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  • Capitulo 18 Trastornos de La Personalidad

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    CAPITULO 18 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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    Trastornos de la personalidad —_—_———_ INTRODUCCION {a piquintela ve distingue de otras ramus de In medicinn funda- inentalrnente ror comprensin de tn personalidad y sus taste tox Una persona un humane conciente de af mismo, como dijo Robert Cloninget, no "un objet, coma una mdquina, que earece de mutocomctencia®, La personalidad we refer toni Tas carne Aeriticas que s© wlaptan ce forma (nien w Jos entonnos interna y ‘eterno en constant cambio, 11 trestonno de In personalidad ex erdinicn y flecuente, Aparece ‘vel 10-20% den poblacidn general y ve roomy durante décadas, ‘Alrededor de Iv mitad de los pacientes psiquidtricns tienen un tras toro de In personalidad, que sucle wsociarse con otros sindromes ‘linicos, Hs, timbién, un flor predisponente para otros trastornos iquidtricos (pe), consume de sustanclas, intentor de sulci trastornon activo, tastornin del contol de fos impulsos, trast. swe de In conducta alimentary trastornios de ansedad),en los que Interfere con tn reypueatn a tratamiento de otros muchos slndromes «incrernenta Iv incapacidad personal, monbilidad y mortalidad de ton pacientes |. probabilided de que fos individuos con trastornos de ta pere ‘omalidad rechacen In ayuda psiquidtsien y nieguen sus problemas es ‘hastante mayor que en aquellos que preventantrastornos de ansiedad, dopresivos u obsesivo-compulsivos, Ln genera, los sintomas de un Irastorne de In personalidad son egosinténicos (aceptables pare el Yo. en oposicién a sintoma egodistGnico) y sloplésion (capaces de ‘ntentar meificar el ambiente extern mids que « x1 mismos), Las siereonns com trastornos de In personalidad no experimentan ansie~ dad por su conducta inadaptada, Como, en general, no sufren por que lor demds perciben, extn poco motivadas para eb ra interés por mejorar xu stuaeldn, CLASITICACION La 8 edicion det Manual diagndntico y estadistica de lov trase wn 1 mentaler (DSM-5) define tos trastornos de In personalidad ‘nme wn palin permanente de comportamiento y de experiencias Jnternias que ve wparta acuvadamente de las expectativas de ta cul ura del individ,‘ trata de un fenomeno yeneralizada y poo ‘exible, comienza en ta adolesceneia o en la edad adult temprana, (6 estable to largo del tiempo, conllevn malestar «deter manifesta menos en dos de Jas cvaio hvews sigulen Alcién, nfectividad, funcionamients interpersonal y cont Iinpulson, Pueden dinpnusticarve cuando Jos rnxgon de In personal - dad son slyidos y desadaptativos, y producen deteriora funcional a suftiiento subjetivo Low diferentes subtipos de tastornon de te personatidad que considera e DAMS won: exquieatlped, exqutttde paranolde (grupo Ay, marelaota, Hnite, antivactal © Miitinica (yrupo 1 lwestoo-compulstva, dependiente ¥ esitatvn (grupo C), Lew wes 00 ‘gro se basan en similtudes descriptivas, Ls personas £2 pin: de los tratornos del grup Ave suclen considerar raras y exe60%e Hee Jas que preventan un trastorno del grupo HS suelen mastrar see toreaen por el dramatisma, son muy emotivas y ou conducta es erritioe, « supa C Incluye tes tastornos que comparten rasyos de ansieed » de tenor, Las personas mucstran a menudo rasgos que no = Siemiae ‘un Gnico tastorno de fa personalidad, Cuando un paciente csempie Jos criterios para mas de un trastorno, los médicos deben degen, car cada uno por separado, ETIOLOGIA Factores genéticos La prucha mis evidente de que los factores gentticos interviexes ‘en los tastornon de Ia personalidad provede de las investigascsenes realizadas con 15000 parejas de gemelos en los Estados. Uniden Lnire 1s gemelos monocigéticos, la concordancia para estos taster nos Tue varias veces superior que entre los dicigéticos. Ademis. & ‘acuerdo con uno de los estudios, los gemelos monocighticos criséa por separado eran muy similares a los criados juntos. Las sirmilicada se enconiraban en miltiples medidas de personalidad y de texmpe> ‘mento, en sus intereses profesionaes y recreativos, asi como ex ia aectitudes socials, {Los trastornos de la personalidad del grupo A son mas frecucs {es entre fos familiares bioligicos de las personas esquizotea a8 que entre los grupos de control a historia familiar de las persoat ‘xquizofénicasincluye un mayor nimero de parientes con trasssoro! de la personalidad esquizotipica que los grupos de control. La com {acidn ene los trastomos de la personalidad paranoide o esquizoide! {a esquizoftenia es menor, 1 trstomnos dela personalidad del grupo B parecen tenes base genética. El trastorno de la personalidad antisocial se 2500 om ls trastomnos por gonsumo de aleohol. La depresiOn es frecoed ‘en los antecedentes familiares de los pacientes con trastorno é! personalidad limite, que tienen mds familiares con trastornos # «estado de dnimo que los grupos de control, y el trastorno de La pe nalidad llmite y los afeetivos suelen coexistir con frecuencia. Se ‘observado una relacidn s6lida entre el trastorno de ka histridnica y el trastorno por somatizacién (sindrome de Briqe# ‘con volapamiento de siniomas, {Lom trastomnos de personalidad del grupo C también pueden to ‘una base genética, Los pacientes con trastomno de la personalidsd *” {tiva suclen experimentar un elevado grado de ansiedad. Los rssé* ‘obsesivo-compulsivos son mas habituales entre los gemelos moo™” ‘goticos que entre los dicig6ticos, y los pacientes con un trastorne &* ‘personalidad obsesivo-compulsiva muestran algunos signos asoci=™® ‘on I depresidn, como acoramiento del periodo de latencia REY (movimiento oeularesripidos durante el sueio) y resultados ‘oem Ia prea de supresdn con dexametasona (PSD). Escaneado con CamScanner l6gicos Factores Hormonas. Lat peoonts que pesca go, d impli Ges aman # mend pinnbisceemcinct to tareen fhwtndel,y hes’ lean wo ee es Mocntan a probabil de opel y cats sacl eet opel de tsuneo oad onan nt cae Tre resultados dein SD con anémalosenlgns pacers teen dela persoaliad le ystnes ess Monoaminooxidasa plaquetaria. Las. concentaciones ‘bajas de monoaminooxidass (MAO) en las plaquetas se han relacio- ‘ado con la actividad yl sociabilidaden los primates. Los estudiantes tniversitarios con conceniracionesbyjas de MAO plaguetara dean sis tiempo a las actividades sociales que aquellos con concetracio- res altas. En algunos pacientes esquizotpicos también se han obser. ‘ado concentraciones bajas de MAO plaquetar Seguimiento ocular, Los moviniestos de segimiso cuss, son sacéicos (en slot) en las eons introvert, con tj auto tstima ytendenea laine, yen pines on somo de Is personalidad esqiztpica. Esa observaciones 0 tienen aplica- cid clinica, per siren el papel eae. Neurotransmisores. Las endorfinss poscen efttos similares «Ta morfina exégena, por ejemplo, analgesia y supresin del acti vacién. Las eancenraciones alas de endorna endigenas pueden ‘elacionarse con un carictrflemitico. Los extudios sobre rsgos de la personalidad y los sistemas dopaminéreos y serotoinéricos indican una funeién sctivadora de estos neuotansmisores, Las coo- centraciones de deido 5-hidroiindolacdtico(S-HIAA), un metaboito 4 Ia serotonina, son bajas en personas que intent suicidarsey en acientes impulsivos y agresvos. ‘Cuando aumentan las concenracones de serotonina pola acc de los firmacos serotoninérgicos, como la Muoxetna, pueden prodi- cise cambios espectacuares en algunos rasgos de I personalidad En muchos individuos, la serotonina reduce la depresin, la impul sividad y la reflexién, y puede producir una senscion de bienesar seneral. El ineremento dela concentracin de dopamina ene is tema nervioso central (SNC) que producen algunos picestmul tes (p. ej anfetaminas) puede induct eufria. Estos efectos de los seurotransmisores sobre lo rasgos de personalidad han suscitado van interés y una controversia sobre silos rasgs de personalidad son innatos 6 adqurids. Hectrofisiologta. En alunos pacientes eon tatoos de Ia personalidad se observan cambios en la conductancia elie en dlelectroencefalograma (EEG), en especial en los tips antisocial y limite; estos cambios se manifiestan como actividad de ondas lentas eel EEG. Factores psicoanaliticos Sigmund Freud sugirié que los rasgos dela personalidad estin rela Sionados con la fijacin en una dels ses del desrolapicosexa or ejemplo, la personas con carter oral son pasivas y dependientes ‘bio a la fijcin en Ia fase oral, en a que predomina la dependen ‘ade fos demis para alimentars. Las personas con un earter anal sen testarudas, aca y muy concienzudasdebdo la dificultad del ‘rendizaje de las conductas excretoras durante e petido anal. Posteriormente, Wilhelm Reich acuf el érmino coraza de carde- {EB describe los estilo dfensivs qe utlizan las personas con ‘Snalidad de protegerse de sus impulsos inter y de la ansiedad 18, tel 7 369 interpersonal que les prod: ss rclaciones saiiativas, La teorta ‘de Reich ha tenido una gra isu sobre los coneeptas contempo- rineos de la personalidad y sus tastonos. Por ejemplo, se considera ‘que la ella distntva de la personalidad dle cada uno esta my deter- ‘minada por sus mecanismos de defensacaractersicos, Cada trastorno e la personalidad tiene un grupo de defensas que ayudan al clnico sicodindmico a reconocer los diferentes tpos de alteracién del earéc- ter, Las personas con un trastomo de Ia personalidad parenoide, por ejemplo, utlizan la proyeccin, mientras que el trastoro de la perso nalidad esquzoide se asocia con el retraimient, ‘Cuando los mecanismos defensives actian de manera efca, los pacientes con trastornos de la personalidad son capaces de eontro- lar I ansiedad, la depresin, la eblera, la vergenza, la culpa y otras ‘emociones. Sus comportamientos son egosintnicos, es decir, no les, producen malestar, incluso cuando pueden perjudicar los dems Es posible que también se muestrenreacios a seguir un tatamiento, porque sus mecanismes defensivos son importantes para controlar los efectos desagradables, y no muestan interés por renunciara ellos. ‘Ademés de los mecanismos de defensa earacteristicos, oo aspecto fundamental de lo tastorns dela personalidad son las rela- ciones objetales internas. Durante ef desarrollo se intermaizan los Patrones particulares de relacin del si mismo (se/) con los demés. Através de a introyeccin, los niflosincorporan a uno de los proge- nitores 0 otra persona significativa en forma de presencia ints {ue sienten como un objeto y no como uno mismo. Por medio de la, identicacién, los nis perciben alos padres ya otras personas de ‘manera que ls asg0s del objeto externo se incorporaa al propio indi- Viduo,y ast el nilo “posee” dichas caracteristias. Estas autorrepre- Sentacionesintemas y ls representaciones del objeto son eruciales, para el desarrollo de la personalidad y, a través de la exteriorizacién € identifcacin proyectiva se expresan en situaciones interpersonales ‘en las que hay que representar un papel en la vida interna de la per- ‘ona. As, los individvos con trastornes de la personalidad también se caraterizan por patrons especifcos de afinidad interpersonal que provienen de estos patrons de relacionesobjetales interna, Mecanismos de defensa, Para syudar a ls pasints con tasoros dela personae, el pigs debe reconoce os recanismos de defen internos de cada uno, os process ment les inconscentes que el yo uiliza para resale las conicios eae tos cuatro elementos principales dela propia vida: inst (des 6 necsiad, realidad, personas importantes y conscencia, Cundo los mecansmosdedefens son plenamente fective, en atl i existe tastoros de la personalidad, posdn eiminr la ansedod y Ta depres, Por lo tanto gna ls mecanismos de fens sone increment la eonsconcia de ansietady depres, y e el msivo principal pr el que los pacientes con un trast da persnaia Se muestra eacios a modifier su conduct, “Aunque los pacientes con rastornos de la personalidad pueden caracteriarse por su mecanisto de defena mis rigid o dominant, ttilizan més de uno, A continuacion se analiza el manejo de los meanismos de defensa que estos pacientes empean de manera general yo de forma espciica para cada trastome, Muchas de as formulaciones qe se presenta en téminos de pq sises- puede aplicare alos abordsjescopnitiosyeonducuales de trataento FANTASIA, Muchas personas que a menudo se etguetan como esquizoides (excéntricas, soltarias y asustadzas) buscan consuelo y satisfaccién en su propio interior ereando vidas imaginarias, en ‘especial amigos imaginarios. Dada su gran dependeneia de Ia fanta- ‘suelen parecer extraordiariamentereservadas. El terapeuta debe ‘comprende que la falta de socabilidad de estos pacientes radia en et imidad. El terapeuts, mis que criicar senirse Escaneado con CamScanner s70 18 Trasenmnn ae fa persona ‘fendi por su rechavo, debe mantener un discrete, tent interes, sin msistir en Las respuesta reciprocas. FL tecenoet mento del micas del pactnte a la tim 6 so ties tne valor terapeutices DISOCIACION. cid de Ios actos des Yanna en la novela de Hlsanor {que suelen utilizar la disociaci La disectackin o rgactin 6 restran tenencia a superfictales; podria se personalidad histrinca, Se co tos que Se eponen sin preocupuciones a peigsos emocion liminar la ansiedad. Aceptat a estos pacientes com pers nas excesivas y seductoras implica pasar por al edad, p eefrentarlos a sis carencias y efectos ls Heya. a ser ain mis dee vo. Davo que buscan que los demas aprecien sa val y su aractive, ef ferapeuta no debe mostrarse excesivamente reservads con ells; ‘con una actitud firme y tranguila, no debe olvidar que estos in vidos mienten con freeuencia sin darse eventa, pero se benfiian ‘con ello de una oportunidad para aitear sus peopias ansiedades, durante este proceso pueden “recordar” aquello que “olvidaron dis Y la negacid a menudo se trata mejor cuando el tera Puta uiliza el desplazamiento: puede hublar con sus pacientes sobre tun aspecto de la negacién en un contexto no amenazante para ellos i el terapeuta empatiza con el afecto negado, sin enfientar drecta- ‘mente al paciente con los hechos, puede hacer que refiera evestiones Primaria por si mismo, ing AISLAMIENTO. El sslamiento es caraterisicn de sujlos metiicas {ycontolados que s etiquetan a menudo como obsesivo-compulsion, A Ge La explracia trasternon del eta de trian previ, Seprin mayer ydsumia qu aguellon in praia Sepenna Tratamiento, La prcoterapa ese ratamenio de leccwn pars In personalidad depresiva Los pacientes reypoin 4 a pscterap {ada al intospecciin, y como su juno de a reali ex Pun, pueden sleanzar cieta comprensin de la dinamica de wa enfermedad yapressar ss efecto sobre ls relaciones nterperwnales Ls probable yur amiento sea largo plavo, La terapa cogmitivaayuala a los paccntes 4 femtender las manifestaciones cognitvas de su hays autvestima y pew rmixmo, Orr tipos de pacoterapa ules sn La poxcterapua de grup 1 La terapia nerpersonal Algurs respond 4 mens de suey a Eltratamicetofarracoligno implica el empleo de antnbepre pamcular de serotoninergic, com la srtealina, en dans de $0 ma dia Algunos pacientes responden a dons bays de piccestsmulantes como La anfetamina (5-18 mga) En tds lo case, lon pctirmacen dcben combunave con pascterapus para eplimizat lw tesla Personalidad sadomasoquista Alguoen up de peromalidad se caracterizan por elementos de vase ‘omasequismo, 0 una combinaciin de ambos. El rastoro dela persona Iida sadomasequista se cita en este apartado porque es de yran linicoe histirico en paiquiatria, Noes una categoria diagnistica oficial ‘es tmpelsinas ¢improentes 0 itis Tratamiento 1a eszatepia pura trata estos trastomasinclaye ef tratamiento de ta ceermedas rganca subyacete cuando sea posible, EI trataicato pecofarmacolsgicn de hos sintomas espeviticos puede imbicarse 6 panos cases, por cempla, el empleo de imipramina o fuovetina eb depresnce Los pacientes com ateraciones ogni graves 0 00 un contol ‘& ss conduct may delta, pueden requriconsejo pura ita os _Frsblemas en ¢!ibyjo para prevent dificuttades sociales. Como "seem, la Camila necesita apoyo emocional y consjos coneretos Jatre cieno ayer a minimizat la conduct indeseabe del pciente [Ex nccenario evita el alcohol, los compromises sociales deb Limi |e el paciente inde a actuar de forma groserau ofensiva \ PSICOBIOLOGICO ‘DE TRATAMIENTO | 2 maacto puicoboliico de vaamiento combins Ls picoeraia y #4 taxamcnt famacolgio, ye rele sgin lay carats | searoquimices del temperamento y ef crise, eoablecidas desde el | panan de vista cinco y estructural. La pscoterapi y el tratamients | femacoligico pueden tlizase de manera conju en funcion de ‘exractura dela personalidad y la etapa de desarolto det carder de | tata paciente, lo que constituye una venta singular frente a otras | sezaeguas dopombles Laura tendenca consist en trata con medicaments Los tas ‘ermen dela personalidad, Se identican os stones diana y se utiza 1 femaco concreto com efecs conocos sole ls rasgs de pers ator He te table 18 8 Ae tos vty stata evs wl Kramer ese ho ae det ste 9 ae lsat 1a personal 9 presenta em fuentes va a ye erie apt en eat persona es ‘contents Sus ct ha macologta cosmetica™ nnn 4 esta op “pat Temperamento U1 temperaments se retire 4 las prespostcones del gan en {a aealac wn de tespustay con tuakesgomitonaaas a est fsios establevids. H conic nonamient coductual el apres provedumentalynelaye ls sensactones presemantias que pe Tas emociones isis, come el emat ol ir, wepenaiente el rcuiento consctene, la observacion desert, li eflegon o el razonarmiento ETtrabapa ponerode A. Thomas y 8. Chest sont ua el tempetamento como un somponenie existico (edn del ‘compotamiento, a diferencia de la mui actom por que"D» el conte ro gue") Sin embargo los coavepvos macros de temperaments cenfatizan sus aspestos emocionales, motivacionales y aap ‘De manera conereta, se han identifica cust ayy temperaments les principales, que se ban sometido a amplias investigacones ne ‘vohigieas, puicosoutales y linica:evitactén del dao, busqueda de la moves, dependensia de la rovompensa y petsistoncia Lama la atcooxin que este mosh de cuatro fastores lemperamentales pods ‘en retrospectiva, considerarye una interpretation moderna de ks tno temperamentos elisicos: los indivnduos se diferencian en cuanto 4.50 grado metancslin (evitaciin del dao), colenico (busqueda de 1a novedad), optimista (dependencia de la recompensa) y Aleman (persistencia) No obstante, mis que como eategorias mutuamente ‘excluyentes, los cuatro temperamentos se pve on la actual ‘como dimensiones geneticamente indepenicntes que eure en todas as eombinaciones posibles en un mismo indi ida Rasgos bioldgicos del temperamento, Se han dscns ao rasgos de femperament ia uncon determin estas eurogimicesy neuosikipce. Compara un enigen oman de ovarian ct invariable com pec de hs cabs em fl enforn Tas experenctas pan. En fa aba 18 se resumen rs coastados deena ge sng as ue han ‘tendo pnts eens on bis cs dimensiones leper mena, Debs tener en oa gue ca etre de ets mens tes poventa yeas e msonamicnts J adgpacionexpetcas, de modo gun las potuacione alas i las aes can necesaramente ta mee api, Cae un de as cust denon tempera renal cuca con dtermnantes gets nics sgn exo tn amas) gemels, ast come estos de rclastnes genetic marcadores de avila desaximibonucteicd (ADN} expeciticns Algunos topes ham postu ln exntencia de genes epesificos pra al ago. gn de la Ngai de ta nove EVITACION DEL DANO, La evitacion del dato comprende una pralisposisiin hereditaria hacia la inlubiciia de la gonducta en fes- puesta las seals de castga y falta de recompensa, Se observa una Escaneado con CamScanner a 18 Trastorno de la persernalicae Tabla 18-3 Tratamiento farmacoldgico de sintomas diana en el Ambito de los trastornos de la personalidad ‘Sintoma diana Firmaco de eleccién Contraindicacion’ 1 falta de cnt ea conducts ‘ayy impalsiad ‘Agesividd acta imal genio com EUG worm Renzo cepin Feimulantes -Apresvadad depen hentia ued “Antic” encedarepinis titi imolantes Antagonists de receptores Bradendegicos Appesvad de tp orp Iipramina’ Agonists colindeyicos donepsrilo, Agesivadad wal €.G anormal) Carbamazepina Aniigsicinicen Difeihidartona® Fetimulantes Benziazepinas 1. Aheraci det estado de Simo Labia emocional Liner eiceos Antipas Depresidn: tipi, die aor Flrmacosserotonindeicos? Antipsiiticos Depeesdn: nderencis emocional Aniagonistas seretonina-dopamina* Trcichecos Anipsicéticos apis 1M, Anse Coppa erica Firmacosserotoningegicos! simulans IMac" Benzochazepinas Somiica ednica Iwao" ‘Antagonisas de eceptores Bradkenérgicos Gre “Antipicéticos en dons boas IMA" |W. Sintomaspicicon ‘Ago y piconis Antipsicéticos* stimotantes Cries y sedi ticon de baja intensidae Antipsicéticos en dossbajas* -Fanmaco de elec cin 0 contraindicacin principal LG. elecraencefalograms; IMAO, inhibidres dela monoaminaoxidaa Tabla 18-4 Descriptores de individuos que puntian alto y bajo en las cuatro dimensiones del temperamento Descrptores de variantes extremas Deversin doverparamerta Ala Bajo esac el dato Peseta Optimists Tener Atrevido Timido Extroverido Fatiable Knéegico Bosque de a novedad Cplordor ——Reserado Iinpulsivo Prudente aravagarie——_Ahorrador Iniable {toico Depende de ecompensa Sentimental Desapegado bien Disane Cid fio Cavitoso Indepeediente Pesistencia Wrabwjador——Pavezono Decidio onserido Ennsiasta Mediocre Ferfeccionista—Pragmstieo ‘gran evitacién del dao como miedo a la incertidumbre, inhibit social, timidez ante los desconocidos, fatigabilidad facil e inquets ‘pesimista en Ia anticipacién de problemas incluso en situaciones @ ‘no preocupan a atras personas. Los individuos con baja evitaciia dafo son despreocupados, valientes, enérgicos, extravertides y cp ‘mistas, incluso en situaciones que preocupan a muchas personas. La psicobiologia de la evitacién del daito es compleya. Las be zodiazepinas desinhiben la evitacién por inhibickin del deido =" nobutirico (GABA) de las neuronas serotoninéngicas que tienen © origen en los nicleos dorsales de! rae. Mediante ta tomografia por emisién de positrones (PET, posit emission tomography) con "F-desoxighacosarealizada por el Natio Institute of Mental Health a 31 adultos, voluntarios y sanos, dure éjecucidn continua de una tarea simple, ve observé que la evitaciia dt dafo se asociaba con el aumento de la actividad en et circuto parle bio anterior, especificamente en la amigdala derecha y en la insula. ‘corteza orbitofrontal derecha y la corteza prefrontal medial inguier Las elevadas concentraciones plasmiticas del GABA tambsit ‘se asociaban con una baja evitacién del dao. Asimismo, la cance ‘racién plasmatica del GABA se correlacionaba con otras medisss desde la susceptibilidad hasta la ansiedad, y la correlacion era mat alta con Ia concentracién cerebral del GABA, Por dia. un get del cromosoma 17q12 que regula la expresién del waevortadar dé Escaneado con CamScanner ——__— serotomina. explicaba entre un 4 y 9% del total de la varianza en la exitacén del dato, Estos hallazgos apoyan el papel tanto del GABA come de las proyecciones seroioninérpcas sobre el rafe dorsal las

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