Enterocolites na infancia (*) APARECIDA G. P. GARCIA ("*) No obitudrio do Instituto Fernandes Figueira as entero- olites, aliadas as lesoes decorrentes do disturbio hidro-eletro- itico, constituiram a causa mortis em 15% de 307 criancas autopsiadas. Em vista da inespecificidade das lesdes intesti- nais, macro- e microscépicas, produzidas por bactérias pato- génicas, protozoarios ou helmintos, sentimos necessidade do concurso do exame do contettdo intestinal, a fim de apurar-se a sua etiologia. Com esta finalidade fizemos, em 118 autopsias nao selecionadas, procedidas em criancas de um dia a seis anos (97 casos até dois anos), 0 exame microscdpico e o bac- teriolégico do contetido intestinal, aliado ao exame anatomo- e histopatoldgico do intestino. O material foi colhido das le- sdes ou da regiao ileo-cecal nos casos em que a macroscopia foi negativa, por ter sido a zona mais freqiientemente com- prometida nos casos floridos. Os resultados obtidos estao sin- tetizados na Tabela I. TABELA I __Exame do contetido intestinal - “Casos d Enterobactérias patogénicas 50 Protozoarios e helmintos 18 | | Auséncia de organismos patogénicos 50 | — | TOTAL 118 | O exame bacteriolégico dos 50 casos em que se isolaram enterobactérias patogénicas esta discriminado na Tabela IT. (*) Relatério apresentado nos Sétimos Congressos Internacio- nais de Medicina Tropical e Malaria, realizados no Rio de Janeiro, em setembro de 1963 (**) Chefe do Laboratério de Anatomia Patoldgica do Instituto Fernandes Figueira — D.N.Cr. — M.S. — Avenida Rui Barbosa, 716 — Rio de Janeiro oo516 “O HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67 —N.°3 TABELA IL Exame bacteriolégico do contetido intestinal Shigella dysenteriae cel Shigellas do grupo Flexner 10 Shigella sonnei 5 Grupo Providence a | Grupo Alkalescens-dispar 1 Salmonella derby 1 | Proteus morgani 20 O exame microscépico, sem enriquecimento, evidenciou a presenca de protozoarios e helmintos em 18 casos, conforme se verifica na Tabela III. TABELA IIL scdpico do contetido intestinal — Ascaris lumbricoides Trichurus trichiura Necatcr americanus Strongyloides stercoralis Giardia lami Entamoeba histolytica Trichomonas hominis Ascaris lunbricoides e Strongyloides stercoralis Ascaris Iumbriccides e Trichurus trichiura Trichurus trichiura e Necator americanus Bl oem TOTAL Assinala?: m-se 14 casos de infestagaéo miultipla. Exame andtomo-patolégico — Material — Em todos os casos estudados féz-se minucioso exame macroscépico do tra- jeto intestinal, procurando-se evitar o mais possivel a ma- nipulacéo da mucosa. O contetido fecal foi retirado pela sim- ples abertura do érgao, sem lavagem, pois, geralmente, as fezes eram semiliquidas ou pastosas. A fixac&o foi feita em formol simples a 10%, apés distensdo do érgio em papel de filtro. Foram feitos cortes das zonas lesadas e de areas macros- cdpicamente indenes, tendo sido o material incluido em pa- rafina e usada na rotina a coloracao pela hematoxilina-eosina. Macroscopia — Encontraram-se lesées significativas em 26 dos 50 casos (52%), cuujo exame revelou a presenca de en- terobactérias. euorpg iisAPARECIDA GARCIA — Enterocolites na infancia 517 © exame macroscépico evidenciou a presenca de lesdes assestadas principalmente no intestino grosso e na parte ter- minal do fleo, sendo muito menos freqitente o comprometi- mento de outras porges do delgado; nos casos avancados, a regio fleo-cecal foi a mais sériamente atingida. ‘As lesdes apresentaram morfologia variada, tendo-se re- gistrado aspectos diversos num mesmo caso. Nos incipientes, 0 processo inflamatorio s2 caracterizou pela presenca de edema e de congestao da mucosa, acompanhados, cu ndo, por hiper- trofia dos foliculos linféides, visiveis como pequenos pontos mais escuros na mucosa, cu exibindo zona amarelada central, cereada, ou nao, por orla hemorragica. As ulceracdes apre- sentaram sempre aspecto muito semelhante: distribuigao ir- regular, com tendéncia A confluéncia; ovides ou circulares, bordos bem deiimitades, rasas, fundo recoberto por material purulento ou mucoso, aderente. Em alguns casos as ulceraces eram menores, intziramente recobertas por induto amarelo- esbranquicado, aderente, sob a forma de pseudo-membrana dificilmente destacavel. Nes recém-nascidos e lactentes jovens, 0 processo adquiriu aspecto hemorragico, envolvendo intestino delgado e grosso, tendo-se assinalado enterorragias Nos casos em que se isolou Proteus morgani, as tlceras se assestaram indiferentemente no delgado e no grosso, mais extensas e profundas, bordos irregulares e aspecto cartogra- fico, provocando perfuracao intestinal e peritonite em duas criancas. Os ganglios mesentéricos apresentaram-se sempre au- mentados de volume, confluentes ou isolados, as vézes for- mando massa tnica; vasos do meso acentuadamente con- gestos. Microscopia — Verificou-se, de modo geral, auséncia de especificidade das les6es, que apresentaram as caracteristicas proprias do processo inflamatorio, em varias fases de evolu- co. As da mucosa se caracterizaram por aumento da celula- dade prépria, hiperplasia linfdide e pela presenca de poli- nucleares dentro das criptas ou em pequenos focos situados entre as glandulas. As ulceracdes se iniciaram, de preferéncia, ao nivel dos foliculos linféides, que se hipertrofiavam, abrindo- se diretamente na luz dc érgao. Nos casos mais avancados encontraram-se polinucleares na porcdo central dos mesmos, fase em que j se caracterizava 0 processo reacional. Somente a mucosa e a muscular da mucosa estavam comprometidas nas ulceracdes recentes, cuia superficie era recsberta por fi- brina e polinucleares neutréfilos, devendo-se assinalar igual- mente congesto e trombose dos pequenos vasos da mucosa. Nos estégios ulcerativos mais avancados, 0 exsudato celular 2/97 Ss51s “QO HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67 ~ N03 tornava-se mais abundante, estendendo-se & submucosa, que se apresentava edemaciada e difusamente infiltrada, com pre- dominio de mononucleares. As ulceracdes mais crénicas eram mais profundas, sendo os bordos e o fundo das mesmas cons- tituidos por verdadeiro tecido ativo de granulacdo. Em certo numero de casos as wlceras apresentaram-se recobertas por abundante exsudato fibrino-leucocitario, constituindo, por vé- zes, verdadeiras projecdes na luz do érgaio (pseudo-membrana). Ao lado das les6es ativas, verificaram-se areas de cicatri- zacao, onde se observou a presenca de tecido de granulacdo recoberto por epitélio regenerado; nestas zonas havia ausén- cia ou pobreza de glandulas, com distorefio do arranjo proprio ou dilatacado cistica das mesmas, por atividade secretora au- mentada das células mucosas. Noutros casos havia coalescéncia de Ulceras, destruicaéo da mucosa em extensas areas, da qual persistiam, apenas, ilhotas residuais, que adquiriam aspecto polipdide. As tunicas muscular e serosa nao apresentaram alteracées estruturais, nao estando, de modo geral, comprometidas no processo ulce- rativo. Nos casos positivos para enterobactérias, apenas em um, de infeccfio por Shigella do grupo Alkalescens-dispar, ve- rificou-se peritonite por perfuracao intestinal Deve-se assinalar a existéncia de lesaio especial, em que era marcante a necrose da mucosa e poreéio superior da sub- mucosa, que se apresentaram infiltradas por leucécitos, in- dice de processo exsudativo prévio. Nestes casos havia igual- mente infiltrado leucocitario mononuclear na muscular e se- rosa, limitando-se 0 processo necrosante as ttnicas superfi- ciais. Constituiu achado relativamente freqiiente a associacao das diversas lesdes citadas, sobretudo a purulenta e a necro- sante, com tédas as formas transicionais. Na grande maioria dos casos, observou-se a presenca de lesdes crénicas, em varias fases de’ cicatrizacéo, ao lado de lesées agudas, o que corres- ponde ao que se verifica na clinica, onde a vigilancia deve ser constante, pois, apds fase de cura aparente, surgem epi- sédios agudos. Por esta tendéncia recidivante, complicam-se ‘os quadros anatomo-patolégicos, tornando-se dificil 0 diagnés- tico histopatolégico- preciso. Nos casos de infecgdo por Proteus morgani, com lesdes expressivas (em numero as 7), a microscopia evidenciou areas extensas de necrose gangrenosa, atingindo todas as camadas intestinais, e manifestando-se por lesoes avancadas de desin- tegracdo tecidual. Houve dois casos de perfuracao acompa- nhada de peritonite purulenta, ao lado de lesdes sistémicas, principalmente localizadas no sistema nervoso central. aggAPARECIDA GARCIA. — Enterocolites na’ ‘infancia 519. __ Nog recém-nascidos e lactentes jovens, verificou-se au- séncia de infiltrado polinuclear na mucosa e auséneia de ul- ceracdes. Predominaram os fenémenos congestivos, acompa- nhados de hemorragias focais ou difusas, localizadas em té- das as camadas, principalmente na mucosa e submucosa. Deve-se assinalar que nao se notou relacéio entre o tipo de enterobactéria isolado e a predominancia de determinado tipo de lesao. No grupo em que se encontraram helmintos, houve diver- sidade nos aspectos macro- e microscépicos. Deve ser dada mengiic especial & infestacéo por Strongy- loides stercoralis, causa de processo ulcerativo grave, cujo quadro macroscépico simulou o produzido pelas enterobacté- rias patogénicas, nao sé pela lccalizac&o (intestino grosso e poreao final do ileo), como pela forma, pelo tamanho e pela disposicaio das wlceras. Ao nivel do intestino delgado houve predominancia de edema vilositério, muito acentuado, por vézes, e de congestéo da mucosa. Na microscopia verificou-se riqueza de parasitas, larvas e ovos, caracterizando-se a reacdo da mucosa por aumento da celularidade prépria, infiltrados focais de polinucleares e congestao; auséncia de ulceracoes. A submucosa se apresentou alargada, bem vascularizada, com infiltrado celular cronico, de preferéncia perivascular; demais ttinicas sem alteracdes. No intestino grosso 0. comprometi- mento foi muito intenso, caracterizando-se pela presenca de ulceracdes rasas, envolvendo a mucosa e a muscular da mu- cosa, sendo o fundo das mesmas geralmente recoberto por exsudato fibrino-leucocitario (polinucleares) . O aspecto tipico do processo consistiu na presenca de lesdes focais esparsas, disseminadas pela submucosa, muscular-e serosa, constituidas por pequenos agrupamentos histio-leucocitarios, com ou sem gigantécitos, no geral englobando fragmentos larvarios pre- ferentemente de disposicéo perivascular. Os plexos nervosos estavam preservados, embora se encontrassem granulomas em torno dos mesmos. A reacdo da serosa foi crénica, observada em todos os casos de infestacéo por éste verme. ; Nas infestacdes por Trichurus trichiura observaram-se, ao lado de acentuado edema, hemorragias focais na mucosa do intestino grosso. A microscopia assinalou processo catarral e areas de hemorragia focal na mucosa. A submucosa apre- sentou-se edemaciada, infiltrada por mononucleares, com 4reas hemorragicas; nao se encontraram ulceracoes. Nos casos de necatoriase, as hemorragias se localizaram tanto no delgado, como no grosso, puntiformes, acompanhadas de processo inflamatério do tipo catarral e de grande reacao dos ganglios mesentéricos. 28520 “OQ HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67 — N.°3 PLACA I — Aspectos macroscépicos do intestine na disenteria bacilar. Fig, 1 — Presenca de exsudato purulento recobrindo mucosa ulcerada, em todo 0 trajeto do intestino grosso e porcdo final do ileo. Fig. 2 — Estdgio inicial da lesdo intestinal na disenteria bacilar — hiperplasia folicular puntiforme Fig. 3 — Estdgio mais avancado das lesées intestinais, caracterizado pela presenca de necrose folicular puntiforme. Fig. 4 — Forma pseudomembranosa, observando-se a presenca de exsudato séco, aderente, recobrindo mucosa ules: Figs. 5-6 — Forma uicerativa — presenca de ulcera limites nitidos, rasas, irregularmente dissem s ovdiles, de das montAPARECIDA GARCIA — Enterocolites na infancia 521 Fig. 1 — Coloracdo HE. (Leitz — oc. 9; obj. 3.5). Hiperplasia das células de um nédulo linfatico solitdrio. Fig. 2 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 10). Forma catarral, caracterizada por hipercelularidade da mucosa e presenca de poli- nucleares na luz de uma das glindulas Fig. 3 — Coloracéo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 45). Glandula dila%ada, ocupada por polinucleares, com rotura do epiiélio proprio, constituindo abscesso criptico Fig. 4 — Coloracdo H-E. (Leitz — oc. 9; obj. 10) . Presenca de abscesso localizado na mucosa — fase inicial da wlceracdo. Fig. 5 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 10). Area de necrose de coagulacdo comprometendo mucosa e muscular da mucosa, ao lado de abundante injiltrado leucocitdrio Fig. 6 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 3.5). Presenca de vdrias ulceracées, com destruicio da mucosa e muscular da mucosa, fundo recoverto por exsudato purulento Pe gel522 “OQ HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67— N.°3 PLACA III — Aspectos microscépicos do intestino na disenteria bacilar. Fig. 1 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj, 10). Fundo de wma il- cera, constituido pela poredo superficial da submucosa, recoberto por exsudato fibrino-leucocitario. Fig. 2 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 10). Ulceracdo extensa, recoberta por abundante exsudato fibrino-leucocitério, fazendo pro- jecdo na luz intestinal; submucosa alargada, difusamente infiltrada por células redondas Fig. 3 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 45). Fundo de uma ulce- racdo antiga, constituido por tecido de granulacdo, com desapareci- mento da estrutura das tinicas superficiais; muscular e serosa in- tegras Fig. 4 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 3.5). Extensa drea de necrose de coagulacdo envolvendo as tinicas superficiais, separada da camada muscular por Grea de infiltrado celular. Figs. 5-6 — Coloracdo H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 10). Areas de reepite- lizacdo da mucosa ulcerada, que aparece recoberta por epitélio ci- lindrico simples. ogeeAPARECIDA GARCIA — Enterocolites na infancia 523 PLACA IV — Aspectos macro- e microscépicos na infecedo por Proteus morgani e nas verminoses Figs. 1-2 — Coloracio H.E. (Leitz — oc. 9; obj. 3.5). Processo essen- cialmente necrosante, comprometendo todas as tinicas, inclusive a serosa, em casos de infecedo pelo Proteus morgani Fig, 3 — Coloracdéo H.E. (Leitz — 02. 9; obj. 3.5). Ithota de mucosa conservada, procima a uma ulceracdo, projetando-se na luz intesti- nal, como nseudopolipo. Fig. 4 — Aspecto macroscépico do intestino num caso de infestacdo macica por Thichurus trichiura Fig. 5 — Aspecto macroscépico do intestino grosso num caso de es- trongiloidiase, ocasionando forma ulcerativa grave Fig. 6 — Coloracdo HE. (Leitz — oc. 9; obj. 45). Corte ao nivel da submucosa, mostrando a presenca de formacées granulomatosas peri- vasculares, uma-das.quais centralizada por larva de Strongyloides stercoralis. Spgs524 “OQ HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67 — N03 No grupo em aue o exame bacteriolégico e microscépico do contetido intestinal foi negativo, identificou-se a existéncia de processo inflamatério de tipo catarral em nove casos e de tipo ulcerativo em quatro. RESUMO Em 118 autépsias nao selecionadas, procedidas em criancas de um dia e seis anos (87 casos até dois anos), foi feito o estudo mi- croscépico e bacteriolégico do contetido intestinal, acompanhado do exame andtomo- e histonatolégico do intestino. Verificou-se a pre- senca de enterobactérias patogenicas em 50 casos (42,4%), assim dis- criminadas: Shigella dysenteriae — 2; bactérias do grupo Flexner — 10; Shigella sonnei — 5; vactérias do grupo Providence — 2; Alka- lescens-dispar — 10; Salmonella derby — 1; Proteus morgani — 20 Em 18 casos (15,2%), identificaram-se protozodrios e helmintos Ascaris lumbricoides —. 4; Trichurus trichiura — 3; Necator ameri- canus — 2; Strongyloides stercoralis — 1; Giardia lamblia — 1; En- tamoeba histolytica — 1; Trichomonas hominis — 1; Ascaris Iumbri- coides e Strongyloides stercoralis — 2; Ascaris lumbricoides e Trichu- rus trichiura — 2; Trichurus trichiura e Necator americanus — 1. © exame microscépico e bacteriolégico foi negativo em 50 casos (42.4%) . Houve 14 casos de infeccao miltivla (11,9%) . Encontraram- se lesdes significativas em 26 dos 50 casos (52%), cujo exame evi- denciou a presenca de enterobactérias patogénicas. A macroscopia demonstrou les6es assestadas no intestino grosso e fleo terminal, sob forma de edema, congestao da mucosa, hivertrofia folicular com ou sem necrose central ou de ulceracées miltiplas, pequenas, rasas, ov6i- des ou circulares, recobertas por material mucopurulento ou hemor- ragico. A microscopia evidenciou les6es inflamatorias em varios es- tagios de evolucéo, desde o processo catarral, caracterizado por edema, congestao, aumento da celularidade da mucosa, descamacao glandu- lar, hipertrofia folicular e infiltrados focais de polinucleares, até a existéncia de ulceracdes comprometendo geralmente a mucosa, mus- cular da mucosa e poredo suverficial da submucosa. O fundo das ulceracées, constituido pela submucosa, apresentava Areas de necrose de coagulacdo, recoberto fregiientemente nor tecido de granulacio, com abundante infiltrado fibrino-leucocitério sob forma de pseudo- membrana. A submucosa se apresentava infiltrada de células re- dondas, na forma difusa ou focal; vasos dilatados e congestos. A muscular e a serosa geralmente estavam indenes; os plexos nervosos apresentavam-se hipertrofiados. Ao lado das lesées agudas encon- traram-se lesdes cronicas, sob a forma de reepitelizacao da mucosa e hialinizacio da submucosa. Assinalou-se a freqiiéncia de adenite satélite, aguda ou cronica. Nas infeccdes por Proteus morgani, as lilceras se distribuiram igualmente pelo delgado e pelo grosso, sendo mais profundas do que as citadas anterlormente, acompanhando-se de extensas areas de necrose ¢ com>rometendo, inclusive, a serosa. Neste grupo assinalaram-se dois casos de peritonite, 0 que sé se ve- rificou uma timica vez num caso de infeceao nor bactéria (do grupo Alkalescens-dispar) . Nos recém-nascidos e lactentes jovens, 0 pro- cesso inflamatério se acompanhou de les6es hemorragicas, no intes- tino delgado e grosso, principalmente localizadas na mucosa. Nas in- festagdes por Nécator americanus e Trichurus trichiura prevaleceram as areas de hemorragias focais na mucosa, além de ulceracées, com- prometendo geralmente a mucosa. Nos casos de estrongiloidiase, de- vemos assinalar a preponderancia das lesdes no intestino grosso, en- 2s o4gasAPARECIDA GARCIA — Enterocolites na infancia 525 volvendo tédas as ttinicas e assumindo forma ulcerativa, tendo sido constante a existéncia de neritonite cronica. No grupo em que 0 exame bacteriolégico e 0 microscévico do conteiido intestinal foram negativos, identificou-se a existéncia de processo inflamatorio de tipo catarral em nove, e do tivo ulcerativo em quatro casos SUMMARY Microscopic and bacteriological examination of fecal contents of the intestines, as well as their histopathological study, were performed in 118 consecutive autonsies of children (1 day to 6 years old, 97 cases under 2 years), admitted to the Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro In 50 cases (42.4%) one single enterobacteria has been isolated, as follows: Shigella dysenteriae 2; Flexner group 2; Shigella sonnei 5; Providence group 2; Alkalescens-dispar group 10; Salmonella derby 1: Proteus morgani 20 Microscopic examination revealed helminthic ova or protozoa in 18 cases (15.2%): Ascaris lumbricoides 4; Trichurus trichiura 3; Ne- cator americanus 2; Strongyloides stercoralis 1, Giardia lamblia 1; Entamoeba histolytica 1; Trichomonas hominis 1; Ascaris lumbri- coides and Strongyloides stercoralis 2; Ascaris lumbricoides and Tri- churus trichiura 2; Trichurus trichiura and Necator americanus 1. Microscopic and bacteriological examinations were negative in 50 cases (42.4%); in 14 cases a multiple infection was identified (11.9%) Significative intestinal lesions were found in 26 out of the 50 cases (42%) with positive bacteriological examination. Gross examina- tion revealed lesions located mainly in the large bowel and in the erminal portion of ileum, as well as oedema and congestion of the mucosa, follicular hypertrophy with or without central necrosis or the presence of ulcerative process. The ulcers were irregularly dis- seminated, round or oval, well limited edges, generally superficial; the fundus was occunied by mucovurulent or haemorrhagic exsudate, Inflammatory non svecific lesions, in several stages of development, were detected on microscopic examination, the catarrhal type, charac- terized byoedema, congestion, hypercellularity. of the mucosa, glan- dular descamation, follicular hypertrophy and focal infiltration of polymorphonuclears, or the ulcerative stage, involving generally mucosa, muscularis-mucosae and superficial zone of submucosa. The edges and floor of ulcerations were represented by granulation tissue, covered with fibrin-cellular exsudate, like a pseudo-membrane. In the mucosa a round cell infiltration was visualised, diffuse or focal, allied to a marked vascular congestion. Muscular and serosa were commonly preservated, the nervous plexus hypertrophied. In addition to acute lesions, chronic ones were also identified, as areas of re- epithelization of the mucosa and hyalinization of the submucosa Chronic or acute adenitis was always present When was Proteus morgani the causative organism, deep ulcers were found equally in the small and in the large bowel, accompanied with extensive areas of necrosis, involving all coats, including the serosa. In this group two cases of peritonitis were observed, and only one more was seen, namely in a case of infection by bacteria of the Alkalescens-dispar group. Newborn and young infants presented vreferently haemorrhagic lesions on the small and on the large bowel, located specially in the mucosa Se ones526 “OQ HOSPITAL” — Marco de 1965 — Vol. 67 — N° 3 Necator americanus and Trichurus trichiura produced small ul- cerations and haemorrhagic focal lesions in the mucosa; the former in both intestines, the latter in the large bowel. Pathological lesions produced by Strongyloides stercoralis were identified mainly in the large bowel, where an ulcerative process was commonly observed, with involvment of all the layers and the presence of granulomas, with or without larvae; chronic inflam- matory lesions were always present in the peritoneum In the case of negative results in both examinations (microscopic and bacteriological), an inflammatory process was found in thirteen cases, nine of the catarrhal and four of the ulcerative type. NOTA — Os exames bacteriolégicos foram feitos pela Dr.* Vera R. Leite Ribeiro, sob a sunervisio do Prof. Arlindo de Assis, que tracou as normas do presente trabalho. 196 —