SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada tanggal 6 Desember 2019, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuni Astuti

Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 119 Semarang

Telp. (024) 7609641 HP. 081390475253

Pekerjaan : Dokter Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)

Nama : Sri Hendriati

Alamat Praktik : Jl. Madukoro Raya No. 54 RT 001 / RW 001 Krobokan Semarang
Telp. (024) 7603680 HP. 08562762770

Pekerjaan : Bidan Praktek Mandiri

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)

PIHAK I (PERTAMA) dan PIHAK II (KEDUA) telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA bersedia menjadi jejaring PIHAK PERTAMA dalam hal menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kebidanan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kegiatan dan atas klaim tindakan atas
penyelenggaraan pelayanan tersebut dan menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima, mengkaji dan mengoreksi hasil laporan kegiatan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebelum diserahterimakan kepada BPJS Kesehatan
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengawal proses pelaporan kegiatan dan atau kalim tindakan
dari PIHAK KEDUA sampai tahapan akhir
5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat dalam hal pengelolaan keuangan yang
diperoleh dari hasil kerjasama kedua belah pihak

Kesepakatan ini berlaku untuk jangka waktu 2 tahun ( dua tahun ) terhitung sejak tanggal 2 Januari 2020
sampai dengan 1 Januari 2022 dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan kedua belah pihak. Kedua belah
pihak sepakat dan berkewajiban untuk melaksanakan kerjasama ini dengan sebaik-baiknya. Segala
sesuatu yang belum tertuang dalam surat perjanjian ini akan dibicarakan lebih lanjut dan diselesaikan
secara musyawarah diantara kedua belah pihak.

PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

 SURAT PERNYATAAN BIDAN JEJARING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bidan : Sri Hendriati

Alamat Praktik : Jl. Madukoro Raya No. 54 RT 001 / RW 001 Krobokan Semarang

Jejaring dari FKTP : dr. Yuni Astuti

No HP Bidan : 08562762770

Dengan ini menyatakan bersedia memenuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Semarang, 6 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan,