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  • Tratamento Cirúrgico para Câncer de Mama - 20200430142350

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    Tratamento cirúrgico para câncer de mama_20200430142350

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    meiras descrigSes de cirurgia para tratamento do cin- ‘mama (CM) datam de 3.000 a 2.500 a.C,, registradas ros egipcios. Fm toda a Historia Antiga a cirurgia era iderada algo nio padronizado e com poucos beneficios (0s pacientes. Apesar disso, alguns registros gregos ¢ per~ sm a tona a cirurgia como modalidade curativa, em. selecionados, embora nunca tena sido considerada um ento-padrao, por exemplo, para o CM. rante toda a Historia Antiga e a Idade Média, a cirur- smpre se caracterizou como algo pouco convencional e iter excepcional.' No século XVIII, o cirurgido francés ‘Louis Petit (1674-1750) foi o primeiro a realizé-Ia como lidade curativa em vez de simplesmente retirar um t principio de excisio completa da mama com o tumor a retirada dos linfonodos axilares e supraclaviculares ‘tratamento da doenga foram amplamente aceitos* ‘iou-se uma nova fase do inda metade do século XIX, jento do CM, em decorréncia da descoberta e do desen- iento da anestesia geral, da disseminagio da teoria mi- ae dos principios de antissepsia, Descrita por Halsted, 1894", a mastectomia radical passow a ser padronizada e ente aceita pela comprovada redugio na recorrén € na mortalidade. Essa técnica propunha a remogio 10- em um tinico bloco, dos misculos peitorais maior € 5 da mama, incluindo a pele, e dos trés niveis de linfo- axilares, pois se acreditava na teoria da disseminagio peta pelos vasos linfticos (Figura 8.1). ‘mastectomia radical proposta por Halsted tornou-se io para a época pela substancial redugio da mortalida- ela demonstracao da importancia da excisio cirargica na prevencio da recidiva locorregional e pelo valor de Iver um tratamento eficaz fundamentado na anato- na fisiologia e na anilise criteriosa dos resultados obti- Gracas a essa intervengao, as pacientes portadoras de CM. 1m a ser curadas, fato que representa a originalidade da Tratamento Cirtirgico do Cancer de Mama Natalie Rios Almeida + Fabricio Palermo Brenelli » Laura Ferreira de Rezende + Maria Salete Costa Gurgel proposta em um perfodo no qual nio se tinha conhecimento de métodos diagndsticos de metistases a distancia e nao exis- tiam outros métodos terapéuticos além da cirurgia.™ Pelos relevantes resultados obtidos, © principio halstedia no da “maior cirurgia possivel” norteou o tratamento do CM por muitos anos, sendo realizadas poucas modificagées na técnica cirirgica por aproximadamente 50 anos.! Com a des- coberta dos beneficios da radioterapia ps-operatéria e 0 con- sequente decréscimo nos indices de mortalidade apés a mas tectomia radical, iniciou-se um processo de transformacio no tratamento cirdrgico do CM, Patey e Dyson, em 1948, propu- seram a mastectomia radical modificada, com preservagio do riisculo peitoral maior e do nervo peitoral lateral e melhores resultados cosméticos, bem como menor perda sanguinea, ‘com os mesmos indices de sobrevida (Figura 82)."” Em seguida, o cirurgido britinico Hugh Auchincloss aper- feicoou a mastectomia radical modificada proposta por Patey por meio da preservagio do musculo peitoral menor e da dis- seco apenas dos dois tergos inferiores da axila combinada & radioterapia axilar eda parede tordcica para pacientes com lin- fonodlos acometidos, reduzindo os altos indices de linfedema.* Figura 8.1 Mastectomia radical propasta por Hal Digitalizada com CamScanner 44 Secio2 * Oncologia Mamaria Madden des astectomia radical modlficada sem a remogio dos Em 1958, 0 cirurgido norte-americano Jobt shiney peitoraiassociada & dase ilar ds rs nivel de Berg’ (Figura 8.3) A"Tabela 8.1 resume os principais tipos de mastectomia (Os tratamentos adjuvantes associados & cirurgia propor ionando maior sobrevida, a compreensio da biologia tumo- ral, a maior conscigncia sanitiria feminina eo aperfeigoamen to das técnicas diagndsticas, possibilitando © diagndstico de tumores cada vez menores, levaram a intengio de cirurgias menos radicais, com conservagio da mama.'*" Em 1981, 0 primeiro estudo randomizado foi conduzido por Umberto Veronesi no Istituto Nazionale per lo Studio ¢ Ja Cara dei Tumori de Milio, o Milan I Trial, que randomi 204 as pacientes com tamores iniciais da mama tratadas com 4 mastectomia radical Halsted e a quadrantectomia seguida de radioterapia, padronizada como remogdo do quadrante da mama onde o tumor esté localizado, com ampla margem de tecido normal (2a 3m), inchuindo a pele ea fiscia superficial «do miisculo peitorale axilectomia dos trés niveis (protocolo QUART; Figuras 8.4 ¢ 8.5)" Na anilise de 20 anos de segui- mento, Bernard Fisher et al. comprovaram que, em 701 pa ientes, a taxa de recorréncia local mostrou-se semelhante Figura 8.4 Quactantectomia esquerdsincisopeviarolr ver Ecat centre os grupos de mastectomia ¢ quadrantecton ferenga na sobrevida, obtendo grande impacto entre sides e mudando a pritica cirargica.” Desde entag, Conservadora da mama tem sido cada vez mais apf tumores invasores da mama associada & radiote Tapia tratamentos sistemicos (quimioterapia © hormo Tabela 8.1 Tipos de mastectomia, Mastectomia radical Halsted! Remogo dos mi tor mre a mama nl Dele) e dos és mag linfonodos aia Remocdo domi Peltor menor da (incluindo a pele {res niveis deinen ‘Mastectomia radical rmodificada (atey) Patey e Dyson* Mastectomia radical ‘modlficada (Madden) oar Digitalizada com CamScanner ‘com estudos mostrando taxas de recidiva sobrevida a longo prazo das pacientes em tectomia.!*" or tratamento efetivo dliano de “maior tratamento tolerivel” foi teoria do “menor tratamento efetivo’, de- ida por Umberto Veronesi.* Atualmente, igia conservadora o tratamento ideal para inicial. Sabe-se que aretirada apenas do tumor (sem tumor na margem) é suficiente para trole local, sem a indicacio clissica de exérese yrumor (necessiria apenas quando hé uma pro- a obtengio de margem superficial livre), da musculatura adjacente, devendo sempre joterapia adjuvante. Essa cirurgia poss énquima mamério com seguranga oncols; 10 de mutilacio, menor indice de disfungao ica dos membros superiores. ‘ cirurgia conservadora é a escolha na maio- iais da mama, devendo-se res- ios importantes: proporcao de até 20% de yor/mamas ressecgao do tumor com margem iia (sem ele tocar na margem); resultado est os € possibilidade de associacao da radioterapia gia conservadora esti contraindicada, se- al Comprehensive Cancer Network (NCCN), sibilidade de radioterapia (gestantes e pacien- do coligeno, principalmente lus e esclero- suspeita que sugira doenca difusa A mamo- ifusamente comprometidas, casos em que a ser empregada.* de técnicas de cirurgia plistica a cirurgia ma- Juma nova e extremamente valiosa modalidade 9Lisico associada ao remodelamento mamsrio ‘imetrizacao da mama contralateral saci, sig- 3g0 incalculivel no tratamento da doenga, pico do com mais detalhes no Capitulo 9 \corporacio definitiva da cirurgia conserva- iro para o tratamento mamério, novas técnicas foram desenvolvidas e tém sido cada vez mais, os cirurgides. No lugar das mastectomias radi Poram a axilectomia como rotina surgitia mas- es, quando se retira toda a glindula maméri o damusculaturae pesquisa dolinfonodosenti- {identifica uma metistase no linfonodo sen- gem axilar é complementada, tornando-se, mia radical. a da equivaléncia na seguranga oncologi- 'das cirurgias mais conservadoras para o CM, de mastectomia surgiram com a possibi- da pele, na mastectomia poupadora de 1 sparing mastectomy) e do complexo aréolo- ‘nipple-sparing mastectomy). Essas cirurgias tante conceito de reconstrugao maméria ime- resultados estéticos muito satisfatérios ¢ re- Jo nesse tratamento ja to estigmatizante,!* icada a pacientes com tumor de locali- em deixar a pele da mama, invasio neoplasica. Portanto, o comprome- enso da pele, como identificado em carcinomas Capitulo 8 + Tratamento Cintrgico do Céncer de Mama 45, {inflamatérios ou em tumores extensos que invadam a pele, € uma contraindicagio absoluta a essa cirurgia, Nos demais «casos, a SSM pode ser realizada sem risco maior de recidiva tumoral Quando, além da pele, é possivel preservar o complexo aréolo-papilar (CAP), faz-se, entdo, a NSM. As indicagdes sio geralmente tumores mais inicais, lange do CAP e que reque- rem reconstrugio imediata, Além disso, também é indicada como rotina a cirurgias redutoras de risco ou profiliticas, Nio deve ser indicada a pacientes com doencas prévias no mamilo, como Paget, ou com historia de descarga mamilar associada a malignidade. Nessa cirurgia, a avaliagio da regio retroare- lar pelo patologista é mandatéria, para evitar a conservagio de tecido que apresente doenga, o que tornaria o tratamento ‘oncolégico inadequado."* ‘A seguranga oncolégica da SSM © da NSM tem sido demonstrada a0 longo dos anos com taxas de recorréncia local que variam de 0 a 20%, validade comprovada em ini- eros estudos, com taxas de recidiva no CAP extremamen- te baixas.'** Cirurgia axilar ‘A cirurgia axilar para tratamento do CM resulta do conheci- mento das vias de drenagem linfitica da mama para 0s linfo- nodos axilares, mamérios internos, supra e infraclaviculares, € dda consciéncia do risco de metistases para esses locas. Oslinfonodos axilares recebem a maior parte da drenagem linfitica da. mama ~ 75% segundo Turner-Warwick et al.”, '85% segundo Harris ef al” e 97% segundo Hultborn et al"; ji 0s linfonodos mamérios internos recebem o restante da drenagem."* Desde a descrigio da mastectomia radical, por Halsted, a disseegio axilar consiste na remogao completa da «adeia, ou seja, dos trésniveis axilares de Berg. ‘Com as evidéncias de que 0 CM 6 uma doenca sistémica, a disseccio axilar perdeu parte de sua importincia."® Estudos também mostraram que os linfonodos nao atuam como bar- reiras a disseminagaolinfética e que os vasos linfaticos tém ex- tensa comunicagéo com a corrente sanguinea, existindo, por- tanto, outras vias de disseminagao do carcinoma que nio ex-

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