PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

PENGASAS DAN PENCIPTA : ALLAHYARHAM MAHAGURU DATO’ MEOR ABDUL RAHMAN BIN DAING UDA MD. HASHIM, DPCM

PERMOHONAN SIJIL GELANGGANG ( No. PPM-010-04-09042013 )

Nota : Sijil Gelanggang akan dikeluarkan dengan syarat pendaftaran gurulatih (Sijil Gurulatih) tahun semasa telah dibuat. Sertakan yuran
pendaftaran gelanggang RM20 bersama borang permohonan ini.

A. BUTIRAN

Nama Gelanggang : ...........................................................................................................................................................

Alamat Gelanggang : ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tel. Gelanggang : ..............................................................

Daerah : ...........................................................................................................................................................

Negeri : ...........................................................................................................................................................

Gurulatih Bertugas : ...........................................................................................................................................................

B. PENGAKUAN
Dengan ini saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar. Saya akan berpegang kepada amanah sebagai
tenaga pengajar, dan tidak akan mengkhianati segala arahan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pertubuhan Silat Seni
Gayong Malaysia.

Tarikh : ................................................. .........................................................

Tandatangan Gurulatih

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Kelulusan : LULUS / TIDAK LULUS Tarikh Penerimaan : .......................................

No. Resit : ........................................... Tarikh Aktif Sijil : .......................................

PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

No. 2338, Lot 114, Kuarters Perhutanan, Pekan Masjid Tanah, 78300 MASJID TANAH
Tel : 06-3851811 Laman Web : gayong.com.my Emel : pssgm@gayong.com.my