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  • Washton PrevenirRecaída

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    Capitulo 10 Prevenir la recaida de fumar es ficil; lo he hecho cientos de veces.” Cuando Mark Twain hizo este \cioso comenterio, se referfa al problema de la recaida aplicado a su propia adic- a la nicotina Su sencilla declaracién describe el dilema con el que se encuentran es tratan de superar una adiccién; de manera especifica, consiste en que dete- una adiccién es relativamente facil a corto plazo, pero no esté siquiera cerca de la icultad de mantenerla detenida en un largo plazo. En otras palabras, dejarlo puede bastante facil, pero mantenerse asi tiende a ser un reto mis complicado. Muchos lividuos adictes son capaces de parar por unos dias, semanas o meses (algunas es, incluso po: afios), pero muchos, si no es que la mayoria, caen de nuevo en el 10, a pesar de sus mejores intenciones de dejarlo por siempre. Esta experiencia tan comiin entre personas adictas que es posible asegurar que una de las caracte- icas mis distintivas de la adicci6n, ya sea a las drogas o a algo mis, es la tenden- ala recafda, er especial durante las semanas 0 los meses inmediatos ala suspensién consumo. Este fendmeno fue demostrado en forma dramética mediante un estudio compa- ivo de los indices de recaida en fumadores de cigarro, alcohélicos y adictos a la na. Hunt, Barnett y Branch (1971) encontraron que los indices de recafda, con ba- en el niimero de individuos que vuelven a consumir la sustancia de su eleccién durante las semanas sucesivas al cese, eran casi idénticos entre ellos. Este estudio Sugiere que la dindmica de la recafda trasciende diferentes sustancias de abuso y Puede ser un aspecto fundamental de todas las conductas adictivas. Marlatt y Gordon (1985) propusieron una teorfa cognitivo conductual de la re- ‘aida y formularcn una serie de estrategias e intervenciones especificas de prevencion oy 220 ‘Tratamiento de problemas de alcoho} (RP, por sus siglas en inglés) disefiadas de manera especifica para prevenir la req dacidn de las conductas adictivas. Los altos indices de recaida han sido, por my tiempo, la némesis de los intentos para tratar las dependencias al alcohol y las d {g2s. Pero, antes de la aparicién del trabajo de Marlatt no se habia dado mucha tanciaé la recaida ni a su prevencién dentro de los programas para el tratami mes. Esto puede atribuirse en parte a los temores de los clinicos sobre el hecho de sacar a relucir el tema de la recaida con los pacientes, podria co! tuna expectativa de fracaso y promover una profecia auto realizable de fracaso al “permiso” a los pacientes, en forma inadvertida, para consumir alcohol y drogas¢ nuevo. Sin embargo, conforme el modelo RP fue teniendo wna aceptacin amplia y su eficacia fire respaldada por la investigacién empirica (Rawson, Ober McCann y Marinelli-Casey, 1993), los programas para el tratamiento de adicci empezaron a incorporar estrategias RP en su trabajo con pacientes con frecuencia. Durante las dos décadas anteriores, las estrategias RP se han apli muchos tipos diferentes de adicciones quimicas, de conducta (Washton y Bot 1989) y a diferentes sustancias de abuso, incluyendo el alcohol (Gorski y § ler, 1936; Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney y Abrams, 2002), la cocaina y 0 estimulantes (Rawson, 1999; Rawson, Obert, McCann, Smith y Ling, 1990, ton, 1988, 1989), los opioides (Zackon, McAuliffe y Ch'ien, 1993), y la nicott (lore et al,, 2000). A pesar de que la RP se oftece con frecuencia en los programas para el tratam to de adicciones como un componente distintivo 0 como una fase del programa formato grupal, las estrategias RP se aplican en todo buen tratamiento de SUDs y. integran con facilidad a las sesiones individuales que ofrece el profesional en la pr tica de consultorio. Las estrategias RP se sustentan en la premisa de que los f que ayudan a iniciar la abstinencia, pese a las conductas adictivas, son diferentes aquéllas que se requleren para mantener la abstinencia. Estas técnicas incluyen Uf combinacién de educacién, confrontacién terapéutica y desarrollo de habilidades Educar a los pacientes sobre el proceso de recaida y ayudarlos a adquirir habilid de solucién de problemas y manejo de afectos son componentes esenciales del en que RP, como se describe mis a fondo en este capitulo. En esta fase del tratamiento, como en todas las demas, uno de los elementos clave ‘en el trabajo con pacientes que padecen SUDs es la actitud y la postura del terapet hacia esos individuos. El terapeuta debe estar al tanto de sus actitudes personales, sus ‘creenciss acerca de la recafda y de sus reacciones de contratransferencia hacia pacien” tes que vuelven a consumir alcohol y drogas a pesar de todos sus esfuerzos por pre* venirlo (Imhof, 1995; Kaufman, 1994). Es probable que el terapeuta tenga actitudes negativas, criticas y controladoras que fracturen la alianza terapéutica y provoque que los pacientes abandonen el tratamiento en forma prematura. Hl rerapeuta nunc® debe minimizar 0 ignorar los peligros potenciales de la recaida; es esencial mostra? empatia, preocupacin y una actitud positiva para resolver problemas que redefina las ir la recaida 2 caidas como errores evitables y no como fracasos trigicos. La creencia gemuina d= ‘el paciente puede aprender de estos errores y seguir adelante en su recuperacién ser comunicada de manera inequivoca. EL PROCESO DE RECAIDA fda" es el término que se utiliza de manera tradicional en el campo del trata- jento de adicciones, se refiere a volver al consumo de sustancias tras un periodo de encia. Sin embargo, recientemente, la recafda se ha visto como un fenmeno mplejo que involucra mucho més que el sélo acto de volver a consumir quimiccs alteran el estado de dnimo. En la actualidad, la recafda es vista como un proceso una dindmica que se pone en marcha debido a ciertas fuerzas y que, incluye cam- os tanto manifiestos como sutiles en las actitudes, conductas y elecciones del jente que Jo evan, en forma progresiva, a estar més cerca de volver a consumit. ‘esta manera, los individuos pueden estar en un estado latente de recaida o retro- 0 y atrapados en el proceso hacia la recaida antes de que, en realidad, vuelvan ‘consumir alcohol y drogas. Al revisar las experiencias de las recaidas, muchos tes pueden identificar sefiales especificas 0 indicios de peligro que preceden su jorno al consumo de alcohol y drogas. Es comiin que los pacientes estuvieran total- ente inconscientes de estas sefiales de alerta o que no hubieran hecho hincapié en ‘mientras se dirigian hacia la recaida. A manera de estrategia de prevencion de la ‘da, es importante ayudar a los pacientes a estar conscientes de estas sefiales que, n anticipacién, indican que se esti en un estado latente de recaida y que aprendan tomar las acciones adecuadas para detener el proceso antes de que culmine en un -greso al consumo de alcohol y drogss. ‘Aunque la recaida puede ocurrir en cualquier punto posterior a la abstinencia ini- ,€s comtin que suceda entre los primeros 3 a 6 meses. Son muchas variables dife- entes, las que contribuyen al proceso de la recafda, y en muchas instancias las causis ales estin determinadas por miltiples factores. Antes, varios investigadores (Marlatt Gordon, 1985) han definido diversas categorias de factores que precipitan la reca- fda, algunos mencionados en el capitulo anterior. Entre los que se incluyen: 1) esta- dos de animo y de afecto negativos y positivos, 2) indicadores © detonantes del -entorno asociados con el anterior consumo de sustancias, 3) habilidades inadecuadas para tratar y resolver problemas, 4) detonantes sexuales, 5) expectativas no reales y ‘otras “trampas mentales” o distorsiones cognitivas, 6) sindromes de abstinencia per- sistentes, incluyendo anhedonia y disforia post droga, y 7) motivaciones conscientes € inconscientes para volver a consumir sustancias que alteran el estado de énimo, incluyendo la pena, la culpa y restos de traumas y abusos anteriores Con frecuencia, los pacientes en etapas tempranas del proceso de recaida, mues- tran una variedad de cambios en el pensamiento, las emociones, las actitudes y la conducta. El clinico puede intervenir en este punto para ayudar a detener el proceso, 222 ‘Tratamiento de problemas de alcohol antes de que el paciente retome el consumo de sustancias. Sin embargo, esto depende, la capacidad del clinico para reconocer las sefiales de alerta, y a la misma capac del paciente para recibir retroalimentacién y hacer los cambios necesarios de may amticipada. Algunas veces las seiales de advertencia son sutilesy, por lo tanto, muy ciles de identificar. Ademds, esti el hecho de que cada paciente muestra distintas ef, les de advertencia. En ocasiones la conducta es inconsciente, y el paciente puede estar al tanto de las sefiales de alerta que para otras personas resultan evidentes, Cadena o evolucién de la recafda HI proceso de recaida ha sido descrito como una reaccién en cadena progresiva 0 conjunto de conductas, actitudes y eventos que se ponen en marcha, con frecuenci debido a sentimientos y/o estresores negativos. Esta reaccién en cadena puede adq rir diferentes formas, y puede parecerse a algo como esto (Washton, 1989): 1. Hay una acumulacién 0 comienzo de estrés causado por eventos negati (conflictos de relaciones, presiones financieras, etc.) El estrés activa pensamientos, estados de énimo y sentimientos negativos q conducen a la persona a sentirse abrumada o emocionalmente paralizada, 3. Las reacciones exageradas o las emociones paralizadas provocan el frac para tomar acciones, lo que conduce a la continuacién y eventual intensifl ibn del problema. 4. La persona se aleja gradualmente de su sistema de apoyo para la recuperacié y de las rutinas diarias establecidas, 5. Hay un resurgimiento 0 exacerbacién de la negacién, como lo evidencia 2. aumento de las actitudes escépticas y cinicas hacia el tratamiento, la auto ayuda y demis compromisos. 6. Los sentimientos de incapacidad de manejar la vida en forma cémoda sin xisten algunas ideas y creencias equivocadas acerca de la recaida, las cuales deben er tratadas (Washton, 1989; Washton y Stone-Washton, 1990). Por ejemplo: la recaida 23. Ia recafda inicia cuando Ja persona comienza a consumir drogas de nuevo. Como se planted, el proceso de recaida inicia mucho antes de que la persona, ‘en realidad, comience a consumir de nuevo. Hl consumo ¢s el punto final, no el inicio de la recafda. Tas recaidas son inevitables, impredecibles, con frecuencia surgen “de la na- da”, sin advertencia. E hecho es que las recaidas son evitables y rara vez, sino ‘es que munca, ocurren sin sefiales de advertencia si la persona sabe qué bus- car y presta atencién a las sefales de aviso. . Recaida es sindnimo de fracaso del tratamiento. A pesar de que las recaidas, fen efecto, sugieren la necesidad de cambiar algunos aspectos del plan de tratamiento del paciente, es mejor que se les tome como “baches en el cami- no” 0 contratiempos temporales. Algunas veces los pacientes reaccionan de sobremanera ante las recafdas y en el proceso se dificultan el regreso al camino. a recafda borra todo el progreso alcanzado hasta ese punto. Ia recaida no es sefial de que todo el progreso alcanzado hasta ese punto esté perdido, y no es motivo para desechar el plan de recuperacién del paciente. Muchos pacien- tes estin frustrados y desanimados por tener que empezar de muevo desde el inicio, como resultado pueden dec.dir abandonar el tratamiento en vez de cencarar esta frustrante situacién, por ello, necesitan que se les ayude a reco- nocer el progreso logrado antes de la recaida y a saber utilizar cualquier informacion que pueda deducirse ce la recafda con el fin de poder avanzar. Tropiezos versus recaidas consumo de alcohol y droges, aunado a la creciente opinién de que la recal da es inevitable, comienzan a ensombrecer cualquier progreso que la pers0= De acuerdo con Marlatt y Gordon (1985), ano de los aspectos mas importantes del na haya alcanzado hasta este punto. ‘enfoque RP es distinguir entre un error o ““wopiezo” y una recafda plena. Hl propésito 7. Ias sefiales de dafio en el juicio e impulsividad se hacen més evidentes con de marcar esta distincién no es dar una idea de que consumir de nuevo es aceptable forme el individuo toma malas decisiones que resultan en un estrés a6 © condonar técitamente el consumo, siempre y cuando no se lleve al extremo, sino mayor. poner en claro que se debe tomar una accién de emergencia para “meter el freno” € 8. Conforme la vida de la persona se vuelve cada vez mis inmanejable, los sen~ timientos de frustracién, desesperacin y auto compasién se establecen Y detonan pensamientos obsesivos de consumir de nuevo. 9. Los impulsos y las apetencias irresistibles evan a una conducta de biisqueda y consumo de drogas. La cadena de la recaida se completa errumpir cualquier instancia de consumo de alcohol y drogas antes de que éste se Of “s2lge de comtrot”y escale a una recafda plena con todas sus agravantes.Independien- ©] J temente de que se asegure que un tropiezo lleve 0 no a la recaida, lo que aqui impor- Jf es lamanera en que la persona reaccione ante éste. A diferencia de las recaidas, que tienden a tener un impacto negativo en la motivacién y el compromiso de la perso- na para recuperar la abstinencia, el tropiezo, si es manejado en forma adecuada, puede ser una valiosa experiencia de aprendizaje que disminuya la probabilidad de ns Tratamiento de problemas de alcohol y prevenir la recaida que una persona consuna de nuevo, Los tropiezos munca son ni recomendables a recaida puede interpretarse como el resultado de un ee Se eels a justificados, pero es un hecho que ocurren con frecuencia, en especial durante trol. En vez de ser eventos de consumo aislados, las recat as se crateria por fases tempranas ¢ interraedias del tratamiento, cuando los pacientes todavia batal es. 2 Bit de coed Amer (rE) Se Ate con la ambivalencia y aiin no adquieren las habilidades necesarias para sustituir trones adictivos de pensamiento y conducta. Las recai — caryamiyel dees auto medicacién con alcohol y drogas. Los tropiezos conllevan riesgos important con un cambio a una actitud repreiva que dexgastayanula el desce pero menos destructivos que los de la recaida. Por ejemplo, pueden originar apete Tecuperar Ja abstinencia en una persona, y con alpen vasos, incluso fata- cias intensas; reavivar las dudas de que en realidad exista la adiccién; conducir a jiento. Las recaidas pueden ser muy peligrosas y, oe Se en i eanddad de dtuctas irresponsables ¢ inapropiadas; afectar de manera adversa la salud, las relac, ibe Caco levee. oe pieces ¥ Wt Seta ino eet ee 2 Soe y el bienestar financiero de la persona; reestablecer el contacto de la persona con Pooges consumnidas, sino ena imencitn y el reso del consumo 8, la persons que dedores de droga y otros consumidores; dafiar el juicio: y posponer el aprendizaje sgresa a consumir fracasa en reestablecer la abstinencia y vol ve alone ene las habilidades para afrontar situaciones sin drogas (Washton, 1989) tamente después de un episodio de consumo y, contintia Seid wndo de una recaida Un tropiezo se define como un caso iinico (aislado) de consumo de sustanc propuestas de ayuda y/o abandona el tratamiento, estamos hablando i i involucran un retroceso, el de te del tras un periodo de abstinencia. Los tropiezos, en general, son fortuitos, impulsive recaidas que salen de control casi siempre involu troceso, el desgast no planeados. Bs comin que resulten de una exposicién inesperada a una situacié de alto riesgo que abrura la capacidad de la persona para resist la tentacién, no equivale a decir que el individuo no tiene responsabilidad personal de que ha ‘ocurrido el tropiezo. Con frecuencia, hay deseos inconscientes y no identificados 4 : i consi aloobol Y drogas, pero los pacientes no estén alerta de su ambivalen fer clnoada varie patos de referencia de exiled progrto sinke, come (vulnerabilidad) interior y no toman las medidas de conducta necesarias para cuid describe antes en este capitulo. Lo anterior puede reflejar a seul bs se de actuar a partir de sus impulsos. Los tropiezos también pueden ser un inter ‘paciente con respecto a un compromiso de abstinencia y stu eal eee ns a por “probar el control”, para ver si es posible el consumo reducido o controlado, pes necesarics para permet en binenc rene mas deal gun tiga a el definicién, el tropiezo es un retroceso momenténeo en la lucha por permanecer tls ssuaciones los catos de consume dealecholy droge 0 deen se interpre, abstinencia, el cual puede ser controlado para que no destruya o deshaga el prog dos como recaidas, quizds es mis adecuado = te enters ca ia so que se ha logrado. De manera productiva, puede decirse que es también una opo Biemén de consumo previo al tratamiento intercalado con breves incursiones eo tunidad de aprendizaje y una serial itil para realizar una planeacién més cuidad bstinencia, Es importante marcar esta diferencia por dieadociusieaena ace, Que evite futuros incidentes. El tropiezo puede verse como una manifestacion de fr ens incursiones como reas ex wn tmnino equvocado que fom ma er ambivalencia constante ea la conducta de la persona para dejar de consumir q Tuacién poco realista de la etapa de cambio, en la que se acucnr el picene fn se cos que alteren su estado de dnimo, La manera en que el clinico y/o grupo respo ‘Momento y por lo tanto, de los tipos de intervenciones ears deoreencin da ante un tropiezo, tendrd un impacto importante en la manera en que el pa rs coe'ol pactente srance ene procese Meas qu Jes erateyias Ge Preven responda, ya sea de manera constructiva o destructiva. La confrontacién severa pu de Ia recaida son adecuadas s6lo para pacientes en la etapa de mani . exacerbar el sentido de fracaso y culpa en el individuo por haber “arruinado"' Pacientes cuya conducta indica un compromiso inadecuado para sostener la abstinen- nuevo las cosas, ¢ incrementa la probabilidad de que el tropiezo escale a uma reca Ria quiz se encuentran en la etapa de accin, o en una etapa aim mis temprana- plena. La manera en que los pacientes reaccionan ante el tropiezo puede revelar Algunas veces la modvacon y disposicién dels pacienes para hacer el trabajo que niveles de motivacién y disposicién de hacer los cambios necesarios para mantel se requiere en una etapa de mantenimiento no se hacen seidenes, sna bala de 1a abstinencia. Es buena sefal que los pacientes sientan remordimiento por consum hecho, lo intenten. Una segunda raz6n para hacer esta diferencia es que ‘i . i rma prematura, de nuevo, estén decepcionados de si mismos por haber dejado que sucediera Y las estrategias de prevencién (mantenimiento) de la seat a ea eee mnuestren receptivos a los consejos y sugerencias de otros acerca de cémo p Ens de que tos pacientes estén lisios para hacer uso de ells, en realidad se puede que ocurra de nuevo. No es una buena sefial que expresen desafio en vez de remor fomentar la recaida, en vez de prevenirla. fe ejemp! ee scaled ds E recall dimiento de haber consumido, minimicen la importancia o significado del event y inestables y va naive una epee sco nan jaificance par alco- . ‘ jiales de advertencia, puede parecerles una justificacién para consumir alco: 2a ae mmtepclnkon ke Eng en ec ee in en ones ‘Tratamiento de problemas de alcoho} regresar al consumo de alcohol y drogas, es probable que los una evidencia de lo inevitable de la recaida. Ta discusicn de em cin de la recaida seguida del fracaso para aplicarlas, es una indicacion clara‘ie |i motivacién del paciente y su disposicin para cambiar, es el tema mis critica, tar y no su conduct. Una tercera razén es que la nocién de que la recaids inant ‘una serie de eventos que culminan, de manera eventual, en el consumo de alco

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