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  • Capitulo 5 Trastornos Del Estado de Ánimo

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    CAPITULO 5 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

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    stl Trastornos del estado de animo 7 Ey Lp y trastorno bipolar El estado de dinino se define com wn tono erosional o sentimental ‘generalizado y sostenido que influye en el comportamiento de una persona y proporciona “color” a su percepeién de formar parte del ‘mundo, Los trastomos del estado de dnimo ~en ocasiones Hamados trastornos afetivos-consltuyen wna eategoria importante dentro de las enfermedades psiguidrias y engloban el trastoro depresivo, el trastomo bipolar y ots tastonos que se comentan en esta seccién vena siguiente ‘Se emplea una gran variedad de adjetivos para deseribir el estado 4e inimo: deprimido, write, vacio, melancilico, angustiado,irita- ble, inconcolable, exultante, exfbrico, maniao, alegre y muchos ‘otros, todos de naturaleza descriptiva. Algunos los puede observar el elinico (p. eu semblante triste) y otros slo puede sentiros el paciente (pe) desesperanza). El estado de dnimo puede ser lil, fuctuando 6 altemando répidamente entre extremos (p reir fuer- temente de forma expansiva en un momento yal siguiente Vorar desesperadamente), Otros signos y sintomas de los trastomos del ‘estado de énimo son el cambio en el nivel de actividad, las funcio- res cogntivas, el habla y las funciones vegetativas (como suefio, patito, actividad sexual y otros ritmos bioldgicos) Estos cambios coriginan casi siempre un dterioro del funcionamiento interperso- nal, social y labora, Resltatentador considerar los trastoros del estado de dnimo como un continuo de las variaiones normales del estado de énimo, pero los pacientes que presentan estos proble- ‘mas aribuyen una calidad inexplicable, aunque earacteritica, su estado patolégico, La aplicacin del eoncepto de contnuidad podria traducirseen un exceso de idemtfiacin del profesional con la afec- ‘id, lo que distorsiona su forma de abordar alos pacientes con tras- tornos del estado de énimo, Los pacientes afectados con episodiosexclusivamente depresivos ‘mayorestenen un trastorno de depresién mayor. Quienes tienen epi- sodios tanio manlacos como depresivos, 0 ls que suften episodios de mania soa, resentan un trastorn bipolar. Los términos “mania unipolar” y “mania pura” se utlizan en los pacientes bipolares pero {que no tienen episoios depresivos, ‘Otras tres categorias de trastorns de estado de dnimo son hipo- ‘mania, ciclotimia y distimia, La hipomania consiste en un episodio de sintomas de mania que no cumple los criteros de episodio de ‘mania. La ciclotimia y la distinia son trastoros que representan formas menos graves del trstomo bipolar y dela depresién mayi respectivamente En el campo de la psiquatria se ha considerado que la depresion ‘mayor y el trstoro bipolar son dos trastoros diferenciados (en particular, en Ios iitimos 20 aflos), aunque en sos recientes $e ha plantcado la posbildad de que el trastorno bipolar sea en realidad tuna forma de expresin mas grave de la depresin mayor, Muchos 60 pocientes que son diagnosticados por trastomo de depresiin may revelan, mediante una exploracién minueciosa, que en el pasado huby «pisodios de comportamiento maniaco 0 hipomaniaco que han pasa inadvertidos. En opinin de muchos autores, existe una continuidad ‘eonsierable entre Ios trastomos depresivos y bipolares recutene, tuna idea que ha abierto un amplio debate sobre ef espectro bipolar como suma del trastomo bipolar elisic, el trastoro bipolar I y ay ‘epresiones recurrent. HISTORIA En el Antiguo Testamento ya se describe un sindrome depresivo en rey Soil, al igual que en el suicidio de Ayax en fa ada de Homer. Alrededor del ato 400 a. C.,HipSerates ya uilizaa ls tminos mania yy melancolia para describit los trastornos mentales. En el ato 30 d.C, ‘el médico romano Celso descrbié la melancoli (palabra procedente de. ‘tiego melan ("negro") y chole [bils"), en su obra De re medina, ‘como una depresién causada por bilis negra El primer texto ening (fig. 8.1-1) relacionado por completo con la depresin fue Anatomy of Melancholy, de Robert Burton, publicado en 1621 En 1854, Jules Falet descrbié una afeceién que denominé folie ci culare, en la cua fs pacientes experimentaban estados de énimo lnpérida de un dels padres. El estado de mani también puede xt consecuenca de un supery6tirnico que produce una auteriticaint- lerable que despus es reemplazada por la autosaistaccin eufca. Beriram Lewin consideraba que el yo del paciente maniaco ext ahrumado por los impulsos placentros, como el sexo, o los imps temerarios como la agresin. Klein también concebia la mania som ta race de defensa ante la depresin,aplicando mecanismnos & defensa como la omnipotenca, en la cual la persona desarola del ris de erandeza La Sra. G., ama de casa de 42 aos de edad y madre de un nino de alos, desarollsiatomas de hipomania y después de mania francs sin psicosis cuando diagnosticaron a su hijo una leucemialnfoe= agua. Mujer profundamente religosa, que habia sufido 10 tos de dificultades para quedarseembarazada, era una madre aboe- ta. Dijo que habitualmente estaba bastante deprimida, Antes dé ‘a enfermedad de u hijo, soliabromear con que se habia queda®? Escaneado con CamScanner cembarazada de por intervencidn divina, Cuando se diagnostied 1 hospitalizé a su hijo, two que someterse a numerosas pruebas nddicas dlorosasy quimioterapia de urgenca, lo que empeord su estado. Durante ls primeras semanas de Ia enfermedad, los médi- ‘cot a bombardeaban con malas noticias sobre el pron ‘La Sra. G. siempre estab en el hospital eon su hijo, no dorml, sempre cuidaba de él, y aun as los meéticos nota que conform ‘elnifo se debiltaba mis y el prondstico era mis sombyo, ella pare- <’lareborar de eegri renovada, buen humor y moral alta. Al parecer no podia dejar de contr chistes al personal del hospital mienteas sometian al hijo a los dolorosos procedimientos, y el personal se ‘rcocupaba mis a medida que las bromas subfan de tonoy eran mis inapropiadas, Durante la visita psiquidria posterior (solieitada por cl personal de pediatria), la Sra, G. manifest que su “elicidad y ‘oplimismo” actual estabanjustificados por su sentido de “unilad”™ con la virgen Marfa, madre de Dios, Dio con un uilo: “Ahora ella y yo; ella se ha converte en parte de mi. Tene idm especial”, A pesar de esas armaciones, la Sra. G. y dijo que estaba “hablando metafricament, por supoesto, como haria cualquier buen eatdlico”. Su mania se resol- vid cuando remité a enfermedad de su hijo y fue dado de alta det hospital (por cortesia de J. C. Markowitz, MD B. 1. Miod, MD), Otras perspectivas de la depresién Teoria cognitiva. Segin la teoria cognitiva, la depresién es el resultado de dstorsiones cognitvas especifias presents en las perso nas susceptibles ala depresin, Esas dstorsiones, denominadas repre~ sentaciones depresdgenas, son las plantillas cognitivas que reciben los 4atos tanto intermos como externos de una forma que se altera en pre~ sencia de experiencias mis precoces. Aaron Beck propuso una triada cognitiva de la depresin formada por las opiniones sobre uno mismo (autopercepcién negativa), sobre el entorno (tendencia a experimentar f mundo como hostl y exigente) y sobre el futuro (expectativa de sufi y fracasar). El tratamiento consiste en modificar estas distorsio- nes. Los elementos de la teoria cognitiva se resumen en la tabla 51-4. Tabla 5.1-4 Elementos de la terapia cognitiva Elemento Definicién Tada cognitiva Creencias sobre uno mismo, el om mundo y el futuro Fsquemas Formas de organizare interpretar las ‘experiencias Distorsiones cognitivas Inferencia arbitaria —_Extraer una conclusion espeeifica sin indicios suficientes Abstraccién ‘Cenirarse en un Gnico detalle expecitica ignorando los demss aspectos mis importantes de una experiencia, Sobregeneralizacién _Elaboracién de concluslones con ‘una experiencia demasiado pequena 0 demasiado restringida Magniticacién Sobrevalorar 0 infavalora el signifi y minimizacion ‘cado de un suceso en particular Personalizacién Tendencia a referencia las situacio- hes externas asf mismo sin base para ello Fensamiento dicots- Tendencia a situar la experiencia en ‘mico absolutista ceategorfas de todo 0 nada De Robert M.A. Hirschfeld, MD, y M. Trace Shea, PRD) 5.1 Depresin mayor y trastorea bipolar o Indefensi6n aprendida. a teoria de la indefensién apren- dida de la depresin enlaza los fenémenos depresivos con Ia expe- riencia de situaciones inconrolables. Por ejemplo, cuando se expone 1 perrs en un laboratorio a descargas eéetrcas de las que no pueden escapar, se manifestan comportamientos que distinguen a estos ani- males de otros perros que no han estado expuestos a estas situaciones inconteolables. Los animales expuestos a las descargas no eruzaron tuna barreraestablecida para detener el flujo de la descarga elgerica ‘cuando se les introdujo en una situacién de aprendizaje nueva, ino {que se mantuvieron pasivos y sin moverse. Seg la teoria de a inde fensin aprendida, los perros que suftieron las descargas aprendicron ue el resultado es independiente de Ia respuesta, por lo que mostra ‘ban un deficit cognitivo motivacional (es decir, no intentarian eseapar de a descarga) yun défcit emocional (que indicara la disminucion de Ja reactividad ala descarga). En la visi reformulada de la indefen- sin aprendida, tal como se aplica a la depresin en el ser humano, las explicaciones internas causales provocan la pérdida de la autoes. tima después de suftrsituaciones adversas externas. Los profesiona- les conductuales que suseriben esta teora destacan que la mejoria de la depresién coincide con el momento en que el paciente aprende a adquirr una sensacién de control y dominio de entorno. Diagnéstico Trastorno de depresién mayor, episodio tnico. La depresion puede presentarse como episodio ico o ser recurene Laistncién entre estos pacientes y quienes tienen dos 0 més ep- sodios del trastormo de depresién mayor se justifies porgue Ia evo- lucida del trastomo en el primer grupo de sujetos es inciena. Los resullados de varios estudioscoiniden con la idea de qu la depre- sién mayor eomprende un conjuntoheterogéneo de trastoros. En tuna modaldad de esos estudio se evalu la estabilidad de un diag- néstico de depresign mayor en un pacente a lo largo del tempo. En el estudio se encontré que entre el 25 y 50% de los pacientes 3 reclsfcaban después en ota afeccién psiquidtrica diferente o una afeesién médica no psiguitrica que eursaba con sintomaspsigis- tricos. En un segundo tipo de extuio se eva alos familiares de primer grado de pacientes que tenia trstorosafetivos pra deter miar la prescnea y los tpos de diagnéstios psiqurcospresentes en esos familiares fo larg del tiempo. Ambos tips de estudios Petron establecer que ls pacientes con depresién que tenian ims sintomas deprsivos también contaban con mis probabilidades de tener diagnésticosestabls alo argo del tempo, y tener sins familiares con problemas afetivos, en eomparacién con los paien- tes con depresin que tenian menos siatomas depresivos. demi, es més probable que los pacientes cn trastomo bipolar 1 on tastomo bipolar I (episodios depresivos mayores resiivantes con hipoma- na) presenten diagndsticosestabls a lo largo del empo. Trastorno de depresién mayor recidivante {Los individuos que tienen al menos un segundo episodio de depresién se clasifican com pacientes con trastorno de depresién mayor rediv dant, El problema esencial del diagndstico es Ia eleceién de los crite- rios que permiten definir la resolucin de cada periodo. Dos variables utlizadas son et grado de resolucién de los sintomas y la duracién de la resolucidn. Enel DSM-S se requiere que los episodios diferenciados ‘de depresin estén separadas por lo menos por 2 meses, durante los ‘cuales el paciente no presenta sintomas significative de depresién, Trastorno bipolar | Los criterios del DSM-S para un episodio de trastomo bipolar 1 requieren la presencia de un perio diferenciado del estado de inimo Escaneado con CamScanner C) 5 Wantennen OA estade de beets soda que dave a menen \ semana e ielaye un dingrésticn inde- Deraiente para el trator y pata eh episrio maciaco Geico 0 recid- ‘ante, sgh Wn sntennas el episodio ms recente, coma ve describe continaneitn. La denignaciin be un trastorno bipolar I es sicimimo de to que ‘antes s¢ denominaha trastorna bipolar, w seroma en el que se (preven un cunjseno comes de srr de ania dare el desaro- No del trasionna, Lan etiteren diagptaticen del trastorso bipolar It se caracterizan por episntion epresivos y de hipomania a lo largo del trawonno, pero lon episrion de sistemas de tipo manisco no ‘cumplen Jo whiciente com lon erterios diagninticos de un sindrome maniace connpleta. {Lan epivnbn de mania claamenteprecipitadon por el tratamiento antidepresivo (tratamiento farmacoligico o terapia electroconvulsiva (TEC) no indican la presencia de wn trastorno bipolar 1. Trastorno bipolar |, episodio maniaco tinico. Segin 1 DSM-5, los pacientes deben tener su primer episodio de mania para cumplirlos criterion divgnésticos del aston bipola epito- ‘io manico ico. Ese requis se baa en que los pacientes qu estén teniendo x4 primer episodio de trastoro bipolar ¥ depresivo ‘no se pueden distinguir de los que tienen un trastomo de depre- sién mayor. Trastorno bipolar I recidivante. Los problemas menco- radios en el momento de define final de un episode depesion también se apican a la dficin del nal de un episodio de mania. Los episodio de mania se considrandifeenciados cundo extn separadon por lo menos Grane 2 meses sin sintomas sigificaivos de mania ohipomania Trastorno bipolar tt Los eriterios diagnésticos del wastomo bipolar II especifican la particular gravedad, frecuencia y duracién de los sintomas de hipo- ‘mania. Los eriterios diagnésticos de un episodio de hipomania se ‘exponen junto con ls eriterios de trastomo bipolar Il. Estos eitrios tienen como objetivo reducir el sobrediagnéstico de los episodios de hipomaniay la clasiicacién incorecta de los pacientes con trastorno ‘de depresin mayor como pacientes con trastorno bipolar Il Clinica- ‘mente, los psiquiatras encuentran dificultades para distinguir la, ‘mia de la hipomania en un paciente que ha manifestado una depresion ‘erGnica durante muchos meses 0 afios. Como sucede con el trastormo bipolar I fos episodios de hipomaniainducidos por antidepresivos no son diagndsticos de un trastomo bipolar I. Especificadores (curso clinico) ‘Ademis de las especificaciones de gravedad,psiotiismo y remisién, pueden utlizarse otros sntomas para describ alos pacientes que pre- sentan varios trastomos del estado de inimo. Con caracteristicas psicdticas. La presencia de caracters- ticas psicticas en el wastomo de depresin mayor refeja una ener- medad grave y es un indicador de mal prondstico, En una revision de Ia bibliografiaen la que se comparaba el trastomo de depresign mayor psiedtco con eltrastomo de depesin mayor no pidtco se coment aque las dos afeciones pueden tener una patogeniaeierenciada con tase en que el trastomo bola I es mas frecuente en ls familias probandos con dpresin pictica queen as deprobandos con depe- si6n no psicotca. Los propis sinlomas psicSticos se clasiican como congruen- tes cm el estado de dnimo, es det en armoni cone trastorn de ‘estado de énimo (“me merezco ser castigado porque soy muy malo”) 0 incomgrocetes con el estado de inimn, 0 $62, 62 ATOM com « trastorno del estado de inimo. Los indiviioos que PTESERAN sn torno del estado de énimo con psicosis congracctes com el esas imo tienen tn tipo psicético del trastoena. pero Jos Que these teastoro del estado de inimo con sintomas psic0CO8 MORE. con dicho estado de inimo pueden tener un trastorno exquizoafecin, ocsquizottenia, Los factores siguientes se han asociado con un mal prowint, en los pacientes con trastornos del extado de Snimo: duracitn pry, lomigada de los episaios, disociacién temporal entre el trastorne i ‘estado de dcimo y sintomas pricéticos, asi como antecedentes & imadecuacién social antes de Ia enfermedad. La presencia de sins ‘mas pricéticos tambien tiene implicaciones signifcativas de cara g tratamiento. Por lo genral, estos pacientes requieren farmacos aces, sigéticos ademis de antidepresivos 0 eutimizantes. y su mejoria cs, nica puede necesitar TEC. Con sintomas melancélicos. La melancolia €s uno & {os términos mis antiguos utilizados en psiquiatria, aplicado 2 par Hipécrates en el sighotv a. C. para deseibir el estado de inimo osc de la depresin, y todavia se emplea para referise a la depresice ‘caracterizada por anhedonia grave, despertar matutino mas precce ‘érdida de peso y profundos sentimientos de culpa (a menudo, « ‘referencia a situaciones trviales). No es infrecuente que los pacies tes melancélicos tengan ideacién suicida. La melancolia se ascca con cambios en el SNC y en las funciones endocrinas; por 10 tars, suele denominarse “depresin endégena” o depresin que surge ausencia de factores estresantes 0 precipitantes vitales externos. E= el DSM, los sintomas melancdlicos pueden aplicarse a episode Aepresivos mayores en el trastomno de depresidn mayor y el trastoms bipolar Ty I Con sintomas atipicos. La inoduccién de una depressa ends formalmente con siatomasatiicos es una respuesta a data btenidos de investigacones y a datos cinicos que sugieren 43 4os pacientes con sintomasatpicos tienen unas caacteristicas expt cifeas predecibes: sobrealimentaciénehipersomnia. Estos sintom se han denominado sintomas vegetaivos inversos, y el patron & sintomas se ha denominadodisforia hiseroide. Cuando los paciea tes que tienen un trastoro de depresién mayor con sintomas ati ‘£08 se comparan con los que tienen siniomas tpicos con depresiéa tos primeros mustran una eda de inicio mis temprana, enentes into psicomotor mis intensoy, con mayor frecuencia, diagnéstic® comérbidos de trastomo de pinico, abuso o dependencia de susts? «as yrastomo de somatzacén. La elevadaineidenciay gravedad S {os sintomas de ansiedad en los pacientes con sintomas atipicos s¢ cerrelacionado con la probablidad de que se clasiiquen de manct «rténea como trastomo de ansiedad y no como trastorno det estas 4e dim. Los indviduos con sintomas atipicos tambien tienen wt ‘volun a largo plazo,diagnéstico de taser bipolar 1 o pati ‘staconal de su aston. Los sintomas atipicos del DSM-S pueden aplicarse al episod ‘epresivo mayor més reciente en el tastomo de depresién mays {trastomo bipolar |, trastomo bipolar II o trastomo distimico. U® bipolar 1. Las evidencias también indican que los pacientes cot trastomo bipolar I tienen riesgo mayor de intentar y completar ¢! suicidio que los pacientes con trastorno bipolar I y con trastorno dt

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