3/13/2022

Miopatii inflamatorii:
- Polimiozita
- Dermatomiozita
- Miozita cu corpi de incluziune
- Miopatia necrotizanta mediata imun
1

Definitie
• Miopatiile inflamatorii, numite si miozite, cuprind un grup
heterogen de boli musculare, caracterizate clinic prin:
– Slabiciune musculara afectand predominent musculatura
proximala, caracter simetric si progresiv
– Scaderea capacitatii de efort muscular
– Astenie
# histo-patologic: infiltrat inflamator mononuclear in tesutul muscular
2

1
 3/13/2022

Clasificare
• Miopatiile inflamatorii cronice pot apare ca:
– Boli inflamatorii musculare izolate, idiopatice
– Asociate cu alte boli de tesut conjunctiv: AR, LES, Sjogren, scleroza sistemica,
BMTC
• Miopatiile inflamatorii cronice idiopatice se pot clasifica in 4 grupe:
– Polimiozita (PM)
– Dermatomiozita (DM)
– Miozita cu corpi de incluziune (MCI)
– Miopatia necrotizanta mediata imun (MNMI)
3

Epidemiologie
• PM, DM sunt boli rare, cu o incidenta anuala
de 2-7 cazuri noi la 1 milion de locuitori
(0,0002-0,0007%)
• PM, DM sunt mai frecvente la femei fata de
barbati (3:1)
• Pot apare la orice varsta, dar cel mai frecvent
debuteaza intre 50-60 ani
4

2
 3/13/2022

Etiologie
• PM, DM sunt considerate boli autoimune, cu
determinism multifactorial, in care intervin factori de
risc:
– predispozanti
• genetici
• imunologici
– de mediu, declansatori: infectii, radiatii UV, medicamente
– asociati neoplaziilor
5

Factori genetici
• La caucazieni asocierea genetica cea mai puternica
este cu alele HLA clasa II: DRB1 si DQA1, in special la
pacientii care prezinta Ac antiJo1, ceea ce poate
explica declansarea unui raspuns autoimun celular T
• Se mai asociaza cu genele pt citokine proinflamatorii
si HLA DR3
• DM la copii se asociaza cu polimorfismul genelor pt
antagonistul receptorului pt IL1 (IL1Ra)

3
 3/13/2022

Factori imunologici
• Interventia acestora este sustinuta de prezenta
de:
– autoAc, in special Ac anti-Jo1
– Prezenta de citokine proinflamatorii in tesuturile
musculare afectate
– Infiltrat inflamator muscular cu mononucleare: cel T si
macrofage
– Inductia de Interferon tip I
7

Factori de mediu
• Infectii virale, implicarea lor este sustinuta de:
– Miozite acute au fost descrise dupa infectiile cu virusurile:
coxsackie, echo si gripal
– Un tablou asemanator PM a fost descris in infectia cu retrovirusuri:
HTLV-1 (Human T-lymphotropic virus Type I) si HIV
• Expunerea la radiatie UV: este asociata cu DM, in special cu
formele cu Ac anti-Mi2
• Medicamente/toxice: tratamentul cu statine, fibrati,
cimetidina, clorochina, colchicina, CS, consumul de alcool pot
induce miopatii
# de obicei sunt reversibile la intreruperea trat, iar biopsia musculara
NU evidentiaza infiltrat inflamator muscular
8

4
 3/13/2022

Asocierea cu neoplaziile
• DM (aparent nu si PM) este asociata cu un risc crescut de a
avea o neoplazie, atat la momentul dg, cat si in cursul
evolutiei bolii (la 10-15% cazuri)
• Tipuri de neoplazii asociate:
– hematologice: limfom
– solide: plaman, ovar, san, colon
• Uneori reprezinta un fenomen paraneoplazic, in sensul ca
extirparea tumorii duce la disparitia semnelor de DM
• Screening-ul tumoral este obligatoriu la orice pacient cu DM,
atat la momentul dg, cat si pe parcursul evolutiei, mai ales in
pusee sau la cazurile non-responsive la trat imunosupresor
9

Patogenie (1)
• Desi PM si DM sunt considerate boli autoimune, NU s-a putut identifica un
autoAg specific
• Inflamatia din miozite afecteaza exclusiv musculatura striata ( uneori si pe
cea cardiaca)
• Histopatologic, biopsia musculara evidentiaza:
– infiltrat inflamator cu mononucleare, alcatuit predominant din macrofage si cel T:
• in DM acestea sunt CD4+, dispuse perivascular si in perimisiu,
• in timp ce in PM sunt in special CD8+, dispuse in endomisiu, inconjurand fibrele
musculare
– aspecte de degenerare necrotica a fibrelor musculare, asociata cu fibre musculare
care regenereaza
dermatomiozita polimiozita

10

5
 3/13/2022

Patogenie (2)
• Fibrele musculare din toate tipurile de miopatii inflamatorii exprima
molecule HLA de clasa I (care in mod normal nu sunt exprimate de cel
musculare), chiar in absenta infiltratului inflamator si in zone indemne
morfologic; este posibil sa fie corelate cu declansarea leziunilor de fibre
musculare, prin actiunea cel T CD8+ citotoxice
• In special in DM exista o afectare microcirculatorie:
– pierdere de capilare in tesutul muscular, precum si
– dilatatii capilare in patul unghial si
– microinfarcte periunghiale
• Au fost propuse 3 mecanisme pt a explica afectarea musculara:
– Fibrele musculare sunt lezate de infiltratul macrofagic si cel T, prin efect citotoxic
– Efectul negativ al citokinelor proinflamatorii asupra metabolismului si functiei
fibrelor musculare
– Afectarea microvasculara care genereaza o miopatie metabolica, cu reducerea
functiei musculare
11

Manifestari clinice
• Simptomul dominant in toate tipurile de
miopatii inflamatorii este slabiciunea
musculara
• In general PM si DM prezinta manifestari
clinice comune, cu anumite particularitati care
le individualizeaza, in timp ce MCI si MNMI au
manifestari (si patogenie) diferite
12

6
 3/13/2022

Afectarea musculara
• Slabiciunea musculara si scaderea capacitatii de efort muscular sau
astenia musculara sunt simptomele predominante in PM si DM
• Sunt frecvent mai pronuntate in musculatura proximala (a centurilor),
cu distributie simetrica, debut insidios
• Acuze frecvente: dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scarilor
• Netratata, progreseaza lent, in formele severe bolnavul este imobilizat
la pat
• Prin afectarea musculaturii buco-faringiene apar tulburari de deglutitie
si de nutritie, posibil cu pneumonie de aspiratie
• Prin afectarea musculaturii intercostale si diafragmatice apar tulburari
de respiratie ce pot necesita ventilatie asistata
• Se pot asocia, frecvent, cu artralgii/artrite non-erozive, interesand artic
mici la maini si picioare, mai frecvent la cei cu Ac anti Jo1
13

Afectarea
cutanata (1)

• Apare doar in DM
• Poate precede af musculara cu luni, ani
• exista si forme fara miozita: DM amiopatica sau DM “sine miositis”
• Poate fi precipitata de expunerea la UV
• Se poate insoti frecvent de prurit
• Manifestarea patognomonica pt DM: papulele Gottron – papule
milimetrice, roz-violacee sau rosu inchis, pe fata dorsala a MCF si IF
(posibil si RCC, coate, genunchi); cand sunt inlocuite de macule cu
aceeasi localizare: semnul Gottron
14

7
 3/13/2022

Afectarea cutanata (2)

• Rash heliotrop: eritem violaceu periorbital,
asociat frecvent cu edem

Heliotropium arborescens,
(heliotrop sau vanilie de gradina) 15

Afectarea
cutanata (3)
• Eritem rosu-violaceu, pe fata si pe
torace “in V”
• Semnul salului: eritem pe partea
superioara a toracelui anterior si
posterior

16

8
 3/13/2022

Afectarea
cutanata(4)
• Eritem periunghial, cu
teleangiectazii in patul
unghial si hipertrofie
cuticulara

• “mainile de mecanic”:
– hiperkeratoza
– descuamare
– fisuri cutanate ( pe fata
palmara si laterala, foarte
dureroase)
– uneori pielea se ingroasa si
pare murdara
17

Afectarea
cutanata (5)
• Calcificarile cutanate pot fi
uneori severe, sunt mai
frecvente in formele
juvenile
• Calcinoza apare mai ales la
locurile de frecare (ex: fata
dorsala a coatelor),
intereseaza pielea, tes
subcutanat, fascia si
muschii

18

9
 3/13/2022

Afectarea
cutanata (6)
• Mai rar apar:
– eritem generalizat sever,
– lez veziculo-buloase,
– ulcere,
– livedo reticularis,
– alopecie

19

Afectarea
pulmonara
• Dispneea si tusea sunt frecvente
• Cel mai frecvent apar:
– afectare pulmonara interstitiala
– boala pulmonara restrictiva, datorata afectarii musculaturii respiratorii

• Boala pulmonara interstitiala este mult mai frecventa decat se credea, pana la
70% cazuri, la momentul dg PM/DM, daca este depistata cu CT de inalta rezolutie
si teste de difuziune (cu monoxid de carbon)
• Poate fi:
– lent progresiva
– cu debut acut si risc vital: pneumonia acuta interstitiala (asemanatoare sindromului
Hamman-Rich)
20

10
 3/13/2022

Afectarea cardiaca
• Frecvent se intalnesc manifestari subclinice,
depistate la ECG:
– aritmii
– tulburari de conducere
• Manifestarile clinice sunt rare, dar importante pt ca
reprezinta un factor de risc major pt deces:
– insuficienta cardiaca congestiva
– tulburari de conducere, pana la bloc AV complet
– boala ischemica prin:
• afectare coronariana
• afectarea vaselor mici coronariene
21

Miozita cu corpi de incluziune (MCI)

• Identificata pe baza aspectului histopatologic: incluziuni
sarcoplasmice si nucleare precum si vacuole bordate
• Infiltratul inflamator este mai sarac, contine in principal cel T
CD8+ si macrofage
• Asociaza depozite proteice de amiloid situate intracelular, in
sarcoplasma fibrelor musculare

22

11
 3/13/2022

Miozita cu corpi de incluziune (MCI)

• Este mai frecventa la barbati

• Debut frecvent dupa 50 ani, prin astenie musculara cu evolutie
progresiva foarte lenta
• Slabiciunea musculara afecteaza si musculatura distala (antebrat,
degete, cu afectarea flexiei palmare si a prehensiei), posibil asimetric
• Cel mai adesea au tulburari de mers cu frecvente caderi, datorate
slabiciunii musculaturii extensoare a genunchiului
• Evolutia este lent progresiva, cu atrofie musculara, care poate fi
impresionanta, mai ales la coapsa si antebrat, cu deficit functional
major
• Disfagia este frecventa, dar afectarile viscerale sunt rare
• Este de obicei rezistenta la trat cu CS si imunosupresoare
23

Miopatia necrotizanta mediata imun (MNMI)

• forma rara, asemanatoare PM, poate apare ca manifestare

paraneoplazica sau in asociere cu medicamente, inclusiv statine
• In formele de MNMI indusa de statine, miozita persista dupa
intreruperea statinei, spre deosebire de formele uzuale de
afectare musculara prin statine, care trec la oprirea medicatiei
• la biopsie infiltratul muscular este nesemnificativ
• raspunde la tratamentul cu imunosupresoare, ceea ce sprijina
interpretarea patogenica ca fiind mediata imun

24

12
 3/13/2022

Examene de laborator
• Evaluarea lez musculare se face prin masurarea nivelului seric al
enz cu origine musculara: CK, LDH, aldolaza, AST, ALT
• CK este parametrul cel mai sensibil pt leziunile miozitice, desi nu
este specific pt acestea
• Mioglobina: poate fi depistata in ser, este o proteina provenita
din musculatura striata si cardiaca, este la fel de sensibila ca si
CK pt depistarea lez miozitice
• AutoAc: sunt detectati la 60-70% din cazuri
– ANA sunt cel mai frecvent identificati
– Ac antisintetaze, dintre care Ac anti Jo1 sunt cei mai frecventi, sunt
specifici pt miozite (au insa sensibilitate mica)
25

Sindromul anti-sintetază
• autoanticorpi anti- aminoacil-tARN (sintetaze: catalizează
legarea aminoacizilor la ARN-ul corespunzător ): Ac anti Jo1
• triada clasica:
– Miozită
– Poliartrita (artrită deformanta, non-eroziva)
– Boala pulmonara interstitiala
• “mâna mecanicului”
• fenomen Raynaud
• febră
• raspunde bine la terapia cortizonica
26

13
 3/13/2022

Alte examene paraclinice

• EMG: este utila dg atunci cand gaseste leziuni miozitice, o

EMG normala nu exclude dg, pt ca leziunile pot fi focale
• Biopsia musculara: este obligatorie pt confirmarea dg in PM
si foarte utila in DM; tehnica biopsiei si prelucrarea
materialului bioptic sunt esentiale si determina valoarea dg
a rezultatelor obtinute
• RMN, in special utilizand secvente STIR, permite
identificarea lez inflamatorii active musculare si este utila
pt dg, putand orienta inclusiv alegerea locului de efectuare
al biopsiei
27

Diagnostic
• Dg unei miopatii inflamatorii trebuie suspectat la un
adult cu slabiciune musculara simetrica, proximala, cu
debut subacut sau insidios
• Dg este sprijinit de semne de laborator, precum:
– cresterea enz musculare (CK, LDH)
– modificari miopatice pe EMG
• Un dg cert de PM nu se poate pune decat daca biopsia
musculara evidentiaza modificari tipice
• Au fost propuse mai multe seturi de criterii dg, cele mai
cunoscute sunt cele formulate de Bohan & Peter in 1975
28

14
 3/13/2022

Criteriile dg pt PM/DM
(Bohan & Peter, 1975)
1. Slabiciune musculara, simetrica, proximala
2. Cresterea nivelului seric de enzime musculare:
CK, LDH, aldolaza, AST, ALT
3. Anomalii EMG: potentiale de unitate motorie miopatice, fibrilatii, unde ascutite pozitive si
cresterea iritabilitatii de insertie
4. Biopsie musculara cu elemente de infiltrat inflamator si fie degenerare/ regenerare, fie atrofie
perifasciculara
5. Rash tipic pt DM: papule Gottron, semn Gottron sau rash heliotrop

• PM definita: criteriile 1-4

• PM probabila: 3 dintre criteriile 1-4
• PM posibila: 2 dintre criteriile 1-4
• DM definita: criteriul 5 + 3 dintre criteriile 1-4
• DM probabila: criteriul 5 + 2 dintre criteriile 1-4
• DM posibila: criteriul 5 + 1 dintre criteriile 1-4
29

2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification

Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups

2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their
Major Subgroups, Volume: 69, Issue: 12, Pages: 2271-2282, First published: 27 October 2017, DOI: (10.1002/art.40320)

15
 3/13/2022

WHEN NO BETTER EXPLANATION FOR THE SYMPTOMS AND SIGNS EXISTS THESE CLASSIFICATION CRITERIA CAN BE USED
SCORE
VARIABLE
NO MUSCLE BIOPSY WITH MUSCLE BIOPSY
Age of onset of first symptom assumed to be related to the disease ≥ 18
1.3 1.5
and < 40 years
Age of onset of first symptom assumed to be related to the disease
2.1 2.2
≥ 40 years
MUSCLE WEAKNESS
Objective symmetric weakness, usually progressive, of the proximal
0.7 0.7
upper extremities

Objective symmetric weakness, usually progressive, of the proximal

0.8 0.5
lower extremities

Neck flexors are relatively weaker than neck extensors 1.9 1.6

In the legs, proximal muscles are relatively weaker than distal

0.9 1.2
muscles Cutpoints for
SKIN MANIFESTATIONS
Heliotrope rash 3.1 3.2 classification:
Gottron’s papules 2.1 2.7
Gottron’s sign 3.3 3.7
The best balance between
Other clinical manifestations
sensitivity and specificity
Dysphagia or esophageal dysmotility 0.7 0.6
LABORATORY MEASUREMENTS was found for a total
Anti-Jo1 autoantibody present 3.9 3.8 aggregated score of score
Elevated serum levels of CK or LDH* or ASAT/AST/SGOT* or
ALAT/ALT/SGPT*
1.3 1.4
of ≥5.5 and ≤5.7 (≥6.7 and
≤7.6 if biopsy is available).
MUSCLE BIOPSY FEATURES—PRESENCE OF:
Endomysial infiltration of mononuclear cells surrounding, but not
1.7
invading, myofibres

Perimysial and/or perivascular infiltration of mononuclear cells 1.2

Perifascicular atrophy 1.9
Rimmed vacuoles 3.1
31

Dg diferential (pt componenta miozitica)

1) Afectare miozitica asociata cu alte boli de tesut conjunctiv: AR, LES, Sjogren,
scleroza sistemica, BMTC
2) Boli musculare genetice:
= Distrofii musculare
= Miopatii congenitale
3) Neuropatii:
= Prin denervare: atrofie musculara spinala, scleroza laterala amiotrofica
= alte forme: S. Eaton – Lambert, miastenia gravis, S. Guillain- Barré,
neuropatia cronica demielinizanta
4) Miopatii metabolice
5) Boli endocrine
6) Boli infectioase
7) Agenti toxici si medicamente
8) Boli granulomatoase
32

16
 3/13/2022

Miopatia indusa de statine

• Este forma cea mai frecventa de af musculara
prin statine
• Clinic: durere musculara + crampe musculare
• Rar: rhabdomioliza si insuficienta renala acuta
• Biopsiile musculare sunt normale
• Prognostic bun, fiind de obicei spontan
reversibila la oprirea tratamentului
33

Miopatia indusa de glucocorticoizi

• Histopatologic prezinta atrofie
Aspect dupa
de fibre musculare tip II, fara 3 luni de trat cu CS,
infiltrat inflamator atrofia fibrelor tip II
Muschi normal colorate in negru
• Poate apare la pacienti cu
miopatii inflamatorii (PM,DM),
care sunt tratati cu CS, ceea ce
pune o problema majora de dg
• Confirmarea suspiciunii nu se
poate face decat daca se
observa ameliorarea fortei
musculare la reducerea dozelor
de CS
34

17
 3/13/2022

Tratament
• Glucocorticoizii reprezinta baza terapiei miopatiilor
inflamatorii
• Sunt frecvent asociati cu imunosupresoare, pt a reduce
dozele de GC utilizate si pt a le potenta efectul
• Se mai pot incerca: Ig intravenoase si terapii biologice
(rituximab, abatacept), tofacitinib
• Exercitiul fizic si recuperarea medicala sunt metode
aditionale importante

35

Glucocorticoizii
• Sunt eficienti in tratamentul PM si DM:
– amelioreaza simptomatologia,
– reduc deficitul functional,
– scad riscul complicatiilor bolii si scad mortalitatea
• PM si DM necesita tratament cu CS in doze mari, cu cat tratamentul
incepe mai devreme cu atat raspunsul si evolutia pe termen lung sunt
mai bune
• Pot induce miopatie cortizonica, dificil de diferentiat de afectarea
musculara din cadrul bolii
• Miopatia cortizonica se insoteste de:
– nivele normale de CK,
– absenta semnelor de miozita activa pe EMG sau RMN,
– ameliorare la reducerea dozei de CS
• CS pot induce hipokaliemie, care necorectata accentueaza slabiciunea
musculara, ce poate fi gresit interpretata ca activitate miozitica
36

18
 3/13/2022

Glucocorticoizii
– Doza initiala mare: prednison 0.75 - 1 mg/kg/zi
– dupa o luna doza este progresiv scazuta functie de
raspunsul clinic, daca acesta este satisfacator, doza este
scazuta la 80% din cea administrata in luna precedenta
– Doza de intretinere: 20 mg pe zi este administrata timp
indelungat, de obicei peste un an, pt a preveni
recaderile

37

Imunosupresoare
• Necesare la majoritatea pacientilor, asociate cu CS
• Trebuie utilizate precoce, mai ales in formele agresive; intarzierea
trat inrautateste prognosticul
• MTX, pana la 25mg/sapt
• Azathioprina, posibil asociata la MTX
• Ciclosporina A
• Ciclofosfamida: in special in formele cu afectare pulmonara
• Micofenolat mofetil
• Imunoglobuline intravenos: efecte favorabile pe afectarea
musculara in DM

38

19