Format surat dibuat oleh:

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Yang bertandatangan di bawah ini:

nama :
pekerjaan :
nomor KTP :
alamat :
nomor kontak :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

nama :
pekerjaan :
nomor KTP :
alamat :
nomor kontak :

untuk melakukan pengambilan gaji bulan XX tahun XX di PT. XX, karena saya telah melakukan
pengunduran diri pada bulan XX tahun XX dan tidak dapat mengambil gaji secara langsung, surat kuasa
ini berlaku sejak XX sampai XX.

Segala resiko atau hal-hal yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(MATERAI)

(NAMA) (NAMA)