oaiozra024, 23:02 Allenton defeit hyperactiviy disorder in adults: Treatment overview - UpToDate UpToDate” feimressio ofc! do upTooate® vaww.uptodate.com © 2024 UpToDate, Inc, e/ou suas afilladas. Todos os direitos reservados. 8. Wolters Kluwer Transtorno de déficit de atencao e hiperatividade em adultos: visdo geral do tratamento AuToRes: David Brent, médico, Oscar Bukstein, MD, Mary V Solanto, PhD EDITOR DE SEGRO: Murray B Stein, MD, MPH EDITOR ADJUNTO: Michael Friedman, MD Todos os tépicos sao atualizados & medida que novas evidéncias sao disponibilizadas e nosso processo de revisio por pares é concluido. Revisdo da literatura atualizada até: janeiro de 2024. Ultima atualizagao deste tépico: 11 de janeiro de 2024, INTRODUGAO O transtorno de déficit de atencao e hiperatividade (TDAH), um dos transtornos neuropsiquidtricos mais comuns da infancia e adolescéncia, geralmente persiste na idade adulta [ 1 ]. Estudos descobriram que a maioria das pessoas diagnosticadas com TDAH na infancia continuam significativamente prejudicadas na idade adulta [ 2,3 ]. O TDAH na idade adulta est associado a prejuizos significativos no funcionamento ocupacional, académico e social As descobertas de ensaios clinicos de medicamentos para TDAH em adultos ecoam muitas das descobertas sobre medicamentos eficazes em criangas/adolescentes com TDAH; no entanto, esses dados sdo menos extensos em adultos em comparagao com criangas, mostram maior variabilidade nos resultados e geraram informagdes menos definitivas sobre a eficacia e dosagem dos medicamentos [ 1,2 ]. Este tépico e dois algoritmos( algoritmo 1e —_algoritmo 2) descrevem nosso manejo do TDAH em adultos. A epidemiologia, patogénese, manifestacdes clinicas, avaliacao, diagnéstico e psicoterapia do TDAH em adultos so revisadas separadamente. Tépicos relacionados ao TDAH em criangas e adolescentes também sao revisados separadamente. * (Consulte "Transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em adultos: epidemiologia, caracteristicas clinicas, avaliacao e diagnéstico" .) * (Veja "Transtorno de déficit de atengdo e hiperatividade em adultos: psicoterapia” .) htips:tinwwcuptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton deficthyperectv... 1/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate * (Consulte "Transtorno de déficit de atencao e hiperatividade em criangas e adolescentes: Viséo geral do tratamento e prognéstico" .) * (Veja "Transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em criancas e adolescentes: epidemiologia e patogénese" .) * (Consulte "Transtorno de déficit de atencao e hiperatividade em criangas e adolescentes: caracteristicas clinicas e diagndstico" .) * (Veja “Transtorno de déficit de atencao e hiperatividade em criangas e adolescentes: tratamento com medicamentos" .) * (Veja "Farmacologia de medicamentos usados para tratar transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em criangas e adolescentes" .) TRATAMENTO INICIAL Preferéncia por medicagao combinada e TCC — Sugerimos tratamento de primeira linha com uma combinagao de medicaco e terapia cognitivo-comportamental (TCC) visando a disfungao executiva para a maioria dos adultos com diagnéstico de transtorno de déficit de atencdo e hiperatividade (TDAH). Isto é particularmente verdadeiro em individuos com disfungao executiva grave( algoritmo1e —algoritmo 2). (Consulte “Transtorno de déficit de atenco e hiperatividade em adultos: psicoterapia TDAH em adultos’ ), sega 'Visdo geral do tratamento do Foi relatado que tanto a medicaco estimulante [ 4-7 ] quanto a TCC [ 8-10 ] sao tratamentos eficazes para o TDAH em adultos. No entanto, nao houve ensaios clinicos em adultos comparando diretamente a eficdcia da TCC e da medicacao separadamente e em combinago. Portanto, contamos com estudos que conduziram essas comparagées separadamente. A medicagao aumentou claramente o beneficio da TCC em um estudo randomizado, controlado e com poder adequado [ 11 ]. Cinco estudos avaliaram os beneficios da adicao de TCC A medicagdo, com quatro estudos relatando resultados positivos [12-15 ] e um estudo relatando resultados negativos [ 16 ]. No entanto, nenhum destes estudos incluiu um controle para efeitos inespecificos da psicoterapia. No entanto, estes resultados sugerem fortemente que a combinacao de medicacao estimulante e TCC & melhor do que qualquer um dos tratamentos isoladamente. Como exemplos: + Em um estudo, 88 adultos com TDAH foram aleatoriamente designados para 12 sessdes de grupo manualizadas com (n = 42) ou sem (n = 46) medicagao estimulante [ 1]. No final do tratamento e trés meses, os individuos do grupo de tratamento (TCC e estimulante) apresentaram maior melhora nas escalas relatadas pelo observador e autorrelatadas do que os individuos do grupo apenas com TCC, No entanto, aos seis htips:tirww.uptodate.comicontentslattention-defici-hyperactivly-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton deficthyperectv,.. 2/55osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate meses, embora ambos os grupos mantivessem os ganhos, a diferenca nos efeitos do tratamento diminuiu e foram semelhantes na melhoria global. * Em outro estudo, 95 adultos com TDAH que estavam sendo tratados com medicagao foram aleatoriamente designados para tratamento habitual ou 15 sessdes de TCC [ 12]. No final do tratamento, os individuos que receberam TCC apresentaram sintomas reduzidos de TDAH (por exemplo, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia [se¢4o TDAH], escala de Impressao Clinica Global, escala de sintomnas da corrente de Barkley) em comparagao com o grupo que recebeu tratamento usual. Essa diferenca se manteve em trés meses. O tamanho do efeito foi modesto (0,55) para um ensaio que nao controlou os efeitos inespecificos da psicoterapia. No entanto, modificamos o tratamento inicial para populagées especificas, como individuos com transtorno por uso de substancias (TUS) ou outros transtornos concomitantes. (Consulte ‘Tratamento inicial para populacdes especificas’ abaixo.) ‘Além disso, para individuos com contraindicag6es & medicagao, ou para aqueles que preferem nao tomar medicacao ou realizar TCC, utilizamos 0 tratamento preferido do paciente como monoterapia. (Veja "Transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em adultos: psicoterapia" .) Estimulantes como tratamento farmacolégico preferencial — Para a maioria dos adultos com TDAH, sugerimos tratamento farmacolégico de primeira linha com medicacao estimulante (por exemplo, anfetaminas ou metilfenidato ) em vez de medicamentos ndo estimulantes, como atomoxetina ou antidepressivos. Uma vantagem dos medicamentos estimulantes é que eles tém efeito clinico quase imediatamente apés 0 inicio, enquanto a atomoxetina e os antidepressivos tem um atraso no inicio da a¢do terapéutica completa de até quatro semanas, relacionado tanto a titulacdo da medicac4o quanto ao atraso no inicio de ago do agente [ 17 ]. Nao ha comparacées diretas entre medicamentos estimulantes e nao estimulantes em ensaios clinicos. Metandlises mostraram que os tamanhos dos efeitos em ensaios de curto prazo com TDAH em adultos sao maiores para estimulantes em comparagao com medicamentos nao estimulantes, incluindo atomoxetina e antidepressivos atipicos ( bupropiona , antidepressivos triciclicos [TCAs] e venlafaxina ) [4-7 ]. Por exemplo, em uma meta-andlise de 11 ensaios incluindo 1991 adultos com TDAH, 0 tamanho do efeito combinado para estimulantes foi um pouco maior versus placebo do que para medicamentos nao estimulantes (d de Cohen = 0,67 versus 0,59, respectivamente) [ 5 ]. Uma tabela sobre medicamentos para TDAH em adultos descreve sua dosagem, inicio de aco e duragao dos efeitos( _tabela 1). hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton dfict hyperactv... 35osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate Escolhendo um estimulante — Entre os medicamentos estimulantes, nossa primeira escolha é normalmente uma anfetamina em vez do metilfenidato . Dentro de cada um destes grupos existem varias formulagdes sem superioridade estabelecida em eficdcia. Nossa escolha é baseada nas propriedades do medicamento (por exemplo, meia-vida, tempo de inicio) e na familiaridade e preferéncia do prescritor. + Anfetaminas - Os estimulantes das anfetaminas incluem dextroanfetamina e lisdexanfetamina e podem ter ago curta ou prolongada [ 18 ]. Os medicamentos anfetaminas para 0 TDAH esto disponiveis em formulagGes de liberacao imediata e prolongada e tém inicio de acao de 20 a 60 minutos. A formulacao de liberacao imediata de dextroanfetamina-anfetamina tem duracao de até 6 horas [ 19,20]. As formulagées de acao mais prolongada podem durar de 10 a 12 horas [ 19-22]. + Metilfenidato / dexmetilfenidato - Os estimulantes de metilfenidato contém dexmetilfenidato ou misturas racémicas de metilfenidato [ 21,23,24 ] e sdo de ado curta (3 a 5 horas), agdo intermediaria (4 a 8 horas) ou aco prolongada (8 a 8 horas). 212 horas). Além das formulagées orais, um adesivo de metilfenidato esta disponivel e deve ser aplicado duas horas antes do necessdrio devido ao atraso no inicio dos efeitos dlinicos. Embora as anfetaminas e o metilfenidato tenham sido considerados comparativamente eficazes para o TDAH em adultos, alguns dados parecem mostrar um beneficio das anfetaminas na reducao dos sintomas principais do TDAH (por exemplo, desatencao, impulsividade, hiperatividade) em comparagao com o metilfenidato. Em uma meta-andlise de rede de 51 ensaios de medicamentos, incluindo 8.131 adultos com TDAH, apés 12 semanas de tratamento, os individuos tratados com anfetaminas mostraram maior efeito nas escalas de avaliagdo médica dos sintomas gerais de TDAH do que o metilfenidato (diferenga média padronizada -0,29, IC 95% - 0,54 a -0,05) [7 ]. No entanto, as anfetaminas foram associadas a um maior risco de término precoce do tratamento como resultado de eventos adversos. Nao foram observadas diferengas na eficdcia entre doses mais altas e mais baixas de anfetaminas. Estimulantes de aco longa versus curta — Nossa escolha de preparago de estimulantes é baseada na preferéncia do paciente, no tempo de inicio e na duracao do efeito desejado, na preocupagdo com o uso indevido ou desvio, no custo ena disponibilidade do medicamento. Alguns adultos valorizam a capacidade de direcionar a cobertura dos medicamentos de ago curta para a(s) parte(s) desejada(s) do dia (por exemplo, tempo na aula ou no trabalho). Outros preferem a simplicidade da cobertura do estimulante de aco mais prolongada durante todo o dia ou na maior parte do dia ( tabela 1). htips:tirww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsordr-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton deficthyperactv.. 4/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate Estudos sugerem que estimulantes de ado mais prolongada podem ter menos probabilidade de serem abusados ou desviados [ 25-27 ]. Um menor potencial de abuso para estimulantes de acao prolongada em comparacao com estimulantes de aco curta € baseado em estudos que demonstram maiores respostas subjetivas e reforco potencial para estimulantes de liberacao imediata em comparacao com metilfenidato de liberagao prolongada em adultos saudaveis [ 27 J. ‘Apesar das diferencas farmacolégicas e farmacocinéticas nos estimulantes usados para tratar o TDAH em adultos, nao parece haver diferengas na eficdcia entre estimulantes de acao curta e prolongada [ 4,7]. Avaliacdo pré-tratamento e contraindicagées — Antes de iniciar o tratamento com um estimulante em adultos, revisamos sua hist6ria cardiovascular, incluindo histéria de dor no peito, palpitacdes, sincope, infarto do miocérdio, arritmia, doenca valvular e hist6ria familiar. Medimos a pressao arterial e 0 pulso em todos os pacientes e obtemos um eletrocardiograma (ECG) em individuos com histérico cardiaco ou sintomas cardiacos, como palpitagdes ou dor no peito. Em individuos com histérico cardiaco, ou quando sao observados achados fora dos limites normais, consultamos um cardiologista para determinar se os achados sao suficientemente graves para evitar esses medicamentos [ 28 ]. Dose e titulagéo — Normalmente iniciamos o tratamento com uma dose baixa do agente escolhido e aumentamos semanalmente enquanto monitoramos a resposta clinica, a duracao do efeito durante o dia e os efeitos colaterais( _ tabela 1 ). (Consulte ‘Monitoramento' abaixo e 'Definicao de resposta’ abaixo.) Como exemplos: * Para dextroanfetamina-anfetamina de ago curta , comecamos com 5 mg por via oral pela manha no primeiro dia. Se tolerado, aumnentamos para 5 mg duas vezes ao dia (aproximadamente no café da manha e no almoco; por exemplo, quatro horas entre as doses) comegando no dia 2 a 7. Monitoramos a melhora (veja 'Monitoramento’ abaixo) nos sintomas durante uma semana. Se no for observada melhora adequada, aumentamos 5 mg em intervalos semanais até que a resposta clinica seja adequada, efeitos adversos intoleraveis limitem a titulagdo adicional ou o limite maximo de dose didria total seja alcangado (60 mg). * Para o metilfenidato de ago curta , normalmente comegamos com 10 mg por via oral pela manha. Se a dose inicial for tolerada, aumentamos para 10 mg no café da manha e almogo todos 0s dias do 2° ao 7° dia, Dependendo da resposta a medicacdo, aumentamos 10 mg em intervalos semanais até que a resposta clinica seja adequada, os efeitos adversos limitem aumentos adicionais, ou a dose diaria maxima é atingida (60 mg). hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton defict hyperactv... 555osioaezs, 2300 ‘Aeiton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate * Para dextroanfetamina-anfetamina de ago prolongada (sais mistos), normalmente comegamos com 10 mg por via oral todas as manhas. Se nao houver efeitos adversos apés trés ou quatro dias, aumentamos para 20 mg uma vez ao dia pela manha Aumentamos 10 mg em intervalos semanais (ou maiores) até que a resposta clinica ou uma dose de 40 mg por dia seja alcancada. Doses acima de 40 mg por dia raramente sdo necessarias e requerem monitoramento rigoroso. Beneficios do tratamento estimulante * Melhora sintomatica - Foi demonstrado que os medicamentos estimulantes oferecem melhora sintomatica (particularmente na aten¢ao e nos comportamentos nas tarefas), bem como melhora no funcionamento diério (desempenho vocacional e interpessoal) em adultos, em comparagao com o placebo [ 5,7,18,29- 32]. Como exemplos, em uma meta-andlise de ensaios, 1.100 adultos com TDAH foram designados aleatoriamente para receber medicamentos estimulantes ou placebo por até 12 semanas [5 ]. Os participantes que receberam estimulantes experimentaram maior melhora nos sintomas de TDAH em comparacao com o placebo, com um tamanho de efeito estimado na faixa média a alta (d de Cohen = 0,67). Outra revisdo sistematica identificou quatro ensaios em adultos com TDAH que sugeriram melhora potencial nos sintomas relatados pelo investigador ou participante com metilfenidato em comparacao com placebo, embora a evidéncia fosse de certeza muito baixa [ 30 ]. (Consulte "Transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em adultos: epidemiologia, caracteristicas clinicas, avaliacao e diagnéstico", seca 'Manifestagées clinicas’ .) + Conduco e desempenho no trabalho - Embora as evidéncias de efeitos positivos nos resultados psicossociais a longo prazo sejam limitadas, estudos observacionais encontraram beneficios da medicacao estimulante no funcionamento, na autoestima e no desempenho no trabalho [ 33 ]. Além disso, embora estudos anteriores tenham descoberto que individuos com TDAH tém maior probabilidade de se envolver em uma colisdo de veiculo motorizado em comparacao com individuos sem o transtorno, 0 tratamento do TDAH com medicamentos reduz o risco de colisdes [ 34,35 ]. Um estudo de coorte de 2.319.450 pacientes diagnosticados e tratados para TDAH nos Estados Unidos comparou 0 risco de uma colisdo de veiculo motorizado em pacientes com TDAH durante meses em que estavam ou ndo recebendo medicagdo para TDAH [ 36 ]. Homens e mulheres tiveram um risco menor de colis&o ao receber medicagao para TDAH, em 38% (odds ratio 0,62, IC 95% 0,56-0,67) e 42% (odds ratio 0,58, IC 95% 0,53- 0,62), respectivamente, (Consulte "Trastorno de déficit de aten¢do e hiperatividade em adultos: epidemiologia, caracteristicas clinicas, avaliagao e diagnéstico", secao ‘Manifestacées clinicas’ .) htips:tirww.uptodate.comicontentslattention-defici-hyperactivly-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?searchattention deficthyperectiv,.. 6/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate * Duragdo do efeito - Os ensaios clinicos concentraram-se principalmente nos efeitos de curto prazo (por exemplo, 12 semanas) de medicamentos estimulantes. Estes ensaios demonstraram consistentemente efeitos positivos a curto prazo. Exemplos de ensaios clinicos que investigam os efeitos a curto prazo dos estimulantes incluem: + Anfetaminas - Em um estudo, 255 adultos com TDAH foram aleatoriamente designados para tratamento com sais mistos de anfetaminas de liberacao prolongada na dose de 20 mg, 40 mg, 60 mg ou placebo durante quatro semanas [ 9 ]. A melhoria dos sintomas com base na escala de classificacdo de TDAH foi demonstrada em cada uma das trés doses, respectivamente, versus placebo. cluindo 3.799 individuos com TDAH, os individuos tratados com metilfenidato de liberacao prolongada + Metilfenidato - Em uma meta-anilise de 16 ensaio: mostraram maiores melhorias nos sintomas de TDAH autoavaliados em comparagao com placebo (diferenca média padronizada -0,37, IC 95% -0,43 a 0,3) [ 11]. Além disso, foram observadas melhorias em comparagao com o placebo na qualidade de vida autoavaliada (diferenca média padronizada -0,15, IC 95% -0,25 a -0,05; seis ensaios, 1.888 participantes), sintomas de TDAH avaliados pelo investigador (diferenca média padronizada -0,42 , IC 95% -0,49 a -0,36; 18 ensaios, 4.183 participantes) e sintomas de TDAH avaliados pela familia ou pelos pares (diferenga média padronizada -0,31, IC 95% -0,48 a -0,14; trés ensaios, 1.005 participantes). O tratamento com metilfenidato de liberacao prolongada nao foi melhor que o placebo em “dias perdidos no trabalho”. Todos os resultados foram classificados como evidéncias de qualidade muito baixa. Em outro estudo de seis semanas, os individuos tratados com metilfenidato tiveram maior probabilidade de apresentar um declinio de 30% ou mais nos sintomas em comparagao com aqueles tratados com placebo (68 versus 17%) [ 37 ]. Os dados de longo prazo sobre a eficdcia dos estimulantes no TDAH em adultos sao limitados em quantidade e qualidade. Os resultados de ensaios e estudos observacionais sugerem que o tratamento continuado com estimulantes pode levar a uma melhoria sustentada nos sintomas de TDAH durante pelo menos 24 a 52 semanas. Por exemplo: + Em um estudo de 24 semanas, 359 individuos com TDAH foram randomizados para receber metilfenidato de liberagdo prolongada (dose média de 0,55 mg/kg) ou placebo. Uma propor¢ao maior de individuos tratados com medicacao ativa experimentou uma melhora relativa de 30% nos sintomas de TDAH em comparagao com individuos tratados com placebo (61 versus 42%) [ 23 ]. nitps:lwww-uptedate.comicontentsattention-defiit-hyperactvty-disorder-in-aduts-reatment-overviewiprint?search=attenton defct hyperactivi... 7/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate + Em um estudo de acompanhamento nao controlado, 96 adultos com TDAH que melhoraram enquanto tomavam metilfenidato em ensaios randomizados relataram melhorias sustentadas nos sintomas de TDAH em 30 semanas com medicagao continuada [ 38 ]. + Em outro estudo de acompanhamento nao controlado, 78 individuos que melhoraram em resposta ao metilfenidato de liberagdo imediata apresentaram melhorias continuas nos sintomas de TDAH e no funcionamento psicossocial em um ano [24]. Efeitos adversos - Os medicamentos estimulantes so geralmente bem tolerados quando tomados conforme as instrugées. Os efeitos colaterais dos estimulantes relatados em adultos tratados para TDAH incluem boca seca, insénia (especialmente se a duracao dos efeitos da medicagao se estender até a noite ou se a medicacao for tomada tarde durante o dia), irritabilidade, disforia, diminuigao do apetite, perda de peso e dores de cabeca [ 39] Efeitos nao terapéuticos, como euforia ou humor elevado, podem levar ao uso indevido de medicamentos. Além disso, ocorreu exacerbagdo de tiques motores e vocais existentes, bem como novo aparecimento de tiques. Em uma meta-anilise de ensaios clinicos, 10% dos adultos com TDAH tratados com medicamentos estimulantes interromperam a medicacao devido a eventos adversos [ 40]. Outros efeitos que podem ser observados em individuos tratados com medicamentos estimulantes incluem: * Psicose ~ A psicose foi relatada em individuos que fazem mau uso ou tomam quantidades excessivas de medicamentos estimulantes e pode ser uma indicagao de que um estimulante esta sendo mal utilizado. Além disso, a psicose pode ser observada em individuos com vulnerabilidade a psicose (por exemplo, esquizofrenia comérbida, transtorno de personalidade esquizotipica, transtornos de humor com psicose, histéria de psicose induzida por anfetaminas ) [ 41 ]. Caso contrério, a psicose parece ser rara em amostras clinicas de adultos com TDAH que recebem tratamento estimulante. Num estudo de dados de registos nacionais na Suécia, descobriu-se que a mania emergente do tratamento estava associada ao inicio do tratamento com metilfenidato em adultos com perturbacao bipolar e TDAH concomitantes; no entanto, esta associagao foi observada apenas em pacientes que ndo estavam tomando medicagao estabilizadora do humor [ 42 ]. (Veja ‘Transtorno Bipolar’ abaixo.) * Efeitos cardiovasculares - Foi relatado que elevacdes consistentes na pressdo arterial sistélica e diastélica (3 a 5 mmHg) e na frequéncia cardiaca (cinco batimentos por minuto) resultam do tratamento estimulante do TDAH em adultos. Os aumentos parecem estar correlacionados, em parte, & dose [ 43 ]. Dados de longo prazo sobre os hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton dfict hyperactv... 8/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate efeitos cardiovasculares destes medicamentos em adultos sugerem que estes efeitos nao diminuem com o tempo. Pesquisas sobre a relagao entre o tratamento com estimulantes e doencas cardiacas ou eventos cardiacos encontraram resultados mistos: Os seguintes estudos apoiam a associacao entre o uso de medicamentos para o tratamento do TDAH e 0 risco de doencas cardiovasculares: + Em um estudo de caso-controle com mais de 278.000 individuos (de 6 a 64 anos) com TDAH, uma duragdo cumulativa mais longa de medicagao para TDAH em comparagao com 0 nao uso de medicamentos foi associada a um maior risco de diagnéstico de doenca cardiovascular [ 44 ]. Como exemplos: - Em 1a <2 anos de uso, em comparacao com 0 nao uso, o risco de doengas cardiovasculares é uma razdo de chances ajustada de 1,09 (IC 95% 1,01-1,18). - Em >5 anos de uso, em comparaco com 0 no uso, 0 risco de doenga cardiovascular é de odds ratio ajustado de 1,23 (IC 95% 1,12-1,36). Embora a associagao tenha sido relatada para medicamentos estimulantes por até cinco anos, para medicamentos nao estimulantes a associagdo durou menos de um ano apenas. As associages mais fortes com qualquer medicamento para TDAH aos cinco anos, em comparagao com o ndo uso, foram para hipertensdo (odds ratio 1,8, IC 95% 1,6-2,1) e doenca arterial (odds ratio 1,5, IC 95% 0,96-2,3). + Uma anilise retrospectiva de 43.999 pacientes recentemente tratados com metilfenidato , pareados com nao usuérios de metilfenidato, encontrou um aumento de 1,8 vezes na morte stibita ou arritmia ventricular. A auséncia de uma relacdo dose-resposta sugeriu que a associacao entre a medicacao e eventos cardiacos pode nao ser causal [ 28 ]. No entanto, esses estudos nao encontraram associaao: + Em uma metanilise de estudos observacionais, foi encontrada uma associagdo, entre o tratamento do TDAH com medicamentos estimulantes ou nao estimulantes eo risco de doenca cardiovascular (isto , hipertensao, doenga cardiaca isquémica, doenca cerebrovascular, insuficiéncia cardiaca, ttomboembolismo venoso, taquiarritmias e parada cardiaca) entre faixas etarias nao foi apoiado [ 45 ]. Os riscos relativos ajustados agrupados entre o uso de medicamentos para TDAH e qualquer doenca cardiovascular foram de 1,04 (IC 95% 0,43-2,48; (sete estudos, n >850.000) e 1,59 (IC 95% 0,62-4,05; seis estudos, n >267.000 individuos) em jovens. /adultos de meia-idade e idosos, respectivamente. hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewfprint?search=atienton defict hyperactvl... 955osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate + Um estudo de corte retrospectivo de base populacional com mais de 150.000 pacientes tratados com metilfenidato , anfetamina ou atomoxetina ndo encontrou uma associacao entre o tratamento estimulante e o risco de eventos cardiovasculares sUbitos entre adultos jovens e de meia-idade [ 46 ]. * Priapismo - O priapismo é uma complica¢ao rara dos estimulantes metilfenidato em homens adultos, adolescentes e meninos [ 47-49 ]. Quinze casos com idade média de 12,5 anos (varia¢ao de 8 a 33 anos) foram relatados 4 Food and Drug Administration dos EUA durante um periodo de 15 anos [ 50]. Dois casos necessitaram de tratamento cirrgico. O priapismo também foi relatado entre quatro pacientes que tomam estimulantes de anfetaminas [ 50 ]; a causa é incerta, pois esses pacientes estavam tomando outros medicamentos que se acredita causarem priapismo. O diagnéstico e tratamento do priapismo sao discutidos em um tépico separado. (Veja "Priapismo" .) * Potencial para uso indevido ou dependéncia - Os estimulantes prescritos estdo sujeitos ao uso indevido, dependéncia e/ou desvio. 0 uso indevido de medicamentos prescritos, incluindo estimulantes, é analisado detalhadamente separadamente. (Consulte ‘Transtorno por uso de substancias e Alcool' abaixo e "Uso indevido de medicamentos prescritos: epidemiologia, prevengdo, identificacao e tratamento" .) Em estudos com adultos que receberam estimulantes para TDAH, 0 tratamento com estimulantes nao parece afetar a probabilidade de desenvolvimento subsequente de TUS, nem aumentando o risco de TUS nem tendo um efeito protetor. Uma meta-anélise de 15 estudos longitudinais que compararam pacientes com histérico de TDAH tratado com estimulantes a coortes correspondentes sem tratamento com estimulantes ndo encontrou associagao entre histérico de tratamento com estimulantes e subsequente uso, abuso ou dependéncia de substdncias [ 51 ]. Em uma pesquisa nacional dos Estados Unidos, 8,9% dos participantes com prescri¢éo de medicamentos para TDAH relataram ter vendido, negociado ou doado seus medicamentos [ 52 ]. No entanto, acredita-se que individuos com SUDs recentes ou atuais correm maior risco de uso indevido [ 53,54 ]. (Consulte "Transtorno por uso de 4lcool: visdo geral do tratamento" e "Transtorno por uso de estimulantes: visdo geral do tratamento" e "Transtorno por uso de opidides: visdo geral do tratamento” .) Aconselhamento sobre 0 uso de alcool de baixo risco e risco — Alertamos os individuos tratados com estimulantes para TDAH sobre o consumo simultaneo de dlcool e estimulantes. Recomendamos que esses individues limitem 0 uso de dlcool a um ou dois drinques apés 0 provavel término dos efeitos terapéuticos esperados do simulador (ou seja, & noite, apés a administracao matinal do estimulante). O uso prévio de dlcool pode ter interacées clinicamente significativas com uma série de drogas estimulantes administradas posteriormente, incluindo metilfenidato [ 55 ] e efeitos nas propriedades farmacocinéticas tipstirww.uptodate.comicontentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprinsearch=attenton deficthyperect... 10/55osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate e/ou farmacodinamicas dos medicamentos [ 55 ] através da producao de novos metabdlitos psicoativos [ 56 ]. Alternativas aos medicamentos estimulantes Inibidores da recaptagao de norepinefrina - Atomoxetina [ 57] e viloxazina séo medicamentos nao estimulantes que inibem a recaptacao de norepinefrina. Esses agentes tém potencial minimo de abuso e parecem ser eficazes no TDAH em adultos; no entanto, a comparacao indireta dos tamanhos dos efeitos em ensaios clinicos sugere que os medicamentos estimulantes sao mais eficazes [ 4,6,7 ]. (Veja ‘Estimulantes como tratamento farmacolégico preferido' acima.) + Atomoxetina - A atomoxetina é um medicamento eficaz para TDAH em adultos, com pouco ou nenhum potencial de abuso e nao é universalmente classificada como uma substancia controlada [ 58 ] Normalmente iniciamos 0 tratamento com atomoxetina na dose de 40 mg, administrada uma vez ao dia, pela manhd ou a noite. Aumentamos para 80 mg por dia apés trés ou quatro dias se a medicacdo for tolerada. Seguidamente monitorizamos durante mais quatro semanas e se o efeito nao for suficiente aumentamos para a dose maxima de 100 mg por dia, Se a melhora adequada nao for observada apés mais quatro semanas, é indicado o teste de outro medicamento. Os efeitos colaterais mais comuns observados com a atomoxetina incluiram boca seca, ins6nia, nusea, diminuigao do apetite, priséo de ventre, diminuicao da libido, disfungo erétil, hesitaco urindria, tontura e sudorese [ 59 ]. Comportamento agressivo ou hostilidade e o surgimento de psicose ou mania podem estar associados ao tratamento com atomoxetina [ 60 ]. Em um estudo de seis meses, os pacientes interromperam o tratamento medicamentoso devido a eventos adversos er uma taxa mais alta no grupo atomoxetina em comparagao com o grupo placebo (17,2 versus 5,6 por cento) [ 61 ]. A atomoxetina é rapidamente absorvida apés administragdo oral, £ metabolizado principalmente através do sistema do citocromo P450 hepatico, através da enzima 2D6. Houve relatos de hepatoxicidade em dois pacientes em uso de atomoxetina, com ambos os pacientes se recuperando apés a descontinuagao. A atornoxetina pode produzir prolongamento do intervalo QTc em alguns individuos. (Consulte "Avaliago cardiaca de pacientes recebendo farmacoterapia para transtorno de déficit de atencao e hiperatividade", segao ‘Avaliagao clinica pré-tratamento' .) Embora exista uma “adverténcia" para a atomoxetina em jovens com menos de 25 anos em relagao ao comportamento suicida, nenhum comportamento semelhante foi relatado em estudos com adultos com TDAH. hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton dict hyperact.... 11/55,osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate Anélises de varios ensaios clinicos descobriram que a atomoxetina , em comparacao com o placebo, reduz os principais sintomas de TDAH (por exemplo, desatenco, hiperatividade), bem como melhora o funcionamento executivo e a qualidade de vida em adultos. + Em uma meta-andlise de 12 ensaios incluindo 3.375 adultos com TDAH, os individuos tratados com atomoxetina tiveram maior reducao nos sintoras principais de desatengdo e hiperatividade/impulsividade do que aqueles tratados com placebo (diferen¢a média padrao -0,33, IC 95% -0,43 a -0,23 ) [ 62]. No entanto, a taxa global de interrup¢ao devido a efeitos adversos foi maior para a atomoxetina do que para o placebo (odds ratio 2,57, IC 95% 1,78-3,71). + Em uma andlise de ensaios patrocinados pela industria (nove ensaios, 3.374 individuos), os individuos foram aleatoriamente designados para tratamento com atomoxetina ou placebo [ 63 ]. No curto prazo (aproximadamente 12 semanas), a percentagem de pacientes que receberam atomoxetina que cumpriram os critérios para melhoria dos sintomas de TDAH foi superior a alcangada pelos pacientes que receberam placebo (34,8 versus 22,3 por cento). Em anilises de longo prazo (por exemplo, seis meses), os pacientes designados para a atomoxetina tiveram uma taxa de resposta maior em comparacao com o placebo (43,4 versus 28,0 por cento). A eficacia a longo prazo (seis meses ou mais) foi relatada para a atomoxetina , em comparagao com o placebo, para outros resultados, como funcionamento executivo e qualidade de vida [ 61,64 ]. Além disso, em um estudo ndo controlado incluindo 125 individuos com atomoxetina para TDAH, uma reducao média dos sintomas de 30 por cento na escala de classificagao de TDAH para adultos de Connors: verséo de triagem foi mantida por uma média de 221 semanas [ 65 ] * Viloxazina - A viloxazina é um medicamento nao estimulante que atua através da inibigdo seletiva da recaptacao de norepinefrina e serotonina e é aprovada para tratamento de criangas e adultos com TDAH [ 66,67 ]. Num ensaio, 50 pacientes (35 deles criancas) foram tratados com quatro semanas de atomnoxetina (dose média de 60 mg/dia; intervalo de 25 a 100 mg/dia), seguido por um periodo de eliminagao de cinco dias e depois tratamento com Viloxazina. ER (dose média de 300 mg por dia; faixa de 100-600 mg/dia) [ 68 ]. Apés quatro semanas, o tratamento com viloxazina ER, em comparagao com a atomoxetina, foi associado a uma maior redugao nos principais sintomas de TDAH, bem como a menos efeitos colaterais, e a uma preferéncia de 96% pela continuago do tratamento com viloxazina. Comegamos com viloxazina na dose de 200 mg por via oral uma vez ao dia em adultos com TDAH. Aumentamos 200 mg por semana para uma dose didria total de 600 mg por dia. Para individuos com insuficiéncia renal grave (taxa de filtragao glomerular <30 tips:tinww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton deficthyperect... 12/55osiozr026, 2002 ‘tention defi hyperativly disorder in adults: Treatment overview - UpToDate ml/min), comecamos com 100 mg por dia e titulamos 50 a 100 mg semanalmente até 200 mg no total. Os efeitos colaterais incluem insénia, fadiga, irritabilidade, ndusea, dor de cabeca, elevacao da pressdo arterial ou frequéncia cardiaca, ativacdo de mania ou hipomania e possivel surgimento de pensamentos suicidas. Monitoramos todos os adultos tratados com viloxazina quanto ao surgimento de pensamentos ou comportamentos suicidas em cada consulta e estamos especialmente vigilantes durante os primeiros meses de tratamento e nos momentos de mudancas de dose. A experiéncia clinica com viloxazina é limitada. Em um ensaio nao publicado, 374 adultos foram randomizados para receber uma dose flexivel de viloxazina (200 a 600 mg) ou placebo por seis semanas [ 66 ]. No final do tratamento, a reducao na Escala de Avaliacao de Sintomas do Investigador de TDAH, uma medida de sintomas de 18 pontos, foi maior em adultos tratados com viloxazina em comparacao com placebo (diferenca média -3,7, IC 95% -6,2 a -1,2). Informagées sobre administragao, dose, titulacao e efeitos adversos da atomoxetina e viloxazina encontram-se na tabela associada(__tabela 1). Medicamentos antidepressivos - Bupropiona , um antidepressivo atipico, e nortriptilina , um TCA, demonstraram ter eficdcia em adultos com TDAH. Normalmente os usamos como uma opco de tratamento para adultos com TDAH que nao responderam aos agentes acima. No entanto, usamos bupropiona no tratamento de individuos com depressao maior ativa concomitante e TDAH, uma vez que estabeleceu eficacia para ambos os transtornos. (Veja ‘Depressao’ abaixo.) + Bupropiona - Embora a bupropiona parega ser eficaz para adultos com TDAH, os efeitos clinicos da bupropiona podem levar varias semanas para aparecer. Normalmente administramos bupropiona de liberacéio sustentada comegando com 100 mg pela manhi e, se tolerada, aumentamos para 100 mg duas vezes ao dia apés uma a duas semanas. Mantemos essa dose por trés a quatro semanas, Se nao for observada resposta adequada nesse momento (ver “Monitoramento” abaixo), aumentamos em incrementos de 100 mg até uma dose maxima de 200 mg duas vezes ao dia. Monitoramos trés a quatro semanas apés cada aumento de dose. A bupropiona de liberagao prolongada é administrada uma vez ao dia, comecando com 150 mg. Aumentamos apés varias semanas dependendo da resposta para 300 mg por dia e depois 450 mg por dia administrados uma vez ao dia. Preferimos usar a formulagdo de liberacao prolongada, pois resulta em uma administraco mais suave e em um nivel de pico mais baixo, tornando menos provavel o efeito colateral de convulsdo. nitps:lvww.uptodate.comicontentsattention-defiit-hyperactvty-disorder-in-aduts-reatment-overviewiprint?search=attenton defct hyperacti... 13/55osiozr026, 2002 ‘tention defi hyperactivly disorder in adults: Treatment overview - UpToDate Uma meta-andlise de cinco ensaios randomizados com um total de 349 participantes adultos com TDAH descobriu que a bupropiona levou a uma taxa de resposta mais alta {risco relativo 1,67, IC 95% 1,23-2,26) e a uma maior redugo nos sintomas de desatento e de TDAH geral em comparacao com pacientes que receberam placebo [ 69 J. Ataxa de descontinuacao do estudo (geral e devido a efeitos adversos do medicamento) nao diferiu entre os grupos. Em outro estudo, 162 adultos com TDAH foram aleatoriamente designados para receber oito semanas de até 450 mg/dia de bupropiona de liberaco prolongada ou placebo [ 70 }. Os individuos no grupo de tratamento tiveram uma taxa de resposta mais elevada (definida como uma redugao de 30% nos sintomas de TDAH avaliados pelo investigador) do que aqueles no grupo placebo (53 versus 31%). Foi relatado que a bupropiona é bem tolerada, sem efeitos adversos graves ou inesperados e com baixa taxa de descontinuagao (5 por cento). Nao ha comparacées diretas entre tratamento com estimulantes e bupropiona no TDAH adulto; a comparacao dos tamanhos dos efeitos de ensaios controlados por placebo das drogas sugere que os estimulantes levam a uma maior redugdo dos sintornas em comparacao com a bupropiona [71 ]. A eficacia da bupropiona no tratamento da depressao e na cessacao do tabagismo favorece o uso da droga em adultos com TDAH e uma ou ambas as condicées. Os efeitos colaterais da bupropiona incluem boca seca, nausea, insénia, tontura, ansiedade, dispepsia, sinusite e tremor. A bupropiona pode aumentar o risco de convulsées, particularmente com doses mais altas e formulacées de aco mais curta e em pacientes com transtornos alimentares [ 72 ]. * Antidepressivos triciclicos - TCAs parecem ser eficazes no TDAH em adultos [ 73 ]. Em nossa experiéncia clinica; no entanto, os TCAs so menos eficazes que os estimulantes e mais mal tolerados que os estimulantes, a atomoxetina ou a bupropiona . Com a escassez de dados sobre ADTs para 0 tratamento do TDAH em adultos, a dosagem nao esté bem estabelecida. Normalmente comecamos com uma dose baixa e aumentamos gradualmente. Por exemplo, iniciamos a nortriptilina com 10 mg por dia e aumentamos em incrementos de 25 mg semanalmente até atingir uma faixa terapéutica (50 a 150 ng/ml). Verificamos os niveis terapéuticos e garantimos que o individuo faga um teste de trés a quatro semanas com cada dose dentro da faixa terapéutica. Se forem necessarios aumnentos adicionais (por exemplo, devido a falta de resposta), continuamos a aumentar a dose até que a dose terapéutica maxima seja atingida (ou seja, 150 ng/ml), os efeitos colaterais limitem aumentos adicionais ou a resposta aceitavel seja alcangada( _tabela 1). Em um ensaio, 41 adultos com TDAH foram randomizados para receber um ensaio de seis semanas com desipramina (dose alvo de 200 mg) ou placebo [ 73 ]. No final do hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton dfict hyperact.... 14/55osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate tratamento, uma maior proporgdo de individuos no grupo da desipramina respondeu em comparacao com o placebo (68 versus 0 por cento). Um pequeno numero de pacientes respondeu a uma dose inferior a 100 mg/dia; a maioria necessitou de doses mais elevadas, até uma dose alvo de 200 mg/dia para eficdcia. Os beneficios do tratamento com ADTs incluem sua eficdcia no tratamento de depressao ou ansiedade concomitantes com TDAH, auséncia de risco de abuso e dosagem tinica didria. No entanto, os TCAs tém maiores efeitos colaterais em comparagao com outros medicamentos que sao efetivamente utilizados no tratamento do TDAH. Além disso, os TCAs podem ser letais em caso de sobredosagem. Nao foram realizados ensaios clinicos comparando sua eficdcia. Devido aos potenciais efeitos cardiovasculares (por exemplo, hipotensdo, hipertensao, taquicardia, prolongamento do intervalo QTc) e cardiotoxicidade dos ADTs, verificamos © ECG no inicio do estudo e a cada aumento de dose, bem como a cada quatro a seis meses durante o tratamento de manutengao. Embora os niveis plasmaticos de TCAs no parecam estar relacionados com a eficacia, a monitorizacao dos niveis plasmaticos em doses mais elevadas pode ajudar a evitar toxicidade ou sobredosagem. Os riscos de cardiotoxicidade, particularmente em caso de sobredosagem, devem levar a uma monitorizagao cuidadosa do tratamento com ADT. (Veja "Drogas triciclicas e ) tetraciclicas: Farmacologia, administragao e efeitos colaterais' TRATAMENTO INICIAL PARA POPULACOES ESPECIFICAS Transtornos concomitantes — Geralmente abordamos transtornos comérbidos simultaneamente ao tratamento do transtorno de déficit de atencao e hiperatividade (TDAH). No entanto, em alguns transtornos, como o transtorno por uso de substancias ativas (TUS), frequentemente abordamos o transtorno concomitante antes de tratar o TDAH. (Consulte “Transtorno de déficit de atencdo e hiperatividade em adultos: epidemiologia, caracteristicas clinicas, avaliagao e diagnéstico", secao 'Comorbidade' .) Uso de substancias e transtorno por uso de 4lcool - 0 uso de polissubstancias é comum em adultos com TDAH [74 ]. Embora existam poucos relatos de consequéncias graves para a satide devido & co-administragéo aguda de 4lcool e estimulantes, alguns estudos documentaram que a administracao de estimulantes em conjunto com o uso de alcool resulta em riscos potenciais além dos respectivos efeitos comportamentais aditivos das substancias [74] . Transtorno por uso de substancias ativas - Para individuos com SUD ativo, tratamos 0 SUD concomitante até estabilizar antes de tratar 0 TDAH [ 74]. htipstirww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsordr-in-aduls-reatment-overviewipri?searchattenton deficthyperact... 15/55osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate No entanto, ensaios clinicos de tratamento estimulante em pacientes com TDAH com um SUD ativo concomitante (dependéncia de nicotina, cocaina e opidides) encontraram resultados de eficdcia mistos [ 75-79 ]. Por exemplo, um ensaio clinico em 126 adultos com TDAH e transtorno por uso de cocaina designou aleatoriamente pacientes para receber dextroanfetamina-anfetamina de liberagéo prolongada (60 ou 80 mg/dia) ou placebo [75 ]. Mais pacientes alcangaram uma reducao de pelo menos 30 por cento na gravidade dos sintomas de TDAH nos grupos de medicacao de 60 e 80 mg/dia em comparagao com 0 placebo (75,0 e 58,1 versus 39,5 por cento), As chances de uma semana negativa para cocaina foram maiores nos grupos de 80 e 60 mg/dia (odds ratio 5,46 e 2,92, respectivamente) em comparacdo com o placebo. Historia de transtorno por uso de substancias — Para evitar os riscos de uso indevido, dependéncia ou desvio de estimulantes prescritos em adultos com TDAH e historia de TUS, sugerimos tratamento de primeira linha com atomoxetina , um medicamento nao estimulante que inibe a recaptacao pré-sinaptica de norepinefrina. A atomoxetina é eficaz para TDAH em adultos em comparacao com placebo [ 62 ] e tem sido usada com seguranga em pacientes com TDAH concomitante e TUS [ 80,81 ]. A atomoxetina tem pouco ou nenhum potencial de abuso [ 58 ]. A viloxazina , um medicamento nao estimulante com propriedades semelhantes, é uma alternativa aceitavel(__algoritmo 1 ). (Veja ‘Alternativas aos medicamentos estimulantes' acima.) Depressao - Normalmente tratamos individuos com transtorno depressivo maior comérbido com bupropiona , um antidepressivo com eficacia estabelecida para ambos os transtornos [ 69 J. O tratamento subsequente de individuos com depressao comérbida e TDAH que nao respondem a bupropiona pode ser encontrado abaixo e no algoritmo associado( —_algoritmo 2). (Consulte ‘Para disturbios concomitantes' abaixo.) No ha ensaios clinicos comparando a eficdcia dos tratamentos medicamentosos para depressao concomitante e TDAH em adultos. As informagées sobre a dosagem da bupropiona esto descritas em tabela( _tabela 1 ). A administrago, a farmacologia e os efeitos colaterais da bupropiona para a depressao podem ser encontrados em outros lugares. (Veja ‘Medicamentos antidepressivos' acima e "Antidepressivos atipicos: Farmacologia, administragao e efeitos colaterais", seco sobre ‘Bupropiona’ .) Transtornos de ansiedade - Normalmente tratamos individuos que apresentam TDAH com transtorno de ansiedade comérbido (por exemplo, transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno de ansiedade social) com a combinagao de um estimulante [5] e um inibidor seletivo da recaptacao da serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptagao da serotonina-norepinefrina ( SNRI) [ 82 ]. Normalmente abordamos primeiro a ansiedade iniciando o ISRS ou SNRIe, quando a ansiedade melhora, adicionamos um medicamento estimulante(__algoritmo 2). (Veja 'Escolhendo um estimulante’ acima.) tips:tinww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attention deficthyperect... 16/55osioaezs, 2300 ‘Aeiton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate A combinacao de um medicamento serotoninérgico com um estimulante pode levar & atividade excessiva da serotonina, Monitoramos individuos tratados com a combinacao de inibidor e estimulante da recaptacao serotoninérgica quanto a presenga de sindrome da serotonina, uma sindrome potencialmente fatal causada pela atividade excessiva da serotonina. Tépicos separados discutem estimulantes, ISRSs IRSNs, bem como a sindrome da serotonina. (Consulte "Transtorno de ansiedade generalizada em adultos: tratamento", se¢do sobre 'SRIs como terapia inicial preferida’ e "Farmacoterapia para transtorno de ansiedade social em adultos", secdo sobre 'Monoterapia' .) Nao hd ensaios clinicos comparando a eficacia entre tratamentos medicamentosos para transtornos de ansiedade concomitantes e TDAH em adultos. Transtorno bipolar - Em individuos com TDAH comérbido e transtorno bipolar, estabilizamos os sintomas de humor (por exemplo, mania, hipomania) e estabelecemos niveis terapéuticos de medicagao estabilizadora do humor antes do tratamento para TDAH [ 83 ]. O risco de precipitagao de sintomas maniacos em individuos tratados com medicamentos estimulantes parece ser atenuado por ter um estado bipolar estavel e tomar medicamentos estabilizadores do humor. Numa anilise retrospectiva dos dados dos registos nacionais de satide da Suécia, adultos com perturbacao bipolar que iniciaram tratamento estimulante sem tomar medicaco estabilizadora do humor tiveram um risco aumentado de mania emergente do tratamento (taxa de risco 6,7, IC 95% 2,0-22,4), enquanto adultos que jé estavam recebendo tratamento estabilizador de humor ndo o fizeram (taxa de risco 0,6, IC 95% 0,4-0,9) [ 42]. Gravidez — Quando sao usados medicamentos, preferimos usar formulagées de anfetaminas nesta populagdo. Outras opcdes incluem férias com medicamentos (para aqueles que podem toleré-las razoavelmente) pelo menos durante o primeiro trimestre. Para pacientes com histérico de boa evolugdo com metilfenidato e/ou que ndo toleram anfetaminas, o médico deve avaliar o risco para a mae e para o bebé se a mae nao for tratada. Um pequeno risco aumentado de malformagées cardiacas foi associado a exposicao intrauterina do feto ao metilfenidato [ 84]. A associagao com malformacées cardiacas ndo foi encontrada em lactentes com exposigdo intrauterina a anfetaminas. A andlise de dados em uma amostra agrupada de 1.813.894 gestaces com seguro puiblico nos Estados Unidos € 2.560.069 bebés em cinco paises nérdicos encontrou uma taxa mais alta de malformagées cardiacas em bebés expostos ao metilfenidato durante o primeiro trimestre em comparagao com bebés nao expostos (risco relativo 1,28, 95% IC 1,00-1,64) [ 84 ]. As amostras expostas e nao expostas foram equilibradas nas taxas de inumeras variaveis potencialmente confundidoras, mas a influéncia de fatores de confusao nao medidos no péde ser descartada. tips:tinww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton defict hyperect... 17/55osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate Além disso, a proporcao de mulheres em idade reprodutiva, com seguro privado nos Estados Unidos, que so tratadas com medicamentos para TDAH aumentou nas ultimas duas décadas [ 85 ]. Uma andlise de dados de aproximadamente 4,6 milhdes de mulheres por ano, com idades entre 15 e 44 anos, descobriu que a proporcao tratada com um medicamento para TDAH aumentou 344% durante um periodo de 12 anos. MONITORAMENTO Monitoramos os efeitos positives e negativos dos medicamentos e efeitos adversos em cada visita [ 86 ]. Definindo a resposta — Trabalhamos em estreita colaboracao com o paciente para estabelecer o que constitui a resposta (por exemplo, redu¢do dos sintomas do transtorno de deéficit de atencao e hiperatividade [TDAH] e/ou melhora do funcionamento geral) e o tempo necessdrio para a melhora. Embora o sucesso do tratamento possa ser definido como a remissdo de todos os sintomas de TDAH, a melhora dos sintomas pode ser clinicamente significativa e representar uma mudanga observavel desde o inicio [86 ] (ver 'Monitoramento' acima e 'Monitoramento para melhora sintomatica’ abaixo e “Monitoramento para efeitos adversos ' abaixo). A melhoria no funcionamento geral geralmente segue a melhoria dos sintomas relacionados a atengdo. Portanto, sugerimos 0 monitoramento através do uso repetido de escalas de avaliagdo e da avaliacao do funcionamento geral no que diz respeito ao trabalho e aos relacionamentos. Também obtemos permissdo para coletar informagées colaterais de um informante confidvel. Devido a questdes como a comorbilidade psiquidtrica, os médicos e os pacientes podem nao notar uma melhoria global imediata e/ou sustentada no funcionamento psicossocial. Monitoramento da melhora sintomatica — Usamos listas de verificagdo de sintomas de TDAH para monitorar os sintomas durante todo o tratamento. Achamos util obter informacées de outros informantes que estejam familiarizados com o paciente, bem como informagées colaterais do mundo real, como avaliagdo de desempenho no trabalho, registros de frequéncia e notas. Estes podem oferecer medidas de progresso vinculadas a varios locais de atuagdo que podem ser afetados pelo tratamento do TDAH [ 87]. Instrumentos para monitorar a resposta ao tratamento - Normalmente usamos as Escalas de Avaliagdo de TDAH para Adultos de Conners [ 88 ] para diagnéstico e determinacao da gravidade dos sintomnas. Frequentemente complementamos isso com escalas de avaliacao psiquidtrica especificas para depressdo e ansiedade. Além disso, para pacientes com disfuncao executiva grave, costumamos usar a Escala de Déficits de Funcao Executiva de Barkley para identificar alvos de tratamento e monitorar ao longo do tempo ( tabela 2). (Consulte "Transtorno de déficit de atengao e hiperatividade em adultos: epidemiologia, caracteristicas clinicas, avaliacao e diagnéstico", seco ‘Avaliagao' e tips:tinww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?search=attenton deficthyperect... 18/55osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate “Transtorno de déficit de atengo e hiperatividade em adultos: psicoterapia", seco ‘Monitoramento’ .) Outras escalas confidveis incluem o indice de Mudanga Confidvel [ 89 ], a Escala de Avaliagao de TDAH Barkley IV e a Escala de Imparidade Funcional para Adultos [ 90-92 ]. A Escala Wender-Reimherr de Transtorno de Déficit de Atencao em Adultos [ 93,94 ] possui subescalas que medem temperamento, labilidade afetiva e hiperreatividade emocional. A Escala de Avaliacao de Imparidade Funcional de Weiss [ 95 ] é Util para avaliar 0 dominio ea gravidade do comprometimento funcional. Outros dominios que podem ser usados para monitorar a resposta ao tratamento incluem qualidade de vida, fungées executivas e velocidade de processamento [ 96-98 ]. Monitoramento de efeitos adversos — Uma vez que o individuo esteja tomando a dose inicial da medicagao, nés 0 atendemos em consultas mensais de acompanhamento até que 0 sintomas se estabilizem. Em cada visita, verificamos a pressao arterial e 0 pulso e abordamos quaisquer anormalidades de acordo. Monitoramos 0 ECG e trabalhamos diretamente com um cardiologista em todos os individuos com anomalias cardiacas basais. (Consulte ‘Avaliacao pré-tratamento e contra-indicacées' acima e 'Efeitos adversos’ acima.) TRATAMENTO SUBSEQUENTE Para uma resposta robusta — Se for observada uma resposta robusta, o momento do uso do estimulante ainda pode exigir ajuste. Os efeitos negativos do transtorno de déficit de atengao e hiperatividade (TDAH) diferem entre os adultos. Trabalhamos com o individuo para monitorar a melhora e ajud4-lo a determinar se a medicacao precisa de ajuste para iar de férias atividades vocacionais, educacionais ou outras. Alguns adultos podem benefi antidrogas nos fins de semana ou feriados. No entanto, dados minimos apoiam esta abordagem. Embora alguns adultos possam precisar de estimulantes por um periodo limitado, outros podem precisar deles indefinidamente. (Consulte 'Duragao e continuidade do tratamento’ abaixo.) Para resposta sub6tima (parcial ou minima) — Para individuos com resposta subétima ao tratamento inicial, revisamos a preciso do diagnéstico, a presenca de doencas comérbidas e a adesdo & medicago. Nés abordamos isso conforme indicado. (Veja ‘Distdrbios Co-ocorrentes' acima.) As estratégias de aumento para pacientes que tiveram uma resposta abaixo do ideal ao. tratamento medicamentoso de primeira linha sao limitadas, Nossa escolha de manejo hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewfprint?search=atienton dfict hyperact.... 19/55,osioaezs, 2300 ‘Aeniton dtc hyperactivity dsorderin adits Treatment overview - UpToDate subsequente (por exemplo, psicoterapia adjuvante, manejo farmacolégico) depende, em parte, da preferéncia do paciente e da disponibilidade de tratamento. Psicoterapia adjuvante - Para todos os individuos que nao iniciaram o tratamento combinado e que agora concordam com a psicoterapia, aumentamos uma resposta abaixo do ideal 4 medicagao com terapia cognitivo-comportamental (TCC) visando o funcionamento executivo. (Veja 'Preferéncia por medicagao combinada e TCC’ acima e "Transtorno de déficit de atencdo e hiperatividade em adultos: psicoterapia” .) Para TDAH nao comérbido - Para adultos com TDAH nao comérbido que continuam a apresentar sintomas clinicamente significativos apesar do tratamento inicial com anfetaminas (e que nao estdo dispostos a aumentar com psicoterapia, ou se esta nao estiver disponivel ou tiver sido ineficaz), sugerimos mudar a medicacao para metilfenidato produtos. Nao é necess4rio nenhum washout ou reducao gradual ao mudar de uma preparacao estimulante para outra. Nossa dose de transigo na mudanga de um estimulante para outro é baseada no fato de a mudanca ser devida a falta de resposta ou a efeitos colaterais: + Falta de resposta - Se a medicacdo estiver sendo trocada por resposta inadequada e sem efeitos colaterais, sugerimos iniciar 0 novo estimulante em dose equivalente ou ligeiramente inferior 4 dose do estimulante atual + Efeitos colaterais - Se a medicacao estiver sendo trocada devido a efeitos colaterais ou intolerancia ao estimulante inicial, sugerimos a retirada do novo estimulante comegando com a dose equivalente mais baixa ou muito inferior & do estimulante atual. Doses iniciais equivalentes de estimulantes, inicio e duracdo do efeito dos estimulantes usados no TDAH adulto esto listados na tabela( __tabela 1). Para pacientes que ndo apresentam uma resposta adequada (ou sdo incapazes de tolerar) uma dose terapéutica de qualquer um dos estimulantes, favorecemos ensaios sucessivos de outros medicamentos nao estimulantes, seguidos de ensaios de bupropiona e antidepressivos triciclicos (ADTs) (ver ‘Alternativas aos medicamentos estimulantes ' acima). Se nenhum destes agentes for suficientemente eficaz, ocasionalmente utilizamos um agonista alfa-2, como a clonidina ou a guanfacina , com base na sua eficacia no tratamento de criangas com TDAH. (Consulte ‘Tratamentos com dados de apoio limitados em TDAH em adultos’ abaixo.) Para disturbios concomitantes * Uso de substancias e transtorno por uso de substancias (TUS) - Para adultos com TDAH ¢ histérico de TUS que nao toleram ou nao respondem ao tratamento com hitps:lwww.uptodate.comicontentslatention-dfiit-hyperactviy- disorders sults reatment overvewiprint?search=atienton dfict hyperact.... 205osioaezs, 2300 ‘Aention dtc hyperactivity disorder in adits Treatment overview - UpToDate atomoxetina , sugerimos tratamento com bupropiona . Ensaios clinicos descobriram que a bupropiona reduz os sintornas gerais do TDAH em comparagao com o placebo [ 9 ]. Além disso, a bupropiona tem sido utilizada no tratamento da dependéncia de nicotina e cocaina, diminuindo o desejo frequentemente associado a esses disturbios [ 99-101 ]. (Consulte 'Para TDAH nao comérbido' acima.) Nos casos em que a atomoxetina e a bupropiona nao sao eficazes e nao hd histérico de abuso de estimulantes, consideramos uma anfetamina de ago prolongada com monitoramento cuidadoso para sinais de uso indevido, desvio ou dependéncia. (Consulte "Uso indevido de medicamentos prescritos: epidemiologia, prevencao, identificagao e gestdo" e "Cuidados continuados para a dependéncia: componentes ¢ eficacia" .) * Depressao - Para adultos com TDAH e depressao cujos sintomas de TDAH nao respondem ao tratamento com bupropiona , sugerimos tratamento com a combinacao de um estimulante de a¢ao prolongada para TDAH e um inibidor seletivo da recaptagao da serotonina (ISRS) ou um inibidor da recaptagdo da serotonina-norepinefrina ( SNRI) para depressdio. Temos cuidado ao prescrever a combinagao de um ISRS e um estimulante devido a possibilidade de sindrome serotoninérgica. (Veja ‘Transtornos de ansiedade' acima e "Sindrome da serotonina (toxicidade da serotonina)" .) Se a combinacao de um ISRS ou SNRI e um estimulante for ineficaz (ou devido a efeitos adversos), um TCA é uma alternativa razodvel. Os triciclicos demonstraram eficacia no TDAH semelhante a sua eficacia na depressdo [ 73 ] e semelhante ao tratamento do TDAH com bupropiona , mas com mais efeitos colaterais( _tabela 3). (Consulte 'Para TDAH nao comérbido' acima.) + Transtornos de ansiedade - Para adultos com TDAH e transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno de ansiedade social concomitante cujos sintomas de TDAH no respondem ao tratamento com um estimulante de aco prolongada combinado com um ISRS ou IRSN, sugerimos tratamento para ambas as condicées com atomoxetina . Foi demonstrado que a atomoxetina tem eficdcia tanto para TDAH quanto para ansiedade, na forma de transtorno de ansiedade social, em adultos [ 58,102-104 }. (Veja ‘Inibidores da recaptacéo de norepinefrina' acima.) Se a atomoxetina for mal tolerada ou ineficaz, normalmente tratamos com um TCA, como a nortriptilina . Ensaios clinicos demonstraram que os ADTs sao eficazes tanto no TDAH [73] quanto no transtorno de ansiedade generalizada [ 82 ], embora com efeitos colaterais um pouco maiores do que outros medicamentos para TDAH. Os ADTs ndo foram submetidos a ensaios clinicos em pacientes com TDAH concomitante e transtorno de ansiedade generalizada. (Consulte "Transtorno de ansiedade htips:tirww.uptodate.com/contentslattention-defici-hyperactiviy-dlsorder-in-aduls-reatment-overviewiprin?searchattenton defict hyperect... 21/55oaiozra024, 23:02 ‘Allenton deft hyperactivity disorder in adults: Treatment overview - UpToDate generalizada em adultos: tratamento", ego sobre ‘Papel limitado das alternativas aos SRIs como tratamento inicial' ). Para adultos com TDAH concomitante com depressio e transtorno de ansiedade, que nao toleram ou nao respondem ao tratamento com a combinagao de um estimulante e um ISRS ou IRSN, sugerimos o tratamento com um TCA para TDAH e ambos os transtornos comérbidos. (Veja ‘Transtornos de ansiedade' acima.) Estratégias de aumento de medicagao foram testadas no tratamento de TDAH em criangas/adolescentes (por exemplo, estimulantes mais guanfacina de liberagao prolongada); no entanto, o aumento em adultos com TDAH nao é apoiado por dados de pesquisa nem pela nossa experiéncia clinica. (Veja "Farmacologia de medicamentos usados para tratar transtorno de déficit de aten¢ao e hiperatividade em criancas e adolescentes" .) Tratamentos com dados de apoio limitados em adultos com TDAH * Agonistas alfa-2-adrenérgicos - Pouco se sabe sobre a eficdcia, seguranga e tolerabilidade dos agonistas alfa-2-adrenérgicos clonidina e guanfacina em adultos com TDAH. Pequenos ensaios clinicos ndo demonstraram que esses medicamentos reduzam os sintomas de TDAH em adultos em comparagao com o placebo [ 105,106 ]. Os medicamentos foram considerados eficazes em ensaios com criangas e adolescentes com TDAH, em particular para impulsividade e hiperatividade, para os quais sao geralmente usados como terceira linha, ou para certos subgrupos clinicos. (Consulte "Farmacologia de medicamentos usados para tratar transtorno de déficit de atengo e hiperatividade em criancas e adolescentes", secao sobre ‘Agonistas alfa-2- adrenérgicos’ .) + Venlafaxina - A venlafaxina , um antidepressivo inibidor da recaptacao de serotonina- norepinefrina, pode ser ligeiramente eficaz na reducao dos sintomas de TDAH. Um ensaio clinico de venlafaxina em 44 adultos com TDAH nao encontrou uma redugao estatisticamente significativa nos sintomas de TDAH em comparacao com o placebo [ 107 ]. Uma proporgao maior de pacientes que receberam venlafaxina apresentou uma reducao de 25% ou mais nos sintomas de TDAH em comparacao com pacientes que receberam placebo (75 versus 20%). ‘+ ISRS - Embora os ISRS sejam frequentemente usados junto com medicamentos estimulantes no tratamento de TDAH comérbido e depressao, existem poucos ensaios clinicos de antidepressivos ISRS em adultos com TDAH. Um ensaio randomizado de 98 adultos com TDAH e diagnéstico ao longo da vida de depressao ou transtorno de ansiedade nao encontrou diferenca na intengao de tratar, andlise de mudanga nos nitps:lvww.uptodate.comicontentsattention-deiit-hyperactvty-disorder-in-aduts-reatment-overviewiprint?search=attenton defct hyperacti... 22/55