José Fernando Castanha Henriques Mayara Paim Patel Roberto Henrique da Costa Grec MA OCLUSAO DECLASSEII Maringa - Parana - 2019 © DentalPress(Ma Oclusio de Classe Ilo desafio diario da pritica ortodéntica ISBN: 978-85-53103-02-7 ‘Copyright® 2019 by Dental Press Editora “Teds os crcitos para a fngua portuguesa reservados pela editors. Qualquor parte desta pubtcanéo poderé ser reproduzida, quardada pelo sistema revievel ou trarsmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio sejaeletrdrico, mecinica, de fotectpia, de gravapio ou outros, desde que autorizado previamenta por escrito, pela editora Direcdo Geral Brune ‘Aurea Furquim Editor Laurindo Zanco Furcuim Dietora Comercial “Terese Rodrigues [Aurea Furcuim Dirctores Editoriale ‘Bruno D/Autea Furquim Rachel Furquim Marson Dirtor de Marketing Fernando Marson Produce editorial /Projeto gréfico / Cay Jnr Bianchi Dados internacionais de Catalogagio na publloagae (C1P) 519m Herviques, José Femando Castenta, Mi Cchisio de Classe |= desatio citio da prética ortodéntica / José Fernando Castenha Henrques: Mayara Paim Patel Roberto Henrique da Costa Grec, - Maringh: Dental Press, 2079, 344 B ISBN - 978-85-83103-02.7 1.14 golusae da Classe I. 2. Criodontia, 3. Prética otcdéntic. Patel, Mayara Paim. I Grec, Roberto Henrique da Coeta. Il Titulo, CDN 22, ed 617.643 © DentalPress: ie De Laie Tiss Manes, 2712 ~ Zena 5 (CEP 87015-001 - Maringa - Parand - Fone/Fax (44) 3033-9818, dontal@dentalpress.combr / uww/dantalpress com br-@ “D ulores JOSE FERNANDO CASTANHA HENRIQUES ‘+ Graduado em Odontologia pela Universidade de Sao Paulo -FOB-USP/1974). ‘+ Mestre em Ortodontia pela Universidade de Sao Paulo-FOB-USP (1978) ¢ Doutor ‘em Ocontolagia (Reabilitagéo Oral) pela Universidade de S80 Paulo FOB-USP (1982). + Professor Livre Docente da Disciplina de Ortodontia da Universidade de S40 Paulo FOB-USP (1993). + Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Universidade de Sao Paulo FOB-USP (1998) . + Professor dos Cursos de Graduago em Odontologia ¢ Foncaudiologia da FOB-USP. + Professor do Curso de Especializacéo da FOB-USP + Professor dos Cursos de Pés Graduacao em Ortodontia Mestrado @ Doutorado da FOB-USP. ‘+ Professor Supervisor do Pés Doutorado da FOB-USP. + Pesquisador do CNPQ - Bolsa de Produtividade em Pesquisa (desde 2004). + Ex-Prefeito do Campus Administrative da USP de BAURU (2002-2006) MAYARA PAIM PATEL + Graduada em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coragéo. USC, Bauru. + Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sio Paulo ~ FOB-USP. + P6s-doutoraco ern Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de S40 Paulo ~ FOB-USP + Professora Adjunta | do Programa de Pés-graduago em Odontologia, Universidade de Guarulhos - UNS + Professora convidada dos cursos de Especializacdo em Ortodontia IOPG-Bauru (COS-Joinvile: SOEP-Porto Velho e Instituto Velini - S40 Paulo, ROBERTO HENRIQUE DA COSTA GREC Graduado am Odontologia pola dado de Sao Paulo-FOB-USP. + Especialista em Ortodontia pelo CPO-Uningé - Bauru + Especialista em Odontopediatria pelo Hospital de Anomalias Craniofaciais HRAC-USP-Bauru. + Mestre © Doutor em Ontedentia pela FOB-USPACACIO FUZIY + Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Lins. ‘+ Especialista em Orodontia pela Faculdade de Odontologia de Londrina ~ Universidade Estadual de Londrina — PR, + Mestre em Ortodontia pela Faculdade d2 Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista FOAr-UNESP. + Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sa0 Paulo FOB-uSP ALDO OTAZU CAMBIANO + Especialista em Ortodontia pela Universidade de So Paulo ~ FOB-USP. ‘+ Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de Sto Paulo - Sto Paulo. + Doutoc em Ortodontia pela Universidade de S40 Paulo - FOB-USP ARON ALIAGA-DEL CASTILLO + Graduiado em Odontologia pela Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM. Lima, Pert). ‘+ Espocialista em Ortodontia pela Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM. Lima, Prd). + Mestre e Doutorando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de ‘So Paulo FOB-USP. CARLOS HENRIQUE GUIMARAES JUNIOR + Eapecialata em Ortodontia pela Pontificia Universidade Catélica do Rio de Janelro-(PUC-Ru). ‘+ Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de So Pauio- (UNICID) ‘+ Doutor am Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo ~ FOB-USP ‘+ Professor ¢ Goordenador do curso de especializagto em Ortodontia da Sto Leopoldo Mandic (Brasilia, DEBORAH BRINDEIRO DE ARAUJO BRITO. + Gradvada em Odontologia pela Universidade Federal da Paraiba — UFPB. + Especialista em Ortodontia e Ortopadia Dontofacial pela Faculdade de Odontologia de Bauru ~ FOB-USP + Mestre © Doutoranda em Orcodontia pela FOB-USP.FERNANDA PINELLI HENRIQUES FONTES: ‘+ Mestre & Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de S80 Paulo FOB-USP. + Professara nos cursos de Especializagdio da Faculdade do Centra Oeste Paulista ~ (FACOP). LORENA VILANOVA FREITAS DE SOUZA + Graduada em Odontologia pola Universidade Federal de Sergipe (UFS) + Especialsta em Gntedontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo FOR-USP. + Mestre @ Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de ‘Sho Paulo FOB-USP. RAFAEL PINELLI HENRIQUES ‘+ Mestre e Doutor em Ortodentia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de S20 Paulo FOB-USP + Professor e Diretor da Faculdade do Centro Oeste Paulista - FACOP THAIS MARIA FREIRE FERNANDES POLETI ‘+ Mestre @ Doutora ern Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo FOB-USP, + Pos-doutorado em Ortoontia pela Faculdade de Odontologia de Baunu, Universidade de Sao Paulo FOB-USP. + Professora de Ortodontia da Universidade Norte do Parané -UNOPAR Londrina, PR ‘+ Goordenadora do programa de pés-graduagéo Stricto Sensu em Odontalagia (Mestrado e Doutorado) de Universidade Norte do Parand- UNOPAR, Londrina, PR. WILANA MOURA ‘+ Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Piau - UFPI + Especialista em Ortodontia pela Associagdo Brasileira de Odontologia, secgo Piaul~ ABO Pl + Mestre em Ortodontia pela Centro de Pesquisas Ocontolégicas S80 Leopoldo Mandic - SP. | + tsa on Ci panned Bar -FOBAUSPApadeeneile pec Agradego a Deus, que sempre tem iluminado os meus caminhos, por me dar satide e me acompanhar todos os dias, ajudando-me a superar obstAculos e obter a paz necesséria para o bom desempenho da mi- nha profissao e abengoando a minha vida profissional ¢ familiar. ‘Agradeco a minha maravilhosa familia. [ edeaifona Dedico este trabalho a minha esposa Arlette, pelo amor, carinho, com- preensao. dedicagao e paciéncia durante toda minha vida. Aos meus filhos Rafael e Fernanda, pelo orgulho ao vé-los dando continuidade aos trabalhos e, constantemente, ampliando os seus horizontes. Amo muito vocés."Sao as nossas ages que resultam em nossos ganhos. Séo os nossos talentos Gnicos trabalhacios em conjunto e empregados com inteligéncia que nos fazem fortes, destemnidos e insuperaveis. S6 uma equipe motiva- da e entusiasmada possui a chama que atravessa e destréi com facilida~ de os obstdculos encontrados pelo caminho. Cada um de nés deve ter consciéncia do proprio potencial e do poder de fazer as coisas acontecerem através do esforco, foco e dedicacdo Fazer parte de algo que da certo é se sentir itil, capaz, persistente, co- rajoso e eficaz. Acima de tudo, deve haver unido: 0 elo que faz todas as engrenagens se encaixarem perfeitamente e fazer tudo funcionar.” Livia Barros CaladoAgodeanail Ao Professor Doutor Décio Rodrigues Martins, meu agradecimento pelo convite para participar do corpo docente da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo, desde 1975, na disciplina de Orto~ dontia, e pelo convivio durante 38 anos. ‘Aos Professores Renato Rodrigues de Almeida, Amaldo Pinzan, Marcos Roberto de Freitas, agradeco pela confianca e companheirismo durante esses 43 anos que estamos ministrando aulas na disciplina de Ortodon- tia da FOB-USP. Aos demais Professores da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo, Guilherme Janson, Daniela Garib, pela amizade e respeito. ‘Aos meus alunos de P6s-Graduacéo, pelo convivio e aprendizado cons- tante, em especial aos meus ex-alunos orientados de Doutorado, que contribufram com as pesquisas que estao citadas nos capitulos deste livro: Alexandre Moro, Daniela Cubas Pupulim, Eduardo Cesar Almada Santos, Karina Jerénimo Rodrigues Santiago de Lima, Kelly Fermanda Galvao Chiqueto. Leniana Santos Neves, Liliana Avila Maltagliati e Ra- chelle SimGes Reis . ‘Acs pacientes que se submeteram aos tratamentos, as sessdes de foto- grafias e radiografias, para que este livro se tornasse realidade. Prof. Dr. José Fernando Oastanha HenriquesAbgradeeimertis expecta dos adores Os autores agradecer aos professores e pesquisadores que contribui- ram para a realizacao deste livro. Nossos agradecimentos também ao técnico em informatica Daniel Sel- mo. Agradeco, ainda, ao Luiz Sérgio Vieira, pela exceléncia na construcao dos aparelhos utilizados nas pesquisas. Agradecemos aos funcionarios Wagner Baptista, Cleonice Selmo e Vera Licia Purgato, pelo apoio du- rante a execupao das pesquisas na Clinica de Ortodontia da FOB-USP, Agradecemos a equipe de Professores e funcionarios do Instituto Catari- nense de Odontologia e Satide, ICOS, Joinville, SC pela disposic&o e au- xilio no acompanharnento e controle pos-tratamento de alguns pacientes inseridos neste livro. Muito Obrigado. Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques Profa. Dra. Mayara Paim Patel Prof. Dr. Roberto Henrique da Costa Grec01 = MAOCLUSAO DECLASSENL (CONCEITO, ETIOLOGIA -CRESCIMENTO PREVALENCIA, CLASSIFICACAO DA CLASSE I!) 19 José Fernando Castanha Henriques e Mayara Paim Patel 11 Crescimento Craniofactal nn 1.2 Btiologia.. 13 Prevalencia 14 Classificacso 15 Diagnéstico.... 16 Prognéstico, 02 —_ TRATAMENTO DA MA OCLUSAO DE CLASSE Il COM EXTRACOES José Fernando Castanha Henriques e Mayara Paim Patel 21 A civersidade de opinides quanto & extracdo ou néo no tratamento da Classe I 2.2 Protooolos de Exttagao.... 2.2.1 Protocolo de quatro extracSes. ‘23 Relato de Caso... 2.5.1 Protocolo de duas extracbes. 24 Relato de Caso 2... 24.] Protocolo de extracaes assimetices. 25 Rolato de Caso 5... 26 Conclusdes... 03 — TRATAMENTO DA MA OCLUSAO DE CLASSE Il SEM EXTRACOES COM APARELHO EXTRABUCAL 61 ‘José Fernando Castanha Henriques @ Roborto Henrique da Costa Groo Sc 32 Indicagdes... 33 Contraindicact 34 Componentes. 3.5 Confeccéo.. 36 Efeitos... 3? Forga ae ‘3.8 Tipos de tracdo. 3.9 Controle em cada consulta. 310 Conteng&0 ner nnn 31 Case Clinica ‘3.11.1 Plano de tratamento 31112 Tratamento .. 312 Conclusao..... 04 © —_TRATAIMENTO DA MA OCLUSAO DE CLASSE II SEM EXTRAGOES COM SPLINT MAXILAR MODIFICADO = 85 José Fernando Castanha Henriques ¢ Roberto Henrique da Costa Grec 4Introduga i 42 Caso clinice 4.2.1 Plano de tratamento 4.2.2 Tratamente a. 4.3 COMERS.05 © TRATAMENTO DA MA OCLUSAO DE CLASSE Il SEM EXTRACOES 101 José Fernando Castenha Henriques e Mayara Paim Patel 5.1 Introducdo.. 5.2 Elasticos intermaviares. 5.3 Relato de caso 1. 54 Rolato de caso 2 5.5 Relato de caso 3 56 Conolusoes .. 06 = —_-VERSATILIDADE DO APARELHO PENDULO - PENDEX CONVENCIONAL NA DISTALIZACAO DE MOLARES SUPERIORES 127 Aciicio Fuziy e Aldo Otazis Cambiano 6.3 0 aparelho Péncuio: origem e cesenho... 6.4 Padronizacao da mola. 6.5 Ativacio da mola ¢ forca produzida 6.6 Mecanismo de aco do aparelho Péndiio... 6.7 Como neutralizer 0s efeitos indesejaveis da ativacdo das molas do apareino Féndul. 6.8 Indicagdes e contraindicagées do apareiho Péndulo.. 6.8.1 INiC2C 508 wrmnnnmeennnn 6.8.2 Contraindice p58 on 6.8.3 Ancoragem em molares deciduos e pré-molares.. 6.9 Variag6es do aparalho Pérdulo convencional 6.8.1 Simpiificagdo técnice Na CONSHUCEC ma none 6.9.2 Modificacao de Martins (IS96) «vr 6.9.3 Aparelno Péndulo corn dobra de anti-inciinagao das moias (1997) 6.8.4 Péndulo mouificade com molas removiveis /1999)”. 6.9.5 Modificacso de Scuzzo, Pisani e Takemoto (1998)", 6.9.6 Apareino Péndiulo com duas molas alstalizadoras (2002)... 6.8.7 Aparelho Péndulo associado 3 Placa Labio-Ativa ~PLA (2003 6.8.8 Péndulo K (2003. 62.9 Aparelio péndiula higiénico (2006). 6.10 Tempo de tratamonto ativo 9 veiocidade de di 6.7. Alteragdes dentoesqueléticas decorrentes da distalizacao com o aparaiho Pondula wn... 8.711 Alteracées sagitais da manila @ de, MANCIDUIA nnn 6.1.2 Relagtio maxiiomancibular. G13 Alterages verticals nam 6.114 Aiteracdes dentérias.. 6.12, Alteragoes dentoesquelétioas decorrentes da distaliza¢ao com o apareino Pendula sequide de apatelh0 10 newnennmnaitmearenmitnenentmnninnnitnnrnnee 6.13 Estabilidad do tratarmento da ma oclusao de Classe Icom o apavelho Péndulo ‘sequido de aparelno f10 oem z 6.14. Exemplificacdo com casos clinicos. 6.16.5 Cas0 clinc0 Tava 616.2 Casa chit Bs 615 Consideragtes alinicas finais 07 —_DISTALIZADOR JONES JIG - SIMPLIFICANDO A DISTALIZAGAO 173 Mayara Palm Patol, Roborto Henrique da Costa Groc e José Fernando Castanha Henriquos 7.3 Relato de caso... 7 Relato de caso 2... 194 7.8 Conclusdes.... 20208 —_DISTALIZADOR DISTAL JET- UMA INOVAGAO NO METODO DE DISTALIZACAO. 205 José Fernando Castanha Henriques e Mayara Paim Patel 8.1 Introdugdo. 8.2 Distalizador Distal let .. 3 Relato de c@S0..un- 84 Conclusio... 09 —_DISTALIZADORES FIRST CLASS COM ANCORAGEM CONVENCIONAL 223 Roberto Henrique da Gosta Grec, Mayara Paim Patel e José Fernando Costanha Henriques 31 Introducao 9.2 Componentes. 93 Caractersticas. nn 97 Case aiinic t ‘9.7.1 Plano de tratamiento 97.2 Tratamento ... 9.7.3 Resultados... 9.8 Caso clinico 2. 2.8.1 Plano de tratamento.. 2.8.2 Tratamento... 9.8.3 Resultados... 9.9 Conclusso... 10 DISTALIZACAO DE MOLARES SUPERIORES COM 0 APARELHO PENDULO ASSOCIADO A ANCORAGEM ESQUELETICA 253 ‘Acécio Fuzly @ Aldo Otazia Cambiano 101 Introdugdo 10.2. Perda de ancoragem na distalizagéio de molares superiores com o aparetho Pendulo convencional, 10.3, Alteracdes do perf facial decorrentes da distalizacao de molares suneriores com © ‘apareiho Pendiulo convencional 10.4, Efeito sobre os gormes dos caninos ¢ pré-molares. 10.5.0 aparetho Pendulo associado a ancoragem esquel “280 10.51. implantagao dos parafisos palatinas. 10.5.2. Obtonedo do modoio de gosso do trabalho .. 105.3. Construgae botio palatino de Nance... 10.5 Instalagao do botao palatino de Nance. rr 265 10.5.5. Construcao das moles e ativagao.. 10.5.6, Remocéo do aparelho do distalzadr.. 106. Alteracdes dentoesqueiéticas e tegumentares, associade & ancoragemn esquelética (BAPAY. 10.611. Componentes esqueléticos. 10.6.2. Componentes dentérios... 10.65 Alteragdes tequmentares... 10.7, Comparacéo entre BAPA © CPA venereum = 10.8. Exemlficecde do emprego de aparahc Firddo com arcorager eaqusiticn 10.811. Caso clinica 7... 1082 Caso cfnico 2... 10.8.3. Caso clinico 3. 109. Intercorréncia clinica... 10.10. Consideragtes clinicas finals.1 DISTALIZADOR DE MOLARES SUPERIORES - FIRST CLASS COM ANCORAGEM ESQUELETICA 283 Roberto Henrique da Costa Grec, Mayara Paim Patel e José Fernando Castanha Henriques: Tintroduao 11.2 Mini-implantes TI Teeniea de insercao.. 1.4 Confeoedo do First Class modificado pare ancoragem em mini-implante ro pla. 116.2 Altemativas de tratarnonio. 116.3 Tratamento. 116.4 Resultados. 117 Case clirico 2. 112.1 Opeses de tratamiento. TZ.2 TratamentO nn 2 DISTALIZADOR DE MOLARES - CANTILEVER ANCORADO A MINI-IMPLANTE 323 Lorena Vilanova Freitas de Souza, Arén Aliaga-Del Castillo © José Fernando Castanha Henriques B DISTALIZACAO COM MINI-IMPLANTE - PARTE | 337 Roberto Henrique da Costa Grec e José Fernando Gastanha Henriques 131 Introdugao... 15112 Ancoragem eaquelatica dita indireta - 13113 Caso clinico ~ distalizagao com ancoragem esqulética indireta 18.1311 Piano de tratamento 1513.2 Tratamento 15:14 Gonsideragdes finals ~ parte 1. | DISTALIZACAO COM MINI-IMPLANTE - PARTE Il 352 Wilana Moure, Deborah Brindciro de Aradjo Brito e José Fernando Castanha Henriques 132 Distalizaco com mini-implantes extra-aiveolares nso 13.2.1 introdugaio 13.2.2 Local de inetalacdo dos rini-impiantes extra-alveoiares na maxi 15.23 Técnica de instalagao dos mini-implantes extra-alveciares ... 13.24 Casa clinica 13.2.4.1 Deseri 1324.2 Tratamento.. “4 APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL REMOVIVEL - ATIVADOR José Fernando Castanha Henriques, Deborah Brindeiro de Aratijo Brito e Fernanda Pi 14.0 aparetho ativador.. 14.2 Caracteristicas do aparetna alivador 14.21 Instalagao do aparelha ativador 14.3 Confecgto do aparelno ativador... 14.3.1 Confeceao da mordida consinutiva, 14.6 Orientacdes a0s pacientes. 14.5 Mecanismo de agao e efeitos Go aparano ativador.. 14.8 indicacbes o convaindicagdes do apareiho ativador 147 Associacée do aparelho atvador com apareiho extr 14:8 Retato de ces014.8.1 Plano de tratamento. 14.8.2 Sequéncia clinica ..0 14.8.3 Resultados do tratamento..... 5 BIONATOR ~ APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL PARA A CORRECAO DA Ma OCLUSAO DE CLASSE Il COM RETRUSAO MANDIBULAR 399 José Fernando Castanha Henriques e Wilana Moura 1511 Aparetho bionator na 15.2 Mecanismo de ago. 153 Alteragdes promovidas pelo apareho bionator..-_ 154 Alteracdes no sentido anteroposterior. | 18.4.1 Dentosiveolares 15.4.2 Esquelsticas.. 15.6.3 Alteragdes verticals. 15.44 Alteracées em tecidos moles. = 19.4.5 Alteragdes na articulaeao temporornanbibular. 15.6.6 Alteracées nas vies a6 128 nn 15.5 Comparago com cutros aparehos. 158 Estabilidad do tratamiento com bionator. 157 Tipos e desenho do apatelho bionator. 15.8 Confecgao e ativagbes do bionator. 15S Indicacao e tempo de tratamento 18.10 Case clinico. 1510.1 Deserieao 15.10.2 Tratament. 16 —_ APARELHOS ORTOPEDICOS FIXOS - HERBST - APARELHO PRECURSOR DOS ORTOPEDICOS FIXOS PARA AVANCO MANDIBULAR 421 José Fernando Castanha Henriques e Mayara Paim Patel 761 Invoducao, 16.2 Ateracbesprarovcas polo apareo de Het 16.3 Aparelho Herbst. 16-4 Instalagéo.. 16.5 Protocolo de tratamenic. 18.6 Ortodontia corretiva, 436 16.7 Caso clinico 1. mo AS7 167. Descrieao... 1672 Tratamento...-. 16. 8 Caso olinico 16.8.2 Descricéo.. 168.3 Tratamento.. 17 JASPER JUMPER ~ APARELHO ORTOPEDICO FIXO FLEXIVEL PARA 0 TRATAMENTO DA MA OCLUSAO DE CLASSE I! COM RETRUSAO MANDIBULAR 4a 4Jové Fernando Castanha Henriques, Mayara Paim Patol o Rafaol Pinoli Henriques 173 Alteracdes promovidas pelo apareiho Jasper Jumper... cone 5) | 17.4 Vantagem co uso do Jasper Jumper. 17.5 Controle dos efeitos adversos do Jasper 17.6 Estabilidade do tratamento, 177 Apareiho Jasper Jumper @ instalagao. 1.8 Protocolo de tratamento, 17.9 Caso elinico1. 1710 Caso clinico 2...we APARELHO PROPULSOR MANDIBULAR FIXO TWIN FORCE 473 ‘Wilna Moura, Carlos Henrique Guimaraes JGnior e José Femando Castanha Henriques 18.1 Introdugéo.. 18.2 Alteracées promovidas pelo aparelha Twin Force Bite Corrector. 18.21 Alterages no sentido anteroposterior. 18.3 Comparagao com outros aparelnos. 184 Estabilidade do tratamento com Twin Force Bite Gorrector 185 Desenho do aparelho Twin Force Bite Corrector 18.6 Escolha do aparelho. Pré-requisitos 18.8 Intensidadle e direcao das fereas promovidas pelo aparek 18,9 Indicacao do aparetho e teripo de tratamento 18.10 Consideragées cfinicas.. 18N Caso ctinico... 18.111 Desorigéo do cas 18.112 Tratamento. w APARELHO DE PROPULSAO MANDIBULAR HIBRIDO - FORSUS™ FATIGUE RESISTANT DEVICE 493 ‘Thais Maria Freire Fernandes Poleti o José Fornando Castanha Honriquos 1911 Introdugao. 4. Caracteristicas de aparetho 19.5 Instalagdo do aparelno Fors wn 18:5) Escola co temanto do aber 19,6 Cuidados para instalacao.. 19.6.1 Ancoragem .. 19,7 Soquencia de instalagdo e tempo.. 19.8 Caso cfnico 1. 19.9 Caso clinico 2 1910 Orientagées aos pacientes... 1911 Contenedo 1912 Efeites.... 1913 Como minimizar os efeitos indesejados..... 19.14 Aparotho Forsus ancorado em mini-impiantes: 1915 Outras opedes de tratemen... 1915.1 X-Bow".. 20 = ©—_APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL FIXO MANDIBULAR ANTERIOR REPOSITIONING APPLIANCE - MARA 519 Deborah Brindoiro do Araijo Brito e José Fernando Castanha Henriques 20.10 aparelho MARA. 20:2 Caractorsticas do apa 203 Instalacdo do aparelho MARA... 20.4 Orientagées acs pacientes: 20.5 Sobrecoreséo da ma oclusao... 20.6 Onodontia corretiva fra... 2077 Principais efeitos encontrados com 9 Spareho (AR 208 Rolato de caso... 20811 Plano de tratamenio 20.8.2 Sequéncia clnioa 20.8.3 Resultados do watarneno.Sd A deferéncia dos autores desta obra em nos convidar para prefacia-la decorre de uma intima ligagdo académica e de estima que tenho com to- dos eles. O primeiro vinculo decorre do convite com que fomos agraciados pelo saudoso e ilustre professor Dr. Décio Rodrigues Martins, para parti- ciparmos do curso de Pés~Graduagao em Ortedontia da FOB-USP, mi- nistrando a Disciplina de Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial. O segundo, pelo lago de amizade que desenvolvemos com os alunos dessa turma de 1975, na qual, desde cedo, destacou-se o hoje professor titular Dr. José Fernando Castanha Henriques. A partir dessa data, ern sua bri- Jhante carreira de sucesso, o professor Henriques adquiriu, por sucessivos concursos, os titulos de Mestre, Doutor, Professor Associado e, finalmente, Titular de Ortodontia, além de ocupar as funcdes de Chefe de Departa- mento, Membro Avaliador da CAPES e Prefeito do Campus Universitario da USP ~ Bauru. Nessa trajetéria, que reflete bem sua dedicacao ao ensino e a pesquisa, o professor Castanha Henriques preparou para a carreita do magistério in- meros docentes, dos quais sobressaem os professores Dr. Roberto Hen- rique da Costa Grec e Dra, Mayara Paim Patel, que integram o quadro de autores do presente trabalho. Entusiastas da especialidade, todos os participantes compartilham seus conhecimentos e experiéncias nas paginas que se seguem, as quais abordam o tratamento da ma oclusao de Classe |i de Angle, a mais pre- Valente displasia que afcta noasa populagao.Por ser um tema clinico da mais alta relevancia, por influenciar na harmo- nia facial e na estética do sorriso, o presente livro toma-se essencial ao estudante @ ao especialista. O texto versa desde os fundamentos biolégi- cos basicos para 0 diagnéstico da m4 oclusdo de Classe Il, expressos no Capitulo 1, até o tratamento dessa deformidade nos Capitulos 2.€ 3, con- duzindo o leitor a seguir, de maneira didatica e atraente, a compreenséo de qual a melhor maneira para sua corrego e que tipo mais adequado de aparelho ortodéntico devera ser utilizado. Enfim, esta obra, pela sua atualidade baseada em evidéncias clinicas e bibliogratia contemporanea, fruto de inimeras pesquisas realizadas pelo professor Dr. Castanha Henriques e demais companheiros, nao apenas honra e dignifica a especialidade como demonstra a inestimavel dedicagdo de todos para o engrandecimento da Ortodontia brasileira. PROF. DR. FLAVIO VELLINI FERREIRA Doutor, Livre-Docente e Professor Titular da USP Diretor do Instituto Vellini de Pos-GraduacaoMa oclusdo de Classe Il (conceito, etiologia - crescimento prevaléncia, classificacao da Classe Il) José Fernando Castanha Henriques Mayara Paim Patel om a evoluco da cefalometria, estudos longitudinais passaram a ter maior confiabilidade. Brodie! foi responsavel por iniciar os traba~ Ihos de crescimento em 1941, sendo que logo em seguida, Bjork2, por volta de 1950, realizou trabalhos consagrades, desenvolvendo, por meio de implantes, pesquisas sobre 0 crescimento craniofacial, de- monstrando a real diregdo de crescimento dos ossos da face. Outro pesquisador que se destacou algumas décadas depois foi Enlow%, que, baseado na teoria de Moss, desenvolveu a sua teoria, conhecida como principio do V. Em suma, as pesquisas exaustivamente realizadas comprovaram que © crescimento ocorre para tras e para cima, promovendo um desen- volvimento para frente e para baixo, em decorréncia das alteragdes de crescimento da calota craniana e da base do cranio, da deposigéo de 0880 novo ao nivel das suturas, do crescimento da cartilagem condilar e do processo de remodelacaoDiante de um processo de morfogénese, que corresponde ao equilibrio. de crescimento das estruturas da face, observa-se um resultado de har- monia facial, com proporeao dos tergos faciais e equilllrio do sistema estomatognatico. Contudo, um crescimento fora dos padrées normais pode ocorrer e resultar em uma ma oclusdo. 1.2 ETIOLOGIA 5 A mé oclusdo de Classe Il corresponde 4 uma discrepancia anteropos- terior, caracterizada por uma alteragéo dentoalveolar, esquelética ou a combinacgao de ambos, além de ser um comprometimento na maxila e/ ou na mandibula. Portanto, podemos dizer que esta mA oclusao é multifa- fo desatio d torial, visto que diversos componentes podem estar relacionados entre si. Podemos tomar como referéncia o Angulo que se refere A relacdo maxi- lomandibular, ou seja, ocorrendo um aumento no angulo ANB, a Classe II apresenta um carater esquelético. Contudo, diante de uma relacao esquelé- a 3 @ s 2 tica normal, a Classe II se caracteriza por um mau posicionamento dentario. Portanto, a ma oclusdo de Classe Il dentaria pode ser caracterizada por uma protruséo dentoalveolar superior ou uma retruséo dentoalveolar inferior ou, ainda por envolvimento esquelético, representada por uma protrusao de maxila ou retrusao de mandibula, fator este de maior ocor- réncia nessa ma oclusdo. Sendo assim, é primordial a realizagao de um diagnéstico diferencial, a fim de detectar 0 componente envolvido na discrepancia maxilomandibular, seja ele dentario ou esquelético, em ma- xila ou mandibula.Frequentemente, a retrusdo mandibular 0 fator etiologico predominante nessa desarmonia maxilomandibular; j4 a maxila varia entre protruida, retruida ou bem posicionada em relacdo A base do cranio. Portanto , um minucioso diagnéstico é fundamental para determinar a verdadeira otio- logia da Classe II. Sendo assim, por mais que, na maioria dos casos, ocorra o envolvimento mandibular, é importante avaliar se ha e qual seria a alteragao posicional da manila, ja que a discrepncia das bases apicais, i é podem estar associadas* (Fig. 1.1). jologia - erescimento prevaléncia, ol 01 | Mé oolusdo de Classe Il (conceit Freto: 05 ance Verde: 8.5 anos Vermath: 10,6 anos ‘Azuk 12.6 anos Figura 1.1: Sobreposicao de paciente do género masculine com mi oclusdo de Classe Il nao tratada. (A) Sobreposicae total em SN; (B) Sobreposi¢ao parcial da maxile em Plano Palatino (ENA-ENP}; (C) So- breposigo em Plano Mandibular (GoM)Ja no sentido vertical, pacientes com ma oclusao de Classe || podem demonstrar um padréo hiper ou hipodivergente, sendo que essa ca- racteristica esta relacionada com o padrao de crescimento de cada individuo (Tab. 1.1). Pacientes com padrao de crescimento mais vertical apresentam uma Classe Il com a altura facial anteroinferior aumentada. Ja pacientes com padr&o de crescimento horizontal, se destacam pela presenga de sobremordida, justamente em decorréncia do fechamento do Angulo goniaco e rotaco anti-hordria da mandibula. Esse padrao de crescimento é estabelecido precocemente e permanece por todo o de- senvolvimento craniofacial?. ‘Tabela 12: Variaveis cofalométricas do pacionte durante o crescimento © desenvolvimento craniofacial Ma oclusiio de Classe I: o desafio diario da pratica ortadéntica ANE tel 8,5 ANOS | 10,6 ANOS | 12,6 ANOS | NAP (’) 25 16,5 9 49 58 SNA(*) 82 838 805 79.2 807 SNBC) 80 76 Th 752 76.2 ANB (’) 2 78 58 4 48 Relago molar (mm) 3 12 12 13 23 Trespasse horizontal mim} 2 53 88 9 8 |) spaces sarc, = a 3 FMA (?) 26 366 351 328 323 | SNGoGn (") 315 385 395 584 39.2 NSGn¢") 665 70 ns 707 69,5 Na figura 1.1, identificarnos a sobreposigao cefalorétrica de um pa- ciente no tratado com ma oclusao de Classe Il sendo acompanhado nas idades de 5 anos (preto); 8,5 anos (verde); 10,6 anos (vermelho) @ 12.6 anos (azul). Observa~se que o crescimento ocorre para trase para cima (Fig. 1.1C), sendo 0 desenvolvimento para frente e para baixo (Fig. 1.1A). A maxila apresentou maior crescimento no periodo intertransitério, prevalecendo a retruséo mandibular, perfil conve- xo, trespasse horizontal aumentado e a relacdo molar de Classe || ao longo do crescimento e desenvolvimento craniofacial. O padrao hiperdivergente caracterizou o trespasse vertical diminuido, normali- zando durante o desenvolvimento (Tab. 1.1). 1.3 PREVALENCIA Uma caracteristica predominante na Classe Il 6 o aumento do trespasse horizontal, 0 que gera urn impacto estético na oclusdo e na face do pa- ciente, tomando-a, desta forma, mais frequente em nossos consultérios®. Contudo , essa nao 6 a desarmonia de maior ocoréncia nos estudos epidemiolégicos’:®. Dois estudos de epideriologia consagrados na li- teratura foram realizados na cidade de Bauru, sendo que na dentadura decidua a ma oclusao ocorre em torno de 73% e na mista, em 88,53% portanto a prevaléncia da ma ocluisao na dentadura mista 6 maior do que na decidua. JA na permanente, essa ocorréncia aumenta para aproxima- damente 90%, 0 que denota a auséncia de autocorrecdo da ma oclusao durante todo o desenvolvimento dos arcos dentarios®'°. Na dentadura mista, a mA ocluséo de maior prevaléncia correspondeu a Classe I, com 55% das ocorréncias; em seguida, a Classe Il, em torno de 42%, ¢ 3% para a Classe Ill. Resultados sao semelhantes entre os estuclos epidemiolégicos; contudo, algumas pequenas diferencas podem surgi, em virtude do ponto de referéncia utilizado para a classificacaéo 8 3 3 3 onda ma oclusao. Portanto, uma relevante informacao @ que na dentadura mista a ma oclusao deve ser avaliada pela relagdo de caninos deciduos, pois esse dente apresenta menor variacdo oclusal, sendo, desta forma, um método de maior confiabilidade para diagnéstico da ma oclusao. Complementando essa informacdo, no primeiro periodo transitério da dentadura mista, os primeiros molares permanentes irompem em re- lagéio de topo a topo (Fig. 1.2A), 0 que se assemelha a uma Classe Il (ctispide mesiovestibular do primeiro molar superior est a frente do sul- co mesiovestibular do primeiro molar inferior). Contudo, essa relagao sé sera caracterizada como ma oclusao se os caninos deciduos estiverem também nessa relagdo de topo a topo (ctispide com ctispide). Porém, se 08 caninos deciduos apresentarem uma relacdo de clispide x ameia, é alio dia correto afirmar que se observa uma Classe | de caninos deciduos e uma telacdo de topo a topo dos molares permanentes (Fig. 1.2B), sendo que : esses dentes se encaixarao em Classe |, a partir da sua mesializagdo no segundo periodo transitério com a presenga do Espago Disponivel de Nance no momento em que os molares deciduos esfoliam (Fig. 1.2C). Figura 1.2: (A) Plano terminal reto dos segundos molares deciduos; (B) Relag’o topo a topo dos primeiros molares permanentes relagio normal dos caninos deciduos: (G) Dentadura permanente em Classe | Ae caninas # malaresA relacéio molar é corretamente utilizada como método diagnéstico para a mé oclusao no sentido sagital, na dentadura permanente", sendo que essa classificagao pode ser complementada pela relagdo de pré-molares e caninos permanentes™. A Classe Il observada na dentadura decidua persiste nas dentaduras mista e permanente; portanto, 6 correto dizer que a mA ocluso de Clas- se Il nao se autocorrige a custa do crescimento maxilomandibular. Muito pelo contrario, tem se observado que a relagao molar de Classe Il da den- tadura decidua e mista se mantém na permanente (Fig. 1.3 A-F). Diversos estudos tém sido realizados, a fim de avaliar as caracteristicas oclusais e esqueléticas da Classe Il, e conclui-se que a intervengao precoce para correo sagital na dentadura decidua representa uma negligéncia em termos de beneficios, jA que essa ma oclusdo dificilmente permaneceré estavel até o final da dentadura permanente". (conceit, eticlogia - crescimento prevaléneia, classificagto da Classe Figura 1.3: Acompanhamento da paciente na dentadura mista, primeira (A-C} ¢ segundo (D-F) periodo transitério; manutengae da Classe Il em paciente sem tratamento.Ama oclus&o ocorre de forma tridimensional. Por isso que, alérn do envolvi- mento sagital e vertical jA supracitado, observa-se, também, na Classe ll, um envolvimento transversal da maxila, em que os molares deciduos superiores assumem uma posi¢ao de maior atresia quando comparados aos molares deciduos inferiores, sendo que essa relagdo é mantida durante a irrupedo dos molares permanentes. Portanto, uma deficiéncia na largura do arco su- perior é considerada mais uma caracteristica da ma oclusao de Classe Il. Sendo assim, as fortes evidéncias de Classe II presentes na observacéo clinica e radiogréfica sao a retrusdo mandibular, associada ou nao ao me- nor comprimento do corpo da mandibula, avila ligeiramente retrufda ou bem posicionada e, ainda, uma deficiéncia transversal do arco superior", TA CLASSIFICAGAD A ma oclusao de Classe || foi, também, classificada de acordo com o Posicionamento dos incisivos superiores, sendo denominada Classe |, 3 3 3 8 2 divisdo 1, quando os incisivos superiores se encontram vestibularizados, @ Classe II, divisio 2, quando os incisivos centrais superiores apresen- tam-se inclinados para palatina ou verticalizados, associados a incisivos laterais superiores vestibularizados, sendo essas as caracteristicas mais evidentes entre os dois tipos de Classe ll. Contudo, existern algumas diferengas quanto ao posicionamento dos incisivos inferiores, que normalmente j& se encontram mais vesti- bularizados na divisdo 1, provavelmente para compensar a retruséo mandibular, que esta frequentemente presente na Clasee ll, diviedo 1. Jana divisdo 2, os incisivos inferiores assumem uma posicéo normal em relagao ao plano mandibular. Em virtude das caracteristicas posicionais dos incisives superiores e inferiores supracitadas, o Angulo interincisal permanece aumentado na Classe Il, divisdo 2, diferente da Classe II, divisao 1, erm que esse Angulo se mostra mais fechado, certamente em virtude da vestibularizacdo dos incisivos superiores e inferiores. Além disso, existem, também, algumas diferencas quanto ad posiciona- mento das bases apicais. Na Classe ll, divisdo 1, alguns estudos relatam uma maxila mais protruida e uma mandibula de tamanho e posic&o nor mais'*. Para outros estudos, a maxila est& bem posicionada e a Classe Il ocorre por retruséo mandibular‘'5"°; contudo, ainda se pode encontrar uma associagdo entre protrusdo da maxila e retrusao da mandibula’”", Quanto a0 comportamento vertical, na Classe Il, divisio 1 pode ocorrer uma aumento ou uma reducao da altura facial anteroinferior'®*"®. Na Classe ll, divisdo 2, a maioria dos estudos mostram que a maxila assume uma adequada posi¢ao anteroposterior, enquanto a mandibula pode estar retruida ou bem posicionada; j& na posicao vertical, ocorre, normalmente, uma altura facial posterior aumentada, uma redugéo da altura facial anterior, Angulo do plano mandibular diminuido e urn vetor de crescimento mais horizontal, o que resulta em maior sobremordida?™”) Um estudo consagrado na literatura 6 de McNamara Jr, que, em 1981, ponderou que a ma oclusdo de Classe Il pode resultar de intimeras com- binacées de componentes dentarios e esqueléticos. Em seu trabalho, McNamara Jr’ encontrou, em média, que a maxila esta em posicao neutra icacdo. crescimento prevalénci neeito, etiologiaou retruida, sendo que o autor encontrou um menor grau de protrusdo den- taria superior quando comparado a estudos prévios. Os incisivos inferiores estavam normalmente bem posicionados; porém, hauve situacdes em que esses dentes apresentaram uma posicdo de retruséo ou protrusdo. Acarac- teristica mais prevalente da Classe || foi a retrusao mandibular esquelética, sendo que metade da amostra apresentou crescimento vertical excessivo, Portanto, em getal, a grande maioria das pesquisas encontra como prin- cipal fator etiolégico da Classe Il a retruso mandibular esquolética. Esse fato se deve porque pacientes com ma oclusdo de Classe Il apresentam menor taxa de crescimento da mandibula quando comparados a pa- cientes com oclusdo normal?*.25, Certamente, ocorem resultados que diferem significantemente entre um ou outro estudo, sendo que essa diversidade se refere, provavelmente, a diferencas quanto as caracteristicas das amostras avaliadas ou, ainda, a08 pontos e linhas de referéncias utilizadas na metodologia de cada estudo avaliado”*. Ma oolusae de Classe Il: 0 desatio diaria da pratica orodontica 1.5 DIAGNOSTICO Por ser uma ma oclusao multifatorial, os pacientes com ma ocluséo de Classe Il merecem um diagnéstico minucioso, a fim de detectar o real fator etiologico envolvido. Como descrito anteriormente, a Classe Il pode ser causada por uma série de fatores isolados ou associados, sendo de caréter dentario ou esquelético, com comprometimento maxilar ou man- dibular e ainda com alteragées dentérias no arco superior e/au inferiorSegundo Fisk*®, ha seis diferentes caracteristicas da Classe II: 1) Maxila e dentes superiores encontram-se protruidos em relacdo a base do cranio; 2) dentes superiores posicionados para frente em relacdo 4 base éssea; 3) mandibula pouco desenvolvida: 4) mandibula com tamanho normal, mas em posicfo retrulda; 5) dentes inferiores retruidos em uma mandi bula bem posicionada; e 6) associa¢ao dos fatores supracitados. O plano de tratamento deve ser elaborado de acordo com os fatores etio- logicos envolvidos na ma ocluséo, tomando cuidado quanto ao protocolo a ser escolhido, uma vez que diversos aparelhos e/ou mecanicas podem ser utilizadas para a corregdo da Classe Il. Portanto, 6 imprescindivel ava- liar se ha envolvimento das bases apicais ou apenas comprometimento dentoalveolar e, além disso, verificar erm qual arco esta instalado o proble- ma, sendo que pode ocorrer uma associagdo entre os fatores etiolégicos. Outro fator responsavel pela escolha do tratamento diz respeito a idade {concsito, etolagia = erescimento prevaléncia, classifieagsio da Classe Il) do paciente, sendo que tratamento pode ser instituido em uma fase precoce ou tardia, resultando na intervencdo uma ou duas fases. Além disso, o protocolo de eleigdo pode ocorrer com ou sem extragdes, sendo que algumas importantes caracteristicas da ma oclusdo indicarao o tra- tamento ideal. a 3 3 1.6 PROGNOSTICO As caracteristicas morfolégicas da Classe Il podem ser verificadas j& em uma idade precoce do desenvolvimento craniofacial. Porém, a melhor época de tratamento ainda é uma questo controversa naliteratura'*:2°, Diversos tratamentos podem ser instituidos precocemen- te; contudo, é importante delinear a melhor fase de tratamento, visando melhores resultados. Normalmente, a mA oclusdo de Classe II apresenta um envolvimen- to mandibular, ou seja, um comprometimento esquelético, Portanto, o tratamento precoce favoreceria o remodelamento ou reposicionamento dessa base apical, o que minimizaria a complexidade no tratamento or- todéntico corretivo. Contudo, apesar da literatura demonstrar resultados semelhantes ao tratar 0 paciente em uma ou duas fases, 0 tratamento em duas fases pode ser justificado por algumas alteracbes, como coor- 10 da pratica ortadéntica denacéo do crescimento maxilomandibular, melhor estética facial pela modificagao promovida pelo aparelho ortopédico, equilibrio precoce da musculatura orofacial, melhor estabilidade na corregdo de casos mais severos, menor probabilidade de pacientes serem suometidos ao trata mento ortodéntico-cirlirgico, redugao no risca de traumas envolvendo dentes anterossuperiores, o fato do tratamento corretivo nfo depender fundamentalmente do crescimento craniofacial para obtengdo de suces- so, melhora imediata da relagdo sagital o que leva a maior colaboragao Ma ocluso de Classe I do paciente, redugéio da necessidade de extracées para correcéio do trespasse horizontal aumentado, menor quantidade de movimentacao dentaria no tratamento corretivo, diminuigao do tempo de tratarento corretivo e melhora na autoestima do paciente””-?*, Portanto, um minucioso diagnéstico deve ser realizado, para que um pla- no de tratamento ideal seja instituido, trazendo eficientes resultados ao | paciente, Esse assunto, que se mostra complexo, ser aprofundado nos demais capitulos desse livro.REFERENCIAS a 10, 7 x. % % 35 %. z 2, 25, 25, 28 22, ‘Brocis AG. 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A filosofia expansionista de Angle visa- va 0 restabelecimento estético e dentario, satide periodontal, fungao ideal e estabilidade'. Porém, nem todos os ortodontistas da época concordavam com es- se coneeito, acreditando que as extracdes seriam necessdrias, a fim de evitar que uma nova mé oclusdo se instalasse: a biprotrusdo Desde 1912, ja se tinham relatos, na Revista Dental Cosmos, de ex- tragées para a corregdo da ma oclusdo de Classe Il, sendo que em 1964, a “American Journal of Orthodontics” publicou novamente esses relatos clinicos. Kessel? afirmava que a extracdio de dois pré-mola- res superiores resultaria na corre¢ao da Classe Il, inalizando os caninos em Classe | e os molares em Classe Il, diminuindo a movimentagaoortodéntica na regiéo posterior: promovendo maiores.alteragées nos dentes anterossuperiores. Além disso, Case? também defendia a facili- dade na mecanica ortodéntica diante da extragao de dois pré-molares e retragéo dos dentes anterossuperiores, favorecendo a estética dentaria e funcéo mastigatéria normal. A decisao entre extrair ou nao os dentes para corregao da Classe I! po- de interferir no resultado do perfil facial, na estética dentdria e da face, na oclusao, satisfacdo do paciente e, também, no tempo de tratamento*. Portanto, é imprescindivel considerar a queixa principal do paciente e rea- lizar um diagnéstico minucioso, a fim de alcancar resultados satisfatorios io da pratioa ortadéntica em todos os aspectos, sendo eles faciais, oclusais ou relacionados 4 ex- pectativa do paciente. 2.2 PROTOCOLOS DE EXTRAGAO A mé ocluséo de Classe |l apresenta diversos fatores etiol6gicos, sendo que 0 envolvimento pode ser no arco superior ou inferior, de caréter den- Ma oelusde de Classe taro ou esquelético ou, ainda, a associacéo dos fatores. Além disso, é importante observar a severidade da Classe ll, pois vale lembrar que tratar % de Classe Il 6 completamente diferente do tratamento de uma Clas- se Il completa. Alguns outros fatores devem ser avaliados, como a idade @ padrao facial do paciente, a posigao dos incisivos inferiores, a protru- s40 dos incisivos superiores, a presenga ea severidade do apinhamento, bem como é fundamental observar certas caracteristicas faciais, cotito a espessura dos bios superior e inferior e o comportamento do aingulonas | sulabial®, Dianle de diversus falores envolvidos na ra ovluséiu de ClasseIl, @ de extrema importancia realizar um minucioso diagnéstico, analisan- do cada uma das caracteristicas supracitadas. Sendo assim, de acordo com 0 diagnéstico inicial, um determinado protocolo de tratamento deve set instituido, priorizando resultados oclusais e faciais satisfatorios e me- nor tempo de tratamento possivel, visando a eficiéncia de tratamento®®. Normaimente, os dentes a serem extraidos s&o os pré-molares, por estarem préxirnos do segmento anterior. facilitando a corregao doapinhamentoea re- tragdo dos dentes anteriores. Entretanto, é importante analisar as condicdes de integridade dentaria, pois se devem manter dentes higidos, priorizando a extracao de dentes que estejam comprometidos estruturalmente. As extracdes s&o exigidas nos casos em que ocorre maior severidade da Classe Il e presenga de apinhamento dent&rio e/ou protrus4o den- toalveolar que comprometa o perfil facial; ou seja, nesses casos clinics, as extracdes dentarias devem ser realizadas a fim de alcancar resulta- dos oclusais e faciais adequados. Na Classe Il, existem quatro diferentes protocolos de extracao, sendo esses escolhidos de acordo com as carac- teristicas da mA oclusdo | supracitadas. 2.2.1 Protocolo de quatro extragées Indica-se a extracéo de quatro dentes na ma oclusdo de Classe ll quando ocorre uma biprotruséo ou um apinhamento severo em ambos os arcos dentarios. Nesses casos, independente da severidade sagital, a severa ou moderada discrepAncia dentaria na regio anterior exige extragdes dentarias. Em casos de Classe Il com biprotrusao, as extracdes no arco superior e inferior so fundamentais para se obter um adequado perfil facial, promovendo melhora do selamento labial e da estética da face. wee ll com eittragées Tratamento da Ma oluséo.de. 020 desalio diario da pratiea ortodéntica ld eelusto de Classe J& nos casos de apinhamento de moderado a severo, a extracao de quatro dentes proporciona um correto alinhamento, resultando melhora da estética do sorriso e evitando uma acentuada protrusao ou vestibula- rizagao dos incisivos superiores e inferiores. 2.3 RELATO DE CASO 1 Ajovem procurou atendimento odontoldgico para corrigir os dentes tor tos. A paciente com 14 anos de idade apresentava crescimento vertical, selamento labial passivo e um perfil ligeiramente convexo. Na analise intrabucal, observa-se uma ma oclusdo de Classe Il completa bilate- ral, presenca de sobremordida profunda e um apinhamento severo em ambos os arcos dentérios, quantificando -10 mm de discrepancia de modelo no arco inferior (Fig. 2.1) A telerradiografia em norma lateral evidencia 0 padréio dolicofacial de crescimento e 0 perfil ligeiramente convexo. Na radiografia panorémi- ca, possivel comprovar 0 severo comprometimento do primeiro molar inferior esquerdo, dente 46 e presenga dos terceiros molares superior inferior (Fig. 2.2). Em virtude da acentuada discrepancia anteroposterior, ou seja, uma Classe Il completa, a eficiéncia de tratamento seria maior com a extracdio de dois pré-molares superiors. Contudo, o severo apinhamento no arco inferior exigiu que houvesse extragdes também nesse arco; dessa forma, 9 plano de tratamento correspondeu a extracao dos dentes 14, 24, 34e 46 (dente j4 com lesdo de furca).Ce Ce ee ede eee) rane edA paciente foi encaminhada para extracdo dos dentes de escolha e, em seguida, foi realizada a colagem do aparelho fixo de prescri¢éo Roth. Ini- ciou-se a retragéo inicial de caninos e, como ancoragem durante toda a mecAnica de retraco, foi utilizado o aparelho extrabucal IHG, para 0 arco superior, e a placa labio ativa (PLA), para o inferior (Fig. 2.5). Ma oclusiio de Classe Il: 0 desafio diario da pratica ortodéntica Figura 2.5: Alinhamento e nivelamento superior e inferior, uso de ancoragem extrabucal ING no arco superior © PLA no arco inferior.Ao final do alinhamento e nivelamento, iniciou-se a retracdo do segmento anterior, a fim de finalizar 0 fechamento dos espacos das extracdes. Nes- sa fase, foi utilizada uma placa de levante removivel com batente anterior, com 0 objetivo de planificar a curva de Spee e reverter o efeito cascata ocorrido durante a retragéio dos dentes anteriores (Figs 2.4 ¢ 2.5). Figura 2.4: Retracdo do segmen- to anterior. Uso de placa de levan— te removivel com batente anterior, a fim de auxdiar na planificegdo da Curva de Spee. Figura 2.5: Placa de levante re- movivel com batente anterior 02 | Tratamento da MA cclusao de Classe Il com extragéesNa fase de finalizacio, utilizou-se elAstico intermaxilar de Classe Il para finalizar @ corrego anteroposterior. Elasticos de intercuspidacao foram utilizados para melhora dos contatos oclusais (Fig. 2.6). Figura 2.6: Fechamento dos espacos da extracdo. Ma oclusao de Classe Il: © desafio diario da prétiea artodéntica Ao final do tratamento corretivo, a paciente apresentou um perfil reto, caracteristica jA esperada na extracao de quarto dentes e comprovada, também, na telerradiografia final. Na vista intrabucal, os caninos e mola- res do lado esquerdo finalizaram em Classe |, jA os molares no lado direito apresentaram uma relacao oclusal final de Classe Il em virtude da extra~ Ao do dente 46 (Fig. 2.7). Na radiografia panorémica, observa-se que 0 dente 48 obteve espaco para sua irrupcdo e a paciente foi encaminhada para extragao dos demais terceiros molares (Fig. 2.8).Coe Ce eeu ctoeivYereae e pe aeNo controle de 10 anos pés-tratamento, observa-se que as caracteristi- cas faciais se mantém semelhantes ao final do tratamento e os resultados oclusais finais continuam estaveis, mantendo a relagao de caninos e mola= res ea correco do apinhamento e da sobremordida acentuada (Fig. 2.9) io da pratica ortodéntica Mé oclusao de Classe Il: 0 desafio Figura 2.0: Fotografiae oxtrabueaie o intrabuoaie do controle 10 ance pée tratamente,2.3.1 Protocolo de duas extragdes A extragdo de dois dentes no arco superior é indicada nos casos em que ocorre maior severidade da Classe Il, de forma a corrigir essa ma oclus4o apenas com a movimentagdo dos dentes anterossuperiores, mantendo a relacdo oclusal dos molares e pré-molares ou, ainda, em casos menos severos, sendo possivel a perda de ancoragem. Ou seja, a correcdo da Classe Il ocorre a custa de retracdo dos dentes anteriores € mesializacdo dos dentes posteriores (Fig. 2.10), verificando dessa forma, acao e reacao, efeito esse que promove menor tempo de tratamento, uma vez que 6 espaco da extragéio diminui com a movimentacdo de ambos os segmentos simultaneamente”, A escolha entre extrair dois ou quatro pré-molares na Classe Il deve estar relacionada ao comprometimento do arco inferior, ou seja, quan do houver menor severidade no apinhamento ou na protrusao do arco inferior, em que 6 possivel realizar um tratamento mais conservador, as extragdes devem ocorrer apenas na maxila, a fim de cortigir 0 pro~ blema sagital, finalizando os caninos em Classe | e os molares em Classe Il. Essa escolha de tratamento mostra superioridade a extragao de quatro pré-molares em relago & qualidade final da oclusao e ac menor tempo de tratamento, ou seja, maior eficiéncia de tratamento", Além disso, finalizar os molares em Classe II nao compromete a es- tabilidade da correcao sagital oclusal ou cefalométrica e também nao traz problemas articulares!? nto da M3 ocluséo de Classe Il com extragses.2.4 RELATO DE CASO 2 A jovem procurou por tratamento ortodéntico queixando-se por seus dentes estarem muito para frente, 0 que a incomodava. A paciente de 20 anos de idade apresentava um perfil convexo e um padrao de cresci- mento mesofacial, uma mA ocluséo de Classe Il, sendo % no lado direito € % no lado esquerdo, e suave apinhamento superior e inferior (Fig. 2.10) Classe Il: 0 desatio diario da pratica ortodé 0 de Ma oolus: Figura 2.10: Fotogratias extrabucals e intrabucals. Paciente Classe il de Angle bilateral.A telerradiografia evidenciava 0 padréo de crescimento equilibrado, com uma manditula de tamanho pequeno e protrusao dentoalveolar supe- rior, 0 que resultaria um trespasse horizontal acentuado. Contudo, essa caracteristica foi camuflada pela severa vestibularizacdo dos incisives inferiores, situaco que contraindica 0 uso de elasticos intermaxilares ou propulsores mandibulares para a corregao da Classe Il (Fig. 2.11). Dessa forma, o planejamento desse caso clinico incluiu a extragfio de dois pré- -molares superiores, a fim de corrigir a protruséo dentoalveolar superior ea discrepancia sagital. Figure 2.1: Telerradiografia @ radiografia panoramica inicial. Optou-se pela extragao dos segundos pré-molares superiores, pois o dente 25 apresentava tratamento endodéntico e os primeiros pré-mo- lares estavam higidos. Inicialmente, realizou-se a colagem do aparelho fixo corretivo da prescric&o Roth, canaleta 0,022 x 0,030". As extragdes foram realizadas ao final do alinhamento e nivelamento, sendo que a re- tragao do segmento anterior foi associada ao uso de elasticos de Classe | 3/16" de espessura média, principalmente no lado esquerdo, com a fungao de reforco de ancoragem, em virtude da maior severidade da Classe Il (Fig. 2.12). inant dla Mil colistia dle Glseas li cant aadeasiuns<“ - ver Figura 2.12: Retrag&o do segmento anterior e reforgo de ancoragem do lado esquerdo por meio do elas tico de Classe II Na fase de finalizacdo, 0 eldstico em cadeia foi utilizado, a fim de fechar todos os diastemas no arco superior (Fig. 2.13). A paciente também fez uso de elasticos de intercuspidacao 1/8” de espessura média, com o in- tuito de melhorar 0 contato oclusal entre os arcos dentarios. Ma oclusao de Classe Il: 0 desatio diario da pAo final, observa~se melhora do perfil facial, por alcancar proporeo entre as bases apicais, o que promoveu harmonia a face na vista lateral. Em coclusdio, os molares finalizaram em relagdo de Classe Il e os caninos em Classe |. Houve correcdo do trespasse horizontal e do apinhamento nos ' arcos superior e inferior (Fig. 2.14). — ito da Mé oclusdo de Classe Il com extracbes | Tratamé 02 Figura 2.14: Fotografias extrebucais @ intrabucais finais.2.4.1 Protacolo de extragées assimétricas As extragdes assimétricas ocorrem quando a ma oclusdo apresenta um carater de assimetria dentaria ou ligeiramente esquelética (ocorréncias raras) que pode ser compensada pela movimentacdo ortodéntica. Essa mé ocluséo é denominada, Classe Il subdivisdo, ou seja, Classe Il em um lado @ Classe | no lado oposte. O principal fator etiologico é dentoalveolar, g cocorrendo quase sempre no lado da mé ocluséo, uma distalizagaio do mo- 3 lar inferior, ou em menor frequéncia uma mesializacdo do molar superior : Denominamos as variagdes da assimetria em tipo 1 quando o primeira 3 molar inferior esta posicionado para distal no lado da Classe Il, a linha 3 média superior coincide com o plano sagital mediano e hé um desvio da 3 linha média inferior para o lado da Classe Il, ou seja, o problema ocorre no : arco inferior (Fig 2.15). No tipo 2 ocorre uma alteragao no arco superior, caracterizada pela mesializacdo do primeiro molar superior no lado da Classe II e desvio da linha média superior para o lado oposto, sendo a inferior coincidente com o plano sagital mediano!*"* (Fig 2.16). Ha, ainda, um terceiro tipo de Classe Il subdiviséo com caracteristicas combinadas do tipo 1e 2. Consequentemente, nessa ma oclusdo, a linha média supe- Ma oclustio de Classe rior esta desviada para um lado e a inferior para o lado oposto!*®, Dentre as més oclusées de Classe || assimétrica, ocome com maior frequéncia © desvio da linha média inferior, ou seja, Classe |! subdivisdo do tipo 1". As mas oclusdes acima descritas podem ser tratadas sem extracées, isto &, por meio de eldsticos intermaxilares de Classe Il quando houver menor severidade dentoalveolar e perfil facial reto, onde as extracdes dentérias prejudicariam a estética facial. Contudo, quando associado A assimetria, observa-se protrusdo ou apinhamento dentario; 0 protocolo de tratamento exige extracdes assimétricas, sendo no tipo 1 trés extra- es eno tipo 2, apenas uma extragdo'™”.Ee ae ee eee oy ry oa es Lee a a Rete ee te ee ene aed sre PTica a ortod Mé oelusao de Classe Il: 0 desafi © protocolo de tratamento para a Classe Il subdivisdo do tipo 1 a extra~ 80 de dois pré-molares superiores e a extracdo de um pré-molar inferior no lado da Classe | (Fig 2.17), Para a Classe Il subdivisaio do tipo 2, 0 tratamento corresponde a extragao de um pré-molar superior no lado da Classe II? (Fig 2.18). Em suma, no tipo 1 sao realizadas duas extragSes no arco superior e uma extracao no arco inferior no lado da Classe |, 0 que promove, a0 final, Classe | de caninos bilateral © 0s molares permanecem na relagdo oclusal inicial, sendo Classe | em um dos lados e Classe Il no lado oposto!*, Ja no tipo 2, & necessario extrair apenas um dente superior no lado da ma oclusao, finalizando o canino em Classe | bilateralmente ¢ 0 molar em Classe Il apenas no lado da extragéo, perrnanecendo em Clas- se | no lado oposto®, Portanto, ao final do tratamento das mas oclusées assimétricas, em ambos protocolos as linha médias superior e inferior fi- nalizam coincidentes entre si e coincidentes corn 0 plano sagital mediano. Quando 0 ortodontista se depara com 0 terceiro tipo de Classe Il subdi- visdo, onde as duas linhas médias estéo desviadas e nao coincidem, & importante verificar se o protocolo de tratamento a seguir se refere ao tipo Tou a0 tipo 2", HA diferencas quanto a indicacao dos protocolos de tratamento para os tipos de Classe II subdivisdo, sendo que a escolha se refere a caracte- risticas inerentes as mas oclusées do tipo 1 e 2. Na Classe Il subdivisdo tipo 7, ern que 5 extragdes so realizadas!=!820), apresenta maior protru- so dos incisivos superiores ou acentuado apinhamento e existe algum apinhamento ou protrusao dos incisivos inferiores®*5"". J& na Classe Il subdivisdo do tipo 2, na qual se realiza a extragao de apenas um pré-mo- lar superior, existe, geralmente, menor protrusdo dos incisivos superiores te nenhum ou suave apinhamento inferior, com os incisivos bernaE pad a cee Figura 2.17: Tratamento da mé oclusao de Classe Il de Angle, subdivisao esquerda do Re eee 7 Leanne! Pnssnl Cf Gea Ca ae ee ee ee Ue etre ere Rad peace ea ed oe a eh ae ‘Tratamento da Mé oclusdo de Classe Il com extracdes ryposicionados no sentido axial, Portanto, as alteragdes oclusais ocorrem de acordo com cada tipo de protocolo de extracdes, seguindo a necessi-~ dade de cada ma oclusdo". Ao final de diversas pesquisas,*"8/=! comprovou-se que as extracdes assimétricas na Classe Il subdivisio demonstraram maior sucesso quan- do comparado a outros protocolos de tratamento‘!?22, camo a extracéo de 4 pré-molates ou a correcéo apenas as custas de elasticos intermaxila- res, 0 que requer maior cooperagao do paciente. Portanto, o protocolo de extracdes assimétricas mostrou maior sucesso, justamente pela eficién- cia dos resultados pela eficiéncia dos resultados, uma vez que a correcdo das linhas médias ¢ dos segmentos posteriores foi aleangada e o ternpo de tratamento reduzido. Ndo se pode esquecer de realizar um adequado prognéstico facial e oclusal, uma vez que as earacteristicas faciais e a se- veridade dentoalveolar ditam a indicacdo ou nao de extragSes dentarias. 2.5 RELATO DE CASO 3 A paciente de 49 anos, procurou tratamento para fechamento do espaco Mé oclusie de Classe Il: o dasalio didria da pra no arco superior e, ao avaliar a aclusdo, observou-se % de Classe Il divisao 2-de Angle, subdiviséo direita, A paciente apresenta perfil reto, selamento labial passivo, linha média superior desviada para o lado esquerdo, au- séncia do primeira molar superior esquerdo (dente 26), sobremordida acentuada e apinharento nos arcos superior ¢ inferior (Fig. 2.19). A telerradiografia inicial comprova o padrao de crescimento horizontal 2 perfil reto. Na radiogtafia panoramica, observa-se angulacao mesial do saguindo molar superior esquerde am diregtio ao espaga do dente 96 ausente (Fig. 2.20)COM erie ren wets ortleees oni a tres % & 7" Figura 2.20: Tolortacicgratia inicial ¢ radiografia panoramica inicial, eeeEm virtude da maior severidade da Classe Il, e por ser uma ma ocluséo assimétrica do tipo 2, 0 plano de tratamento correspondeu a extragao do primeiro pré-molar superior direito, a fim de corrigir a discrepancia ante- roposterior eo desvio da linha média superior. Instalou-se © aparelho fixo corretivo de prescri¢do Roth, 0,022 x 0,030" e iniciou-se alinhamento e nivelamento, retracdo do segmento anterior e uso de elstico intermaxilar de Classe Il como reforgo de ancoragem no lado da extracao. O espaco z na regiéo do dente 26 ausente foi fechado por meio da mesializagao do 3 segundo molar (Fig. 2.21). 5 = Figura 2.21; Retragéo do segmento anterior ¢ uso de elastico intermaxilar de Classe Il no lado da extragéo. Os elasticos intermaxilares de Classe Il permaneceram instalados bilate~ ralmente para manter a relacéio de Classe | no lado esquerdo e corrigir a Classe II no lado direito (Fig. 2.29).Figura 2.22; Elistico intermaxilar de Classe Il bilateral, I com extragées Ao final do tratamento, a paciente permaneceu com Classe | de caninos bilateralmente e de molar no lado esquerdo, e no lado direito, no hemiarco onde ocorreu a extragao, 0 primeiro molar superior finalizou em Classe \l completa, resultado consequente do protocolo de extragao para a ma ocluséo assimétrica do tipo 2 (Fig. 2.23). Durante 0 tratamento ortodéntico realizado, nao se observou alteragées i é & a & 5 z significantes. JA no componente vertical, as variaveis SN.Plano oclusal e AFAI apresentaram aumento. Os incisivos superiores demonstraram 02 ligeira lingualizagdo, retrusdo e extrusao, alteragdes decorrentes da ex- trac&o e do use de eldsticos intermaxilares de Classe II. Os dentes 16 e 27 mesializaram em virtude da mecnica de escolha, que correspondeu a0 posicionamento do primeiro molar em Classe II no lado direito e pe- la mesializagéio do segundo molar a fim de promover o fechamento de espaco no lado esquerdo, mantendo 0 segundo molar em posigéio do primeiro molar (Fig. 2.25). Os incisivos inferiores vestibularizaram e protruiram, também em virtude do uso de eldsticos intermaxilares de Classe Il (Tab. 2.1).pea ree ease eters se ane Tae ea Uae a eet corel ce ae eorc tas Ma oclusao de Classe Il: 0 cesatio diario da prati ‘ & . ee coe i uct Closet Dee nieez 5 Figura 2,25: Sobreposiggo dos tragados cefalométricos inicial (preto] e final (verde). Sobreposicao total ‘em SN; sobreposigao parcial em ENA-ENP (plano palatino) e GoMe (plano mandibular). No componente tegumentar, o Angulo nasolabial aumentou em virtude da lingualizag&o e retrus&o dos incisivos superiores. O bio inferior diminuiu a retrusdo, certamente pela correcao da inversao do labio provocada pela reverséio da Curva de Spee, que resultou no aumento do plano oclusal e da AFAI. Nas relacdes dentérias, os trespasses horizontal e vertical dimi- nuiram e a relagao molar no lado direito finalizou em Classe Il e no lado esquerdo em Classe I (Fig. 2.23 a 2.25, Tab. 2.1)‘Tabela 2.1: Varidveis cefalométricas inicial e final, Wa ISNA‘) 848 843 |SNBI") 809 812 ANB") 39 3] A-Nperpimm) -06 03 P-Nperpimm) 48 -2.3 ConA, 93,4 915 Co-Gn 1231 1225 Componente Vertical = FMAC) 237 21 /SNGoGn(") 265 247 NSGn(*) 642 64,3 'SN Plano Oclusal (*) 10.4 136 | AFAlmm) 668 676 § b ‘Componente Dentoalveolar Superior = ANAC) 167 6 s 1-NAImm) 60 36 . 1-PP(mm) 288 291 = 6-PTVimm) 27.2 52.4 £ 6-PP(mmn) 196 20,3 4 Componente Dentoalveolat Inferior | = .NBI") 20.5 26.2 3 1-NB(mm) 4] 53 5 IMPAC) ou 98,0 5 6.GoMet") 30.8 343 2 ‘Componente Tegumentar § ANLC) mi 954 3 LS-Linha Simm) -3.6 33 5 UsLinha Kem) 3 2,3 H-NB(mm) 88 84 -Relagdes Dentérias Trespasse Horizontal(emm) 16 32 Trespasse Verticalimm) 45 35 Relagéio Molarimm) 22 43 2.6 CONCLUSOES 5 3 2 Neste capitulo, observamos que a ma oclusdo que apresenta um maior indice de prioridade provavelmente exigir como protocolo de tratamento a realizacdo de extragdes dentérias®. Em suma, os fatores que indicam anecessidade de extracdes sao a severidade da Classe ll, a discrepancia dentoalveolar, o posicionamento dos incisivos superiores e inferiores e as caracteristicas faciais do paciente. Portanto, é relevante realizar um mi- nucioso diagnéstico, a fim de selecionar o melhor método de tratamento de acordo com as caracteristicas iniciais da ma oclusao.REFERENCIAS 1 2 he 8 16 78 19, 20. 22 23. Salman JA. A practice of erthedantics. 2nd ec Phitdelphia: J.B. Lipincatt Company 1966. osc0l SP. The rationals of manilary premolar extrzeuon only in Crass i therapy. Arn J Orthos. )S6S AprhOsi276-23, ‘Case C5, The quastion of extraction in onthodenta. Am J Orthod. 1984 Sepr5019)650-91. Vig PS, Weintraub JA. Brown C, Kowalski CJ, The duration af onhodanic treatment with and without ovtrecione: a pit study of ie solactod practices. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 880 Jan.97i0:¢5-51 Conley RS. Jernigan C. 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