554 DEFINITIL MODIFICARILE AXE! HIPOTALAMO-HIPOFIZO-OVARIENE [MODIFICARILE OVARIENE (MODIFICARILE LA NIVELUL ENDOMETRULUL POTENTIALUL FERTIL. ‘MODIFICARILE TERMOREGLARII CENTRALE METABOLISMUL 0S0S $1 (MODIFICARILE STRUCTURALE OSTEOPENIA $1 OSTEOPOROZA. MODIFICARILE CARDIOVASCULARE CCRESTEREA IN GREUTATE $1 DISTRIBUTIA TESUTULUI ADIPOS. [MODIFICARI DERMATOLOGICE, DENTARE SALE SANULUI (MODIFICARI ALE SISTEMUL NERVOS CENTRAL [MODIFICARI PSIHO-SOCIALE. ‘MODIFICARILE LIBIDOULU ‘MODIFICARI ALE TRACTULUI REPRODUCTIV. INFERIOR EVALUAREA PACIENTEL DIAGNOSTIC ANALIZE LABORATOR REFERINTE BIBLIOGRAFICE PITOLUL 21 554 555 556 558 558 560 563 565 570 on smi smi 5 573 573 574 574 575 S77 Tranzitia menopauzala “Tranzitia spre menopauziexte un continuum endoctinologicpro- sresiv care conduce femeia de viet Feri de la menstre regulate, de7 zile ‘de amenoree | regdat fa naman] f26000=%0) |B | Sister endocrin: ‘Normal FSH + FSH + FSH TFSH “Siac ce 30 caractrzeazin pncpal pn sngtome vasomotor Te eeseutioat FIGURA 21-1 Stadilleimbatrénini reproductive. Amen = amenoree; FSH = nivelul hormonulu fliculo-stimulant. (Reprodus din Soules 2001, cu permisiuned), pacieni, iar dack apate este posibil si nu evolueze tntocmai sche- ‘mei propuse (Hale, 2009). Grupul a conchizionatc& deoareceter- meni perimenopac si limaceriwm mx sunt folositi consecvent, ai uebuies fe uiliayi numai cu pacieni gin presi, dar mu gin antcolelegtingifice. Termenul preferat este de tranzfie menepau- zali (Soules, 2001), Raporeul STRAW divizeaas viage reproductivi (su fer) post reproduciv (su post-ferl) in citevaetape. Reperul pentru sisemul de seadilzare este data ulimei menstvagi, ir interval de vist pi duratafeeiteieape sune variable. Sunt 5 etape care preced ulima menstruasi (FMP) gi 2 cate i urmeazi. Etapa—5 se referi la perioada reproductva precoce, capa —4 se refer a viel pevioade fertile, stadil ~ 3 se refer la etapa reproductva tari tapa ~ 2 se refer la tranaiga menopaueals precoce, i etapa ~ 1 Ia transits menopauzali taeda. Etapa 1a se refer la primul an ups ultima menstayie (FMP), etapa + 1b se rferé la anit 2-5 ‘postmenopauri, iar etapa + 2 la ani postmenopau’tardivi Tn etapa de tanngie menopauzali precace (etapa ~ 2), cichi- rile Fnenstrsle ein regulate, dar interval dine clus poate fi modifica eu 7 sau mai multe tile In mod tpi, duataciclusilor se seuteaza. In compari cu femeile mai snee, nivel de FSH este crescut, iar nivelul de estrogeni poate si creaci in fara folcu- lari precoce, In timpul acerei trannii cicluril ovulatort normale por inerclate cu ciclri anovalatri, gl sarcina poste si apatS pe neagteptate. Tranzitia menopauzalé tardivi (etapa ~ 1) este carac- tevzata de dou sa mai multe menstre absene side cel pugn un inerval inteemenstrual de 60 de ail sau mai mare, datorté unei dlurate din ce fn ce mai lungi de anovulagic Soules, 2001). Toate definiile precedente reprzint in momentul de fig ee mai bund dlescrier a trecer emeli prin menopauz da cu sigurangs aoesea ‘or face subiectul unoe modifica fn vitor. FACTORII DE INFLUENTA, (serie de influenge de mediu, genetice gi chirurgicale pot s gr ‘asc imbitrniveaovarand. De exempl, fumatl grabeste insta Jarea menopause! cu aproximaciv 2 ani (Gold, 2001; Wallace, 1979). In pls, chisioterapia, adieea pevind, chirugla ov and si histerectomia pot de asemenea condce citte © menop2- tu mai timpurie. In timpul sant spre menopauss, mai multe Alucrugi nereguat ale hormonilr eproductivifeminini pot con- dice la mulkime de simptome fice si psibiceprecum cele subli- nia fn tabelul 21-1 (Bachmann, 2001; Dennersten, 1993) MODIFICARILE FIZIOLOGICE Modificarile ax hipotalamo-hipofizo-ovariene ‘tn timpul viel fertile a femeil, hormonul de eliberare a gonado- trope (Gait ese eliera nto mane pls din mace trcuatal hipoclamusui medi-bua ls lag de ceptor de GnRH la nivel gonadoropelr pina pent a stimula elibe tare iit de goradocop!~ hormonal ftinizant (LH) SH ‘este gonadouopin andl lor mule prodjia de sero ii sexs ovaient,eogent i progeeron de hormeont pep. tials recom inhibin. fn impala product. erogent progeteronal exer feedback pote negative supa pro ther gonadovopilorhipfear precu yi supa ampli fi fecvenl elie de GaRH, Prod In celle ganloae Inhibins exit un imporantfedback nega apes secre de FSH din hipof, Aces ster endoctinsrins rea conduce Ia ihr menstuae ovulatory cre sane regulate predic Tranaja de la cur olor a menopau, tn med pc incepe la sia anor 40 gi in wana menopauald. precce 555 eae)556 Fa ETT OE LY Endocrinologia reproductva, infertilitatea si menopauza TABELUL 21-1. Simptome asociate cu tranzitia ‘menopauzala ‘Modificari tn ciclul menstrual Giclurile mai scurte sunt tipice (cu 2 p8nd 7 zle) lurile mai lungi sunt posbile Sangerari neregulate (mai abundente, mai usoate, spotting) Simptomele vasomotorii Buteuri Transpiratii nocturne Tulburési de somn Tulbursri psihologice Agravarea sindromului premenstrual Depresie titabiltate ‘modificari ale disporitiel Pierderea capacitati de concentrare ‘Memorie deficitara Disfunctie sexual’ Uscaciune vaginala Scaderea libidoului Dispareunie Simptome somatice Cefalee verti Palptati mastalgi Durer artculare si dureri de spate Alte simptome Incontinenta urinara Pielea uscata, prurit Geestere in greutate (crapa ~ 2). Nivel de FSH crest ujor gi conduce la un rspuns ‘ovarian fliclarcrescut. Acesta, lk nal lui, duce lao ereere a niveluli de esrogeni Jain, 2005: Klein, 1996). Aceast cretere a hivelului de PSH este atibuita mai degeabi nel scider a secrete covariene de inhibind deci unel scidert a producyiei de estradiol. ‘Cam s-2 mensionat mai deveeme, inhibina replemi FSH-ul prin feedback nega i sdereanivellui de iphibind conde la nive- lus cresute de FSH. La femelle in perimenopauri, producta de cstradiol oleae cu acest schimbir ale nivelului de FSH yi poate tinge concentraii mai mati ca cele obserate la femelle mai tine «de 35 de ani. Nivel de estradiol in general, nu sca semnificativ decitin trangia menopauralatardivi In cuda continu cic lor menstruale regulate, niveul de progesteron in timpul tanzite :menopauzae precoce ete mai mic deci a femeile de vista repro lucid medie (Santoro, 2004) Niveultestosteronului mu via considerabil in tmpul tanzijes menopauzale. Ta eranziia menopauzali tard, femelle presi talburisi de folculogenei gio incideng crescud a anovulaiei compart cu femelle de vrs frils medie. Deasemenea in acest perioad de timp, fliculit atin suf o rat crescui de perder, pind cind rerera de folic se epuineand, Aces schtmiincusiv ereerea nivel de FSH, reflec caltatea gi capaciatea sau a flicul- locimbatrni de asecteainhibina (Reyes, 1977: Santoro, 1996), Hormonal antimlerian (AME) ete 0 glcoprotcnd secre- tack de celulele granloase ale foiclilr secundar i prancal Concenuaile ctclante rman reat stabile de-s hingol ill ‘menstrual la femeia fers se coreleasi cu numirul de flict fnral timpari, As, aceste date sugereai ch AMH poate fi flo- sit ca marker al rezervei ovariene (Kwee, 2008; La Marca, 2010). Nivelele de AME sad marcas progrsiv in cimpol rami, renopawale Hale, 2007), ‘dati cu insuficienta ovina din menopae (etapa +18) et herrea hormonilr stron! oven inetear, 9 bucafeedhack- alu mega este deschsi, Ulerior, GnRH ene liber a frecventa $i amplituinen maximal, Cs rez, nivelinile ciculame de FSH gt LH crese de pin a patra oi mat mie ect in ani fet (Kein, 1996) Printre acest schimbiri hormonale in axa hipotalore-hipo- Sao-ovariand, pune sant cele cae ara vai dninctive suf cnt penta foost a materi sericea menopauzale ‘Asa cam se va dst, diagnostic de ranzte menopauzalé este in principal bra pe anamaneci. In postmenopat,otsi,datoritt crejeni marate nivel de FSH, acest gonadowop devine un marker ml mai fai Modificarile ovariene Senescenga ovariand este un proces care s-2 dovedit c& ar incepe cfectiv in utero, in ovarul embrionar dacortl attezei programate a ovocitelor (fig. 14-1, p. 383). De la nagtere,foliculii primordial sunt constant activai, pagial maturai si apot aceyca regresazi Aceasti activae folicularé continu’, dup un model constant care este independent de stimularea pieuitars, Studie sugereazi ch aceasti activare regulatt a fliculilor este ‘mai accelerat in simp veg fertile tardive. O scidere mal rapid a foliculilor ovarieni incepe Inere 30 si 40 de ani si continu pina fn punctul in care ovarul ajuns la menopauzi este lipsit de fol cli (fg. 21-2 gi 21-3). De exemplu, Richardson gi colaboratorit (1987) au realizat un studi histologic cancitativ asupra endome- ‘uului i ovarelor, ce cuprinde 17 femel cu varsta ince 44 9155 de ani ce erat in traztia menopauzali. Acestea au fost cuplate cu 0 singurd determinare hormonala gi un istoric de reproducere de la ficcare dinere aceste femei care ulterior au suferit ovarectomie si histerectomie pentru leiomioame uterine sau menoragie. Cele ase femei care au raportatciluri regulate au ayut o medie de 1700 fol cali in ovarul selectat, comparativ cu 0 medie de 180 de folicli in lovarele celor care a raportatciluri neregulate ‘© femeie poate avea in medie aproximativ 400 ovulati pe ddurata vei fertile. Aceasta repreaintd un procent foarte mie din cele 6-7 milioane de ovocite prezente in siptimana 20 de gestae sau chiar gi de cele 400,000 de ovocite prezente la nastere. Proce sal de atrezie a cohortl de foliculi nondominang, in mare misurd independent de cicicitatea menstruala, este principalul eveniment care duce la eventuala pierdere a activtigitovariene gi le menopa- Modificarile steroizilor adrenali Dehidroepiandrosteronul sulfat (DHEAS) este produs sproape cexclusiv in glinda suprarenalé. Odsei cu inaintarea tn. varsti, producjia adrenals de DHEAS scade, Nivelurile hormonale adre-FIGURA 21-2 Imagini ecogratcetransvaginale de ovat pre- si post ‘menopau (care sunt marca). A. in general, ovarele alate tn prerenopauza au un volum mai mare si contin foul, cre sunt servali cas chiste netede cu pereti subi, anecogene. B. In com pataie, ovare in post-menopauzé au un volum mai mic s sunt in mad caracteristclipsite de struct foiculre Ovarul la varsta fertilé Foliculi primordiali Tranzitia menopauzala nale au fost studiate Is femei in cuts de imbitranite de citre Labrie (1997), Burger (2000) i colab. Ei au descopert cf femeile eu vir- sa cuprins intr 20 5130 ani, au concencrayile de DHEAS maxi- male, cu 0 medie de 6,2 micromoli, si apoi acestea scad in mod constant. La femeile cu vitsta intre 70 si 80 de ani, nivelul de DHEAS se diminueazi cu 74 la suti,ajungind la 1,6 microm. De asemenea i alfi hormoni adrenali cad odata cu inaintarea in vist, Virfurile de androstendion sunt inte virsta de 20 gi 30 de ani, iar apoi la femelle inte 50 gi 60 de ani acestea scad eu 62 la suti din nivelul maxim. Pregnenolonul scade cu 45 la suti de la virsta fer Ia menopauzs. Ovarul contribuie la producerea aces tor hormoni in simpul anilor ferili, dar dup menopauz’, doar glanda supratenali concinus sinteza acestora, Burger si asociagii (2000) au efectuat un studiu prospectiv pe 172 de femei in timpul trait’ menopauzale, cao parte din the Melbourne Women's Midlife Heath Project". Prin analiza longi- tudinall «nivelurlor hormonale la aceste paciente, nu sa dovedit nici o corelayie inte ulima menscruaje i sciderea DHEAS. Vie- sta avansat este cea cae a detetminat sciderea DHEA, indiferent in SHBG (globulina de legare a hormonilor sexuali Principal horton sero sexual estadioll i testosteronul, cir cali tn loge Inga de © ghicoprtind cansportoare, prod fn fat, cunoseti sub numele de SHBG, Producta de SHBG scade dup menopauc’ gi poate duce la creytereanivluilor de exrogen fi textonteon liber sau nce Ovarul la menopauzé crane FIGURA 21-3 Diferente microscopice intre un avar la femeia alat la varsta fetid si la. menopauza. A. Ovar ~ varsta fer, A se observa preponderenta falicullorprimor- dial. B. Imagine merits a flicullor primordial. c. In ovarul de mengpaura se observa multitudinea de folculatretic si persistenta corpus albicans (roz-pal) (Fotografi cu contributia Or. Raheela Ashfaq.) 557 aCe)558 FACET EELS Endoctinologia reproductiva, infertiltatea si menopauza Modificarile la nivelul endometrului Modificitle microxopice de la nivelul endometrului reflect direct nivel de extogent gi progesteron sstemic yi, ase cesta se poate modifica semnificat in funeyie de etapa tranztii spre ‘menopaur3. Pe parcursul tranzitiei menopauzale precoce, endo: metrul poate reflectaciluriovulatori, care sunt predominante in aceasti epi. In timpultranite! menopauzale tardive, anovulagia ce fecventi, iar endometrul va ata efectul estrogenilor, fii a avea opoztia progesteronului. In consecingi, modifcirle prolife- tative sau modificiie dispazice sunt feevent la examen his topatologic al probelor din biopsia de endometru (EMB). Dupi menopauri, endometrl devine atrofic datorit lipe de stimulare cstrogenicd (fg, 21-4) Tulburarile mensturale Hemoragle uterine anormale sunt frecrente in timpol ana spre menopatrs, Treloar si cola, (1981) au aritat ceil menstmale pot neregulat lo mai mul de jmdtae dine feme- ile sudate in timpul tant menopavzale. Denaeceperioada de perimenopaur, este carcreriats de nivel acilice, relay reseute de estogenprecum gi de o product sciuttde proges tern, femelle in tania sre menopaved sunt supuse uni isc cresct de a devvoltahiperpasi de endometr sau cancer. Ori tum, la toate femelle indiferent de acual menopauzl,eolo- {ga singeratilorpatologce at tebui sf idencifcar, ap cum se fad in eptolal 8 (p. 223). Invimpul spat’ spre menopar, fnovulaa este xa mal resents cau a singedtilor neceplae, dh tous tog precum hiperpliia gi cancel de endometr, neoplasm exrogendependente ex de exempts polit endomear- al leomiomal urn eveniment legate desrcin ar webu si fence inrodenuna in considera CCancenl de endometraecbnie se suspectat lorie femele In aaa spre menopauci care presnes singers uterine anor rmale. Incident global de cancer de endometns ste de aprox mati 01 a std pe an a femeie din aces grup, da a femee eo Singers uterine anormal, rcul cee pnd la 10 la sue (Lior 1986). Precursor malig al neoplasmul de endometes, recim hiperplaia complex de endomera, sine mai recveni in tmpal crane spre menopauz. Hiperplzia i neoplasia de endometro sunt traditional diagnstcate prin evakare histologic din bp sia de endomea, Ast! biopsia de endometn exe 0 capa fare imporanti in evaluarea hemeragilor urine anormae. ‘Cu toate ot neoplasm endomecial peril cea mat impor tant ipoted in acearté pevioad din vias une em, biopsia de tndometr deste de cele mat multe ori mdi’ nonneopla tical endomeralicauzate de efetele necombiee de progete ton ale enrogeniu, La femelle ast fnpre-menopav prinipala ‘cui ete repreencti de lips owl, nip cel emilee In postmenopauz, estrogens poste proven dint-osursiendo- agent extagonadali cum ar 8 aromatizaes androgenuli lk extro fen in canal obec, Mai mule de at, nivelalredus al SHBG onduce env rescue de estrogen (Moen, 2004). De aseme- na, adminsrareaexogeni de eogen poste fo al cau a aces torefecte a femelle afl in post menopata Evaluarea sangerdri uterine anormale Feografia, Bvalvaea endometrul prin ecografa transvaginal ste la ora actuals metodaimagistics de electic pentru a evalua dia fnostcul unl singeriti uterine anormale, La femelle fn postme- nopauzi, © grosime a endometrului mai micd sau egalé cu 4 mm. are o valoare predictivi negativa de 99 la sued pentru a exclude cancerul de endometru. O grosime mai mare de 4 mm exte 0 con- statare nespecifics (American College of Obstetricians and Gyne~ cologiss, 2009). Biopsia de endometru este recomandati la orice femeie in postmenopauzi cu singeriti uterine anormale yi cu © rosie endometrial peste 4 mm. La femeile alae in premenopauri, nu existi suiciente doveai pentru a pune in aplicare acest criteriu. Torus, biopsia este pic indicat la femelle aflate in premenopaur cu virsta peste 35 ani ‘Mai mule decit ait, la cele sub 35 de ani, dar care au un isto- ric medical cae si sigetee expunerea Iz estrogen pe termen lung, ncinsogiti de progestatv, biopsia este prudent, chiar dick grosi- ‘mea endometrulu este tn limite normale” (4-10 mm). Ecografia cu infuzie salind (SIS) imbunatigegte caracterizarea rosimit endomecnului precum sia detectiii gi desevert leiuntlor endomettile, Mai mult, Moschos si colab. (2009) descr benefi- cille SIS-EMB, Cu ajurorul acestei, ari focale din endometru pot fi biopsiate cu cateterl encomerrial Pipele sub ghidaj ecografic in timpul SIS (ig, 2-15, p. 41). Biopsia de endometru, Abordares diagnostic a fem: tranztia menopausal cu singedti uterine anormale evoluat In tltmal secol,pleetnd de la dilaraie in sala de operatic si chiure- ta) (D&C), pind la chiureta} prin aspiaye-vacuum tn ambulator, ajungand la catererul Pipelle (Gg. 8-6, p. 444) (Goldstein, 2010; Stovall, 1991). De reyinut este ci, dei, riscul dea rimine insici- nati este diminat in timpul ranziie! spre menopauzi, satcina tre- brie exclu insintea une biopsiluerne ‘Mai puyin de 10 la suck dinte femeile in postmenopauzd nu pot fi evaluate adeevat prin biopsia efecruatl in ambulator. Cea rai frecventS cauri de eqee este incapacitatea de a pitrunde in cavitatea utrin. In asemenea situagi, un tatament prealabil ca analogul de prostaglandin E1 misoprostol (Cytotec) 200 sau 400 microg intravaginal sau 400 microg oral cu 0 noapte inainte de biopsie, poate fi util. Misoprostolul diatécolul uterin si permite trecerea unui caeter Pipelle printr-un col stenotic. Astfel se poate evita recurgerea la dilatatea fort in ambulator sau eurerajul In blocul operator. Reayile adverse ale misoprostolului pot include rea, diaree, rampe gi singerti uteine. ‘Daca is este posibilé iopsia prin Pipelle i totus este nevoie de evalua endometial histologic, atunci se indicS daria chiureajul fn alee czar acesta se pot asocia ex histeroscopa, care di un plus de acurataye pentraidentifiatea lciunilor focal. Histeroscopia, Histeoscopia exte de asemenea utla penn a evalua singeriile uterine anormale, Ea permite evaluarea leiunilor focale intrauterine si conducecitreo bopsie jn leiunilorspe- ifice precum leiomiom submucos, poipi endometrial, ai focale de hiperplazie sau neoplasm endomewial (se. 42-13, p. 1157). Peneru pacientele cu un col utezin stenotic care nu permite biopse endometal n ambulto, se poate administra anterior misopos- tol, (cua fost deseris ancrir), pene a uyura dilataia cerva si reduce ical perforate uerine in timpul histeroscopie. Potentialul fertil Contraceptia Majotitateafemeilor spre frst anilor 40 nu se mal consider fer tile, Aste, multe dintre acestea renungi la folosirea contracepticieg voraveaocanionalciclri ovulatori. In cea grupi de vrs fila femelle peste 40 dean, sarcinile pot si apar, iar mai male de 6 treime din tral acestora sunt neintengionate Finer, 2006). De reyinut exe faptl cd sarcins lao vrati matern’ avansitiasocin8 tn rnc crescut de moralitate si morbidiat legate de aceasta, Pen- eu a alege cea mai bund metoda coneraceptivd pentru acest femei trcbuie luate in calcul citevaaspecte. In primul rand, aga cum va Tranzitia menopauzala FIGURA 21-4 Aspect hstologice endomettale. A. Tnt-un endo- met prolifera, landele sunt rotunjite, aglomerte si av ep tely columnar inaltcu mitoz. 8. Endometu secretorprezintd lande sinoase captusite cu celle cu secret citoplasmatice s iuminale.€ in tipul srcini, acest schimbari devin mal pro- untae, cu un efect de hipesecetie demonstat de cell clearing side vercule toplasmatce.b.Infesutul endometrial inactv se observ doar glande, izoat, inactive nanprolferative In me byana bazal.E.Odal cu atiofe endometial, pot 8 apara si modifica chstice. (Fotografi Dr. Raheeo Ashfaq) fi descr ulterior, emeile in postmenopguzi prezined o pierdere cde masi osoasi mai rapid, comparativ cu femelle de visti fer til Aste, medroxiprogesteron acetat depot (DMPA), care a uti- lizare pe ermen lung este asociat cu pietderea densicii minerale fosoase, nu ar tebui si fie tatamental de prima intengie pentru tunele femei aflae fn cranzitia spre menopauzi, Totusi, Colegiul [American de Obstettci si Ginecologi, a considerat ci problemele 559 Trane N Py560 Fa ENTTCELY Endocrinologia reproductiva, infetilitatea si menopauza legate de pierderea densi osoate nu a rb sé Kimieze su Impiedice acest merodcontacepiva (cp. 5p 158) ‘Mai mal, pe lings schimbirle failogice din timp tacit spre menopaura, femelle din acest grup pot de asemenea si pre tinte probleme medicale cate excad flosres anumitor metode contraceptive, De aceen Centr pentrs Control i Preventa Bolt (2010), a creat ghiduri pentru a falc alegeca sigur a comtrcepie pent femelle cu anumitepatlogi.Crtrile de Eligiiliate Medici din SUA. sune valle online la: ep swede gov Immurlpatee59e0528 pa In cele din urmi Simptomele asociate cu schimbarle fiiologice din tania spre ‘menopau, precum bufeuie, pot presente fn acest lo ipo amliore prin tratamente hormonale ‘Contracepia poate f interes de toate femelle cu vista de peste 55 de ani, Nico sarcnd spontand pes acca vrsh mu fost ports. Unde ferme pate aceasta vet por i pezinte nck sngerti menstinle, dar ovulaia este extem de rar si ovocitele sunt de slaba calitate, nefiind viabile (Gebbie, 2010). Infertilitatea Pentru femil cae intr in sania menopaural,concepia poste fi dif. Pentru ele cael dors osatcng, evaluarea feriiti esteadeseaaceerat. In pls, eratamenl pen infeilitate poate Si neces tehnic de reproducere asta, descrie in capitol 20 (p.529). Vara mater’ inaina in ipl sci este asociat cu riscuri rescue, Prine altel, acest sunt avortal, anomali ie cromozomile,impunerea unl nape prin czariana, daberl gesajiona hipertensanenindush de sarcing gi nayeres und ie mort (Montan, 2007; Schoen, 2009). {a consecng, feel care doves concepta vor benefcia de conser apr acestor rc Modificarile termoreglarii centrale Incidenta Dinire simpromele menopauze care accu alias vei, cle mal feevene sunt cele soca cu termorelaes. Ace simp- tome vasomororit pot fi desrse ch bufur. waar de eldard 9 snanpiratt nocturne, Kronenberg (1990), aaliet toate stdile cpidemiclogice i att ck simpromele vasomotor apar nee 11560 la sua inte femelle care presineé menstraye in simp trans menopaurae. In Masachuseres Women's Hel Stay. incidenabufeullo ree del 10 la sue in timpulperioaei pei rmenopauzal, I pronimaty 50 i ut dupa inceare menseelor (McKinlay, 1992). Bufeurieincep in medi eu 2 ani inne de titima mensruagie 85 fa uth dnte fem are prexne buf tr wor continua si le preint petra o periada mai lung de wn fn. Dinte acest fem, 25 pin la 50 last vor continu ib Bleu peor ned 5 ani, simai mal de 15 ast pot acura ace simprome pete 15 ani (Kronenberg, 1990). Sti longitudinale au aritat of bufeurile sine ascites activate fied sci, famarul nivel creset al FSHeului snes al etogen- lor, obettates, tia, asi ociocconomic, preci | termoregletor normal oe eag> _ Eterm D (vasodlatare nae sau constctie) postsinapic —’ £. Stall perimenopauzalpostmenopauzal « _—_—— Contr de termoregare Neuron destabiiat: soSderea presinaptle riveluiui HT, dezechiibral Facor Seoea inte receptor ae inhibitor a aromatazei) ‘agonist GaRH BHTia/ SHT2 : I fiprs 2 termoregiator i aterat FE Buteur It ‘ (vasodiatatio) ’ postsinaptc —" ©, Stadiul postmenopauzal sub influent farmacologic& ‘Agent nouroendocrini | |_SSRVSNFI ” ry ——— entra termoreglator Neuron stabizat:cresterea nivel presinaptic A 7) 57, reechitbrareareceptorior Factor eae ‘SHTIASHT2 extori 10% Raspuns ©. 0.0- temoreglator Menopauza, 2.30 normal anistrogeni, T Inhidton aromataza, a agonist Gn ere ia msi postsinaptic {.geapecomtei FIGURA 21-6 Diagiama interactiunilar dintte hormonilsteoizl sexual si serotonind in sistemul nervos central (SNC) s efectele acestora asupra sistemului de termoreglare, Receptoilserotonine (5-HT) sunt cei pentru neurotransmiatorl serotonind A. Estrogeni stabilizeaza \aloatea de refers a centiull de termoreglare din SNC si conduce la un raspuns normal. B. in timpul tanaiie spre menopaua, nive- lul scazut de estrogeni duce la instabilitatea punctulul de referina sa un raspuns alterat la stimuli termici exter. C.Treptat in timp, unctu de referinfa devine din nou stabil. Alternativ, prin intervene farmacologica cu estiogeni exogeni sau inhibitor selectvi ai recap ‘ani serotoninei (55R)) se poate stabiliza, de asementa, punctul de reerina. S-HT = 5-hidrontvptamina; LHRH = hormon eliberator de hhormon luteinizant; SNRI = inhibitor select al re captait norepi rine, (Redesenat din Stearns, 2002, cu permisie.)Tranaitia menopauzala 563 TABELUL 21-2. Severitatea insomniei datorita bufeurilor si simptomelor menopauzei Trash By Tne ee eee ni De Pens cae Rene i irises Bufeuri (%) Niciunul (n= 673) 77305 68 129 360 10,5 Usoare (n = 172) m6 a7 15,1 151 52.9 B3 Moderate ( 1. 562258 281 663 303 Severe (n 352 688° 35,48 52.78 813 438 Stadiul menopauz Premenopauza (n 94 3028 93 153 365 130 Perimenopauza (n = 219) 160 © 498 20,78 23,3 56,6 26,0 Postmenopauza (n = 201) 90448 30 129 50,7 144 " <,001 1S = dificultate la adormire; DMS = dificultate la mentinerea somnului; DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of ‘Mental Disorders, Fousth Edition; GSD = difcultate in toate stadile somnului, NRS = absenta somnului odihnitor Reprodus din Ohayon, 2006, cu permisiune. frecvente la femelle affo-americane decit la femeilealbe si sunt rai dee in rindul femeilor abe decit in rindul fereilorasatice (Gold, 2001; Kuh, 1997). Efectl masei corporle arupra frecvengsi bufeurllor nu exe cla. Uniicercetitor a raportat femelle mai sabe a mai multe janse dea experimenta bufeui, fn timp ce alt au aria ck feme- ie supraponderale sunt mai fccventafectate (Eek, 1982; Thur. ston 2008; Wilbur, 1998). Alt factor de rise includ menopauza precoce,nivelurle ccculante scizate de estradiol, un ail de vias sedentar,furmatl si uiizarea de modulator selectiv ai recepto- slor de estogeni (SERMs) (Bachman, 2005). In plus, femelle cxpuse la vemperaturi ambientalefnlte por intampina bufeui mai Frecvene {mai grave. Randolph (2005) a descoperie el incidena bbufeurilor le 31°C poate de pat ox mai mare a cea de a. 19°C. 1c aprofundat a opjunilor de tatamene pent bufeur se capitlal 22 (p. 585). TABELUL 21-3. Preventia fatigabilitstii Obtinerea un sormn adecvat in fiecare noapte Exercitit regulate pentru a reduce stresul Evitarea orelor lungi de lucru si de a mentinerea unui pro- ‘gram personal In cazul in care stresul este datorita mediului inconjura tor, se recurge la vacante, schimbarea locului de muncé, sau se abordeaza compania sau familia pentru a reme dia problemele stresente Limitatea aportului de alcool, drogur, si nicotina Regim alimentar sanatos si bine echilibrat Hidratare cu canttati adecvate de apa (8 pana la 10 pahare) in prima parte a zile Se ia in considerare vista la un medic specialist Metabolismul osos si modificarile structurale (Osul normal este un jesut dinamic, viu, cate este fntrun proces continu de distugere ji reconstructie. Aceasta remodelare osoasi descrisl ca turnover oss, petmite adapraea la schimbarile mecanice ale variagilor in greutate gla ale activitii fice. Fiziologia remodelarii osoase Scheletul este format din dou spurt de os (ig. 21-7). Os corti- cal este osul din scheletlperifrc (mini picoae) si reprezine ‘80 a sud din total gre osoase. Onl rabecular este oa din schelecul axial, cae include colozna vertebral, pelvis, god femur proximal Procerul de remodclateosoasiimplic oresorbye osoasi constant, realizaté de clue ggante mlinucleate eunoscute ub numele de oteolate, care deriv din monocitlesangyine. Un pro- ces concurent de formaze osash este intrejinut de oteoblate, care sunt fibroblast specialist ale fsutului conjunctv (Big, 21-8) Osteoclasul ese singura cell specializac in resorbyia osoasd Oncoclastle specislizate seereté acid hidroclotic yi ensime ce FIGURA 21-7 Fotogatie de os; 0s trabecular si os cortical, mer cate. (Din Soladin, 2005, cy permisiune)564 FAENUIIBELY Endocrinologia reproductiva, infertlitatea si menopauza Vas de singe A Osteoctast Osteoblast _Osteocite noi FIGURA 21-8 Remodelare osoasd, A, Ostedastele resort matrix), iar osteablastele ‘deporiteaza 0s- nau larelar, Osteoblastele care sunt prinse i matice devin osteo cite, altele suferd apoptoza sau formeaza un stat de osteoblast plate. Osteoblas tele produc proteinele RANKL si OPG. Cnd RANKL se leaga de RANK, cate este un ‘eceptor pe suprafaa celulelor progenitoace a osteoclastull, aceasta duce la dezvl: tarea,acivitatea si supravieluirea osteocastelor. OPG se leag® la RANKL, 5 astfel, RANKL este incapabil sa se lee la RANK si s8 duc la dezvoltarea osteoclast. rin, acest mecanism resorblia asoass este limitat, B. in hipoestiogenism, productia de RANKL este crescut8. Nvelele cescute de RANKL le depasesc pe cele ale OPG, si dev; valtarea osteocastulul sia resorbtiel osoase este favorizata. OPG=osteoprotegerina; RANK=receptarul activator al factorulul nuclear kappa-B; RANKL=ligandu-RANK, dlegradeati colagenul fa nivelul supra osoase. Acesta conduce Jadlezinegrarea i depradarea matic’ organice. Dupi deaarea de Jn nivlul mares osoase,ostencastele se pot reloca la nivel ali situs al supafee osoase unde pot incepe resorbiaosous sau por suf apoptoza ‘Activate cescui a ostcocastclor In osteoporona de postne- nopauzi ese medat pe ealealigendalud RANK (actiazoral recep toruifatoradui nuclear kappa-B). Cele rei componente majore ale acestei edi sunt RANK, ligandul RANK (RANKL) si osteopro- cegerina (OPG) (ab. 21-8). Mai indi, RANKL exe produsi de OPG ‘OPG poate si se lege Ia RANKL. Cd este legat la OPG, RANKL nu se mai poate ega la RANK. In acest mod OPG blocheasdactiva- sea RANK, medial prin RANKL gi ate se ochea activarea i actvtate osteoclast Aczastaecilibreai remodelarea osoat (Kos- tenuik, 2005). Mai mulyifactoridiferigi por afora act vitatea oseocasuli, dar RANKL este nece- sar pentru a le media efectel asupraresorbyet ‘sous. Citokinele si anumiihormont stimu- lesri expresia RANKL de cite osteoblast de ciue alte celule. Unul dinsre mediator acetal proces sunt estrogen. Efectele estrogenilor asupra remodelarii osoase La femeile sinitoase din premenopauzi, ‘estrogen limiteaza exprimarea RANKL din ‘osteoblaste 4 astfel est imitatéformareaoste- ‘oclasclor gi resorbyia osoasi. Estrogenit de asemenea cresc producyia de OPG de citre costcoblaste. OPG se leagi de RANKL pentrua limita disponibiliatea RANKL spre a simula costeoclastele. RANKL. restante s leap de pre- cursotii osteoclastelor. Prin aceste legitari se dliferentiari ostcoclastle gi se inigaratesorbyia osoasi. Resorbjia este urmati de aparitiaoste- oblaselor care reconstruese osu. In final, la femeia in premenopau cesorbyia si formarea sune ecilibrate 1a femeia in postmenopauzi, nivel s aur de estrogeni conduce lao expresie crest a liganduluicRANK, Aceasti supraproductie poste depisi activates naturala competitva 4 OPG. Ca reaultar excesul de RANKL este dlisponibil si se lee Ia RANK la nivelul pre- cursorlor osteoclastelor. Aczasta duce la un numa, o ativitate go durati de vag crescuti 4 osteoclastelor gi 0 scidere a rtei de apop- ‘oxi aacestora. Apoi urmeaziformarea osous, dar ostoblasele por doar partial si umple locurleresorbite Acest dezechilibra cronic al format gi resorbfci osoase duce la picr- dere osoasi continua. Agidar, RANKL crescut in postmenopaua conduce ao resorbye osoal excesv’ go posbildosteoporora de postmenopauza. Capital os05 maxim este influengar de creditae, de fato cendoctini, si exist 0 fereast’ ingusti de oportunitate in tnereye pentru dobindirea masctosoase. Aproape toati masa osoasi de la nivellyoldulu ide la nivel eoxpurilor vertebrae va acurmlata de ciure femelle tinere pin la sargivul adolescengei. Asfl incit ani imediac urmitori menarhii (vdrsta 11-14 ani) sune deosebie de importani (Sabatier, 1996; Theint, 1992). In urma acest vif, resorbtia osoasi este in mod normal cuplatd cu formarea osoasi, ascel ince echilibral positiv osos este ans atunci ind maturitatea scheleelui este obyinuti, de obiceilavirte inte 25 i 35 de ani.TABELUL 27-4. Componentele cele ale ci RANKL/ RAK/OPG Ligandul RANK (RANKL) Proteina exprimatd de osteoblaste Se leaga de RANK Activarea RANK duce la formarea, functionarea si supravie- {uitea osteoclastelor RANK Exprimate de osteoclaste si de precursori Se activeaza adata cu legarea la RANK Osteoprotegerina (0P6) Proteina secretata de osteoblaste Competitor natural al RANKL Blocheaz® activarea RANK mediatA prin RANKL si astfel blocheaza formarea osteociastului pentru a echilibra femodelarea osoasa RANK-teceptorul activator al factorului nuclear kappa-B. Ulerior, masa osoas sade nt-un em lent constant i apro- imativ 04 a sui in fecare an In simpul menopavcei, rata crete de a2 la 5 la uti pe an pentru primi 5-10 ani apoiincetinee Ja 1 Ia sua pe an. Riscul ulterior al fractuit de osteoporocd va depinde de masa osoas din momental menopauzs i de rata pier- detiéoxoase ca uemare a menopauzi (Ris, 196). Osteopenia si osteoporoza Incidenta Oncoporora este © bosli metabolcé osoai care compromite rerstenfa ovr dato unel seduce progresve & masel oro (én mod normal mai mare in osu rabeculan) i poate dc la un tke crescu de ractrk, Oteopenia este precsorloseoporor ‘Numdrul estima de indivi cu oseoporor sau ostopenie ete in continu cresere. Fundaia Neonala de Osteoporots (NOF, SUA) (2002) a estat ci mai mult de 10 milioane de america 28 ostoporori si 38.6 milioane au osteopenie la nivel sold La femelle caucrene de peste 50 de ani sud epdemiologice din “America de Nord a etimat ciel de-a hing vii de a suf fracrri de flgiltae este de 17.5% la nivel golduu 15.6 96 pentru fracturle vertebrae clinie i 16,0 la suk penta fractura Aisa de anebra (Holroyd, 2008) Sechelele osteoporozei Fracunle sunt cele mai debits ji cosa consecing ale ‘neoporozi, Aproximati 1,5 milioane de american prezn face tur rteopootice in fare an. La nivel mondial se esimez eh tune aproximaiv 9 milioane de fracruiosteoporoice pean, cea ce conduce la 5,8 milioane pesoanean de dvbiltate su perder de vier Johnell, 2006; Lund, 2008). Colona vrcbrl, oldu ral dial sun cele ms des ractarat (Kani, 1994). Fracarle ‘neoporotice sunt aociate co morbiitate i morta semi ative iar rc dea dceda in unm une fractures aporta ch find de dou ori mai mare fi de perscanle fir fractal. Mora lace global dato fractridejold este estimata af de 30 la std, In plus, sural 40 la sud din exi care prezintdo fraccurh de sold sunt cpablsrevind la nivelul lor de auonomie de dinaincen facut, Dior efecelor potengal devasatoare asociatefacturi- Tranzitia menopauzala lor osteopororce,educasa pacientulu legaci de prevenyia pierdeti ‘osoase, screeningul penteu depistarea din timp a picrderlor osoase si cooperarea cu pacienit pentru a dezvolta un plan eficent impo- ttiva osteoporozei si osteopeniei sunt crtice. Tratamentul pentru osteoporord include terapia cu calcu in asociere ou exerci ie ‘su terapia farmacologici,acestea find discurate tn capitolul 22, (590) Fiziopatologia osteoporozei Osteoporoza este @ boalischeletica in care ressenya osoai ete compromisi, vind ca reaultat un rise cresut de factri, O mare proporteareitene osoase exe determinats de desitatea mine- rald osoasi (DMO). Accasta explic’ de ce misurtorile DMO sunt instrumence eficiente pene identifiarea pacienilor rise crescut de fracturi. DMO se exprima prin grame de mineral per volumul oos si este evaluat relativ ugor cu ajuoral masuriitden- sic mineral osoae prin absoxbyiometee dual eu raze X (DXA) Totus, calitaes osasi, rexistena osoasi gi risul de factur sunt afecrae gi de ake propriety ale osu. Accstes sunt rule de remodelareosoas,dimensunea si geometia oul, microarhitec- tra, gradul de mineralizare, acumilarea de microleiun si alta tea matricei osoase (Kiebzak, 2003). Oseoprozaprimari se refers la perderea de masa osoisé lati cu imbitrinirea gi defictl de estrogen din postmenopauza Datorttfaprulut cf ivelee esrogenilr sad dup menopaucl, efecul inhibits al eogenilorasuprareorbiel osoase exe pier dt. Ca reaulat,resorbyia osoasd este accelerata gi de obicei, nu ‘ste echilbrati de formatea osoasi compensatorc. Acsastapierdere aeceleraté de masa osoasi exe cea mai rapid in anit de poste nopaura precoce (Gallagher, 2002). Dac oxteopotora ete carat de ate boli sau medicamence termentlfoosic este de oneaparocd secundar (Sei, 2003) Cantitatea de os din orice moment reflect ecilbrul intr ati viaten oseoblastclor (formate osoas) si osteoclstelar (esorbyie osoasi),echlibr cate ert influenat de 0 multiudine de factor stimulani 4 inhibitor: (Canali, 2007). Dupi cum s-a mengonac sai sus, at imbitrniea cit 9 sckerea estogenilr duc ls 0 croseresemniicatv osteoclastic. in pls, o scidere a consumului de caleiu sis malabsorbyia calcul din incstn sead nivel src al calif oniat.Acesta timulese sereia de hor mon paratirodian (PTH) «3 mobilzezecaliu din osse prin sti- rmularea activi oteoclastice (Fg. 21-9). Nivelurilecrescute de PTH determina produeya de vitamina D. La ind su, creyerea de viamina D duce a creterea concentrate serce de clei prin smai multe efecte: (1) simuleasd osteoclastele pentru a elimina cal- ciu din os, (2) crete absorbs cau intestinal gi (3) stimuleazd scabsorbia real de clciu (Holic, 2007) 1a femelle afte in premenopauas, aceasta serie de evenimente duce la niveluri crescute de calciu serie, PTHL-ul reve la nor- smal, La menopauei, defcicu de esogeni conduce lao sensibi- late mai mae a osuhi la PTH. Ase, pent orice nivel dae al PTH-uui, ext mai mule calcu elimina din ose ‘Aga cum este descis iin capiolul 22 (p. 595), suplimentarea cu cali este incuraat a femelle in poxgrenopau pentru a avea un nivel adecat de calcu. Un dine rezulate este de a bloca cfecrele PTH-uluiasupratesorbyieioroase. In pas, suplimencarea cu vitamina Dest de asemenea recomandaté pent acest grup. ej aceasta vitamin’ activeariosteoclatle, efetul pozitivcumu- lacivasupra absorb inestinale gi asupeareabsorbieirenaleacal- lulu, permite fc un adjuvan in prevenfia pierderi osoase. 565 rae h a)566 FAVE TIBE LS Endocrinologia reproductiva, infertilitatea si menopauza Utraviolote Fieat ST ee — GF Provtamina 0 7 dehidrocolesteol dn pele FIGURA 21-9 Metabolismulvitaminel 0. Provitamina 1 (7-dehidrocolesterolu) la nivel cutanat este conver tit de catre ultravioete (UV) In colecacferl. Colecali- ferol si exgocalcferal (din plante) sunt transporte le fiat, unde vor ft supuse hidrsili pent a produce principal forma circulanta de vitamina D. A daua etapa de hidroxiare are loc Tn rinichi si rezult vitarina O 25.04 (08) ey Vtamina D (vtamina D,) ain eta Rinichi tow AS cachidrortaza, Tarntaze > 24,25 (oF), Viamina D (forma inactva) 1,25 (OH), Vitmina D onma activa) activa [1,25 (0F),03),cunscuts Sub numele de caer ‘Aceast favs de activare este mediat8 de 1 afta-hidox: Jara si este relat de hormonulparatiodian (PTH), de rivelul de Ca?” side [1,25 (OH),Ds) Actiitatea 1-hidro vilazel este stimuata de PIF si nhibata de nivele suf Ciente C22* 51,25 (OH),D3.Vtemina D crest resobtia 050958, absorbia Ca™™ din ntestin, reabsortiarenalé @ C2" § productia de PTH de cate alandele paratioid. Efectl global al vitamineiO este de a reste concentra bile plasmatice de Ca?*. Aceasa cestere a nivelunlor plasmatice de Ca? inhiba 1 alfe-idroxlaza si favor- 2eaza hidrolarea la C24, aceasta duce lao snteza 2 unul metabolt inactiv ai vitaminel D-24,25(0H),0s (Redesenat dn Molina, 2010, cu permistine,) Diagnosticul osteoporozei DMO este standardul uiiza pent detrminarea masei oases cate evaluté prin DXA a coloanel verebisle lombare, a radisi- lui ga goldului (Big, 21-10) (Marsall, 1996). Coloana lombard confine in special, os trabecular, care insumea 20 la utd din gre- tates schelerlul Acest os este mai pin dens dee osul cortical flare o até de remodelate mai rapid. Prin urmare, perdereatim- Pie de mast oso poate faprecat prinevluares acest! local iri, Oa cortical este maidens, mult mai compact cupinde 80 Insurddinschelenl oxo, Trohantral mare i coll femutal congin adit os cortical ets abeculr, ar acest stu osoasesune ide- ale penta prediiarscului de facturk de gold la femelle mal tn ‘varsté (Miller, 2002). ‘Au fos determinate valle normative ale densi minerale covoase pent sex, vist, etnie, Pentru scopui diagnose, rnul- tatele DMO ttebuies fi rporiate ca scoruri-T. Acestea misoard in devia sandard (DS), vtiaitindividdale ale DMO preconi- zate penirao persani de acl sex cu capa sos maxim (25.30 ani). Deexemplu, lao femete un scorT de 2,0 inseamna cd DMO ae este cu dows DS sub media captalull soe maxim, pent o femeletindrd. Definigle NOF le includ pe cele nregirate fn tab. 21-5. A pata categorie, cea de osteoporoas sever a fos suge- 1 resorbye osoase 7 eintzel 4 paratnormon 7 absorbie! decals 7 reabsorbel ie calou * concentrate plasmatice de Ca? sath pentru a descrie pacienil care au un scor T mai mic de -2,5 fi care au suferit, de asemenea, o facruri de fragile, Acestea sunt faceuri cauzate de o cidere de la propria inalyme sau de la 0 {niljime mai miei aciengi vor avea de asemenea atibuit un seor Z, care repre- ined deviayia standard incre masuritorile pacientului si masa osoasi medie pentru un pacient cu aceeayi vit gi greutate. Seo- ruri Z mai mici de -2.0 (2.5 la suti din populaia normalé cu TABELUL 21-5. Criterii pentru interpretarea densitati inerale osoase (DMO normala este definita ca un scor Tintre +2,5 si -10. ‘stfel, DMO pacientului se afl inte 2,5 deviati stan- dard (5D) mai sus de media adultului tanar si 7 (05) sub media adultuli tanar. Osteopenia (OMO scazut) este asociat cu un scor T intre “1,0 si -255, inclusi. Osteoporoza este definits ca un scot T mai mic decat -2,5. Din Fundatio Nationola 0 Osteoporozei, 2010, 2010Tranatia menopauzala $67 Teta sores A come Ky ; 2 = ay gn E al a. = 3 a lasticarea WHO: normal "8 25 90 95 40 45 80 808 7075 8085 acacia le va ezutate DXA: Eaeiespesemen) lee ae ae Seccuntte. Maaiersae) 9 fon me mie tam mes _"te_eom__ na 8 vera Teta Reza OXA: ” fe mS aan Ea) ta a4 ge ee ; ge rea ; Save roel a ‘ec eos ee atbasennwation Vira Toa ge 2210 * ta as | oe oe oe we ae ca |e Seine iS eases wt Ronan sen wiwasuanounnee Varta FIGURA 21-10 A. Rezulatul DKA descrie o densitate normals a soldi. B. Rezultatul OXA descrie osteopenie a soldulu. €, Rezultatul DXA descr densitate normala a cospului verte bra. D,Rezulatl DXA descie asteopocar a nivellcopuir vertebrate. BMC = continu mineral 0s05; DMO = densitatea minerala os0asa.568 7 vannilas Endocrinologia reproductva, infertilitatea si menopauza TABELUL 21-6. Cauzele de osteoporoza secundara si testele recomandate Niveluri serice ale: PTH Galciu Fosfor Fosfataza alcalina Hiperparatiroidism primar Hiperparaticoidism secun dar insuficienteirenale Teste ale functiei renale Teste ale functiet tiroidiene Hipertroidism Excretia crescutd a calciului Calciu utinar pe 24/h si rivelul creatiniet Hipercorticism Anamneza amanuntita Consum exagerat de alcool _Testele recomandate ‘Metastaze Niveluri serice ale: Calciu Fostor Fosfataza alcalina 1,25(OH). vitamina D Osteomalacia acecagi vast) necesitd evaluarea diagnosticului de osteoporoai secundara care include alte cauze decit cea de perdere de masi cosoasi in postmenopauzi (Faulkner, 1999). In mod similar, orice pacienti cu osteoporozi ar tebui sa fe cesta pentru ate patologit, ‘are duc a osteoporoni (tab. 21-6) Priner-an numir mate de studi +a incercae caleularea relay dincte DMO giriscul de fracuri. O metacanalid efectuats de citte “Marshall si cola. (1996) a aritat ei DMO este inci cel ma uyor predictor cuantificabil al riscului de facturi pentru cei are nu au suferi ined ofraturi de fragilcate. Pentru feateabatere standard a DMO sub nivel de bazé (fe media capitalului osos maxim, fe media pentra populaia de refering a virstl si sexu persoanel respective), iscul de factard se dubleazi (NOF, 2003) Evaluarea riscului de fracturd. Ese dificil misurarea ca ‘mare acuratere a masei osoase, calitatea acesteia precum si detet- ‘minarea celor mai bune metode pentru managementul clinic pen- tru cei cu masi osoasi scizutd. Din accasticauzi, WHO (2004) a dezvoltat instrumental de evaluare a riscului de factura (FRAX) pentru a stabil iscul absolut, individual de fracruri osoasi a 10, ani, Algoritmul este aplicabil numai pentru pacienii care nu ats primic tratament farmacologie pentru osteoporozd. Instrumentul FRAX este accesibil online 5 este disponibil pen- eu mai multe gist si in diferte limbi la heepl/wwwesheEacaukl FRAX/. Instrumental online incorporesz’ 11 factori de tise gi DMO [a nivelulcolului ferural, exprimati in glm?, pence a cal ula probabiltate rscului absolut de fraccuri la 10 ani De ase- ‘menea sice-ul oferi tabele accesbile pentru calculates riscului de factur utilizind indicele de masa corporali (IMC) sau DMO. Algoritmul FRAX identifies paciengii care ar putea si bene- ficieze de farmacoverapie, Este foarte util pentru identifcarea paciengilor curse de fracturi a ciror DMO este in intervalul elor ‘cu masi osoasi scizuti, care este, categoria de osteopenie. Preventia ‘Mai mulyi factor au fost sugeray ca avind valoare predictvl pen- tru evaluarea rscului de fiacturi osteoporotics (tab. 21-7). Cei ‘mal imporcanyi fictori predictvi sunt denstatea osoasi in asociere cu virsta,faceura in antecendente, etia, diverse tratamente medi- ‘amentoase, pierderea in greutate, si acivitatea fizicd. Prezenja unui factor de rise cheie ar trebui si alerteze clinicianul pentru 0 evaluate suplimentari si, eventual, o intervene activi. Profilxia pentru osteoporozi cu exerci fzice (cu Incdrcae), vitamin D si terapia cu caleiu ar trebui si inceapa din adolescengs (Recker, 1992), Suplimentarea ct calc la fetele aflae in prepubertate fi pubertae imbundtigeste cresterea osoasi, un Factor important cate ar trebui si alba consecinge benefice de lunga duratd (Bonjour, 2001; Rozen, 2003; Stear, 2003). Densitatea minerals osoass. Accast caracteristcd a osului ‘este In prezent cel mai bun predictor cuancficabl al fracturilor ‘ostcoporotice, DMO scizuti si ali factoi de rise majri se asoci= TABELUL 21-7. Factori de risc pentru osteoporoza UE! Varsta > 65 ani Tasare vertebrala Fractur de fragilitate peste varsté de 40 ani Istoric familial de fracturd osteoporozica Tetapie sistemicd cu glucocorticozi cu durata de peste 3 luni Sindiom de malabsorbtie Hiperparatiroidism primar Predispozitie spre pierderi de echilibiu Osteopenie decelata radiologic Hipogonadism Menopauz8 precoce (Inainte de varsta de 45 ani) EE Poliatits reumatoids Antecendente de hipertiroiism clinic Terapie cronica cu anticonvulsivante Dieta saraca in calciu Fumator Consum exagerat de cafea Consum exagerat de alcool Greutatea < 57 kg > 10 la suta scadere in greutate la varsta de 25 ani Terapie cronics cu heparinapMo| surat a femeia in postmenopatci mai in visti ai pentru a crese in plus riscul de fracturd. Prin rma ar uebui si fe de 50 de ani cu unul dinee factor de rise major penta fractur sau la orice femeie peste de 65 de ani (tab. 21-7). Factorii de rise peneru fracturi nu sunt independengi unii de alii Bi sunt aditvi gi trebuie si fie luagi in consierare in contex- tl vrstei de ban a rseuhi de factui lepat de sex. De exemple, 0 femeie in vars de 55 de ani, cu DMO sci prezinté un rise semnificativ mai mic det o femeie de 75 de ani eu aceeagi DMO scizuti, In mod similar, femeie ex DMO sciauta io fracturi de fiagilitate prealabilépresinedrisc mai mare decto até persoand cu aceeasi DMO scizut, dar fri fracturiantrioare. Fractuil osteoporotice par cel mai frecvent la birbati si femei cu virsta de peste 65 de ani. S-a dovedit ci imervengle medicale au fost efcace fn preveniea facturilor in rindul populailer cu © vised medie de peste 65 de ani. Cu toate acestea, in prezent majo- ritaea terapilor pentru osteoporori sunt aprobate pentru 2 pre- ‘ven sau opr pcrderea de masi osoasidacd au fost iniate la vaesta de 50 de ani sau a scur timp dupé aceasta, Prin urmare, se pare a ‘ste bine si se inceapi identificarea persoanelor eu rise crest de ‘osteoporozi de la vista de 50 de ani Fractura de fragilitate. Dupi cum +a mensionat mat dlevreme, ofraturSantriarl fice ca prsoana rspectivi st pre- inte un isc crescut pentru o ale fracturd,Riscul este de 1,5 la 9,5 ori mai crest, in Funcje de vinta la cate se fecruaad ealares, fnumirul de factur ancetiore stu facturat (Melton, 1999). Ta acest sens, fracture verebrale au fost eel mai bine studi. Prezenga tunel fractri vertebrae crete scl de cel pun pat ot de a preenta cea de-a 2 facta verbal fr-un seu clinic, ‘valuarea unui grap placebo a aritac ci 20 ls suté dint cei care a preaentatofractur vertebral in tpl perioadei de observayie au avut o a dows fracturs verebralé fn decurs de 1 an (Lindsay, 2001). Fracturile vertebrale sunt, de asemenea, indicacori de rise rescut pentru fracut de fee la nivel lor stasis cum ar {igoldul. fn mod similar, fracturile de la nivelul incheieturii mainiit prevestes facturil vertebral side god ‘mbatranirea. Varsta are in mod clar 0 contribuyie majori la riscul de fracurd. Ca gi concluzie intr-o analiza lui Kans gi cola- boratori (2001), probabiltawea la 10 ani de a se conftunta cu 0 fraccuri de ancebray, humerus coloani vertebral sau sold creste de ‘opt ori la femelle cu virste cuprinse inte 45 gi 85 ani. Rasa. Oxccoporoza este mai frcventi la femelle albe aflae la menopauz. Deyi persoane de orice etnie por dezvolta osteopo- tori, date de la ‘Third National Health and Nutrition Examina- tion Survey (NHANES IID), indicd fapeul cd riscul este mat mare {in randul femeilor albe non-hispanice gi asatice gi este mai mic in rindul femeilor afto-americane non-hispanice. Genetica. tnfiuensa genetic anupra oseoporozei sia DMO este cextem de imporantd. A fost estimat ck ereditatea ete rispunzi- toare de 50 pin la 80 la suck din variabiliatea DMO (Ral 2002), Aceteinfluenge au fost subiectl unor excetii since major, si mai multe gene au fost asocate cu osteoporoza Totus, aceste descopeii, uebuie si conduct lao aplicai clinic. Ante- cedentcle heredocolaterale pentru fiaccusi osteoporotice la nive- Jul soldulu a fose seine. Stuil Fracturilor Osteoporoice, de cxcmplu, a identifica itoricul matern de eacurk de god ca find Tranzitia menopauzals tun factor de rc cheie penta factura de god int-o populate de fermen vest (Cummings, 199). In pls, amecendente de fac tur de yold J o buick enater conde, de agemencs lain is crescut al cet tp fact Riscul de cAdere. Fractuile sunt adesen asocate cu ade Aproape o teime dintre pacientle peste 65 de ani cad cel puyin fo dati pean. Aproximati 1 din 10 acidente in aeast grup de vars duc la leiuni severe ca fractura de gold sau hematom sub- dural (Tine 1988, 2003). Pentru a preven cidera la ei in vi sd the American Geritie Society and British Geriatic Socey (2011) recomandi chestionare de screening pentru a indentifca daci: 1. Au avur dova sau mai mule cider in ulimul an, 2. Au dificul ina merge sau ai gne echlbeul, 3. Primeste ings dlupd o cidere sever. Un tispuns port sau un examen fic care sogereai un mets dezechilibrat neces investgarea aminungi corectarea factrilor din tabelul 21-8 Glucocorticoizi sistemici. Terapia cu ghucoconicoist care ddurcari mai mult de 23 luni ese un factor major de rise pentru pierderea de masiosoasi side facturi, In special in rindul femei- Jor aflate la menopau ga bisbagi cu vista de peste 50 ani. Cele ‘mai mult aticole i ghidur considera o doa’ zinc de predison, de peste 7.5 mg a fi pragul de cvaluare gi de intervene pentru preveni sau tata osteoporoza indusi de glucocorticoizi (Canalis 1996) TABELUL 21-8. Factorii de risc pentru cadere Modifica fiiologice Cader in antecedente Reducerea echilbrul Reducerea masel osoase Patologii asociate Poliatita reumatoida siti Abuz de alcool Tulburari de mers Tulburari de echilibru Deficite de vedere Deficite cognitive Hipotensiune ortostaticd Factori de mediu Luming staba Incaltaminte nesigur’s Cabluri de telefonie Holuriaglomerate Covoate desfacute pe podea Podele alunecoase sau deteriorate Lipsa barelor de sustinere in cada sau in zona toaletei ‘Medicamente - Narcotice Anticonvulsivante Terapie antiaritmica Medicatie psihiatica Terapie antihipertensiva 569