KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr.

Dedi
No. IZIN : 445.9/IOK/00001/DPMPTSP/2019
Jl. Raya Cileungsi – Jonggol Km 7 Rt 03/Rw03 Ds. Gandoang Kec. Cileungsi Kab. Bogor 16820
email : klinikdrdedi2004@gmail.com Telp.( 021)29232696

FORM PERMINTAAN OBAT

Tanggal Sisa Stock Obat Terakhir :

Tanggal Pengajuan Obat :

JUMLAH
NO. NAMA OBAT KETERANGAN
SISA STOCK PERMINTAAN
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr.Dedi
No. IZIN : 445.9/IOK/00001/DPMPTSP/2019
Jl. Raya Cileungsi – Jonggol Km 7 Rt 03/Rw03 Ds. Gandoang Kec. Cileungsi Kab. Bogor 16820
email : klinikdrdedi2004@gmail.com Telp.( 021)29232696

JUMLAH
NO. NAMA OBAT KETERANGAN
SISA STOCK PERMINTAAN

Pemesan, Verifikator, Mengetahui,

(……………………………….) (Eva Fitriani, Amd) (dr. Fadhil Andrianto)

Kepala Apoteker/ Ass. Apoteker Manager Dokter Penanggung Jawab