MEDICO CIRUJANO DENTISTA

CED. PROF.: 10115823

YOLLOTL XOCHITL SEBASTIAN MEDINA

HISTORIA CLÍNICA GENERA

Fecha: __________________

Nombre: ______________________________________Genero: _____ Edad: ______ fecha de nacimiento: ____________

Domicilio: _________________ Persona responsable del paciente: _______________________ Parentesco: ___________

Teléfono: ________________________ Motivo de consulta: ________________________________

SIGNOS VITALES

Peso Talla T/A

Pulso Temperatura Respiración

PATOLOGIAS CARDIO IAS ENF. ENF

DIABETES ENF HEPATICAS
TIROIDES
PATHIPERTENCION ENF.ENF ENF ENF
TIROIDES HEPATICAS
ENF RESP.
GENETICAS
RENALES ENF SANGRE CARDIOPATIAS
ENF GENETICAS DIABETES
HIPERTENCION RENALES RES

Mama Papa
Abuela abuela
abuelo abuel
o
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Otras : ENF RES RESP. ENF SANGRE

Explique

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

ANTECEDENTES NO PATOLOGIOS

Cirugías Traumatismo dental Técnica de cepillado

 MEDICO CIRUJANO DENTISTA

CED. PROF.: 10115823

YOLLOTL XOCHITL SEBASTIAN MEDINA

HISTORIA MÉDICA

¿Ha asistido a consulta médica en los últimos 6 meses? ____ ¿motivo? ________________¿ tratamiento médico?
_____________________________________¿Alérgico a medicamentos (penicilina), anestesia, ambiente, alimentos,
animales? Sí, no?_______________________¿Se le han practicado intervenciones quirúrgicas? ______¿Cuáles?
________¿Ha estado hospitalizado? _________ Motivo:____________________________

EXAMEN ODONTOLOGICO
DIENTES NO°
ODONTOGRAMA PERMANENTES
Dientes presentes
Cariados
Perdidos
Obturados
Ext. indicada
DIENTES NO°
TEMPORALES
Dientes presentes
Cariados
Perdidos
Obturados
Ext. indicadas
CLASE MOLAR: OVERJET: OVERBAIT:
CLASE CANINA: PLANO MOLAR:
OBSERVACIONES__________________________________________________________________

TRATAMIENTO COSTO

PLAN DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO

 MEDICO CIRUJANO DENTISTA

CED. PROF.: 10115823

YOLLOTL XOCHITL SEBASTIAN MEDINA

CONTROL DE TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO COSTO ABONO SALDO FIRMA

 MEDICO CIRUJANO DENTISTA

CED. PROF.: 10115823

YOLLOTL XOCHITL SEBASTIAN MEDINA

CONCENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _____________ de años, que me identifico con el documento

de identidad y que resido en el domicilio de ________________ ,
por medio del presente documento hago constar lo siguiente.
 Actualmente soy el representante legal del paciente que responde a nombre de ______
______ con edad de y/o posee una discapacidad física o mental
____________ , que no le permiten dar por sí mismo el consentimiento para ser
tratado.
 Acudimos a la clínica _______ donde he sido atendido por _______
.
 He sido informado/a que el primer paso para la realización de tratamientos odontológicos es
obtener un diagnostico bucal que incluye expediente clínico, examen clínico intraoral, examen
clínica extraoral, examen radiográfico, exámenes de laboratorio cuando se amerite.
 Se me ha explicado de forma clara, la naturaleza de la enfermedad oral que padece mi
representado, así como el daño que ha causado; las opciones de tratamiento, los posibles riesgos
del tratamiento y su pronóstico.
 Me fueron expuestos los riesgos del uso de la anestesia local (posibles alergias, anestesias
prolongada, daños tisulares por la punción).
 Entiendo que posterior al tratamiento se podría experimentar inflamación, dolor en el área,
dificultad para masticar o abrir la boca, riesgo de infección.
 Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones, dadas por el profesional y las indicaciones (incluidas
las farmacológicas) antes durante y posteriores al tratamiento que se realice.
 Conozco que estos tratamientos pueden ser hechos en varias citas, y se agendaran según
convenga.
 Que dichos tratamientos no son gratuitos y conllevan un costo que será comunicado previamente
y cancelado antes de llevar a cabo el procedimiento.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos y con mi firma autorizo que sean
realizados bajo mi consentimiento.

_____________________________ _______________________________

Firma del paciente o Representante Firma del Profesional