>) INSTITEOTO MEMOANO DEE SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS | Yo Reconozco que el/ia Dr. (a). me ha proporcionado informaciin ampiia, clara y precisa sobre ellos) procedimiento(s) anestésicos(s) 1 2 en que consiste y los objetivos de la anestesia ‘Nombre de as) proceaimiento() Anestasicos « Entiendo que aun cuando se ha seleccionado la técnica adecuada de anestesia y de su correcta realizaci6n, procedimiento anestésico conlleva algunos riesgos que pueden presentarse efectos indeseables derivados dc la propia técnica o secundarios a la administracién de medicamentos. « Se me explico que estas complicaciones habituaimente se resueiven con tratamiento médico (medicaments) sueros, entre otros), aunque se puede llegar a requerir algin otro procedimiento resolutivo- 1s Asi como de los riesgos y las complicaciones mas frecuentes de este procedimiento anestésico, ademas Gv estos pueden aumentar en gravedad por mi condicion actual de salud. | « Las posibles molestias que puedo tener o sentir después del procedimiento a |. Tambien existe la posibilidad que durante la cirugia haya que realizar alguna | anestesico, por los hallazgos dentro de mi organismo o mi estado de énimo para ‘anestesico mas adecuado. a| « Deciaro que en todo momento existé disposicion para aclarar dudas o ampliar informacién por parte del person médico que me esta atendiendo. lerecho de cambiar mi decisién en cualquier momento y manifestarla previo j nestésico que me van a realizar ‘modificacién al procedimient: proporcionarme el tratamient '+ Se me comunicd que tengo el d procedimiento anestésico. «= Con el fin de faciltar mi recuperacion, me comprometo a acudir a revision médica cuando se me indique: 0 en caso de presentar alguna molestia o duda sobre este procedimiento anestésico. a hearde 4 lo anterior, declaro: es mi decision libre, consciente e informada ACEPTAR EL PROCEDIMIENTS ANESTESICO arriba mencionado y los procedimientos complementarios que sean necesarios durante paizecion de este, a juicio del equipo médico, con el fin de llevar a cabo el tratamiento quirirgico, pat restablecer mi salud 0 mejorar mi estado actual, | cual se efectuara en:, Fecha: L J. Nombre de la Unidad Médica Hospitalaria Die Mes Ano ‘Anestesi6logo Paciente, familiar 0 persona legalmente responsable (Co Médico No Famili NOMBRE MATRICULA. FIRMA, NOMBRE, FIRMA Testigo 1 Pagina 121 de