ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CEDERA OTAK TRAUMATIC
DI RUANG IGD RSUP HAJI ADAM MALIK

Disusun Oleh :

Kiki Dwi Febriyanti 231102030

Aswita Aprililian Sihaloho 231102076
Salsabila Nafi’ah 231102032
Raudatun Hasanah 231102016
Ihdina Imanda 231102086

Dosen Pembimbing :

Dr. Nur Asnah Sitohang, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEPERAWATAN
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa, atas berkat dan karunia-
nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan laporan seminar kasus tepat pada waktunya.
Laporan ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan Diagnosa Medis Traumatic
Brain Injury Di Ruang IGD RSUP Haji Adam Malik” sebagai salah satu syarat untuk memnuhi
tugas akhir dari praktik klinik profesi Ners stase keperawatan Gawat Darurat di RSUP Haji
Adam Malik.
Dalam menyelesaikan kegiatan praktik klinik stase keperawatan Gawat Darurat,
kelompok kami telah menerima bimbingan, saran dan dukungan dari berbagai pihak. Kami
juga menyampaikan terima kasih sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Nur Asnah Sitohang, S.Kep, Ners, M.Kep selaku dosen pembimbing klinik yang
telah meluangkan waktu untuk membimbing kami dalam penyusunan makalah ini.
2. Ahmad Roni, S.Kep, Ners selaku perseptor, dan kakak abang perawat yang telah bersedia
dan meluangkan waktu dan tenaga nya untuk membimbing dan mengajari kami selama
melaksanakan pembelajaran praktik klinik di RSUP Haji Adam Malik.
3. Pasien dan keluarganya yang telah bersedia memberikan informasi terkait penyakit yang
dialami.
Kami berharap laporan seminar kasus ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi para pembaca khususnya mahasiswa keperawatan. Besar harapan kami untuk
mendapatkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan. Akhir kata, kami sampaikan
terima kasih kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang berperan
dalam kegiatan ini baik dalam pelaksanaan maupun dalam pembuatan laporan.

Penulis,

Kelompok 9 IGD

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................................ 2
1.3 Tujuan Penelitian.............................................................................................................. 2
1.1.3 Tujuan Umum .......................................................................................................... 2
1.2.3 Tujuan Khusus ......................................................................................................... 2
1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................................ 2
1.4.1 Bagi Pelayanan Keperawatan .................................................................................. 2
1.4.2 Bagi Mahasiswa Profesi .......................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 4
2.1 Definisi ............................................................................................................................. 4
2.2 Etiologi ............................................................................................................................. 4
2.3 Patofisiologi ..................................................................................................................... 5
2.4 Komplikasi ....................................................................................................................... 5
2.5 Penatalaksanaan Emergency ............................................................................................ 7
2.6 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................... 8
2.7 Asuhan Keperawatan...................................................................................................... 10
2.7.1 Pengkajian Keperawatan ....................................................................................... 10
2.7.2 Diagnosa Keperawatan .......................................................................................... 13
2.7.3 Intervensi Keperawatan ......................................................................................... 15
2.7.4 Kriteria Hasil dan Tujuan ...................................................................................... 18
2.8 Nursing Care Plan (NCP) ............................................................................................... 19
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................................. 23
3.1 Identitas Pasien............................................................................................................... 23
3.2 Pengkajian Awal ............................................................................................................ 23
3.2.1 Primary Survey ...................................................................................................... 23
3.2.2 Secondary Survey .................................................................................................. 23
3.3 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................... 24
BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................................... 28
4.1 Identitas Pasien ............................................................................................................... 28
4.2 Pengkajian Awal ............................................................................................................. 28
4.3 Diagnosa Keperawatan ................................................................................................... 28

ii
 4.4 Analisa Data ................................................................................................................... 29
4.5 Asuhan Keperawatan...................................................................................................... 30
BAB V PENUTUP .................................................................................................................. 31
5.1 Kesimpulan..................................................................................................................... 31

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cedera otak traumatik di RSUP Adam Malik berkisar 7% dalam sehari, yang dimana ada
5 sampai 6 orang mengalami cedera otak traumatik dengan berbagai latar belakang kejadian
trauma pada kepala.
Cedera otak traumatik (TBI) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada pasien
trauma. Karena cedera primer tidak dapat dibatalkan, maka strategi penanganan harus berfokus
pada pencegahan cedera sekunder dengan menghindari hipotensi dan hipoksia serta
mempertahankan tekanan perfusi otak yang sesuai. perfusi otak (CPP), yang merupakan
pengganti aliran darah otak (CBF). Tekanan perfusi otak dapat dipertahankan dengan
meningkatkan tekanan arteri rata-rata (MAP), menurunkan tekanan intrakranial (ICP), atau
keduanya. MAP dapat ditingkatkan melalui kombinasi penekan dalam keadaan euvolemik,
meskipun cairan yang ideal pada pasien TBI tidak diketahui. Tujuannya adalah euvolemia dan
menghindari hipotensi. Tekanan intrakranial yang meningkat dapat diobati melalui pendekatan
algoritmik dengan menggunakan manuver di samping tempat tidur yang sederhana, terapi
hiperosmolar, drainase cairan serebrospinal (CSF) serta koma pentobarbital dan kraniektomi
dekompresi pada kasus-kasus yang bersifat refrakter. Lesi massa mungkin memerlukan
evakuasi operasi tergantung pada ukuran, temuan pemeriksaan, dan pengukuran TIK.
Meskipun CPP mungkin bukan pengganti yang ideal untuk aliran darah otak dan pengiriman
metabolik, modalitas lain belum digunakan secara luas karena kurangnya data yang kuat.
Faktor-faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam manajemen akut pasien TBI adalah
tromboemboli vena, ulkus stres, dan profilaksis kejang serta optimalisasi nutrisi dan
metabolisme (Vella, et al. 2017).
Trauma adalah penyebab utama kematian pada individu berusia 1-45 tahun, dengan
cedera otak traumatis (TBI) yang bertanggung jawab atas sebagian besar dari jumlah tersebut,
lebih dari 50.000 kematian per tahun di Amerika Serikat. TBI secara klinis dapat
dikelompokkan menjadi ringan, sedang, dan berat berdasarkan Skor Skala Koma Glasgow
(GCS), dengan tingkat kecacatan permanen masing-masing sebesar 10, 60, dan 100%, serta
tingkat kematian secara keseluruhan sebesar 20-30%. Dampak ekonominya mencapai lebih
dari $80 miliar di Amerika Serikat saja menurut data CDC terbaru. Artikel ini berfokus pada
penanganan TBI di pra-rumah sakit, unit gawat darurat, dan unit perawatan intensif (ICU)
(2015).

1
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan masalah dari makalah ini adalah “ Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn.J
dengan diagnosa medis Traumatic Brain Injury di ruang IGD RSUP Haji Adam Malik?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.1.3 Tujuan Umum
Mahasiswa keperawatan mampu memberikan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
dengan pendekatan proses keperawatan pada pasien dengan diagnosa Traumatic Brain Injury.

1.2.3 Tujuan Khusus

Dengan disusunnya laporan kasus dan asuhan keperawatan ini diharapkan mahasiswa
keperawatan mampu :
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. J dengan Traumatic Brain Injury di ruang
IGD RSUP HAM.
b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn.J dengan Traumatic Brain Injury di ruang
IGD RSUP HAM.
c. Menentukan intervensi keperawatan pada Tn.J dengan Traumatic Brain Injury di ruang
IGD RSUP HAM.
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn.J dengan Traumatic Brain Injury di
ruang IGD RSUP HAM.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.J dengan Traumatic Brain Injury di ruang
IGD RSUP HAM.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Pelayanan Keperawatan
1) Manajemen
Diharapkan laporan ini dapat memberikan masukan terhadap pelayanan asuhan
keperawatan pada klien dengan Traumatic Brain Injury di ruang IGD RSUP HAM.
2) Perawat
Diharapkan laporan ini dapat menambah ilmu dalam memberikan asuhan
keperawatan yang tepat pada klien dengan diagnosa Traumatic Brain Injury .

3) Pasien
Menerima asuhan keperawatan yang tepat dan optimal sehingga pasien
memperoleh kesembuhan.

2
1.4.2 Bagi Mahasiswa Profesi
Laporan kasus yang telah ditulis diharapkan mampu menambah wawasan ilmu bagi
mahasiswa profesi dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Traumatic
Brain Injury.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Traumatic Brain Injury (TBI)/Cedera otak traumatis berarti cedera pada otak yang
disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal yang mengakibatkan kecacatan fungsional total atau
parsial atau gangguan psikososial, atau keduanya, yang berdampak buruk pada kemampuan
intelektual. Istilah ini berlaku untuk cedera kepala terbuka atau tertutup mengakibatkan
gangguan pada satu atau beberapa area, seperti kognisi; bahasa; memori; perhatian; penalaran;
pemikiran abstrak; penilaian; pemecahan masalah; kemampuan sensorik, perseptual dan
motorik; perilaku psikososial; fungsi fisik; pemrosesan informasi; dan bicara. Istilah ini tidak
berlaku untuk cedera otak yang bersifat bawaan atau degeneratif, atau cedera otak yang
disebabkan oleh trauma (Barlow. 2013)
2.2 Etiologi
Traumatic Brain Injury (TBI) atau Cedera Otak Traumatik dapat disebabkan oleh
berbagai faktor atau kejadian yang mengakibatkan kerusakan pada otak. Etiologi TBI
melibatkan berbagai mekanisme cedera dan situasi yang dapat mempengaruhi integritas
struktural dan fungsional otak. Berikut adalah beberapa etiologi umum TBI: (Faizan Shaikh et
Al, 2023)
1. Kecelakaan Kendaraan Bermotor:
Kecelakaan mobil, sepeda motor, atau sepeda dapat menyebabkan benturan kepala
yang signifikan.
2. Kecelakaan di Tempat Kerja:
Cedera kepala dapat terjadi akibat kecelakaan di tempat kerja, terutama di sektor
konstruksi atau industri berisiko tinggi.
3. Jatuh:
Jatuh dari ketinggian, terutama pada usia lanjut atau anak-anak, dapat mengakibatkan
cedera kepala.
4. Kekerasan
Kekerasan fisik, termasuk pukulan atau trauma kepala akibat kekerasan interpersonal,
dapat menyebabkan TBI.
5. Olahraga dan Aktivitas Rekreasi:
Aktivitas olahraga seperti sepak bola, hoki, atau kecelakaan selama bersepeda dapat
menyebabkan cedera kepala.

4
 6. Ledakan atau Trauma Peledak:
Militer atau kejadian peledakan lainnya dapat menyebabkan TBI akibat gelombang
kejut dan trauma langsung.
7. Cedera Kejadian Alam:
Bencana alam seperti gempa bumi atau badai dapat menyebabkan cedera kepala.
8. Cedera Non-Aksiden:
Beberapa cedera kepala dapat terjadi akibat non-aksiden seperti serangan, stroke, atau
penyakit degeneratif.
9. Infeksi atau Proses Inflamasi:
Infeksi otak atau proses inflamasi yang merusak jaringan otak dapat menyebabkan TBI.
10. Penetrasi Benda Asing:
Penetrasi benda asing ke dalam tengkorak dapat merusak otak dan menyebabkan cedera.
2.3 Patofisiologi
Menurut penelitian Kaur et al (2018) mengatakan bahwa TBI diakibatkan oleh benturan
keras, akselerasi - deselerasi, dan gerakan rotasi otak yang menyebabkan fungsi mental yang
menyimpang. Cedera primer terjadi akibat benturan pertama yang menyebabkan otak terbentur
di dalam tengkorak. Sementara kerusakan diakibatkan oleh iskemia, pembengkakan, infeksi,
dan hematoma intrakranial adalah cedera sekunder. Mekanisme utama TBI telah dipelajari
sebagai:
a. Setelah TBI, cedera otak dimanifestasikan oleh kerusakan jaringan yang ekstrem dan
berkurangnya metabolisme serta regulasi CBF yang dianggap sebagai langkah pertama
dalam patofisiologi TBI. Dengan demikian, hal ini menghasilkan kondisi seperti
iskemia yang menghasilkan glikolisis anaerobik karena berkumpulnya asam laktat dan
peningkatan permeabilitas membran yang menghasilkan pembentukan edema.
Ketidakcukupan metabolisme anaerobik untuk mempertahankan tingkat energi seluler
menyebabkan penipisan simpanan ATP dan penghentian pompa ion membran yang
bergantung pada energi
b. Depolarisasi membran terminal bersama dengan pelepasan glutamat dan aspartat yang
ekstrem (yaitu neurotransmiter rangsang) dimanifestasikan sebagai langkah selanjutnya
dari aliran patofisiologis.
c. Proses-proses ini mengaktifkan protease, peroksidase lipid, dan fosfolipase yang secara
berurutan meningkatkan akumulasi oksigen intraseluler radikal dan asam lemak bebas.

5
 d. Secara kolektif, semua ini menghasilkan membran seluler dan kerusakan sistem
pembuluh darah dan akhirnya apoptosis (kematian sel terprogram) atau nekrosis
2.4 Komplikasi
Komplikasi Traumatic Brain Injury (Faizan Shaikh et Al, 2017):
1. Tingkat Trombosis Vena Dalam Lebih Tinggi pada Pasien Trauma Kepala:
Cedera kepala dapat menyebabkan perubahan hemodinamik dan perubahan aliran darah
di sekitar otak. Kondisi ini dapat meningkatkan risiko pembekuan darah (trombosis) pada vena
dalam otak. Trombosis vena dalam dapat mengganggu aliran darah dan menyebabkan
komplikasi serius, seperti edema otak.
2. Defisit Neurologis:
Trauma kepala dapat menyebabkan kerusakan pada struktur otak dan saraf, yang dapat
menghasilkan defisit neurologis. Defisit ini dapat mencakup gangguan fungsi motorik, sensorik,
atau kognitif tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan cedera.
3. Kebocoran CSF (Cerebrospinal Fluid):
Cedera kepala yang signifikan dapat merusak tulang tengkorak atau membran otak,
menyebabkan kebocoran CSF. Kebocoran ini dapat terjadi melalui hidung atau telinga dan
meningkatkan risiko infeksi serta menurunkan tekanan intrakranial.
4. Hidrosefalus:
Trauma kepala dapat menyebabkan pembengkakan atau perubahan aliran cairan
serebrospinal, yang dapat mengakibatkan hidrosefalus. Hidrosefalus adalah penumpukan
cairan berlebih di dalam ruang otak (ventrikel), yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
5. Infeksi:
Kebocoran CSF dan kerusakan struktur otak dapat memberikan akses bagi
mikroorganisme patogen untuk masuk ke dalam sistem saraf pusat, meningkatkan risiko infeksi
otak (ensefalitis) atau meningitis.
6. Kejang:
Trauma kepala dapat merusak area otak yang mengatur aktivitas listrik, meningkatkan
risiko terjadinya kejang. Kejang pasca-trauma kepala dapat menjadi komplikasi serius yang
memerlukan pengelolaan medis.
7. Pembengkakan Otak:
Trauma kepala dapat memicu peradangan dan pembengkakan otak, yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial. Pembengkakan otak yang signifikan dapat menyebabkan
penekanan pada struktur otak dan memperparah defisit neurologis.

6
2.5 Penatalaksanaan Emergency
Penanganan awal pasien dengan TBI sama dengan penanganan semua pasien trauma,
dengan fokus pada prinsip-prinsip Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu penanganan
jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi, yang diikuti dengan pemeriksaan neurologis yang cepat
dan pemaparan pasien dengan pencegahan hipotermia. Jalan napas harus diamankan sesuai
dengan protokol setempat. Injeksi obat propofol harus digunakan dengan hati-hati, mungkin
bersamaan dengan injeksi inotrop, mengingat risiko hipotensi sistemik dengan gangguan CBF.
Ketamin adalah obat yang atraktif pada pasien trauma karena menggambarkan
hemodinamiknya yang baik. Terlepas dari risiko teoretis, tinjauan sistematis terhadap
penggunaan ketamin pada TBI menunjukkan bahwa ketamin tidak meningkatkan TIK.
Pernapasan harus dioptimalkan untuk mempertahankan oksigenasi dan mencegah disfungsi
ventilasi, karena CO2 yang ekstrem dapat menyebabkan vasokonstriksi otak, vasodilatasi, dan
telah terbukti sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas. Hiperventilasi digunakan oleh
beberapa penyedia layanan untuk penurunan TIK secara akut melalui vasokonstriksi
hipokarbital, meskipun ada bukti yang menunjukkan hubungan antara hiperventilasi dalam
waktu singkat dengan peningkatan mediator cedera otak sekunder di area yang berdekatan
dengan jaringan otak yang cedera serta penurunan perfusi otak lokal. Strategi ini harus
digunakan dengan hati-hati, dan mungkin hanya digunakan untuk mengatasi tanda-tanda
herniasi aktif secara akut sambil memulai pengobatan yang lebih definitif.
Sirkulasi harus dipertahankan untuk mencegah hipotensi dan mempertahankan CBF.
Terdapat koagulopati yang diketahui terkait dengan cedera kepala yang kemungkinan terkait
dengan pelepasan faktor jaringan ditambah dengan hipoperfusi, yang dapat diperburuk oleh
resusitasi kristaloid murni. Seimbang resusitasi produk darah telah terbukti bermanfaat pada
pasien trauma, 19-21 dan mungkin diperluas ke pasien TBI. Sel darah merah yang tidak cocok
adalah pilihan awal pilihan cairan resusitasi yang sering digunakan pada pasien trauma
hipotensi, dengan tujuan untuk mempertahankan SBP ≥90 mmHg pada pasien yang dicurigai
mengalami TBI. Konsep permisif hipotensi tidak berlaku untuk pasien yang diketahui atau
dicurigai mengalami TBI, dan normal parameter tekanan darah fisiologis yang normal harus
ditargetkan pada populasi ini.
Selama pemeriksaan “disability” dari survei primer, evaluasi neurologis cepat dilakukan.
Evaluasi ini berfokus pada pemeriksaan pupil, menilai tanda-tanda lateralisasi yang
menunjukkan adanya lesi massa dengan peningkatan TIK, dan menghitung skor GCS untuk
menentukan tingkat keparahan TBI. Pasien kemudian harus diekspos untuk mengevaluasi
cedera dan segera diselimuti untuk mencegah hipotermia. Pemeriksaan yang lebih rinci
7
dilakukan selama survei sekunder. Agen seperti garam hipertonik dan/atau manitol (dibahas
lebih rinci di bawah ini) dapat diberikan selama resusitasi awal ini jika temuan pemeriksaan
fisik menunjukkan adanya penurunan neurologis neurologis, cedera kepala yang signifikan,
atau pemeriksaan neurologis yang menyamping.
Setelah resusitasi awal, pasien yang dicurigai mengalami TBI biasanya menjalani CT
scan kepala tanpa kontras, tergantung pada adanya cedera lain yang memerlukan perhatian
lebih mendesak. Rekomendasi level II terbaru dari Eastern Association for the Surgery of
Trauma (EAST) menyarankan untuk melakukan CT scan kepala pada pasien "yang datang
dengan dugaan cedera otak dalam keadaan akut jika tersedia" (Vella, et al. 2017).
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk Traumatic Brain Injury (TBI) melibatkan serangkaian uji
dan prosedur diagnostik yang dirancang untuk membantu mengidentifikasi dan mengevaluasi
kerusakan otak serta tingkat keparahan cedera. Beberapa pemeriksaan penunjang yang umum
digunakan dalam penanganan TBI meliputi (Faizan Shaikh et Al, 2017):
1. Computed Tomography (CT) Scan Kepala:
CT scan kepala adalah pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan untuk
menilai kerusakan struktural otak, seperti perdarahan, hematoma, atau edema. CT scan
dapat memberikan gambaran cepat dan akurat tentang kondisi otak.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala:
MRI menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk menghasilkan
gambar detil dari otak. MRI dapat membantu mendeteksi kerusakan lebih halus pada
struktur otak dan memberikan informasi tambahan tentang kerusakan jaringan otak.
3. Elektroensefalogram (EEG):
EEG merekam aktivitas listrik otak dan dapat membantu dalam identifikasi kejang
atau gangguan aktivitas otak yang mungkin terjadi setelah TBI. Ini dapat membantu
dalam manajemen kejang dan memonitor aktivitas otak pasien.
4. Pemeriksaan Neurologis:
Pemeriksaan neurologis menyeluruh oleh dokter atau perawat yang terlatih dapat
memberikan informasi penting tentang fungsi neurologis pasien, termasuk respons
sensorik dan motorik, refleks, dan kesadaran.

8
5. Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSF):
Pemeriksaan CSF melibatkan pengambilan sampel cairan serebrospinal melalui
puncture lumbal. Pemeriksaan ini dapat membantu mengidentifikasi kebocoran CSF
atau menilai adanya infeksi.
6. Angiografi Otak:
Angiografi otak menggunakan pencitraan sinar-X dan zat kontras untuk
mengevaluasi pembuluh darah otak. Ini dapat membantu mengidentifikasi perubahan
dalam aliran darah yang mungkin terjadi setelah cedera kepala.
7. Uji Kognitif:
Uji kognitif dapat mencakup berbagai tes untuk menilai fungsi kognitif, memori,
perhatian, dan fungsi eksekutif. Uji ini membantu mengidentifikasi defisit kognitif yang
mungkin terjadi akibat TBI.
8. Pemantauan Telemetri Intrakranial (ICP Monitoring):
Peningkatan TIK adalah penyebab penting terjadinya cedera kepala sekunder,
dimana derajat dan lamanya berkaitan dengan outcome setelah cedera kepala.
Pemantauan TIK adalah pemantauan intrakranial yang paling banyak digunakan karena
pencegahan dan kontrol terhadap peningkatan TIK serta mempertahankan tekanan
perfusi serebral (Cerebral Perfusion Pressure/CPP) adalah tujuan dasar penanganan
cedera kepala. Tanda dan gejala yang dapat terjadi jika mengalami peningkatan TIK
diantaranya :
1) Sakit kepala merupakan gejala umum pada peningkatan TIK. Sakit kepala terjadi
karena traksi atau distorsi arteri dan vena dan duramater akan memberikan gejala
yang berat pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, batuk, mengangkat, bersin.
2) Muntah proyektil dapat menyertai gejala pada peningkatan TIK.
3) Edema papil disebabkan transmisi tekanan melalui selubung nervus optikus yang
berhubungan dengan rongga subarakhnoid di otak. Hal ini merupakan indikator
klinis yang baik untuk hipertensi intrakranial.
4) Defisit neurologis seperti didapatkan gejala perubahan tingkat kesadaran; gelisah,
iritabilitas, letargi; dan penurunan fungsi motorik.
5) Bila peningkatan TIK berlanjut dan progresif berhubungan dengan penggeseran
jaringan otak maka akan terjadi sindroma herniasi dan tanda-tanda umum
Cushing’s triad (hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler) muncul. Pola nafas akan
dapat membantu melokalisasi level cedera. Pada tahap selanjutnya dari refleks
Cushing, disfungsi batang otak yang disebabkan oleh peningkatan TIK, takikardia,
9
 atau bradikardia dapat diamati secara klinis sebagai ketidakteraturan dalam
bernapas; hal ini ditandai dengan napas yang dangkal dan sesekali mengalami
apnea. Aktivitas ini terjadi karena kompresi batang otak oleh peningkatan TIK, dan
akibatnya, distorsi pada pusat pernapasan (Dinallo, et al. 2023).
2.7 Asuhan Keperawatan
2.7.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan proses pengumpulan data dan analisis informasi
secara sistematis dan berkelanjutan mengenai kondisi klien. Tahap pengkajian dimulai dengan
mengumpulkan data dan memasukkan data ke dalam format yang terorganisir. Pada tahap
pengumpulan data dapat dilakukan melalui observasi, wawancara dan pemeriksaanfisik kepada
klien (Rosdahl & Kowalski, 2014).
1) Identitas klien
Pengkajian identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, bangsa, diagnosa
medis, nomor registrasi. (Muhibbah et al.,2019).
2) Keluhan utama
a. Proboking insiden : apa ada peristiwa faktor nyeri.
b. Quality of pain : bagaimana rasa nyeri yang dirasakan, Apakah panas, berdenyut / menusuk.
c. Region of pain : apakah sakit bisa reda dalam sekejap, apakah terasa sakit menjalar, dan
dimana posisi sakitnya.
d. Severity/scale of pain : seberapa jauh nyeri yang dirasakan berdasarkan skala nyeri.
e. Time : berapakah waktu nyeri berlangsung, apa bertambah buruk pada waktu malam hari
atau pagi hari.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Perlu dikaji dan ditanyakan kepada pasien terkait keluhan nyeri dada yang dirasakan,
masalah kesehatan lainnya yang timbul, riwayat alergi dan tindakan yang pasien lakukan saat
mendapati kondisi sakit. Karena klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler biasanya
mengeluhkan nyeri dada, kesulitan bernafas dan merasakan mudah lelah akibat kurangnya
perfusi (Pranata & Prabowo, 2017).
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu dikaji dan ditanyakan apakah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, riwayat hipertiroid dan riwayat penyakit lainnya disertai perawatan yang sudah
pernah dilakukan. Perawat juga perlu menanyakan riwayat kebiasaan dan pola hidup pasien
seperti riwayat merokok karena menurut World Heart Organization, kandungan dalam rokok

10
seperti tembakau, menyebabkan penggumpalan darah yang 16 mengganggu kebutuhan tubuh
akan transportasi oksigen, dan akumulasi plak dari zat ini meningkatkan kebutuhan otot jantung
(Maulidah et al., 2022).
5) Riwayat Keluarga
Riwayat Keluarga Perlu dikaji dan ditanyakan apakah ada dalam keluarga riwayat
penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, tingkat kolestrol, penyakit jantung dan penyakit
lainnya. (Maulidah et al., 2022).
6) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan indikasi adanya penyakit jantung koronersecara
head to toe (Maharani, 2020):
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien mulai saat pertama kali bertemu dengan klien dandilanjutkan
mengukur tanda-tanda vital. Kesadaran klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis,
samnolen, delirium, semi koma atau koma.
b. Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan meliputi (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu), umumnya pasienmengalami
peningkatan pada tekanan darah, nadi, dan respirasinya.
c. Kepala dan Muka
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati bentuk kepala, kesimetrisanwajah,amati warna
dan keadaan rambut mengenai kebersihan, amati apakah terdapat edema atau bekas luka di
muka.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji kerontokan pada rambut, kaji pembengkakan pada
muka, kaji adakah benjolan.
d. Mata
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati kesimetrisan mata kanan dan kiri, mata juling
ada/tidak, konjungtiva merah muda atau anemis, sklera ikterik/putih , pupil kanan dan kiri
isokor (normal), reflek pupil terhadap cahaya miosis/mengecil
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji adanya nyeri tekan atau peningkatan tekanan
intraokuler pada kedua bola mata.
e. Telinga
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati kesimetrisan telinga kanan dan kiri, mengamai
menggunakan alat pendengaran atau tidak, warna telinga dengan daerah sekitar, ada atau
tidaknya luka, ada tidaknya perdarahan, kebersihan telinga amati ada tidaknya serumen.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji ada atau tidaknya nyeri tekan.
11
f. Hidung
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati keberadaan septum apakah tepat di tengah, kaji
adanya massa abnormal dalam hidung dan adanya sekret. Palpasi: pada pemeriksaan
palpasi kaji adanya fraktur dan nyeri saat di tekan pada hidung.
g. Mulut
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati bibir apa ada kelainan kogenital (bibir sumbing),
warna bibir, kesimetrisan, kelembaban, sianosis atau tidak, pembengkakkan, lesi, amati
adanya stomatitis pada mulut, amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna gigi,
lidah, dan kebersihan gigi.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji terdapat nyeri tekan pada pipi dan mulut bagian
dalam.
h. Leher
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati adanya luka, kesimetrisan, massa abnormal.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji adanya pembesaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid.
i. Payudara & ketiak
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati kesimetrisan payudara kanan kiri, mengamati
kebersihan ketiak, amati ada luka/tidak. Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji apakah ada
nyeri saat ditekan.
j. Thoraks
a) Paru-paru
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas
(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan, RR mengalami
peningkatan.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji vocal fremitus kanan dan kiri sama atau tidak.
Perkusi: pada pemeriksaan perkusi normalnya berbunyi sonor.
Auskultasi: pada pemeriksaan auskultasi normalnya terdengar vasikuler pada kedua paru
dan dengarkan apakah ada suara tambahan.
b) Jantung
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi mengamati ictus cordis tampak atau tidak.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji apakah ICS teraba atau tidak.
Perkusi: pada pemeriksaan perkusi normalya terdengar pekak.
Auskultasi: pada pemeriksaan auskultasi biasanya terdengar murmur.
12
k. Abdomen
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati ada atau tidaknya luka, jaringan parut ada atau
tidak, amati letak umbilikus, amati warna kulit.
Auskultasi: pada pemeriksaan auskultasi dengarkan bising usus normal atau tidak (5 sampai
20x/menit).
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji ada atau tidaknya nyeri tekan.
Perkusi: pada pemeriksaan perkusi kaji suara apakah timpani atau hipertimpani.
l. Intergumen
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati warna kulit, kelembapan, amati turgor kulit.
Palpasi: pada pemeriksaan palpasi kaji akral hangat atau dingin, CRT (Capilary Refil Time)
pada jari normalnya > 2 detik.
m. Ekstermitas
Inspeksi : pada pemeriksaan inspeksi kaji kekuatan dan tonus otot, amati jumlah jari-jari
pada tangan dan kaki,adakah fraktur.
Palpasi : pada pemeriksaan palpasi kaji ada atau tidaknya edema.
n. Genetalia
Inspeksi: pada pemeriksaan inspeksi amati apakah terpasang kateter atau tidak.
2.7.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap
pengalaman atau respon klien pada masalah kesehatan, risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal (PPNI,
2017). Diagnosis keperawatan yang dapat muncul pada pasien Traumatic Brain Injury adalah
sebagai berikut:
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor Risiko:
Untuk dapat mengangkat diagnosis risiko perfusi serebral tidak efektif, Perawat
harus memastikan bahwa salah satu dari risiko dibawah ini muncul pada pasien,
yaitu:
1) Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa protrombin parsial
2) Penurunan kinerja ventrikel kiri

13
 3) Aterosklerosis aorta
4) Diseksi arteri
5) Fibrilasi atrium
6) Tumor otak
7) Stenosis karotis
8) Miksoma atrium
9) Aneurisma serebri
10) Koagulopati (misalnya anemia sel sabit)
11) Dilatasi kardiomiopati
12) Koagulasi intravaskuler diseminata
13) Embolisme
14) Cidera kepala
15) Hiperkolesteronemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infektif
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Infark miokard akut
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trombolitik
25) Penyalahgunaan zat
2. Nyeri Akut (D.0077)
Definisi:
Nyeri akut merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Tanda dan Gejala:
Untuk dapat mengangkat diagnosis nyeri akut, Perawat harus memastikan bahwa
minimal 80% dari tanda dan gejala dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
DS: Mengeluh nyeri
DO:
14
 Tampak meringis
Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
2.7.3 Intervensi Keperawatan
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk
diagnosis risiko perfusi serebral tidak efektif adalah:
1) Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I.06194)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misalnya: lesi, gangguan
metabolism, edema serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (mean arterial pressure)
4. Monitor CVP (central venous pressure)
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (intra cranial pressure)
8. Monitor gelombang ICP
9. Monitor status pernapasan
10. Monitor intake dan output cairan
11. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal

15
 8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

2) Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)

Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis: lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TS
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama napas
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sistem pemantauan, jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
7. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

16
2. Nyeri Akut (D.0077)
1. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen nyeri berdasarkan SIKI,
antara lain:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2. Pemberian Analgesik (I.08243)

17
 Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemberian analgesik berdasarkan
SIKI, antara lain:
Observasi

1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi,

intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi Riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis: narkotika, non-narkotik, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
4. Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi.

2.7.4 Kriteria Hasil dan Tujuan

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk
diagnosis risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif adalah: “perfusi serebral
meningkat.” Perfusi serebral meningkat diberi kode L.02014 dalam SLKI.Perfusi
serebral meningkat berarti keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi
otak meningkat.Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa perfusi renal meningkat
adalah:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Sakit kepala menurun

18
 3. Gelisah menurun
4. Tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure/MAP) membaik
5. Tekanan intra kranial membaik
2. Nyeri Akut (D.0077)
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk
diagnosis nyeri akut adalah: “tingkat nyeri menurun.” Tingkat nyeri menurun diberi
kode L.08066 dalam SLKI. Tingkat nyeri menurun berarti pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat, dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
menurun. Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat nyeri menurun adalah:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
2.8 Nursing Care Plan (NCP)
1) Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Pasien dengan TBI rentan terhadap penurunan perfusi jaringan otak. Akibat cedera otak,
dapat terjadi pembengkakan, perdarahan, atau kebocoran CSF yang mempengaruhi perfusi.
Peningkatan TIK terjadi ketika otak tidak mampu mengakomodasi perubahan volume
lebih lanjut, yang mengakibatkan penurunan perfusi otak, iskemia jaringan otak, dan
edema. Jika edema otak tidak ditangani, batang otak akan mengalami herniasi ke bawah
yang menyebabkan kerusakan otak yang tidak dapat dipulihkan dan kematian.
Hasil yang diharapkan:
a. Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran, respons motorik, fungsi sensorik, dan
kognisi yang diharapkan.
b. Pasien akan menunjukkan perfusi yang memadai yang dibuktikan dengan tanda-tanda
vital dan hemodinamik yang stabil.
Pengkajian
1. Kaji riwayat pasien yang akurat.
Mendapatkan riwayat yang akurat dari pasien yang menderita TBI mungkin sulit,
tergantung pada tingkat keparahan cedera otak. Riwayat ini dapat diperoleh dari saksi

19
 mata cedera atau penolong pertama. Penting untuk menanyakan kapan, di mana, dan
bagaimana cedera terjadi karena hal ini akan membantu merencanakan dan
merumuskan rejimen pengobatan yang paling tepat.
2. Kaji dan pantau status neurologis sesering mungkin.
Perubahan tingkat kesadaran pasien dapat mengindikasikan adanya komplikasi.
Memantau perubahan status neurologis dan GCS pada pasien TBI sangat penting
karena kondisi pasien dapat memburuk dengan cepat, sehingga memerlukan
pembedahan darurat.
3. Kaji dan pantau tanda-tanda vital.
Mekanisme autoregulasi terganggu setelah TBI. TBI yang parah menyebabkan
gangguan pada fungsi pembuluh darah otak untuk memodifikasi tekanan sistemik
untuk memastikan aliran darah yang cukup ke otak. Tekanan darah dan denyut nadi
harus sering dipantau karena pasien dapat mengalami hipotensi atau hipertensi. Trias
Cushing (pernapasan tidak teratur, tekanan nadi melebar, dan bradikardia), tanda klasik
namun terlambat dari peningkatan TIK, mengindikasikan herniasi batang otak yang
akan segera terjadi.
4. Pemeriksaan Diagnostik.
CT scan sering kali dilakukan untuk mengidentifikasi tingkat cedera. Prosedur
diagnostik ini dapat membantu mengidentifikasi cedera seperti perdarahan yang
memerlukan intervensi bedah segera. MRI dapat dilakukan untuk mendiagnosis cedera
aksonal yang menyebar.
Intervensi :
1) Evaluasi dan pantau respon pupil
2) Pantau respons motorik bilateral pasien.
3) Pertahankan kepala atau leher pada posisi tengah atau netral.
4) Berikan waktu istirahat di antara aktivitas perawatan dan batasi durasi prosedur.
5) Berikan cairan infus.
6) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan.
7) Berikan obat sesuai indikasi (diuretik)
8) Persiapkan intervensi bedah seperti yang diindikasikan.
2) Defisiensi Pengetahuan
Banyak pasien yang menderita TBI menunjukkan berbagai cacat fisik dan kognitif jangka
panjang. Pendidikan pasien dan keluarga penting untuk mengklarifikasi miskonsepsi,
menerapkan perilaku baru untuk beradaptasi dengan perubahan yang terjadi,
20
 mengembangkan strategi penanggulangan, dan memastikan kepatuhan terhadap rencana
perawatan.
Hasil yang diharapkan:
a. Pasien dan/atau keluarga dapat menunjukkan pengetahuan tentang kondisi, perawatan,
dan prognosis yang dibuktikan dengan verbalisasi instruksi pengajaran dan kepatuhan
terhadap perkembangan pasien.
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan kognitif pasien.
Pasien dengan TBI dapat menunjukkan disorientasi, kebingungan, kehilangan ingatan
jangka pendek, dan perubahan suasana hati. Tentukan kognisi untuk menyesuaikan
metode pengajaran agar efektifitasnya optimal.
2. Kaji sistem pendukung pasien.
Sistem pendukung pasien penting untuk diidentifikasi karena mereka yang mengalami
TBI parah sering kali membutuhkan perawatan bantuan minimal.
Intervensi :
1. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam mengembangkan rejimen pengobatan yang
relevan.
2. Dorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi yang diperlukan.
3. Diskusikan kemungkinan perubahan perilaku, suasana hati, dan kepribadian di rumah
4. Diskusikan pentingnya perawatan lanjutan.
5. Instruksikan keluarga untuk mengembangkan rutinitas di rumah yang terstruktur dan
konsisten.
3) Gangguan Kognisi Akut
Pasien yang menderita TBI ringan dapat mengalami perubahan kognisi, termasuk
gangguan kognisi akut, penurunan daya ingat, dan gangguan kemampuan penalaran.
Selain itu, TBI yang parah dapat menyebabkan kebingungan yang berkepanjangan dengan
amnesia berhubungan dengan : Cedera otak, Trauma neurologis, Penurunan tingkat
kesadaran.
Hasil yang diharapkan:
a. Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran dasar dan tidak akan mengalami
penurunan daya ingat.
b. Pasien akan dapat merespons pertanyaan dengan tepat.
Pengkajian
1. Kaji kesadaran indrawi.
21
 2. Kaji perubahan orientasi dan kepribadian.
3. Kaji tingkat gangguan kognitif pasien.
Intervensi :
1. Memastikan keselamatan pasien.
2. Reorientasi kembali ingatan pasien.
3. Buatlah penjelasan dan kegiatan yang singkat dan sederhana.
4. Hilangkan suara bising seperlunya.
5. Sediakan terapi dan aktivitas yang terstruktur.
Pathway

22
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Inisial Pasien : Tn. J
Umur : 73 tahun
Alamat : Kotacane
Kaji respon (AVPU) : pain (pasien berespon ketika diberi rangsangan nyeri)
3.2 Pengkajian Awal
3.2.1 Primary Survey
a. Airway : clear, suara nafas vesikular melemah, ada trauma servikal
Tindakan : memberikan posisi nyaman (semi fowler), terpasang neck collar.
b. Breathing : takipnea, RR 26x/menit, SpO2 97%
Tindakan : pemberian oksigen 15L/menit dengan NRM, monitor saturasi oksigen
dengan pulse oksimetri
c. Circulation : TD : 168/79 mmHg, HR : 118x/menit, T : 36,8˚ C, ada Perdarahan di
otak, perdarahan keluar dari hidung dan telinga, akral teraba hangat.
Tindakan : memonitor TTV pasien, pemberian IVFD double line, memasang
kateter urine, pemasangan WSD di RS Kotacane
d. Disability : kesadaran somnolen GCS 9 (E2M5V2), respon pupil normal (pupil
isokor)
Tindakan : monitor tingkat kesadaran dan TTV pasien
e. Exposure : suhu 36,7 C, ada perdarahan
Tindakan : membuka pakaian pasien untuk mencegah hipotermi
3.2.2 Secondary Survey
a. Mengkaji KOMPAK (Keluhan, Obat, Makan terakhir, Penyakit penyerta, Alergi,
Kejadian)
1) Keluhan :
P = pasien KLL tidak sadarkan diri, sempat sesak nafas selama perjalanan
rujukan dari kotacane
Q = skal nyeri 7
R = kepala dan paru
S = yang memberatkan : tidak ditangani dengan segera

23
 Yang meringankan : perawatan intensif
T = sulit dinilai
2) Obat : IVFD NaCl 0,9% 1 fls/12 jam, IVFD Rsol 20gt/i, inj. Kanex 1 ampul,
inj. Ranitidine 1 ampul, inj. Ceftriaxone 1 ampul, drip fentanil sesuai doses
anastesi, drip manitol 125 cc/8 jam.
3) Makan terakhir : pasien makan terakhir pada hari sebelumnya pada saat
masih di RSUD kotacane.
a. Penyakit penyerta : pasien memiliki Riwayat penyakit DM, tetapi tidak
mengonsumsi obat
4) Alergi : tidak ada alergi
5) Kejadian :
pasien datang ke IGD dengan ambulans rujukan dari RSUD Sahuddin Kotacane.
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat pasien mengendarai motor tidak
memakai helm dengan kecepatan sedang saat menyalib mobil. Pasien
mengalami penurunan kesadaran, keluar drah dri hidung dan mulut.
b. Mengkaji AIUEO
1) A (Alkohol) : pasien tidak ada riwayat mengonsumsi alkohol
2) I (Insulin) : pasien tidak ada riwayat mengonsumsi insulin
3) U (Urin) : setelah 2 jam pemasangan infus, intake 180ml dan output urine
hanya 100cc pada kateter.
4) E (Epilepsi) : tidak ada riwayat epilepsi
5) O (Overdosis) : tidak ada riwayat overdosis
c. Pemeriksaan diagnostik : foto thorax, CT SCAN, darah lengkap
d. Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injury, post chest tube insertion d/t
hemathorax d/t (L) closed posterior 3rd, 5th, 6th, ribs fractures d/t Blunt thoracic injury
with table hemodynamic
e. Diagnosa Keperawatan : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Kesadaran pasien Composmentis dengan keadaan pasien tampak lemas
2. Tanda-Tanda Vital :
TD : 168/79 mmHg
HR : 26x/menit
RR : 118x/menit

24
SpO2 : 97%
Suhu : 36,7°𝐶
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan rambut
Kepala
a) Bentuk : bentuk bulat dan adanya trauma di bagian lobus temporal dan parietal (R)
b) Ubun-ubun : Tidak ada benjolan dan datar
c) Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe dan ada luka di bagian lobus temporal dan parietal
(R)
Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata, keadaan rambut berminyak
b) Bau : Berbau darah
c) Warna : Hitam bercampur putih
b. Wajah
a) Warna kulit : Sawo matang dan pucat
b) Struktur wajah : Tidak simetris, bersih tidak berjerawat dan adanya pembengkakan pada
pipi kanan
c. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b) Palpebra :adanya lesi di bagian mata kanan
c) Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva anemis dan sklera putih
d) Pupil : Refleks terhadap cahaya baik yakni mengecil saat diberi rangsangan berupa
cahaya dan besar pupil kanan kiri sama (isokor)
e) Cornea dan iris : Kornea tampak jernih, iris kanan dan kiri simetris, bulat dan letaknya di
sentral.
f) Tekanan bola mata : Normal
d. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi : Tidak ada pembengkokan septum nasi
b) Lubang hidung : Bersih, ada serumen, tidak ada benjolan
c) Cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e. Telinga
a) Bentuk telinga : Simetris antara kanan dan kiri
b) Ukuran telinga : Normal
c) Lubang telinga : terdapat perdarahan keluar dari telinga
25
d) Ketajaman pendengaran : pasien dalam kondisi somnolen
f. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : sianosis
b) Keadaan gusi dan gigi : tidak dapat dilakukan pemeriksaan karena pasien menggunakan
neck collar sehingga sulit untuk membuka mulut pasien dan
terus mengeluarkan darah.
c) Keadaan lidah : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
d) Orofaring : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
g. Leher
a) Posisi trachea : Simetris dan letaknya di tengah leher
b) Thyroid : Tidak ada pembengkakan maupun benjolan
c) Suara : pasien dalam keadaan somnolen
d) Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e) Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
f) Denyut nadi karotis : 118 x/menit
4. Pemeriksaan Integumen
a) Kebersihan : terdapat luka pada lobus temporal dan parietal sebelah kanan
b) Kehangatan : kulit teraba hangat
c) Warna : Sawo matang
d) Turgor : Kembali <2 detik
e) Kelembaban : Kulit tidak kering (lembab)
f) Kelainan pada kulit : Tidak ada
5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a) Inspeksi : Simetris, thorax drain di hemithorax kiri, undulasi (+), ekspiratory bubble (+)
b) Bentuk thoraks : tampak fraktur komplit midclavicula kiri
c) Frekuensi pernafasan : frekuensi pernapasan 26x/menit (normal)
d) Palpasi : ada nyeri tekan dan kulit lembab, thorax menggembung seperti tertahan udara
didalam pleura
e) Perkusi : Suara paru sonor dikedua hemithorax
f) Auskultasi :vesicular melemah pada hemithorax kiri
6. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada perut, tidak ada luka/lesi, warna kulit abdomen
sawo matang.
b) Auskultasi : bising usus 15x/menit
26
 c) Palpasi : Tidak ada nyeri abdomen dan tidak ada massa
d) Perkusi : Bunyi suara saat diperkusi yakni timpani
7. Pemeriksaan Genitalia (Tidak dilakukan)
8. Pemeriksaan Ekstermitas
a) Ektremitas Atas : Tidak terdapat lesi dan ada fraktur dibagian kepala, serta tidak ada
edema, kulit terasa hangat dan lembab, CRT<2 detik
b) Ekstremitas Bawah : Tidak terdapat lesi dan fraktur serta tidak ada edema kulit terasa
hangat dan lembab, CRT<2 detijk.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap
No. Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
1 Hemoglobin g/dl 11.00 13-18
2 Eritrosit Juta/ul 3,60 4,50-6,50
3 Leukosit /ul 13.840 4.000-11.000
4 Hemtokrit % 31,3 39-54
5 MPV Fl 9,8 6.5-9.5
6 Neutrofil % 85.60 50.00-70.00
2. Pemeriksaan Thorax
Hasil:
Thorax AP semi fowler poin 1 tampak gambaran udara pada jaringan lunka di dinding dada
lateral kiri dan supraclavicular bilateral tampak fraktur costae 3 posterior kiri dan 6, 7,8 ,9
aspek lateral kiri. Tampak fraktur komplit mid clavicular kiri. Tampak chestube terpasang
dengan ujung distal setentang ics 4 -5 posterior kiri.
3. CT-scan
CT-SCAN kepala dengan potongan aksilal slice interval 5 mm, dimulai di
daerha basic sampai vertex, scanning tampak memakai kontraks media. Tampak lesi
hieprdens berbentuk cressent densitas perdarahan (hu: 60-70)pada regio fronto-temporo
parieta kanan dan lesi hiper dens multilobus frontotemporo parietalis kanandengan perivokal
edema volume + /minus 12-15cc.

27
 BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Identitas Pasien
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan
antara pasien satu dengan pasien yang lainnya sehingga memperlancar atau mempermudah
dalam pemberian pelayanan kepada pasien baik dala memberikan tindakan medis dan
memberikan pengobatan. Cara mengidentifikasi pasien yang betul ialah dengan
menggunakan namanya, nomor rekam medis, tanggal kelahiran, gelang identifikasi pasien
dengan barcode, dan sebagainya. Sedangkan angka ruangan ataupun tempat pasien tidak
dapat dipakai untuk mengidentifikasi. (Muhibbah, M.,2019).
Pada kasus ini berinisial Tn.J berusia 73 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarga
pada hari Jumat, 08 Desember 2023 pukul 00.53 wib. pasien datang ke IGD dengan ambulans
rujukan dari RSUD Sahuddin Kotacane. pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat pasien
mengendarai motor tidak memakai helm dengan kecepatan sedang saat menyalib mobil.
Pasien mengalami penurunan kesadaran, keluar darah dari hidung dan mulut.
4.2 Pengkajian Awal
Pengkajian adalah hal yang penting dan wajib dilakukan oleh perawat karena pada
pengkajian data-data yang terkait masalah kesehatan pasien bisa di dapatkan, sehingga
menjadi acuan untuk pelayanan keperawatan selanjutnya. Pengkajian awal dilakukan
pertama kali pada saat pasien datang ke rumah sakit salah satunya melalui rawat jalan.
Pengkajian rawat jalan meliputi identitas pasien seperti tgl lahir, nomor rekam medis, nama
unit yang dituju, tanda-tanda vital, resiko, jatuh, skala nyeri, kebutuhan akan bantuan orang
lain serta pemakaian alat bantu. (Muhibbah, M.,2019). Pada kasus ini dilakukan beberapa
pengkajian mulai dari pengkajian AVPU, pengkajian perimer yang meliputi airway,
breathing, circulation, disability, dan eksposure. Dilanjutkan dengan pemilihan triase, dan
dilakukan pengkajian sekunder terkait identitas pasien, KOMPAK, AIUEO, dan
pemeriksaan diagnostic. Pengkajian awal pada kasus ini sudah termuat pada BAB III.
4.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan merupakan satu penilaian klinis mengenai respons pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons
pasien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(Muhibbah, M.,2019).

28
 Berdasarkan konsep teori SDKI diagnosis yang dapat muncul pada pasien dengan
Cedera Otak Traumatik (Traumatic Brain Injury) :

1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif (D.0017)

2. Nyeri Akut (D.0077)
Diagnosa keperawatan harus disesuaikan dengan keadaan spesifik pasien yang ditemukan
berdasarkan hasil pengkajian melalui data objektif dan subjektif. Pada kasus ini ditemukan
yang menjadi masalah utama pada kasus Tn.J adalah :
- Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif (D.0017)
4.4 Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS : Keluarga mengatakan Trauma Kepala Resiko Perfusi Jaringan Serebral
pasien mulai sulit merespon Tidak Efektif (D.0017)
sejak dirawat di RSUD Jaringan Otak Rusak
Sahuddin kotacane 3 hari yang (kontusio/laserasi)
lalu
Perubahan auto regulasi
DO :
Kesadaran Somnolen Aliran darah ke otak menurun
Keadaan Umum Berat GCS
9 O2 menurun

Gangguan metabolisme

Asam Laktat Meningkat

Edema di otak

Perfusi jaringan serebral tidak

efektif

Perumusan rencana tindakan keperawatan pada Tn. J dengan kasus Cedera Otak Traumatik
diangkat melalui prioritas masalah yang didapatkan. Intervensi keperawatan memperhatikan
situasi dan kondisi pasien serta sarana dan prasarana dirumah sakit lalu disesuaikan dengan
teori yang sudah ada dan sudah ditetapkan.

29
4.5 Asuhan Keperawatan
Diagnosa Intervensi Tujuan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil
Resiko Perfusi Manajemen peningkatan tekanan Perfusi serebral meningkat Jam: 09.00 Jam 10.00
Serebral Tidak intrakranial (I.06194) (L.02014)
Efektif Observasi Tujuan: 1. Identifikasi penyebab S:
(D.0017) 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Setelah dilakukan asuhan peningkatan TIK Keluarga mengatakan
Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) keperawatan diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala pasien masih belum
2. Montor tanda/gejala peningkatan TI (mis. perfusi jaringan serebral peningkatan TIK sadar
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi kembali efektif. 3. Monitor MAP O:
melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, 4. Monitor CVP Kesadaran pasien masih
kesadaran menurun) Kriteria hasil: 5. Monitor PAVVP, PAP, somnolen
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) 1. Tingkat kesadaran ICP dan CPP A:
4. Monitor status pernafasan meningkat 6. Monitor gelombang ICP Teratasi sebagian
2. Sakit kepala menurun P:
7. Monitor status
Intervensi dilanjutkan
Terapeutik pernafasan
1. Berikan posisi semi fowler 8. Monitor intake dan
2. Pertahankan suhu tubuh optimal output cairan
9. Monitor warna,
Pemantauan Tekanan Intrakranial jumlah, konsistensi
Observasi cairan serebro spinalis
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
Lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral tekan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi, intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor irregularitas irama nafas
4. Monitor penurunan tindkat kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil

30
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Pada laporan kasus dengan asuhan keperawatan pada Tn. J dengan Diagnosa Traumatic
Brain Injury di Ruang IGD RSUP H. Adam Malik Medan, penulis menemukan kesimpulan
berupa:
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada Traumatic Brain Injury di Ruang IGD RSUP H. Adam
Malik Medan dilakukan pada tanggal 08 Desember 2023. Saat dilakukan pengkajian mulai dari
identitas, riwayat kesehatan sekarang, riwayat Kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga,
pola fungsional, hingga pemeriksaan fisik.
2. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang muncul pada Tn. J diantaranya yaitu risiko perfusi serebral
tidak efektif karena traumatic brain injury akibat kecelakaan lalu lintas.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada Tn. J ditetapkan penulis sesuai dengan Standar Interevensi
Keperawatan Indonesia. Intervensi ditetapkan dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan
masing-masing diagnosa keperawatan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada Tn. J dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pada Tn. J dengan diagnosa keperawatan risiko perfusi serebral
tidak efektif didapatkan hasil evaluasi dan kriteria hasil tercapai serta Sebagian masalah
teratasi.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Barlow, K.M. (2014). Traumatic brain injury. Handbook of clinical neurology, 112, 891-904 .
Edisi 1 Cetakan III (Revisi).

Bodnar, C. N., Roberts, K. N., Higgins, E. K., & Bachstetter, A. D. (2019). A systematic review
of closed head injury models of mild traumatic brain injury in mice and rats. Journal of
neurotrauma, 36(11), 1683-1706.

Chesnut, R. M., Marshall, L. F., Klauber, M. R., Blunt, B. A., Baldwin, N., Eisenberg, H. M.,
... & Foulkes, M. A. (2019). The role of secondary brain injury in determining outcome
from severe head injury. In 50 Landmark Papers every Trauma Surgeon Should Know
(pp. 63-66). CRC Press.

Dinallo, S., & Waseem, M. (2023). Cushing Reflex. In StatPearls. StatPearls Publishing.

Fitri Sepviyanti, S., Rachman, I. A., & Rahardjo, S. (2020). Kajian Konsep Lund dan Konsep
Rosner untuk Tatalaksana Cedera Otak Traumatik Berat.

Guillamondegui MBPOD. Traumatic brain injury, severe: medical and surgical management.
1 Verlag Berline Heidelberg; Springer: 2015.

Kaur, P., & Sharma, S. (2018). Recent Advances in Pathophysiology of Traumatic Brain
Injury. Current neuropharmacology, 16(8), 1224–1238.
https://doi.org/10.2174/1570159X15666170613083606

Kuo, K. W., Bacek, L. M., & Taylor, A. R. (2018). Head trauma. Veterinary Clinics: Small
Animal Practice, 48(1), 111-128.
Lizzo JM, Waseem M, Tatikonda G. 2022. Brain Trauma (Nursing). In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568686/

Maharani, I. (2020). Karya Tulis Ilmiah Studi Literatur : Asuhan Keperawatan Pada Pasien

Muharzami, L. W. A. (2021). Manajemen Terkini Amnesia Pasca Cedera Otak. Jurnal

Kedokteran, 10(3), 572-580.

Muhibbah, M., Wahid, A., Agustina, R., & Illiandri, O. (2019). Karakteristik Pasien Sindrom
Penderita Penyakit Jantung Koroner (PJK) Dengan Masalah Intoleransi Aktivitas.
Penerbit Buku Kedokteran.
Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., & Sherer, M. (2007). Prospective comparison of acute
confusion severity with duration of post-traumatic amnesia in predicting employment
outcome after traumatic brain injury. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry,
78(8), 872–876. https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.104190

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik,

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

32
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar (Edisi 10). EGC

Shaikh, F., & Waseem, M. (2017). Head trauma.

Suyasa, A. B., Sudadi, S., & Suryono, B. (2014). Disseminated Intravascular Coagulation pada
Cedera Otak Traumatik. Jurnal Neuroanestesi Indonesia, 3(3), 99-205.

Vella, M. A., Crandall, M. L., & Patel, M. B. (2017). Acute Management of Traumatic Brain
Injury. The Surgical clinics of North America, 97(5), 1015–1030.
https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.003

33