Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 26 Ginecologie Pediatrica

    Uploaded by

    Radu Mazilu
    22 views16 pages

    Original Title

    26 Ginecologie pediatrica

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    22 views16 pages

    26 Ginecologie Pediatrica

    Uploaded by

    Radu Mazilu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 16
    AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-OVARIAN (HHO). 382 ANATOMIA. 2.000 e esse 383 MODIFICARI PUBERALE. 2... 383 EXAMENUL GINECOLOGIC . coves 383) [ADEZIUNEA (COALESCENTA) LABIALA coves 386 ANOMALII CONGENITALE ANATOMICE 387 VULVITELE. cee 387 \VULVOVAGINITELE. cee 388, ‘TRAUMATISMELE GENITALE 389 TUMORILE OVARIENE .......... 389 DEZVOLTAREA SI PATOLOGIA MAMARA, 390 SANGERARILE VAGINALE. wo 393 PUBERTATEA PRECOCE <5 393 PUBERTATEA TARDIVA 395 SEXUALITATEA. .... cece 395 REFERINTE BIBLIOGRAFICE .........., 397 Ginccologia pediatric’ reprezineéo subspecialitare care imbini notiuni ale mai multor specialitigi cum ar fi pediatric, gine- cologic, endoctinologie reproductiva precum si endoctinologie peditrict si urologie pediatric. Astfel, pentru trataea unui anumit pacient poate fi necesaricolaborarea specialigilor,apar- sinind uncia sau mai multora dintrespecialitiyle enumerate, Patologia ginecologici la copii poate si difere semnifcativ de cea intalnité la femeia adulti. Chiar si simpla examinare sinecologici este diferita. Astfel,o ingelegere deplin a acestor diferenge poate ajuta la diagnosticul variatelor anomali gineco- logice gisite in eadrul acestei grupe de vis CAPITOLUL 14 Ginecologie pediatrica ANATOMIE $I FIZIOLOGIE Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian (HHO) © cascadi de evenimente atent orchestraté se defigoar in sis temul neuroendocrin gi repleaza dewolrare sistemul repro- dluctv ferinin, In utero, neuronii seeretori de gonadoliberine (GnRH) se dezvolti la nivelul placodei olfative. Acesti neuron migreazé din portunea ancrioari a creierului la nucle arcuat al hipo- talamusului pind in siptimana a 11-a de sarcina (fig. 16-5, p. 447). Neutonliformeazi axoni care se extind pind ls eminenta ‘mediané sla plexuleapilar al sistemului poral hipofizar (Bg 15-11, p. 414) (Ronnckliev, 1990; Schwanzel-Fukuda, 1989: Silverman, 1987). Gonadoliberina, un decapeptid, este influ cengati de centit coricali mai fnali i este eliberack in mod pulsstil de la nivelulacestor neuroni tn sistemul poral hipo- fizar. Ca rezultat, pind la jumitatea trimestralui Il de sacind, gonadolibering, .generator de impulsuri", simuleazi secre tia de gonadotropine in spe, hormonul foliulo-stimlant (FSH) si hormonal luteinizant (LH), de la nivelal hipofiei anterioare. La rindul ei, secresia pulsailt de gonadotropine stimuleazi sinteza ovariand gi eliberarea hormonilor gonadali steroidieni. In acelag timp, debuteaza divitiunes accelerata a celulelor germinale fi dezvoltarea foliculari, avind ca rezultat (saptamani) nastere FIGURA 14-1 Varialia numarului de ovocite sia nivelurlor de hocmonim timpul petioadelor pre si postnatal. (DHEA= dehidroepiandras- tron; FS pesmisune) Initiale, nivelurile de gonadotropine descrese gradual atingand valotile prepubereare in interval de vars 1-4 ai CCopilica este asf caracterzati de nivelui plasm aute de FSH, LH si estradiol. Nivelurile de estradiol au valri < 10 pe/mL. jar nivelurile de LH sunt < 0,3 mU/L. Ambele pot fi evaluate daci se suspecteani o dezvoltare precoce (Neely, 1995; Resende, 2007; Sathasivam, 2010). Pe parcursul copili- rie, ovarele suferi procese de cregere foliculari activ si atrezie ‘ovocitara, Ca reaultatal acestei gradi, pind la pubertate, mai imin doar 300,000 pina la 500.000 de ovocte Spero 2005), Anatomia ‘Anatomia pelvisuli se schimbs de asemenea de-ahungul dezvol ‘iri pediatric. La nou-niscut, ecografic,uteral masoar aprox mativ 3,5 cm lungime gi 1,5 em lime, Deoarececolul uterin este ‘mai mare decat fandul uteri, uterl la now-nascui are forma de pics" (Nussbaum, 1986; Ratani, 2004), O linie endometrial Central ecogent este des intlnita si teflecta cresteea tranzitorie a nivelurlor de steroizigonadali descrisi anterior. Se evidensiazd lichi fn cavitatea endometrial la aproximativ 25% din now cufi de sex feminin. Volumul ovarian este = 1 cm’, si se observi fiecvent cistui de mic dimensiuni (Cohen, 1993; Gare, 2001). In copilérie, urerul misoari 2,5 pina la 4 cm gi are forma tubularé ca rezultat al egalziri dimensiunilor colului si fan- ddului uterin (Bg, 14-2). Ovarele cresc pe mésuri ce perioada copilirie! avanseazi, iar volumul lor vaiazé de Ia 2 la 4 em’ (Cieresen, 2005). Modificari puberale Pubertatea marcheasé tanzitia Gzilogici de la copilitie la raturitatea sexuala $i reproductiva. Orice seman de schim- bate anatomics si hormonal din acest perioadé reprezinti 0 variant a ceea ce este considerat.normal’ hormon folcuo-stimulant; he6= gonadotiopina corionica urnand; LH= hormonulluteinizant) (Adoptat din Sperotf, 2005, cu Odaté cu pubertates, caracteristicile sexuale primare ale hipotalamusului, hipofzei si ovarelor suferd initial un proces complex de maturaie. Aceati maturasie conduce la deevola- tea complexa a caracterelor sexuale secundare ce implici sini, pilocitateacaracteristicd sexului si organele genital, in adaos la 0 accelerarelimitaté a crete ‘Marshal s Tanner (1969) au studiat dezvoltateasinilor sia pilocitgi pubiene la 192. de eleve din Anglia gi au elabora sa- ile pubertare Tanner pentes descrierea modificivilor puberale (fig 14-3), Modificirle puberale debueeazi intre 8 ji 13 ani la majritaea femeilor din America de Nord (Tanner, 1985), Modifcirile ce aparinainte sau dup aceastiperioadi sunt casi- ficae fie ea pubertate precoce fic ea pubertatetardivi si necesita investigatii suplimentare. La majoritatea fetelor, iamuguritea snilor, denumiei telarhd exe primal semn fic al puberaii {ncepe in jurul varstei de 10 ani (Aksplaede, 2009; Biro, 2006; Rosenfeld, 2009). La o mici parte, se observa mai inti der- voltarea pilozitij: pubiene, denumiti gi pubarhi. Consccutiv deavoltici sinilor sia piloztiit pubiene, adolescentele, intt-o perioadi de 3 ani de la vista de 10,5 ani pana la varsta de 13,5 ani, sunt supuse unei cresteri aecelerae in inalyime, cunoscuté si.ca pseu de erate. Dela acest studi populationale originale, fetcle din SUA au avut tendinga si alba telatha gi menatha mai devreme. Diferentele inte momentele instlaiiacestora sunt de asemenea legate de rasi si indexul de masi corporal crescut (uling, 2008; Rosenfield 2009). De exemplu, virsta medic a smenarhai la fetelecaucaziene este 12,7 ani si ca 6 luni mai mica, sau 12,1 ani la feeleafro-americane (Tanner, 1973). EXAMENUL GINECOLOGIC (© adolescent care aimplinic 18 ani if poate da consimgimntal pentnt examinare medical yi taament. Inainte de accastd 383 ES 3 A 5 a FIGURA 14-2 Ecografi pelvine tiansabdominale. A. Uter normal neonatal. Sonograina longitudinal8 median a pelvsulul unui nou-nascut in varstd de 3 alle demonstreaza pozta uterului pos terior de vezica urinard,Linile galbene marcheaz3 func uterin, istmul si respectv colu uterin, Diametrul antero-posterior (AP) 3 colulul este mai mare decat cel al fundului uteri conferind ast fel uterulu forma de pica. Datoitsefectuli hormanlor materni si placentar,o linie ecogenicd endometriala central este clar viibils. 8, Uter prepubertal normal, Sonogcama longitudinals ‘median® a pelvsuluiunei paciente in varstd de 3 ani demon: streaza porta uterull posterior de vezica urinar.inile galbene ‘marcheaza fundul uteri, istml si respect colu uterin, Uterul este omogen hipoecagen. Diametrul AP al colulu’uterin este egal cu cel al fundulu’uterin, conferind vterulu o forma tubular (imaginioferite de Or. Nel Fernandes) virst, orice minor trebuie si aiba consimgimantal unui parinte sau al rurorcli legal (cu excepyia uxgengelor) peneru examinare ‘medicalé gi tratament. Un examen anual de rusini efectuat de medical pediatru unui copil de sex ferinin include in general $10 examinare sumari a sinilor si a organclor genitale extern. Malformasile congenital, daci sunt vizibile la exterior - cum ar fi imperforaia himenalé~, por fi identificate fn cursul unel astfel cde examiniri Alternativ, daci parintee sau copilul reclama durere vulvovaginali,eritem, singerare, prezenta de secrei sau leriuni, este necesar un examen ginecologicgintt pe zona de interes Este important ca un périnte sau cutore legal si fie prezene in momentul examindei, Acestlucra permite copitului sk inyeleaga i examinarea este sancrionari. In plus, clnicianul poate folosi FIGURA 14-3 Stade Tanner ale dezvoltaisénilor si paul pubian la sexu feminin FIGURA 14-4 Porii pentru exarinarea pacientulul pediatic (AD) Ginecologie pediatrics aceasti oportunitate si informeze pirintele cu privire la desco- perir si porenialul tratament. Acesta poate fi de asemenea un ‘moment oportun pentru sublinierea problemelor legate de atin gerea inadecvaté a organelor genitale de citre persoane stine si importanya ingtingini piringlor daci aces lucra ve intimpli. Totusi, spre sfirytal adolescengei, din motive de intimitate, pacienta poate si nu fie de acord cx prezenfa unui pirinte in timpul examina Prezenta de obiecte pentru copii in camera de examinare eum ar fi postere, cir, juciii, tablouri precum si conversaii pentru clistragerea atentiei pot ameliora senzajia de teama i pot ajuta semaificativ la inlesnitea examiniri unei fete tinere. In mod similar, flosirea unei pipusi anatomic corecte pentru explicarea procedurii de examinare, precum si repetarea acestel proceduri de citre copil pe aceeasi pipusi, poate si reduc anxietatea, Examinarea incepe cu o abordare mai pugin intimidantd prin controlul urechilor, gic inimii si plimanilor. Se exa- mineazi sinii, Examinarea organelor genitale externe se efectu- cazi optim cx copilul in porife cu genunchii la piept penteu co viualizare mai bund. Ocazional, pacienta se poate simspi mai cconfortabil daci sti in bragele unui plrinte, tind pe un scaun sau pe o masi de examinare, pirintele permite picioarelor copi- Julai si stea desficute peste coapsee lui ( ). (Odati cx positionarea corecti a copilulu, iecare labie poate fisinuci cu blandeye intre degetularititor si degetul mare al exa- rminatorului gi mobilizai citre examinator 5 lateral, Astel pot fi examinate introitul vaginal, himenul si poryiunea inferioaré a vaginului ( 5). O examinare internd este rareori necesari ‘cu exceptia cxzurilorin care este suspectati prezenia singerirl, 2 unui corp stn, sau a unei tumori. Aceasti evaluare este cel mai bine efectuati sub anestezie general intr-un centru de ingrijire de tip ambulatoriu, Se poate efectua vaginoscopie folosind un FIGURA 14-5 linagine a oiganelor gentale externe normale Tn prepubertat. 385 386 Ginecologie generals benigna FIGURA 14-6 Imagine obtinutd in timpul une! vaginascopit la © pacienta in vast de & ani. n mod normal pentru pacientele aflate in prepubertate, cervixul este aproape la acelesi nivel cu vaginul proximal histeroscop sau un cistoscop pentru a asigura ait luminate cit si rigare (Baldwin, 1995; Pokorny, 1997). Ca mediu de disten- Si in timpul vaginoscopiei se folosste ser fiologic (Xi, 14-6) Labile mar sunt apropiate manual pentru inchidereavaginulu siobginereadistensiei vaginale PROBLEME IN GINECOLOGIA PEDIATRICA Adeziunea (coalescenta) labiala Adeziunea inere labile mici incepe cao mic fuziune medians pposterioari, de obicei, asimpromaticS. Aceasti fuziune poate maine o descoperire minori izolati sau poate progresa cite clitoris ducind la ocluzie vaginalé rorali. Denumitd si aga rare labiala, acest tip de adeziune apare la | pani la 5 procente din fetele alate tn prepubertate gi la aproximativ 10 procente ddin copiii mici de sex feminin in primul an de viayé (Berenson, 1992; Christensen, 1971). CCauza adeziunilor lbiale este necunoscuti, dar hipoestroge- nismul este implicat. Aceasté fuiune apare tipic Intr-un mediu cu nivel seigut de estrogen, remarcat la copii mic si fete tinere sitinde cite rezolugie spontand la pubertate Jenkinson, 1984), In plus, eroziunea epiteliului vulvar pare si fie cata in unele camuti de adeziune labiali, De exemplu, sau descoperit adezi- uni asociate eu ittaii vulvare cum arf lichenul sceros,infectia virali cu herpes simples si cu traumatisme vulvare consecutive abuzului sexual (Berkowitz, 1987). Diagnosticul este pus prin inspecria vulve, Labiile mati sunt normale, iat labile mici sunt sunt furionate avind inte ele o lini distineta de demarcagie sat rae ( ). Aglutinatea extensivi poate transforma meatal ‘sina iner-un mic orficiu ventral situat inte lab, Lacalizat in apropierea marginii inferioare a clitorisului, acest mic orificiu poate duce la aparigia dribbling-ului urinar pe masura ce urina se acumuleazé in sparele fusiunit intelabale, In acestecazusi pot apiteainfecii de trace urina sau uretie. “Tratamentul adeziuniilaiale varia’ in functi de gradul de cicattzare gi de simptomatologie. In multe cazuri, daci paci- centa este asimptomatict, nu este necesar tratament deoarece adeziunea se va rezolva spontan o dati cu eresterea nivelului de estrogen la pubertate. Adeziunile extensive eu simpromatologie lrinard vor necesita tratament cu cremi cu estrogen estradiol (Estrace) sau alternative sau eremele cu estrogeni equini conjugayi (Premarine) por fi aplicate pe rfeul subgireincerlabial de 2 of pe timp de 2 sptimni, poi o dai pe zi timp de inca 2 siptimani. O cantitate de cremi de dimensiunea unui bob de smazire este plas la nivel rafeului ew ajuroral degetului sau cu ajutorul unui aplcator eu virf de bumbac. La fiecare aplcare se cxercitdtractiune ujoar’ asupra labiilr mar spre exterior pentru 4 ajuta separareaacestora In mod similar, presiune ujoar, at cit este suportatd, poate aplicai i cu ajutorul aplicatorului cu virf de bumbac. Dupé separarea adeziunii, pentru a scidea Fiscul de recdiva se por folosi unguente pe bazi de vitamina A 1D sau vaseind,aplicae in fccareseari timp de 6 luni. Daci adeziunea se reface in lunile sau ani urmitori, se poate repeta procesul. Ocazional, prin folosites excesiva de creme cu estro- ‘en poate apireairtaie local, pigmentare vulvai si un grad mic de inmugurire a sinilor, moment in care tratamentul local este Intrerupt. Aceste efecte secundare sunt reversible odati cu opriteatratamentului. Alternativ, ca eratament sa folosit cu suc ces betametazoni cremi 0,05% aplicati de doui ori pe zi timp de 46 sipriméni (Mayaglou, 2009; Meyers, 2006). Desficerea ‘manuali 2 adeziunilor able in ambulatori fir analgezie nu «ste indicat, intrucit poate provoca durere important. fn plus, FIGURA 14-7 Adeziune labial. Labille mil sunt aglutnate median, (magine oferta de Or. Mary Jane Pearson. a recarenga in urma acestei metode este mult mai frecventi “Torusi, dacd adeziunea perssté dup folosiea cremelor cu estro- gent aga cum a fost descrs anterior, se poate incerca separarea Inbilor mici la cateva minute dupa apicarea de unguent cu lido- cain 5% la nivelul rafeului adezional. Daci separarea nu se poate fice uyor sau nu este suportati de citre cop, este recomandati separarea chirurgical tn sala de ‘operaii sub anesteie general. Separarealabilorfuzace, denu- miei ntroitplaste,immplicio incizie mediana cu cauteral si mu ar webui si necesie suru. Pentru a preveni aglutinarearepetati postoperatorie, este neces aplicareaunei creme cu estogeni in fiecare sari timp de 2 siptimani, Aceasta este urmaté de apica- rea nei creme emoliente in fiecare sear timp de 6 luni Anomalii congenitale anatomice ‘Citeva tipuri de anomalii anatomice gi mulleriene apar in adolescenga precoce manifestindu-se ca obstructi ale uxului ‘menstrual. Descrise in capitolul 18, cele mai frecvente sunt imperforatia himenala, sepul vaginal transvers, agenezia cerv- call gi vaginal cu uer intact gi sindromul OHIVRA (hemiva- gin obcurat cu agenezie renala ipsilaterala) (Han, 2010; Reddy, 2009; Smith, 2007). Aceste anomali sunt diagnostcate la ado- lescente cu amenoree primara gi duericiclice. O adolescent ca sindrom OHIVRA se va prezenta cu menstre cate devin din ce fn ce mai dureroase tn ciluri de 6 pan la 9 luni. Vulvitele Dermatite alergice si de contact Inflamayia vulvei poate apirea izolat sau in asociere cu vaginite. In aceste cazui,fetele aflate in prepubertate acuzi discomfort ‘vulvar sau prurit. Depi mecanismele fziopatologice care sta la baza dermattelor alergice si de contact variani, manifestirile clinice sune de obicei similar. La femeile afectate de aceasti patologie apar vericle sau papule pe fond! unui tegument rogu, edemariat (fig, 14-8). Totusi, in cazurle cronice, spot remarca descuamari, fisuti tegumentare si lchenificare. Ca urmare, ¢anamne2a riguroasi ar tebui indrepraa citre nivel de igend, gradul de continent urinar gi expunerea la eventu- ale substaneirtante pentru pile. Frecvent, copii pot dezvolta ddermatice de scutec ca rezultat al expunerit la materi feale gi rind, Masurle de coreri inchud menginerea piel uscate prin schimbarea mai frecventé a scutecelor sau prin aplicarea de creme emoliente, cum at fi vaselina sau unguente cu vitamina ‘A giD, pentru a crea o bari tmpotriva umiditi ‘Un prutic important poate apirea in cazal val sau de contact, Agent incriminasi sunt de obicei reprezentaji de baile cu bule si sipun, detergent de ruf, balsam de rufe sau seeverele cu balsam pentru uscitorul de rue, inabitor si hartie igienicd parfumaté sau coloraté (Tabelul 4-1, p. 112). Cremele topice, lopunile gi unguentele folosite pentnscalmarea nei anu- -mite zone pot fi irtante pentru unii copi. In majoritatea cazs- tilor, este sufcienté inliturarea agenrului ak bai de genus zilnie. Aceste vo-perineale, timp de 20 de minute, de sodia, Daci prurtul ete sever se poate indica tratament oral Ginecologie pediatica FIGURA 14-8 Rash cutanat In deimatita de scutée si candidozs secundard lao pacienta sub tratamentantbiatic. (cin Wolf, 2005, cu permisiune) cu clorhidrat de hidroxizing (Atarax) 2 mg/kg corp divizat 4 doze, sau aplicarea local de unguent cu hidrocortzon 2,5% de dous ori pe zi timp de o siptimana. Lichenul scleros Valvitele pot fi cauzate gi de lichenul scleros. In. prezenga acestuia vulva apare hipopigmentata, tegumentul atrofic cu aspect de pergament si ocazional fisuri. Leziunile sunt de obi- cei simetrice, in ,clepsidra*, in jurul valve sn zona perineal (ig. 14-9). Ocazional se pot dezvolta echimoze vulvare de culo- are violetinchis care pot singera ‘Aseminitor adeziunior labial, lichenul scleros poate aparea| concomitent cu hipoestrogenismul sau inflamayia. Lichenul scleros apare mai frecvent postmenopauzal si poate fi asociat ‘eu neoplasmul vulvar. [n contrast, asocierea lichen scleros neo- plasm vulvar nu se intlneste la paciengii de virsti pediatrici. Fisiopatologia exacti nu este cunoscuti desi stuile pe gemeni si sudile de cohored sugereazd etiologia genetici. (Meyrick “Thomas, 1986: Sherman, 2010). Pacientele pot acuza prurit intens, discomfort, singerare, cxcotiaii i disurie, Diagnosticul se pune de obicei prin inspec- fic. Totusi, rareori, poate fi indicata biopsia vulvari. daci modificirile tegumentare caracterstce sunt absente, ‘Tratamentul consti in creme topice cu corticosteroii, cam ar fF hidrocortizon 25%, aplicat in fecare sear timp de 6 siptamani pe regiunea vulvari. Daci se observa amelirare, concentatia de hidrocortizon poate fi redusé la 1% si tatamental continuat pen- tru inci 4-6 siprimani, Utrior este recomandatatente stricta In igien si folositea de unguente pe baz’de perol. Cazarile mai severe necesti corticosteroizi mai potenti, cum ar fi clobetazol propionat 0,05% (Temovate), 2 aplcatit pe zi timp de 2 sip- mani, Accasti doz intilé este urmati de un regim indivi dualizat, care scade lent doza pan la 0 apicare pe sipeimani searala culeat. Prognostcul pe termen lung al lichenuluisleros 387 PP Le} 388, Ginecologie generala benign FIGURA 14-9 Imagini de lichen scleros inaint si dupa tatament. A. Se observa tegumentul subtie, 3 pergamentul la nivel labilor ‘mari, echimoze la rivelul labilor mici si mar, afectare moderata a tegumentul perineal. Implicarea atat a vulvei cat sia tequmentulul perineal confers forma citfei 8 zoneiafectate. 8. Textuta piel si echimazele s-av ameliorat dupa tratament (Imagin ofenite de Dr. Moxy jane Pearson) apirut in copilitie ese nla. Deyi uncle cazur se rexolva spon- tan odati cu puberttea, seri mici de cazuri sugereszi ci 75% dln cop afectay suferd de oafeciune perssenci sau recent dlupi pubertte (Berth-Jones, 1991; Smith, 2009). Infectiile Civeva dintre microorganismele infecsioase care pot cauza vul- vite prepubertar sunt: streprococul beta-hemolitic de grup A, specii de Candida si oxiut. Infecsia cu streptococ beta-hemoli tic de grup A se poate prezenta cu un aspect .gras”,roxu-lucios al vulvt gi introitului. Copilul poate prezenta disurie, durere ‘vulvar, pruri sau singerae, In cele mai multe cazu ‘vulvovaginali gi contextul clinic conduc la diagnosti cocul betarhemolitic de grup A poate fi trata cu peniclind sau cefalosporina de prima genera per os sau alt antibiotic adec- vat timp de 2 pana la 4 siptimi ‘Candidoza este rar intlni la fetele nestrogenivate in prepu- ‘berate. Apare mai frecvent in primi ani de via dup o curd de andbioterapie sau a femelle cu daber juvenil sa imunodeficitare. iagnostcul este sprijinit de vimalizarea unei erupti roi, supra- denivelati, cu margini bine delimitate i insoriti uneori de leziuni satelite, Examinazea microscopic a unei probe vaginale preparatd cu hidroxid de poraiu 10% (KOH) ajuti la identifcarea hiflor (Fig. 3-14, p. 84) Tratamencul consti in aplicarea de dout ori pe 2 a unei creme antifungice cum ar fi clotrimazol, miconazol sau bbutaconazol simp de 10-14 zle pin la dispariia erupii Enterobis vermicularis, canoscut gi ca oxius, poate fi sursa pruricului vulvar intens, in special noaptea. Pruritul noctuen apare in urma unei infecitintestnale cu acest vim albi, fic formi, de 1 cm lungime, cae ies freevent la nivelul anusului in timpul nop (Pierce, 1992; Zeiguer, 1993). Inspectind aceasti zona cu ajurorul unci lanterne, noaptea, print pot descoperi ‘viermigorti perianal. Testl ,bensii adezive™ presupune comp: ‘matea unei benzi de eelofan pe 2ona perineal dimineata,aplica- rea acestei benz pe o lame i vizualizarea oudlelor a microscop. Tratamental se face eu mebendazol (Vermox), 100 mg oral, in dora unica, repetat lao siptimén’. Secrefl iziologice sunt observateadesea, tranzitor la nou-nis- cut ca rezultat al expuneri la estrogen materi in rer. Acestea sunt, de obice, secret mucoase clare sau abe. De asemenea in primele zile postpartum apare o detazare endometrial tranzito- fic, observindu-seo seceyie hemoragici. Vulvovaginitele Reprezinti una dinre cele mai frecvente probleme ginecologice la fetele alate in prepubertate. Tri pic dinee azurile de vulvo- ‘vaginté la aceastd grup de vrse sunt nespeciie, avind culturi ce au ca rezultat lori normali”. In alte cazuti pot & identifica cAgiva agent nfectiosi despre care vom discuta ulterior. Vulvovaginite nespecifice La clteva luni postpartum, pe misuri ce nivelurile de estrogen ‘cad, epiteiul vulvovaginal devine subyire gi atrofie. Ca rezultat al acestei moclfcii, vulva gi vaginul devin mai suscepebile la ivtangi si infect pnd la pubertae. Mulke dintre vzitele la ginecologul pediatru sunt pentnt simptome vulvovaginale. Patogeneza nu este bine defini dar Tr TABELUL 14-1. Cauzele vulvovaginitelor la copii Igiena vulvara precara Stergere incorect3 dinspre posterior spre anterior dupa defecatie Lipsa piloztati labiale si a depozitului de grasime labials Distanta micé de la anus la vagin Epitelil vaginal neestrogenizat Introducerea de corp strain in vagin Substante chimice iritante cum ar fi sspunurile sau sampoanele Eczeme sau seboree coexistente Boli cronice si status imun alterat ‘Abue sexual factori cauzali care pot conduce la vulvovaginite nespeciice sunt inclu in tabelul 14-1, Simpromele includ prurit, ropeayé vulvar, secreri,disurie si miros neplicut. Majoritaea copillor si adolescentelor care nu au viagé sexualé activ mu tolereazd cexaminarea cu speculul, Dar un tamponament vaginal pentr culturi bacteriana este obsinuc cu upuringé, In cazal valvo- vaginitelor nespecifice, culturile izoleazi de obicei doar flori normal. Culturle care evidenyiaza flori intestinal sugereazt contaminarea cu bacteriéaerobe din materi fecale. ‘Tratamentul este Indreptat citre vindecarea afeciunii de baz’, Pruritul si inflamagia por fi ameliorate cu ajutoral unui corticosteroid topic cu concentrayiescizuti(hidrocortizon, 1% sau 2,59). Uneori prariul sever poate duce la infectiebacte- rian’ secundara care necesita terapie antibiotic. Antibioticcle foloste in mod obignuit sunt amoxiilina, 0 combinatic de amoxiciina cu acid clavulanic, sau o cefalosporina cu spectra aseminitor administra timp de 7 pina la 10 zie Vulvovaginite infectioase Pacientele cu vulvovagiite infectioase prezinta de cele mai multe ofi o secre galbend sau verde, purulent urit miosi- toare, aceasta find recoltaté de rutind pentru cultucé vaginal, Sureprococul beta-hemolitc de grup A, patogen respirator, este cel mai comun agent infectios specific depistat la paciente in perioada prepubertar, find izla la 7 pana la 20% din fetele cu ‘yulvovaginta (Pierce, 1992; Piippo, 2000). Tratamentul infec- sie eu streprococ beta-hemolitic de grup A consti in administra- tea per os de amoxicilind, 40 mg/kg de 3 ori pe zi timp de 10 zile Ali parogeni respirator descoperiicfrecvent mai scizati sune Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus gi Sireptococus _presmoniae, Paxogeni intestinal ca specie de Shigella i Yersinia pot fide asemenea descoperiti in cultuile din secreya vagi- nal, Casi, specile de Shigella provoaci o secretie hemoragici smucopurulenti care urmeaza, de obice, dupit scaunele diareice provocate de acelasi microorganism. Tratamental se face cu tr- ‘metoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) per os, 6-10 mfkg/zi, sivizat in doud doze administrate la 12 ore (Bogaert, 1992). ‘Aja cum a fost discutat in capitolul 13, abuzal sexual poate i cauza unorinfeti, inchzndu-le pe cele cu Neiseria gonor- Iocae, Chlamydia tachomati, virasul herpes simplex (HSV), Tr- ‘chomonas vaginalis 5ipapilomavirasul uman (HPV) (Bg. 14-10). Manifestrileclnice ale feciruia dintreaceste microorganisme, sunt similar cu cele ineinite la adult. Degi unele dinere ele pot Ginecologie pediatrics FIGURA 14-10 Condom vulvar In prepubertate rezulta in urma tansmiterii vertical, serviciul de protectie a copilului tebuie ingtiinar cid un copil este suspecar 2 fv tima unui abuz sexual (cap. 13, p. 372). Traumatismele genitale {n prepubertate vulva este mal pun protejatéImpouiva lecuni- Jor provocate de corpuri contondente datritélipsel depotelor de grisime Ia nivel labilor (Bg. 14-11) In plus, copii sunt rai activi fcc ase rescind cul de apaifie a traumatsmelot. Din fercite, majortate leiunilor vulvare sunt nesemnifiatve, saccidentale gi provocate de obiecte contondente. Totus, obi tele ascuste por provoca lesiuni mai severe in zona vulvovaginal Posibiitatea unui abuz sexual sau fcc trebuie lust in conside- rare n multe cazati de lesiuni vulvare. Management trauma tismelorgenitale ext dscuta mai pe lrg in capitlal 4 (p. 127) Tumorile ovariene “Masele ovatiene, reprezentate de obicei de chistur, sunt ftec- vente in eopilivie, Por fi descoperit atc prenatal in cusul eva- Iii ecografice materne, cit si in perioada prepubertati si in adoleseensi. Desi majoritatea sunt benigne, aproximativ 1% din toate tumorile maligne la aceasté categorie de virt sunt de origine ovariand (Breen, 1977, 1981) Chisturile ovariene fetale si neenatale Aproape toate masele ovariene Ia aceasté grup de virstd sunt cists sunt, in mod obignuit, depisae incidental in vimpul «cografilor matetne. Dey incidenga reali a chstuilor ovari- ene feale nu este cunoscua, dervolie chistice sunt raportate Ja 30 ping la 70% din fest (Brands, 1991; Lindeque, 1988) 389 PAE N Ay 390 5 5 Ginecologie generals benign FIGURA 14-11 Leziune vulvar post echitalie cu formare de hhematom (din Societatea Nord Americand pentru Pediat 51 Ginecologia Adolescentuly, 2061, cu permisiune. Majortatea chisturilor sunt rezultarul stimula in utero de citre hormonii matemi, Acesta sunt de obiceiunilaterale, asimpto- rmatice si tnd si regreseze spontan la 4 luni postpartum indife- rene dac sunt simple sas complexe. CChisturile ovariene se por dezvola in impul perioadei neona- tale ji copilirci. Acestea sunt reaultaul creyeri postnatale a gonadotropinei ce apare o dati cu retragerea hormonilor materi dlupi nastere. Majoritatea chisturilor sunt simple, asimpromatice sitnd si reprseze in teva lan Riscul de malignizare a chisturilor ovariene fetale si neonatale ‘este seizut, dar se poate intlni rupeurs, hemoragie intrachisic, ‘compresiune visceral gi torsiune urmati de autoamputare ova- rand sau ancrali, Pentru chisturilefetae gi neonatale necompli- ‘ate cu diametral sub 5 cm, managementul corespunzitor consti fn finerea sub observatc si examinarea ecografici la 4-6 sipti- ‘mani (Bagolan, 2002; Murray, 1995: Nussbaum, 1988; Spence, 1992). Peneru chisturile simple eu diametrul peste 5 ex, poate fi folost aspirayia chistick percutanati pentru preveniteatorsiu- ni (Bryant, 2004; Saka, 1991). Chisturile ovariene complexe, ‘mari care, nu regreseazi postpartum, impun excize cirurgicala Mase ovariene prepubertare Ca sila now-niscut, majoritatea maselor ovatiene la copii sunt

    You might also like