ACCREDITATION Question/Réponse Incertitude de mesure et sérologie infectieuse Question Comment appliquer Pincertitude de mesure dans la pratique courante de la sérologie des maladies infectieuses ? Réponse de 'I-D. LY ‘et C. COIGNARD, Département de sérologie infectieuse, Laboratoire Biomnis, IsrysurScine. LES EXIGENCES DE LA NORME NF EN ISO 15189 (2012) et documents associés du COFRAG PEN ISO 15189 (2012) S514 : « Le laboratoire doit déterminer Vincertituie de mesure de chase procédure de mesure dans la phase ‘analytique utilsée pour consigner les grandeurs mesurées sur les échantillons des patients. Le laborataire doit dé. Jinir les exigences de performances pour Vincerttude de mesure de chague procédure de mesure et rigulizement ‘examiner les estimations de Vincertitude de mesure. Le laboratoire doit tenir compte de Vincertitude de mesure lors de Vinterprétation des grandeurs mesurées. Sur demande, le laboratoire doit mettre ses estimations dincertitude de mesure aux wilisateurs du laboratoire. » Exigence rapportée dans le document COFRAC SH REF 02 (révision 04) 5.5.14 : « La connaissance de Vincertitude constitwe une aide pour le clinicien dans sa prise de décision diag. nastique ou thérapeutique, ou apport au biologiste médical un élément important pour U'interprétation du vésulta par exemple lorsqu il est comparé é un résultat antéricur ow é un seuil de décision reconnu. » SH GTA 04 (révision 01) 9.6.1.5 : « L incerttude doit faire Vbjet d'une réévaluation réguliére (une périodicité annuelle et recomman- i), » LES ENJEUX Un écart non critique est notifié par le Cofrac a un laboratoire ometant d’'utiliser la valeur de I'Incerti- tude de Mesure (IM) pour interpréter correctement un sérodiagnostic 'infection par le VIH (Réunion a'harmonisation des évaluateurs techniques - Section Santé Humaine, mars 2015). Le laboratoire wilise un réactif pour lequel le fournisscur a fixé une zone grise (ratio entre 0,80 et 1,00 soit 0,90 + 0,1 010,90 + 11,1 %). L'IM calculée par le laboratoire pour ce réactif est de 20 %. Le résultat d’un patient avec un ratio 0,78 est rendu négatif par le laboratoire. Si l'on applique la valeur de TIM (20 %), la zone grise sera comprise entre 0,72 et 1,08. Le résultat doit étre rendu doutcux par le laboratoire. s HE auestion/réponse AccréditationACCREDITATION Question/Réponse En tenant compte de la reproductibilité (fidélité intermé- diaire) du test et en fonction de la nature du marqueut, la pli- part des fournisseurs introduisent une zone grise a coté du seuil défini. Par exemple, pour le réactif HIV combi PT Roche, un résultat est négatifs le ratio est < 0,90, douteux s'il est com- pris entre 0,90 et 0,99 et positifs'il est 1,00 (1). En aucun cas, Jes fournisseurs n’uttisent Ia valeur de I'IM pour définir la 0 1-Spécificité zone gris lagnostique Fig. 2- Présentation de la courbe ROC pour des tests ayant une capacité de diserimina- 2.-Plusieurs méthodes existent pour calculer IM. Quatre ont été proposées dans le Guide technique daccréditation pour l’évaluation des incertinudes de mesure en biologie médicale (2) : 1-Méthode « GUM » (Guide pour expression de 'incertiude de mesure ; méthode de référence re- connue internationalement) 2-Méthode « Intralaboratoire » (CIQ (Contéle interne de qualité) ~ Matériaux de Référence) 3-Méthode « CIQ /EEQ (Evaluation externe de la qualité)» avec exploitation des données internes (CIQ et des données externes telles que les EEQ ou les CIQ externalisés 4- Méthode « CIQ + Etalon fourniseur En pratique courante, seule Iz méthode - CIQ EEQ - est appliquée pour les marqueurs de la sérologie infectieuse. Par contre, quelques difficultés dans le calcul de ITM peuvent étre rencontrées: * Aucun contréle de qualité interne ayant une valeur cible autour de la zone grise n'est commercialisé ou fourni par le fabricant du réactf. Le Laboratoire de biologie médicale peut considérer qu'un CQT est correct quand la valeur cible est €gale 2 2 ou 3 fois la valeur du seuil (3). + La plupart du temps, quatre ow cing EEQ sont effectuées annuellement. Il est souvent difficile d'ob- tenir un nombre suftisent de résalmats positifs avant le méme niveau que celui du CQJ. En 2015, avec la sérologie VIH de Biologie Prospective. les résultats d’EEQ n’ont pas permis d'appliquer la méthode « CIQ/EEQ = 1 car les deux valeurs trounées étaient levées et il n'y avait qu'une seule valeur positive faible. Ainsi, pour les laboratoires qui n’ont pas le systéme d'exploitation de CQI ex- ternalisé comme URT | Unsty Real Teme} BioRad ou TiQcon Roche, il faut trouver une autre solution pour calculer II. Dans notre laboratoire. si les données disponibles des EEQ ne sont pas exploitables (soit "organisme EEQne fournit pas les ratios, ost n'y a pas de niveau Equivalent entre CQl et EEQ, soit un seul résultat EEQ est exploitable), unc approche de cales! (QQ FEQ). en utilisant uniquement les données intra- laboratoires (C1Q) et en pez isan ie dnmmntes inter taboratoires (FEQ), sera appliqueée. Cette approche, dite méthode intrataboratoirc \«: sscerseade Garg. sa minorer bien entendu la valeur deI'IM obtenue. “Tableau I- Résultats obtenus parle laboratore pour i § ces TEEQ Biologie Prospective adressés en 2015. ea HIV20151 suo TIV20152 I Nant HINGIS 23 HIN 2015-4 36 feuille HE ouestionsnérowse Accréditation[MBM quesrion/réPonse Accréditation ACCREDITATION Question/Réponse 3 -L'application de 'IM dans la valeur de Ia zone grise est pertinente car, en dehors de cette zone, elle ne pourra pas modifier une réponse positive ou négative de la réaction. Il n’est donc pas nécessaire estimer ITM & plusieurs niveaux de concentrations de la gamme d'utilisation comme le suggére le guide SH GTA 14 (2) * La norme NF EN ISO 15189 (version 2012) demande de prendre en compte 'IM pour linterprétation, d'un résultat d’analyse, mais en aucun cas, n’oblige & changer Ia valeur seuil du fournisseur: La mise en conformité des analyses accréditées en sérologie infecticuse peut alors se faire de deux maniéres : 1/ Rédiger un commentaire spécifique pour toute valeur trowaée dans la zone grise obtenue en appliquant TM ‘sans changer a valeur seul du fournisseur. Dans le cas de la sérologie VIH citée plus haut, Pévaluateur du Cofrae ne pourra pas notifier un écart si Ie laboratoire a rendu un résultat négatif avec une conclusion adaptée. Résultat (ratio) : 0,78. Conclusion : réaction de dépistage négative selon les valeurs du fabricant. Néanmoins, compte tenu de lavaleur obtenue (proche de la zone grise) et de IIM, il est souhiaitable, par prudence, d'analyser A nou- reat le sérum de X. dans 15 jours pour conclure définitivement sur son statut sérologique visvis duu VIH, Le résultat est exprimé par un ratio (DO patient/DO valeur seuil) : ratio < 0,80 ei sérodiagnostic négatif 0,80 < ratio < 1,00: sérodiagnostic douteux ratio > 1,00 : sérodiagnostic positif 2 Usiliser VIM pour modifier les valeurs de la zone grise et les insérer dams un nowveau tableau d'interprétation. Résultat (ratio) : 0,78. Conclusion : réaction de dépistage douteuse pour le sérum analysé. Le test de confirmation aé selon Farrété duu 28 mai 2010. réalisé Le résultat est exprimé par un ratio (DO patient/DO valeur seuil) : ratio < 0,72 : sérodiagnostic négatif 0,72 < ratio < 1,08: sérodiagnostic douteux ratio > 1,08 : sérodiagnostic positif Linterprétation tient compte de TM du réactif. + Si le fournisseur n'a pas fixé une zone grise, le laboratoire devra la créer en fonction du résultat de PIM obtenu, Exemple avec le réactif HIV Ag/Ab Combo Architect Abbott pour lequel le test est négatif si le ratio est < 1,00 et posit quand il est 1,00 (4). Si IM obtenue par le laboratoire est de 15 %, la zone grise devra étre fixée entre 0,85 ct 1,15. 4-Comme IIM doit étre réévaluée réguliérement (en principe annuellement), les valeurs de l'année précédente peuvent étre différentes de celles nouvellement obtenues. Devra-on changer systémati- quement la valeur de la zone grise chaque année aprés la réévaluation ? + Soit les modifier systématiquement. Ce sera un travail fastidieux surtout si le laboratoire a un grand nombre d’analyses accréditées. feuillets a Biologie /w*332-serrevane 2016ACCREDITATION Question/Réponse + Soit fixer un seuil au dessus duquel la différence est considérée comme significative entre les deux valeurs (ancicnne et nouvelle). Pour les paramétres sérologiques, les valeurs d’IM sont trouvées, en ‘général, entre 15 et 25 %. C'est pourquoi dans notre laboratoire, nous considérons qu'une différence ‘de moins de 5 % n'est pas significative et nous gardons ’ancienne valeur 5- En principe, les valeurs &'TM obtenues sont toujours plus élevées que celles de la zone gre du four- nisseur car, pour calculer Ia zone grise, ce dernier utilise les valeurs de la reproductibilité (Fidelité intermédiaire) obtenues lors des études de préenregistrement pour le marquage CE. Dans de rares cas, les valeurs d’IM obtenues sont plus petites que celles de la zone grise du fournisseur, Exemple : avec le réactif IgG Rubéole de DiaSorin (LIAISON XL), un résultat est négatif si le ratio est <5 Ul/ml, positif s'il est 10 Ul/ml et douteux s'il est compris entre 5 et 9 Ul/ml soit 7 UI/ml +2 Ul/ml cestadire 28,6 % (5). Dans notre laboratoire, I'M de ce réactif obtenue est de 24 % donc inférieure & celle du fournisseur (28,6 %). Selon notre procédure de gestion de IM, nous gardons les valeurs du fournisseur, par prudence. Donec il est trés important pour chaque laboratoire de bien préciser les différents cas de figure lors de la rédaction de leur procédure de gestion de l'IM. Conclusion Comme il n'y a pas de recommandations ou de données scien- tifiques relatives a 'IM en sérologie infectieuse émanant des sociétés savantes, c’est & chaque laboratoire de gérer celle-ci, selon les régies de Part de la biologie médicale et de ses, contraintes particuligres. Mais il ne faut pas oublier que, dans les maladies infectieuses, une sérologie négative ne permet pas d'exclure définitivement une infection récente (cas d'un ‘ sérum prélevé trop t6t) et une sérologic positive est toujours sujette a caution car elle ne permet confirmer a 100 % la présence d’anticorps du fait de la spécificité du réactif. La qualité du commentaire dans le compte rendu de l’analyse est donc primordiale. Le résultat du premier sérum doit toujours étre interprété avec prudence. Seule son évolution entre le premier et le second sérum (examinés dans les mémes condi- tions opératoires, c’est-i-dire simultanément) prélevés & 2 ou 3 semaines d’intervalle permet d’apporter une réponse défi- nitive au prescripteur de analyse sérologique. Confit d'intérét : aucun. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES (1) Nose HN comb FT Roche, R'US9OOHS 160, (9) DinechW Vinci RalalasM Dexia (4) Nate HIV Ag/Ab Combo Acitect Aber, anicon vi inet qui conuolini rserolgial inc. RAC CSOORO/RES, pert 2012 nee oa singing irc at. Cin ‘ (2) ain. aie ech daeétation poor (@)Natce LINSON Rube IgG, Ret 10720, ealaondesincertedes de mene cn bi, metab M3005; 88: 52886 vendre 214 lege médicale SH GTA 1 Réision 0. “5 feuillets ac Biologie /ve332- serevane 2016 BEEBE ouestionsméronse Accréditation