COMA E MORTE ENCEFÁLICA
COMA: “sono profundo”, estado de
irresponsividade profunda
Nível de consciência: grau de alerta
comportamental que o individuo apresenta
Conteúdo da consciência: soma de todas
as funções cognitivas e afetivas do ser
humano
Etiologia
Lesões supratentoriais: Telencéfalo e
diencéfalo
Lesões infratentoriais: tronco encefálico e
cerebelo
Lesões encefálicas difusas, multifocais e/
ou metabólicas:
o Lesões isquêmicas
o Lesões compressivas
o Hipoxia
o Intoxicação exógena
o Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
(hiponatremia, sepse)
o Infecções do SNC
o Neoplasia
o Disfunção renal e/ou hepática
o Distúrbios psiquiátricos
Conduta imediata
1.ABCDE: avaliar tbm glicemia capilar, SV,
M.O.V. / C: tiro colar cervical?
2.Nível de consciência: Escala de Coma de
Glasgow + pupilas (isocoria/anisocoria e
presença do reflexo fotomotor e
consensual)
3.Hx/Anamnese: c/ o familiar, houve quadro
súbito? (considerar AVC, síncope), hx
medicamentosa (Haldol?; veneno,
tendência suicida?), outras dçs, exame
cardio e resp
4.Exame físico
5.LAB: ionograma, gasometria, hemograma,
função renal, enzimas, função hepática
Considerações diagnósticas
• Febre (meningite, encefalite)
• Mordedura de língua (Epilepsia)
• Respiração alterada: cetonas- DM, álcool
• Locais de injeção (diabetes)
• Garrafa vazia (overdose)
• Marcas de agulhas (Overdose)
• Ferimento na cabeça
• Rash purpúrico (meningite meningocócica)
• Bracelete informativo (DM, epilepsia)
• Hepatomegalia: ascites/encefalopatia
hepática
Coma: exame neurológico
1. Escala de coma de Glasgow
2. Pupila: estão isocóricas/anisocóricas,
fotorreagentes. Fundo de olho: papiledema
(considerar HIC)
3. Ritmo respiratório:
• Cheyne-Stokes: períodos de apneia e
hiperventilação. Dçs cerebrais bilaterais,
tronco cerebral superior, encefalopatia
metabólica
• Hiperventilação prolongada: acidose
metabólica, congestão pulmonar,
encefalopatia hepática, intoxicação por
analgésicos
Apnêustica: pausas inspiratórias. Lesão
•
pontina (infarto)
• Respiração atáxica: f e A irregulares,
indicativo de lesão bulbar, podendo
evoluir para apneia
Sinais de Alerta:
Boca de peixe: depressão da mandíbula à
inspiração
Respiração estertorosa (ruído inspiratório):
sinal de obstrução das vias respiratórias
4. Motilidade ocular
• Intrínseca: reflexo fotomotor e consensual.
N. aferente: II par – óptico
N. eferente: III par – oculomotor
Núcleo de Edinger-Westphal: componente
do núcleo do III par, responsável pela
motilidade ocular intrínseca (músculo ciliar),
promovendo miose pupilar
• Extrínseca: há movimentação ocular
espontânea? Testar reflexos óculo-cefálico
(olhos de boneca), córneo-palpebral e
óculo-vestibular com prova calórica
5. Resposta motora
• Existe movimentação espontânea?
• Pesquisa de reflexos (Babinsk)
• Avaliar tônus muscular
• Observação dos movimentos à estimulação
dolorosa
• Posturas adotadas pelo paciente:
Descerebração: contração sustentada em
extensão (lesão em ponte)
• Decorticação: contração sustentada em
flexão (lesão em mesencéfalo);
CP – Herniação
1.Hérnia de uncus (lobo temporal): por
hematoma, abscesso, tu ou traumatismo.
Leva à compressão do núcleo do III par
causando anisocoria / midríase no lado
comprometido, distorção do mesencéfalo,
compressão da a. cerebral posterior –
acentuando o estado de coma;
2.Hérnia central: compressão do
mesencéfalo, levando a acentuação do
coma, pupilas médio-fixas, descerebração,
apneia.
3.Hérnia do cíngulo: por aumento do volume
de um dos hemisférios cerebrais, causa
deslocamento do giro do cíngulo abaixo da
foice do cérebro, pode comprimir uma ou
as duas a. cerebrais anteriores ->
hemiplegia ipsilateral à herniação;
4.Hérnia transcalvariana: pode ser provocado
por TCE e ocorre para fora do crânio;
5.Hernia acima do tronco encefálico
6.Hérnia tonsilar: por aumento do volume
intracraniano. Compressão sobre o bulbo,
disfunção geralmente irreversível do centro
respiratório – apneia / parada respiratória
HIC: Papiledema; vomito em jato e cefaléia
Exam Complementar (depende da HD)
• TC; RNM; EEG
• Hemograma; Função renal (uréia/ creatinina)
Função e lesão hepática (Bilirrubinas/ TGO/
TGP/Gama-GT)
• Gasometria arterial
• Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio)
• Ácido lático
• LCR (punção lombar): dps da TC
• Hemoculturas; Coagulograma; Sorologias
Edema vasogênico: se for decorrente de
tumor ou infecção: Dexametasona 10mg;
COMA
Lesões na fossa posterior: emergencia
Hematomas subdurais crônicos isodensos
bilaterais: velho, peça uma RNM
Encefalite herpética: altera nível de
consciência, faz convulsões
AVEi extenso nas primeiras 8h
Crises não-convulsivas
Síndrome do Cativeiro:
Paciente não se comunica, reflexos e
sensibilidade presentes. Sem atividade
motora, pode se comunicar piscando os
olhos
Estado vegetativo persistente
“coma vigil”: abertura ocular presente,
decorrente de lesão cortical difusa (p. ex. pós
PCR), tronco encefálico funcionante, sono
preservado, mas resto irresponsivo;
MORTE ENCEFÁLICA: cessação irreversível
de todas as funções encefálicas
3 pré-requisitos para diagnóstico:
1. Coma com causa conhecida e irreversível
(visto em exame de imagem: TC, RNM)
2. Ausência de hipotermia, hipotensão ou
distúrbios metabólicos graves
3. Ausência de intoxicação exógena ou efeito
de medicamentos psicotrópicos (12 horas-
sedação/ curare; 24 horas- barbitúricos)
3 condições obrigatórias e concomitantes
1. Coma sem resposta ao estímulo externo
2. Ausência completa dos reflexos de tronco
encefálico
3. Apnéia
Protocolo
• Atestar causa do coma, correção da
hipotermia, suspensão da sedação e
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
antes do exame neurológico;
• 2 exames neurológicos, realizados por 2
médicos diferentes, sendo 1 deles
neurologista/neurocirurgião, respeitando os
intervalos entre testes (≥2a:6h)
• Exame neurológico constatando:
• Coma aperceptivo
• Pupilas fixa e arreativas
• Ausência de reflexo córneo-palpebral
• Ausência de reflexos oculocefálicos
• Ausência de resp as provas calóricas
• Ausência do reflexo de tosse
• Apnéia
• Ventilar por 10’ c/ FiO2 100% até
PaO2≥200mmHg); desconectar do
respirador; observar movimentos
respiratórios por até 10’ ou
pCO2≥55mmHg. Teste (+) se PaCO2
final≥55mmHg s/ mov resp
• Um exame complementar mostrando
ausência de atividade elétrica (EEG) ou
fluxo sanguíneo (angiografia cerebral,
doppler transcraniano) ou metabolismo
cerebral (SPECT);