Como biblioteca, la NLM proporciona acceso a la literatura cientifica. La inclusién en una base de datos de NLM no implica la aprobacién o el acuerdo con los contenidos de la NLM 0 de los Institutos Nacionales de Salud. Mas informacién: Descargo de responsabilidad de PMC | Aviso de derechos de autor de PMC Heart Views ; te ‘oa = ~ = — |Submit article Vistas del coraz6n, 2018 abr-jun; 19(2): 54-57, PMCID: PMC6219278 Importancia clinica de la troponina T de alta sensibilidad elevada en pacientes con sindrome coronario agudo de baja probabilidad Mamatha Punjee Rajarao, Abdul Malik Al Kharoosi y Prashanth Panduranga’ Abstracto La troponina T cardfaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) se utiliza ampliamente en Oman y otros paises del Golfo. La disponibilidad de hs-cTnT de nueva generacién ha aumentado la sensibilidad para el diagnéstico del sindrome coronario agudo (SCA) sin elevacién del segmento ST. Utilizan los mismos anticuerpos que el ensayo de cuarta generacién, pero pueden medir niveles 10 veces mas bajos de cTnT. Cualquier nivel detectable por encima de 99®*"™° percentil de la poblacién sugiere dafio miocardico, Sin embargo, la causa podria ser ajena al SCA. Por lo tanto, el aumento de la sen- sibilidad de los ensayos de hs-cTnT para el SCA se produce a costa de una menor especificidad del SCA, ya que se detectan mas pacientes con otras causas de lesién miocardica que con los ensayos de cTnT anteriores. Por lo tanto, existe una gran confusién entre los médicos de urgencias con re+ specto a los valores de corte 6ptimos para confirmar definitivamente el SCA sin elevacién del especialmente en pacientes con baja probabilidad de SCA. Esta revisi6n resume los datos clinicos y bioquimicos disponibles para hacer recomendaciones sobre los valores de corte de hs-cTnT que guiardn a los médicos a tomar decisiones en pacientes que presentan SCA de baja probabilidad. Palabras clave: Sindrome coronario agudo, infarto de miocardio, troponina T ANTECEDENTES, JUSTIFICACION E INCONVENIENTES DEL USO DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO Bi FeedbackLas troponinas son protefnas intramusculares cardiacas que participan en la interaccién mediada por el calcio de las proteinas actina y miosina, lo que da lugar a la contraccién muscular. [1,2] El complejo de troponina consta de 3 subunidades, la troponina T, que se une a una proteina lla- mada tropomiosina que inicia la interaccién entre la actina y la miosina en el sarcémero muscular que conduce a las contracciones. La troponina I se une a la actina, lo que resulta en la inhibicién de la interaccién actina/miosina, La troponina C se une a los iones de calcio iniciando la accién de la tropomiosina, Las isoformas esqueléticas y cardiacas de la troponina T (cTnT) y la troponina I (cTnl) tienen una secuencia de aminodcidos que es bastante diferente (pero no totalmente diferente) que puede ser detectable mediante un ensayo de anticuerpos monoclonales. Las isoformas de troponina C cardiaca y del misculo liso tienen aminodcidos de secuencia similar, por lo que no se pueden medir por separado, [1,2] La cTal es especifica del tejido cardfaco. [1] Cuando los miocitos estén dafiados, la membrana celular puede degradarse y liberar troponina en la sangre o, cuando se lesiona, puede tener fugas debido al aumento de la permeabilidad de la membrana. [1] Las concentraciones de cTnl y cTnT de alta sensibilidad (hs-cTnT) aumentan den- tro de 1 hora después de la lesién cardfaca y permanecen elevadas durante 7 a 14 dias después del infarto de miocardio (IM). La cTnT y la cTal se solicitan con frecuencia en el servicio de urgencias (ED), ya que el dolor tordcico consiste en la mayorfa de las visitas al servicio de urgencias en un turno. La interpretacién adecuada de la troponina elevada es importante para determinar el diagnéstico correcto del sindrome coronario agudo (SCA), as{ como la necesidad de ingreso, intervencién coronaria percutanea o tratamiento antitrombético. Los ensayos de troponina en el punto de atencién que se utilizan actualmente en el servicio de ur- gencias no son ensayos de alta sensibilidad. La disponibilidad de hs-cTnT automatizada de labora- torio de nueva generacién ha aumentado la sensibilidad del diagnéstico del SCA, pero da lugar a resultados significativos de "falsos positivos”, [2] Los analizadores de Hs-cTnT usan los mismos anticuerpos que el ensayo de cuarta generacién, pero pueden medir niveles 10 veces mas bajos de cI Cualquier nivel detectable por encima de 99° El percentil de la poblacién indica dafio miocardico, con una tasa aceptable de falsos positivos del 1%. [2.3] Sin embargo, la etiologfa de la troponina elevada puede ser distinta a la rotura de la placa aterosclerética con trombosis (infarto de miocardio tipo 1). Es muy importante descartar descar- tar el SCA, ya que el infradiagnéstico puede llevar a la ausencia del SCA 0 el sobrediagnéstico puede prolongar innecesariamente la estancia en el servicio de urgencias, as{ como los ingresos e intervenciones. [2] Con el advenimiento de la nueva generacién del ensayo hs-cTnT, la sensibilidad ha aumentado notablemente a cerca del 100 %, pero la especificidad ha disminuido en vista del aumento de troponina en causas no relacionadas con el SCA. [2] La desventaja importante de es-tos ensayos de troponina altamente sensibles es un aumento desafortunado en los resultados "fal- sos positives’, debido a afecciones que pueden estresar el corazén pero que en realidad no estan relacionadas con un evento isquémico agudo. [2] SINDROME CORONARIO NO AGUDO CAUSAS DEL AUMENTO DE LA TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Las causas no relacionadas con el SCA pueden ser causas isquémicas no relacionadas con el SCA 0 causas no isquémicas no relacionadas con el SCA. [2] Las causas isquémicas no relacionadas con el SCA incluyen taquiarritmia, hipoxia miocdrdica, anemia grave o hemorragia gastrointestinal. [2] Las afecciones isquémicas a demanda no relacionadas con el SCA, como la anemia, pueden causar elevacién de troponina (infarto de miocardio tipo 2). [2.4] Las causas no isquémicas no rela- cionadas con el SCA incluyen insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, enfermedad renal crénica, miocardiopatia séptica por estrés/séptica, miocarditis, miocardiopatia inducida por farmacos, amiloidosis, después de una cirugia no cardfaca, traumatismo tordcico cerrado y hemorragia sub- aracnoidea. [2] Ademés, los resultados positivos falsos de las pruebas se conocen con inmunoen- sayos secundarios a la presencia de anticuerpos heterofilicos 0 autoanticuerpos humanos, aunque la mayorfa de los ensayos contienen anticuerpos bloqueantes para evitar estas interferencias. [5.6] En Oman y otros pafses del Golfo, la mayorfa de los hospitales utilizan hs-cTnT. En la actualidad, existe confusién entre los usuarios de los servicios de urgencias con respecto a la interpretacién de la tTn-hs, especialmente en pacientes con baja probabilidad de SCA, ya que los médicos de ur- gencias y los cardidlogos interpretan de diferentes maneras. Por lo tanto, existe la necesidad de un documento claro basado en la evidencia existente para interpretar la hs-cTnT en pacientes con baja probabilidad de SCA. Por lo tanto, esta revisién se preparé para que todos los médicos comprendieran sobre la hs-cTnT y su interpretacién. ANALIZADOR DE TROPONINA T CARDIACA DE ALTA SENSIBILIDAD La Hs-cTnT y la cTn se miden mediante métodos de inmunoensayo. El analizador Hs-cTnT es fab- ricado por una sola empresa (Roche Diagnostics, Inc.), mientras que varias empresas fabrican analizadores cTal. [7] De acuerdo con el prospecto del producto, "el ensayo de alta sensibilidad Elecsys Troponin T (Roche Diagnostics, Inc) cumple con las pautas del Colegio Americano de Cardiologfa/Sociedad Europea de Cardiologia y la Academia Nacional de Bioquimica Clinica/Academia de la Asociacién Americana de Quimica Clinica al lograr un coeficiente de variacién del <10% en el 99 limite superior de referencia percentil de la poblacién de referen- cia’. [7] Es una prueba totalmente automatizada con resultados en 9 min, 99°*""° Ifmite superior de referencia percentil de 14 ng/L (pg/mL), limite de deteccién de 5 ng/L (pg/mL) y limite de blanco de 3 ng/L (pg/mL).De acuerdo con el prospecto, "el punto de corte éptimo para el diagnéstico de infarto agudo de miocardio por troponina T se calculé previamente mediante andlisis ROC a 0,1 pg/L, es decir, 100 pg/ml con una generacién de prueba anterior del ensayo Elecsys Troponina T". La sensibilidad y especificidad para el uso del valor de corte de 100 pg/ml en el ensayo hs-cTnT da como resultado una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% en el diagnéstico de infarto de miocardio. Sin embargo, la sensibilidad para el diagnéstico de IM calculada en el 99°*"° el percentil de 14 pg/ml aumenta al 100%, pero la especificidad desciende al 75%, es decir, un 25% de resultados falsos positivos. En un metanilisis publicado en BM] que incluyé 20 estudios (23 articulos), con un valor de corte de 14 pg/ml para la tTn-hs, la sensibilidad y la especificidad fueron del 89% y el 77%, respectivamente. [8] INTERPRETACION DE LA TROPONINA T DE ALTA SENSIBILIDAD EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO DE BAJA PROBABILIDAD La mayorfa de los pacientes con dolor toracico que acuden ala sala de emergencias no tienen cambios significativos en el electrocardiograma (ECG) ni antecedentes de enfermedad arterial coronaria en el pasado. Elegir a los pacientes que realmente tienen SCA dentro de esta categoria de "baja probabilidad” es un desafio. Hay muchos modelos de evaluacién de puntajes de riesgo que se utilizan en el SCA, como los puntajes de riesgo PURSUIT, TIMI, GRACE, FRISC y HEART. [9] Sin embargo, ninguna de estas puntuaciones de riesgo se aplica a la evaluacin del dolor toracico en los servicios de urgencias, excepto la nueva puntuacién HEART, pero ninguna se aplica en la practica practica préctica en la practica clinica cotidiana. [9] Los médicos de urgencias tienden a olvidarse de aplicar estas puntuaciones, a menos que se adjunte un protocolo escrito a cada caso y se introduzcan los datos. Los criterios simples del Colegio Americano de Cardiologia (American College of Cardiology) y la Asociacién Americana del Corazén (American Heart Association) definen el SCA de baja probabili- dad como sintomas isquémicos probables con ECG normal o aplanamiento de la onda T/inversién menor de la Ty hs-cTnT negativa, [10,11] Esta interpretacin sugerida de la troponina incluye solo a los pacientes con inicio de dolor tordcico <6 h o iiltimo dolor <6 h y baja probabilidad de SCA, donde la hs-cTnT desempefia un papel importante en la regulacién o descarte del SCA. Los pacientes con probabilidad intermedia y alta de SCA se investigan y tratan como SCA, [9,10,11] Mesas 1 y 2 muestran la interpretacién y la gravedad del infarto de miocardio en funcién del en- sayo hs-cTnT. [7,8,12,13,14,15,16]Tabla 1 Interpretactén de los resultados de troponina T cardiaca de alta sensibilidad eee Cuadro 2 Gay Sa Savoia Gravedad del infarto de miocandio y diagnéstice diferencial comin basado en valores elevados de troponina T cardiaca de alta sensibilidad en pg/mL[12] et pe 0.014 14 0.014-0.100 14-100 0.100-1 100-1000 110 1000-10,000 >10 ‘ME Mvecardialinfaretion CONCLUSIONES ‘Causes ‘Normal Micro MI, myocarditis, heart failure, pulmonary embolism chironie kidney disease. sepsis, hypertensive crisis, stroke, and subarachnoid hemorthage ‘Stuall-to-moderate MI, myocarditis, heart failure, pulmonary embolism, chronic Kidney disease, sepsis, Large MI, myocarditis, pulmonary embolism, critical illness ‘Very large MI, myocarditisLa Hs-cTnT se utiliza ampliamente en Omdn y otros pafses. La disponibilidad de la nueva generacién de hs-cTnT ha aumentado la sensibilidad del diagnéstico del SCA sin elevacién del ST, pero a costa de una menor especificidad del SCA. La comprensién de los valores de corte de hs- cTnT y el cambio delta necesario para diagnosticar el SCA, tiene implicaciones diagnésticas y terapéuticas en el servicio de urgencias, lo que conduce a un diagnéstico rapido de los pacientes con SCA de baja probabilidad, asi como a evitar ingresos e intervenciones innecesarias. Apoyo financiero y patrocinio Cero. Conflictos de intereses No hay conflictos de intereses. REFERENCIAS. 4 Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, etal. Recomendaciones para el uso de la medicién de ‘troponina cardfaca en cuidados cardiacos agudos, Fur Coraz6n J. 2010; 31:2197-204, [PubMed] [Google Académica] 2, Newby LK, Jesse RI, Babb JD, Christenson RH, e Fer'TM, Diamond GA, etal. Documento de consenso de expertos de ACCF 2012 sobre consideraciones clinicas prcticas en la interpretacién de elevaciones de troponina: un informe del Grupo de Trabajo de la Fundacién del Colegio Americano de Cardiologia sobre Documentos de Consenso de Expertos Clinicos. J ‘Am Coll Cardiol. 2012; 60:2427-63, [PubMed] [Google Académico] 3, Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al, Pautas de prictica de medicina de laboratorio de [a Academia Nacional de Bioquimica Clinica: caracteristicas elinicas y wtilizacién de marcador sindromes coronarios agudos. Clin Chem. 2007; 53:552-74. [PubMed] [Google Académico bioguimicos en 4, Thygesen K, Alpert J, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, etal. Tercera definicién universal de infarto de miocardio, Eur Corazén 2012; 33:2551-67, [PubMed] [Google Académico] 5, Franekové J, Blaha M, Bélohoubek J, Kotrbata M, Senik Pr, KubfEk Z, et al. Un enfoque clinico y de laboratorio utilizado para dilucidar los resultados discordantes de la roponina T y la troponina I de alta sensibilidad. Clin Chim Acta, 2015; 446:126-31. [PubM [Google Académico} 6.Vafaie M, Biener M, Mueller M, Schnabel PA, André F, Steen H, et al. Flevaciones analfticamente falsas 0 verdaderas positivas de la tropontna cardfaca de alta sensibilidad: un enfoque sistemético. Corazén, 2014; 100:508-14, [PubMed] (Google Académico} 7. [Consultado por iltima ver el 07 de enero de 2018). Disponible en: http://www.cobas,com/home/product/clinical- sting/eleesy Jas html andimmunochemist B.Zhelev Z, Hyde C, Youngman E, Rogers M, Fleming S, Slade T, etal. Precisién diagnéstica de la medicién basal dnica del ensayo de alta sensibilidad de troponina T de Elecsys para el diagn6stico de infarto agudo de miocardio en el departamento de emergencias: revisién sistemética y metaandlisis. BM. 2015; 350:15. [Articulo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Académica]9. Backus BE, Six AJ, Kelder JH, Gibler WB, Moll FL, Doevendans PA, etal, Puntuaciones de riesgo para pacientes con dolor torécico: evaluacién en el departamento de emergencias. Curr Cardiol Rev. 2011;7:2-8. [Articulo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Académico} 10, Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, et al. Pruebas de pacientes de bajo riesgo que se presentan en el departamento de emergencias con dolor en el pecho: una declaracién clentifica de la Asociaci Americana del Corazén. Circulacién, 2010; 122:1756-76, [Articulo gratuito de PMC} [PubMed] (Google Académico} 111, Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, etal. Definiciones de casos para la enfermedad coronaria aguda en estudios de epidemiologia ¢ investigacién clinica: una declaracién del Consejo de Epidemiologia y Prevencién de la AHA; Comité de Estadisticas de la AHA; Consejo de Epidemiologia y Prevencién de la Federacién Mundial del Corazén; el Grupo de Trabajo sobre Epidemiologia y Prevencién de la Sociedad Europea de Cardiologia; Centros para el Control y la Prevencién de Enfermedades; y el Instituto Nacional del Corazén, los Pulmones y la Sangre, Circulacién. 2003; 108:2543-9, [PubMed] [Google Académico] 12, Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, Reiter M, Mueller C, Mediciones de troponina T de alta sensibilidad: ;Qué ganamos y cules son los desafios? Bur Corazén J. 2012; 33:579-86. [PubMed] [Google Académico 13. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg’S, etal. Cémo usar troponinas cardiacas de alta sensibilidad en cuidados cardfacos agudos. Eur Corazén J. 2012; 33:2252-7. [PubMed] (Google Académico} 14. Roffi M, Patrono C, Collet JP Mueller C, Valgimigli M, Andreott F, etal. 2015 Directrices dela los sindromes coronarios agudos en pacientes que se presentan sin elevacién persistente del segmento ST: Grupo de trabajo (C para el tratamiento de para el tratamiento de los sindromes coronarios aguelos en pacientes que se presentan sin elevacién persistente del Heart J.2016; 37:267-315. [PubMed] [Google Académico] segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiologfa (ESC) Et 15. Body R, Carley S, MeDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. Am Coll Cardiol. 2011;58:1332-9, [PubMed] [Google Scholar] Rapid exclusion of acute myocardial infarction in 16, Delport R, Ker JA. Measurement of cardiac troponins to detect myocardial infarction using high-sensitivity assays: South African guidelines, Cardiovasc JAfr,2012;23:531-2. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 17, White HD, Higher sensitivity troponin levels in the community: What do they mean and how will the diagnosis of ‘myocardial infarction be made? Am Heart J.2010;159:933-6. [PubMed] [Google Scholar