Prescription Des Activités Physiques, 2e Édition

Chez le même éditeur
Musculation : épidémiologie et prévention des blessures, I. Prothoy,

S. Pelloux-Prayer, avec la participation de F. Depiesse. À paraître,
364 pages.
Rééducation de l’appareil locomoteur. Tome 1 : Membre inférieur,
A. Quesnot, J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski, 2e édition, 2015, 488 pages.
Rééducation de l’appareil locomoteur. Tome 2 : Membre supérieur,
A. Quesnot, J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski, 2e édition, 2015, 464 pages.
Rééducation en traumatologie du sport, T.1, Membre supérieur. Muscles
et tendons, J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski, 4e édition, 2015, 360 pages.
Biomécanique des membres inférieurs, Bases et concepts, bassin,
membres inférieurs, P. Klein, P. Sommerfeld, traduit par G. Meddeb.,
2015, 464 pages.
Médecine du sport pour le praticien, P. Rochcongar, D. Rivière, H. Monod,
R. Amoretti, J. Rodineau, 5e édition, 2013, 592 pages.
Mise au point sur les tendinopathies calcanéennes et patellaires, patellaires,
J. Rodineau, S. Besch, É. Furgolle, 2013, 232 pages.
Les muscles : actions et palpation, J. E. Muscolino, A. Gouriet, M. Pillu,
2013, 456 pages.
Le ligament croisé antérieur : de la rupture à l’arthrose, J. Rodineau,
S. Besch, É. Furgolle, 2012, 256 pages.
Traumatologie du sport, J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski, 8e édition, 2012,
592 pages.
Traumatologie du rachis, J.-C. Dosch, 2012, 256 pages.
Imagerie du sport, N. Sans, A. Blum, J. Borne, T. Bouziane, J.-L. Brasseur,
H. Chiavassa-Gandois, C. Cyteval, O. Fantino, D. Galy-Fourcade,
F. Lapègue, P. Mathieu, A. Ponsot, G. Richardi, Y. Thouvenin, 2011,
408 pages.
Urgences en médecine du sport. Scénarios de prise en charge, J. O’Byrne,
B. M. Devitt, A. Guierre 2011, 240 pages.
Fatigue musculaire, M. Julia, S. Perrey, A. Dupeyron, J.-L. Croisier,
P. Codine, C. Hérisson, Association Entretiens de rééducation
et réadaptation fonctionnelle (ERRF), 2010, 288 pages.
Document téléchargé de ClinicalKey.fr par Faculte de Medecine de Tunis avril 27, 2016. Pour un usage personnel
seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Collection Sport
Prescription des activités

physiques
En prévention et en thérapeutique
Frédéric Depiesse
Olivier Coste
Préface du Pr Daniel Rivière
2e édition
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que
représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le
domaine universitaire, le développement massif du « photo-copil-
lage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur
ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Remerciements à Benjamin Boccas pour sa cession, à titre gracieux, de la photographie

utilisée en couverture.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés,

réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé
que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation
de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une
part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non
destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées
par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont
incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-74464-8
ISBN numérique : 978-2-294-74956-8
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Cayrac Claude, éducateur sportif, enseignant – formateur, service formation
CREPS de Toulouse – Midi-Pyrénées.
Coste Olivier, médecin du sport et médecin conseiller, conseiller du direc-
teur régional et départemental de la jeunesse et des sports – direction
régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Languedoc-
Roussillon.
Déjean Alain, professeur de sport, conseiller technique sportif, Ligue Midi-
Pyrénées de sport adapté – direction régionale de la jeunesse, des sports et
de la cohésion sociale Midi-Pyrénées/Haute-Garonne.
Depiesse Frédéric, médecin du sport et de médecine physique et réadapta-
tion, praticien hospitalier, chef du service de SSR Appareil locomoteur,
centre hospitalier d’Auch, et membre du service d’exploration de la
fonction respiratoire et de médecine du sport, pôle voies respiratoires –
hôpital Larrey CHU Toulouse. Président de la commission médicale de
la Fédération française d’athlétisme (FFA) et membre des commissions
médicales du CNOSF et de la Fédération d’athlétisme européenne (AEA).
Ferriere Marc, médecin cardiologue, praticien hospitalier honoraire, CHU
Montpellier.
Grillon Jean-Luc, médecin du sport et médecin conseiller, conseiller du
directeur régional et départemental de la jeunesse et des sports – direction
régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Champagne-
Ardennes.
Maïmoun Laurent, maître de conférences des universités, praticien hospita-
lier, département de biophysique, service de médecine nucléaire, hôpital
Lapeyronie, CHRU Montpellier, laboratoire de physiologie et médecine
expérimentale du cœur et des muscles. INSERM U1046, CNRS UMR9214,
université de Montpellier.
Pecourneau Virginie, médecin du sport, rhumatologie, assistant des hôpi-
taux, service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du
sport, pôle voies respiratoires – hôpital Larrey CHU Toulouse.
Pillard Fabien, maître de conférences des universités, praticien hospitalier,
service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport,
pôle voies respiratoires – hôpital Larrey CHU Toulouse.
Pruvost Jacques, médecin du sport et ancien médecin conseiller à la direc-
tion régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Provence-
Alpes-Côte d’Azur – Marseille.
VI
Rivière Daniel, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du

service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport,
pôle voies respiratoires – hôpital Larrey CHU Toulouse.
Vice-président de la Société française de médecine de l’exercise et du
sport (SFMES) et président du collège des enseignants universitaires en
médecine du sport.
Préface à la deuxième
édition
C’était déjà un honneur et un plaisir de rédiger la préface de la première
édition de Prescription des activités physiques en prévention et en thérapeutique
dont le succès ne s’est jamais démenti et qui a été cité non seulement dans
de très nombreux rapports officiels mais aussi dans la bibliographie de
revues scientifiques de haut niveau.
Cela l’est à nouveau aujourd’hui non seulement pour la qualité de l’ouvrage
qui est mis à notre disposition, mais aussi parce que l’actualité a enfin écouté
les auteurs, en particulier le docteur Frédéric Depiesse qui est le principal
coordonnateur de cet ouvrage, ainsi que tous ceux qui « militent » depuis
des années pour la prescription médicale des activités physiques et sportives.
En effet, un amendement de la loi de santé en cours d’adoption est, sept ans
après le rapport de la Haute Autorité de santé sur la prescription des thérapeu-
tiques non médicamenteuses, consacré à cette prescription dans les affections
de longue durée. De précurseurs, les auteurs deviennent « accompagnateurs »
et tous ceux qui, au titre de formateurs ou à titre individuel, se lanceront dans
cette voie d’avenir, trouveront ici absolument tout ce dont ils ont besoin.
Déjà très complet dans sa première édition, l’ouvrage a été non seule-
ment réellement actualisé à la lumière des publications les plus récentes
mais aussi enrichi de nouveaux chapitres qui faisaient encore débat lors de
la première publication, dont un sur les maladies neurologiques et un sur les
maladies rhumatologiques, deux nouveaux champs d’intervention qui font
que plus aucun domaine de la médecine ne peut se dire non concerné par
le sujet. Quelle évolution ! Certaines de ces affections ont été longtemps des
contre-indications absolues ! C’est souligner encore le mérite des auteurs
et du coordonnateur d’avoir su trouver des spécialistes pour tous ces cha-
pitres, tout en « mouillant eux-mêmes le maillot » en dignes représentants
qu’ils sont de la médecine du sport, devenue une médecine des activités
physiques et sportives.
Merci et encore bravo aux auteurs de permettre à tous les lecteurs de cette
nouvelle édition de contribuer à modifier le comportement de nos contem-
porains et de continuer à prouver à nos autorités que l’activité physique
prescrite aux individus transformera l’ensemble de notre société sédentaire
en une population active et actrice de sa santé, générera des économies de
santé et surtout retardera la dépendance en ajoutant de la vie aux années,
tout en ajoutant des années à la vie.
Très bonne lecture à tous !
Professeur Daniel Rivière
Avant-propos
Pourquoi un livre sur la prescription médicale des activités physiques ?
En premier lieu afin d’essayer de vous prouver que même si les études de
médecine ne consacrent que très peu d’heures à l’activité physique (AP),
l’homme en mouvement est une réalité avec une physiologie propre qui
mérite que l’on s’y intéresse ! Cette physiologie de l’exercice diffère de
celle de l’homme au repos et présente des effets bénéfiques sur un grand
nombre de métabolismes (glucidique, lipidique, protidique, hormonaux),
de tissus (neuronal, musculaire, osseux…) mais aussi pour des maladies, en
particulier, les maladies chroniques. Ses effets délétères sont aussi connus
et sont décrits dans ce livre, même si c’est surtout le sport intensif, plus
que l’AP modérée qui en est responsable. Il y a donc bien comme pour
un médicament, des indications, des bénéfices, des contre-indications, des
effets secondaires et une posologie à la pratique des AP. Rien que des préa-
lables préventifs et thérapeutiques facilement accessibles, peu coûteux et
rentables en termes de bénéfices/risques que devrait connaître tout médecin
et tout gestionnaire de fonds de santé (agence régionale de santé, sécurité
sociale, mutuelles, assurances complémentaires…). Les AP décrites dans ce
livre incluent à la fois la pratique de bouger au quotidien (AP domestiques,
de transport…) mais aussi le sport compétitif et les APS ou sports de loisirs,
encadrés ou non. Le sport compétitif sera peu recommandé bien que non
exclu de cet ouvrage.
Dans ce livre écrit par une équipe de spécialistes des AP et de la médecine
des AP – médecins généralistes formés en santé publique et à la médecine du
sport, médecins physiologistes de l’exercice universitaires et/ou hospitaliers,
médecin cardiologue, médecin de médecine physique et de réadaptation,
éducateurs médico-sportifs, cadre technique sportif d’état et enseignants
dans les formations d’éducateurs sportifs –, notre objectif est de résumer
les connaissances nécessaires aux médecins afin de savoir conseiller les AP
en prévention primaire et de prescrire en pratique médicale courante les
activités physiques aux patients porteurs de pathologie chronique. Cette
prescription est de l’ordre de la prévention tertiaire qui vise à prévenir les
rechutes ou les complications, mais aussi de la prévention secondaire. On
parle aujourd’hui de l’intérêt des AP dans le domaine du soin et parfois
on sait qu’elles ont des effets équivalents à des « médicaments ». Il s’agit
bien d’une démarche de réadaptation médicale, psychologique et sociale
par les AP. Malheureusement, malgré les preuves existantes sur leur intérêt,
ces sujets de santé publique et de thérapeutique sont trop rarement abordés
dans notre société. Cette prescription non médicamenteuse est peu coûteuse
à la société ; elle nécessite de bien appréhender les indications de pratique,
X
les contre-indications relatives et définitives ainsi que les risques des diffé-
rents types d’exercices physiques utiles aux sujets sédentaires n’ayant pas
encore développé de pathologies et aux patients atteints de pathologies
chroniques selon leur état de santé initial, leur âge, leur sexe, mais aussi leur
situation socioprofessionnelle, leur environnement d’habitat et leur moti-
vation à la pratique. Les masseurs kinésithérapeutes, les éducateurs sportifs,
les spécialistes STAPS des activités physiques adaptées désirant s’occuper de
porteurs de pathologies chroniques trouveront ici matière à réfléchir à leurs
pratiques. Tous les spécialistes d’éducation pour la santé, les diététiciens y
puiseront des conseils utiles pour leur public. Les expériences des réseaux
« sport-santé » ou à thème (diabète,...) et de futurs réseaux de santé s’inté-
ressant à l’AP permettront de montrer comment les AP sont réellement une
thérapeutique et qu’elles font partie intégrante du dispositif de l’éducation
thérapeutique et plus largement de la promotion de la santé. Nous insis-
terons sur l’accompagnement du sujet et sa motivation en proposant des
pistes d’actions. Nous conclurons sur la nécessité de développer un nou-
veau métier d’éducateur « médico-sportif » et une nouvelle collaboration
interprofessionnelle entre les médecins prescripteurs d’une ordonnance
d’AP et les « techniciens » des AP qui la mettent en musique au sein de leurs
cours d’AP.
Dans notre schéma général de prescription, le médecin prescripteur
délègue au technicien des AP le choix des méthodes et exercices d’AP, après
avoir réalisé un bilan de santé et autorisé la réalisation des tests nécessaires
à l’adaptation des contraintes de l’effort, puis avoir rédigé le certificat final
autorisant les activités choisies par le patient et conseillant, en fixant des
limites, les AP adaptées pour le patient. C’est le principe de la complé-
mentarité des tâches puisqu’il s’agit d’une prescription à mettre en œuvre
(comme pour le kinésithérapeute qui choisit sa méthode de rééducation),
même si elle n’est pas aujourd’hui codifiée dans les actes médicaux. Il faut
toujours garder à l’esprit que l’objectif final de nos actions est l’autonomie
du patient dans sa pratique d’AP et la modification de ses comportements
afin d’introduire dans son mode de vie l’AP régulière, modérée tout au long
de sa vie pour son entier bénéfice.
Voyons donc pourquoi la santé des sédentaires mérite que l’on développe
et que l’on fasse connaître la médecine de l’homme en mouvement. Vous
trouverez à la fin de chaque chapitre des encadrés avec les points clés et un
exemple d’ordonnance d’AP pour les patients.
Souhaitons que les discussions parlementaires en cours en cette année
2015 ouvrent la voie à la généralisation de la prescription des AP.
F. Depiesse, O. Coste
Abréviations
Acc. VC accident de la vie courante
ACSM American College of sport medicine (Collège américain de médecine
du sport)
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (Collège amé-
ricain des obstétriciens et gynécologues)
AES accident exposant au sang
AFLD Agence française de lutte contre le dopage
AGNE acides gras non estérifiés
AHA American Heart Association
AJD Association des jeunes diabétiques
ALD affection longue durée
AP activités physiques
APS activités physiques et sportives
APSA activités physiques et sportives adaptées
AT arrêt de travail
ATS American Thoracic Society
AUT autorisation d’usage à des fins thérapeutiques
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
CIO Comité international olympique
CNCI certificat de non-contre-indication à la pratique du sport
CRAPA circuit rustique d’activités physiques aménagé
CREDES Centre de recherche, d’études et de documentation en écono-
mie de la santé (devenu IRDES)
CREPS centre régional d’éducation populaire et sportive
CV capacité vitale
DC débit cardiaque
DE dépense énergétique
DEP débit expiratoire de pointe
DMO densité minérale osseuse
DRDJS direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports
et de la vie associative (Service de l’État)
DREES direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des sta-
tistiques du ministère chargé de la Santé
EAL bilan sanguin d’exploration des anomalies lipidiques
ECG électrocardiogramme
EDSS Expanded Disability Status Scale
efFORMip La santé par l’effort et la forme en Midi-Pyrénées – « Dispositif et
réseau Sport-Santé »
EFR exploration fonctionnelle respiratoire
EPGV éducation physique et gymnastique volontaire (fédération sportive)
EPMM entraînement physique dans le monde moderne (fédération
sportive)
EPS éducation physique et sportive
XXII
ESAT établissements et services d’aide par le travail

ESC European Society of cardiology
FC fréquence cardiaque
FDR CV facteur de risque cardiovasculaire
FFA Fédération française d’athlétisme (fédération sportive)
FFC Fédération française de cardiologie (société savante)
FFEPGV Fédération française d’éducation physique et de gymnastique
volontaire
FFEPMM Fédération française pour l’entraînement physique dans le
monde moderne (devenue FFST)
FFESSM Fédération française d’études et sports sous-marins
FFG Fédération française de gymnastique (fédération sportive)
FFN Fédération française de natation (fédération sportive)
FFP Fédération française de pneumologie (société savante)
FFRS Fédération française de la retraite sportive
FFSA Fédération française du sport adapté (fédération sportive)
FFST Fédération française sports pour tous
FIMS Fédération internationale de médecine du sport
FMV force maximale volontaire
FR facteur de risque
FSGT Fédération sportive et gymnique du travail
GPS global positioning system
GRSP groupement régional de santé publique
HAART highly active antiretroviral therapy (thérapies antirétrovirales haute-
ment actives)
HAS Haute Autorité de santé
HbA1c hémoglobine glyquée
HDL-cholestérol high density lipoprotein cholesterol
HTA hypertension artérielle
IC insuffisance cardiaque
ICAPS intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité phy-
sique et la sédentarité
IDM infarctus du myocarde
ILAE International League Against Epilepsy
IMC index de masse corporelle
INPES Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
InVS Institut national de veille sanitaire
IO instructions officielles du ministère chargé de l’Éducation natio-
nale
IPAQ international physical activity questionnaire
IPS index de pression systolique
IRBMS Institut de recherche du bien-être de la médecine et du sport
santé
IRC insuffisance rénale chronique
IRDES Institut de recherche et documentation en économie de la santé
IRMES Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport
IST infection sexuellement transmissible
XXIII
LDL-cholestérol low density lipoprotein cholesterol

MA maladie d’Alzheimer
MAAD maladie d’Alzheimer et autres démences
MB métabolisme de base
MCV maladies cardiovasculaires
MMS Mini-Mental State
MN marche nordique
MNA Mini-Nutritional Assessment
MNS maître-nageur sauveteur
MNT maladies non transmissibles
MP maladie de Parkinson
NO monoxyde d’azote
NYHA Association cardiologique américaine de New York
PAI plan d’accueil individualisé
PAI-1 inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1
PMA puissance maximale aérobie
PNNS programme national nutrition santé
PO périmètre ombilical
PR polyarthrite rhumatoïde
QV qualité de vie
REE réentraînement à l’effort
RéPPOP réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédia-
trique
RPC recommandations pour la pratique clinique
RPE rate of perceived exertion
RR risque relatif
SEP sclérose en plaques
SFC Société française de cardiologie
SFD Société francophone du diabète (ex ALFEDIAM)
SHBG sex hormone binding globulin
SPLF Société des pneumologues de langue française
SSR soins de suite et de réadaptation
STAPS sciences et techniques des activités physiques et sportives (filière
universitaire)
SVT sciences de la vie et de la terre
TT tour de taille
TUG Timed-Up-and-Go test
UFOLEP Union française des œuvres laïques d’éducation physique
UNAPEI Union nationale des associations de parents, de personnes han-
dicapées mentales et de leurs amis
UPDRS Unifıed Parkinson’s Disease Rating Scale
USD Union sport et diabète
VEMS volume expiratoire maximal seconde en L.min−1
VES volume d’éjection systolique
VO2max débit de consommation maximale d’oxygène
1 Santé et activités
physiques – Définitions
Frédéric Depiesse
Santé, santé publique, prévention et promotion

de la santé par les activités physiques
La santé est conçue ici comme un « état de complet bien-être physique, mental
et social » et non comme « une absence de maladie ou d’infirmité », selon la
définition de l’OMS de 1946. La santé publique est définie comme s’occupant
de la santé globale des populations sous tous ses aspects curatifs, préventifs,
éducatifs et sociaux. Son objectif est la mise en place de systèmes et d’actions de
promotion de la santé, de prévention des maladies, de traitement des maladies
et de réadaptation des situations de handicaps. Nous pensons que la médecine
des activités physiques (AP) est l’une des composantes de la santé publique
et, en particulier, de son aspect de promotion de la santé, mais aussi l’un des
aspects de la médecine de soin avec un rôle thérapeutique dans les pathologies
chroniques. Comme nous le verrons plus loin, pour nous, l’AP inclue les activi-
tés physiques et sportives (APS) comme sous-ensemble spécifique.
La prévention est un processus qui confère aux individus et aux popula-
tions le moyen de limiter les conséquences d’un problème ou d’une inégalité
de santé, ou de réduire le nombre de sujets touchés par ce problème ou cette
inégalité au sein d’une société donnée et selon ses valeurs.
La promotion de la santé par les activités physiques (AP) est définie
par l’OMS (première conférence internationale pour la promotion de
la santé – Ottawa 1986) comme « un processus qui confère aux popula-
tions les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé
et d’améliorer celle-ci ». C’est un processus social et politique global qui
doit opérer sur des facteurs individuels (acquérir les capacités utiles afin
de prendre en charge sa santé…) et collectifs qui agissent négativement
sur la santé publique et celle des individus (environnementaux, sociaux,
économiques…). Les p rogrammes de promotion de la santé peuvent être
fondés sur trois principes fondamentaux :
• la santé est plus que l’absence de maladie ;
• la promotion de la santé est plus que la prévention ;
• la responsabilisation des individus par l’éducation est une stratégie cen-
trale pour la prévention.
Prescription des activités physiques

©seulement.
2016 Elsevier Masson
Aucune SAS. Tousnést
autre utilisation droits réservés.
autorisée. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
4 Développement et mise en place des activités physiques pour la santé
Selon les recommandations de la conférence de consensus de Nancy sur

les AP à visée préventive en 2005, à laquelle nous avons participé, la pro-
motion de la santé par les APS consiste dans le fait d’engager les personnes
inactives dans la pratique des APS, d’augmenter la pratique des sujets peu
actifs et de maintenir le niveau de pratique en APS des personnes actives [1].
C’est le but que poursuivent les auteurs de ce livre et qu’ils espèrent parta-
ger avec les lecteurs. Les expériences de promotion de la santé par les APS
sont détaillées plus particulièrement au chapitre 3.
Sport et activités physiques

Ils regroupent, d’après Daniel Gautier, membre du Haut Comité de la santé
publique, « un amalgame de pratiques disparates aux finalités différentes
allant de l’activité sportive occasionnelle et récréative, volontiers domini-
cale, au sport de haute compétition… » [2].
Pour la définition du sport, celle de la charte européenne du sport révisée en
2001 du Conseil de l’Europe (comité des ministres) a été retenue. Il s’agit de
toutes formes d’activités physiques qui, à travers une pratique organisée ou
non, ont pour objectif : l’expression ou l’amélioration de la condition phy-
sique ou psychique, le développement des relations sociales ou l’obtention
de résultats en compétition de tous niveaux (voir figure 1.1).
Le Sport de compétition
Une partie du champ des AP et du sport est reliée à la compétition. Dans
ce cadre compétitif, nous retenons la définition de Pierre Arnaud du mot
« Sport »1 – que nous écrivons pour bien l’identifier avec une majuscule.
Elle est citée par Gérard Auneau, en 1995, dans son mémento transversal de
politique préventive de la Fédération française d’éducation physique et
de gymnastique volontaire (FFEPGV) : « Au sens strict, le Sport est une activité
physique réglementée et codifiée par une instance légiférante (une fédération
agréée par le ministère chargé des Sports) qui se déroule dans un temps et
un espace en vue d’une compétition visant l’accomplissement d’une perfor-
mance ». Dans cet ouvrage, nous parlerons peu des sportifs de compétition et
des sportifs intensifs, mis à part chez l’enfant.
Activités physiques (AP)

Les activités physiques (AP) regroupent les AP domestiques, les AP profes-
sionnelles ainsi que les AP de loisir et scolaire (voir figure 1.1). On classe
dans les AP de loisir et scolaire : le sport compétitif − « Sport » − et le sport
1. P. Arnaud : spécialiste de l’histoire du sport (Arnaud P. Une histoire des sports.

Paris : La Documentation Française ; 1995).
Santé et activités physiques – Définitions 5
Figure 1.1. Pyramide des activités physiques bénéfiques pour la santé

(proposée par l’auteur).
non compétitif − on parle alors d’activités physiques et sportives (APS).

Pour nous, l’éducation physique et sportive scolaire (EPS) fait partie du
sous-ensemble des APS ainsi que du domaine des AP de loisir, en cas de
Sport compétitif via les fédérations USEP, UGSEL, UNSS, FFSU. Mais plus
largement, elles coexistent aussi avec les AP informelles et non codifiées
(quasi-jeux, activités libres et informelles), non institutionnalisées (jeux
traditionnels, jeux de rue et AP de loisir non sportives) que Pierre Parlebas
appelle le « non-sport » [3]. Quelle que soit l’AP choisie, il s’agit avant tout
de bouger en se faisant plaisir, de son propre choix et sans se restreindre à
une éventuelle activité obligatoire ou socialement correcte. On parle d’AP
dès qu’il y a activité motrice volontaire (sans distinguer le type d’AP, du
jogging à l’escalade, de la natation au football…) et à un niveau de dépense
énergétique supérieur au seuil de la sédentarité de la perte d’autonomie. Ce
seuil est estimé à un niveau de VO2max de 14 mL/min/kg chez le sujet âgé
ou malade (seuil de la dépendance physique ou de la perte d’autonomie).
Le seuil de VO2max habituel est autour de 35-40 mL/min/kg chez l’homme

jeune sédentaire, 30-35 mL/min/kg chez la femme jeune non sportive et
jusqu’à 90 mL/min/kg chez le sportif d’endurance de très haut niveau. Situé
au-delà du seuil de dépendance et de celui du sujet sédentaire, le niveau
d’aptitude physique correspond à la possibilité de pratiquer des APS, mais
aussi des activités physiques de loisirs (jardiner, laver sa voiture…), de
nécessité professionnelle ou de vie courante (réadaptation motrice pour
lutter contre la dépendance, transport : déplacement professionnel utilisant
la bicyclette, les escaliers).
Notre objectif est de permettre aux porteurs de pathologies chroniques
d’obtenir un niveau d’aptitude physique leur autorisant les AP de base
(vie courante, professionnelle, domestique) mais aussi progressivement les
APS. Dans ce cas on parlera d’APS pour la santé. En plus des APS (dont
nous verrons plus loin les modalités et l’intérêt), nous encourageons la
pratique quotidienne d’une AP de base non sportive (vie courante, pro-
fessionnelle…), représentée par la base de « la pyramide d’activités phy-
siques » (figure 1.1) et utile pour lutter contre les méfaits de la sédentarité.
Elle consiste en une marche rapide pour aller au travail, en l’utilisation des
escaliers non mécaniques, du vélo comme moyen de transport… et nous
insistons sur la réalisation des AP de loisir du type « sportives » (APS) au
sein des associations sportives avec des éducateurs sportifs voire « médico-
sportifs », ce qui présente de nombreux intérêts en termes de socialisation,
d’accompagnement, de sécurité… Pour être bien clair, à chaque fois que les
termes de pratique d’activités physiques (AP) sont utilisés dans ce livre sans
en préciser le type (de loisir, de transport, professionnelles, domestiques…),
ce sont d’AP de type sportif (APS) qu’il s’agit, donc jamais au sens du sport
intensif et compétitif. On écrira alors indifféremment AP au sens d’APS ou
APS directement.
Les activités physiques sont décrites et regroupées dans la figure 1.2.
Vous noterez que le champ dit du « sport-santé » est un sous-ensemble du
domaine des APS et que lui-même se divise en APS pour la santé des séden-
taires qui débutent (place de la prévention primaire) et APS pour la santé
des porteurs de pathologies chroniques (place de la prévention secondaire,
tertiaire et du soin).
Capacité physique, condition physique

et entraînement
La « capacité physique » que beaucoup assimilent à la condition physique,
physical fitness en anglais, correspond à « la possibilité que les individus ont,
ou acquièrent, de réaliser différentes activités physiques ».
La condition physique dépend, quant à elle, principalement des capacités
cardiorespiratoires à l’effort (évaluées par la mesure de la consommation
Figure 1.2. Champ des activités physiques (AP).
maximale d’oxygène à l’effort, aptitude aérobie ou VO2max). Nous verrons

au chapitre 4 les méthodes d’évaluation.
L’entraînement physique est défini comme « une activité physique plani-
fiée, structurée, répétée dont le but est d’améliorer ou de maintenir les capa-
cités physiques d’un individu ». Pour connaître les effets de l’entraînement,
se référer à la page 8 du document édité par le ministère de la Santé et des
Solidarités en 2006 intitulé Activité physique et santé – Arguments scientifiques,
pistes pratiques [4].
Sédentarité – Définition, historique, causes

Elle a été définie par un mode de vie comportant un niveau faible d’activité
physique. Une faible dépense énergétique ainsi qu’une faible sollicitation
des grandes fonctions physiologiques et métaboliques y sont associées. Elle
s’exprime « par une condition physique médiocre avec une faible capa-
cité d’adaptation à l’effort » [5]. L’inactivité physique, ou comportement
sédentaire, peut être définie comme « un état dans lequel les mouvements
corporels sont réduits au minimum et la dépense énergétique proche de
la dépense énergétique de repos » [6]. Cependant, l’inactivité physique
n’est pas seulement une absence d’activité, elle correspond aussi à des
occupations telles que regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur

ordinateur, ainsi que des activités intellectuelles. La sédentarité n’était pas
inscrite dans nos gènes, ni prévue dans notre évolution comportementale,
ce qui explique en partie les effets négatifs sur de nombreux organes et
métabolismes. On peut l’expliquer par l’inactivité forcée engendrée par l’ère
de l’industrialisation. Nos activités domestiques sont de moins en moins
avides d’énergie, on ne lave plus les voitures à la main, les tondeuses sont
à moteur, les lave-linge font partie de notre univers, les ascenseurs nous
attirent, les voitures nous rassurent… Les occasions de se dépenser physi-
quement sont rares. La mécanisation des outils de production, le dévelop-
pement des transports mécaniques, la montée des emplois du tertiaire et
l’urbanisation suppriment la notion de mouvement et de dépense énergé-
tique reliée à la recherche de l’alimentation. Lors de la chasse, l’homme du
paléolithique s’attaquait de préférence aux grands herbivores. Le rapport
énergie dépensée sur celle apportée par la viande y était plus favorable
qu’avec les ours, plus difficiles à tuer. Lors de la « sédentarisation », le fait de
travailler la terre permettait également une activité physique énergétique-
ment coûteuse et peu dangereuse ; ainsi les hommes de Néandertal et les
Homo sapiens étaient des chasseurs-cueilleurs. Le xxe siècle a vu exploser la
seconde phase de sédentarisation dite « mécanisée » au cours de laquelle on
a jamais autant pu se déplacer grâce aux progrès techniques mais avec une
dépense énergétique humaine qui n’a jamais été aussi faible. Cette séden-
tarisation, aux côtés de l’augmentation régulière de l’espérance de vie, du
développement des facteurs péjoratifs environnementaux (pollution, ali-
mentation déséquilibrée…), participe donc à l’augmentation du nombre
des pathologies chroniques.
Évolution de nos « habitus » alimentaires

Actuellement, les Occidentaux sont pour beaucoup en « sur-suffisance
alimentaire ». La nourriture y est souvent d’accès aisé et sans effort avec
une offre de plus en plus importante et diversifiée (de l’épicerie locale aux
hypermarchés, en passant par la restauration classique…). L’urbanisation a
modifié nos rapports avec la production alimentaire – les petits lopins de
potagers disparaissent – ainsi qu’avec son utilisation. Nous mangeons
de moins en moins à la maison, en famille et de plus en plus en restauration
rapide ou en restauration classique, souvent avec une structure désorgani-
sée des repas. Il y a une diminution du nombre de plats et les hors-d’œuvre
ainsi que la soupe sont pratiquement supprimés. Souvent, nous mangeons
trop rapidement, sans respect des horaires, avec des repas parfois même
oubliés (19 % des repas sont sautés : 10 % le matin, 8 % au déjeuner et
4 % au dîner) [7]. Nous ingérons une alimentation plus riche en protéines
avec de moins en moins de glucides complexes ; le pain est de moins en
moins consommé (accompagnant seulement 70 % des déjeuners et 64 %

des dîners). La consommation entre 1960 et 2001 des yaourts et desserts
lactés s’est accrue d’un facteur 15. De nombreux aliments préparés indus-
triellement ont une densité calorique élevée et sont fortement salés. Cette
évolution de notre alimentation ne va pas sans nous poser des problèmes
de santé. On note quand même, avec le sociologue J.-P. Poulain, que nous
sommes encore loin du modèle américain totalement déstructuré [7]. Pour
rester positif, rien n’est inéluctable et le développement de l’alimentation
biologique en Europe ainsi que la prise en compte des enjeux écologiques,
de l’éducation alimentaire à l’école via des programmes publics comme
le PNNS2, doivent permettre d’améliorer la vie future de nos enfants. De
même, les politiques de santé publique de plusieurs pays européens agissent
notamment sur l’offre, en prenant des mesures contre le développement de
la vente des sodas hypersucrés par le biais de taxe, d’interdiction de fontaine
dans les fast-foods, de vente dans les écoles… Les États-Unis se sont aussi
fortement engagés dans la lutte contre l’obésité infantile réussissant même
à stopper la progression de la prévalence chez les plus jeunes en dix ans.
L’inactivité et ses méfaits

Les conséquences néfastes de l’association sédentarité et alimentation dés-
équilibrée concernent de nombreuses pathologies comme l’obésité (regarder
la télévision sans bouger s’accompagne souvent d’un grignotage d’aliments
à teneur énergétique élevée), une grande part des maladies cardiovasculaires
(30 % seraient liées à l’inactivité), le diabète de type II, le cancer du côlon,
un état dépressif, l’ostéoporose, les fractures de la hanche, mais aussi des
comportements hygiénodiététiques souvent délétères. La sédentarité est un
déterminant majeur de santé, ainsi en Australie, où 44 % de la population
serait sédentaire, l’étude Active Australia 1997 estime la mortalité induite à
77 603 morts par inactivité en tenant compte des maladies coronaires, du
diabète non insulinodépendant et du cancer du côlon [8]. Aux États-Unis,
le chiffre de 250 000 morts par an est avancé [9].
Les troubles associés à l’inactivité sont souvent d’ordre nutritionnel ; ils
résultent d’un déséquilibre entre apports alimentaires et besoins énergé-
tiques, eux-mêmes liés au niveau de la dépense énergétique. Les effets néga-
tifs de la sédentarité sont toujours à mettre en balance avec l’intérêt des
activités physiques et sportives pour la santé, surtout dans l’idée de favo-
riser la promotion des APS pour la santé. La sédentarité et ses méfaits sont
aujourd’hui bien connus. Les recommandations pour les combattre ont
fait l’objet de plusieurs consensus, la littérature est abondante en ce sens
[6, 8-18] aux États-Unis, en Europe, en Australie, au Québec sous l’égide de
2. Programme national nutrition santé.
l’UNESCO, du CIO de l’OMS, et du WFSGI3 (World forum on physical activity

and sport). Elles ont également donné lieu aux rapports suivants : Physical
Activity and Cardiovascular Health en 1995 [15], Physical Activity and Health
du Surgeon General Report en 1996 [16], un consensus en 2005 sur Activité
physique et santé de Nancy [1], une expertise collective de l’INSERM en 2008
sur Activité physique − Contextes et effets sur la santé [17]4, des recomman-
dations en 2013 de l’ACSM [19], des recommandations du PNNS 3, dont la
dernière version, en cours de rédaction, est attendue pour 2016 [20]…
Toutes ces données évidentes, voire aujourd’hui triviales pour les scienti-
fiques, sur l’intérêt des APS sur l’état de santé de nos concitoyens sont déve-
loppées au chapitre 3. Elles restent, malgré toute leur importance, encore trop
peu diffusées et appliquées, chaque lecteur en tirera les conséquences.
Point clé
Notre objectif est de permettre aux porteurs de pathologies chroniques
d’obtenir un niveau d’aptitude physique leur autorisant les AP de base
(vie courante, professionnelle, domestique) mais aussi progressivement les
APS et pourquoi pas un jour le Sport (compétitif).
Références
[1] Recommandations de la Conférence de consensus de Nancy sur les activités
physiques et sportives à visée préventives. In : Laure P. Activités physiques et
santé. Ellipses ; 2007, p. 285-92. Publication Internet des textes des recomman-
dations : www.lorraine.drjscs.gouv.fr.
[2] Gautier D. Actualité et dossier en santé publique. Haut Comité de la santé
publique 1996 ; no 14 : II-III.
[3] Parlebas P. Comment combiner favorablement santé, sport et activité physique ?
La santé de l’homme 2007;387:34-6.
[4] Oppert JM, Simon C, Riviere D, Guezennec C.Y. Activité physique et santé –
Arguments scientifiques, pistes pratiques. Éd. ministère de la Santé et de la
Solidarité-PNNS, Société française de nutrition, Société française de médecine
du sport ; 2006.
[5] Rieu M. Santé, sédentarité et activité physique. Santé publique 1990;4:26-35.
[6] Dietz WH. The role of lifestyle in health: the epidemiology and consequences of
inactivity. Proc Nutr Soc 1996;55(3):829-40.
[7] Poulain JP. Les vrais repas des Français, Manger bien pour vivre mieux. 60 Millions
de Consommateurs Nov-Déc 2001;103:87-94. (hors série).
[8] Étude Active Australia 1997. National physical activity survey. Canberra: Australian
Sports Commission; 1998. Publication Internet: www.ausport.gov.au.
3. World Federation of the Sporting Goods Industry.

4. Une réactualisation est attendue.
[9] Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommen-
dation from the Centers for disease control and prevention and the American
College of sports medicine. JAMA 1995;273(5):402-7.
[10] Pate RR. Physical activity and health: dose-response issue Research Quaterly for
Exercice and Sport 1995;66(4):313-7.
[11] Anderssen SA, Stromme SB. Physical activity and health recommendations.
Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(7):2037-41.
[12] Winett RA. Physical activity and public health. JAMA 1995 Aug 16;274(7):534-5.
[13] Williams PT. Physical activity and public health. JAMA 1995 Aug 16;274(7):533-4.
discussion: 535.
[14] Pugh CB, Waller AE, Marshall SW. Physical activity and public health. JAMA
1995;274(7):533. discussion: 535.
[15] Physical Activity and Cardiovascular Health. NIH Consens Statement Online
1995 December. 13(3):1-33.
[16] US Department of health and human services. Physical activity and Health: a
report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and Human
Services, Public Health Service, CDC, Int Med Publishing; 1996.
[17] INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé. Éd. INSERM, collection
« Expertise collective » ; mars 2008, 832 p.
[18] Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physi-
cal activity and public health: updated recommendation for adults from the
American College of sports medicine and the American Heart Association. Med
Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423-34.
[19] Pescatello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD, editors. American College of
Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014, 456 p.
[20] PNNS 4, en cours de rédaction, publication prévue fin 2015-2016.
2 Situation sanitaire
en France et contexte
des activités physiques
pour la santé
Frédéric Depiesse
État de santé en France

Selon un rapport de l’OMS en 2001, la santé des Français est bonne et notre
système de santé serait le meilleur du monde. Bien entendu, cette approche
de notre situation sanitaire est trop réductrice et simpliste. Il est certain
qu’en comparaison avec les pays en voie de développement, mais aussi de
beaucoup de pays industrialisés, nous avons de meilleures performances sur
les critères d’espérance de vie, de mortalité néonatale. En revanche, qu’en
est-il de la morbidité, en particulier cardiovasculaire, de l’abus de médica-
ments, de l’obésité, de la sédentarité, du tabagisme et de la consommation
d’alcool ? Si on affine les « performances » du système français de santé,
tout n’est pas aussi parfait, comme le souligne le rapport 2007 de la DREES
sur l’état de santé de la population en France [1]. Ainsi, le niveau de morta-
lité prématurée (avant 65 ans) est parmi les plus élevés des pays européens,
excepté les nouveaux États membres de l’Union européenne. Et même si
ce taux diminue régulièrement depuis 1990, il y a encore eu 106 388 décès
avant 65 ans en 2004, soit 21 % de l’ensemble des décès. Ce taux est
très élevé en particulier chez les hommes. Par ailleurs, nous ne connaissons
pas, en France, la valeur de cet indicateur pour la population des sportifs,
mais une recherche en cours avec l’INSERM sur la mort subite du sportif
devrait nous renseigner d’ici peu. Les résultats sur l’accidentologie sont
aussi médiocres, les jeunes meurent encore beaucoup trop d’accidents de la
route. On déplore aussi trop d’accidents de la vie courante selon l’Institut de
veille sanitaire (InVS). Il y a eu environ 18 000 décès par an depuis le début
des années 2000 dont 284 décès chez les moins de 15 ans lors d’accidents
de la vie courante (Acc. VC) en 2004, c’est-à-dire durant le temps scolaire,
les loisirs, le sport et les accidents domestiques. Ce taux a diminué de 23 %
entre 2000 et 2004 mais reste trop élevé [2]. Selon le Bulletin épidémiologique
hebdomadaire de juillet 2011 [3], entre 2000 et 2008, le taux de mortalité par
Acc. VC a diminué de 2,8 % par an chez les 15-85 ans. Cette diminution,

©seulement.

Situation sanitaire en France et contexte des activités physiques pour la santé 13
variable selon les types d’Acc. VC, a été observée surtout chez les moins de
15 ans (−5,7 % par an). On dénombre 254 décès par accident évitable chez
les moins de 15 ans en 2008. En 2010, on recense 20 000 décès par an et une
prévalence de 7,6 % dans la population. Les trois quarts des 20 000 décès
annuels par Acc. VC touchent des personnes âgées. Chez les jeunes, dans
l’étude du Centre de recherche, d’études et de documentation en économie
de la santé (Credes1) Santé, soins et protection sociale en 2000, la proportion
des accidents de sport augmente ; les hommes y sont plus exposés et le
recours aux urgences y est plus fréquent que pour les autres types d’Acc.
VC [4]. En 2010, la revue du Ministère des Sports et de l’INSEP, Stat-Info,
y a consacré un dossier. Neuf pour cent des personnes âgées de 15 ans et
plus ont déclaré avoir été victimes d’un accident pendant la pratique d’une
activité physique ou sportive au cours des 12 derniers mois qui ont précédé
l’enquête. Environ trois quarts (74 %) de ces personnes ont signalé avoir eu
recours à un médecin, un cinquième a dû être hospitalisé et plus d’un quart
d’entre elles a arrêté temporairement son activité [5]. En termes de morbi-
dité depuis 20 ans, le surpoids concerne de plus en plus de jeunes ; en 2000,
selon les régions de France, entre 10 et 19 % des enfants sont en surpoids
et environ 4 % sont obèses [6]. Une enquête d’opinion réalisée en 2014
pour le compte de la Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN),
s’est efforcée de cerner les habitudes de vie des Français et leurs liens avec
l’obésité. Il en ressort que 76 % des Français se considèrent en bonne santé,
alors que 30 % sont en surpoids et 16 % obèses. Le pourcentage d’obèses est
plus élevé chez les inactifs (20 %) et chez les 50-64 ans (21 %), les jeunes
étant en revanche plus épargnés (seulement 9 % d’obèses). En fait, pour
les jeunes français, les résultats de l’International Association for the Study of
Obesity de 2013, repris sur le site de l’OCDE2, mentionnent 15 % de prévalence
(obésité ou surpoids), soit 6 % de moins que la moyenne des autres jeunes
en Europe mais avec une progression rapide chez les jeunes garçons français.
Un grand nombre de campagnes de prévention impliquant une éducation
nutritionnelle et une pratique d’activités physiques (AP) ont eu lieu depuis
10 ans (p. ex., PNNS 1, 2, 3, 4). Ainsi, l’étude ICAPS3 en milieu scolaire
sur un suivi de quatre ans depuis 2002 a montré des résultats intéressants,
en termes de prévention de la prise de poids, sur la moindre évolution de
l’index de masse corporelle (IMC) chez les adolescents du groupe actif qui
n’était pas en surpoids initialement, sur leur pratique d’AP, sur la diminution
1. Le Credes est devenu l’IRDES : Institut de recherche et documentation en écono-

mie de la santé. Auvray L, Dumesnil S, Le Fur P. Santé, soins et protection sociale
en 2000. Enquête sur la santé et la protection sociale en France 2000. Décembre
2001 ; n˚508.
2. www.oecd.org/health/obesity-update.htm (site consulté le 17/04/2015)
3. Intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité physique et la sédentarité.
du temps passé à jouer aux jeux électroniques et à regarder la télévision et

sur l’augmentation de leur taux de HDL-cholestérol [7]. Sur les sujets déjà
en surpoids au départ, les résultats sont moins significatifs ; on voit donc
ici l’intérêt de l’AP chez les enfants en prévention primaire. Le dispositif
de promotion ICAPS, qui promeut les APS chez les jeunes collégiens, est
soutenu par l’INPES qui y consacre depuis 2015 un MOOC4. Les 45-74 ans,
quant à eux, meurent de cancer, en particulier de cancer du poumon lié
au tabac qui reste un des plus préoccupants en raison de sa fréquence
(en augmentation importante chez les femmes) et de sa gravité. De même,
si la diminution de la mortalité imputable aux maladies cardiovasculaires
continue, ces dernières sont encore responsables de 25 % des décès, soit
plus de 147 324 morts en 2004. Les pathologies respiratoires (asthme de
l’enfant et BPCO de l’adulte) sont aussi abordées dans ce livre vu leur
impact et l’intérêt des APS dans leur prise en charge. Les plus de 74 ans,
outre les maladies du vieillissement (arthrose, ostéoporose…), sont concer-
nés surtout par une augmentation importante des démences. Ces points
sont traités au regard de l’impact des APS.
Les inégalités sociales, régionales et celles liées au sexe persistent face à
la maladie et à la mortalité. Par exemple, la mortalité des ouvriers et des
employés est près de trois fois supérieure à celle des cadres et des profes-
sions libérales. Les inégalités de santé sont liées à l’origine géographique
des populations pour beaucoup de maladies et aussi au niveau social. Ainsi,
plus faibles sont les revenus des ménages, plus mauvais est l’état de santé
des Français, plus bas est le taux de couverture en complémentaire santé
et plus fréquent est le renoncement aux soins [8]. L’Enquête santé protec-
tion sociale (ESPS) 2006 de l’IRDES5, effectuée auprès de 8 000 ménages
(22 000 individus), souligne la place du déterminant social dans les statis-
tiques de santé. Si trois personnes sur quatre se déclarent en bonne santé,
d’après l’ESPS 2006, le pourcentage de personnes se déclarant en « moyen »,
« mauvais » ou « très mauvais » état de santé varie de 15 % parmi les ménages
de cadres à 37 % parmi les ménages d’employés de commerce et d’ouvriers
non qualifiés. Les troubles de santé les plus fréquemment évoqués sont
les troubles de la vue (60 % des personnes interrogées), l’hypertension
artérielle (14,9 %), l’arthrose (18 %), les problèmes de dos (13,2 %) et les
problèmes de cholestérol (12,8 %). Les femmes, plus que les hommes,
déclarent plus de problèmes de santé, en particulier la dépression nerveuse,
l’anxiété, les migraines (9,3 % des femmes et 2,8 % des hommes).
Les habitudes alimentaires se sont modifiées dans le sens d’une consom-
mation plus importante d’aliments trop gras et trop sucrés. Or, il est
aujourd’hui établi, et l’OMS s’en fait l’écho, qu’une alimentation inadéquate
4. Cours en ligne ouverts et massifs sur internet : www.inpes.sante.fr

5. Institut de recherche et documentation en économie de la santé.

et une activité physique insuffisante sont des déterminants majeurs des

principales maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires, le
diabète, l’obésité, l’hypertension et certains types de cancers [9]. Ces mala-
dies chroniques deviennent une cause de plus en plus importante d’inca-
pacité et de décès prématurés, à la fois dans les pays développés et dans les
pays en développement [9].
Influence des activités physiques

sur les facteurs de morbidité et de mortalité
Fort des constats cités précédemment, il y a une prise de conscience de
l’intérêt d’une vie différente de celle que nous menons et en particulier
de la nécessité d’adopter une alimentation saine et équilibrée en associa-
tion avec la mise en mouvement de nos organismes par trop sédentarisés.
C’est dans ce cadre que cet ouvrage propose une réflexion sur les AP et les
APS comme déterminants importants de la santé et aborde la place du méde-
cin comme « prescripteur des APS ». Nous verrons le rôle des AP sur la plu-
part des maladies chroniques, rôle préventif mais aussi curatif dans certains
cas, qui va de la prévention primaire en diminuant le risque de cancer du sein
chez la femme active par rapport à la sédentaire, à la prévention secondaire
qui développe le dépistage des situations à risque, et à la prévention tertiaire
afin de limiter les conséquences d’une maladie, comme c’est le cas chez les
femmes ménopausées et ostéoporotiques en limitant la perte osseuse et le
risque de fracture. Les AP participent activement au traitement de patho-
logie comme chez les diabétiques de type II qui voient souvent leurs taux
d’hémoglobine glyquée (HbA1c) baisser d’un point de pourcentage et leurs
consommations de médicaments diminuer. Concernant la mortalité et l’AP,
le Pr Steven Blair de l’Université de Caroline du Sud aux États-Unis, lors de sa
conférence à la biennale de Monaco de décembre 2007, a précisé que : « Dans
l’Étude longitudinale du centre d’aérobic (ACLS, Aerobics Center Longitudinal
Study), les individus modérément actifs vivent 6 ans de plus que les hommes
sédentaires, et ceux qui pratiquent une activité physique régulière vivent
3 ans de plus que ceux modérément actifs. Il y a donc une différence de 9 ans
en moyenne entre les individus actifs et les sédentaires, ce qui souligne donc
bien l’ampleur de ce problème de santé publique. »
Parallèlement à ces constats sur la santé, on note une réelle évolution au
sein de la médecine du sport où se développe ce que certains ont appelé la
médecine de l’homme en mouvement [10] et d’autres, la médecine des AP.
Elle se distingue de la médecine du sportif compétiteur dans le sens où son
objectif n’est pas la performance mais bien la santé. Nous traitons donc
ici de cette approche qui mérite explication et définition mais dont l’inté-
rêt est tel que l’INSERM y a consacré une expertise collective [11] et que
le ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative
a commandé fin 2008 au Pr J.-F. Toussaint un rapport intitulé Programme

national de prévention par les activités physiques et sportives. Ce dernier n’a
malheureusement eu que quelques suites réellement concrètes, notamment
au sein du PNNS. Ils participent toutefois à une évolution et une prise en
compte d’une politique de prévention par les APS au sein de notre société.
L’augmentation du nombre d’articles et de livres sur le sujet qui sont publiés
depuis ces dernières années le prouve. Mais c’est surtout la publication de
la loi sur les objectifs de la politique de santé de 2015 qui reconnaît la
contribution d’une pratique régulière des activités physiques et sportives
à la santé publique dans l’article 1er. Les sixième et septième alinéas de
l’article 1er sont ainsi rédigés :
• « 2° La promotion de la santé dans tous les milieux de vie et la réduction
des risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement, à une activité
physique insuffisante et des conditions de vie susceptibles de l’altérer.
• 3° La prévention collective et individuelle des maladies, des trauma-
tismes, des pertes d’autonomie, notamment par l’éducation pour la santé et
par le développement de la pratique d’activités physiques et sportives à tous
les âges ».
Dans ce chapitre, nous rappellerons quelques expériences nationales en
cours comme le PNNS, une expérience régionale de réseau de santé par
les AP « efFORMip » en Midi-Pyrénées, mais aussi d’autres programmes,
comme les « Coach Athlé Santé » de la Fédération française d’athlétisme.
Quelques expériences internationales de promotion de la santé par les AP
seront également citées.
Connaissance du milieu
Histoire du sport moderne sous l’éclairage
de la pratique santé
C’est dans la seconde moitié du xixe siècle que les activités physiques et
sportives apparaissent et se diffusent, comme les unions de gymnastique,
de vélocipédie ou athlétique. Le contexte de la IIIe République en France,
l’expression de la montée des nationalismes en Europe, la « régénération de
la race » en Suède par l’hygiène (gymnastique suédoise), la nouvelle éduca-
tion globale en Angleterre sont autant d’éléments pour comprendre l’essor
du « sport ». La culture physique née sur des bases militaires touche entre
1850 et 1914 l’ensemble de la société : création de l’école militaire
du bataillon de Joinville en 1852, matière d’enseignement facultative dans
les lycées dès 1854, sociétés de gymnastique, institutions conscriptives
comme les bataillons scolaires, de jeux traditionnels ou locaux, d’associa-
tions de régate, d’escrime, de natation… Toutefois, le sport ne prend son
aspect moderne que vers 1920 sous l’impulsion en particulier de penseurs

comme Pierre de Coubertin. On distingue donc à la fin du xixe siècle trois

approches de l’AP, l’approche hygiéniste avec la gymnastique suédoise, le
courant gymnique intéressant la formation du soldat et son évolution avec
l’Hébertisme, et le sport au sein des clubs sportifs proposé à l’aristocratie et
à la bourgeoisie d’influence anglaise qui met en avant la bonne éducation,
le « fair-play » plus que la performance.
Au début du xxe siècle, apparaît aux côtés du modèle des clubs sportifs,
celui du sport porté par les municipalités, en particulier de gauche ; il est
généralisé par le gouvernement du Front populaire (1936-1938). Quelques
entreprises « paternalistes » de l’époque incluent aussi le sport pour leurs
employés (p. ex., Michelin) ; les syndicats ont parfois une association spor-
tive proche (p. ex., FSGT6 et CGT).
Au niveau de la médecine du sport, la première chaire de médecine du
sport voit le jour à Paris en 1949, puis la seconde à Bordeaux en 1961.
Les années 1950 voient l’apparition d’un bureau médical au sein du Haut
Commissariat à la jeunesse et aux sports, dirigé par le Dr Encausse qui publie
en 1952 un ouvrage Sport et santé permettant enfin de faire reconnaître le
rôle des APS sur l’organisme et l’importance d’un contrôle médical de la
pratique sportive au sein des institutions [11]. Puis paradoxalement, bien
que l’ère des loisirs des années 1960-1970 se développe, le « sport-santé » ne
se développe que très peu, tant au sein des institutions (État, Comité olym-
pique français…) que dans les fédérations. C’est plutôt le modèle compétitif
avec, entre autres, la montée de l’argent et du professionnalisme qui devient
prégnant. Le modèle du sport pour tous apparaît à la fin des années 1960,
mais il fait une place très minime à l’aspect bénéfique pour la santé, privi-
légiant les aspects éducatifs et sociaux. Il faut attendre le milieu des années
1990 pour revoir le modèle du sport-santé se développer de nouveau. À
l’école, l’éducation physique est obligatoire depuis la loi du 27 janvier
1880 [12]. En 1962, le sport remplace les vieilles gymnastiques à finalités
militaires puis hygiénistes dans les programmes (apparition du terme EPS) ;
dès 1961 la demi-journée de plein air devient la demi-journée de sport,
puis la remplace massivement en 1967 [11,13]. Depuis 1997-1999, les
enseignants en EPS se doivent d’avoir un regard attentif sur les conduites à
risques (toxicomanie, dopage…) et sur les habitudes alimentaires des jeunes
(anorexie, obésité). Les programmes incluent des thèmes transversaux
d’éducation pour la santé et les enseignants des sciences de la vie et de la
terre (SVT) et d’EPS sont souvent mobilisés pour des projets en commun
avec les médecins et les infirmières scolaires. Par exemple, le réseau REPOP
(de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique) en Midi-Pyrénées
a entrepris un rapprochement avec le rectorat pour proposer des forma-
tions aux enseignants du primaire et du secondaire sur l’obésité infantile
6. FSGT : Fédération sportive et gymnique du travail.
(savoir reconnaître les troubles du comportement alimentaire, connaître les

bases de l’alimentation équilibrée, l’intérêt de l’association avec une activité
physique adaptée…), ainsi qu’un modèle de certificat de dispense de l’EPS
pour les parents et les médecins permettant de limiter au maximum les
dispenses aux enfants. Comme toujours, les plus dispensés sont ceux qui en
auraient le plus besoin comme les jeunes obèses. Depuis 2005, une expé-
rience menée en commun avec le REPOP et le lycée de Luchon, soutenue
par le rectorat et la direction régionale et départementale de la jeunesse,
des sports et de la vie associative Midi-Pyrénées/Haute-Garonne (DRDJS),
a permis d’accueillir une vingtaine de jeunes lycéens obèses par an avec
le projet de bouger tous les jours 45 minutes au sein du lycée et dans le
cadre des programmes scolaires, donc en plus des heures d’EPS. Ces projets,
comme celui de l’ICAPS déjà cité, vont dans le bon sens. À l’heure actuelle,
l’EPS représente par semaine dans les programmes scolaires : 4 heures en
classe de 6e, 3 heures au collège et 2 heures au lycée et l’on peut s’inquiéter
quant à la possibilité pour les jeunes de s’épanouir par le biais de cette dis-
cipline scolaire. Un souhait exprimé par le Conseil de l’Europe les 12 et 13
septembre 2002 allait dans le sens d’un minimum de 3 heures par semaine
de sport scolaire. En 2008, nous espérions que le gouvernement français
mette rapidement en œuvre de telles mesures. Force est de constater en
2015 que rien n’a été fait en ce sens, surtout au lycée, période d’abandon du
sport fédéral pour beaucoup d’adolescentes et d’adolescents !
Le sport institutionnel moderne et ses acteurs

Plus de cent fédérations sont reconnues et bénéficient d’un agrément
ministériel délivré par le ministère chargé des Sports ; elles encadrent et
organisent des événements sportifs. Un certain nombre de lois définissent
la pratique sportive, compétitive ou non, amateur ou professionnelle, ainsi
que l’enseignement, la formation et la promotion du sport. Les minis-
tères chargés des Sports, de l’Enseignement supérieur et de la Santé sont
plus particulièrement impliqués dans ce milieu. Actuellement, situation
inédite et peut-être une chance pour la promotion de la santé par les APS,
le gouvernement a créé fin 2007 un grand ministère de la Santé, de la
Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, devenu ministère de la Santé
et des Sports en 2009. La pratique des activités physiques et sportives sous
toutes leurs formes existe aussi en dehors des fédérations sportives, dans les
fédérations de jeunesse et d’éducation populaire, dans les établissements
commerciaux à objet sportif, voire de façon informelle et non encadrée
(jogging du dimanche, planche à roulette dans les skate-parcs…).
Aux côtés des fédérations historiquement compétitrices, olympiques ou
non, coexistent des fédérations dont certaines ont une sensibilité « sport-
santé » comme la Fédération française d’éducation physique et de gymnas-
tique volontaire (FFEPGV) ou la Fédération française pour l’entraînement

physique dans le monde moderne (FFEPMM), devenue en 2014 la Fédé-

ration française sports pour tous (FFST), la Fédération française du sport
adapté pour les personnes ayant un handicap psychique ou mental (FFSA),
la Fédération française de la retraite sportive pour le troisième âge (FFRS)…
Par exemple, la FFEPGV dont la ligne politique est fortement dirigée vers
le développement du « sport-santé » est passée de 330 000 licenciés en 1993
à 500 000 en 2002, 566 874 en 2005 et 540 000 en 2014. Cette fédéra-
tion, forte de 7 200 clubs et présente dans 100 départements, a fait de la
lutte contre la sédentarité par la promotion du « sport-santé » son objectif
prioritaire depuis 1993 ; 94,1 % des licenciés en 2005 étaient des femmes
sensibilisées à l’intérêt de prendre soin de leurs corps pour préserver leur
capital santé.
Héritière de l’œuvre des premiers médecins hygiénistes, comme le Dr Tissié
qui créa la Ligue girondine d’éducation physique en 1888, la FFEPGV
se mobilise pour défendre une idée du sport non compétitif attrayant et
bénéfique pour la santé. Par exemple, elle a mis en œuvre un programme
Atelier équilibre de lutte contre les chutes avec la CRAM de Bourgogne.
Depuis sa validation scientifique, cet atelier est enseigné aux éducateurs
de la fédération et est dispensé dans beaucoup de régions avec le soutien
des CPAM. Elle poursuit une politique de recherche sur des thèmes « sport-
santé », a monté en 2008 un institut de recherche sur le sujet et a organisé
en juin 2002 les Jeux européens sport-santé. Nouveauté intéressante et très
révélatrice d’un nouveau courant de pratique d’AP : depuis 2005 l’appa-
rition au sein de fédérations olympiques comme la gymnastique sportive
(FFG), l’athlétisme (FFA), aujourd’hui la natation (FFN), mais aussi d’autres
grosses fédérations, comme le rugby à XV, de programmes d’AP dirigés vers
les publics particuliers désireux de faire du « sport » en loisirs pour leur
santé, aux côtés des pratiques compétitives. Ainsi, la Gym-seniors est un
programme de la FFG ; la licence loisirs-santé de l’athlétisme accompagne
le développement de la professionnalisation avec la création des « Coach
Athlé Santé », éducateurs à temps plein embauchés dans les clubs. Ces der-
niers, en plus d’intervenir en direction des publics se remettant à l’activité
ou désireux de se préparer à être en forme, se forment à la prise en charge de
sujets porteurs de pathologies chroniques (250 éducateurs formés en 2015,
120 actifs sur le terrain à temps plein). Un partenariat entre la Fédération
française de pneumologie (FFP) et la FFA s’est développé dès 2008 pour la
formation des éducateurs à la prise en charge de personnes atteintes de
BPCO ou d’asthme. Ils interviennent à la fois en prévention primaire auprès
des publics de remise en forme et de running et en prévention tertiaire
auprès des publics porteurs de pathologies chroniques ou désentraînés sans
maladie ayant un besoin d’activité physique adaptée. Leur formation aux
questions de santé est assurée par des experts fédéraux (médecins du sport,
diététiciens) et par des médecins cardiologues et pneumologues reconnus.
Épidémiologie de l’inactivité physique

et des activités physiques et sportives
Prévalence de la pratique des activités
physiques et sportives
En France, il existe très peu de données sur le niveau habituel d’activité
physique dans la population et encore moins sur son évolution au cours
du temps. Une étude répond en partie aux questions que l’on se pose sur
les pratiques en APS des Français. Il s’agit du Baromètre santé 2005 publié
par l’INPES [8]. La durée, la fréquence et l’intensité des activités physiques
pratiquées ont été évaluées à l’aide de la version téléphonique courte de
l’International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) sur les 7 jours précédant
l’enquête. Ce questionnaire est un instrument international validé chez les
18-65 ans [13]. Il considère l’activité physique dans sa globalité, menée à
tous les moments de la vie quotidienne (au travail, dans la maison ou au
jardin, lors des déplacements et pendant le temps libre).
Les activités physiques intenses sont distinguées des activités physiques
modérées (en dehors de la marche) et de la marche effectuées pendant au
moins 10 minutes d’affilée.
Les activités physiques modérées sont définies comme celles qui deman-
dent un effort physique modéré et font respirer un peu plus difficilement
que normalement. Les exemples donnés sont :
• porter des charges légères ;
• passer l’aspirateur ;
• faire du vélo tranquillement.
Les activités physiques intenses sont définies comme celles qui demandent
un effort physique important et font respirer beaucoup plus difficilement
que normalement. Les exemples donnés sont :
• porter des charges lourdes ;
• bêcher ;
• faire du VTT ou jouer au football.
Selon les informations recueillies auprès d’un échantillon national repré-
sentatif de 30 514 personnes âgées de 12 à 75 ans, en 2005, 43,7 % et en
2010, 43 % des répondants ont dit avoir pratiqué un sport dans la semaine
précédant l’interview dont 57 % en dehors d’une association sportive,
52,1 % chez les hommes et 39,5 % chez les femmes. Si on rajoute ceux qui
déclarent pratiquer un sport régulièrement en 2005, on arrive à plus de
la moitié (58 %) des interviewés. Sur la même enquête en 2010, on arrive
à 65 % des interviewés qui feraient du sport régulièrement. C’est en très
légère augmentation par rapport au Baromètre santé 2000, où près d’une per-
sonne sur deux (42,4 %) déclarait avoir eu une activité sportive au cours des
sept derniers jours avec une proportion plus importante parmi les hommes

que les femmes (46,9 % vs 38 %). Cette fréquence est bien plus élevée chez
les hommes mais aussi chez les jeunes et diminue fortement au-delà de la
cinquantaine. Selon d’autres sources avec une définition très large de fré-
quence de la pratique, dans la tranche d’âge 15-75 ans (au moins une pra-
tique d’APS par semaine), on obtient : 65 % des hommes et 55 % des femmes.
En 2010, seulement 8 % des pratiquants sont licenciés en club [14, 15]. Les
hommes pratiquaient en 1999 également plus fréquemment du sport de
façon intensive (plus de 8 heures) : 13,2 % vs 6,4 %, idem en 2010 [15, 16].
Dans l’enquête de l’INSEE, 51 % des 15 à 24 ans font du sport au moins une
fois par semaine en 1999, contre 29 % pour les 50-64 ans et 19 % pour les
65 ans et plus. Dans celle de l’INSEP 2000, 90 % des 15-24 ans pratiquent
[17]. Les jeunes garçons pratiquent plus que les filles [18]. En Midi-Pyrénées,
des jeunes scolaires (12-20 ans) non-compétiteurs de haut niveau déclarent
avoir une activité physique régulière à 83 % en 1999 [19]. Plus de 6 millions
des jeunes entre 6 et 14 ans font état d’une activité sportive hors du pro-
gramme scolaire d’éducation physique obligatoire. En revanche, l’enquête
HBSC (Health Behavior in School-aged Children 2001-2006) montre que les
jeunes déclarent pratiquer une activité physique (au moins une heure) en
moyenne un jour sur deux. Seulement 13,5 % d’entre eux rapportent une
activité physique quotidienne, cette proportion diminuant avec l’âge et
étant supérieure chez les garçons. La France est, avec la Suisse et la Russie,
un des pays où la proportion de jeunes pratiquant au moins une heure
d’activité physique quotidienne est la plus faible : 13,5 % contre 20 % pour
la moyenne internationale. En revanche, notre pays affiche de meilleurs
résultats au niveau de la pratique d’une activité sportive (53,7 % des adoles-
cents français en pratiquent au moins deux heures par semaine avec une
moyenne pour tous les pays participants à 51,8 %) [20]. On est donc là
encore devant des données difficiles à interpréter du fait des définitions de
l’AP utilisée dans les questionnaires et ainsi l’exacte prévalence des APS en
France reste approximativement connue. Il serait bon que les futurs pro-
grammes nationaux de promotion de la santé par les APS s’intéressent à
ce domaine. En 1999, huit personnes sur dix ont déclaré avoir marché la
veille de l’interview, pour se rendre à leur lieu de travail ou accompagner
quelqu’un, pour faire des courses ou se promener, la durée moyenne de
la marche étant de 1 heure et 18 minutes. En 2005, pour la marche, une
personne sur dix (10,6 %) déclare ne pas avoir marché au moins 10 minutes
d’affilée dans la semaine, mais 60 % disent avoir marché au moins 5 jours
et 48,7 % tous les jours. Près de la moitié des adultes déclarent avoir mar-
ché au moins 5 jours, pendant au moins 30 minutes, sans différence selon
le sexe. Les adultes de 45 ans et plus sont, en proportion, légèrement plus
nombreux que leurs cadets (51,0 % vs 46,5 %) à être dans ce cas. En 2010
par rapport à 2000, le taux de pratique de la marche auprès des gens déclarés
actifs a progressé de 12 % [21]. Par ailleurs, en 1999, 82 % des personnes
interrogées avaient regardé la télévision la veille de l’interview, pendant

une durée moyenne de 1 heure et 54 minutes, c’est en très légère baisse par
rapport à la précédente enquête.
Selon la CNAM, 25 millions de Français déclarent avoir fait de la bicy-
clette chaque année. Les APS les plus pratiquées sont la gymnastique, la ran-
donnée pédestre et la natation surtout chez les femmes, le ski et le cyclisme
en particulier le VTT chez les hommes, mais aussi les sports d’endurance
(p. ex., jogging) puis les sports d’opposition (tennis, sports collectifs…).
Quant à l’activité physique (jardinage, marche ou vélo pour les trajets quo-
tidiens, etc.), 29 % des Français n’en font jamais (moyenne européenne :
30 %) et 51 % disent en faire au moins une fois par semaine (moyenne
européenne : 48 %) [21, 22]. Une autre enquête récente réalisée par l’IRMES
(Institut de Recherche biomédicale et d’Épidémiologie du Sport) et un ins-
titut de sondage BVA pour des sociétés d’assurances en 2012, 2013 et 2014,
montre avec l’aide de podomètres donnés aux sondés que 75 % des Français
font moins de 10 000 pas par jour (niveau de recommandation de l’OMS
pour être en bonne santé, voir le chapitre 4). Cinquante et un pour cent des
Français ne pratiquent pas d’activité physique ou sportive et 41 % des ado-
lescents ne pratiquent aucune activité physique ou sportive. Les 18-24 ans
marchent significativement moins que les autres actifs : 7 727 pas par jour
en moyenne contre 8 184 pas par jour en moyenne pour l’ensemble des
actifs, les 24-35 ans marchent le plus. Les Français sous-estiment le rôle
préventif de l’activité physique et sportive face à certaines maladies (hors
maladies cardiovasculaires). Les adolescents sondés qui passent 4 heures par
jour ou plus devant un écran sont aussi ceux qui bougent le moins. L’activité
physique des enfants croît avec celle de leurs parents (le rôle d’exemplarité
du modèle parental est validé). Les Français sont moins actifs le week-end ;
ils effectuent en moyenne 10 % de pas en moins par rapport à la semaine :
7 805 pas par jour le week-end contre 8 337 pas par jour la semaine7.
Données sur la pratique sportive compétitive

et de loisirs au sein des associations sportives
Blin, dans l’enquête Sport et Santé de 1994, parle du sport comme phéno-
mène de société, voyant évoluer le nombre de pratiquants de 28 %, à la fin
des années 1960, à 38 % au début des années 1980, 48 % en 1994 [23] et
aujourd’hui aux alentours de 58 % [8].
Dans une enquête de l’INSEP, on distingue bien des populations diffé-
rentes selon les pratiques, ainsi les chiffres du ministère des Sports [24] font
état d’environ 36 millions de nos concitoyens ayant une activité sportive
au moins une fois dans l’année, y compris occasionnellement ou pendant
7. www.assureurs-prevention.fr/sites/upload/docs/application/pdf/2014-06/syn-
these_de_lenquete_2014-06-17_16-48-40_179.pdf

les vacances, 26 millions une fois par semaine, contre environ 15,9 millions
de licences sportives délivrées en 2006 dont environ 5,5 millions de licen-
ciés compétiteurs pratiquant en club. Environ 6 millions des licenciés ont
moins de 15 ans et il y a 35 % de femmes licenciées. Les effectifs de licenciés
ont augmenté rapidement entre 1960 et 1990. Au cours des deux dernières
décennies, la progression a marqué le pas jusqu’en 2005 et semble faible-
ment reprendre à la hausse. Ainsi, les licences purement compétitrices ont
été en très faible augmentation entre 2005 et 2006 (0,9 %), tandis que dans
les fédérations unisport non olympiques, la progression a été de +2,6 %. Ce
relatif tassement suivi de cette légère remontée refléterait le développement
des « pratiques hors institution fédérale », en famille, entre amis ou au
sein de structures privées à caractère commercial. Dans le même temps,
la pratique non encadrée a évolué plus vite ; en 1985, pour une personne
sur deux l’activité se faisait en milieu associatif, dans les années 2000
un pratiquant sur quatre est licencié [11]. En supposant que ces tendances
se poursuivent, et compte tenu des évolutions démographiques, on a
estimé pouvoir approcher les 22 millions de personnes de 15 ans et plus fai-
sant du sport en 2010, avec les 6-14 ans on atteindrait plus de 28 millions.
Les compétiteurs seraient 34 % chez les hommes et 10 % chez les femmes
(24 % dans l’enquête Pratiques sportives 2000) [17]. Les chiffres des années
2000 et leur extrapolation ont été dépassés. En effet, les chiffres exacts de
l’enquête de 2010 sur les Pratiques physiques et sportives en France 2010 (CNDS/
Direction des Sports, INSEP, MEOS) montrent que l’on a 65 % des plus de
15 ans (environ 34 millions) qui auraient fait au moins une fois du sport
par semaine sur les 12 derniers mois. On retrouve 15,7 millions de licences
sportives en 2012.
Quelques facteurs favorisant la pratique

Pouvoir organiser son temps est un atout, ainsi 60 % des élèves et étudiants
déclarent faire du sport au moins une fois par semaine, à comparer avec 41 %
pour les cadres et beaucoup moins pour les ouvriers. En revanche, lorsque l’on
parle d’AP pour la santé et non plus de sport ce sont les agriculteurs les plus
actifs (au moins 30 minutes/jour) devant les ouvriers eux-mêmes, trois fois
plus actifs que les cadres. C’est finalement exactement l’inverse pour les taux
de pratique sportive [8]. En France, les deux tiers des cadres moyens, la moitié
des cadres supérieurs font régulièrement du sport, mais le taux ne dépasse
pas 30 % chez les ouvriers [25]. Le rôle du milieu social demeure prégnant :
40 % des professions intermédiaires font état de pratiques sportives régulières,
contre seulement 23 % des ouvriers [25]. De même, le fait d’avoir des revenus
supérieur à 1 500 € ou 1 677 €/mois, selon l’étude, implique une pratique
supérieure d’AP par rapport à ceux qui gagnent moins [8, 26].
L’inactivité professionnelle, et en particulier le chômage, est fortement défa-
vorable à la pratique sportive et à la pratique d’AP. Cet élément est i mportant
à connaître afin d’améliorer l’accès à la socialisation et aux bénéfices des

APS aux populations les moins actives. Les différences de taux de pratique
féminine/taux de pratique masculine se comblent progressivement. En 1987,
il y avait 10 points d’écart ; en 1994, 8 points et en 1999, 6 points [25]. En
revanche, sur le plan fédéral en 2000, seulement un tiers des licenciés étaient
de sexe féminin [14]. Les pratiques féminines sont plus autonomes donc
moins liées à une adhésion à une structure sportive et notamment après
50 ans, elles optent plus pour des activités d’entretien que pour la pratique
intensive d’un sport [14]. L’activité sportive des plus âgé(e)s se développe.
Développer le sport en entreprise est une piste à poursuivre ; il faut
garantir la possibilité de pratique sportive pendant les heures de travail,
qui permet de pallier en partie le problème du manque de temps : parmi les
Français pratiquant un sport, 17 % déclarent le faire sur leur lieu de travail
(contre 13 % en 2009, cette progression – qui a augmenté en moyenne
de 5 points dans l’UE –, encore faible, étant encourageante). Or, on sait
mesurer aujourd’hui les effets d’une pratique sportive régulière dans le
cadre professionnel : diminution de l’absentéisme pour raisons de santé
(notamment la dépression), augmentation de la productivité au travail,
bien-être. Ces résultats sont importants dans un contexte d’allongement de
la carrière professionnelle et de flexibilité de l’emploi [21].
Prévalence de l’inactivité
En 1999, 77 % des seniors déclaraient ne jamais faire de sport, ils étaient 81 %
dans ce cas quatre ans plus tôt. Selon l’enquête du ministère des Sports en
2000, trois quarts des 55-75 ans pratiqueraient de la marche, de la natation,
du vélo et un quart des 60-75 ans le ferait régulièrement. Lors de l’analyse de
8 500 questionnaires d’activité physique chez les sujets de la cohorte SU.VI.
MAX, 10,2 % des hommes et 12,2 % des femmes étaient inactifs au cours
des loisirs et 41,5 % des hommes et 50,1 % des femmes n’atteignaient pas le
seuil d’activité physique quotidienne recommandé à la population générale
(30 minutes ou plus d’activité physique d’intensité modérée) [25]. En 2005, les
personnes ayant un niveau de diplôme inférieur au baccalauréat et les sujets
qui gagnent moins de 1 500 €/mois regardent plus la télévision que les autres
[8]. Pour comparer, aux États-Unis, les données de 1996 du Behavioral Risk
Factor Survey indiquaient que 27 % des hommes et 31 % des femmes adultes ne
pratiquaient pas d’activité physique régulière en dehors du travail [27], idem
en Australie, où 44 % de la population serait sédentaire [28]. En France, il y
aurait environ 21 millions de marcheurs, avec plus de femmes que d’hommes
[14] et 3,2 millions pratiqueraient la marche « sportive » [17]. En 2014, 42 %
des Français (+8 points depuis 2009) déclarent ne jamais faire de sport, surtout
les demandeurs d’emploi, les retraités, les ouvriers et les femmes (et hommes)
au foyer (chiffre le plus élevé : 65 %). La régularité de la pratique continue
aujourd’hui d’augmenter avec le niveau de diplôme ou de revenus [22].

On peut donc estimer (en attendant une enquête suffisamment

pertinente et plus précise par tranche d’âge) que plus de la moitié de la
population française n’atteint pas le niveau de dépense énergétique
minimale hebdomadaire pour lutter contre la sédentarité, elle représente
bien un des publics cibles de notre démarche.
Déterminants de la pratique des activités

physiques – Facteurs positifs et freins
Culture du temps libre
Aux États-Unis, les profils d’AP au cours des loisirs sont restés stables au
cours des 15-20 dernières années [29]. Certains pensent que la diminu-
tion de la dépense physique liée aux activités professionnelles au cours
du temps dans les sociétés industrialisées n’est pas compensée par des
activités équivalentes au cours des loisirs. Le temps libre laissé par les pro-
grès technologiques (automatisation, informatisation, transports…) et
l’aménagement du temps de travail inciteraient à développer des occupa-
tions de loisirs de type sédentaire [30]. Entre 1986 et 1999, l’augmentation
du temps libre a libéré environ 30 minutes de temps de loisirs par jour
[31]. Mais c’est surtout la télévision qui en a profité, tandis que la durée
de pratique sportive stagnait. La promenade aurait récupéré 5 minutes
en moyenne. Dans cette enquête de l’INSEE, les étudiants masculins, qui
sont les plus sportifs, pratiquaient en 1998 environ 25 minutes d’APS/
jour et 18 minutes de promenade, les étudiantes respectivement 10 et
20 minutes/jour. Selon la catégorie socioprofessionnelle, le temps consa-
cré au sport allait de 14 minutes pour les chômeurs à 2 minutes pour
les femmes retraitées et à la promenade, de 9 minutes pour les hommes
travailleurs indépendants à 39 minutes pour les hommes retraités. À noter
que cette étude ne prenait pas encore en compte le passage en France
aux 35 heures [24]. Les agriculteurs, les chefs d’entreprise et les artisans
ne profitent pas du « temps libre », leur niveau de pratique sportive reste
très faible. L’engagement dans le métier semble un facteur limitant la
pratique. Dans les études du Baromètre santé 2000 et INSEE PCS 2003, les
plus inactifs sont ceux qui sont au foyer et ne recherchent pas de travail.
On peut s’interroger sur cette population qui inclut les femmes au foyer
qui ont de multiples occupations familiales et domestiques et qui ont
probablement aussi moins de ce fameux « temps libre ». On sait que la
présence d’enfants en bas âge à la maison diminue le niveau de pratique
des membres du foyer [27]. Dans ces mêmes études, les travailleurs ont
une pratique sportive à peine plus élevée que les chômeurs.
Les catégories populaires (ouvriers) ont le plus de temps libre et occupent
davantage leurs loisirs à des activités domestiques (bricolage, jardinage,
télévision), les cadres, disposant de moins de temps libre, ont davantage de

loisirs extérieurs, culturels et sportifs [31].
En fait, on peut interroger les capacités de chacun d’organiser au mieux
leurs disponibilités. Certains distinguent bien les loisirs du temps quotidien,
des loisirs de temps longs. Dans le premier cas, les ressources économiques,
sociales et culturelles jouent peu. C’est d’abord le temps disponible qui oriente
la pratique (télévision et vidéo à 70,2 % ; lecture à 25,4 % ; jardinage, bricolage
à 23,8 %). Le sport et les balades ne représentent que respectivement 5,8 % et
4,9 % des personnes interrogées. Dans le second cas, le niveau socioculturel
et financier joue bien un rôle : ce sont bien ceux qui gagnent plus de 1 500 ou
1 677 €/mois selon les études, les plus diplômés, plutôt les étudiants puis les
cadres et professions intermédiaires que les agriculteurs, ouvriers ou commer-
çants qui pratiquent le plus [32]. Les minorités ethniques et les faibles statuts
socio-économiques sont les plus sédentaires aux États-Unis.
L’augmentation du temps libre généré par la loi sur le temps de travail à
35 heures fait que nous sommes actuellement le pays d’Europe qui prend
le plus de jours de congés soit 37 jours par an, le reste de l’Europe est entre
26 jours en Grande-Bretagne à 33 en Italie et 14 aux États-Unis [32]. Ce
temps libre pourrait, nous le pensons, expliquer en partie l’effet positif
sur l’augmentation de la pratique des APS ces dernières années, mais la
démonstration reste à faire.
Ainsi, comme l’a écrit J.F. Bourg, « l’émergence d’un “temps libre” et
l’essor du mythe du corps créent des besoins (équipements, matériels, pro-
duits diététiques, presse spécialisée) dont la satisfaction favorise la mise sur
pied d’une véritable filière économique » [33]. Le développement des éta-
blissements commerciaux de la forme en est un des témoins. Un sondage
mené en 2002 par la Sofres pour le Groupe 76 confirme cet optimisme :
38 % de nos concitoyens estiment qu’avec la mise en place des 35 heures,
ils auront plus de temps libre pour pratiquer une activité de maintien ou
de remise en forme, et 15 % pensent y consacrer une part plus importante
de leur budget. Or, en 2001, les achats de services dans le domaine du sport –
cotisations à des clubs, leçons et droits d’accès à des installations – ont déjà
représenté 4,21 milliards d’euros. En revanche, il est difficile de connaître
les caractéristiques exactes de la pratique au sein des salles de sport (nombre
d’adhérents, assiduité, durée des séances, sports pratiqués, lésions induites,
décès pendant l’effort…) et son intérêt par rapport à des APS pour la santé.
Déterminants psychosociaux de la pratique

Motivations d’ordre général
Les motivations des Français, tout âge confondu, sont d’abord le « plai-
sir » puis la « santé, condition physique » dans l’étude rapportée par Blin

et Nouveau en 1994 [23], ainsi que dans le Baromètre santé 2000, où « les
rencontres avec les amis » apparaissent en troisième position. En réalité,
les motivations varient selon le sexe, l’âge, l’état de santé, la catégorie
socioprofessionnelle. Les travaux de Choquet [18] confirment chez les

adolescents, les données pour les adultes avec des variations liées au sexe
et à l’investissement compétitif ou non du sujet. Les garçons disent plus
volontiers faire du sport pour gagner et les filles pour maigrir. Le sport pour
la santé est plus cité par les 20-25 ans (60,5 %) que par les 12-14 ans (31,6 % ;
p < 0,001) [19]. Chez les jeunes, d’autres études mettent le plaisir (le fait
de se défouler, de se détendre, de s’amuser, de bouger) en premier ; puis le
fait d’apprendre une technique, de sortir, de s’occuper, et enfin en troisième
position, la santé et l’apparence. Faire des rencontres, la compétition, les
sensations arrivent ensuite. Chez les garçons, l’esprit de compétition et la
recherche de sensation sont plus cités que chez les filles8 [11]. Les sujets âgés
de 60 à 74 ans parlent d’abord de santé, puis de plaisir [16].
Les hommes et les femmes ont des raisons différentes mais ont en
commun une certaine tendance au zapping dans leur pratique sportive [34].
Mignon parle de pratique à géométrie variable chez les jeunes. L’influence
parentale est très importante et participe aux représentations sexuées. Les
modèles de pratique parentaux se perpétuent souvent ; ainsi 80 % des ado-
lescents nés de parents sportifs font du sport contre 60 % chez les enfants
de non sportifs [35]. D’autres facteurs incitatifs sont cités comme le sexe
masculin, l’absence d’obésité et en général de maladie chronique, une
scolarité plus élevée, un revenu de la famille élevé, le soutien familial pour
les femmes (un conjoint présent qui garde les enfants, une crèche ou une
garderie proche du lieu de pratique…), la pratique avec des partenaires, etc.
Facteurs de motivation sur le plan psychosocial
Les facteurs cités sont le niveau de connaissance sur les bienfaits de l’AP,
l’efficacité personnelle perçue élevée, l’intention forte, l’attitude positive,
des objectifs réalistes, l’obtention de plaisir, le lien social obtenu, le soutien
familial pour les femmes, le sport avec des partenaires.
Facteurs de motivation sur le plan environnemental

Les facteurs connus sont des programmes d’intensité modérée personnali-
sés et réalisables chez soi ou en groupe encadré, des activités simples et peu
onéreuses, la disponibilité et la proximité d’infrastructures et d’environne-
ments sûrs, des activités proposées par les collectivités locales, par exem-
ple directement organisées comme une randonnée mise en œuvre par un
service des sports d’une mairie ou indirectement via les offices municipaux
des sports et les associations sportives subventionnées par les collectivités et
8. Pour plus de données, voir chapitre de l’expertise de l’INSERM sur les contextes
sociaux et les motivations.
l’État ou bien les entreprises sur le lieu du travail, les conseils médicaux pour
tous et surtout la possibilité d’accompagnement des pratiquants atteints de
pathologie chronique (club cœur-santé, réseau de santé par les APS comme
efFORMip…).
Dans toutes les études, un espace de pratique agréable, sécurisé, avec des
espaces naturels est un facteur important pour favoriser la pratique.
Freins et raisons de la non-pratique d’activités physiques

et sportives
Les facteurs de résistance à la pratique sont décrits par les scientifiques cana-
diens du programme ministériel Kino-Québec [36]. Ce dispositif considère
qu’il y a des facteurs ou déterminants individuels à la pratique comme, par
exemple, chez les femmes :
• l’épuisement au cumul des tâches professionnelles et familiales ;
• le sentiment de culpabilité vis-à vis-des enfants, des tâches ménagères ;
• des déterminants éco-environnementaux comme la présence de lieux de
pratique agréables, sécurisés et accessibles.
En France, il y a peu d’études sur les résistances à la pratique. Selon
Choquet, les barrières retrouvées [18] sont :
• chez les jeunes : le manque de temps, l’apparition d’autres centres d’inté-
rêt ; pour les plus âgés : la vie de couple ;
• chez les femmes : l’adolescence, les naissances et l’éducation des jeunes
enfants ;
• pour tous : les faibles revenus, le fait de fumer, le handicap, le surpoids, le
faible niveau d’éducation, les minorités, les enfants malnutris des pays en
voie de développement, les pratiquants intensifs qui ont du mal à garder une
activité modérée à l’arrêt de leur carrière, les jeunes parents (tableau 2.1).
De façon générale, les principaux facteurs démographiques et socio-
culturels habituellement retrouvés [17, 29] comme associés à l’inactivité
sont :
• l’âge (l’inactivité physique augmente avec l’âge au moins jusqu’à
50-60 ans chez l’homme et la femme mais diminue dans certaines études
chez les retraités) ;
• le sexe (plus élevée chez la femme que chez l’homme) ;
• l’origine ethnique ;
• la catégorie socioprofessionnelle ;
• le niveau d’études et le niveau de revenus (dans les pays industrialisés, il
existe une relation inverse entre le statut socio-économique et l’inactivité
physique).
La prévalence de l’inactivité physique dépend aussi d’autres facteurs tels
que l’accessibilité aux équipements récréatifs ou sportifs et aux États-Unis,
en particulier, à l’insécurité urbaine. En France, l’accessibilité ne semble
pas être un facteur majeur de non-pratique selon les déclarations des

Tableau 2.1. Facteurs de résistance à la pratique d’activités physiques (AP).

Jeunes adultes, enfants
et adolescents Femmes Pour tous
Manque de temps (études…) Adolescence Origine ethnique
Apparition de nouveaux Sécurité du lieu de pratique Handicap
centres d’intérêt et de son accessibilité
Début de la vie de couple Naissance et éducation Être atteint de pathologie
des jeunes enfants chronique (surpoids, obésité,
diabète, cancer…)
Désintérêt parental Épuisement au cumul Faible niveau d’éducation
pour l’AP des tâches professionnelles
et familiales
Perception d’un risque pour Sentiment de culpabilité Faible niveau socio-
leur fille chez les parents vis-à-vis des enfants économique en Occident
et chez les habitants de pays
en voie de développement
Éloignement et accessibilité Réalisation des tâches Être chômeur, ouvrier,
des installations de pratique ménagères limite la pratique sportive
sportive mais pas obligatoirement
l’AP professionnelle ou
domestique (jardiner,
construire sa maison…)
Manque de convivialité des Faibles revenus
installations et de l’accueil
pour les adolescentes
Éloignement des lieux
de pratique
personnes, mais il est admis que la durée pour rejoindre le lieu de pratique,
par exemple de 20 minutes pour se rendre à la piscine, soit souvent déclarée
comme une limite à l’accessibilité.
Déterminants environnementaux de la pratique

des activités physiques et sportives
« Urbanisme santé-sport »
La promotion de la santé par les APS doit pouvoir se concevoir tant en envi-
ronnement urbain que rural, dans les pays développés comme dans les autres.
Il est donc utile de s’interroger sur le cadre le mieux adapté selon la société
considérée et son environnement géographique. En France, l’étude PCS 2003
montre qu’il n’y a pratiquement pas de différence de taux de pratique entre
les urbains et les ruraux, tout au plus les activités seraient différentes. En
revanche aux États-Unis, les ruraux pratiquent s’ils trouvent des trottoirs et
des pistes cyclables facilement accessibles, les ruraux les plus riches prati-
quent s’ils trouvent une salle de gymnastique proche [37]. Ainsi les réflexions
vont-elles devoir différencier ces deux milieux sans les opposer. Dans le
milieu urbain des pays développés, il faut se pencher sur le développement
des lieux de dépense physique (parc, parcours santé…) mais aussi en l’inté-
grant dans les plans de déplacement : parking permettant de laisser gratuite-
ment sa voiture en dehors des villes avec accès à un transport en commun,
liaisons pédestres entre les différents transports en commun (liants), pistes
cyclables accessibles et sécurisées. Dans le milieu rural, il va falloir développer
les moyens de transport collectifs pour accéder aux lieux d’activités ou offrir
le plus possible de pistes cyclables ou de trottoirs sécurisés accessibles.
Il faut que les planificateurs d’urbanisme (universitaires, architectes, ser-
vices publiques, promoteurs) incluent les besoins d’AP dans leurs projets. Il
faut aussi favoriser l’intermodalité entre moyens de transport non polluant
(bus, métro, tramway) et les déplacements humains à pied ou à vélo.
Graig a montré qu’il y a des cadres de vie urbains plus ou moins inci-
tateurs [38]. Ces lieux doivent être attractifs, esthétiques, sécurisés [39].
L’aspect nature de ces lieux serait facilitant [40], l’absence de chiens non
tenus en laisse aussi [41]. En revanche, les conditions climatiques joue-
raient peu [42].
La pratique des sports de nature intégrée au sein des villes se répand et doit
être encouragée. Cette délocalisation de la montagne à la ville, comme les
sociétés exploitantes de murs d’escalade ou encore comme les VTT ou
les BMX parcs, doit permettre une pratique libre mais sécurisée. Ainsi le
développement des sports urbains avec ou sans équipements spécifiques est
à encourager tout en fixant des limites pour le respect de la vie en société,
de l’espace ainsi que du mobilier public et privé. Les pratiquants de ces
AP urbaines (skate, roller, golf de rue, football de rue…) développent des
actions motrices qui luttent contre la sédentarité et sont donc à encourager
dans le respect des limites déjà citées.
L’insécurité (avec la crainte des agressions : le parking du club sportif
doit être bien éclairé…), l’aménagement du temps personnel et profession-
nel, les variables personnelles et culturelles influencent aussi notre taux de
pratique des AP. C’est donc bien un phénomène complexe que la relation
entre milieu de vie et pratique d’AP, mais qui mérite que l’on s’y investisse
localement afin de créer le maximum de conditions favorables. C’est par
exemple le développement de « pédibus » ou de « vélobus », où l’on voit des
parents s’organiser pour accompagner à tour de rôle des enfants en groupe
à pied ou en vélo jusqu’à leur établissement scolaire.
De même, les jardins d’enfants, les écoles devraient avoir des lieux de
pratique de l’AP agréables et sécurisés. Par exemple, pour favoriser l’AP
libre et non encadrée en plus des heures d’éducation physique et sportive
(EPS), il faudrait non pas obligatoirement la construction d’aires de jeux

avec appareils, mais tout simplement dessiner au sol dans la cour des tracés
d’exercices comme la célèbre marelle, ou d’autres jeux comme une cible
pour l’adresse au lancer à la main ou au pied…
Le lieu de travail doit permettre la pratique sur place ou à l’extérieur en
libérant du temps soit pour un cours spécifique d’AP, soit en favorisant les
plans de déplacement professionnels physiquement actifs ce qui bénéficiera à
l’employé mais aussi à l’entreprise, tant en créativité qu’en productivité (moins
d’absentéisme et meilleure efficacité) ainsi qu’en ambiance de travail (meilleur
esprit d’équipe, relation sociale et communication interne améliorée).
Une sensibilisation en interne du personnel par tous les moyens de
communication est souhaitable. Des intervenants extérieurs, à l’image des
kinésiologues québécois, devraient pouvoir conseiller les responsables
des entreprises à la pratique des AP au sein de leur société. Ce rôle pourrait
être dévolu aux éducateurs médico-sportifs comme une de leurs missions
d’auxiliaire de santé publique.
Développement durable, habitat, activité physique et santé

Les experts affirment que le choix d’un mode de transport non polluant
(vélo et marche, outils de mobilité douce) contribue à diminuer la pollution
en plus d’améliorer l’état de santé des utilisateurs. Ainsi, dans l’étude de
Wendel-Vos et collaborateurs en 2004 sur l’usage du vélo et de la marche
aux Pays-Bas, si la zone de terrain de sport se situe dans un rayon de 300 m,
elle est systématiquement associée à la bicyclette, idem avec les espaces
verts et de loisirs qui sont associés à l’usage du vélo pour les liaisons et les
déplacements jusqu’à 500 m de distance [42]. Handy en 2002 décrit l’envi-
ronnement construit selon plusieurs variables comme la densité et la pres-
sion urbaine, la connexion entre les réseaux de communication, le degré
de hiérarchisation des rues, la qualité esthétique des espaces, la structure
« régionale », c’est-à-dire un lieu où le vélo et la marche ne peuvent concur-
rencer la voiture. Il conclut que pour 25 % des déplacements inférieurs à
1 mile (1 600 m), la marche et le vélo peuvent être encouragés. Il rappelle
qu’en améliorant l’éclairage nocturne, les réseaux de communication, la
combinaison des moyens de transport…, on peut favoriser la marche ou
l’usage de la bicyclette. Le vélo peut même être proposé jusqu’à 2 miles soit
3,2 km [43], voire jusqu’à 6 km soit environ 15 minutes selon l’OMS [44].
Un auteur comme Sallis s’est intéressé à une approche écologique propice
au développement durable par l’activité physique en ciblant les environne-
ments sociaux, géographiques, en les croisant avec des politiques publiques
[45]. Il propose d’identifier l’environnement par quatre aspects :
• loisir ;
• transport ;
• domestique ;
• occupation.
Cette analyse montre que certains programmes urbanistiques sont perti-

nents dans leur but d’augmenter l’AP des habitants du territoire concerné.
Ces programmes impliquent à différents niveaux les entreprises, les groupes
de pression, le milieu associatif, la puissance publique. Actuellement,
la France ne développe pratiquement aucun projet de ce type et de cette
envergure, en tout cas rien n’a été publié de significatif. Il faut donc
réfléchir à l’habitat et à l’environnement urbain de demain dès aujourd’hui
et, dans une politique intégrée, à donner toute sa place à l’activité physique
dans la ville, aux côtés des nouvelles technologies, des nouveaux modes de
déplacement, d’une nouvelle industrialisation.
Sur le plan écologique et de développement durable, le choix de solu-
tions de transport physiquement actives qui passe par la sécurité sur les
pistes cyclables et des parcours piétonniers réduira la pollution de l’air,
le bruit et la circulation, sachant qu’aujourd’hui, en Europe occidentale,
les citoyens parcourent environ chaque jour 0,5 km à vélo, 1 km en
marchant et 27,5 km en voiture, il reste des progrès à faire. Seuls quelques
pays comme le Danemark et les Pays-Bas ont une utilisation du vélo
comme moyen de transport vraiment développé [44, 46]. Pour y arriver,
il faut créer des « liants » ou liaisons de connexion les plus accessibles
possibles à pied ou en vélo entre deux modes de transports collectifs pour
les grandes distances (entre le métro et la gare par exemple). Il faut aussi
construire les services publics dans les villes et non à distance des lieux de
vie, limiter les grands centres commerciaux et les hôpitaux en périphérie
qui obligent à prendre la voiture. Chaque collectivité et leurs urbanistes
devraient penser plan de circulation des vélos et des piétons systémati-
quement chaque fois qu’une route ou un trottoir sont modifiés ou créés,
c’est ce que l’on appelle l’usage mixte des sols. Les bâtisseurs de loge-
ments collectifs devraient intégrer obligatoirement un parc d’AP pour les
jeunes et les moins jeunes et un réseau de déplacement sûr dans les lieux
de résidences individuelles ou collectives. Il faut revoir dans le temps et
dans l’espace nos futures cités pour rendre la vie sociale et professionnelle
plus agréable et plus efficace en termes de santé, d’économie, de culture,
de savoirs, de communication.
Équipements de pratique
Au-delà du réseau de pistes cyclables à développer et de trottoirs engageants
et sécurisés, les équipements sportifs sont très importants pour développer
la pratique sportive. Il faut donc une politique active et concertée sur la
création de nouveaux équipements comme les piscines, les gymnases et les
terrains de sports individuels et collectifs. En revanche, pour développer la
pratique d’AP moins organisée et non compétitive, la démarche de créa-
tion d’équipements moins onéreux et sophistiqués est à promouvoir. On
pense par exemple, aux parcours de santé déjà existants en France (type

CRAPA : circuit rustique d’activités physiques aménagé), aux parcours de

marche nordique, ou aux jardins d’activités physiques pour les enfants mais
aussi plus récemment des parcs d’AP créés pour les populations adultes et
avançant en âge qui sont en voie de développement dans les villes d’Europe
avec des appareils d’AP en libre accès (figures 2.1 et 2.2). Ce phénomène
nous semble aller dans la bonne direction et les collectivités territoriales
devraient s’emparer de ces nouveaux équipements au plus vite sans oublier
de les encadrer de quelques conseils de pratique.
Figure 2.1. Équipement d’activité physique en libre accès.
Figure 2.2. Équipement d’activité physique en libre accès.
Points clés
Au total, on peut citer quelques pistes à suivre pour lutter contre les inégalités
de santé :
� encourager les femmes, les jeunes adolescentes, les classes populaires,
favoriser la pratique sportive sur son lieu de travail et offrir des équipements
sportifs sûrs ;
� aménager l’espace publique, développer l’intermodalité entre moyens de
transport non polluant et déplacement humain à pied ou à vélo, motiver les
sédentaires, favoriser l’accompagnement des malades chroniques dans l’activité
physique et sportive.
Références
[1] DREES. État de santé de la population en France. Rapport 2007. Éd. La Docu-
mentation Francaise ; 2007.
[2] Thelot B, Darlot JP, Nectoux M, Isnard H. Dossier la Santé de l’homme
2001;354:21-3.
[3] BEH n°29-30/2011. Mortalité par accident de la vie courante en France métropo-
litaine, 2000-2008.
[4] Garry F. Les accidents de sports chez les jeunes de 10 à 24 ans. Point stat (Paris:
CNAMTS) 1999;14.
[5] Elfeki Mhiri S, Lefevre B. Les accidents liés à la pratique des activités physiques
et sportives en 2010. Stat-Info décembre 2012;n°12-05.
[6] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, direction générale de la santé. Plan
national nutrition-santé : 2001-2005. Cah Nutr Diét 2001;(36)3:207-16.
[7] Simon C, Schweitzer B, Oujaa M, Wagner A, Arveiler D, Triby E, et al. Successful
overweight prevention in adolescents by increasing physical activity: a 4-year
randomized controlled intervention. International Journal of Obesity 2008;15
july:1-10.
[8] Baromètre santé nutrition 2005. Éd. INPES; 2008.
[9] WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint
WHO/FAO expert consultation. Genève: WHO; 2003, technical Report Series
916: 160 p. En ligne : www.fao.org/WAIRDOCS/WHO/AC911E/AC911E00.
HTM.
[10] Périé HP, Barraut D, Commandre F. Vers la médecine de l’homme en mouve-
ment. Éd. Frison Roche; 2006.
[11] INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé. Éd. INSERM, collec-
tion « Expertise collective » ; mars 2008, 832 p.
[12] Terret T. Éducation physique et santé (1888-1998). In : Nourisson D. (dir.) Édu-
cation à la santé xixe-xxe siècle. Rennes: Éditions de l’École nationale de la santé
publique; 2002, 107-15.
[13] Furet J. Un siècle de relation entre EPS et santé. Revue EPS 2003;111:3-4.
[14] Ministère de la Jeunesse et des Sports. Le sport et les femmes. Stat-Info octobre
2001;n°01-03.

[15] Lefevre B, Thierry P, Ministère chargé des Sports. La pratique sportive. Stat-Info
décembre 2010;n°10-01.
[16] Guilbert P, Lefevre B. Activité sportive et comportements de santé. Baromètre
santé 2000. Éd. CFES; 2000.
[17] Ministère de la Jeunesse et des Sports. INSEP. Enquête sur les pratiques sportives
des Français 2000. Stat-Info mars 2001;n°01-01.
[18] Choquet M, Guilbert P. L’activité physique des jeunes de 12 à 25 ans. La santé de
l’homme 2001;(354):24-6.
[19] Pillard F. Pratique sportive et image du dopage en milieu scolaire dans la région
Midi-Pyrénées en 1999 [thèse]. Toulouse : faculté de médecine Toulouse III;
2000.
[20] INPES, ministère de l’Éducation nationale, de l’Enseignement supérieur et de
la Recherche, direction de l’enseignement scolaire. La santé des élèves de 11 à
15 ans en France, données françaises de l’enquête internationale Health Beha-
viour in School-aged Children (HBSC). Dossier de presse, septembre 2008. In : Les
Français et leur santé. 3e édition du Baromètre Kiria Philips 2008.
[21] Lefevre B, Thierry P, Ministère chargé des Sports. Les principales activités phy-
siques et sportives pratiquées en France en 2010. Stat-Info novembre 2011;
n°11-02.
[22] Eurobaromètre « Sport et activité physique ». Mars 2014. Site Internet : http ://
ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_412_sum_en.pdf.
[23] Blin P, Nouveau A. Les Français et le sport. In : Haut Comité de la santé publique.
Dossier Santé et activités physiques et sportives. Actualité et dossier en Santé
Publique 1996;14:II-III.
[24] Dumontier F, Pan Ke Shon JL. En treize ans moins de temps contraint et plus de
loisirs. INSEE PREMIERE oct.1999;no 675.
[25] INSEE. Enquêtes permanentes sur les conditions de vie, volet « santé-sports ».
1999.
[26] Muller L. Étude INSEE participation culturelle et sportive en 2003. Ministère de
la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative. Stat-Info octobre 2004;n°04-04.
[27] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). State-specific prevalence of
participation in physical activity. Behavioral Risk Factor Surveillance System,
1994, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(31):673-5.
[28] Étude Active Australia 1997. National physical activity survey. Canberra: Australian
Sports Commission; 1998. Publication Internet : www.ausport.gov.au.
[29] US Department of health and human services. Physical activity and health: a
[30] Ferro-Luzzi M. Obesity physical activity. Ciba Found Symp 1996;201:207-21;
discussion: 221.
[31] Coulangeon P. Temps libre et loisirs. Grandes tendances. In : L’état de la France.
Paris: La Découverte; 2003, p. 151-6.
[32] Étude réalisée en ligne auprès de 5321 personnes par l’Institut Harris internatio-
nal, mars 2008. Le Figaro jeudi 17 avril 2008; 9.
[33] Bourg JF. Exploits à tout prix. Manière de voir – Le Monde diplomatique
Le sport c’est la guerre] 1996;30:62-5.
[34] Mignon P. Les jeunes et l’activité sportive. Une pratique à géométrie variable.
L’école des parents 2001;(44).
[35] Document du ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative. Pra-

tique sportive des adolescents. Paris: éd. INSEP; 2001.
[36] Kino-Québec. Stratégies éprouvées et prometteuses pour promouvoir la pratique
d’activités physiques au Québec. p. 11-13. Publication Internet du 18/05/2008 :
www.kino-quebec.qc.ca.
[37] Parks SE, Housemann RA, Brownson RC. Differential correlates of physical acti-
vity in urban and rural adults of various socioeconomic backgrounds in the
United States. J Epidemiol Community Health 2003;57(1):29-35.
[38] Craig CL, Brownson RC, Cragg SE, Dunn AL. Exploring the effect of the environ-
ment on physical activity: a study examining walking to work. Am J Prev Med
2002;23(2 Suppl):36-43.
[39] Humpel N, Owen N, Leslie E. Environmental factors associated with adults’
participation in physical activity: a review. Am J Prev Med 2002;22(3):188-99.
[40] Ball K, Bauman A, Leslie E, Owen N. Perceived environmental aesthetics and
convenience and company are associated with walking for exercise among
Australian adults. Prev Med 2001;33(5):434-40.
[41] King AC, Pruitt LA, Phillips W, Oka R, Rodenburg A, Haskell WL. Comparative
effects of two physical activity programs on measured and perceived physical
functioning and other health-related quality of life outcomes in older adults. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(2):M74-83.
[42] Wendel-Vos GC, Schuit AJ, de Niet R, Boshuizen HC, Saris WH, Kromhout D.
Factors of the physical environment associated with walking and bicycling. Med
Sci Sports Exerc 2004;36(4):725-30.
[43] Handy SL, Boarnet G, Ewing R, Killingsworth RE. How the built environment
affects physical activity: views from urban planning. Am J Prev Med 2002;23(2
Suppl):64-73.
[44] Promouvoir l’activité physique au service de la santé : cadre d’action dans
la région européenne de l’OMS. Vers une Europe physiquement plus active.
Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur la lutte contre l’obésité.
L’alimentation et l’exercice physique pour la santé. 15-17 novembre 2006 ;
Istanbul, Turquie. Site Internet : www.who.int.
[45] Sallis JF, Cervero RB, Ascher W, Henderson KA, Kraft MK, Kerr J. An ecologi-
cal approach to creating active living communities. Annu Rev Public Health
2006;27:297-322.
[46] Bauman A, Craig CL. The place of physical activity in the WHO Global Strategy
on Diet and Physical Activity. Int J Behav Nutr Phys Act 2005;24:2-10.
3 Promotion de la santé
par les activités physiques
Frédéric Depiesse
Bienfaits des activités physiques et sportives

Le sport pratiqué avec modération, avec régularité et de façon adaptée
est clairement un facteur de bonne santé. La pratique des APS est réputée
pour favoriser le développement harmonieux du corps, prévenir certaines
maladies (cardiovasculaires en particulier), lutter contre la fatigue, le stress,
améliorer la qualité du vieillissement et augmenter l’espérance de vie. Les
APS limitent et reculent la date de la dépendance des plus anciens et des plus
fragiles ainsi qu’améliorent la qualité de vie des personnes avançant en âge
sans déficience grave. L’exercice physique stimule donc bien les conditions
primaires de la santé et cette idée répond à une préoccupation déjà ancienne
défendue par les hygiénistes dès la fin du xixe siècle [1]. Actuellement, la
pratique des sports est devenue un « signe » de bonne santé ; elle met en
lumière l’importance du bien-être corporel, de l’esthétisme et du souci de
valoriser l’image de soi qui recouvre une autre histoire que celle de l’hygiène.
Elle relève des aspects sociaux, du style de vie et de ses codes modernes [2].
Au-delà des aspects sociaux d’insertion, de développement personnel, les
APS modérées ont aussi des effets positifs sur la santé physique. Ainsi, dans
l’étude sur Framingham dès 1967 [3] et avec les travaux de Paffenbarger sur
les anciens élèves de l’université de Harvard suivis de 1962 à 1988 [4], le
rôle de la sédentarité dans les risques cardiovasculaires et l’intérêt protec-
teur de la pratique d’une vie active ont été démontré. Myers en 2002 [5] a
confirmé que l’exercice physique diminue la mortalité et le risque cardiovas-
culaire chez l’homme. Il démontre en plus que le bienfait existe, que le sujet
ait ou non un antécédent cardiaque. On peut donc parler de rôle protecteur
contre la « part acquise » des déterminants des maladies cardiovasculaires,
au sujet de l’activité physique [6, 7]. Selon le rapport Physical Activity and
Public Health du Center for disease control and prevention du collège américain
de médecine du sport de 1995, l’AP bien menée réduit le risque de mort
prématurée, en particulier lié aux maladies cardiovasculaires (MCV), et le
risque de développer du diabète de type II, de l’hypertension artérielle et un
cancer du côlon. Les APS aident à réduire la pression sanguine d’un sujet
déjà hypertendu. Elles réduisent la sensation de dépression et d’anxiété,

©seulement.
favorisent le contrôle du poids. Les APS aident à construire et maintenir

un appareil ostéo-articulaire (diminution du risque ostéoporotique et dimi-
nution des douleurs rachidiennes) [8] et des muscles sains. Elles limitent
les risques de chute chez les personnes âgées [9] et favorisent le bien-être
psychologique en limitant stress et dépression (santé mentale). En cas de
maladies chroniques, les APS peuvent améliorer la qualité de vie (QV) sur du
long terme [10], par exemple chez les obèses, en aidant à maintenir un poids
stable après amaigrissement ou en limitant le gain de poids [11]. La pratique
d’une activité physique régulière est associée dans différentes études trans-
versales à un plus grand bien-être psychologique, à une meilleure tolérance
aux contraintes de la vie professionnelle et à de meilleures réactions aux
contraintes psychosociales (grade C des recommandations). Elle aide à lutter
contre les effets du vieillissement et participe à une amélioration de la QV
quel que soit l’âge [12].
Pour les MCV, l’exercice régulier est maintenant connu pour avoir des
effets bénéfiques sur la circulation sanguine périphérique et centrale, le
muscle squelettique et le myocarde, aussi bien que sur le métabolisme des
lipides et des hydrates de carbone [13]. Kjaer rappelle les effets positifs de
l’exercice sur la consommation maximale d’oxygène, la force et la souplesse
musculaire, l’hypertension, l’insulino-résistance, le métabolisme oxydatif
de la fibre musculaire et la diminution du ratio HDL sur cholestérol total
[14]. De même, Chen confirme les données favorables à l’exercice physique
modéré pour les risques cardiovasculaires et les syndromes dépressifs, dans
une étude longitudinale portant sur les périodes 1994-1995 et 1996-1997
auprès des Canadiens de la National Population Health Survey [15]. Kavanagh
montre que les individus qui deviennent actifs dans la vie après 45 ans, par
exemple, par un programme de marche d’intensité modérée, et qui font
seulement de faibles gains de forme physique, réduisent tout de même leur
risque de maladie coronaire [16]. Certains auteurs ont mis en évidence une
diminution du risque de cancer du sein chez la femme jeune active [17, 18].
Sur le plan de la QV, les études d’observation suggèrent que l’AP y est
positivement associée sans que la relation de causalité puisse être prouvée.
Ces études ont toutes montré que les pratiquants entre 20 et 90 minutes/
jour d’AP avaient une bonne QV, les extrêmes présentant quant à eux de
mauvais résultats aux échelles de QV. Les études longitudinales ont plutôt
montré une amélioration du composant mental de la QV chez les prati-
quants d’AP [10].
Tous ces aspects bénéfiques des APS sont décrits dans les différents
chapitres ci-après, en revanche, nous n’abordons pas les risques et dom-
mages liés à la pratique intensive du sport (traumatismes, psychopatholo-
gies du sportif…). Nous n’oublions pas non plus qu’il n’y a pas d’AP sans
risque pour la santé et qu’il est essentiel de l’évaluer pour faire progresser
nos connaissances dans le cadre de la pratique du sport pour la santé.
Promotion de la santé par les activités physiques 39
Risques et méfaits des activités physiques

et sportives
Il y a encore un manque de données fiables et exploitables en accidento-
logie de l’AP comme du « Sport », même si l’Institut de Veille Sanitaire a
un département qui y travaille et que des associations comme les médecins
de montagne tiennent des registres spécifiques… Cela nous incite à la pru-
dence sur les conclusions des réelles conséquences du Sport et des APS sur
l’appareil ostéo-articulaire à court et surtout à long terme. Les conseils et
limites de pratique que l’on peut donner se heurtent souvent au désir de
pratique légitime du jeune et de sa famille, en particulier lorsque l’investis-
sement parental est très fort et, en plus, relayé par l’entraîneur. De même,
nos conseils chez les personnes âgées se heurtent à la peur de la blessure ou
de la chute, résistance fréquente à la pratique chez ces populations avançant
en âge et que le prescripteur d’AP doit savoir rassurer avec des informations
objectives. La connaissance de ces statistiques de morbidité voire de mor-
talité des sportifs et des pratiquants d’AP non compétitives nous manque
cruellement pour appuyer nos conseils aux jeunes sportifs, aux personnes
avançant en âge, aux porteurs de pathologies chroniques, aux handicapés
et cela durera tant que l’accidentologie en France ne sera pas plus dévelop-
pée tant dans le domaine du sport de loisirs que compétitif. Cette veille
épidémiologique est donc un préalable à la mise en place d’une politique
de santé publique saine. On peut noter la réticence des cardiologues à redis-
cuter les recommandations de pratique du tennis comme « sport-santé »
dans le cadre de la réflexion sur l’adaptation du jeu de « tennis-santé » vers
les sujets à risque cardiovasculaire. Heureusement, certains professionnels
sont pionniers dans ce domaine comme l’équipe de l’InVS dirigée par
B. Thélot. L’étude Epac de 2004-2005 de Ricard, Rigou et Thélot a montré
que sur 179 676 accidents de la vie courante (Acc. VC), 17,8 % étaient
reliés à une activité sportive [19]. Ces accidents de sport sont à l’origine de
près de 20 % des Acc. VC avec recours aux urgences, soit environ 900 000
chaque année. Epac repose sur l’enregistrement des recours aux urgences
pour Acc. VC dans neuf hôpitaux répartis sur le territoire en France. À partir
de ces données, le taux d’incidence (TI) des accidents de sport a été estimé
à 15,1 pour mille personnes, 22,0 pour mille hommes et 8,6 pour mille
femmes, soit 640 000 hommes et 270 000 femmes qui ont eu un accident de
sport chaque année en France (sex-ratio 2,3). Les sports impliqués les plus
fréquents sont les sports d’équipe (en particulier le football), l’équitation et
les sports d’hiver. Les caractéristiques des accidentés et les conséquences des
accidents sont variables selon les sports. Ces résultats donnent un premier
panorama des traumatismes accidentels lors de la pratique sportive. Les
auteurs prudents limitent la possibilité de généralisation de ces résultats
et appellent à de futures études à ce sujet. On note aussi que l’on n’a pas
aujourd’hui de données sur les risques de la pratique modérée et régulière

telle que nous la proposons dans ce livre et qu’il faudra envisager de mettre
en œuvre les moyens dans le futur de surveiller les pratiques de nos patients
qui se mettront à l’AP que nous leur prescrivons.
Retombées économiques et sociales

de la sédentarité et intérêt économique d’une
politique de promotion des activités physiques
Sur le plan économique, l’intérêt des AP pour la santé doit être mis en balance
avec le coût économique des méfaits de cette pratique (risque traumatolo-
gique en particulier) ainsi qu’avec celui de l’inactivité forcée en termes de
mortalité, morbidité et dépenses induites. Nous montrons dans la suite que
les APS pratiquées régulièrement de façon prolongée et adaptée agissent posi-
tivement sur les coûts des pathologies les plus lourdes comme l’athérosclérose
et ses conséquences, mais aussi l’obésité, le diabète non insulinodépendant…
Accidentologie de compétition
et en pratique de loisirs
Contexte
Le problème reste néanmoins essentiel de pouvoir distinguer ce qui est de
l’ordre de l’accidentologie chez les compétiteurs (voir données ci-dessous)
de celle liée à une pratique de loisir pour laquelle nous sommes très dému-
nis en informations. L’exemple de la pratique de la randonnée de loisirs est
intéressant, nous savons qu’il y a beaucoup de petits traumatismes sur les
chemins de nos montagnes et de nos campagnes, mais nous ne pouvons
pas les quantifier. Les entorses de cheville ne passant pas obligatoirement
(et heureusement) par les urgences hospitalières où nous disposons de dispo-
sitifs de recueil de données ; les pelotons de gendarmerie de haute montagne
et les CRS ne tiennent qu’un registre des accidents « graves » pour lesquels
leur intervention est sollicitée. Le seul recueil fiable permettant d’appréhen-
der les risques d’accidents en pratique de loisirs est celui des médecins de
montagne, mais l’impact de l’environnement sur ce type d’accidentologie
est ici très fort et bien évidemment nous ne pouvons pas généraliser leurs
données à d’autres APS. Ces informations ont un vrai intérêt sanitaire en
permettant à l’assurance maladie de mener des campagnes de prévention
en commun avec l’association des médecins de montagne et le ministère
chargé de la Santé et des Sports sur les risques d’entorse de genou, sur le port
du casque chez l’enfant et sur le réglage des fixations de ski1.
1. www.mdem.org
Nous savons que l’impact socio-économique des conséquences de

pratiques d’exercices physiques mal gérées (traumatologiques : p. ex.,
technopathies ; psychologiques : p. ex., psychopathologie de l’exercice) est
important. Il a été évalué par l’équipe de C.-Y. Guezennec sur les sportifs
modérés (< 500 h de pratique annuelle) et intensifs (> 500 h de pratique
annuelle) par rapport aux non-sportifs [20]. Chez les sportifs modérés,
l’augmentation des problèmes de santé liés au sport (traumatismes, arrêts de
travail, hospitalisation…) équilibre la nette réduction de ceux liés à d’autres
causes (moindre morbidité non traumatique). Chez les sportifs intensifs, les
problèmes liés au sport sont encore plus importants ; certains ont parlé du
sport de compétition comme contre-productif en matière de santé publique
[21]. L’âge joue aussi un rôle ; avant 40 ans, une douleur musculaire sur
deux est en relation avec le sport, après 40 ans, une sur dix. Les assurances
maladies ne s’y sont pas trompées et elles soutiennent des campagnes de
prévention sur les risques traumatologiques (entorses du genou, port du
casque sur les pistes de ski, port des protections en roller et en VTT). Les
assurances privées ne sont pas insensibles à ces données de morbidité, de
handicap, à l’instar de celle de la Fédération française de rugby qui, devant
les conséquences financières des risques de lésions médullaires en particu-
lier, a nettement augmenté ses tarifs d’adhésion pour la saison 2002-2003 !
Données d’accidentologie sur le sport de compétition

et sur les activités physiques et sportives
Depuis 1986, un programme européen appelé EHLASS recueille les
accidents de la vie courante par les hôpitaux. En France, ce sont la Direc-
tion générale de la santé et l’Institut national de veille sanitaire qui centrali-
sent les données. Chez les jeunes, ces accidents sont d’origine sportive dans
15,6 % des cas dont 9,6 % en milieu scolaire. Sur dix accidents de sport chez
les 10-24 ans, six sont dus à une chute et quatre, à un choc, avec des diffé-
rences selon les sports ; 75 % des accidents de rugby sont liés à des chocs,
environ 14 %, à des collisions et 86 %, à des chutes dans le ski alpin. Les
taux et durées d’hospitalisation augmentent avec l’âge. Chez les 10-14 ans,
10 % des accidents nécessitent une hospitalisation d’une durée moyenne
de 4 jours contre 17 % et 10 jours chez les 20-24 ans [22]. On différencie
bien, à la lecture des études, les indicateurs de l’accidentologie que sont
le repos sportif, l’hospitalisation et l’arrêt de travail post-blessure. Dans la
population tout venante, 130 personnes sur 1 000 déclarent avoir eu un
accident au cours de l’année écoulée dont plus du tiers en sport ou en pra-
tique de loisirs. On relève, selon Garry, dans les années 1994-1997, 382 000
accidents de sport dont 343 000 ont nécessité des soins et 50 000 une hospi-
talisation de 7 jours en moyenne [23]. Le coût évalué des accidents sportifs
en France en 2002 est de 450 millions d’euros par an soit environ 900 euros
par accident de sport ou de loisir sportif contre 1 070 euros par accident
de la vie courante selon la direction de la CNAMTS ; malheureusement le

descriptif (coûts directs et indirects) de ce montant n’est pas donné [24]. En
Suisse, les assureurs ont chiffré les blessures dues au sport : 300 000 cas par
année et des coûts directs de 1,1 milliard de francs suisses [25]. En France,
le football est responsable de 29 % des accidents répertoriés par EHLASS, le
basket-ball, le handball et le volley-ball, de 19 %, le rugby, la gymnastique
sportive, le ski et le cyclisme, de 6 %, l’athlétisme et les sports de contacts,
de 4 %, l’équitation, le tennis et le jogging, de 2 % [26]. La fréquence et la
durée des arrêts de travail (AT) constituent des indices de santé considérés
comme fiables par tous les épidémiologistes. Le lien de causalité avec la
pratique sportive est quant à lui à considérer avec prudence, d’autant que
les populations sportives et non sportives peuvent être différentes pour bien
d’autres caractéristiques que la pratique sportive. Si on regarde attentive-
ment, les sportifs semblent avantagés après 35 ans ; par contre, ils comptent
plus d’absences au poste de travail avant 30 ans. Les traumatismes sportifs
font partie des facteurs explicatifs de l’absentéisme chez les jeunes. Sur les
21,1 % des 12-19 ans victimes d’un accident chaque année, plus de la moi-
tié est victime d’un « accident de sport » (CNAMTS, CFES) [23]. Les arrêts
prolongés (supérieurs à 21 jours) dus à ces traumatismes sont fréquents.
Chez les sportifs intensifs, deux AT sur cinq sont liés au sport et à 30 % de
leur hospitalisation dans l’enquête « sport-santé » [20]. Les blessures spor-
tives sont une cause commune d’arrêt de la pratique régulière des APS, voire
de la pratique tout court. Or, les effets connus de l’inactivité dès que l’arrêt
sportif dépasse 15 jours, comme la diminution de la condition physique
(baisse du VO2max, perte de force…), représentent un impact négatif sur
la santé du traumatisé (dépression, irritabilité, déconditionnement avec
essoufflement…) ; impact qui renforce les conséquences socio-économiques
de la blessure primaire. Des études en entreprise ont montré que les APS
diminuaient à la fois le nombre et la durée des AT et que les programmes
d’AP pouvaient faire diminuer de 1 % les frais de personnel [27, 28]. En
France, les conséquences socio-économiques des blessures mériteraient
d’être affinées chez les sportifs intensifs, comme l’enquête « sport-santé » le
laisse entendre [20], ainsi que chez les pratiquants de loisirs.
Bénéfices économiques connus de l’activité physique

Les retombées économiques et sociales de la lutte par l’exercice physique
contre les maladies cardiovasculaires (MCV), l’obésité et toutes les patho-
logies corrélées à la sédentarité, sont connues uniquement dans les pays
anglo-saxons. Par exemple, au Canada, le coût total des soins attribués à
l’inactivité physique en 1999 représente le quart des dépenses allouées
au traitement de toutes les maladies qui lui sont associées (accidents
cardiovasculaires, hypertension, cancer du côlon et du sein, diabète de
type II, ostéoporose…). Environ 150 millions de dollars pourraient être
é conomisés chaque année si on réduisait de 10 % la prévalence de l’inac-

tivité physique. Le coût a été estimé à 2,1 milliards de dollars, soit 2,6 %
du coût de santé total serait lié à l’inactivité et 2,2 % du coût de santé total
serait lié à l’obésité [29].
Comment motiver les patients à pratiquer

de l’activité physique en quelques minutes
en consultation médicale – Du conseil minimal
au counseling d’activités physiques ?
Théorie du changement de comportement utilisée
pour l’activité physique et la motivation
Prochaska et DiClemente, fondateurs de l’approche « transthéorique »
(1983) – ou modèle de préparation motivationnelle ou modèle de change-
ment développé pour le sevrage tabagique – ont vu leur modèle utilisé dans
plusieurs programmes sur la motivation aux APS (PACE, États-Unis et PACE,
Canada ; ACT, États-Unis ; efFORMip, Midi-Pyrénées…). La structure de ce
modèle est basée sur « les stades du changement ». Il s’oriente sur la déci-
sion de l’individu, et inclut ses émotions, ses croyances. Les stades évoluent
temporellement, l’individu passe d’un stade à l’autre, progressivement ou
avec des sauts, des rechutes ou retours en arrière, avec une dynamique
en spirale et non unidirectionnelle (encadré 3.1). La progression à travers
ces stades est davantage cyclique que linéaire, car la plupart des individus
ne réussissent pas à maintenir des changements de vie. Il y a des allers et
retours entre ces différents stades [30, 31].
Encadré 3.1
Cinq stades de modification d’un comportement selon

la théorie de Prochaska et Di Clemente, revus par Amati
et coll. [31] et PACE Canada, modifiés par l’auteur
j Indifférence ou précontemplation (ne pense pas à devenir actif, aucune
intention de changer).
j Réflexion ou contemplation (sujet inactif qui réfléchit à devenir actif
mais a des justifications pour ne pas le faire : stade de l’ambivalence).
j Programmation ou préparation (très légèrement actif ou prêt à le devenir
dans les 6 mois).
j Action (suffisamment d’activités physiques).
j Maintien (l’activité physique est une habitude dans la vie quotidienne).
Les personnes au 5e stade peuvent également revenir à des stades anté-

rieurs à cause d’un problème de temps, de santé, etc. On parle alors de
rechute. Les recherches montrent cependant qu’une fois que cette personne
a atteint ce stade, elle sera plus à même de revenir à la pratique d’une activité
physique (stade 3) ou au pire au stade 2 de « réflexion : penser à changer »
[32]. On ne sait d’ailleurs pas s’il y a vraiment un stade terminal. Ce point est
fondamental, car il est sûr que des patients connaîtront ces rechutes, avan-
ceront ou reculeront dans les stades de changement et qu’il faut donc les
y préparer. Ce modèle permet d’adapter les démarches du thérapeute à des
patients ou des sujets quel que soit leur état d’esprit par rapport à l’idée de
bouger. Cette approche est basée sur la capacité du thérapeute à créer
de la motivation. Par définition, la motivation est un facteur, conscient
ou inconscient, qui incite un sujet donné au changement et à l’action. La
motivation a des racines profondes, qui résultent de modifications progres-
sives et lentes des sentiments, des pensées. Les composantes de la moti-
vation qui permettent d’aboutir au changement de comportement sont
multiples. On a la connaissance du risque : ce qui sous-tend d’avoir reçu
l’information et d’y adhérer, la confiance en soi, les facteurs externes qui
influencent le comportement (interdits, pression sociale…), la comparaison
du pour et du contre, en notant d’une part, les avantages et les inconvénients
de la pratique de l’AP et d’autre part, les avantages et les craintes secondaires à
l’arrêt de l’AP. La motivation participe à la démarche du counseling par les AP.
Le counseling est une approche initialement sociale de relation d’aide
(soutien aux chômeurs américains au début du xxe siècle) qui a évolué
secondairement vers la thérapeutique, en particulier avec l’épidémie des
années 1980 du syndrome d’immunodéficience acquise (sida). Il consiste à
orienter, aider, soutenir, informer et traiter une personne en difficulté. Dans
le cadre du counseling pour les activités physiques, il s’agit d’aider un sujet
sédentaire à modifier son comportement positivement vis-à-vis des APS.
Cette approche permet d’aider le malade à développer ses compétences,
puis facilite la prise de décision chez le malade devenu « expert » et auto-
nome. On est bien là dans une démarche d’éducation thérapeutique au sein
de l’éducation pour la santé. Le counseling a été bien vulgarisé en France en
particulier dans le cadre de la prise en charge des politiques publiques et de
la prise en charge individuelle du sida par Tourette-Turgis [33].
Counseling pour les activités physiques – Accompagner

et suivre la personne
Quelques éléments d’ordre général sont à connaître afin de mener une
séance de counseling efficace, soit en consultation au cabinet, soit lors d’une
session d’éducation thérapeutique en établissement de santé. Il faut tou-
jours avoir une attitude empathique et réfléchie, au mieux pouvoir montrer
son implication personnelle dans la pratique des APS (rôle de modèle) et
surtout toujours positiver ; même les échecs ou rechutes sont l’occasion

de remobiliser l’estime de soi du patient. Il faut aussi respecter l’évolution
et le ressenti du patient, en particulier en adoptant la théorie des micro-
objectifs qui consiste en une approche progressive, par petits pas (baby steps
des Anglo-Saxons), des objectifs que le patient et le thérapeute se donnent
ensemble, ce qui implique une négociation. Par exemple, il vaut toujours
mieux se dire que lorsque l’on se reverra dans un mois, il serait bon que
le patient soit passé de 800 m en vélo tous les dimanches à 1 km à raison
de 2 fois/semaine puis le mois suivant à 1,5 km, 3 fois/semaine, etc. Ces
petits progrès sont sources de satisfaction lorsqu’ils sont atteints, donc de
meilleure estime de soi, donc de renforcement positif pour le patient. Il est
ainsi plus facile ensuite de le motiver à progresser et à respecter l’observance
d’une AP régulière, seule source de bénéfice pour sa santé. On met toujours
en avant les aspects positifs (ludiques, de meilleure santé, de bien-être) et
on cherche toujours le plaisir du pratiquant et le respect de ses goûts.
Le counseling pour les activités physiques se déroule en plusieurs phases.
Ce déroulé est issu de l’enseignement dispensé dans le DU d’éducation thé-
rapeutique de l’Université de Toulouse III et respecte les règles écrites par
les spécialistes de l’éducation thérapeutique, tels Ivernois et Gagnayre [34]
d’après le modèle de Green (1980) [35]. Il a été modifié par l’auteur pour
la démarche de counseling utilisée au sein de l’association efFORMip décrite
dans l’encadré 3.2.
Encadré 3.2
Démarche au cours d’une consultation de counseling
Premier temps
Apprécier/évaluer le niveau de pratique des APS du patient, ses habiletés,
ses connaissances et ses croyances sur le sujet. On peut parler ici de temps
de diagnostic éducatif. On cherche à comprendre le cadre de référence de la
personne et ses attentes.
Ainsi on utilise cinq questions portant sur différentes dimensions caracté-
ristiques du sujet :
j dimension clinique et biologique : ce que le patient a ? (handicap,
restriction de mobilité, pathologies connues…) ;
j dimension socioprofessionnelle : ce que le patient fait ? (activités profes-
sionnelles, temps libre, investissements personnels, quantité et type d’AP…) ;
j dimension cognitive : ce que le patient sait ? (ses connaissances sur les
bénéfices et risques des APS, l’intérêt par rapport à sa pathologie des APS,
ses inquiétudes ou résistances par rapport aux APS…) ;
j dimension psychologique : ce que le patient est ? (quelques traits de
caractères, son état d’esprit du moment…) ;
j dimension projective : ce que le patient projette de faire ? (ses envies et

besoins…).
j Un questionnaire rapide sur sa pratique d’AP, comme l’un de ceux décrits
dans le chapitre 4 sur l’évaluation de la quantité d’AP par questionnaire,
peut être rempli par le patient dans la salle d’attente, ce qui fait gagner du
temps, pour le diagnostic éducatif, au professionnel de santé.
Deuxième temps
Si le patient est au moins à un stade 2, on l’encourage à se motiver au chan-
gement en lui faisant réfléchir aux avantages et aux inconvénients et on aide
le patient à choisir la stratégie qui lui convient le mieux : aviser et conseiller
sur les risques pour la santé ; sur les bienfaits du changement, la quantité
appropriée d’activité physique (dans le respect du principe FITT en anglais :
fréquence, intensité, durée et type d’exercice), on lui fait repérer son ambiva-
lence vis-à-vis des APS.
Lors de ce second temps, il faut négocier, c’est-à-dire lui faire exprimer l’appro-
bation et l’affirmation (utiliser les techniques de reformulation), susciter des
déclarations de motivation personnelle et les renforcer sélectivement : décla-
ration d’avoir pris conscience des problèmes, des préoccupations, des désirs ;
intention d’apporter des changements et capacité de changer, suivre de
près le degré de réceptivité au changement du patient, affirmer la liberté
de choix et l’autodétermination du patient.
Troisième temps
Après la négociation, il faut développer un plan d’action personnalisé et
en formulant des objectifs comportementaux en fonction des intérêts et de
l’auto-efficacité (micro-objectifs accessibles et renforcement positif). Si pos-
sible lui faire écrire ses projets.
Quatrième temps
Assister en identifiant les barrières individuelles et les stratégies pour les sur-
monter, en identifiant les ressources communautaires pour la pratique des
APS, en partageant le plan d’action avec l’équipe médicale, le réseau social
et les structures sportives accueillant le patient. Il s’agit là d’un principe
essentiel des réseaux d’APS pour la santé (voir p. 58).
Cinquième temps
Arranger en développant un plan de suivi téléphonique, sur rendez-
vous, ou par courrier. On n’oublie jamais que le patient peut rechuter à
n’importe quel moment et donc qu’il faut savoir reprendre un rendez-
vous de counseling pour le faire reprendre les APS.
Selon Prochaska et DiClemente (1983), le professionnel de la santé doit

appliquer une stratégie différente à chacune de ces étapes. Des études en
Australie et aux États-Unis montrent en effet que lorsqu’il y a un décalage
entre le stage de préparation au changement et l’intervention utilisée,
les personnes ont davantage de probabilités d’arrêter le programme ou
Encadré 3.3
Conseils aux patients selon leur stade de préparation

au changement
Stade 1 : augmenter leur prise de conscience et les encourager de façon
empathique à penser à changer par quelques informations simples orales
et écrites, à revoir plus tard. Ils ont besoin de temps.
Stade 2 : utiliser les processus cognitifs décrits dans le tableau 3.1 (colonne
de droite), insister sur rapport bénéfices/risques et le faire verbaliser les
bénéfices, passer du « je dois » au « je veux ».
Stade 3 : renforcement positif des encadrants, soutien à la pratique
acceptable, accessible et efficace ++. Proposer un plan précis et évoquer
les barrières et pièges possibles.
Stades 4 et 5 : utiliser les processus comportementaux +++ décrits dans
le tableau 3.1 (colonne de gauche), diversifier les activités, privilégier les
exercices en groupe, prévenir et anticiper les rechutes, bien identifier
et verbaliser les bénéfices obtenus…
Tableau 3.1. Processus cognitifs et comportementaux en cause

dans la motivation à la pratique des activités physiques (AP).
Processus cognitifs Processus comportementaux
– Privilégier la « positive – Substituer des alternatives (encourager le sujet
attitude » à participer à des activités physiques quand il
– Augmenter ses connaissances est fatigué, stressé ou n’a pas envie d’être actif
(encourager le sujet à lire et penser physiquement
aux activités physiques) – Développer des solutions pour dépasser les
– Prendre conscience des risques (faire problèmes et éviter les conséquences des rechutes
passer au sujet le message qu’être – S’entourer de support social (encourager le
inactif est très mauvais pour sujet à trouver quelqu’un dans son entourage qui
la santé) est capable de lui apporter du support pour son
– Se sentir concerné par les activité physique
conséquences de son comportement – Se récompenser (encourager le sujet à se féliciter
sur les autres (encourager le sujet à et à se récompenser quand il est actif) et vérifier
reconnaître comment son activité que les micro-objectifs sont atteints
physique affecte sa famille, ses amis – S’impliquer (encourager le sujet à faire des
et ses collègues) promesses, des plans et à s’impliquer à
– Comprendre les bénéfices (aider être actif)
le sujet à comprendre les bénéfices – Se rappeler (apprendre au sujet comment mettre
personnels qu’il y a à être actif) en place des éléments de rappels pour être actif,
– Augmenter les opportunités d’un comme garder des chaussures confortables dans
comportement de santé (aider le sujet à sa voiture et au bureau, prêtes à être utilisées à
être vigilant sur toutes les tout moment
opportunités à être physiquement actif) – Réaffirmer ses objectifs et ses décisions
– Visualiser le succès
si elles continuent, elles ont moins de chance d’atteindre leurs buts [36].
Voici donc, les conseils à donner aux patients selon le stade défini dans
l’encadré 3.3.
Intérêt et place des médecins dans la prescription

de l’activité physique pour les porteurs
de pathologies chroniques
Les professionnels de santé en général et les médecins en particulier
dispensent un peu de conseil dit minimal. Dans notre cadre, il s’agit de dire
aux gens « aller marcher pour votre santé » ; en revanche, ils sont très peu
à prescrire l’AP [37]. Ainsi, au Canada, qui a une dizaine d’années d’avance
dans ce domaine, le Dr Pipe, médecin de famille, a écrit : « Demander à
chaque patient quelles sont ses habitudes entourant l’activité physique,
recommander des approches simples à l’exercice pour des personnes séden-
taires et donner des conseils précis sur demande représentent une approche
aisée et efficace dans la plupart des pratiques. Elle ressemble à celles dont on
se sert pour identifier et influencer les fumeurs (s’enquérir, conseiller, aider).
Les médecins pourraient s’attendre à ce qu’une telle stratégie, mise en pra-
tique systématiquement, sensibilise les patients à la nécessité de faire de
l’activité physique, influence leurs décisions et aboutisse subtilement à une
augmentation de leur degré d’activité physique. Assistés par quelques chan-
gements dans l’environnement social (que les médecins peuvent préconiser
et accélérer), nous avons une possibilité unique de régler plus efficacement
le problème de l’inactivité physique au Canada. » [38].
Les Suisses Amati et collaborateurs proposent d’aider les patients à chan-
ger sur le plan de la motivation à pratiquer des APS. Ils proposent de respon-
sabiliser les patients, de les aider à se prendre en charge et de leur apprendre
à s’auto-évaluer [31]. Pour eux, le changement intérieur doit précéder le
changement extérieur de façon à ce qu’un changement durable ait lieu. Ils
proposent que les soignants favorisent le changement à long terme. On est
donc bien dans une vraie démarche d’éducation thérapeutique. On verra
plus loin que les études portant surtout sur la motivation en prévention
primaire à base de counseling n’ont pas permis à ce jour de prouver une
modification plus longue qu’à court terme [39].
Dans son travail de thèse, Trunet a montré en 2006 [40] que les médecins
généralistes ont une place privilégiée pour conseiller l’activité physique aux
patients sédentaires. Il a mené une enquête auprès de médecins généralistes
participant aux réunions de FMC en Midi-Pyrénées durant le mois de juin
2005. Cent vingt questionnaires ont été distribués directement et quatre-
vingt-dix-sept récupérés. Quatre-vingt-sept seulement ont pu être exploités et
analysés. Les médecins pour 69 % avaient plus de 45 ans, et entre 40 et 45 ans
dans 20 % des cas. Les 25-35 et 35-45 ans sont représentés respectivement à
5 et 6 % ; 46 % pratiquaient personnellement une AP de façon régulière et
44 % de façon irrégulière. Seuls 10 % des médecins interrogés n’étaient pas

du tout actifs. L’AP des actifs se trouve être essentiellement de type endurance
(67 %) et individuelle (58 %). Les médecins sont 97 % à la recommander en
consultation ; on est loin des chiffres habituels, probablement du fait du biais
de recrutement via les groupes de FMC. Dans 58 % des cas, l’activité physique
personnelle du médecin influence le conseil qu’il prodigue à ses patients. Ces
données ont été confirmées depuis par plusieurs auteurs nord-américains.
La marche est l’activité la plus pratiquée par les généralistes interrogés
(63 %), puis viennent le vélo (37 %) et le jardinage (34 %). Les autres acti-
vités telles que course à pied, natation et autres sont pratiquées par 30 %.
L’AP la plus souvent recommandée à leurs patients est la marche (97 %),
puis le vélo et la natation (77 % chacun) ; enfin la gymnastique douce
est proposée dans 60 % des cas. En pratique, lorsqu’il s’agit d’encourager
toute une population sédentaire à passer à l’action, il faut compter sur de
multiples stratégies et c’est dans cette optique que l’influence du médecin,
celle des professionnels de la santé et des éducateurs sportifs et médico-
sportifs joue un rôle important dans l’abandon progressif d’un mode de vie
physiquement inactif chez un patient sédentaire.
Le conseil minimal d’activité physique – Un acte

d’éducation thérapeutique
La recommandation du médecin, si brève soit-elle, complète le lot d’infor-
mations auquel les gens sont soumis dans les médias, leur quartier, leur
milieu de travail, leur famille, etc. On a donc tout à gagner en parlant d’AP
à un patient même si le contexte n’est pas toujours optimal (temps, for-
mation, rémunération, protocole, etc.). On doit toujours garder une atti-
tude empathique dans cette consultation de conseil minimal. Le recours
aux podomètres, aux cardiofréquencemètres, aux fiches de conseil, peut
très bien s’insérer dans quelques minutes de counseling. Les études mon-
trent qu’à court terme, la recommandation d’activité physique est efficace
chez les hommes et les femmes sédentaires [41, 42]. C’est pourquoi les
professionnels de santé américains sont incités à prodiguer des conseils de
pratiques d’exercices réguliers, en particulier grâce au programme de l’uni-
versité de San Diego PACE (Physical Activity Counseling and Evaluation) qui
depuis 1996 nécessite de prendre 5 minutes par patient pour l’informer et
l’inciter à bouger [43]. C’est une des expériences internationales sur la pro-
motion des APS par la motivation des patients en consultation médicale
les plus abouties. Le counseling y est enseigné aux médecins prescripteurs
des APS et 75 % des participants aux formations recommandent ensuite ce
programme à leurs collègues. Le renforcement des conseils et du soutien à
la pratique par rappel téléphonique est utilisé [44]. Un autre exemple est
le programme américain The Physically Active for Life (PAL) study [45] qui a
montré, suite à un bref message de conseil de pratique, une amélioration
sur la mise en activité. Cette étude porte sur un très petit nombre de sujets.
Pinto a montré chez les personnes âgées la même efficacité du programme
à court terme (6 semaines) et de ses outils pédagogiques sur 12 familles
versus 12 familles contrôle [46], donnée retrouvée sur du court terme dans
l’étude Green Prescription de Swinburn [47]. La durée du counseling y varie
entre 2 et 4 minutes, mais l’on peut penser que comme pour le tabagisme,
la moyenne pourrait être inférieure à 1,5 minute, d’où l’importance de
répéter le message et de bonifier l’intervention comme le suggère Kino-
Québec [48]. Selon certains auteurs, la recommandation d’activité phy-
sique jumelée à un temps de counseling offre de meilleurs résultats chez les
femmes [49]. En fait, il faut surtout bonifier les interventions individuelles
visant à accroître la pratique régulière d’activités physiques par des pro-
grammes et des services offerts notamment dans les milieux hospitaliers
et médicaux [48]. Contrairement à la croyance populaire, les patients ne
sont pas choqués d’entendre parler de prévention lorsqu’ils consultent
pour un problème de santé [50]. Il importe de différencier les personnes
actives des personnes sédentaires et de cibler le propos ; généralement les
personnes actives ont confiance en leurs moyens pour bouger régulière-
ment même lorsqu’elles doivent surmonter des difficultés, elles éprouvent
du plaisir à le faire et elles se fixent des objectifs réalistes [48]. Pour les
personnes inactives, c’est tout le contraire. Seulement 12 % des médecins
de famille prescrivent l’activité physique conformément aux recommanda-
tions en cours et 11 % exercent un counseling auprès de 75 à 100 % de leur
clientèle [51]. Les médecins qui font de la prévention sur divers thèmes de
santé (protection solaire, cancer du sein, tabagisme, activité physique, etc.)
le font le plus souvent par conviction personnelle [52]. À cet effet, comme
Trunet l’a noté [40], il est démontré que la pratique personnelle d’activité
physique du professionnel traitant influence son counseling [52], idem chez
des étudiants en médecine américains [53].
Le profil des patients à qui l’on recommande le plus souvent l’activité
physique est le suivant : IMC élevé, femme et revenu élevé. Ceux qui
d’apparence n’ont pas de problème comme les jeunes et ceux qui ne font
pas d’embonpoint ne reçoivent généralement pas de recommandation [54].
Généralement, ce sont les médecins de 35 ans et plus qui demandent à leurs
patients s’ils font de l’activité physique [55]. Ceux âgés de moins de 35 ans
sont davantage axés sur l’aspect curatif que préventif.
Petrella au Canada [42] a bien montré dans une revue de la littérature
(treize articles portaient sur le counseling de première ligne concernant
l’exercice physique) que les interventions qui s’accompagnaient de docu-
ments remis aux patients, envisageaient des stratégies de changement
comportemental et offraient de la formation et des documents aux méde-
cins, se sont révélées efficaces pour augmenter le degré d’activité physique,
en particulier l’étude Green Prescription de Swinburn [47]. Petrella pense que
de nouvelles stratégies qui prévoient la mesure et l’ordonnance de quantités

précises d’exercices pourraient aussi améliorer la qualité de la condition
physique et, par conséquent, se traduire par une meilleure efficacité dans
le cadre des maladies chroniques. D’autres programmes existent aux États-
Unis comme le Activity Counseling Trial (ACT) pour les soins primaires avec
le soutien de la société savante l’ACSM [56]. Le dernier en date s’intitule
The Exercise is Medicine™. Il s’agit d’une initiative qui s’inspire des écrits
de l’ACSM sur la nécessité de lutter contre l’inactivité, avec le support de
l’Association médicale américaine (AMM).
Les lacunes dans ces programmes et les études qui les sous-tendent se
situent dans l’absence de données à long terme, le manque d’encadrement
durable des médecins de famille et la rareté des analyses de la rentabilité
de ce counseling. Nous partageons cet avis et c’est pourquoi nous avons en
Midi-Pyrénées développé et soutenu le projet efFORMip depuis 2004, qui
tente de répondre dans la prise en charge des pathologies chroniques à la
plupart des freins et barrières cités dans les études de promotion de la santé
par les APS dont entre autres celles concernant la place et le rôle du méde-
cin. Toujours dans le cadre du conseil minimal, les médecins « efFORMip »
s’aident, pour l’analyse de la motivation, d’un questionnaire adapté du
programme américain PACE à faire remplir au sujet désireux de réfléchir à
l’intérêt des APS pour sa santé (voir annexe 1).
Expériences nationales et internationales

de promotion de la santé
Les APS ne sont pas suffisamment prises en compte dans les démarches
de santé publique de notre pays, contrairement à d’autres expériences de
promotion des APS parfois vieilles d’une trentaine d’années comme en
Norvège, en Suède ou au Canada.
Actuellement, le plan national nutrition santé (PNNS) lancé en 2001 – et
qui en est à sa troisième phase (PNNS 2011-2015) – par le ministère de la Santé
avec des partenaires institutionnels comme le ministère chargé des Sports,
celui de l’Éducation nationale, est une avancée qui a plus de quinze ans.
S’appuyant sur les travaux réalisés notamment par le Haut Comité de la
santé publique, ce programme se fixe comme objectif général l’amélioration
de l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses
déterminants majeurs : la nutrition. Cette notion de nutrition regrouperait
pour certains experts l’alimentation et l’activité physique.
Plusieurs objectifs initialement fixés ont été partiellement ou totalement
atteints, comme la réduction de la prévalence du surpoids et de l’obé-
sité chez l’enfant, la réduction de la consommation de sel ou de sucre,
l’augmentation de la consommation de fruits chez les adultes. Pour autant,
ces améliorations n’ont pas concerné de façon homogène toutes les compo-
santes de la population et les inégalités sociales de santé se sont creusées dans
le domaine de la nutrition. Dans le plan 2011-2015, l’AP est surtout
dans l’axe 2 : « Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à
tous les âges ». La lutte contre la sédentarité est placée comme objectif n°2,
avec comme objectif général 2-1 : augmenter l’activité physique chez les
adultes, en 2-2 : augmenter l’activité physique et lutter contre la sédentarité
chez les enfants et les adolescents. La mesure prônée est de promouvoir,
développer et augmenter le niveau d’activité physique quotidienne pour
tous. Une série d’actions ont été développées ; on attend leur évaluation
et les nouvelles recommandations du futur plan après 2015. La mesure 2
consistait à promouvoir l’activité physique et sportive adaptée (APA) chez
les populations en situation de handicap, défavorisées, âgées ou atteintes de
maladies chroniques.
Des appels à projet et des comités régionaux de pilotage des projets ont
permis aux promoteurs des APS pour la santé, en particulier les médecins du
sport, mais aussi les institutions éducatives, médico-sociales, sportives, les
collectivités territoriales, de se saisir de cette opportunité.
Le réseau efFORMip (voir p. 58) s’inscrit depuis 2005 totalement dans
cette vision de promotion de la santé avec ces deux aspects à la fois de
prévention primaire et de prise en charge thérapeutique.
Toutes les classes d’âge peuvent utilement bénéficier des APS. Ainsi, une
expérience canadienne, chez les jeunes, montre bien l’intérêt que portent
les spécialistes à mettre très tôt l’éducation à la santé et l’apprentissage du
plaisir à faire des APS au service des jeunes générations. Les directeurs de la
santé publique des différentes régions du Québec ont présenté en 2002
la Proposition du directeur de santé publique au milieu scolaire pour contrer
le désengagement des jeunes face à la pratique d’activités physiques. Elle incite
les écoles à trouver des moyens de faire bouger les jeunes, tant à l’heure
de la récréation que lors des activités parascolaires, pour se déplacer de la
maison à l’école et, bien sûr, lors des cours d’éducation physique. Et si 80 %
des jeunes de 7 et 8 ans marchaient pour se rendre à l’école en 1971, cette
proportion était de 9 % en 1990. Selon Boreham, les jeunes d’aujourd’hui
dépenseraient 600 kcal/jour d’énergie en moins qu’il y a 50 ans [57]. En
revanche, une étude néerlandaise tempère l’idée du bénéfice santé de la
pratique précoce. Elle montre qu’il y a peu de données confirmant le report
à l’âge adulte de bénéfices sur le capital santé d’une pratique des APS pen-
dant la jeunesse. L’existence d’un seuil minimal de pratique pour obtenir
un bénéfice y est notée [57]. A contrario, chez les jeunes enfants et adoles-
cents et en particulier de sexe féminin, les APS favorisent l’obtention d’un
capital osseux nécessaire plus tard à la prévention des risques d’ostéoporose
et de ses complications (voir chapitre 8). Même si cela reste à prouver scien-
tifiquement, l’observation nous indique que l’apprentissage des bonnes
habitudes de pratiques régulières, adaptées devrait jouer sur l’observance et

la qualité de la pratique à l’âge adulte et durant le troisième âge. L’éducation
aux APS à tout âge reste donc un élément essentiel selon l’OMS [58, 59]. Il
est par ailleurs clairement prouvé que débuter la pratique sportive après
45 ans permet un bénéfice en termes de santé [60-62]. Ainsi, il n’est jamais
trop tard pour proposer une pratique d’AP pour vos patients, bien réalisée,
ils en tireront toujours un bénéfice.
Programmes européens et français de promotion

de la santé par les activités physiques et sportives
Parmi les outils validés, le programme EUROFIT, soutenu par le Conseil
de l’Europe depuis les années 1980, est opérationnel ; les batteries de tests
physiques pour les enfants et celles des adultes sont applicables avec peu
de matériels par tous les enseignants d’éducation physique partout dans
l’Union européenne ou ailleurs. Elles permettent de comprendre et de
connaître son aptitude physique afin d’adopter une attitude positive envers
son corps. Elles peuvent aider à mettre en évidence un problème individuel
de santé mais aussi un déficit collectif dans une compétence physique de
la population testée (une base de données européenne aide aux compa-
raisons). Son utilisation en France est soutenue par certaines fédérations
« sport-santé » comme la FFST « sports pour tous ». Les tests le composant
pourraient servir de programme de base aux centres d’évaluation de la
condition physique que nous recommandons de créer. Ces tests sont acces-
sibles aux personnes porteuses de pathologies chroniques et aux handicapés
physiques et mentaux. Il en est de même pour les tests HEPA/EVAL’FORME
(respectivement programme européen Health Enhancing Physical Activity et
sa version française) adoptés par de nombreuses fédérations dont la FFST,
FSGT, UFOLEP et EPGV et bénéficiant aujourd’hui d’une échelle de normes
en cours de validation sur une population française mais non encore publiée
[63]. Les dix tests de condition physique retenus explorent l’agilité, l’équi-
libre, la puissance, la force musculaire, l’endurance musculaire, la vitesse,
l’endurance cardiorespiratoire et la composition corporelle.
L’expérience HEPA montre l’intérêt de la communauté européenne pour
la promotion des APS comme progrès social. La Finlande, par l’intermé-
diaire de son équipe de Tampere, est investie depuis 1998 dans la gestion de
ce programme dont le projet vise à établir des politiques, des programmes
ou des processus nationalement reconnus de la promotion des APS dans
tous les États membres.
Tous les âges, mais aussi tous les publics peuvent profiter des bienfaits des
APS, en particulier les handicapés physiques et mentaux. Un travail sur l’inté-
rêt et les effets des APS, mené par la Ligue Midi-Pyrénées de la Fédération du
sport adapté et par le service de médecine du sport du CHU de Toulouse, sur
des sujets handicapés mentaux sévères vivant en institution, a montré des

résultats évoquant une tendance à une meilleure perception positive de leur
santé, de leur qualité de vie et une moindre consommation de médicaments
avec une reprise d’appétit. Ces études doivent être encouragées par les pou-
voirs publics. Dans le cas cité, la direction régionale et départementale de la
jeunesse et des sports Midi-Pyrénées/Haute-Garonne avait subventionné en
partie ce travail (voir chapitre 16).
Un autre programme européen, centré sur la surveillance des activités
physiques – European Physical Activity Surveillance System (EUPASS) –, vise à
contribuer à l’établissement d’un système approprié, rentable et faisable, au
sein de la communauté, de la prévalence et des modes de pratiques des APS.
L’AP est un indicateur important de santé publique. EUPASS vise à mettre
en application un système de surveillance combinant une approche de col-
lecte de données (téléphone, courrier) et à fournir des recommandations
concrètes pour la prise de décision dans la surveillance de la santé et de l’AP.
Ces programmes fournissent des cadres d’intervention ; il est regrettable
que la France soit en retard sur ce sujet de santé publique. L’IRMES piloté
par le professeur Jean-François Toussaint essaie de créer les conditions,
entre autres choses, pour la mise en œuvre d’un vrai dispositif de recueil
des données de santé liées à la sédentarité et à l’impact du Sport. Il faudrait
encourager encore plus la surveillance sanitaire et le recueil de la tolérance
des malades chroniques pratiquant des APS. On pourrait par exemple créer
un observatoire des pratiques en « sport-santé ».
Programmes dans le monde de promotion

de la santé par les activités physiques et sportives
Les maladies non transmissibles (MNT), principalement les maladies
cardiovasculaires (MCV), les cancers, les maladies respiratoires chroniques
et les diabètes, sont responsables des deux tiers de la mortalité dans le
monde.
Du fait d’une double transition démographique et épidémiologique, les
maladies non transmissibles représentent une charge croissante pour
les systèmes de santé. La promotion de la santé par les APS participe à la
réponse.
Reconnaissant le poids prépondérant des maladies non transmissibles
(MNT) à l’échelle mondiale, l’Assemblée générale des Nations Unies a
adopté en 2011 une déclaration politique sur la prévention et la maîtrise
des maladies non transmissibles (résolution A/66/2). Il s’agit du deuxième
problème de santé publique à faire l’objet d’une réunion de haut niveau
de l’Assemblée générale, dix ans après celle consacrée au VIH/sida. Ce texte
souligne la nécessité d’adopter une approche multisectorielle coordonnée
dans la prévention des facteurs de risque communs aux principales MNT :
consommation de tabac, usage nocif de l’alcool, mauvaise alimentation et
inactivité physique. Un programme intitulé Physical activity 3602 a été créé

pour être le soutien du développement et l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) a été chargée d’élaborer un cadre mondial de suivi des mala-
dies non transmissibles, assorti d’un plan d’action intersectoriel à l’horizon
2025. Adopté en 2012, ce cadre fixe une cible de réduction de la mortalité
prématurée attribuable aux MNT de −25 % d’ici 2025, ainsi que huit cibles
mondiales volontaires par facteur de risque, assorties de 25 indicateurs de
suivi. En 2013, une équipe spéciale des Nations Unies a été créée pour
coordonner le travail des agences dans la lutte contre les MNT. Par ailleurs,
un mécanisme mondial de coordination mobilisera les partenaires non-
étatiques dans la lutte contre les MNT, en veillant à préserver l’objectif de
santé publique de tout risque de conflit d’intérêts.
Ainsi, l’OMS mobilise largement depuis plusieurs années autour de la
lutte contre les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires et autres
pathologies chroniques par le biais d’événements de communication
comme la journée mondiale de la santé contre la sédentarité, qui se déroule
tous les ans, le 7 avril [64]. Son but est d’empêcher la maladie et l’incapacité
provoquées par la vie sédentaire. Parmi les mesures préventives recomman-
dées par l’OMS, on note l’activité physique modérée pendant 30 minutes
chaque jour, l’arrêt du tabac et la nutrition équilibrée. En plus des diffé-
rents changements de style de vie, les gouvernements et les décisionnaires
sont incités à créer un environnement favorable « pour se déplacer pour la
santé » [58, 59, 64].
Au Canada, pays à la pointe de la prévention dans le domaine de la condi-
tion physique et de la vie active, il existe depuis 1961 une loi sur la condi-
tion physique et le sport amateur relative à la santé de tous les Canadiens.
Actuellement, une grande campagne de promotion d’une « vie active »
touche toutes les provinces, elle fait suite à des expériences positives sur
le développement de la pratique du sport loisir comme le programme de
conditionnement physique intitulé « Kino » au Québec existant depuis
1977 [48]. Ce programme encourage aussi les environnements naturels
et bâtis propices à la « vie active » comme les modes de transport actifs
(bicyclette) ; il favorise des environnements sociaux propices à la « vie active »,
comme des actions de promotion. Il revendique aussi l’équité entre les sexes
et l’accès dans le domaine de la « vie active » aux Canadiens et Canadiennes
ayant un handicap. Enfin, il encourage en collaboration entre les niveaux
fédéral, provincial et territorial, l’élaboration de politiques, de planification
et d’évaluation des programmes de l’Unité de la condition physique et de la vie
active. Tous les stades de la vie sont bien entendus concernés par ces pro-
grammes. Aux États-Unis des programmes de promotion de la santé par les
APS existent comme The exercice is medicine™ (voir plus loin).
2. www.physicalactivity360.org
Promotion des activités physiques et sportives

dans le milieu de la santé au travail
Une autre approche de la promotion des APS pour la santé est représentée
par les actions dans le monde du travail. À titre d’exemple, des données
suisses ont confirmé qu’un manque d’exercice physique était responsable
de 2 000 décès par an, 1,4 million de cas de maladies et 1,6 milliard de
francs suisses de frais de traitement. Ainsi, le centre hospitalier universi-
taire vaudois a mis en place un programme Sport et Santé dont le but est de
sensibiliser son personnel aux risques de la sédentarité. En 2001, l’hôpital
suisse a donné l’occasion à ses 5 000 employés de suivre, pendant 10 jours,
différentes conférences sur ce thème ou encore de tester leur condition phy-
sique. L’objectif était de faire bouger les personnels qui, avec leurs horaires
irréguliers, ont de la difficulté à exercer un sport, alors que ce genre d’acti-
vité leur est fortement recommandé en raison des rythmes qu’ils subis-
sent, du stress qu’ils accumulent par le travail aux urgences ou encore de la
confrontation quotidienne à la maladie [25].
En France, ces expériences sont encore trop peu nombreuses, alors que
leurs bénéfices sont aujourd’hui clairement établis, en particulier, pour
la lutte contre le stress au travail. On compte environ deux millions de
licenciés dans les fédérations de sports en entreprise, mais on ne sait pas
combien d’entreprises favorisent la pratique d’AP de loisirs à leurs employés
sur le lieu de travail ou à l’extérieur3 [65].
Premières recommandations scientifiquement

justifiées d’activité physique pour la santé
dans le monde
Aux États-Unis, dans les années 1950, le gouvernement incitait les jeunes
à faire du sport ; dans les années 1970, le secrétariat d’État à la santé préco-
nisait les premières recommandations d’APS pour lutter contre les maladies
cardiovasculaires et les années 1980 ont été l’occasion de recommander
l’exercice physique de façon adaptée, régulière et modérée [66]. Plusieurs
rapports et consensus ont été publiés depuis 1964, date du premier rapport
sur la santé et le tabac qui évoquait déjà l’intérêt de l’exercice physique.
Mais selon Troiano, la promotion des APS n’est pas chose aisée, ainsi, il a
fallu attendre la cinquième version du programme Nutrition et votre santé :
directives diététiques pour les Américains pour voir une recommandation
sur l’intérêt de l’activité physique devenir un objectif prioritaire dans ce
rapport [67]. La campagne Healthy People 2000 lancée dans les années 1990
[68] s’est fixée comme objectif d’augmenter au moins de 30 % la proportion
3. Pour en savoir plus, lire le chapitre du professeur Chamoux in [65].
de personnes qui s’engagent régulièrement, quotidiennement, à avoir une

activité physique modérée et ce pendant au moins 30 minutes. Environ
22 % des adultes aux États-Unis sont en activité à ce niveau recommandé
par les sociétés de prestations maladies, 54 % ont une activité mais qui
ne répond pas à cet objectif et 24 % sont complètement sédentaires. La
vocation de ce projet politique est donc d’inciter les organismes publics, les
hôpitaux, le monde éducatif à encourager la pratique des APS (prendre sa
bicyclette pour se déplacer donc créer des voies et pistes cyclables, inclure
les APS dans les programmes éducatifs…). Le monde militaire s’est aussi
intéressé particulièrement à la santé des femmes comme l’un des objectifs
prioritaire du programme [69].
Malgré tous les programmes de promotion des APS et les appels, rapports
et articles scientifiques vantant le retour à une vie saine avec une alimenta-
tion équilibrée, un abandon des pratiques à risques, l’intérêt des bilans de
santé réguliers et un minimum d’exercice durant 30 minutes tous les jours,
la situation reste alarmante pour la santé des Américains. Afin de moti-
ver la moitié des Américains encore sédentaire, le président Bush a donc
conduit en juin 2002 une campagne intitulée Healthier US Initiative et a
personnellement participé à la Maison Blanche a des cours de gymnastique
avec quelques grandes stars du sport. En 2010, le président Obama déclarait
la lutte contre l’obésité des enfants comme une cause prioritaire ; sa femme
s’est d’ailleurs investie personnellement dans des actions de promotion de
la danse, de la bonne alimentation chez les enfants. Le dernier programme
en date aux États-Unis intitulé The exercise is medicine™ est développé par
le Collège américain de médecine du sport (ACSM) avec le support de
l’Association médicale américaine et met à disposition depuis 2005 des
thérapeutes, des établissements de santé, un site Internet, des outils péda-
gogiques qui incitent les médecins à prendre quelques minutes pour parler
d’AP et les prescrire afin d’engager les Américains à bouger dans le respect
des programmes et recommandations édictés par l’ACSM depuis plusieurs
années, les dernières datant de 2013 [70, 71, 72].
Comme nous l’avons déjà dit, il manque en France de réels programmes
d’actions de promotion de la santé bien structurés et reproductibles ; cer-
taines tentatives existent comme les adaptations de programmes canadiens,
telle l’action intitulée PIED (programme intégré d’équilibre dynamique) qui
a été apportée par l’université et la direction de la santé publique de Montréal
et mise en œuvre en France par la FFST (ex FFEPMM). Ce programme
s’intéresse à prévenir les chutes chez les personnes âgées relativement
autonomes vivant à domicile. Il inclut de l’AP et propose des échanges et
débats d’éducation pour la santé sur différents thèmes comme la nutri-
tion ou l’adaptation de l’environnement et du lieu de vie. D’autres pro-
grammes comme les ateliers Équilibre mis en œuvre par la fédération EPGV
en convention avec les CPAM visent au même but. À notre connaissance, il
existe le projet efFORMip qui dépasse le principe d’un programme. Il s’agit
d’un vrai dispositif de promotion ; il sera décrit ci-dessous. Fondé en

Midi-Pyrénées par le Pr Daniel Rivière et le Dr Frédéric Depiesse, il a le profil
d’un projet d’ampleur national qui pourrait être décliné dans d’autres régions.
Projet efFORMip – Une expérience de réseau

de santé prescrivant et assurant les séances
d’activité physique
L’association efFORMip (l’effort et les formes en Midi-Pyrénées) est l’abou-
tissement d’une approche innovante de promotion des AP pour la santé, en
incluant, en plus de la prévention, la coordination des soins par les AP et un
accompagnement du sujet dans le cadre d’une pratique adaptée, sécurisée
et personnalisée pour les patients porteurs de pathologies chroniques.
Cette action vise à développer un partenariat entre les professionnels
de santé libéraux ou non (hospitaliers, médecins conseils de la sécurité
sociale, territoriaux) et les acteurs du monde sportif, afin de promouvoir la
pratique d’activités physiques et sportives auprès de sédentaires porteurs
de pathologies chroniques (maladies métaboliques : obésité enfant et
adulte, diabète de type II ; pathologies cardiovasculaires : HTA, insuffisance
cardiaque et maladie coronaire ; atteintes ostéo-articulaires : arthrose,
lombalgie chronique ; maladies respiratoires : asthme et BPCO ; cancers ;
maladies inflammatoires…).
Ce projet a débuté en 2001, lorsque le service de Médecine du sport des
hôpitaux de Toulouse (Pr Daniel Rivière) s’est associé à la direction régionale
et départementale de la jeunesse et des sports Midi-Pyrénées/Haute-Garonne
(Dr Frédéric Depiesse et M. Thierry Maudet) afin de mettre en œuvre un outil
d’accompagnement des sédentaires à l’activité physique qui devait répondre
à trois caractéristiques majeures : la sécurité des pratiquants, l’accessibilité et
l’aide à l’observance de la pratique.
Sur le terrain, le monde du sport répondait à ces trois caractéristiques par :
• un nombre important d’éducateurs sportifs qualifiés pour l’enseignement
du sport ;
• un maillage territorial lié à une implantation de clubs sportifs sur la plu-
part des communes de la région qui favorise la proximité et l’accès aux
pratiques encadrées le plus souvent sous forme associative ;
• la possibilité de ne pas pratiquer seul, recréant ainsi le lien social, support
et soutien à la pratique régulière et raisonnée, qui est la seule pratique béné-
fique pour la santé.
Depuis 2005, l’association forme les médecins à la prescription de
l’activité physique. Ils remettent une ordonnance d’activité physique aux
patients pris en charge par des éducateurs sportifs. Ces éducateurs sportifs
sont formés par efFORMip à la prise en charge des porteurs de pathologies
chroniques au sein des structures associatives qui les emploient. Ils dis-
pensent des séances adaptées mais toujours avec le public habituel de leur
structure afin d’éviter le phénomène de « ghettoïsation ».
Aujourd’hui, ce projet, qui a plus de dix ans, est en phase d’action opéra-
tionnelle avec les acteurs dispensant des cours d’activités physiques sur le
terrain (monde associatif et sportif : clubs et associations) et les médecins
agissant en commun afin de favoriser une pratique bénéfique, régulière,
individualisée et sécurisée pour les porteurs de pathologies chroniques.
Afin de soutenir la pratique d’APS par les patients au long terme et
l’observance de celle-ci, efFORMip met aussi en place un coaching santé
par téléphone et en face à face afin d’encourager, motiver et conseiller le
patient tout au long de sa prise en charge d’une année au sein du réseau. La
coordination administrative établit le relais de proximité entre le médecin,
l’éducateur et le patient, faisant circuler l’information par le biais du dos-
sier de suivi.
L’intérêt d’efFORMip, aux côtés des réseaux et associations de santé exis-
tants tels que DIAMIP, REPOP Midi-Pyrénées ou les clubs « cœurs et santé »
qui proposent déjà à leurs adhérents des APS, est d’assurer une coordination
entre les professionnels de santé et éducateurs sportifs pour offrir aux patients
« les plus compliqués » une prise en charge et un suivi de qualité. On parle
aujourd’hui de dispositif « sport-santé ». Il est reconnu et fortement soutenu
par l’Agence Régionale de Santé de Midi-Pyrénées. efFORMip est une associa-
tion de dirigeants bénévoles qui emploie cinq personnes et suit près de 300
patients par an. Plus de 600 éducateurs sportifs, plus de 300 professionnels
de santé ont été formés en dix ans. On parle de 1 400 patients suivis pendant
un an depuis les débuts et on estime à sept à dix fois plus de patients qui ont
bénéficié de mise à l’AP, soit un impact de santé publique non négligeable. En
pratique, il s’agit de l’effet « tâche d’huile » qui permet à des professionnels
de santé formé par « efFORMip » de prescrire et conseiller les AP en dehors du
dispositif pour des patients de leur patientèle plus compliants que la popu-
lation inclue dans le dispositif. Les éducateurs qui ont des cours avec des
patients « efFORMip » remplissent leurs cours avec des sédentaires ou
des malades qui ne nécessitent pas tous de suivi global donc qui n’ont pas été
inclus dans le dispositif.
Par ailleurs, sachant que les principaux freins à une pratique d’activités
physiques et sportives régulières sont le manque de temps, de moyens
financiers et surtout le manque de motivation, efFORMip propose à ses
patients un chèque sédentarité sur l’engagement à pratiquer au moins deux
fois par semaine une APS dans le club et une séance, seul, un accompa-
gnement et un soutien sur une année.
Les activités en club sont choisies avec les personnes selon leurs désirs,
leurs lieux de résidence et leurs aptitudes afin d’en faciliter la pratique et en
assurer l’observance.
Ce projet représente un intérêt tant en termes d’éducation thérapeutique

et de soins, qu’en termes de prévention primaire par l’éducation pour la
santé chez le sédentaire « sain », afin de lui éviter les méfaits de l’inactivité
et de leurs répercussions économiques induites.
Une autre originalité de ce programme est de créer de l’emploi comme
« auxiliaire de santé publique » pour des éducateurs sportifs spécialisés dans le
sport et la santé, on parle d’éducateur médico-sportif, et pour les titulaires de
licence d’activité physique adaptée, dite licence APA, qui sont aussi des acteurs
potentiels. Une nouvelle filière et un nouveau métier apparaissent, permettant
de travailler dans les maisons de retraite, les établissements de soins spécialisés
(p. ex., maisons d’enfants obèses), mais aussi, comme efFORMip le propose,
dans les clubs sportifs. Par ailleurs, le maillage territorial par le monde associa-
tif sportif (plus de 10 000 clubs en Midi-Pyrénées) est intéressant à plus d’un
titre. Ainsi, cette offre de proximité évite un des écueils de la non-observance
de la pratique sportive, qu’est l’éloignement du lieu de pratique. Le projet
essaie aussi de répondre point par point à l’ensemble des facteurs psychoso-
ciaux qui font que beaucoup de nos concitoyens sont sédentaires (manque de
temps, sécurité de pratique, manque d’infrastructure…).
Ce projet s’adresse à tous les âges de la vie et en particulier aux personnes
âgées mais aussi aux enfants obèses, aux jeunes asthmatiques, etc. Ainsi, dans
le domaine de l’amélioration du quotidien des personnes âgées, le projet est
de les aider à bouger en groupe, en recréant le lien social dans des associations
proches de leurs lieux d’habitation, en toute sécurité. Il agit aussi en direc-
tion des publics en difficulté, en particulier dans les quartiers sensibles de la
ville de Toulouse où plusieurs patients sont pris en charge. Ce projet régional
d’éducation pour la santé a été évalué en 2007 positivement par l’observatoire
régional de la santé Midi-Pyrénées et poursuit sa croissance et son évolution.
Les promoteurs de ce projet sont prêts avec l’aide du ministère chargé des
Sports à le diffuser dans d’autres régions à l’instar de ce qui a été fait pour les
réseaux de prévention de l’obésité pédiatrique (REPOP) avec la direction de
l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) au ministère chargé de la Santé.
En conclusion, on rappelle qu’il s’agit du seul réseau ou dispositif « sport-
santé » en France qui assure à la fois le dépistage, la sélection, la mise à l’AP,
l’accompagnement, le « coaching », l’évaluation de la condition physique, le
suivi médical de la tolérance et le respect de la compliance des porteurs de
pathologie chronique, dans le milieu sportif fédéral ouvert.
Références
[1] Terret T. Éducation physique et santé (1888-1998). In : Nourisson D. (dir.) Éduca-
tion à la santé xixe-xxe siècle. Rennes : Éditions de l’École nationale de la santé
publique ; 2002, 107-15.
[2] Depiesse F, Maudet T. Plan de développement de la médecine du sport en
Midi-Pyrénées. In : Rapport au ministère de la jeunesse et des sports. Direction
Régionale et Départementale de la jeunesse et des sports de Midi-Pyrénées/Haute-

Garonne ; juin 2001, 9-10.
[3] Kannel WB. Health level of physical activity and risk of coronary heart disease :
the Framingham study. Canad Med Ass J 1967;96:811-2.
[4] Paffenbarger RS, Wing AL, Hyde RT, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality
and longevity of college alumni. New England J Med 1986;314(10):605-13.
[5] Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capa-
city and mortality among men referred for exercise testing. New England J Med
2002;346(11):793-801, 852-3.
[6] Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Do physical activity and physical fitness avert prema-
ture mortality? Exerc Sport Sci Rev 1996;24:135-71.
[7] Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and fitness for health and longevity.
Res Q Exerc Sport 1996;67(3):S11-28.
[8] McAlindon TE, Wilson PWF, Aliabadi P, Weissman B, Felson DT. Level of physical
activity and the risk of radiographic and symptomatic knee osteoarthritis, in the
ederly The Fragmingham study. Am J Med 1996;106(2):151-7.
[9] Taffe DJ, Duret C, Wheeler S, Marcus R. Once weekly resistance exercise improves
muscle strength and neuromuscular performance in older adults. Journal of
American Geriatrics Society 1999;47(10):1208-14.
[10] Vuillemin A. Bouger améliore-t-il la qualité de vie ? La santé de l’homme
2007;387:24-7.
[11] Oppert JM, Balarac N. Physical activity and management of obese patients. Ann
Endocrinol 2001;62(4 Pt 2):S37-42.
[12] Recommandations de la Conférence de consensus de Nancy sur les activités phy-
siques et sportives à visée préventives. In : Laure P. Activités physiques et santé.
Ellipses ; 2007, 285-92. Publication Internet des textes des recommandations :
www.lorraine.drjscs.gouv.fr.
[13] Rieu M. Aspects bénéfiques de la pratique des activités physiques et sportives.
In : Haut Comité de la Santé publique. Dossier santé et activités physiques et
sportives. Actualité et dossier en santé publique 1996;no14:XII-XIX.
[14] Kjaer M, Andersen LB, Hansen I. Physical activity, what minimal level is sufficient
seen from health perspective? Ugeskr Laeger 2000;162(15):2164-9.
[15] Chen J, Millar WJ. Health effects of physical activity. Health Rep 1999 Summer;
11(1):21-31.
[16] Kavanagh T. Exercise in the primary prevention of coronary artery disease. Can
J Cardiol 2001;17(2):155-61.
[17] Coogan PF, Newcomb PA, Clapp RW, et al. Physical activity in usual occupation
and risk of breast cancer. Cancer causes and control 1997;8:626-31.
[18] Thune I, Brenn T, Lund E. Physical activity and the risk of breast cancer. NEJM
1997;336:1269-75.
[19] Ricard C, Rigou A, Thélot B. Description et incidence des accidents de sports.
Enquête permanente sur les accidents de la vie courante 2004-2005. Institut de
Veille Sanitaire ; décembre 2007, 18 p. Publication Internet : www.invs.sante.fr.
[20] Geneste C, Blin P, Nouveau A, Krzentowski R, Chalabi H, Ginesty J, Guezennec CY.
Sport et santé ; enquête transversale auprès de 8 666 sportifs modérés, intensifs
ou non sportifs. Rev Santé Publ 1998;1:17-27.
[21] Ministère de la Jeunesse et des Sports. INSEP. Enquête sur les pratiques sportives
des Français 2000. Stat-Info mars 2001;n°01-01.
[22] DREES. État de santé de la population en France. Rapport 2007. Ed. La Docu-
mentation Française ; 2007.
[23] Garry F. Les accidents de sports chez les jeunes de 10 à 24 ans. Paris: CNAMTS.
Point stat 1999;(14).
[24] Schoch C. Pour une culture de la sécurité. La lettre de l’économie du sport 3
juillet 2002;no623.
[25] Jost S. Observateur privilégié, l’hôpital montre l’exemple. Le Matin (Suisse) 21
novembre 2001 ; publication Internet.
[26] Thelot B, Darlot JP, Nectoux M, Isnard H. Dossier la Santé de l’homme. 2001;
354:21-3.
[27] Cox M, Shepard RJ, Corey RJ. Influence of an employee fitness program upon
fitness, productivity and absenteeism. Ergonomics 1981;(24):795-806.
[28] Shepard RJ. Current perspectives on the economics of fitness and sport with
particular reference to worksite programs. Sport medicine 1989;(7):286-9.
[29] Katzmarzyk PT, Janssen I. The economic costs associated with physical inactivity
and obesity in Canada: an update. Can J Appl Physiol 2004;29(1):90-115.
[30] Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change.
Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992;47(9):1102-14.
[31] Amati F, Patella M, Golay A. Comment prescrire en pratique médicale l’exercice
physique ? Med hyg 2002;2394(60):1119-24.
[32] Marcus BH, Selby VC, Niaura RS, Rossi JS. Self-efficacy and the stages of exercise
behavior change. Res Q Exerc Sport 1992;63(1):60-6.
[33] Tourette-Turgis C. Le counseling : théorique et pratique. Collection « Que sais-je ? ».
Paris: PUF; 1996, no3133: 126 p.
[34] D’Ivernois J, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Vigot; 1995.
[35] Green LW. What is quality in patient education and how do we assess it? Springer
Ser Health Care Soc 1980;4:137-56.
[36] Marcus BH, Rossi JS, Selby VC, Niaura RS, Abrams DB. The stages and processes
of exercise adoption and maintenance in a worksite sample. Health Psychol
1992;11(6):386-95.
[37] Rôle des professionnels de santé. In : Laure P. Activités physiques et santé.
Ellipses ; 2007, 251-3.
[38] Pipe A. Getting active about inactivity. The College begins to move. Can Fam
Physician 1999;45:524-5.
[39] Eden KB, Orleans CT, Mulrow CD, Pender NJ, Teutsch SM. Clinician counseling
to promote physical activity. Systematic Evidence Review 2002 ; no9. Technical
Support of the US Preventive Services Task Force. Publication Internet :
www.ahrq.gov.
[40] Trunet C. Activité physique des médecins généralistes et sédentarité de ses
patients [thèse de médecine]. Toulouse : Faculté de médecine de Toulouse III ;
2006.
[41] Wallace LS, Rogers ES, Bielak K. Promoting physical activity in the family
practice setting. Am Fam Physician 2003;67(6):1199-200. 1202.
[42] Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling help patients get active? Systematic
review of the literature. Can Fam Physician 2002;48:72-80.
[43] Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, Wooten WJ, Pratt M, Patrick K. A controlled trial of
physician counseling to promote the adoption of physical activity. Prev Med
1996;25:225-33.
[44] Long BJ, Calfas KJ, et al. A multisite field test of the acceptability of phy-
sical activity counseling in primary care: Project PACE. Am J Prev Med
1996;12(2):73-81.
[45] Marcus BH, Goldstein MG, Jette A, Simkin-Silverman L, Pinto BM, Milan F,
et al. Training physicians to conduct physical activity counseling. Prev Med
1997;26:382-8.
[46] Pinto BM, Goldstein MG, DePue JD, Milan FB. Acceptability and feasibility of
physician-based activity counseling. The PAL project. Am J Prev Med 1998;15:
95-102.
[47] Swinburn BA, Walter LG, Arroll B, Tilyard MW, Russell DG. The green pres-
cription study: a randomized controlled trial of written exercise advice provided
by general practitioners. Am J Public Health 1998;88:288-91.
[48] Kino-Québec. Stratégies éprouvées et prometteuses pour promouvoir la pratique
d’activités physiques au Québec. p. 11-13. Publication Internet du 18/05/2008 :
www.kino-quebec.qc.ca.
[49] Albright CL, Cohen S, Gibbons L, Miller S, Marcus B, Sallis J, Imai K, Jernick J,
Simons-Morton DG. Incorporating physical activity advice into primary care:
physician-delivered advice within the activity counseling trial. Am J Prev Med
2000;18(3):225-34.
[50] Ruhe MC, Weyer SM, Zronek S, Wilkinson A, Wilkinson PS, Stange KC.
Facilitating practice change: lessons from the STEP-UP clinical trial. Prev Med
2005;40(6):729-34.
[51] Kennedy MF, Meeuwisse WH. Exercise counseling by family physicians in
Canada. Prev Med 2003;37:226-32.
[52] McKenna J, Naylor PJ, McDowell N. Barriers to physical activity promotion by
general practitioners and practice nurses. Br J Sports Med 1998;32(3):242-7.
[53] Frank E, Tong E, Lobelo F, Carrera J, Duperly J. Physical activity levels
and counseling practices of US medical students. Med Sci Sports Exerc
2008;40(3):413-22.
[54] Kreuter MW, Scharff DP, Brennan LK, Lukwago SN. Physician recommendations
for diet and physical activity: which patients get advised to change? Prev Med
1997;26(6):825-33.
[55] Walsh JM, Swangard DM, Davis T, McPhee SJ. Exercise counseling by
primary care physicians in the era of managed care. Am J Prev Med 1999
May;16(4):307-13.
[56] King AC, Sallis JF, Dunn AL, Simons-Morton DG, Albright CA, Cohen S, et al.
Overview of the Activity Counseling Trial (ACT) intervention for promoting
physical activity in primary health care settings Activity Counseling Trial
Research Group. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1086-96.
[57] Boreham C, Riddoch C. The physical activity, fitness and health of children. J
Sports Sci 2001;19(12):915-29.
[58] Promouvoir l’activité physique au service de la santé : cadre d’action dans la région
européenne de l’OMS. Vers une Europe physiquement plus active. Conférence
ministérielle européenne de l’OMS sur la lutte contre l’obésité. L’alimentation et
l’exercice physique pour la santé ; 15-17 novembre 2006 ; Istanbul, Turquie. Site
Internet : www.who.int.
[59] Bauman A, Craig CL. The place of physical activity in the WHO global strategy
on diet and physical activity. Int J Behav Nutr Phys Act 2005;2:10.
[60] Twisk JW. Physical activity guidelines for children and adolescents: a critical
review. Sports Med 2001;31(8):617-27.
[61] Van Mechelen W. A physically active lifestyle-public health’s best buy? British J
Sports Medecine 1997D;31(4):264-5.
[62] Nicholl JP, Coleman P, Brazier JE. Health and healthcare costs and benefits of
exercise. Pharmacoeconomics 1994;5(2):109-22.
[63] Vuillemin A, et al. Validation des tests EVAL FORM selon le programme HEPA.
Données non publiées.[s’adresser à l’auteur].
[64] OMS. Rapport, journée mondiale de la santé contre la sédentarité. Publication
Internet du 7/04/2002 : www.who.int/world-health-day.
[65] Périé H, Commandré F, Barrault D. Vers une médecine de l’homme en mouve-
ment, Éditions Frison-Roche, Paris, 2006, 587 p.
[66] US Department of health and human services. Physical activity and health: a
[67] Troiano RP, Macera CA, Ballard-Barbash RB. Physically active each day. How can
we know? J Nutr 2001;131(2S–1):451S-460.
[68] US Dept of Health and Human Services. Healthy people 2000 national health
promotion and disease prevention objectives. Washington, DC: US Dept of
Health and Human Services; 1991, DHHS publication PHS 91-50212.
[69] Deuster PA. Exercise in the prevention and treatment of chronic disorders.
Womens health issues 1996;6(6):320-31.
[70] Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical
activity and public health in older adults: recommendation from the American
College of sports medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports
Exerc 2007;39(8):1435-45.
American College of sports medicine and the American Heart Association. Med
Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423-34.
[72] Pescatello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD (eds). American College of Sports
Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 9th ed. Phila-
delphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014, 456 p.
4 La prescription des activités
physiques en pratique
médicale courante
Frédéric Depiesse
Loin d’être contre-indiquée chez les patients porteurs de maladies chro-

niques, la pratique d’une activité physique régulière est recommandée et
présente de multiples bénéfices pour la santé. Pour autant, les différents
risques – cardiovasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, etc. – doivent être
soigneusement évalués au préalable, notamment lors de la consultation
d’aptitude visant à établir le certificat de non-contre-indication à la pra-
tique d’une activité physique (voir annexe 3). De plus en plus de publics
particuliers (seniors, femmes enceintes, porteurs de pathologies chroniques,
etc.) viennent demander ce certificat à l’occasion de leur inscription dans
un club de sport ou de remise en forme, cette consultation a pour objectifs
de rechercher une incapacité temporaire ou définitive à la pratique sportive
et d’éliminer un risque vital. Elle a également une dimension informative
et éducative.
Mesure de l’activité physique habituelle

et utilisation pour la prescription
Il existe différentes méthodes de mesure de l’activité physique habituelle [1].
Ces mesures sont intéressantes afin de déterminer le niveau de dépense
énergétique (DE) qui sert à définir si le sujet est sédentaire ou non et s’il
atteint le minimum recommandé pour avoir un effet bénéfique sur sa santé.
Dans l’étude de la sédentarité, l’interprétation des données concernant les
apports énergétiques alimentaires ne peut se concevoir que si ceux-ci sont
rapportés au niveau des dépenses énergétiques liées à l’activité physique.
Nous verrons aussi pour chaque méthode de la mesure de l’AP habituelle
ce que l’on peut utiliser afin de prescrire le niveau d’AP le plus pertinent.
Méthodes de quantification de l’activité physique

Pour évaluer la DE et en dehors des méthodes de référence réservées aux
laboratoires de recherche (calorimétrie directe, eau doublement marquée)
de l’étude du VO2 par calorimétrie indirecte, on peut, pour des enquêtes

©seulement.
de grande envergure, utiliser des instruments de mesure par actimétrie en

détectant soit les mouvements des pas par des podomètres, soit l’accéléra-
tion du mouvement par accélérométrie uni- ou tridirectionnelle ou par des
associations de méthode comme la fréquence cardiaque et l’accéléromètre,
ou le GPS et l’accéléromètre1 [2].
Accéléromètres
Ce sont des appareils portables mesurant dans les trois plans de l’espace les
déplacements. Ils ont une longue capacité d’enregistrement. Ils permettent
la quantification de l’AP en durée, fréquence et intensité. En revanche, ils
ont une piètre concordance avec l’eau marquée et la calorimétrie directe
et ils ne permettent pas de distinguer le type d’activité. Leur coût n’est pas
nul, en particulier pour les derniers matériels sophistiqués. Ils ont un intérêt
à l’avenir en combinaison avec d’autres méthodes comme la mesure de la
fréquence cardiaque ou avec le GPS. Les enregistrements sont faits au mieux
sur 7 jours à raison de 10 heures/jour.
Podomètres
L’utilisation des podomètres, qui sont en fait des compteurs de pas/unité
de temps qui se fixent à la ceinture du sujet et enregistrent les impulsions
liées à un pas, permet aussi d’estimer les niveaux d’AP uniquement en réfé-
rence à la marche. Leurs données sont peu reproductibles et peu précises, en
particulier chez les sujets obèses et ceux qui traînent des pieds. La montée
des escaliers qui impliquent une dépense énergétique plus importante que
la marche sur terrain plat n’est pas discriminée par l’appareil. On les utilise
uniquement pour un individu donné afin de l’aider à orienter son AP quo-
tidienne de base en particulier de transport. Son avantage, c’est son prix et
sa facilité de lecture. Les données actuelles sont reprises de l’étude Baromètre
santé 2005 :
• le niveau de 10 000 pas est le seuil recommandé par jour pour un bénéfice
santé optimal par l’OMS ;
• de 5 000 à 10 000 pas : de faiblement à modérément actif ;
• de 10 000 à 12 500 : actif ;
• supérieur à 12 500 : très actif ;
• en dessous de 5 000 pas : inactif [3].
Chez les enfants, on va de 12 000 pas jusqu’à 16 000 pas pour parler
d’enfants actifs, certains différencient les données selon le sexe, vu l’objectif
et la précision de la méthode, cela a peu d’intérêt à notre avis. L’enregistre-
ment des données se fait au mieux sur 3 jours d’affilée et une moyenne est
calculée. Un sujet sédentaire fait moins de 3 000 pas par jour. Un sujet très
actif et « affuté » fera plus de 20 000 pas jour. L’effet préventif significatif
et suffisant est obtenu aux environs de 10 000 pas par jour. On ne peut pas
1. Pour en savoir plus, lire : « Mesure et caractéristiques » (chapitre 2) in [2].
La prescription des activités physiques en pratique médicale courante 67
passer de manière confortable de 3 000 pas par jour à 10 000 pas par jour
simplement. Il faut des objectifs de croissance de 1 500 à 2 000 pas de plus
par semaine qui sont réalisables sur un à deux mois et permettent d’attein-
dre l’objectif de 10 000 pas par jour en moins de trois mois pour les plus
sédentaires. Chaque fois qu’on ajoute 1 500 pas (aux 3 000 pas initiaux), on
diminue le risque cardio-cérébrovasculaire de 20 à 30 %.
Fréquence cardiaque
La mesure de la fréquence cardiaque (FC) par le biais d’un cardiofréquen-
cemètre est un outil assez simple qui nécessite, pour avoir un maximum
de précision dans l’individualisation des conseils, d’étalonner individuelle-
ment la relation FC/VO2 et donc d’avoir fait une mesure de la VO2 indirecte
ou directe avec mesure de la fréquence cardiaque sur un test d’effort en
laboratoire ou sur le terrain (figure 4.1). L’estimation de la DE se fait par le
temps passé à une zone de FC cible. Les avantages sont la facilité d’acqui-
sition, l’acceptabilité, le faible coût d’un cardiofréquencemètre individuel
portable et son association facile à d’autres méthodes de mesure. Les incon-
vénients de cette méthode sont l’existence de variations interindividuelles
(vs eau marquée) pour les études sur grand groupe, les facteurs intrinsèques
(extrinsèques) de variation de la FC sans modification de la DE (comme
un traitement bradycardisant, températures extérieures élevées…) et le fait
qu’une grande part de la DE soit liée à des activités de faible intensité donc
non prises en compte par le cardiofréquencemètre. En revanche, pour la
prescription de l’AP, c’est bien la méthode la plus précise et accessible pour
Figure 4.1. Mesure simple de la fréquence cardiaque par cardiofréquencemètre.
individualiser les conseils. Elle est encore plus précise si elle utilise l’analyse
de la VO2 par méthode directe permettant de définir des seuils ventilatoires
qui servent à affiner le niveau d’intensité proposé au sujet dans son AP.
La suite de l’explication sur l’utilisation de la VO2max en prescription de
l’AP est donnée dans le paragraphe suivant sur l’évaluation de la condition
physique.
Comme on vient de le voir, l’intensité de l’exercice est souvent expri-
mée dans la littérature en pourcentage de la VO2max. Or, en pratique et en
l’absence de détermination de la VO2max, il est plus commode de recom-
mander au sujet de travailler sans dépasser un certain pourcentage de la fréquence
cardiaque maximale calculée. Cette autre méthode moins précise utilise des
estimations de FC par les équations du type : FC max = 220 − âge ou après
65 ans (voir chapitre 21), nous conseillons FC max = 208 − (0,7 × âge). Cette
formule bien que très pratique reste peu précise. Nous proposons d’utiliser
en routine une autre méthode que nous appelons standard, décrite par
Karvonen qui consiste en l’utilisation de la FC de réserve.
Ce calcul prend en compte la FC de repos mesurée et non calculée, donc
serait un peu plus précise, car tenant compte d’une bradycardie ou au contraire
d’une tachycardie de repos. Il utilise la FC de réserve qui se calcule en prenant
FC réserve = FC max − FC repos. La FC cible de travail se définit en fonction
de l’intensité désirée par l’équation de Karvonen (1957) [4] : FC cible =
FC repos + x % FC réserve. Le niveau d’intensité de travail se détermine selon les
recommandations publiées en 1993 et revues en 2000 et 2011 par Haskell et
Ainsworth [5-7] (tableau 4.1). En l’absence de cardiofréquencemètre, on peut
utiliser la mesure de la FC au niveau de l’artère radiale (figure 4.2).
Une intensité modérée correspond généralement à une FC située entre
50-69 % de la FC max, ce qui équivaut pour la plupart des sujets à une
fréquence cardiaque égale à 45-59 % de la FC de réserve à laquelle on
ajoute la FC de repos calculée le matin au réveil (tableau 4.1). À cette inten-
sité le sujet ne dépasse pas le seuil d’essoufflement (ou seuil aérobie) et
reste capable de parler durant l’effort.
Tableau 4.1. Détermination du niveau d’intensité de travail.

Intensité FC cible = x % FC cible = % de FC max
de l’exercice de la FC réserve + FC repos (estimée ou calculée par test maximal)
Très légère < 25 % < 30 %
Légère 25-44 % 30-49 %
Modérée 45-59 % 50-69 %
Intense 60-84 % 70-89 %
Très intense 85 % ou plus 90 % ou plus
Maximale 100 % 100 %
Tableau modifié et adapté de celui d’Ainsworth, Haskell et coll., 1993 [5].
Figure 4.2. Prise du pouls.
Prescription en MET (metabolic equivalent task)

Le MET est une unité de mesure de la dépense énergétique (DE). Un MET
équivaut à la dépense énergétique d’un individu au repos soit 3,5 mL d’oxy-
gène/min/kg ou 1 kcal/min/kg.
La prescription en MET peut s’avérer indispensable pour plusieurs raisons.
Cela permet d’élargir l’éventail des activités qui permettent de respecter les
recommandations. Cela permet aussi de s’affranchir de la prescription sur la
fréquence cardiaque et donc de l’auto-surveillance par la personne pendant
l’activité. Chez le patient traité par bêtabloqueur ou chez le patient limité
au niveau périphérique cette prescription est plus pertinente du fait des pro-
blèmes d’évaluation initiale ou de leur transposition en fréquence cardiaque
cible. C’est pour cela que l’ACSM préconise en 2006 [8] de prescrire soit :
• sur la fréquence cardiaque de réserve (ce que nous faisons dans le dis-
positif « sport-santé » efFORMip) ;
• sur le RPE (perception de l’effort sur une échelle visuelle d’intensité cotée
de 6 [pas d’effort] à 20 [effort le plus intense possible]) ; le Pr François Carré,
cardiologue du sport, préconise chez l’obèse de travailler à 11-13 de RPE
préalablement évalué sur un test d’effort ;
• sur les MET (équivalents métaboliques décrits plus haut) ;
• mais aussi sur la quantité globale d’activité physique (150 à 400 kcal/jour
avec un minimum de 1 000 kcal/semaine).
Définitions
• 1 MET = 3,5 mL/min/kg de consommation d’oxygène = consommation
d’oxygène de repos.
• 1 L/min de consommation d’oxygène = 5kcal/min.
• Kcal/min = MET × 3,5 × poids/200.
Par exemple, au sujet d’un insuffisant cardiaque, si l’on veut prescrire en

MET, soit pour une personne de 80 kg avec pour but une dépense énergé-
tique de 1 000 kcal/semaine, on calcule : 5 × 200 kcal ou 5 × 30 minutes
d’une activité de 6 kcal/min ou 5 × 30 minutes d’une activité de 4 MET,
ce qui correspond par exemple, en suivant Ainsworth [5], à faire des per-
cussions ou faire du curling ou de la marche à 5 km/h. Inversement, en
connaissant l’activité (p. ex., du skateboard : activité à 5 MET), il faut faire
pour arriver à l’équivalent de 30 minutes de marche active (3,8 MET) par
jour, 5 jours par semaine (soit 5 × 30 × 3,8 soit 570 MET) 570/5 ou 114
minutes de skateboard par semaine pour valider les recommandations. Ou,
en étant plus précis, 142 minutes si on pèse 80 kg et que l’on veut dépenser
1 000 kcal/semaine, soit :
1000 kcal × 200
5 MET × 3,5 × 80 kg
Selon l’ACSM, un programme léger en intensité fait moins de 3 MET,

modéré, de 3 à 6 MET, fort, au-delà de 6 MET et très fort, au-delà de 9 MET
(tableau 4.2). Les dernières données 2011 sont indiquées dans le tableau 4.3
Tableau 4.2. Tableau d’équivalence d’AP en MET selon Ainsworth, Haskell

et coll., 1993 et 2000 [5, 6].
MET AP
1,5-2 Se tenir debout
Marcher à 2 km/h
2-3 Marcher à 3 km/h
Jouer au golf en voiturette
Jouer du piano
Faire du vélo à 10 km/h
Jouer au golf à pied
Yoga
Ramasser des feuilles
Patiner
Jouer au tennis en simple
Tondre le gazon
Nager 
 MET AP
7-8 Faire du jogging à 8 km/h
Jouer au basket-ball
Jouer au hockey sur glace
8-9 courir à 9 km/h
faire du vélo à 22 km/h
10 ou plus Jouer au squash
Jouer au handball
Courir à plus de 10 km/h (= 12)
Tableau 4.3. Nouveaux codes en MET en 2011.

Code Major Heading MET Description
01003 Bicycling 14,0 Bicycling, mountain, uphill, vigorous
01004 Bicycling 16,0 Bicycling, mountain, competitive, racing
02001 Conditioning exercise 2,3 Activity-promoting video game (e.g., Wii
Fit®), light effort (e.g., balance, yoga)
02003 Conditioning exercise 3,8 Activity-promoting video game (e.g., Wii
Fit®), moderate effort (e.g., aerobic, resis-
tance routines)
03012 Dancing 6,8 Ballet, modern or jazz, performance,
vigorous effort
03014 Dancing 4,8 Tap
04005 Fishing and hunting 4,5 Fishing, crab fishing
04007 Fishing and hunting 4,0 Fishing, catching fish with hands
05011 Home activity 2,3 Cleaning, sweeping, slow, light effort
05012 Home activity 3,8 Cleaning, sweeping, slow, moderate effort
Selected codes of some major headings are displayed for example only. The full list of new
codes is available at the Compendium Web site (https://sites.google.com/site/compendiumof-
physicalactivities).
D’après Ainsworth BE, Haskell et coll., 2011 [7].
ainsi que sur le site Internet du Compendium2. Ces équivalences sont des
moyennes et restent des valeurs indicatives.
Les recommandations américaines pour la population générale sont de
pratiquer une activité physique de type aérobie à un volume total corres-
pondant à 500 à 1 000 MET-min/semaine. Si l’on prend l’exemple de la
2. https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities
marche à bonne allure (vitesse 5 km/h, intensité 4 MET), cela équivaut à

150 minutes par semaine pour un volume total de 600 MET-min/semaine
(150 minutes × 4 MET) et 250 minutes par semaine pour un volume total
de 1 000 MET-min/semaine (250 minutes × 4 MET).
Questionnaires de quantification
de l’activité physique
En épidémiologie, l’évaluation du niveau habituel d’activité physique
repose aussi sur l’utilisation de questionnaires [9-11] dont certains ont
été validés par rapport à des méthodes de référence [12]. L’inactivité phy-
sique est alors le plus souvent évaluée par l’absence d’activité physique de
loisirs déclarée. Le temps passé à regarder la télévision (ou vidéos ou jeux
vidéo) est un autre indicateur d’inactivité physique. Ils ont pour avantage
d’être adaptés aux populations aux aptitudes limitées, de grande faisabilité,
rapides (de 5 à 60 minutes) et peu contraignants. En revanche, ils sont peu
spécifiques, peu objectifs, modérément reproductibles (la reproductibilité
diminue plus le temps de rappel s’allonge ou lorsque l’activité est de faible
intensité) et peu sensibles.
En France, le questionnaire le plus utilisé pour les études chez les adultes
et en particulier par le Baromètre santé, c’est l’IPAQ version française (Inter-
national Physical Activity Questionnaire). Une des versions est reprise dans
l’annexe 2 de cet ouvrage. Il en existe une version adaptée aux enfants en
français qui n’est pas encore validée à notre connaissance.
Au total, toutes les méthodes d’évaluation de l’AP, même combinées, ne
permettent toujours pas d’avoir une approche quantitative et qualitative
totale de l’AP. En pratique clinique, pour l’analyse de la pratique d’AP, on se
contente, dans une première approche rapide au cabinet de consultation de
conseil simple, du questionnaire de Ricci et Gagnon que l’on peut remplir
en trois minutes (c’est le choix fait depuis 2005 dans notre dispositif « sport-
santé » efFORMip).
Objets connectés
Depuis les années 2010, les capteurs connectés sont apparus : bracelets,
montres, brassards, oreillettes et mêmes vêtements intelligents (ECG inclus
dans le textile). Ils complètent ou remplacent les podomètres, cardio-
fréquencemètres, accéléromètres, traqueurs d’activité, GPS… Concentrés
de technologie enrobés de design futuriste, ces « grigris » contemporains
mesurent le nombre de pas, le niveau d’oxygénation, la vitesse de dépla-
cement ou encore votre sommeil et votre pression sanguine artérielle (TA).
Par la magie des algorithmes, ils archivent vos efforts d’hier pour mieux
accompagner votre session d’AP d’aujourd’hui, et fixent avec réalisme vos

objectifs de demain. « Connectés », ils relayent vos performances sur des
réseaux sociaux. Ils sont liés à des logiciels qui aident à mieux interpréter et
utiliser vos données d’AP. Il existe aussi des capteurs de glycémie qui sont
placés en sous-cutané pour donner la glycémie par simple contact entre la
peau en regard du capteur et le lecteur de glycémie.
Évaluation de la condition physique

La condition physique correspond à « la possibilité que les individus ont,
ou acquièrent, de réaliser différentes activités physiques ». C’est l’« état
fonctionnel dans lequel se trouvent les différents systèmes organiques
d’un individu donné par rapport à leur niveau optimum de fonctionne-
ment qui lui-même dépend du patrimoine génétique, du sexe et de l’âge »
[13]. La condition physique dépend principalement des capacités cardio-
respiratoires à l’effort mais aussi de l’état nutritionnel, de la composition
corporelle et de l’état de l’appareil locomoteur du sujet. L’évaluation de la
capacité d’adaptation à l’effort se fait en partie par la mesure directe de la
consommation maximale d’oxygène à l’effort, appelée aussi VO2max. Cette
évaluation en laboratoire est du domaine des médecins et des techniciens
sportifs spécialisés en physiologie de l’exercice pour les sédentaires et les
sportifs, et des cardiologues, pneumologues, médecins du sport, chez les
porteurs de pathologie. Les mesures directes de VO2max par calorimétrie
indirecte et l’analyse des gaz expirés et inspirés doivent être réalisées en
milieu spécialisé avec des précautions d’ordre médical.
Le VO2max peut aussi être estimé de façon indirecte pour aider à pla-
nifier les conseils d’entraînement. Le médecin ou l’éducateur physique
(formé dans la filière STAPS APA ou éducateur fédéral expérimenté et
formé) réalise cette mesure, en laboratoire, en CMS ou sur le terrain selon
l’état de santé du patient. Le seuil aéro-anaérobie (dit d’essoufflement
ou de dyspnée) y est estimé par l’apparition de la dyspnée lors de l’effort
(échelle de Borg).
Sur le terrain, en termes d’évaluation de la condition physique, on analyse
la réponse à des tests complémentaires qui donnent une idée des capacités
aérobies du sujet et on peut, dans le cadre du partenariat avec les éducateurs
médico-sportifs, utiliser certains tests de terrain afin d’obtenir la fréquence
cardiaque associée à l’effort qui permet de définir et d’encadrer l’intensité
d’exercice proposée au patient. L’intensité peut aussi être précisée en utili-
sant des termes communs qui restent très subjectifs (faible, modérée, vigou-
reuse ou très intense). Elle peut également être définie en valeur absolue
(p. ex., vitesse de marche de 6 km/h) ou en MET (équivalent métabolique)
par référence à la dépense énergétique de l’organisme au repos, à laquelle
est attribuée la valeur de 1 MET (voir ci-dessus et p. 69).
Établissement du certificat
de non-contre-indication (CNCI) à la pratique
du Sport. La consultation de prescription
des AP et le bilan préalable
Rappelons d’abord que, jusqu’en 2015, le certificat de non-contre-
indication à la pratique du Sport n’était légalement exigible que pour
la première prise de licence dans une fédération compétitive ou non,
puis annuellement pour les pratiques sportives compétitives au sein des
fédérations agrées. Ainsi, rien n’obligeait légalement un établissement
privé de remise en forme d’exiger un CNCI. Le Code du sport préci-
sait pour les disciplines sportives « à risque »3 qu’il existait une liste
avec obligation d’un examen médical approfondi et spécifique en vue
d’obtenir la délivrance d’une première licence sportive (art. A. 231-1
du Code du sport4), comme par exemple les sports utilisant des armes
à feu, les sports mécaniques, les sports aériens à l’exception de l’aéro-
modélisme, les sports sous-marins, l’alpinisme de pointe et les sports
de combat pour lesquels la mise « hors de combat » est autorisée. Dans
les sports comme la plongée subaquatique avec bouteille, il est d’usage
de demander annuellement un certificat médical même en pratique de
loisir. Par ailleurs, l’usage, la judiciarisation de notre société, la pression
des sociétés d’assurances, mais aussi le bon sens ont incité de nom-
breux « offreurs d’AP » à demander systématiquement un certificat
avant toute pratique dans leur structure. On ne pourrait s’en réjouir, en
termes de santé publique, que si l’on était sûr que ces certificats soient
bien réalisés avec le temps et la rigueur nécessaire à leur établissement.
Or, cette approche est très discutée pour des raisons pas forcément
uniquement de santé publique mais aussi de surcharge de travail pour
les médecins, de remboursement trop souvent adressé à l’assurance
maladie (présentement, s’agissant d’un acte de prévention, il relève du
paiement direct par l’individu ou par son assurance complémentaire).
Il fallait donc bien travailler à simplifier et rationnaliser l’usage de ces
certificats. De 2008 jusqu’à la date de rédaction de ce livre en 2015, il
a existé un débat mené par l’État, dans le cadre de la simplification des
actes administratifs, sur l’évolution des exigences pour ce CNCI. On sait
que c’est bien dans une approche « qualité » et avec des preuves médico-
économiques que l’on pourra prouver à l’assurance maladie l’intérêt de
rembourser cet acte de prévention pour les sujets sédentaires et obtenir
un acte médical validé pour les malades. En attendant, l’Assemblée
3. Précision de l’auteur.
4. Code du sport. Dalloz ; 2009, p. 630.
nationale a voté en première instance en avril 2015, dans le cadre de la

loi « santé », un texte qui permet d’exiger moins de visites de contrôle,
et d’en améliorer la qualité afin d’assurer une meilleure prévention sani-
taire globale. Il y persiste l’obligation d’un CNCI datant de moins d’un
an pour l’obtention de la licence sportive dans une fédération. Mais la
fréquence de répétition de ce contrôle médical est moindre, tous les
deux ou trois ans, selon l’âge du licencié, les antécédents ou facteurs de
risques connus du sportif, et au regard des contraintes d’intensité de la
pratique et de la discipline. Un décret viendra préciser la fréquence de
cette visite médicale.
Le médecin pourra désormais délivrer un certificat médical pour plusieurs
activités sportives si le sportif le souhaite, voire pour la pratique du sport
en général, à l’exclusion des disciplines à risques qui feront l’objet d’un
certificat médical particulier. Le médecin pourra donc éventuellement éta-
blir l’aptitude au sport ou la réserver, le cas échéant, à certaines disciplines
ou activités. Dans l’intervalle entre deux certificats médicaux, le licencié
devra remplir un auto-questionnaire de santé qui permettra de déceler
d’éventuels symptômes ou indices de fragilité et amènera le licencié, s’il le
souhaite, à consulter un médecin. Ce dispositif de responsabilisation qui
conduit à impliquer le sportif dans son propre suivi médical est appliqué au
Canada, en Allemagne, dans les pays scandinaves, avec de très bons résul-
tats. Le licencié attestera lui-même auprès de la fédération qu’il s’est livré à
cette auto-évaluation au moment du renouvellement de sa licence.
Pour les sports présentant des risques particuliers pour la santé ou la
sécurité du pratiquant (alpinisme de pointe, plongée, parachutisme…), le
certificat médical restera annuel. La liste de ces activités sera fixée dans un
décret.
Pour les sportifs inscrits dans les filières de haut-niveau, pôles espoirs,
pôles France, etc., le suivi médical propre arrêté avec les commissions
médicales des fédérations sportives reste inchangé. Nouveauté, désormais
les élèves participant aux associations sportives (UGSEL, UNSS) des établis-
sements d’enseignement seront exemptés de l’obligation de certificat médi-
cal de non-contre-indication, dans le respect et la cohérence de l’aptitude a
priori existant déjà dans l’EPS des programmes scolaires qui ne nécessite pas
de CNCI depuis longtemps.
La consultation de prescription des activités

physiques pour les porteurs de pathologie
chronique
Rien ne l’encadrait jusqu’en 2015, les médecins qui la pratiquaient
jusqu’alors le savent ; cela devrait changer avec l’arrivée de la loi sur les
objectifs de la politique de santé de 2015 qui permet la reconnaissance de la
prescription médicale d’activités physiques et sportives adaptées et l’inscrit

dans le code de la santé publique (après l’article 35).
Au moment ou l’on écrit ces lignes, rien n’est précisé quant aux modalités
de paiement de la consultation de prescription de l’AP avec l’examen du
bilan initial et l’établissement du certificat pour des porteurs de pathologies
chroniques et s’il peut être pris en charge sur le droit commun, même s’il
n’existe pas de codification pour un acte spécifique dans la classification
officielle des actes médicaux (CCAM). Actuellement en 2015 le médecin
code donc C ou Cs. En tout état de cause, cet article, s’il est voté, ouvre la
porte à de futures négociations avec les régimes d’assurance maladie.
Le bilan préalable à la pratique des AP

Le bilan préalable à la pratique et ses spécificités par pathologie sont repris
dans chaque chapitre spécifique de ce livre. Nous rappelons seulement
ici les grandes lignes qui sont en fait très proches de l’examen d’un sujet
venant consulter pour s’inscrire dans un club sportif.
L’interrogatoire des habitudes et des envies du sujet, la connaissance de
ses antécédents et de sa situation socio-professionnelle sont systématiques.
On est bien dans une démarche de diagnostic et d’éducation thérapeutique.
L’évaluation de la condition physique et de la tolérance à l’effort est une
étape incontournable de cette prise en charge. Elle nécessite une adéqua-
tion entre les capacités physiques et mentales du patient (niveau habituel
d’activité physique, aptitudes naturelles à se bouger : incapacités et défi-
ciences, niveau de risque potentiel à l’effort en fonction de l’état de santé,
motivation…).
Lorsque le patient est connu du médecin, celui-ci est d’emblée capable
de dire s’il s’agit d’un sujet sédentaire, peu actif ou déjà actif. Dans le cas
contraire, des questions simples inspirées de l’IPAQ (International Physical
Activity Questionnaire) permettent de situer le niveau d’activité habituelle du
patient. L’IPAQ est un questionnaire portant sur l’activité physique (intense
ou modérée) exercée au cours des sept derniers jours dans différents
domaines de la vie quotidienne : activité professionnelle, déplacements
entre domicile et lieux de travail ou de loisirs, entretien de la maison ou
du jardin et temps passé en famille, loisirs et sport. Les périodes d’inactivité
physique (temps passé assis) sont aussi comptabilisés. La version longue,
traduite en français, comporte 27 questions. La version courte à sept ques-
tions n’est pas traduite en français mais sa version anglaise est disponible
sur le site de l’IPAQ5.
Quant à l’utilisation d’un podomètre, elle apparaît comme une méthode
peu fiable pour évaluer précisément le niveau d’activité physique habi-
tuelle du sujet. Toutefois, le podomètre est utile en termes d’éducation à la
5. https://sites.google.com/site/theipaq/
pratique comme outil pédagogique, les versions connectées par montre et

autres outils sont simples d’accès.
Viennent ensuite les questions sur l’intensité de l’activité physique envi-
sagée : s’agit-il d’un sport d’endurance ou bien d’un sport nécessitant des
efforts brefs et intenses ? Est-ce une activité de loisir pour sa santé ou bien
le patient a-t-il l’intention de participer à des compétitions ? Combien
d’heures par semaine compte-t-il consacrer à l’AP ?
Il faut, à la fin de l’interrogatoire, bien avoir compris l’état d’esprit du
sujet pour adapter la prescription et doser la passation des tests d’évalua-
tion. En effet, certains sujets sont trop prudents alors que d’autres sont très
imprudents et les efforts souvent maximaux demandés pour cette évalua-
tion doivent être réalisables, par exemple :
• un patient présentant une faiblesse de la paroi abdominale ou pelvienne
et à qui le technicien des activités physiques propose un test d’évaluation
des muscles abdominaux risque d’aggraver sa pathologie ou bien de se limi-
ter dans la réalisation du test par crainte de se faire mal ou de déclencher
des troubles urinaires, faussant ainsi le test ou faisant courir un risque à la
personne ;
• un patient présentant une arthrose fémoro-patellaire évoluée et à qui on
propose un test de la chaise peut aggraver sa pathologie en réalisant sans
précaution les relevés successifs ;
• un test de la marche chez un patient coronarien peut être dangereux s’il
veut épater, etc.
Autre aspect primordial de l’interrogatoire : l’estimation du risque de mort
subite sportive. Les antécédents cardiovasculaires familiaux doivent être réperto-
riés, notamment ceux de mort subite et de cardiopathies ischémiques chez
des sujets jeunes, ainsi que la notion d’hypercholestérolémie familiale. Les
antécédents personnels de signes cliniques d’intolérance à l’effort : dou-
leurs thoraciques à l’effort, essoufflement anormal, malaise ou syncope
lors de l’activité physique ou dans les minutes suivant l’arrêt de l’exercice,
tachycardie anormale, mauvaise récupération, vomissements après l’effort,
ne doivent pas être négligés. Les antécédents personnels cardiopulmonaires
sont également précisés. Enfin, la présence d’éventuels facteurs de risque
cardiovasculaire (FDR CV) (dyslipidémie, tabagisme, diabète, hypertension
artérielle…) est spécifiée.
Le reste de l’interrogatoire passe en revue les différentes pathologies qui
pourraient contre-indiquer ou limiter la pratique sportive, et les éventuels
incidents ou accidents survenus à l’effort. À cet égard et pour gagner du
temps, le praticien peut utiliser des questionnaires préétablis à faire remplir
par le patient avant la consultation (voir ci-dessous).
L’information éclairée des patients (sur le pourquoi, le comment et les
risques des tests ainsi que sur les précautions particulières et les signes qui
doivent alerter) doit toujours être faite avant d’engager une personne vers la
réalisation de ces tests. Les tests de tolérance à l’effort sont faits par le méde-
cin, tandis que les tests de conditions physiques peuvent être réalisés indiffé-
remment par le médecin ou le technicien des APS (masseur kinésithérapeute,
éducateur sportif, éducateur médico-sportif…). Le médecin établit le certificat
de non-contre-indication, prescrit les grandes lignes de ce qu’il autorise et
de ce qu’il déconseille (restriction d’activités) et ensuite le technicien adapte
son programme d’activité tant en centre de soins que sur le terrain sportif de
façon individualisée, en tenant compte de la condition physique du sujet et
des données de la prescription du médecin (p. ex., restrictions d’activités).
Interrogatoire du sujet sédentaire

par questionnaire médical
Dans ce cadre, nous proposons d’utiliser systématiquement le question-
naire élaboré à la demande de la DRDJS Midi-Pyrénées par la Société Midi-
Pyrénées de médecine du sport et le département de médecine générale de
l’université de Toulouse III et dont l’utilisation dans le cadre de la consulta-
tion de CNCI a été validée par F. Buchet (annexe 3) [14]. Ce questionnaire
apporte une vraie aide au médecin rédacteur et lui fait gagner du temps de
consultation qu’il peut ensuite consacrer à l’examen clinique. Dans ce cadre,
le médecin est aussi prudent pour le futur pratiquant de loisir qu’il l’est
pour le compétiteur. Il fait un examen clinique approfondi de son patient
et n’hésite pas, en fonction des pathologies, à interroger d’autres profes-
sionnels de santé si un examen ou un avis complémentaire est souhaitable.
Le respect des règles et des consensus, soit édictés par l’ACMS aux États-
Unis [15, 16], soit, en France, le respect des recommandations de la HAS par
pathologie (diabète, obésité) ou pour des APS à visée préventives [17] sur
l’examen de préparticipation, est fortement conseillé.
Examens cliniques et paracliniques

Au niveau cardiaque, les quatre foyers doivent être auscultés, à la recherche
d’un souffle organique. La découverte d’un tel souffle impose de prendre
un avis cardiologique. Par ailleurs, les artères fémorales doivent être pal-
pées, l’abolition des pouls fémoraux évoquant une coarctation aortique.
L’examen peut aussi objectiver un trouble du rythme ou une hypertension
artérielle. Le reste de l’examen s’intéresse aux différents appareils, le pra-
ticien pouvant là aussi se reporter aux fiches d’examen préétablies (voir
annexe 3), ce qui permet de ne rien oublier.
Pour évaluer la condition physique du sujet, c’est-à-dire l’aptitude d’un
sujet à l’effort (à différencier du niveau d’activité physique habituel), il n’y a
pas de test idéal utilisable au cabinet du médecin. Le test de Ruffier-Dickson
(30 flexions sur les jambes en 45 secondes, puis calcul d’un indice à partir de
la fréquence cardiaque au repos, juste après l’effort puis 1 mn après l’arrêt
de l’exercice) reste demandé par certains organismes. Mais ce test manque

de fiabilité. Il est peu reproductible et ses résultats sont influencés par de
nombreux facteurs : température extérieure, prédominance du tonus sym-
pathique ou parasympathique selon l’état de forme du patient, etc.
Certaines fédérations (la Fédération française d’athlétisme6 et la Fédéra-
tion française sports pour tous7) ont développé des tests de condition phy-
sique sur le terrain (séances d’une demi-heure environ). Plusieurs types de
compétences sont testés : force musculaire, endurance, équilibre, souplesse.
Le test de marche de six minutes est une bonne méthode sur le terrain car
facilement reproductible, mais l’examen de référence en ce domaine est en
fait la détermination de la VO2max, correspondant au débit de consomma-
tion maximale d’oxygène. Effectué sur cycloergomètre dans un environne-
ment sécurisé, ce test n’est évidemment pas réalisé systématiquement. D’où
l’importance en pratique d’un interrogatoire rigoureux et d’un examen
clinique soigneux.
L’ECG de repos – Systématique pour les compétiteurs,

à discuter pour les autres pratiquants
Depuis 2009, les recommandations de la Société française de cardiologie
(SFC) s’imposent en matière de visite de non-contre-indication à la pratique
du sport en compétition [18]. Et ce, même si le sujet ne participe qu’à une
compétition dans l’année. Elles stipulent qu’il est utile de pratiquer, en plus
de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations
à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé
ensuite tous les trois ans jusqu’à 20 ans, puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans.
Après 35 ans, la maladie coronaire est la principale cause des accidents
survenant lors de la pratique sportive et c’est davantage la place de l’ECG
d’effort qui doit être discutée.
L’ECG d’effort doit être réalisé au moindre doute sur la normalité de
l’ECG de repos, en présence de signes d’appel, de certaines maladies chro-
niques (coronaropathie, diabète, pathologie pulmonaire…) ou lorsque
plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire se cumulent. Chez les sujets
asymptomatiques, les médecins du sport recommandent volontiers d’effec-
tuer une épreuve d’effort dès l’âge de 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la
femme (conseil basé sur une approche probabiliste selon les recommanda-
tions de la société française de médecine de l’exercice et du sport, SFMES8).
L’épreuve d’effort a aussi pour avantage de permettre de calculer la VO2max
et la fréquence cardiaque cible, et d’objectiver le profil tensionnel du sujet.
Elle est reproduite tous les cinq ans en l’absence de signes intercurrents et
6. Voir le site : www.athle.fr

7. Voir le site : www.formeplus-sport.fr
8. Voir le site : www.SFMES.org
en l’absence d’apparition de FDR CV. Le test d’effort inclut obligatoirement

le profil tensionnel d’effort. Si le bilan est réalisé dans une structure médico-
sportive, pour tous les cas douteux, un avis cardiologique est utile.
Les autres examens complémentaires sont programmés au cas pas cas.
Nous recommandons la même approche tenant compte des risques car-
diovasculaires, décrite ci-dessus, pour tous les pratiquants d’AP. Il est impor-
tant, quels que soient l’AP choisie et l’état de santé du porteur de pathologie
chronique ou du sédentaire « sain », d’être vigilant sur la présence des fac-
teurs de risques cardiovasculaires (FDR CV) : un bilan sanguin d’exploration
des anomalies lipidiques (EAL) inférieur à 6 mois peut être utile.
Recommandations de bilan de tolérance à l’effort

par l’ACSM
Indications
• Patient à risque modéré : épreuve d’effort maximale supervisée médicale-
ment avant de se lancer dans un exercice vigoureux.
• Patient à risque élevé : épreuve d’effort maximale ou sous-maximale super-
visée médicalement avant tout programme d’exercice.
Définitions
• Patient à risque modéré :
– les patients asymptomatiques à risque supérieur à 10 % de pathologie
cardiaque dans les cinq ans selon le score tiré de la cohorte européenne
SCORE et voulant démarrer un exercice vigoureux ;
– ayant plus de 45 ans pour un homme ou 55 ans pour une femme et vou-
lant démarrer un exercice vigoureux – pour les plus jeunes, ayant 2 FDR CV et
voulant démarrer un exercice vigoureux (plus de 60 % de la VO2 de réserve).
• Patient à risque élevé :
– patients symptomatiques à risque au moins modéré de pathologie car-
diaque (du fait faux positifs) ;
– pour tous les types d’exercice chez les personnes ayant une pathologie
thyroïdienne, cardiovasculaire, diabétique, rénale ou pulmonaire.
Sur le plan ostéo-articulaire, tout patient à qui le thérapeute propose une

ordonnance d’AP doit avoir été examiné à la recherche d’anomalies des
axes rachidiens, de genoux, de pieds, mais aussi en dynamique sur le plan
des amplitudes et de la mobilité articulaire. On n’hésite pas à regarder mar-
cher le patient. En effet, par exemple, on ne proposera pas le jogging à un
sujet en genu varum avec surpoids qui a une limitation de flexion de genou
à 100°, mais sans hésiter la marche nordique ou la natation. On demande
des examens complémentaires pour guider sa prescription d’AP selon la
pathologie, ainsi un sujet coronarien traité a une adaptation de la pres-

cription de ses fréquences cardiaques de marche en fonction des résultats
de son test d’effort réalisé par le cardiologue ou par le médecin rééducateur
cardiovasculaire (voir chapitre 9).
Un certain nombre de déficiences qui parfois empêchent les sujets de
faire du sport sont recherchées, comme le risque de chute qui nécessite
un examen neurologique, ophtalmologique et ORL rigoureux mais aussi
l’incontinence urinaire d’effort (perte d’urine par l’urètre de façon involon-
taire) fréquemment en cause dans les abandons de pratique.
Une fois que le sujet, avec un bilan de base, a décidé de passer à l’action
et que les conseils de pratique d’AP ont été prodigués, il ne reste plus qu’à
trouver le lieu de pratique adéquat et l’encadrement adapté où la personne
est prise en compte dans sa globalité pour une pratique qui doit lui donner
du plaisir et lui permettre d’apprécier des progrès tangibles en termes de
bienfaits de santé (développement du lien social, meilleure qualité de vie,
meilleure capacité physique).
C’est devant la difficulté de trouver cet environnement favorable à
la pratique que nous avons développé l’idée des « réseaux de santé »
de pratique des AP (certains parlent de « sport-santé » sur le modèle du
dispositif efFORMip pensé en 2002 et créé en 2005 qui a été repris dans
les PNNS 2 et 3 mais aussi dans le rapport 2008 pour un programme
national de prévention par les APS). Avec le Pr Daniel Rivière et l’équipe
d’efFORMip nous avons remis à la Ministre de la Santé et des Sports en
2008, un document de transférabilité pour voir leur développement sur le
territoire. Il propose un modèle o rganisationnel original de « réseau sport-
santé préventif et thérapeutique avec accompagnement ». Son indicateur
principal est la reprise, au bout d’un an d’accompagnement, d’une licence
dans le club sportif d’accueil ; il tourne autour de 75 % depuis plus de dix
ans. C’est d’autant plus remarquable que les patients sont intégrés dans
ce dispositif avec des critères de complexité des pathologies et de degrés
de motivation faible, ce qui correspond bien aux patients pour lesquels la
mise en activité physique aura un impact réel sur leur santé.
Modalités générales de pratique des activités

Les spécificités sont abordées dans chaque chapitre par pathologie et par
population.
Conseils pratiques
Quand on s’intéresse à la réhabilitation et au réentraînement par les APS, on
se pose les trois questions suivantes : Comment formuler une prescription
médicale ? Comment dispenser l’AP pour un éducateur sportif ou médico-

sportif sans risque « majeur » ? Comment accompagner et maintenir une
pratique d’AP ?
Il est sûr qu’il est difficile de s’y retrouver dans la profusion des conseils
« pour se bouger ». Selon Anderssen, les APS sont caractérisées par les
facteurs d’intensité, de durée et de fréquence de l’effort physique et leurs
bénéfices en termes de santé semblent positivement reliés avec la quantité
et l’intensité d’activité mais pas linéairement. Dans la plupart des études,
la quantité d’énergie dépensée est un facteur mieux corrélé que le niveau
d’intensité à un impact positif sur la santé perçue et la santé objective. C’est
l’activité modérée correspondant à une dépense de 150 kcal (630 kJ) par
jour, soit environ 1 000 kcal (4,2 MJ) par semaine qui semble donner le
meilleur résultat [19]. Selon l’auteur, une marche quotidienne soutenue de
30 minutes suffirait, même divisée au cours de la journée en portion de
10 minutes d’effort [19]. Évidemment, la définition d’une marche soutenue
est peu précise et mériterait d’être étalonnée individuellement. En pratique,
on se fixe sur les recommandations américaines reprises dans le rapport
de l’INSERM [2] qui rappellent qu’en montant et descendant des escaliers,
en déblayant la neige, en tondant le gazon (sans moteur et en choisissant
la saison !) ou même en faisant le ménage, on peut obtenir un effet béné-
fique [19]. Plus ambitieux, ce sont 45 minutes (sans forcer) d’un sport qui
fait plaisir, style marche, jogging, natation, vélo et un peu de préparation
physique générale sous la forme de musculation avec pression et traction
dans le prolongement des mouvements naturels. Lee propose aussi de
considérer le niveau de 1 000 kcal par semaine (4 200 kJ) de dépense éner-
gétique, comme le seuil associé avec une réduction de 20 à 30 % des risques
de mortalité toutes causes confondues. Le niveau d’intensité et la durée des
efforts semblent moins clairs pour cet auteur [20]. En pratique, différentes
méthodes de mise en œuvre des AP coexistent. On commence à en préciser
les indications et on peut voir qu’elles utilisent et précisent toutes, les carac-
téristiques de l’effort : sa durée, sa fréquence et son intensité.
La durée des efforts est de 30 à 90 minutes/jour selon l’âge et le niveau
de condition physique et de santé du sujet. Les efforts peuvent être répartis
en plusieurs périodes minimales de 10 minutes dans la journée ou bien
réalisées en continu.
La fréquence de 5 fois/semaine est recommandée par l’ACSM ; attention,
l’atteinte de ce niveau de pratique hebdomadaire doit se faire progressive-
ment. On note qu’il n’y a aucun consensus indiscutable sur la fréquence
de réalisation, les recommandations allant de 3 fois/semaine à la pratique
journalière de cette dépense énergétique. Rappelons que les recommanda-
tions américaines ne sont pas obligatoirement transposables à notre popu-
lation en France, vue nos différences de mode de vie et des caractéristiques
sociologiques de la population. Nous en reparlons dans chaque chapitre par
pathologie et par population. Cette pratique doit ensuite être adaptée en

fonction de l’état de santé du sujet et de ses objectifs comme pour l’entraî-
nement des champions de haut niveau. C’est l’individualisation des plans
et conseils d’entraînement, rôle que les médecins prescripteurs des APS doi-
vent jouer afin de permettre un bénéfice santé optimal.
L’intensité doit être gérée individuellement, il s’agit d’apprendre au pra-
tiquant d’AP à trouver son niveau d’intensité selon ses objectifs. C’est la
base de l’autonomie dans la pratique que chaque patient doit apprendre
(il s’agit bien d’éducation thérapeutique). L’usage du cardiofréquencemètre
est un des éléments possible comme déjà décrit. La méthode qui consiste
à utiliser le seuil d’essoufflement comme limite à ne pas dépasser pour un
déplacement aérobie est aussi facile et intéressante. Dans ce cas, il suffit
de conseiller au patient de ne pas pratiquer seul et de toujours pouvoir
parler sans gêne durant l’effort, ce qui permet de rester en dessous du seuil
de dyspnée ou d’essoufflement qui signe le passage entre une utilisation
énergétique aérobie pure à la mise en activité du métabolisme énergétique
anaérobie qui implique des efforts cardiovasculaires plus à risque.
Recommandations de pratique reprises

par l’INSERM [2]
Pour les porteurs de pathologies chroniques, quelques adaptations s’impo-
sent par rapport aux recommandations pour la population générale. Ainsi,
les études américaines montrent qu’il faut rapidement atteindre 60 minutes
d’activités par jour dans le cadre de l’obésité. Pour les pathologies cardiaques,
souvent on associe l’activité aérobie avec un entraînement musculaire à type
de renforcement. Le réentraînement à l’effort chez les BPCO est la compo-
sante la plus efficace d’un programme de réhabilitation respiratoire multi
modalités [21]. Il en existe plusieurs expressions : le programme d’entraîne-
ment personnalisé en créneaux (PEP’C) du professeur Lonsdorfer de Strasbourg
nous semble intéressant en centre de réadaptation et de réentraînement par
l’AP [22]. Sur le terrain, l’approche des réseaux de santé pour proposer des AP
via ce programme aux insuffisants respiratoires est pertinente. Pour le dia-
bète, l’intérêt des AP chez les diabétiques de type II obèses porte surtout sur le
maintien d’une perte de poids et sur la moindre perte de masse maigre lors du
régime hypocalorique associé. En dehors du surpoids, l’intérêt de l’AP porte
sur son rôle sur le métabolisme du glucose (p. ex., meilleure sensibilité à l’insu-
line) et sur certains facteurs de risque cardiovasculaire associés dont la pression
artérielle sanguine et le profil lipidique. Là encore, les recommandations d’AP
ne sont pas originales, elles tournent autour des 30 à 45 minutes d’activité
aérobie quotidienne en une ou plusieurs fois réparties dans la journée sauf en
cas d’obésité associée ou la durée nécessaire passe à 60 voire 90 minutes/jour
pour atteindre 2 500-2 800 kcal par semaine de dépense énergétique.
Figure 4.3. Pratique du vélo d’appartement.
Les recommandations 2007 de l’ACSM pour les adultes de 18-65 ans [15],
redéfinies en 2013 [23], et pour les personnes âgées et les porteurs de patho-
logies chroniques [15, 23] sont très précises.
Pour les adultes de moins de 65 ans non atteints de pathologie chro-
nique : AP d’endurance d’intensité modérée pendant une durée minimale
de 30 minutes, 5 fois/semaine ou une activité de type aérobie d’intensité éle-
vée pendant une durée minimale de 20 minutes, 3 fois/semaine par exem-
ple sur un vélo d’appartement si la personne ne veut pas sortir de chez elle
(figure 4.3). Cette AP peut aussi faire l’objet d’activités combinées à la fois
modérées et intenses. Les AP de la vie courante (aller chercher le pain d’un
bon pas, marcher vite avec le chien…) d’intensité modérée à intense de plus
de 10 minutes d’affilée (période minimale pour avoir un bénéfice santé)
sont à comptabiliser dans l’AP recommandée. Les activités de renforcement
musculaire rentrent dans les recommandations, à raison de 2 jours non
consécutifs/semaine avec 8 à 10 exercices utilisant les principaux groupes
musculaires (8 à 12 répétitions de chaque exercice) (figures 4.4 et 4.5).
Pour les sujets en surpoids ou obèses, la prévention du gain de poids
nécessite un minimum de 150 minutes d’AP/semaine et la non-reprise du
poids après amaigrissement, un minimum de 250 minutes d’AP/semaine
réparties au moins 5 fois/semaine. Chez les enfants, l’ACSM recommande
60 minutes d’AP/jour. Selon les auteurs, pour la perte de poids, une pres-
cription individualisée doit être mise en place [23].
Pour les personnes de plus de 65 ans et les porteurs de pathologies chro-
niques à partir de 50 ans [15], il est recommandé de pratiquer des activités
Figure 4.4. Renforcement musculaire des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire.
Figure 4.5. Type de squat devant renforçant quadriceps et grands dorsaux.
en endurance aérobie modérément intense (c’est-à-dire en pouvant parler

durant l’effort) à raison de 30 minutes/jour, 5 jours/semaine ou des activités
vigoureusement intense 20 minutes/jour, 3 fois/semaine et des activités de
renforcement musculaire, à raison de 2 à 3 fois/semaine avec 8 à 10 exercices
utilisant les principaux groupes musculaires (10 à 15 répétitions de chaque

exercice). Il est aussi conseillé en cas de sujet à risque de chute de faire
des exercices d’équilibre. Il est recommandé d’avoir un programme d’AP
développé avec un professionnel de santé. Les exercices de souplesse sont
toujours recommandés à raison de 10 minutes à chaque séance d’AP en
étirant pendant 10 à 30 secondes chaque groupe musculaire (figure 4.6).
Figure 4.6. Exercices d’étirement.

a : Étirement du quadriceps. b : Étirement de la chaîne musculaire postérieure. c : Étirement
des ischio-jambiers.
Références
[1] Montoye HJ, et al. Measuring physical activity and energy expenditure. Cham-
paign, IL: Human Kinetics; 1996.
[3] Tudor-Locke C, Bassett DRJR. How many steps/day are enough? Preliminary
pedometer indices for public health. Sports Med 2004;34:1-8.
[4] Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate;
a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957;35(3):307-15.
[5] Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR Jr, Montoye HJ, Sallis JF, Paffen-
barger RS Jr. Compendium of physical activities: classification of energy costs of
human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993;25(1):71-80.
[6] Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, et al.
Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET inten-
sities. Med Sci Sports Exerc 2000;32(9 Suppl):S498-504.
[7] Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR Jr, Tudor-Locke
C, et al. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and
MET values. Med Sci Sports Exerc 2011;43(8):1575-81.
[8] American College of sport medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and
prescription. 7th edition Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
[9] Bigard X, Guezennec CY. Évaluation de l’activité physique par questionnaire.
In : Haut Comité de la santé publique. Dossier santé et activités physiques et
sportives. Actualité et dossier en santé publique 1996;14:XVII.
[10] Vuillemin A, Oppert JM, Guillemin F, Essermeant L, Fontvieille AM, Galan P,
et al. Self-administered questionnaire compared with interview to assess
past-year physical activity. Med Sci Sports Exerc 2000;32(6):1119-24.
[11] Wareham NJ, Jakes RW, Rennie KL, Mitchell J, Hennings S, Day NE. Validity and
repeatability of the EPIC–norfolk physical activity questionnaire. Int J Epide-
miol 2002;31(1):168-74.
[12] Les questionnaires d’activités physiques. In Laure P. Activités physiques et santé.
Ellipses; 2007, 66 p.
[13] Rieu M. Santé, sédentarité et activité physique. Santé publique 1990 ; 2e année,
4:26-35.
[14] Buchet F, Nicodème R, Riviere D, Oustric S, Vidal M. Élaboration d’un dossier
d’examen de non-contre-indication aux activités physiques et sportives. La
revue du praticien – médecine générale 2004;660/661:1-5.
Exerc 2007;39(8):1435-45.
American College of sports Medicine and the American Heart Association. Med
Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423-34.
santé. Ellipses ; 2007, 285-92. Publication Internet des textes des recommanda-
tions : www.lorraine.drjscs.gouv.fr.
[18] Carré F, Brion R, Douard H, et al. Recommandations concernant le contenu

du bilan cardiovasculaire de la visite de non contre-indication à la pratique du
sport en compétition entre 12 et 35 ans. Archives Maladies Cœur et Vaisseaux
Pratique 2009;182:41-3.
[19] Anderssen SA, Stromme SB. Physical activity and health-recommendations.
Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(17):2037-41.
[20] Lee IM, Skerrett PJ. Physical activity and all-cause mortality: what is the dose-
response relation? Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S459-71. discussion:
S493-494.
[21] Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis
of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet
1996;348(9035):1115C9.
[22] Vogel T, Bréchat PH, Lonsdorfer J. Consultation de l’aptitude physique du senior
(CAPS) comprenant un programme court de reconditionnement en endurance :
le programme d’endurance personnalisé sur cycle (PEP’C). Premiers résultats
d’une étude pilote. Sciences & Sports 2009;24(1):21-6.
5 Surpoids, obésité,
syndrome métabolique
et activité physique
Frédéric Depiesse, Jean-Luc Grillon
Ce chapitre fait volontairement l’impasse sur la partie alimentaire et nutri-

tionnelle de la prise en charge contre l’obésité. Ce choix a été fait car nous
souhaitons surtout bien définir la place de l’AP dans la lutte contre l’excès
de masse grasse. Toutefois, le fait de manger étant un acte de vie essentiel et
souvent un déterminant de l’individu sur le plan social et physiologique,
son action pouvant modifier les caractéristiques de l’AP, il est possible
que nous donnions quelques idées sur la nutrition en lien avec l’AP dans
ce chapitre.
Définitions
Surpoids et obésité sont différents niveaux d’expression d’un excès de poids
qui est exprimé par l’indice de masse corporelle (IMC) qui correspond au
rapport du poids (kg) sur la taille (en mètre) au carré.
Le surpoids (ou surcharge pondérale ou embonpoint) correspond à un
IMC supérieur ou égal à 25. L’obésité correspond à un IMC supérieur ou égal
à 30. Au-delà de 35, on parle d’obésité sévère, et au-delà de 40, d’obésité
morbide.
Par exemple, une personne de 1,70 m et pesant 85 kg a un IMC de 85/
(1,7 × 1,7) = 29,4. Il s’agit donc d’une surcharge pondérale, mais avec une
valeur proche de celle de l’obésité.
Excès de masse grasse

Un excès de masse grasse est présent dans les situations suivantes : le sur-
poids et l’obésité. Cet excès de masse grasse, de même que sa localisation,
influent sur le risque de comorbidité (diabète de type II, dyslipidémies,
HTA, certains types de cancers et autres pathologies cardiovasculaires) et
fait partie de la définition et du diagnostic du syndrome métabolique.
La recherche, le diagnostic et l’analyse d’un excès de masse grasse passent
donc par trois étapes :
• la mesure de l’indice de masse corporelle ;
• la mesure du tour de taille et du tour de hanche ;

©seulement.
92 Pathologies
• la recherche de pathologies cardiovasculaires, d’une dyslipidémie, d’un syn-

drome métabolique et d’un diabète de type II, de certains cancers mais aussi
de pathologies musculo-squelettiques et ostéo-articulaires dont l’arthrose
des articulations porteuses (gonarthrose, coxarthrose, arthrose rachidienne).
Mesure de l’indice de masse corporelle

Diagnostic différentiel
Attention, un IMC supérieur à la normale peut ne pas refléter un excès de
masse grasse. En effet, une rétention d’eau, une musculature ou une ossature
particulièrement importante, une maladie grave, une grossesse, un âge infé-
rieur à 18 ans ou supérieur à 65 ans ne permettent pas d’interpréter cet IMC.
La mesure du pourcentage de masse grasse (par la méthode des plis cuta-
nés ou par impédancemétrie) permet, de façon approximative, de différen-
cier une surcharge pondérale avec excès de masse grasse (chiffre supérieur
ou égal à 20 % chez l’homme et à 30 % chez la femme) d’une surcharge
pondérale sans excès de masse grasse. La méthode de référence pour l’éva-
luation des différents compartiments hydrique, graisseux, osseux et mus-
culaire est l’absorptiométrie biphotonique ou DEXA mais elle est réservée à
des centres spécialisés.
IMC de l’enfant et du jeune

Entre 3 et 18 ans, les valeurs d’IMC de 25 et de 30 ne peuvent pas être
retenues pour définir surpoids et obésité [1] et un excès de masse corporelle
doit être recherché à partir des courbes d’évolution de poids du carnet
de santé de l’enfant (deux niveaux d’obésité) utilisées en France (voir
chapitre 22).
Mesure du tour de taille (TT)

Pourquoi mesurer le tour de taille ?
Il existe une relation de proportionnalité entre l’excès de graisse abdomi-
nale périviscérale et le risque de comorbidité associée (diabète de type II,
dyslipidémies, HTA et autres maladies cardiovasculaires dont l’hyperten-
sion artérielle). Or, cet excès de graisse abdominale périviscérale peut être
évalué de manière simple et efficace par la mesure du TT qui permet de
différentier ainsi l’obésité androïde (TT élevé par accumulation de graisse
abdominale), qui majore le risque de comorbidité, de l’obésité gynoïde (TT
normal et accumulation de graisse sous la ceinture, dans ce cas on mesure
aussi le tour de hanche) qui elle ne majore pas les risques de dyslipidémie,
de diabète de type II, de pathologies cardiovasculaires.
Technique
Elle s’effectue en automesure ou bien elle peut se faire avec l’aide d’un ami
ou par un professionnel de santé. La mesure se fait en position debout, les
Surpoids, obésité, syndrome métabolique et activité physique 93
jambes légèrement écartées, à la fin d’une expiration normale. Le galon

(mètre de couturière) est placé en position parfaitement horizontale autour
de la taille, à la partie la plus étroite de l’abdomen, entre les dernières côtes
et la crête iliaque. La mesure s’effectue en tenant fermement le galon sans
toutefois comprimer la peau.
Analyse
Une surcharge pondérale ou une obésité sont de type androïde (rencontré
en général chez les hommes) lorsque le tour de taille est supérieur ou égal à
94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme.
Une surcharge pondérale ou une obésité sont de type gynoïde lorsque le
tour de taille est inférieur à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme,
tandis que la graisse prédomine au niveau des hanches et des cuisses (on
pourra alors mesurer aussi le tour de hanche). Parfois une femme aura une
obésité mixte androïde et gynoïde.
Le tableau 5.1 proposé par l’Organisation mondiale de la santé en 2003 [2]
permet d’apprécier le risque de morbidité associé au profil corporel (indice
de masse corporelle et tour de taille). Le problème de l’anorexie n’est pas ici
pris en compte, soit l’IMC < 17.
Épidémiologie
Voir les chiffres donnés aux chapitres 1 et 22 pour les adultes et les enfants
respectivement.
Tableau 5.1. Profil corporel et risque relatif de comorbidité selon l’indice

de masse corporelle (IMC) et le tour de taille [2] (modifié par l’auteur pour
la case maigreur).
IMC (kg/m2) Profil Risque Augmentation du risque
corporel de comorbidité de comorbidité selon le tour de taille
associé à l’IMC Homme : ≥ 94 cm Homme :
et < 102 cm ≥ 102 cm
Femme : ≥ 80 cm Femme :
et < 88 cm ≥ 88 cm
> 17 et < 18,5 Maigre Faible – –
≥ 18,5 et Normal – – –
< 25,0
≥ 25,0 et Embonpoint Faible Légère Élevée
< 30,0
≥ 30,0 et Obèse Élevé Élevée Très élevée
< 35,0 de classe I
≥ 35,0 et Obèse Très élevé Très élevée Très élevée
< 40,0 de classe II
≥ 40,0 Obèse de Extrêmement Extrêmement Extrêmement
classe III élevé élevée élevée
94 Pathologies
Définition et recherche d’un syndrome métabolique

Pourquoi rechercher un syndrome métabolique ?
Il est à rechercher, car il s’agit d’une entité pathologique identifiée qui pré-
sente, lorsque les éléments constitutifs de ce syndrome sont réunis dont
l’excès de masse grasse, un risque significatif de pathologies cardiovas-
culaires, alors que pris individuellement ou de manière non complète, les
éléments de ce syndrome ne constituent pas un risque significatif.
Diagnostic
Même s’il n’existe toujours pas de consensus, la Fédération international du
diabète [3] considérait en 2005 le syndrome métabolique comme l’associa-
tion d’une obésité centrale ou viscérale (rapport tour de taille/tour de hanche
supérieur à 0,9 (H) et 0,85 (F) ; tour de taille supérieur à 94 cm chez l’homme,
80 cm chez la femme pour les Européens ou d’un indice de masse corporelle
supérieur ou égal à 30 kg/m2), à au moins deux facteurs parmi les suivants :
• triglycéridémie supérieure ou égale à 1,5 g/L (1,7 mmol/L) ou en cours de
traitement spécifique de cette dyslipidémie ;
• HDL-cholestérol inférieur à 0,4 g/L (1,03 mmol/L) chez l’homme et à
0,5 g/L (1,29 mmol/L) chez la femme ou en cours de traitement spécifique
de cette dyslipidémie ;
• HTA avec pression systolique supérieure ou égale à 130 mmHg et/ou pres-
sion diastolique supérieure ou égale à 85 mmHg ou en cours de traitement
d’une HTA antérieure diagnostiquée ;
• glycémie à jeun supérieure ou égale à 1 g/L (5,6 mmol/L) ou diabète de
type II antérieurement diagnostiqué.
Cette définition est aujourd’hui la plus consensuelle et elle est acceptée par
l’International Diabetes Association, l’American Heart Association et la National
Heart, Lung and Blood Institute (IDF/AHA/NHLBI). Elle est née de la volonté
de fournir une définition unique utilisable partout dans le monde [4].
Physiopathologie de la prise de poids et effets

de l’exercice physique sur l’équilibre pondéral
et le profil lipidique
Physiopathologie de la prise de poids
Rupture de l’équilibre entre les apports et les dépenses
La prise de poids au-delà des valeurs de normalité est la résultante d’un dés-
équilibre entre les apports caloriques totaux et la dépense d’énergie (DE)
qui comprend le métabolisme de base, la thermogénèse postprandiale et
les dépenses d’énergie suprabasales occasionnées par les déplacements
autonomes (marche, vélo, etc.), le travail domestique ou le travail en milieu
professionnel, les activités de loisirs en famille ou en milieu d’animation, les
activités physiques et sportives à l’école, en association sportive ou à la mai-

son. Dans les dépenses, l’AP compte pour 20 % (mais peut atteindre jusqu’à
70 % chez de sujets très actifs) ; le métabolisme de base pour 70 % ; la thermo-
génèse postprandiale pour 10 % [5]. Mais, cette vision centrée uniquement
sur l’équilibre « entrée/sortie » est réductrice et on verra plus loin l’aspect
totalement multifactoriel de la prise de poids ; en clair, manger moins et
bouger plus est une vision simpliste de la prise en charge des obèses [6].
Raisons de cette rupture d’équilibre

Ce déséquilibre résulte en effet de l’expression d’une susceptibilité géné-
tique sous l’influence de facteurs environnementaux et comportementaux
aux premiers rangs desquels se trouvent les troubles du comportement ali-
mentaire et un mode de vie sédentaire [2]. La promotion d’un mode de vie
plus actif est d’autant plus importante chez les personnes présentant cette
susceptibilité génétique au surpoids et à l’obésité qu’une étude récente [7]
retrouve une réduction de ce risque (en rapport avec cette susceptibilité
génétique) pour les personnes actives.
La dépense énergétique (DE) et son évaluation

chez le sujet obèse
L’évaluation repose surtout en routine sur la FC mesurée par les cardiofré-
quencemètres (avec un risque de surestimation lié à la stimulation du sys-
tème nerveux autonome). Les actimètres (podomètres et accéléromètres)
servent surtout pour se donner des repères de quantité d’activité ou dans
les grandes séries épidémiologiques. Les techniques de calorimétrie et la
méthode de l’eau doublement marquée (référence) sont performantes, mais
leur utilisation est limitée du fait du coût et de la complexité de mise en
œuvre. On utilisera pour les patients la mesure de la VO2max par calorimétrie
indirecte utilisant la mesure des gaz inspirés et expirés qui permet de déter-
miner les seuils de ventilation et les fréquences cardiaques correspondantes.
Cette mesure se fait sur un cycloergomètre ou sur un tapis roulant sous sur-
veillance scopique et tensionnelle et se réalise en établissement de santé mais
est relativement plus accessible et précise que les méthodes précédentes.
Les questionnaires ne seront pas abordés ici, car peu précis pour une
approche de réhabilitation à l’exercice d’un sujet obèse.
Physiopathologie de l’excès de poids. Les substrats,

les hormones et le métabolisme énergétique
Substrats énergétiques et activité physique
L’exercice musculaire et la contraction musculaire utilise l’énergie de
l’hydrolyse de l’adénosine triphosphate (ATP) qui permet la contraction des
fibres musculaires. Or, le tissu musculaire ne contient que 5 mmol d’ATP
96 Pathologies
par kilo de muscle soit deux secondes de contraction musculaire. Trois

voies métaboliques vont permettre la resynthèse de l’ATP. La voie anaérobie
alactique très puissante et très vite épuisée (environ dix secondes), la voie
anaérobie lactique qui coexiste dès le début et prend rapidement le relais
pour plusieurs minutes. Puis la voie aérobie qui correspond à l’oxydation
au niveau des mitochondries, de glucose, de lipides (acides gras) surtout
et à moindre niveau d’acides aminés. Cette troisième voie nous intéresse
principalement pour les APS des sujets obèses. Elle est la seule à utiliser les
lipides (lipolyse) et théoriquement, vu les stocks de graisse de l’organisme,
elle permet une dépense énergétique illimitée. En pratique cette voie a une
inertie importante et elle mettra plusieurs minutes avant son rendement
maximal mais en réalité le sujet cessera son effort par épuisement mus-
culaire bien avant l’épuisement des réserves lipidiques. À noter que la puis-
sance de cette voie est faible par rapport aux deux autres voies.
La part respective des trois voies dans la production d’énergie dépend
de l’intensité, ce qui va conditionner la durée de l’exercice, ainsi que du
niveau d’entraînement du sujet [8]. Voyons en donc le rationnel dans un
but de réentraînement. D’abord, un rappel de physiologie de l’exercice pour
pouvoir comprendre : la PMA ou puissance maximale aérobie est la plus
petite puissance d’exercice qui permette au sujet d’atteindre sa VO2max
(capacité maximale du sujet de transport de l’oxygène par le sang et de son
extraction du sang vers le muscle). Un exercice sera défini comme maximal
s’il est réalisé à PMA. L’endurance est représentée par des exercices infra-
maximaux et la résistance par des exercices supra-maximaux. En dessous de
50 % de PMA les besoins sont couverts par la voie aérobie. Entre 50 et 100 %
la voie anaérobie lactique s’associe à la voie aérobie pour fournir l’énergie.
L’intensité à partir de laquelle la voie aérobie ne suffit plus à fournir toute
l’énergie nécessaire à la contraction permet de définir le seuil de transition
aéro-anaérobie. Il se situe entre 30 et 50 % chez le sujet sédentaire, parfois
encore plus bas chez l’obèse massif sédentaire déconditionné. Il peut être
amené à plus de 80 % chez un sujet entraîné.
Le pourcentage d’oxydation des lipides diminue au profit des glucides
lorsque l’intensité de l’exercice augmente. La tranche d’oxydation des
lipides optimale est entre 55 et 72 % de la PMA [9]. En revanche, chez
les sujets en surpoids ou obèses, il y a une altération métabolique mus-
culaire qui diminue l’oxydation lipidique ; le niveau maximal d’oxydation
(ou Lipoxmax®) apparaît à 40 % de PMA [10]. Chez l’enfant et l’adolescent,
ce niveau est légèrement plus élevé et dépend aussi de la maturation de
l’enfant ; il ne semble pas y avoir de différence entre avant et pendant la
puberté, mais bien après la puberté et avec l’adulte [11].
Il faut prendre en compte la phase de récupération post-exercice. Des
exercices à PMA > 75 % utilisant la voie anaérobie lactique permettent
aussi une oxydation lipidique accrue dans les 24h-48h suivant l’arrêt de
l’exercice. Les glucides étant alors utilisés pour refaire les réserves mus-
culaires en glycogène. Dans ce cas, on sera très vigilant au préalable sur la
tolérance à l’effort du sujet.
Hormones et activité physique

Au niveau des hormones, l’étude de nos ancêtres a permis de poser l’hypo-
thèse d’une sélection de gènes impliqués dans la régulation du métabolisme
dans le sens d’une économie énergétique, car les besoins énergétiques étaient
importants pour pouvoir se déplacer, survivre dans un environnement hostile
et trouver son alimentation. Par ailleurs, les réserves énergétiques devaient
être fluctuantes avec une prise alimentaire intermittente en fonction du lieu,
de la période et des qualités de chasseur, de pêcheur ou de cueilleur de nos
ancêtres du paléolithique. C’est sûrement pourquoi nous avons cinq hor-
mones hyperglycémiantes contre une hypoglycémiante [10, 12].
Régulation de la glycémie
L’insulino-résistance est une forme de résistance à l’insuline qui se traduit
d’abord par la réduction de la captation du glucose au niveau des tissus
cibles, en particulier du muscle. La diminution de la sensibilité à l’insuline
induit au niveau hépatique une augmentation de la production de glucose.
Au niveau de l’adipocyte, l’insulino-résistance est plus difficile à objectiver
et devrait de traduire par une accélération de la lipolyse qui ne se manifeste
cependant pas clairement en raison de l’hyperinsulinisme compensatoire
qui freine en retour la lipolyse. Cette élévation de l’insulinémie peut,
lorsqu’elle est importante, favoriser la prolifération au niveau du derme
sous la forme d’un acanthosis nigricans et de papillomes bénins fréquem-
ment observés chez les obèses insulinorésistants. L’hyperinsulinémie, chez
la femme, peut accroître la sécrétion d’androgènes ovariens et favoriser leur
effet biologique réalisant le syndrome des ovaires micropolykystiques avec
anovulation et hyperandrogénie.
La très grande fréquence des états d’insulino-résistance rend compte de
la prépondérance des facteurs environnementaux dans un déterminisme
influencé par le patrimoine génétique. Nous verrons plus loin en quoi elle
est positivement influencée par l’AP. Inversement, la sédentarité est respon-
sable d’une réduction de la sensibilité à l’insuline. En l’absence d’activité
physique, le lit capillaire musculaire se réduit, gênant ainsi la diffusion de
l’insuline. La sédentarité s’accompagne aussi d’une baisse des fibres mus-
culaires lentes de type 1, grandes consommatrices de glucose et d’acides
gras libres en raison de leur sensibilité particulière à l’action de l’insuline.
Les efforts d’endurance favorisent le maintien de ce type de fibres et, par-là,
la sensibilité à l’insuline.
L’excès pondéral et plus particulièrement l’excès de tissu adipeux péri-
viscéral intra-abdominal est corrélé au degré de résistance à l’insuline.
98 Pathologies
L’inflammation chronique de bas grade dans le tissu adipeux explique la

sécrétion de ces cytokines pro-inflammatoires (interleukine [IL]-6, IL-1,et
TNF-apha [Tumor Necrosis Factor-a]) ainsi que des adipokines (leptine, adipo-
nectine, résistine et visfatine). À noter au passage que l’on retrouve aussi un
lien entre ces molécules et avec le métabolisme du cartilage, sûrement une
hypothèse importante pour expliquer l’association fréquente de l’arthrose
chez les sujets obèses (en plus de l’effet biomécanique direct par la pres-
sion liée au surpoids) [13]. Ces peptides et hormones à effet local et général
rendent compte de l’importance du rôle endocrine du tissu adipeux. Ainsi,
la leptine produite par l’adipocyte participe à la régulation hypothalamique
du comportement alimentaire et à la dépense d’énergie. La résistine, iden-
tifiée récemment, est excessive en cas d’obésité abdominale associée à une
insulino-résistance qu’elle induit. L’adiponectine augmente la sensibilité à
l’insuline et favorise l’oxydation des acides gras par les muscles. Sa produc-
tion adipocytaire est réduite chez les sujets obèses. La liste de ces adipo-
cytokines est longue et n’est pas close : parmi elles, l’angiotensinogène et
l’angiotensine II peuvent participer à la genèse de l’hypertension artérielle
chez l’obèse. L’expression excessive du PAI-1 (inhibiteur de l’activateur du
plasminogène 1) par le tissu adipeux hypertrophié, en particulier périvis-
céral, peut expliquer un risque thrombotique accru. Le facteur de nécrose
tumorale D (TNF-D) dans ce même tissu adipeux aggrave l’insulino-résis-
tance, participe au processus inflammatoire et inhibe l’expression de l’adi-
ponectine insulino-sensibilisatrice. Un excès pondéral abdominal et viscé-
ral s’accompagne donc de multiples modifications sécrétoires adipocytaires
qui concourent à l’insulino-résistance et à ses complications.
Régulation de l’appétit
L’hormone connue aujourd’hui pour agir sur la prise alimentaire est la
leptine qui agit principalement en favorisant la satiété par action directe
sur l’hypothalamus. Elle régule les réserves de graisses dans l’organisme.
C’est une molécule produite et sécrétée dans la circulation sanguine par les
cellules graisseuse (adipocytes). Il s’agit de la première hormone à avoir été
identifiée dans le tissu adipeux. Son action essentielle est de couper l’appétit
en se fixant sur l’hypothalamus. Elle augmente aussi la dépense énergétique
en majorant la thermogenèse. Sur le plan métabolique, elle induit une fonte
des graisses, diminue la sécrétion en insuline et réduit la production de
sucre par l’organisme. Elle agit aussi sur le métabolisme osseux. Les per-
sonnes obèses ou en surpoids sont susceptibles de développer une résis-
tance à la leptine, un peu de la même façon que pour l’insuline.
Chez les obèses, on relève des taux élevés de leptine qui induisent petit à
petit une résistance du corps à cette hormone. Cette résistance se manifeste
par un blocage du noyau arqué, une partie de l’hypothalamus, qui régule
l’appétit et le poids. C’est donc un cercle vicieux qui s’installe puisque
les personnes qui ont le plus besoin de se contrôler perdent une fonction
modératrice essentielle. Un régime pauvre en graisse permet souvent de

rétablir le bon fonctionnement de ce système [14].
Nous ne parlerons pas des effets de la ghréline qui est une hormone qui
stimule l’appétit : son taux augmente avant les repas et diminue après
ceux-ci. Cette hormone est considérée comme l’antagoniste de l’hormone
leptine.
Nous n’évoquerons pas non plus des relations entre ces hormones de la
régulation de l’appétit la leptine, la grhéline et l’AP qui sont complexes.
Idem pour les effets de l’AP sur les autres hormones impliqués dans le
champ de l’obésité qui restent encore très complexes.
Relation entre la quantité (le niveau) d’énergie

dépensée et le comportement alimentaire
Sans rentrer au niveau biochimique et hormonal, on sait que lorsque le
niveau d’énergie dépensée est en dessous d’un certain seuil, l’appétit est
régulé par des éléments extrinsèques (disponibilité des aliments, appé-
tence) plus que par les besoins énergétiques, d’où une prise de poids facili-
tée. Lorsque le niveau des dépenses dépasse un certain seuil, la régulation
de l’appétit relève de facteurs intrinsèques (il devient proportionnel aux
besoins réels), avec altération de la réponse hédoniste à l’alimentation, d’où
un risque plus faible de prendre du poids [15, 16]. On sait aussi que les
sujets peu actifs physiquement ont tendance à avoir des besoins énergé-
tiques relativement bas par rapport à la norme de consommation alimen-
taire et leur régulation repose sur des signaux de satiété qui sont souvent
inefficaces d’où le risque fréquent de surconsommation d’aliments denses
en énergie [17].
On note également une légère baisse transitoire de l’appétit pendant
3-4 h après un exercice physique intense [18, 19].
L’équipe de Jacques Mercier et Jean-Frédéric Brun à Montpellier a confirmé
la mise en évidence de l’existence de deux modes de réaction à l’activité
physique sur le plan de la prise alimentaire. Il y a ceux qui voit leur appétit
augmenter (les répondeurs) et, au contraire, ceux qui ressentent de la satiété
après l’effort [10, 20, 21]. Les « répondeurs » ont ressenti une diminution
de leurs pulsions hyperphagiques, tandis que les non répondeurs ont au
contraire des fringales et augmentent leur prise alimentaire [10].
Effets des activités physiques

en prévention primaire
Dans l’enfance et l’adolescence, les données des études épidémiologiques
prospectives suggèrent que l’augmentation de l’activité physique et la dimi-
nution des comportements sédentaires sont protectrices vis-à-vis du gain
100 Pathologies
de poids, bien que l’amplitude des effets soit relativement modeste [22-24].
L’expérience ICAPS (Intervention centrée sur l’activité physique et la
sédentarité) est une étude exemplaire chez les jeunes réalisée dans le cadre
de l’école (mais en dehors du curriculum obligatoire) et sans composante
diététique [25]. Après quatre ans, l’intervention avait en moyenne fait aug-
menter l’activité physique encadrée d’une heure par semaine et diminuer le
temps passé devant la télévision ou des vidéos de 16 minutes par semaine.
En parallèle, l’incidence du surpoids était réduite de 50 % chez les adoles-
cents qui étaient initialement de poids normal, démontrant qu’il est pos-
sible de prévenir la prise de poids par une intervention centrée sur l’activité
physique et le comportement sédentaire [25]. Pour en savoir plus, voir le
chapitre 22 sur enfant, APS et obésité.
Chez l’adulte, de nombreuses données épidémiologiques associent la
réduction de l’activité physique à une augmentation de la prévalence de
l’obésité [26]. Ainsi, une étude portant sur 10 221 hommes suivis pendant
sept ans a montré que la prise de poids sur sept ans était corrélée positive-
ment au poids initial et à l’arrêt du tabac mais surtout qu’elle était néga-
tivement corrélée à l’activité physique au départ ou à l’augmentation de
l’activité physique pendant l’étude [27].
Dans une étude d’observation des infirmières américaines, le risque
de développer une obésité après six ans de suivi était directement lié au
niveau d’activité physique et de sédentarité : ce risque était diminué de
23 % par heure supplémentaire de marche rapide par jour et au contraire
augmenté de 24 % par tranche de deux heures passées devant la télévision
chaque jour, après ajustement sur la sédentarité pour l’activité physique,
et réciproquement, et ajustement pour les autres facteurs de risque d’obé-
sité, y compris les apports alimentaires [28]. Les associations entre activité
physique, comportements sédentaires et profils alimentaires favorisant la
prise de poids demandent à être mieux documentés, en particulier chez
l’adulte [29].
Effets des activités physiques en préventions

secondaire, tertiaire et en thérapeutique
Action de l’activité physique sur le poids
Dans le cadre de la prise en charge des patients obèses, la perte de poids
obtenue en associant régime et programme d’activité physique est supé-
rieure à celle résultant du régime seul, la différence n’étant cependant
que de quelques kilos. La perte de poids obtenue par l’activité physique
seule est de l’ordre de 0,5 à 3 kg en valeur absolue, et de moins de 3 %
du poids initial [19]. Cela est confirmé par la plupart des études indiquant
que la pratique d’une activité physique seule, en dehors d’une restriction
calorique, ne conduit pas à une réduction pondérale significative, même

si elle permet une réduction de la masse grasse. Dans la méta-analyse de
Washburn et collaborateurs, 40 % des études montrent une amélioration
à long terme de la perte de poids avec l’approche diététique, comparé à
l’approche par les exercices aérobie, et pas de conclusion possible dans ces
études sur la reprise du poids. L’association des deux approches donne un
meilleur résultat que les approches isolées dans 50 % des études sur la perte
de poids. La reprise du poids concerne environ 55 % des sujets des études.
Les groupes utilisant l’exercice maintiennent et ou améliorent leur niveau
de masse musculaire [30].
Une explication à cet effet modeste est que la dépense énergétique
induite par l’activité physique reste quantitativement limitée par rapport
à la dépense énergétique des 24 heures. Par exemple, la dépense énergé-
tique correspondant à 30 minutes de marche à un bon pas est estimée en
moyenne autour de 150 kcal. Pour obtenir une perte de poids importante,
il faudrait effectuer plusieurs heures d’entraînement intensif par jour,
ce qui est peu réalisable en pratique et surtout en situation d’obésité. Une
autre explication est que la composition de la perte de poids sous l’effet de
l’exercice est en faveur d’une préservation de la masse maigre [31]. En fait,
l’idéal est l’association avec une restriction calorique qui limite la part
des glucides à index glycémique élevé et la part des lipides, ce qui permet
souvent une réduction de la masse grasse et une augmentation de la masse
maigre (musculaire). Ainsi, même si le rôle direct de l’AP dans l’amaigris-
sement n’est pas démontré, elle va permettre d’augmenter la DE liée à la
pratique des exercices et de conserver voire augmenter son métabolisme
de repos en limitant la réduction de masse musculaire induite par la res-
triction calorique, permettant ainsi de stabiliser le poids à long terme [17].
Effet de l’activité physique et lien entre

l’obésité et l’arthrose
Action de l’activité physique sur l’humeur
et la qualité de vie chez les sujets
en surpoids ou obèses
De façon générale, l’activité physique a des effets positifs sur le plan psy-
chologique en améliorant l’humeur, la sensation de bien-être et l’estime de
soi [32, 33]. Cet effet participe à la limitation de la prise de poids au cours
des années [34, 35].
Il est préférable de prévenir le gain de poids, d’autant que le traitement de
l’obésité est très difficile et que le maintien de poids après amaigrissement
est souvent impossible. En effet, 40 % des enfants et 70 % des adolescents
obèses le demeurent à l’âge adulte [36].
102 Pathologies
Activité physique, obésité et cancer

L’obésité est associée à une augmentation de l’incidence des cancers (côlon,
endomètre, sein après la ménopause…) et de mortalité par cancer [37]. Pour
en savoir plus, voir le chapitre sur AP et cancer (chapitre 13).
Activité physique et troubles des lipides

Les AP agissent positivement sur la santé par réduction des troubles lipi-
diques qui accompagnent souvent la surcharge pondérale et l’obésité. Il
existe un lien dose-réponse fort entre le niveau d’activité physique et le
profil lipidique (diminution des triglycérides et augmentation du HDL-
cholestérol) avec un effet significatif au-delà de 2 000 kcal/semaine [38].
Actuellement, seule l’AP est capable de faire augmenter efficacement le
HDL-cholestérol.On sait aujourd’hui que l’intensité de l’exercice influence
aussi l’oxydation des lipides qui est maximale aux alentours de 40 % de
VO2max (c’est le point appelé Lipoxmax®), diminuée au repos chez le
sédentaire (ainsi que la sensibilité à l’insuline) [10].
Activité physique, obésité et pathologies

cardiaques. Morbi-mortalité cardiovasculaire
chez l’obèse
Il a été montré un effet de protection vis-à-vis du risque cardiovasculaire indé-
pendamment de la corpulence des sujets. Ainsi, un obèse en bonne condition
physique a un risque de morbi-mortalité inférieur à un sujet normopondéral
inactif, c’est le fameux « fit and fat » décrit par l’équipe de Steven Blair [27, 39].
L’hypertension artérielle chez le sujet obèse répond bien à l’AP [40]. Neter
l’a montré en 2003 dans une méta-analyse d’études randomisées et contrô-
lées incluant 4 874 participants. La baisse de la pression sanguine artérielle
(PSA) a été significativement plus importante dans le groupe avec une perte
de poids supérieure à 5 kg que pour une population avec une réduction plus
faible du poids [40] :
• pour la PSA systolique : −6,63 mmHg (95 % CI, −8.43 à −4.82) vs
−2,70 mmHg (95 % CI, −4,59 à −0,81) ;
• pour la PSA diastolique : −5,12 mmHg (95 % CI, −6,48 à −3,75) vs
−2,01 mmHg (95 % CI, −3,47 à −0,54) .
Relation entre type d’effort et persistance

d’une dépense d’énergie post-effort supérieure
à la valeur de repos
Il existe bien deux modalités d’effort qui théoriquement chez le sujet en
surcharge pondérale utilise au mieux la lipolyse. Il s’agit de l’exercice de
longue durée à intensité faible (vers 30-40 % de la PMA ou Lipoxmax®)
qui consomme préférentiellement les lipides et de l’exercice intensif court

(>75 % PMA) et qui va favoriser en récupération l’utilisation des lipides
afin de protéger la resynthèse glycogénique musculaire [41-43]. L’augmen-
tation des dépenses est de 150 kcal au cours des 12 h suivant une séance
aérobie [44, 45], et de 115 kcal au cours des 15 h suivant une séance de
musculation [45, 46]. Après plusieurs séances, ces gains sont appréciables.
En contrepartie, le métabolisme revient à sa valeur de repos en 24 à 48 h.
Il faut donc pratiquer fréquemment (en variant des séances aérobies avec
de la musculation), voire tous les jours pour que l’augmentation du méta-
bolisme au-delà de la valeur de repos soit soutenue et maximale [47].
Relation entre type d’effort et perte de masse grasse

obtenue en période de reconstitution des réserves
Différentes intensités et durées d’effort entraînent une perte de masse grasse
significative, lors de l’effort lui-même, mais surtout après celui-ci, pendant
la phase de reconstitution des réserves d’énergie musculaire. Deux modes
coexistent :
• les séances continues à intensité faible proche du Lipoxmax® [48, 49],
c’est-à-dire autour de 40 % de la puissance maximale aérobie théorique (de
VO2max) ou calculée lors d’un test d’effort (ou 60 % de la fréquence car-
diaque théorique avec FC max théorique égale à environ 220 − âge) ;
• les séances à haute intensité (en continu) ou comprenant des pointes
d’effort à très haute intensité (intermittence). Mais attention, une intensité
très élevée ne convient pas à tout le monde (vérifier la tolérance cardiaque
au préalable) et surtout elle doit être atteinte très progressivement.
Un mode d’activité est actuellement discuté ; il s’agit de la pratique aéro-
bie vers 60-75 % de VO2max (que l’on a appelée modérée ou d’intensité
moyenne) qui a tendance à augmenter l’oxydation glucidique, à ne plus
agir sur l’oxydation lipidique et à avoir un effet orexigène avec augmenta-
tion du grignotage [10].
En revanche, après une séance d’activité physique à haute ou à très
haute intensité (avec pauses), les muscles ont tendance à utiliser, pendant
la période de récupération, davantage de graisse comme source de recons-
titution de leurs réserves d’énergie. La quantité de graisse ainsi « brûlée »
pendant les heures qui suivent l’exercice (remise à niveau des stocks d’éner-
gie musculaire) est en effet d’autant plus grande que l’exercice a été effectué
à haute intensité [18, 41, 43, 50, 51].
On constate ainsi que la perte de graisse (exprimée au prorata du nombre
de calories dépensées) est 9 fois plus grande chez les sujets entraînés avec de
brèves périodes d’effort d’intensité très élevée, qu’avec des sujets entraînés
avec des séances d’entraînement continu à intensité moyenne [41].
C’est tout l’intérêt de l’interval-training. Il s’agit en général d’un entraî-
nement qui alterne, dans une même séance, des séquences d’activités
104 Pathologies
sous-maximales à très haute intensité de 15 à 60 secondes, avec des périodes

de récupération active à faible intensité d’une durée de 30 secondes à
3 minutes. Mais attention, il faut veiller à ce que l’aptitude et l’état de santé
le permettent, en raison du risque de blessure ou d’accident qui est aug-
menté par ce type de pratique.
Type d’exercice et perte de masse grasse

chez la femme ménopausée
Un entraînement aérobie fait baisser la masse grasse totale et abdomi-
nale [52], alors que la musculation fait baisser le tissu adipeux viscéral, sans
changement notable du poids et de la masse grasse [53].
Activités physiques et contrôle du poids

chez la femme enceinte
Chez les femmes enceintes ne présentant pas de contre-indication, les
activités physiques (activités aérobies et musculation) doivent être encou-
ragées. Il n’y a pas de risque de fausse couche ni de retard de croissance
fœtale [54] (voir chapitre 20).
Contrôle du poids à l’adolescence1

Image du corps, source de mal-être
L’exemple de l’apparence physique chez la fille est démonstratif de cette
création permanente de l’artificiel et de l’illusoire. « La beauté marketing
est proclamée comme la garantie puis la condition du bonheur. En effet,
la beauté peut conditionner la réussite, elle incarne la maîtrise de soi, elle
est synonyme de pouvoir. Leur comportement peut alors devenir déviant
avec une boulimie comme arme de compensation. » [55] « Dans les cas plus
graves, les adolescentes peuvent refuser ce système et faire du corps un lieu
de protestation et de dénonciation et s’opposer par l’anorexie au diktat de
l’esthétisme ambiant. » [56]
Activités physiques et sportives, une piste

pour la gestion du corps adolescent
Attractivité des activités physiques et sportives
Cordonnier [57] relève deux secteurs événementiels qui apportent le plus
de bien-être aux adolescents : les loisirs (le sport surtout chez les garçons)
et les relations avec les jeunes de l’autre sexe (ce secteur prenant de plus en
plus d’importance avec l’avancée en âge).
1. Voir aussi chapitre 22.
Développement des compétences psychosociales

Ce sont des compétences qui permettent aux individus de répondre effica-
cement aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne, par une adap-
tation du comportement, en particulier lors des situations stressantes.
Les principales compétences psychosociales sont :
• apprendre à résoudre des problèmes et à prendre des décisions ;
• avoir une pensée créative ;
• savoir communiquer efficacement, avec habileté ;
• avoir conscience de soi ;
• avoir de l’empathie pour les autres ;
• savoir gérer son stress ;
• faire face à ses émotions.
Conditions du développement des compétences psychosociales

par les activités physiques et sportives
Pour développer ces compétences, il faut permettre aux enfants et aux ado-
lescents d’expérimenter la réussite d’une démarche éducative à caractère
social, c’est-à-dire une mise en situation dans laquelle ils peuvent prendre la
parole, trouver une solution efficace à un problème relationnel simulé, faire
un choix positif de façon autonome, résister à la pression des pairs, mettre
en place une action pouvant être valorisée aux yeux des adultes et des pairs.
Le pouvoir d’attractivité des activités physiques et sportives et la mise en
situation privilégiée qu’elles représentent offrent donc un terrain d’expéri-
mentation facile à mettre en place. Le transfert des capacités ou aptitudes
ainsi renforcées aux situations de la vie courante est donc facilité.
Psychologie de l’engagement
« La modification durable d’un comportement est largement sous-tendue
par la nature du processus ayant entraîné ce changement. » [58]
L’éducation physique et sportive (EPS) à l’école et l’enseignement des
activités physiques et sportives peuvent ainsi offrir un terrain de trans-
formation durable de comportements dans le cadre de la lutte contre la
sédentarité. De bonnes habitudes peuvent être engagées lors des cours et
transférées dans la vie extrascolaire. Les enseignants d’EPS ont donc un rôle
essentiel à jouer dans la découverte, l’adhésion et le maintien dans la pra-
tique physique pour la santé.
Bilan avant la pratique

Le bilan à réaliser avant de permettre la pratique a été modifié par le rédac-
teur et inspiré par celui proposé par les auteurs du consensus « Activité phy-
sique et obésité chez l’enfant et chez l’adulte » de 2010 [59].
106 Pathologies
Il ne faut pas hésiter à mener un interrogatoire complet à la recherche :

• des antécédents personnels et familiaux ;
• de facteurs de risque cardiovasculaire ;
• des traitements ou prise en charge antérieure ;
• de l’évaluation du niveau d’activité physique actuel et passé (antécédents
de pratique d’un sport) ;
• des conditions de vie et environnement (proximité d’un parc public,
accessibilité des pistes cyclables ou d’équipements sportifs) ;
• du temps disponible et horaires pour l’activité physique ;
• des motivations pour l’activité physique ; des goûts personnels.
Chez l’adulte, il faudra préciser la situation par rapport à l’activité profes-
sionnelle (sédentaire ou avec activité physique), les horaires de travail et la
distance séparant le lieu de travail du domicile et donc discuter de la pos-
sibilité de modifier les moyens de locomotion utilisés pour ce trajet.
Chez l’enfant, voir le chapitre 22.
Examen clinique
Il doit être complet, à la recherche d’anomalies associées au surpoids :
• un examen ostéo-articulaire : limitation ou handicap fonctionnel ;
• un examen musculaire : masse maigre, force segmentaire ;
• un examen cardiovasculaire : ECG et échographie cardiaque si nécessaire ;
• un examen pulmonaire : questionnaire, examen clinique. Si anomalies :
explorations fonctionnelles respiratoires ;
• un examen visuel ;
• un examen neurologique (troubles de l’équilibre, déficit neurologique).
Bilan du surpoids
Ce bilan permet d’évaluer :
• l’ancienneté du surpoids et la variabilité de la courbe de poids ;
• l’importance de l’obésité ou du surpoids (IMC pour l’adulte) ;
• la répartition de l’obésité (mesure du tour de taille et tour de hanche).
Le bilan clinique pourra être complété par un examen psychologique et par
un bilan nutritionnel par une diététicienne avec compte rendu au médecin.
Sur le plan biologique, le bilan dépendra des antécédents familiaux (dia-
bète de type II, dyslipidémie…) et personnels mais il comportera au mini-
mum : glycémie à jeun, lipidogramme, bilan hépatique (ASAT, ALAT, gGT),
acide urique, évaluation de la fonction thyroïdienne par la TSH (recom-
mandations européennes de l’OMS).
Bilan d’activité physique

Il a pour but de définir le niveau d’activité spontanée ainsi que celui en charge,
en milieu aquatique, en décharge, du train inférieur, du train supérieur.
Il précisera : le temps disponible (horaires scolaires, horaires de travail,

distance travail/école-domicile) ; les goûts ; les possibilités (et accessibilités),
en termes d’équipements publics.
Il peut aussi déterminer les aptitudes physiologiques soit par des tests de
terrain, soit par des tests de laboratoire.
Voici quelques exemples de tests de terrain qui peuvent être utilisés :
• Le test d’équilibre : appui unipodal droit et gauche, test de Romberg.
• Le test de souplesse (distance doigts-sol).
• La détente verticale : jump test. Ce test présente un intérêt incontestable
pour apprécier la puissance et ainsi la perte de masse grasse et l’acquisition
de masse musculaire. Le jump test ou squat jump mesure la détente sèche. Le
sujet part de la position haute, les mains sur les hanches, descend en demi-
flexion puis effectue un saut le plus haut possible. Il nécessite un matériel
de mesure (jump meter avec un simple ruban enroulable relié à un tapis,
plate-forme ou myotest). Trois répétitions sont nécessaires et la meilleure
valeur est conservée.
• Le test de marche de six minutes : distance parcourue en six minutes à
vitesse optimale. Il permet une évaluation fonctionnelle et est un bon
indicateur des capacités d’endurance du patient. Il peut être réalisé en
portant un cardiofréquencemètre. Le but pour le patient est de parcourir
la plus grande distance, à plat, en six minutes (soit sur une piste, soit sur
un parcours balisé dans un grand couloir). Les conditions du test doivent
être reproductibles. Le sujet doit marcher d’un pas égal, mais il peut s’arrê-
ter et repartir ensuite dans le temps total de six minutes. Les arrêts sont
notés. Le patient est encouragé et les deuxième et quatrième minutes lui
sont signalées. Le résultat est le nombre de mètres parcourus. Il permet de
déterminer la vitesse moyenne de marche. Les valeurs minimums permet-
tant une autonomie en milieu urbain chez des cardiaques sont de 322 m.
Il est de l’ordre de 600 m, en moyenne, chez les sujets en bonne santé
non entraînés. Ce test nécessite un apprentissage de deux répétitions en
général.
Les tests de laboratoire ne sont, en règle générale, pas nécessaires (sauf si
présence de facteurs de risques cardiovasculaires [59]).
Contre-indications
Il n’existe pas de réelles contre-indications à la pratique de l’activité phy-
sique chez l’adulte obèse mais des restrictions d’indication que l’on pourra
classer soit en fonction du degré d’obésité soit en fonction des pathologies
associées [59]. On sera surtout vigilant sur les maladies cardiovasculaires
associées, les autres pathologies en particulier musculo-squelettiques et
ostéo-articulaires demandant surtout d’adapter la pratique aux capacités du
sujet.
108 Pathologies
Modalités de pratique – Conseils spécifiques

de pratique
Consignes générales
Pour la population générale (enfant, adolescent ou adulte), l’essentiel est
d’engager chaque individu vers une pratique physique selon la modalité
RASP [60], c’est-à-dire régulière, adaptée, sécurisante et progressive :
• régulière avec au moins trois séances à des jours différents par semaine, en
visant la pérennité ;
• adaptée aux goûts (le plaisir est recherché), aux habiletés, capacités et
potentialités physiques, mentales, sociales et culturelles, ainsi qu’aux objec-
tifs personnalisés de la personne ;
• sécurisante avec un environnement sécurisé et une protection individuelle ;
• progressive avec une charge initiale très faible et une progression des
charges d’entraînement par paliers de 15 jours minimum ;
• et respectant les incapacités fonctionnelles du sujet tout en essayant de les
faire diminuer (renforcer les muscles quadriceps chez les gonarthrosiques…).
Recommandations d’activités physiques chez l’adulte

L’évolution de ces recommandations est présentée dans l’expertise INSERM
de 2008 [61, 62]. La plus récente propose deux types de pratiques chez les
sujets sans surpoids :
• soit 30 minutes (éventuellement par blocs de 10 minutes minimum)
d’activités physiques d’intensité modérée 5 fois/semaine : sensation de faire
un effort physique avec effort respiratoire supporté sans aucune difficulté et
possibilité de parler sans difficulté. C’est l’exemple de la marche rapide aux
environs de 4,5 à 5,5 km/h ;
• soit 20 minutes (éventuellement par blocs de 10 minutes au minimum)
d’activités physiques d’intensité élevée (sensation nette de faire un effort
physique, essoufflement mais discussion tout à fait possible ; exemple du
footing) 3 jours/semaine associées à 8 à 10 exercices de 8 à 12 répétitions
par exercice de renforcement musculaire, 2 jours non consécutifs/semaine.
Dans ce cas, on rajoute 2 séances à une intensité d’exercice modérée pour
atteindre 5 séances/semaine.
Pour la prévention du gain de poids chez un sujet en surpoids ou obèse,
un seuil minimum de 45-60 minutes/jour, 5 fois/semaine, d’AP modérée
peut être utilisé. Une durée plus importante de 60 à 90 minutes environ
d’AP modérée semble recommandée pour éviter la reprise de poids après
amaigrissement. Pour réduire la surcharge pondérale d’un sujet en surpoids,
on peut déjà avoir des résultats avec les recommandations de base. Mais la
plupart du temps, plus l’IMC augmente, plus il faut individualiser au mieux
la prescription afin d’obtenir une perte de poids (intérêt des bilans à type
de test d’effort servant à déterminer la VO2max et le niveau Lipoxmax®)2.
Une réduction des apports caloriques peut être recommandée également
afin d’obtenir un meilleur résultat sur toutes ces modifications pondé-
rales [61, 63].
En 2009, l’American College of sports medecine a publié une réactualisation
de ses conseils et recommande pour les adultes sains au moins 150 minutes
jusqu’à 250 minutes/semaine d’activités modérées (entre 3 et 5,9 MET) en
prévention primaire pour éviter la prise de poids. Au-delà de 150 minutes/
semaine d’activités modérées, on peut espérer une perte de poids ou une
non-reprise de poids après amaigrissement, mais c’est surtout au-delà de
250 minutes/semaine que le résultat est net [64, 65]. L’AP en résistance est
utile pour la perte de masse grasse et pour le maintien, voire le gain de
masse musculaire surtout si une restriction alimentaire est associée, mais
aussi pour ses effets sur les troubles lipidiques, sur la résistance à l’insuline
et sur la pression sanguine artérielle [64].
En prévention secondaire, l’AP, la durée et la fréquence recommandées
sont, selon l’American College of sports medicine de 2013, pour les adultes
en surpoids ou obèses, d’au moins 150 minutes jusqu’à 300 minutes/
semaine selon la tolérance (en particulier cardiovasculaire), réparties en
5 jours par semaine, d’activités aérobies modérées (entre 3 et 5,9 MET) à
intense (si sujet en est capable) pour augmenter la perte calorique. Au-delà
de 150 minutes/semaine d’activités modérées, on peut espérer une perte
de poids ou une non-reprise de poids après amaigrissement, mais c’est sur-
tout au-delà de 250 minutes/semaine que le résultat est net [65]. Le choix
d’activité aérobie seule mais aussi d’ajout d’exercices à haute intensité par
intermittence (alternance d’exercices en résistance soit après test d’effort
au seuil ventilatoire n°2) peut être discuté. Le maintien de l’amaigrisse-
ment réclame au moins 250 minutes par semaine d’AP modérée sur 5 à
7 jours [64, 65].
Après une chirugie bariatrique, l’AP est essentielle surtout pour maintenir
la réduction pondérale obtenue. L’ACSM recommande dans ce cas d’obtenir
plus de 250 minutes d’AP par semaine avec des intensités au minimum
modérées [64]. Les modalités exactes de pratique et de prescription restent
à définir [66]. Par ailleurs, ces données sont issues de la littérature nord-
américaine et on peut se poser la question de l’adaptation à la population
française.
En cas d’usage de médicament comme la sibutramine ou des sulfamides
hypoglycémiants, on est vigilant avec la pratique d’une activité physique et
on interroge le médecin traitant.
2. Voir le site : www.lipoxmax.fr
110 Pathologies
Recommandations d’activités physiques chez l’enfant

et l’adolescent
Chez l’enfant, le seuil de 60 minutes d’activités ludiques et variées/jour
semble le plus accepté, en incluant, au moins 2 fois/semaine, des séances
permettant d’améliorer également la santé osseuse (contrainte physique
forte au niveau osseux), la force musculaire et la souplesse [67] (voir
chapitre 22).
Intérêt des activités physiques en prévention

tertiaire de la surcharge pondérale, de l’obésité
et du syndrome métabolique
Bases de la prise en charge de l’obésité
L’approche la plus efficace pour réduire et stabiliser le poids comporte à
la fois une diminution de l’apport calorique journalier, une augmentation
de l’activité physique et une thérapie du comportement [68]. Les théra-
pies comportementales, qui ont pour but d’amener les personnes obèses
à améliorer leurs habitudes alimentaires et à adopter un mode de vie plus
actif augmentent la probabilité de maintenir le poids après le programme
d’amaigrissement [69]. De plus, l’activité physique améliore l’humeur, la
sensation de bien-être et l’estime de soi [32, 33], contribuant ainsi à une
meilleure observance des conseils diététiques [70].
Perte de poids, de masse grasse et de masse maigre

lors de programmes d’activités physiques
La perte de poids, mais aussi de masse grasse, totale et viscérale a été compa-
rée chez des personnes (indice de masse corporelle de 31,3 et tour de taille
de 110) qui suivaient soit un régime diététique seul (moins 700 kcal par
rapport au régime habituel), soit un programme d’AP équivalent à une
dépense de 700 kcal, sans modification des aspects diététiques [71]. Il a été
constaté que même si la perte de tissu gras viscéral est la même dans les
deux groupes, l’AP permet de perdre davantage de masse grasse totale et de
préserver la masse maigre.
Un autre intérêt majeur de l’activité physique associée à une diète
alimentaire dans le cadre d’un programme d’amaigrissement de 10 kg
est en effet que la perte de masse maigre a été réduite de moitié dans
le programme associant AP de type endurance et diète par rapport au
programme de restriction calorique seul, passant de 25 à 12 % du poids
perdu [72].
Aptitude aérobie, obésité, risque de comorbidité

et de mortalité, qualité de vie
Définition et développement de l’aptitude aérobie
L’aptitude aérobie est la capacité d’un individu à produire un effort d’inten-
sité élevée pendant un temps relativement long. Elle peut être mesurée
de manière précise par la consommation maximale d’oxygène lors d’un
test d’effort en laboratoire ou plus simplement lors d’un test de marche de
6 minutes par exemple. L’aptitude aérobie est développée essentiellement
par l’entraînement physique qui est une AP planifiée, structurée, répétée et
dont le but est d’améliorer les capacités physiques d’un individu.
Lien entre aptitude aérobie, obésité, risque de comorbidité

et de mortalité, qualité de vie
L’aptitude aérobie est une priorité, avant la perte de poids, compte tenu du
fait que la morbidité associée à l’obésité dépend davantage de l’aptitude
aérobie que de l’excès de poids [73-75]. Ainsi, les sujets corpulents en bonne
condition physique ont un risque de mortalité totale inférieure à celle des
sujets de corpulence normale, mais avec une capacité physique moindre.
Enfin, l’activité physique est associée à une réduction du risque cardiovas-
culaire, en partie indépendamment des variations de poids, et est associée à
une augmentation de la qualité de vie [76]. L’activité physique réduit l’insu-
lino-résistance et, de ce fait, a un effet thérapeutique majeur dans la prise
en charge de la personne en surcharge pondérale ou obèse, en réduisant le
risque de survenue du diabète de type II, et le développement des facteurs
de risque cardiovasculaire, en sachant que cette action est présente même
en l’absence de perte de poids ou de modification de la VO2max [77].
Intérêt spécifique de l’activité physique dans les programmes

de maintien de la réduction pondérale
L’intérêt majeur de l’activité physique est d’aider la personne ayant perdu
du poids à le stabiliser et donc à empêcher ou à freiner la reprise de poids
qui survient souvent après la perte initiale par une baisse du métabolisme
de base (en relation avec la masse maigre qui a été réduite lors de l’amai-
grissement) et par la difficulté à maintenir ses efforts de privation alimen-
taire [63].
Un programme de perte pondérale associant une réduction d’apport calo-
rique de 500 kcal à une dépense physique supplémentaire de 1 000 kcal/
semaine a abouti en 6 mois à une baisse pondérale significative, mais
18 mois après, la moitié du poids avait été repris avec une dépense physique
supplémentaire maintenue à 1 000 kcal/semaine alors qu’avec une dépense
majorée à 2 500 kcal/semaine, seulement un quart du poids perdu avait été
repris [78]. Globalement, la dépense physique supplémentaire nécessaire
112 Pathologies
pour limiter la reprise de poids après amaigrissement s’établit à environ

2 500 kcal/semaine [79] ou bien à 60 à 90 minutes d’AP d’intensité modé-
rée/jour (soit plus de 250 minutes par semaine) ou moins si l’activité est
d’intensité élevée [22, 65, 80]. Ce maintien du poids après amaigrissement
ou une moindre reprise de poids, est une des caractéristiques intéressantes
de l’AP [31, 65]. Dans l’étude de Jakicic, les individus qui maintenaient une
perte de poids supérieure à 10 % par rapport au poids initial à deux ans,
étaient ceux qui pratiquaient plus de 275 minutes par semaine d’activité
physique d’intensité au moins modérée [81]. Ainsi, comme le notent
Ciangura et Oppert, les volumes d’AP requis sont supérieurs aux recom
mandations d’activité physique pour la population générale, ce qui ne
rend pas aisé l’observance dans la pratique [31].
Exemples d’activités physiques utilisables

La marche et surtout le marche nordique (MN) sont fortement recomman-
dées chez les sujets en surpoids et en situation d’obésité (sauf peut-être
dans les obésités sévères), en dehors des douleurs d’arthrose trop évoluées
et non traitées. Ainsi, dans leur étude sur les patients obèses, Figard-Fabre
et collaborateurs ont examiné chez 11 femmes obèses (IMC moyen 33,1)
l’effet de quatre semaines de cinq minutes de marche à raison de 4 fois par
semaine avec et sans bâtons à 4 km/heure (1,1 m/seconde) à des dénivelés
différents. Ils retrouvent une augmentation de la fréquence cardiaque, de la
VO2 (p < 0,001), de la dépense énergétique (p < 0,022) et de la diminu-
tion de la difficulté perçue de l’effort (p < 0,031) comparée à de la marche
classique. Selon les auteurs, une fois la technique de marche maîtrisée, la
perception de l’effort s’améliore et rend la MN très intéressante chez ces
patients en surpoids [82].
Conclusion – Une démarche globale

pour engager un patient obèse
vers une vie plus active
Une pratique physique régulière, adaptée, sécurisante et progressive devient
donc nécessaire pour les personnes en surcharge pondérale ou obèses.
Pour la prise en charge de ces personnes, un bilan initial (évaluation de
la motivation à bouger puis, une fois celle-ci assurée, une préparation à
l’action), une initiation à la pratique puis un suivi régulier sont impératifs.
Cette démarche est la même que pour n’importe quelle pathologie. Une
adaptation du bilan est réalisée par rapport aux difficultés à bouger, aux
risques essentiellement locomoteurs de la pratique chez cette personne et
à l’image qu’il a de lui-même. Les politiques publiques influent largement
pour faciliter les changements comportementaux comme l’a très bien mon-
tré le programme Kino-Québec [83, 84]. Nous ne traitons pas ici de l’intérêt
ou non de proposer des séances d’APS en individuel ou en groupe – en

groupe de pairs (souvent dans des cours montés dans des associations para-
établissements de soins) ou en groupe libre ou ouvert (exemple d’un cours
classique en association sportive). Les données sont encore trop parcel-
laires pour avoir un point de vue scientifique, chaque patient obèse doit
pouvoir avoir le choix de son mode de mise à l’activité. Dans tous les cas,
l’éducateur médico-sportif a toute sa place auprès de cette population pour
laquelle un soutien et un accompagnement type counseling sont essentiels
(voir chapitre 3).
Points clés
� L’obésité est un facteur de risque de plusieurs maladies chroniques (dys-
lipidémies, diabète de type II, maladies cardiovasculaires dont l’hypertension
artérielle). Elle détériore l’image de soi et l’estime de soi, sources d’une alté-
ration de la qualité de vie ressentie.
� Le manque d’activité physique est, avec le déséquilibre alimentaire, la
cause principale de l’augmentation de la prévalence de l’obésité, en parti-
culier chez les jeunes, pour lesquels la lutte contre l’obésité doit être une
priorité (40 % des enfants et 70 % des adolescents obèses le restent à l’âge
adulte).
� Les recommandations de prévention primaire pour éviter le gain de poids
chez un sujet normopondéral sont de 150 minutes/semaine d’activité phy-
sique à intensité modérée, ou de 20 minutes d’intensité plus élevée 3 fois/
semaine associée à deux séances de 30 minutes d’intensité modérée. En pré-
vention tertiaire, chez un sujet en surpoids ou obèse, pour ne pas prendre
de poids, il faut de 45 à 60 minutes d’activité physique modérément intense/
jour au moins 5 fois/semaine (à partir de 150 minutes on peut perdre du poids
mais cela est net à partir de 250 minutes/semaine) et pour ne pas repren-
dre du poids après amaigrissement, voire de perdre du poids, il faut de 60 à
90 minutes d’activité aérobie modérée au moins 5 fois/semaine. La régularité
et la progressivité sont essentielles à la réussite de l’objectif de maintien du
poids après amaigrissement voire de perte de poids. Une séance d’AP pour
la lutte contre l’obésité est toujours associée à une prise en charge nutrition-
nelle et inclut au mieux la possibilité de stimuler à la fois les métabolismes
aérobie, musculaire par le renforcement de type musculation et le travail de
l’équilibre.
� Pour maigrir, il faut à la fois réduire les apports caloriques, adapter quali-
tativement les équilibres entre nutriments et augmenter l’activité physique,
mais les 2 000 à 2 500 kcal/semaine supplémentaires qu’il faut dépenser sont
difficiles à atteindre, d’où l’importance de l’accompagnement par du counse-
ling et bien sûr en amont de faire de la prévention globale de l’obésité.
� Les personnes qui sont en surcharge pondérale ou qui sont obèses, mais
qui sont actives et possèdent une bonne aptitude aérobie présentent un

114 Pathologies

risque de morbidité et de mortalité inférieur à celui de personnes de poids
normal sédentaires et en mauvaise condition physique cardiorespiratoire.
� Le maintien du poids après amaigrissement représente l’effet principal de
l’AP mais les volumes d’activité requis sont supérieurs aux recommandations
d’activité physique pour la population générale. Les autres effets importants
sont le maintien de la composition corporelle et la prise en charge des comor-
bidités, en particulier cardiométaboliques.
� Promouvoir des modes de vie plus actifs au niveau d’une population est
l’affaire de tous, parents, enseignants et éducateurs, élus, gestionnaires de
lieux publics, professionnels de santé, fédérations sportives et mouvement
sportif. Il faut promouvoir la culture sportive au sein de la population et valo-
riser la pratique régulière d’AP en insistant sur le plaisir qui s’y rattache. Le
choix du mode de pratique individuel ou collectif, en groupe de pairs ou en
groupe ouvert doit être laissé à l’appréciation du patient.
� Prévoir un relais de pratique des AP à la sortie des séjours en SSR spécialité
Nutrition est essentiel. C’est le seul moyen de maintenir les niveaux d’AP effi-
caces. Il faut donc promouvoir le développement des dispositifs de « sport-
santé » en ville (comme efFORMip), dans les clubs sportifs, au sein des clubs
fédéraux de sport pour accueillir ce public en surpoids.
Ordonnance
Après des bilans cardiovasculaire et ostéoarticulaire bien réalisés
Dr Z Toulouse, le…
M. X
Vous avez accepté de vous engager vers une pratique physique selon la moda-
lité RASP, c’est-à-dire Régulière, Adaptée, Sécurisante (avec un éducateur spor-
tif formé aux AP des porteurs de pathologies) et Progressive (charge initiale
très faible et progression des charges d’entraînement par paliers de 15 jours
minimum).
La progressivité sera une règle intangible pour favoriser l’observance de l’AP.
Parmi les activités, mieux vaut choisir les AP adaptées à vos goûts (le plaisir
sera recherché), à vos habiletés, capacités et potentialités physiques, mentales,
sociales et culturelles, ainsi qu’à vos objectifs personnalisés déterminés avec
le médecin et/ou l’éducateur médico-sportif. Elles seront au mieux douces,
pratiquées en décharge, limitant la pénibilité liée au poids et économisant vos
articulations, comme la natation, le vélo et/ou la marche (efficacité prouvée
pour cette dernière modalité).
Pratiquer en endurance aérobie (p. ex., vous pouvez alterner une séance de
vélo avec une de marche ou de natation) : vers 60 % de la FC de réserve ou à
50 % de la FC max théorique ou à Lipoxmax® (40 % VO2max) si ce seuil a été


calculé individuellement, pendant 45 à 60 minutes, à raison de 5 fois/semaine
(régularité) ou alors grâce à un travail par interval-training. Par exemple :
30 secondes d’effort puis 60 secondes de repos à répéter pendant 3 minutes,
puis repos de 3 minutes et reprise de la séquence précédente pendant 20 mi-
nutes à 80 % de la FC de réserve (ce schéma d’effort peut être varié selon les
capacités du sujet sous le couvert de l’éducateur médico-sportif). On associera
toujours des exercices de renforcement musculaire des quatre membres, de la
souplesse et de l’équilibre.
Être vigilant en cas d’usage de médicaments comme la sibutramine (qui pré-
sente des effets secondaires et qui positive les contrôles antidopage si la parti-
cipation à des compétitions est envisagée) ou des sulfamides hypoglycémiants.
Tenir un carnet d’entraînement à jour que vous rapporterez à la prochaine
consultation.
Signaler à votre éducateur sportif toute sensation anormale survenant au cours
d’un exercice, comme une gêne ou une douleur thoracique ou abdominale,
un essoufflement anormal, des palpitations, des vertiges, une impression de
malaise, une baisse de forme nette et inexpliquée, etc.
Au moindre problème, m’appeler.
Références
[1] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard defini-
tion for child’s overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ
2000;320:1240-3.
[2] OMS. Obésité : prévention et prise en charge de l’épidémie mondiale – Rapport
d’une consultation de l’OMS. Genève: OMS; 2003. Publication Internet:
http ://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_894.pdf.
[3] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome: a new worldwide defi-
nition. Lancet 2005;366(9491):1059-62.
[4] Simmons RK, Alberti KG, Gale EA, Colagiuri S, Tuomilehto J, Qiao Q, et al. The
metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert
Consultation. Diabetologia 2010;53:600-5.
[5] King NA, Caldwell P, Hopkins M, Byrne NM, Colley R, Hills AP, et al. Metabolic
and behavioral compensatory responses to exercise interventions: barriers to
weight loss. Obesity (Silver Spring) 2007;15(6):1373-83.
[6] Ochner CN, Tsai AG, Kushner RF, Wadden TA. Treating obesity seriously: when
recommendations for lifestyle change confront biological adaptations. The Lan-
cet Diabetes Endocrinol 2015;3(4):232-4.
[7] Rampersaud E, Mitchell BD, Pollin TI, Fu M, Shen H, O’Connell JR, et al. Physi-
cal activity and the association of common FTO gene variants with body mass
index and obesity. Arch Intern Med 2008;168(16):1791-7.
[8] Brooks GA, Mercier J. Balance of carbohydrate and lipid utilization during
exercise: the “crossover” concept. J Appl Physiol 1994;76:2253-61.
[9] Garrigue E, Pillard F, de Glisezinski I, Harant I, Crampes F, Riviere D. Activité
physique et obésité. Science & Sports 2006;21:12-9.
116 Pathologies
[10] Brun JF, Guiraudou M, Romain AJ, Pollatz M, Fédou C, Mercier J. Le niveau
d’oxydation maximale des lipides (LIPOXmax), un niveau d’exercice adapté par
ses propriétés énergétiques et comportementales au « génotype économe » du
syndrome métabolique : l’hypothèse du « healthy primitive lifestyle ». Science &
Sports 2015;30:74-81.
[11] Stephens BR, Cole AS, Mahon AD. The influence of biological maturation on fat
and carbohydrate metabolism during exercise in males. Int J Sport Nutr Exerci
Metab 2006;16:166-79.
[12] Duclos M. Hormone, métabolisme et sédentarité. EPS 2008;330:5-9.
[13] Fernandes JC, Martel-Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoar-
thritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(1–2):237-46.
[14] Gautier JF, Mauvais Jarvis F. Physical exercise and insulin sensitivity. Diabetes
Metab 2001;27:255-60.
[15] Hughes DA, Whybrow S, King NA. Cross talk between physical activity and
appetite control: does physical activity stimulate appetite? Proc Nutr Soc
2003;62:651-61.
[16] Eller DA. Balancing energy expenditure and body weight. Am J clin Nutr
1998;68:956S-61S.
[17] Prentice AM, Jebb SA. Energy intake/physical activity interactions in the
homeostasis of body weight regulation. Nutr rev 2004;62:S98-S104.
[18] Imbeault P, Saint-Pierre S, Alméras N, Tremblay A. Acute effects of exercise on
energy intake and feeding behavior. Br J Nutr 1997;77:511-21.
[19] King NA, Tremblay A, Blundell JE. Effects of exercise on appetite control: impli-
cations for energy balance. Med Sci Sport Exerc 1997;29:1076-89.
[20] King N, Caudwell P, Hopkins M, et al. Dual-process action of exercise on appetite
control: increase in orexigenic drive but improvement in meal-induced satiety.
Am J Clin Nutr 2009;90:921-7.
[21] King NA, Hopkins M, Caudwell P, Stubbs RJ, Blundell JE. Individual variabi-
lity following 12 weeks of supervised exercise: identification and characteri-
zation of compensation for exercise-induced weight loss. Int J Obes 2008;32:
177-84.
[22] Saris WH, Blair SN, Van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, et al. How much physical
activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st
Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 2003;4:101-14.
[23] Hills AP, King NA, Armstrong TP. The contribution of physical activity and
sedentary behaviours to the growth and development of children and adoles-
cents : implications for overweight and obesity. Sports Med 2007;37:533-45.
[24] Kimm SY, Glynn NW, Obarzanek E, Kriska AM, Daniels SR, Barton BA, et al.
Relation between the changes in physical activity and body-mass index during
adolescence: a multicentre longitudinal study. Lancet 2005;366:301-7.
[25] Simon C, Schweitzer B, Oujaa M, Wagner A, Arveiler D, Triby E, et al. Successful
overweight prevention in adolescents by increasing physical activity: a 4-year
randomized controlled intervention. Int J Obes 2008;32:1489-98.
[26] Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Kahn HS, Byers T. Recreational
physical activity and ten-year weight change in a US national cohort 8. Int J
Obes Relat Metab Disord 1993;17:279-86.
[27] Blair SN, Kohl HW, 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA.
Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of heal-
thy and unhealthy men. JAMA 1995;273:1093-8.
[28] Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other
sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in
women. JAMA 2003;289:1785-91.
[29] Charreire H, Kesse-Guyot E, Bertrais S, Simon C, Chaix B, Weber C, et al. Associa-
tions between dietary patterns, physical activity (leisure-time and occupational)
and TV viewing in middle-aged French adults. Br J Nutr 2011;105:902-10.
[30] Washburn RA, Szabo AN, Lambourne K, Willis EA, Ptomey LT, et al. Does the
method of weight loss effect long-term changes in weight, body composition or
chronic disease risk factors in overweight or obese adults? A Systematic Review.
PLoS ONE 2014;9(10):e109849.
[31] Ciangura C, Faucher P, Oppert JM. Activité physique, nutrition et obésité. Nutri-
tion clinique et métabolisme 2014;28:279-86.
[32] Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health
Nutr 1999;2:411-8.
[33] De Moor MH, Beem AL, Stubbe JH, Boomsma DI, De Geus EJ. Regular exer-
cise, anxiety, depression and personality: a population-based study. Prev Med
2006;42:273-9.
[34] Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other
sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in
women. JAMA 2003;289:1785-91.
[35] Wagner A, Simon C, Ducimetiere P, Montaye M, Bongard V, et al. Leisure-time physi-
cal activity and regular walking or cycling to work are associated with adiposity and
5 y, weight gain in middle-aged men: the PRIME study. Int J Obes 2001;25:940-8.
[36] Bar-Or, Foreyt J, Bouchard C, Brownell KD, Dietz WH, Ravussin E, et al. Physical
activity, genetic, and nutritional considerations in childhood weight manage-
ment. Med Sci Sports Exerc 1998;30:2-10.
[37] Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and
mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J
Med 2003;348:1625-38.
[38] Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or
combined with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc 2001;33:502-15.
[39] Blair SN, Brodney S. Effects of physical inactivity and obesity on morbidity
and mortality: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc
1999;31:S646-62.
[40] Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduc-
tion on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hyper-
tension 2003;42(5):878-84.
[41] Tremblay A, Doucet E, Imbeault P. Physical activity and weight maintenance. Int
J Obes Relat Metab Disord 1999;23:S50-4.
[42] Yoschioka M, Doucet E, St-Pierre S, Alméras N, Richard D, Labrie A, et al. Impact
of high-intensity exercise on energy expenditure, lipid oxidation and body fat-
ness. Int Obes Relat Metab Disord 2001;25:332-9.
[43] Tremblay A, Simoneau JA, Bouchard C. Impact of exercise intensity on body
fatness and skeletal muscle metabolism. Metabolism 1994;43:814-8.
[44] Bahr R. Excess post-exercise oxygen consumption-magnitude, mechanisms and
practical implications. JT Acta Physiol Scand 1992;605:1-70.
[45] De Mello Meirelles C, Chagas Gomes PS. Acute effects of resistance exercise on
energy expenditure: revisiting the impact of the training variables. Rev Bras Med
Esporte 2004;10:131-8.
118 Pathologies
[46] Thornton K, Potteiger JA. Effects of resistance exercise bouts of different intensi-
ties bur equal work on EPOC. Med Sci Sports Exerc 2002;34:715-22.
[47] Hunter GR, Weinsier RL, Bamman MM, Larson DE. A role for high intensity
exercise on energy balance and weight control. JT Int J Obes Relat Metab Disord
1998;22:489-93.
[48] Perez-Martin A, Dumortier M, Raynaud E, Brun Jf, Fedou C, et al. Balance of
substrate oxidation during submaximal exercise in lean and obese people.
Diabetes Metab 2001;27:466-74.
[49] Ridell MC, Jamnick VK, Gledhill N. Fat oxydation rate curves and exercise inten-
sity in prepubertal males. Med Sci Sports Exerc 2004;36:S217.
[50] Folch N, Péronnet F, Massicotte D, Duclos M, Lavoie C, Hillaire-Marcel C. Meta-
bolic response to small and large 13C-labelled pasta meals following rest or
exercise in man. Br J Nutr 2001;85:671-80.
of high-intensity exercise on energy expenditure, lipid oxidation and body fat-
ness. Int Obes Relat Metab Disord 2001;25:332-9.
[52] Korth W, Obert KA, Holloszy JO. Exercise training improves fat distribution
pattern in 60- to 70-men and women. J Gerontol 1992;47:M99-105.
[53] Threuth MS, Hunter GR, Kekes-Szabo T, Weinsier RL, Goran MI, Berland L.
Reduction in intra-abdominal adipose tissue after strength training in older
women. J Appl Physiol 1995;78:1425-31.
[54] Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. Society of Obstetricians and
gynecologists of Canada, SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee. Joint
SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the post
partum period. Can J Appl Physiol 2003;28:330-41.
[55] Amalou F. Le livre noir de la pub. Paris: Stock; 2001.
[56] Vincent T. L’anorexie. Paris: Odile Jacob; 2000.
[57] Cordonnier D. Événements quotidiens et bien-être à l’adolescence : vers de nou-
velles stratégies d’éducation pour la santé. Éditions Médecine et hygiène ; 1995.
[58] Toczek MC, Martinot D. Le défi éducatif : des situations pour réussir. Paris:
Armand Colin; 2004.
[59] Duclos M, Duché P, Guezennec CY, Richard R, Rivière D, Vidalin H. Position de
consensus : activité physique et obésité chez l’enfant et chez l’adulte. Science &
Sports 2010;25:207-25.
[60] Grillon JL. Pour une pratique physique qualitative (1995). La Chouette, Journal
d’information du Centre Hospitalier de Chaumont : février 1998.
[61] INSERM. Activité physique : contextes et effets sur la santé. Collection « Exper-
tise collective ». Éditions INSERM ; 2008, 634 p.
[62] Les Recommandations d’activité physique chez l’adulte. [Tableau 26-I : Évolu-
tion des principales recommandations d’activité physique pour la population
générale chez l’adulte]. In : INSERM. Activité physique : contextes et effets sur la
santé. Collection « Expertise collective ». Éditions INSERM ; 2008, 634 p.
[63] Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain
– a systematic review. Obes Rev 2000;1:95-111.
[64] Donnely JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. Appro-
priate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of
weight regain for adults. Position Stand. Medicine & Science in Sports & Exercise
2009;41(2):459-71.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014, p. 456.
[66] Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weightloss fol-
lowing bariatric surgery. Obes Rev 2011;12:366-77.
[67] Department of Health. At least five a week. Evidence on the impact of physical
activity and its relationship to health. A report from the Chief Medical Offi-
cer. London: Department of Health: 2004. Site Internet: www.nhs.uk/livewell/
5aday.
[68] Guidelines on the identification, evaluation, and treatement of overweight and
obesity in adults: the evident report. National Institute of Health. Maryland:
Bethesda; NIH publication no98-9043.
[69] Riebe D, Greene GW, Ruggiero L, Stillwell KM, Blissmer B, Nigg CR, Caldwell
M. Evaluation of a healthy-lifestyle approach to weight management. Prev Med
2003;36:45-54.
[70] US Department of Health and Human Services. Surgeon general report on phy-
sical activity: 1996. Publication Internet: www.healthfinder.gov.
[71] Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I. Reduc-
tion in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss
or exercise-induced weight loss in man: a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 2000;133:92-103.
[72] Ballor DL, Poehlman ET. Exercise-training enhances fat-free mass preservation
during diet-induced weight loss: a meta analyse finding. Int J Obes Obes Relat
Metab Disord 1994;18:35-40.
[73] Alméras N, Lemieux S, Bouchard C, Tremblay A. Fat gain in female swimmers.
Physical Behav 1997;61:811-7.
[74] Grundy SM, Blackburn G, Higgins M, Lauer R, Perri MG, Ryan D. Physical acti-
vity in the prevention and treatment of obesity and its comorbidities. Med Sci
Sports Exerc 1999;31:S502-8.
[75] Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition,
and all-cause end cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr
1999;69:373-80.
[76] Oppert JM, Dalarun P. Activité physique et traitement de l’obésité. In: Basdevant
A, Guy-Grand B, editors. Médecine de l’obésité. Paris: Flammarion-Médecine-
Sciences; 2004, p. 222-7.
[77] Despres JP, Lamarche B. Effects of diet and physical activity on adiposity and
body fat distribution: implications for the prevention of cardiovascular disease.
Nutr Res Rev 1993;6:137-59.
[78] Bjärås G, Härberg LK, Sydhoff J, Ostenson CG. Walking campaign: a model of
developing participation in physical activity? Experiences from three campaign
periods of the Stockholm Diabetes prevention Program (SDPP). Patient Educ
Couns 2001;42:9-14.
[79] Votruba SB, Horvitz MA, Schoeller DA. The role of exercise in the treatment of
obesity. Nutrition 2000;16:179-88.
[80] Schoeller DA, Shay K, Kushner RF. How much physical activity is needed to mini-
mize weight gain in previously obese women? Am J Clin Nutr 1997;66:551-6.
[81] Jakicic JM, Marcus BH, Lang W, Janney C. Effect of exercise on 24-month weight
loss maintenance in overweight women. Arch Intern Med 2008;168:1550-9.
120 Pathologies
[82] Figard-Fabre H, Fabre N, Leonardi A, Schena F. Efficacy of Nordic walking in

obesity management. Int J Sports Med 2011;32(6):407-14.
[83] Comité scientifique de Kino-Québec. Stratégies éprouvées et prometteuses pour
promouvoir la pratique régulière d’activités physiques au Québec. Ministère
des Affaires Municipales, du sport et du loisir. Gouvernement du Québec. Avis
rédigé sous la coordination de Gauvin L ; 2006, 31 p.
[84] Comité scientifique de Kino-Québec. L’activité physique et le poids corporel.
Ministère des Affaires Municipales, du sport et du loisir. Gouvernement du Québec.
Avis rédigé sous la coordination de Tremblay A ; 2003, 44 p.
6 Diabète de type II
Frédéric Depiesse, Jean-Luc Grillon
Diabète de type II
Définition
Le diabète non insulinodépendant ou type II, ou diabète gras est une patho-
logie du pancréas multifactorielle où la pathogénie est assez complexe sur
le défaut de sécrétion et d’utilisation de l’hormone hypoglycémiante qu’est
l’insuline.
Deux anomalies sont alors responsables de l’hyperglycémie :
• soit le pancréas fabrique toujours de l’insuline mais pas assez, par rapport
à la glycémie : c’est l’insulinopénie ;
• soit cette insuline agit mal, on parle alors d’insulino-résistance.
On le distingue du diabète de type I, non traité ici, où la sécrétion d’insu-
line n’existe plus. Le diabète peut aussi se définir par un trouble de l’assi-
milation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimenta-
tion. Cela se traduit par un taux de glucose dans le sang – encore appelé
glycémie – élevé : on parle d’hyperglycémie. Une personne présente un
diabète de type II lorsqu’elle a une hyperglycémie chronique et donc que sa
glycémie à jeun (8 h de jeûne au moins) est contrôlée à deux reprises à une
valeur supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L) ou bien si sa glycémie est supérieure
ou égale à 2 g/L (11 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée et
qu’elle présente, de plus, des signes comme la fatigue, un amaigrissement,
une polyuro-polydipsie, une hyperphagie. L’hyperglycémie provoquée par
voie orale qui montre un taux supérieur ou égal à 2 g/L à la deuxième heure
est la méthode étalon pour définir le diabète mais n’est plus utilisée en
routine. Le suivi de l’équilibre glycémique des diabétiques utilise le taux
d’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui doit se situer en dessous de 6,5 ou 7 %
(selon les sources) pour éviter les complications.
Profil type
Le diabète de type II ou diabète gras survient le plus souvent après l’âge de
40 ans, même si une tendance à un début de plus en plus jeune apparaît,
chez une personne présentant une surcharge pondérale ou une obésité

©seulement.
122 Pathologies
avec excès de graisse abdominale (tour de taille > 90 cm chez la femme ;

> 100 cm chez l’homme), et ne s’exprime pendant parfois plus de 10 ans
que par une hyperglycémie asymptomatique.
Épidémiologie – Importance et évolution

de la maladie
Le diabète de type II touche plus de 2,9 millions de personnes en France,
soit une prévalence d’environ 4,4 %, mais probablement 400 000 à
700 000 personnes ignorent qu’elles ont un diabète (les personnes les plus
à risque de diabète sont celles porteuses d’obésité), avant qu’une prise de
sang ou qu’une complication ne permette de poser le diagnostic. La pro-
gression moyenne est de 5,7 % par an ; on assiste à une véritable épidémie
en quelques années (lors de la première édition du livre en 2009, ce chiffre
était de 3 %) [1]. Les coûts du diabète augmentent tous les ans de 8,7 % et
sa prévalence devrait augmenter de 35 % entre 1995 et 2025 [2].
Complications du diabète de type II

Les complications à long terme de l’hyperglycémie sont essentiellement
la macro-angiopathie (coronaropathie et artérite), la micro-angiopathie
(rétinopathie et néphropathie) et la neuropathie (autonome et sensitive).
Les complications du diabète sont responsables d’handicap, d’incapacité
et d’altération de la qualité de vie. En termes de comorbidité, 80 % des
diabétiques de type II sont hypertendus, beaucoup d’autres sont obèses.
Dix pour cent des diabétiques représentent 50 % des coûts totaux de prise
en charge. Les décès dus au diabète touchent beaucoup plus les catégories
sociales les moins élevées (ouvriers et employés) que les catégories les
plus élevées (cadres et professions libérales) [3]. En 2010, l’INVS réper-
toriait plus de 32 150 décès ayant pour cause principale ou associée le
diabète [1].
Physiopathologie et effets de l’exercice

physique sur le diabète de type II
Physiopathologie
Son développement résulte de l’expression d’une susceptibilité génétique
sous l’influence de facteurs environnementaux et comportementaux au pre-
mier rang desquels se trouvent les troubles du comportement alimentaire
et un mode de vie sédentaire [2]. Ainsi, la sédentarité est responsable d’une
réduction de la sensibilité à l’insuline. En l’absence d’activité physique, le
lit capillaire musculaire se réduit, gênant ainsi la diffusion de l’insuline. La
sédentarité s’accompagne aussi d’une baisse des fibres musculaires lentes
Diabète de type II et activité physique 123
de type I, grandes consommatrices de glucose et d’acides gras libres en

raison de leur sensibilité particulière à l’action de l’insuline. Tout concourt
à l’hyperglycémie.
D’une alimentation trop riche en graisse à l’insulino-résistance

Les apports trop importants en acides gras non estérifiés (AGNE) augmen-
tent la production hépatique de triglycérides et le stockage de ces derniers
au niveau du tissu adipeux. Un défaut d’oxydation mitochondriale lié à
cette accumulation de triglycérides [4] et la compétition entre substrats
glucidiques et lipidiques réduisent l’utilisation du glucose au niveau mus-
culaire et adipeux : une insulino-résistance apparaît progressivement [5].
De plus, l’excès pondéral et plus particulièrement l’excès de tissu adipeux
périviscéral intra-abdominal est corrélé au degré de résistance à l’insuline.
Le tissu adipeux sécrète de nombreux peptides appelés adipocytokines. Ces
peptides et hormones à effet local et général rendent compte de l’impor-
tance du rôle endocrine du tissu adipeux. Ainsi, la leptine produite par
l’adipocyte participe à la régulation hypothalamique du comportement
alimentaire et à la dépense d’énergie. La résistine, identifiée récemment,
est excessive en cas d’obésité abdominale associée à une insulino-résis-
tance qu’elle induit. L’adiponectine augmente la sensibilité à l’insuline
et favorise l’oxydation des acides gras par les muscles. Sa production adi-
pocytaire est réduite chez les sujets obèses. La liste de ces adipocytokines
est longue et n’est pas close : parmi elles, l’angiotensinogène et l’angio-
tensine II peuvent participer à la genèse de l’hypertension artérielle chez
l’obèse. L’expression excessive du PAI-1 par le tissu adipeux hypertrophié,
en particulier périviscéral, peut expliquer un risque thrombotique accru.
Le facteur de nécrose tumorale D (TNF-D) dans ce même tissu adipeux
aggrave l’insulino-résistance, participe au processus inflammatoire et
inhibe l’expression de l’adiponectine insulino-sensibilisatrice. Un excès
pondéral abdominal et viscéral s’accompagne donc de multiples modifi-
cations sécrétoires adipocytaires qui concourent à l’insulino-résistance et
à ses complications.
De l’insulino-résistance à l’hyperglycémie
L’insulino-résistance se caractérise donc lorsque les tissus adipeux et les
muscles squelettiques ont besoin de plus fortes doses d’insuline pour uti-
liser le glucose et maintenir la glycémie sanguine à une valeur normale.
C’est la première étape du diabète de type II. On sait par ailleurs que le sur-
poids est un facteur de risque majeur de cette maladie. Cette insulino-résis-
tance se traduit à tous les étages du transport musculaire du glucose par une
baisse du flux sanguin musculaire local [6] (au niveau prérécepteur), une
baisse du nombre de récepteurs et une moindre fixation de l’insuline, au
niveau du récepteur [7], un défaut du transporteur GLUT-4 par baisse de la
translocation [8], un défaut de stockage et d’oxydation du glucose (niveau
124 Pathologies
post-récepteur). Cette insulino-résistance est d’abord compensée par une

augmentation de la sécrétion d’insuline afin de maintenir la glycémie à
sa valeur normale, puis progressivement le pancréas s’épuise et le diabète
apparaît [9].
Relation entre insulino-résistance

et micro- et macro-angiopathie
Cette insulino-résistance est accompagnée d’un effet pro-inflammatoire
(augmentation des cytokines adipocytaires, de l’interleukine 6, du TNF-
alpha, de la CRP), et d’un effet prothrombotique (augmentation de la syn-
thèse du fibrinogène et inhibition de l’activation du plasminogène) qui
augmentent le risque cardiovasculaire [10].
Effet de l’activité physique sur le diabète de type II

Les effets de l’entraînement (quel que soit le type d’entraînement : endu-
rance et/ou résistance) sur le métabolisme du glucose sont multiples :
• augmentation de la signalisation post-récepteur de l’insuline ;
• augmentation de GLUT-4 (d’où l’augmentation du transport du glucose) ;
• augmentation de l’activité de la glycogène synthétase et de l’hexokinase
(glycolyse), conduisant à une augmentation de la capacité oxydative du
muscle ;
• augmentation de la quantité de glucose et d’insuline délivrée au muscle,
par augmentation de la densité capillaire et de la vasodilatation NO-dépen-
dante ;
• diminution de la production hépatique de glucose ;
• modification de la composition musculaire (augmentation de la propor-
tion de fibres oxydatives de type I).
Plus spécifiquement, l’entraînement contre résistance augmente la masse
musculaire, et donc la capacité totale à utiliser le glucose.
Grâce, en partie, à une AP régulière, le diabète de type II peut être évité.
En collaboration avec plusieurs équipes européennes, Balkau et collabora-
teurs de l’unité 780 de l’INSERM viennent de démontrer qu’une activité
physique régulière permet en effet de conserver une bonne sensibilité à
l’insuline (étude RISC : Relationship between Insulin Sensitivity and Cardio-
vascular disease risk) [11]. Les chercheurs ont suivi 346 hommes et 455
femmes âgés de 30 à 60 ans. Les paramètres ont été étudiés grâce à des
méthodes de référence : le clamp hyperinsulinémique euglycémique pour
mesurer l’insulino-résistance et le port permanent durant 6 jours d’un
accéléromètre pour quantifier l’activité physique. Les résultats montrent
que plus l’AP quotidienne globale est importante et moins il y a d’insulino-
résistance, donc moins le risque de développer un diabète est important,
ce qui a aussi été constaté chez les personnes en surpoids, obèses et chez
les fumeurs.
Transfert de glucose du foie vers le muscle, sans besoin

d’insuline
L’AP est consommatrice d’énergie et en particulier de glucose, ce qui fait
baisser le taux de glucose sanguin, ainsi que les réserves en glycogène des
muscles sollicités. Cette déplétion en glycogène musculaire est un bon sti-
mulant pour que le glucose sanguin soit capté par le muscle, indépendam-
ment de l’insuline, d’où une baisse de la glycémie aussitôt compensée, pour
maintenir la glycémie dans des valeurs normales, par la libération de glu-
cose à partir du glycogène hépatique. L’effet le plus important de l’exercice
sur le métabolisme du glucose est principalement lié à une augmentation
des récepteurs GLUT-4 par une voie non insulinodépendante [12].
Augmentation de la sensibilité musculaire à l’insuline

en post-exercice et effet d’un exercice physique régulier
sur l’équilibre glycémique
L’AP augmente aussi la sensibilité à l’insuline ; ainsi, après un exercice
unique, la déplétion en glycogène augmente la sensibilité musculaire (pen-
dant environ 48 h) à l’insuline d’où une captation de glucose pendant plu-
sieurs heures après l’arrêt de l’exercice [13]. On note dans le cas d’un exer-
cice physique régulier une baisse de 10 à 20 % de l’hémoglobine glyquée
(HbA1c), avec effet plus élevé si le diabète de type II est peu sévère [14,15].
Les efforts d’endurance favorisent le maintien des fibres musculaires de type
I et, par là, de la sensibilité à l’insuline.
Effets de l’exercice physique sur la capillarisation

et les enzymes musculaires
L’activité physique augmente la capillarisation et le débit sanguin mus-
culaire, avec action sur les enzymes hexokinases et la glycogène synthétase
qui sont augmentées [16].
Effets de l’activité physique sur le tissu gras
On note une diminution de la masse grasse viscérale et sous-cutanée abdo-
minale, qui est bien corrélée avec la baisse de la glycémie et de l’insulinémie
[17,18].
Autres bénéfices de l’activité physique chez les diabétiques

de type II
On a noté une amélioration du profil lipidique ainsi qu’une amélioration
du profil tensionnel.
Activité physique régulière, bien-être et comportement

favorable à la santé
L’activité physique améliore l’humeur, la sensation de bien-être ainsi que
l’estime de soi [19] et contribue ainsi à une meilleure qualité de vie [20].
126 Pathologies
Cette sensation de bien-être concourt à l’initialisation et la consolidation de

comportements favorables à la santé (bien manger, bien bouger).
Intérêt en prévention primaire

Données épidémiologiques
Les grandes études dites d’intervention (finlandaise : FDPPS ; chinoise :
Da Quing ; américaine : DPPS ; japonaise…) dans le cadre du diabète de
type II retrouvent une réduction du risque d’apparition de diabète de type
II chez les sujets à haut risque métabolique [21-23]. Ainsi dans l’étude
finlandaise FDPPS, chez des sujets en surpoids avec intolérance au glu-
cose, on retrouve un risque de diabète de type II réduit de 58 % dans le
groupe intervention (conseils individualisés pour baisser le poids de 5 %,
diminuer l’apport de lipides alimentaires, la consommation de graisses
insaturées, augmenter l’apport de fibres alimentaires et augmenter l’acti-
vité physique à plus de 30 minutes/jour) par rapport au groupe infor-
mations générales sur la diététique et l’exercice physique [21]. Dans une
méta-analyse [22], la prise en charge contrôlée de l’activité physique et de
l’alimentation, comparée à des conseils seuls fait baisser la glycémie de
0,84 mmol/L et l’incidence du diabète de type II de 30 à 67 %. Une activité
physique équivalente à au moins 2,5 h de marche/semaine entraîne une
baisse du risque d’apparition du diabète de type II de 65 %, indépendam-
ment de la diététique, de l’IMC de départ ou de sa variation [23]. Cet
équivalent de marche peut être réalisé par une activité physique modérée
(marche rapide, vélo, natation, jogging, jeux de balle) ou à faible intensité
(marche, vélo à allure faible ou jardinage). Ce qui compte pour avoir des
résultats est l’énergie dépensée.
Sur trois groupes (activité physique contrôlée seule, ou avec diététique
contrôlée, ou encore diététique contrôlée seule) suivis pendant six ans, on
note à la fin de l’étude une baisse de la prévalence du diabète de 46 %
pour le premier, de 42 % pour le deuxième et de 31 % pour le dernier.
On constate un maintien de la baisse du risque d’apparition de diabète
de type II après arrêt du programme chez les sujets à haut risque métabo-
lique. Ainsi, deux groupes de patients à haut risque métabolique [24] ont
été suivis pendant sept ans (un groupe avec intervention pendant quatre
ans, suivie d’une période de trois ans sans intervention et un groupe sans
intervention pendant sept ans). On note dans le groupe intervention et
après trois ans sans aucun conseil, une incidence de 4,3 %, alors que cette
incidence sur le groupe sans intervention est de 7,4 %, soit une baisse du
risque relatif de 43 %.
Les personnes présentant une faible aptitude aérobie ont trois fois plus de
chance de développer un diabète de type II que ceux dont l’aptitude aérobie
est élevée, que l’indice de masse corporelle soit supérieur ou inférieur à 27 [25].
Modalités de pratique – conseils spécifiques

de pratique – et résultats des études
Au delà de la lutte contre la sédentarité qui protège du risque de voir appa-
raître un diabète, il faut adopter une pratique physique régulière, adaptée,
sécurisante et progressive (dans les AP de la vie quotidienne comme dans le
sport), en particulier pour les personnes à haut risque métabolique (ayant
de fait un haut risque cardiovasculaire) dites « prédiabétiques », les compli-
cations plus spécifiques du diabète (rétinopathie, néphropathie et neuropa-
thie) n’étant pas encore présentes. Pour le prédiabétique comme pour le
sujet sédentaire « sain », il n’existe pas de contre-indication formelle à la
pratique des AP, bien au contraire, mais une adaptation de la pratique en
fonction de la personne et de son état de santé.
Suivi médical et bilan avant la pratique des activités physiques
Pour la prise en charge de ces personnes, un suivi régulier est impératif pour
permettre la pratique d’activités physiques en toute sécurité. Il peut s’ins-
pirer de celui recommandé pour le diabétique de type II (recommandations
du haut comité de la Sécurité sociale) qui propose tous les 3 mois :
• un interrogatoire avec recherche de symptômes, en particulier de signes car-
diorespiratoires ou d’atteintes de l’appareil locomoteur, et une éducation
pour une bonne observance des règles hygiénodiététiques avec prise en
compte des problématiques psychosociales ;
• un examen clinique : signes fonctionnels, examen général sans oublier
l’état des pieds, poids, périmètre abdominal, pression artérielle ;
• une évaluation de la condition physique : test de Ruffier-Dickson adapté avec
une chaise (nombre de montées de la position assise sur une chaise à la
position debout, suivies d’un retour à la position assise, effectuées pendant
45 secondes), débit de pointe pour les fumeurs ;
• des examens paracliniques : glycémie à jeun en cas de valeur limite ou
anormale précédemment retrouvée ou d’évolution péjorative des para-
mètres cliniques. Un contrôle du carnet de suivi (programme d’AP et suivi
alimentaire), ainsi que des encouragements, le tout ayant pour objectif de
retarder le plus possible l’apparition du diabète.
Tous les ans, un bilan plus complet est pratiqué : le même que celui fait
tous les trois mois, plus un interrogatoire avec aide à l’arrêt du tabac pro-
posée si besoin ; un examen clinique avec examen complet, en particulier
à la recherche de signes d’atteinte cardiorespiratoire ou de l’appareil loco-
moteur, en fonction de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire ou
articulaire. Des examens paracliniques sont réalisés en fonction de la pré-
sence de signes fonctionnels, de facteurs de risque cardiovasculaire et d’une
éventuelle évolution des paramètres cliniques (glycémie à jeun, lipidique,
fonction rénale, ECG de repos et éventuellement d’effort, échographie car-
diaque, spirométrie au moindre doute sur le débit de pointe…).
128 Pathologies
Modalités de pratique
Elles sont identiques à tous les conseils donnés aux sédentaires : augmen-
ter l’activité de base de la vie quotidienne et rajouter au moins 3 séances/
semaine d’activités aérobies dans le respect des enseignements tirés des
bilans réalisés avant de débuter les efforts. Les examens complémentaires
sont d’autant plus poussés (en particulier sur le plan cardiovasculaire) que
les disciplines envisagées sont à haute ou très haute intensité.
Intérêt en prévention tertiaire

Précautions
De manière générale, un sujet jeune et avec un bon contrôle métabolique
peut pratiquer toutes sortes d’activités physiques et/ou sportives (p. ex., le
diabète traité par insuline n’est plus une contre-indication formelle à la
plongée sous-marine sous certaines conditions bien précises qui sont expli-
quées par le médecin spécialiste de plongée), à condition que son niveau
d’éducation le lui permette. En général, pour les patients à risque d’hypo-
glycémie, on déconseille quand même les APS pratiquées en environne-
ment hostile ou extrême et en solitaire (parapente, plongée…).
Pour les personnes d’âge moyen ou avancé, il faut encourager un mode
de vie actif au quotidien (aller faire ses courses à pied, jardiner…) et prati-
quer des examens complémentaires pour vérifier l’aptitude aux disciplines
sportives envisagées, mais adaptées à ce public.
Le diabète de type II peut se compliquer d’hypoglycémie chez les personnes
traitées par sulfamides hypoglycémiants ou par insuline, et/ou évoluer vers
des complications qui peuvent compromettre la santé du patient lors de
la pratique des activités physiques (cardiopathie ischémique, artériopathie,
rétinopathie, néphropathie, neuropathie avec atteinte du pied, risque de
coup de chaleur ou risque d’hypotension orthostatique). La recherche
de ces complications doit être systématique et prévenue (éducation) lors des
bilans périodiques et une pratique physique régulière, adaptée, sécurisante
et progressive est recherchée dans tous les cas.
Contre-indications à l’activité physique intense

chez le diabétique
• Insuffisance coronarienne.
• Hypertension artérielle à l’effort (P. systolique supérieure à 240 mmHg
ou P. diastolique supérieure à 120 mmHg).
• Rétinopathie proliférante.
• Macroprotéinurie.
En revanche, comme nous le verrons ci-dessous, une microalbuminurie,

une rétinopathie non proliférante, une neuropathie diabétique avec ou sans
atteintes cutanées ulcéreuses ne sont pas ou plus des contre-indications à
la pratique des AP voire même elles sont de bonnes indications à la mise
à l’AP.
Recommandations du haut conseil

de la Sécurité sociale
Le premier traitement du diabétique de type II est le régime alimentaire
équilibré associé, chaque fois que cela est possible, à la reprise d’une activité
physique.
L’éducation initiale est individualisée et comporte au minimum les
aspects diététiques, les modalités d’activités physiques, les risques de la
maladie et les moyens de les prévenir.
Les objectifs de la prise en charge sont d’ordre métabolique et de chan-
gement comportemental. Nous ne traitons pas ici les recommandations
médicamenteuses.
Suivi du diabète et promotion de la santé

Ce suivi sert à détecter d’éventuelles contre-indications à l’AP ou bien une
adaptation de l’environnement ou de l’équipement individuel ou encore
une orientation vers d’autres activités plus adaptées à l’état de santé du
patient. Tous les trois mois, on pratique un interrogatoire :
• éducation pour l’autonomie et règles hygiénodiététiques ;
• observance du traitement ;
• autosurveillance éventuelle et ainsi visualisation de l’effet hypoglycé-
miant de l’activité physique ;
• émergence des problèmes psychosociaux et soutien.
Le reste de l’examen est identique à celui du sujet à risque de diabète
décrit au paragraphe précédent.
Tous les ans, un bilan plus complet est pratiqué qui reprend celui fait
tous les trois mois, plus une aide à l’arrêt du tabac proposée si besoin, le
point sur les évaluations complémentaires en fonction des complications
déjà dépistées et du programme de suivi, la recherche de signes fonction-
nels de complications du diabète, en particulier cardiaque et de l’appareil
locomoteur, le point sur la contraception, le désir d’enfant pour les femmes
en âge de procréer et les possibilités de pratique des AP lors de la grossesse
et après accouchement.
Un examen clinique complet est réalisé :
• examen en particulier des pieds (peau, ongles, test au monofilament de
10 g pour dépister les troubles de sensibilité) et des reflexes ostéotendineux ;
130 Pathologies
• recherche d’une hypertension artérielle, de souffles vasculaires, d’une

hypotension orthostatique, d’une atteinte des dents ou de l’oreille, la
recherche de signes d’atteinte cardiorespiratoire ou de l’appareil locomoteur.
Des examens paracliniques sont analysés :
• examen ophtalmologique (ou rétinographie avec lecture par un spécia-
liste) ;
• ECG de repos et éventuellement d’effort avec échographie cardiaque
selon les indications ;
• spirométrie chez le spécialiste au moindre doute sur le débit de pointe ;
• bilan d’évaluation lipidique à jeun ;
• fonction rénale (créatininémie, clairance de la créatinine selon la formule
de Cockcroft, protéinurie, hématurie, recherche d’infection urinaire, micro-
albuminurie si protéinurie négative).
Pour une première visite, dans tous les cas, il faut rechercher les antécé-
dents médicaux, le traitement en cours, les antécédents familiaux corona-
riens, une hypertension artérielle, une dyslipidémie, les habitudes alimen-
taires et les AP pratiquées, le statut socio-économique.
Il faut dépister le risque podologique et faire une gradation de ce risque.
Le test au monofilament de 10 g est systématique.
La Société francophone du diabète (SFD, ex ALFEDIAM) et son groupe
AP propose une demarche très proche de celle que nous recommandons
dans les premiers chapitres de ce livre : évaluer les AP habituelles par diffé-
rentes méthodes, proposer un test d’effort selon les recommandations de la
Société française de cardiologie (SFC) et de la SFD [26,27].
Le bilan de la condition physique est aussi nécessaire comme pour tout
sujet avec une pathologie qui fait de l’AP (6 min marche pour évaluer les
capacités d’endurance sous maximales, force musculaire des abdominaux,
des spinaux, des membres inférieurs, etc.).
Précautions particulières en fonction

des complications retrouvées
L’objectif est de pratiquer une AP régulière, adaptée, sécurisante et progres-
sive. La mise en place du programme doit être précédée d’un diagnostic
éducatif : Que fait-il aujourd’hui ? Qu’est-il prêt à faire et quelles sont les
chances pour qu’il change durablement sa façon de faire et enfin qu’est-ce
qu’il attend de nous pour cela ?
Complications cardiovasculaires [26, 27]

Les risques d’ischémie myocardique silencieuse et d’HTA d’effort pris en
compte, on adapte les efforts aux capacités physiques du patient ou tout
au moins à celles qu’il peut raisonnablement espérer avoir après une
première phase de remise en forme (adaptation de la pratique et progres-
sivité des charges du programme d’entraînement). De plus, les contraintes
cardiovasculaires de l’activité ne doivent pas faire courir au patient de

risques exagérés par rapport aux bénéfices escomptés (aspect sécurisant de
la pratique pour les patients hypertendus, coronariens patents ou latents
par exemple). On sera vigilant et on éduquera les diabétiques sur les risques
des troubles végétatifs comme l’hypotension orthostatique et la sensibilité
aux coups de chaleur.
Complications podologiques
L’équipement du pratiquant d’AP doit le protéger des blessures, en parti-
culier s’il est porteur d’une neuropathie, et encore plus s’il a déjà présenté
une lésion du pied. Les chaussures doivent être confortables, sans couture
intérieure, adaptées aux types d’activités envisagées et doivent avoir été
rodées. Sinon il faut prévoir de le faire sur des parcours très courts, avec
vérification de l’état des pieds (absence de rougeur ou d’ampoule). L’aide du
podologue pédicure est très importante pour adapter certaines chaussures
ou semelle en cas de malformation ou de lésion récurrente, mais aussi pour
apprendre à bien nettoyer et protéger ses pieds et à bien couper ses ongles.
Les durillons et les corps sont soignés lors de cette visite. Les chaussettes
doivent être en matière naturelle, sans coutures qui risquent de blesser
(faites vérifier l’absence de plis lors du chaussage et la qualité du laçage).
On a pu également mettre en évidence l’effet de la variabilité de l’activité
physique sur l’apparition d’un mal perforant plantaire [28]. Globalement,
l’activité était plus faible chez les patients qui ont présenté, au cours du suivi,
un mal perforant plantaire. Surtout, la variabilité de leur activité était plus
importante, particulièrement chez les patients ayant eu cette complication
au cours des 15 jours qui ont précédé l’activité physique [28]. Une étude
récente a, en particulier, montré que la pression maximale observée au niveau
du pied controlatéral augmentait en cas de mal perforant plantaire, condui-
sant à la conclusion qu’il fallait protéger non seulement le pied lésé, mais
également le pied contralatéral [29]. On conseillera donc aux diabétiques de
surveiller systématiquement l’état de leurs pieds avant et après toute AP [30].
Complications métaboliques [31]
L’existence d’une hyperglycémie importante (supérieure à 2,5 g/l ou
15 mmol/l) associée à une cétonurie est une contre-indication à entrepren-
dre une activité physique compte tenu du risque de décompensation (aci-
docétose) que peut entraîner cette pratique (décharge de catécholamines
qui augmentent la glycémie). L’existence d’une glycémie inférieure à 1 g/L
(bien connaître les signes de sensation d’hypoglycémie) doit amener un
resucrage (15 à 20 g) préalable.
Tout diabétique, surtout s’il prend des sulfamides hypoglycémiants ou
de l’insuline et qu’il pratique une AP, doit emmener avec lui des glucides
rapides (barre de céréale, pain, pâte de fruits, sucres emballés) à prendre en
cas de signes d’hypoglycémie.
132 Pathologies
En cas d’effort prolongé de plusieurs heures, l’avant-dernier et le dernier

repas doivent être plus riches en glucides d’absorption lente et 15 à 20 g
de glucides d’absorption rapide sont disponibles toutes les 30 à 45 minutes
pendant l’activité, 20 à 30 g de glucides sont rajoutés au pique-nique et un
demi-litre d’eau est à consommer au minimum toutes les heures.
Pour les efforts plus courts, on rajoute 15 à 20 g de glucides au repas
précédent et de l’eau faiblement sucrée doit être bue régulièrement (200 mL
toutes les demi-heures environ).
Pour les efforts imprévus, on prend 15 à 20 g de glucides au cours de
l’effort (barre de céréales, pain) et de l’eau sucrée au-delà d’un effort de 30
minutes.
Pour une hypoglycémie apparaissant au cours de l’effort, il faut arrêter
l’effort, avaler trois sucres (ou un jus d’orange), rajouter 25 à 30 g de glu-
cides au repas suivant (gâteau sec…) et renouveler en suivant la glycémie
capillaire.
En prévention de l’hypoglycémie tardive (effort important effectué en
deuxième partie ou en fin de journée), il faut rajouter 40 à 50 g de glucides
au repas suivant l’effort (pain, riz, pâtes) et contrôler la glycémie au coucher
avec collation supplémentaire si nécessaire.
En cas de coma hypoglycémique, il faut qu’une personne de l’environne-
ment proche puisse injecter une ampoule de glucagon en sous-cutané ou
en intramusculaire. Il faut donc prévoir le matériel et informer l’éducateur
sportif ou le partenaire sportif de l’acte à réaliser.
Dans un travail réalisé sur 98 diabétiques de type II de Haute Côte-d’Or,
la natation est apparue plus efficace que la marche et la gymnastique pour
faire baisser la glycémie (baisse de 0,5g/L en moyenne) mais aussi l’activité
la plus pourvoyeuse d’hypoglycémies [32].
Complications ophtalmologiques
Une rétinopathie proliférative est une contre-indication à des efforts vio-
lents, responsables de poussées hypertensives, le risque étant de provoquer
une hémorragie du vitré ou un décollement de rétine secondaire. La réalisa-
tion d’un fond d’œil est donc indiquée avant ce type d’effort. En 2015, on
peut dire que si le bon sens veut de ne pas recommander la pratique de la
boxe à un patient ayant une rétinopathie proliférante qui risque de saigner,
l’existence d’une rétinopathie traitée et/ou non proliférante ne doit donc
pas décourager la pratique d’activités physiques et sportives d’intensité
modérée et sans contact, sans risque traumatique [30].
Néphropathies
La position dominante en 2009, date de notre premier ouvrage, était
qu’une protéinurie pouvait être aggravée par des exercices intenses, ce
qui incitait les experts à contre-indiquer ces efforts violents pour les por-
teurs de macroprotéinurie. Cela est aujourd’hui discuté, en l’absence de
macroprotéinurie et donc pour les premiers stades de néphropathie, en

présence d’une microalbuminurie, le groupe de la SFD propose de retenir
que la présence d’une néphropathie débutante avec microalbuminurie n’est
pas une contre-indication à la pratique d’une activité physique. Celle-ci sera
éventuellement plus facile après traitement d’une anémie par de l’érythro-
poïétine. Les experts recommandent de demander à un patient chez qui
l’on découvre une microalbuminurie anormale si, la veille du prélèvement,
il a eu une activité physique intense [30]. D’autres études vont aujourd’hui
dans le sens de l’intérêt de l’AP et de la perte de poids pour les porteurs de
néphropathie diabétique [33, 34] mais rien n’est encore totalement clair sur
le stade de néphropathie qui bénéficie des bienfaits de l’AP, sur les caracté-
ristiques des AP efficaces et les données obtenues sur des études animales
demandent à être confirmées chez l’homme [35]. En tout état de cause en
2015, on réfléchira à deux fois avant de limiter la pratique des AP pour
cause de néphropathie.
Neuropathies
Dans les années 2000, les experts recommandaient d’éviter les AP en
charge avec du poids, or, depuis 2006, plusieurs articles tendent à limiter le
poids de cette recommandation et, en 2015, on peut et on doit inciter les
sujets porteurs d’une neuropathie diabétique avec ou sans ulcères cutanés
à faire de l’AP [36-38]. L’activité physique a un effet bénéfique démontré
dans la prévention de la neuropathie diabétique. Par exemple, dans une
étude randomisée chez 78 patients atteints de diabète de type 1 ou de
type 2, il a été observé que 4 heures par semaine de marche d’un pas vif
sur un tapis, pendant 4 ans, diminuent l’apparition d’une neuropathie
sensitivomotrice [39].
Patricia Kluding a montré en 2012 dans le Journal of Diabetes and Its
Complications, les résultats d’une étude qui consistait pour des porteurs de
polyneuropathie diabétique à faire des exercices en aérobie et en force, 3 à
4 fois par semaine pendant dix semaines. Elle a montré, sur un petit nom-
bre de sujets (n = 17), 30 % de diminution du score de douleur et une
amélioration du score de sévérité de la neuropathie. Elle a surtout montré
sur des biopsies de nerf l’augmentation du nombre de fibres nerveuses sur
ces pieds atteints [38].
Pathologies ostéo-articulaires
Une pratique adaptée, sollicitant de manière modérée les articulations
porteuses (ou mieux en favorisant les activités non portées comme le vélo
ou la natation) et évitant les efforts pendant les poussées aiguës réduit les
douleurs articulaires et maintien un bon fonctionnement de l’appareil
locomoteur (voir chapitre 7). Une arthropathie des pieds doit bénéficier de
chaussures adaptées et d’un suivi spécialisé.
134 Pathologies
Interactions médicamenteuses
Les médicaments pris par les diabétiques et pouvant interagir avec
l’exercice physique sont essentiellement les bêtabloquants indiqués dans
l’hypertension artérielle (sous évaluation de la fréquence cardiaque,
moins bonne tolérance à l’effort et moins bonne sensation d’hypoglycé-
mie), les antidiabétiques oraux ou injectables (précautions précisées pré-
cédemment) et les anticoagulants qui peuvent contre-indiquer certaines
pratiques physiques. Ainsi, il faut être vigilant avec les sulfamides hypo-
glycémiants, car il y a un risque d’hypoglycémie même si l’équilibre est
bon au départ, il faut diminuer la dose de moitié ou arrêter le traitement
et prévoir une autosurveillance avant et après. Cette automesure glycé-
mique permet d’adapter les doses, de constater l’effet hypoglycémiant
de l’activité physique et éventuellement de baisser la dose habituelle de
sulfamides hypoglycémiants.
Adaptation du traitement médicamenteux du diabète

avant l’exercice physique [25]
Pour les antidiabétiques oraux type sulfamides, il faut réduire de moitié ou
arrêter avant l’exercice.
Pour l’insuline, il faut définir avec le diabétologue le schéma correspondant au
patient, en général on conseille :
• schéma à trois insulines rapide et une intermédiaire :
– effort intervenant moins de 3 heures après la fin du dernier repas : réduire
de 50 % la dose d’insuline rapide avant l’effort,
– effort intervenant plus de 3 heures après la fin du dernier repas : pas de
modification de la dose d’insuline ;
• schéma à deux insulines intermédiaires : réduire de 10 à 20 % la dose d’insu-
line précédant l’effort, d’autant plus prudemment que l’exercice est à distance
de l’injection ;
• schéma avec pompe à insuline :
– réduire de 50 % le bolus précédant l’exercice, réduire, voire arrêter, le
débit de base pendant l’exercice et retirer la pompe pendant la natation,
– réduire de 75 % le débit de base dans les 6 heures suivant l’exercice pour
éviter les hypoglycémies tardives [31, 40].
Précautions d’emploi : avoir toujours des sucres sur soi (trois minimum) et une
ampoule de glucagon avec le nécessaire à injecter en cas de traitement par
sulfamides hypoglycémiants ou par insuline. Avoir un cahier d’autosurveillance
glycémique et y noter les AP réalisées pour permettre le suivi de l’adaptation
des doses.
Un nombre considérable de publications atteste de l’intérêt de pratiquer
une activité physique régulière, adaptée, sécurisante et progressive chez
le diabétique, que ce soit pour améliorer son équilibre métabolique, pour
réduire les cofacteurs de morbidité du diabète ainsi que ses complications,
mais aussi pour améliorer sa qualité de vie. On parle vraiment de traitement
pour qualifier l’AP chez les diabétiques de type II.
Une méta-analyse [41] sur 14 études randomisées conclut entre autres
que l’activité physique pratiquée chez le diabétique de type II améliore
de manière significative l’équilibre glycémique, avec une baisse moyenne
de l’HbA1c de 0,6 % (effet attribuable uniquement à l’action de l’activité
physique). Cet effet existe, même sans variation du poids. La pratique
régulière d’une activité physique réduit la graisse viscérale et n’entraîne
aucune complication chez ce diabétique [41]. Pour mesurer l’influence
de cette baisse d’HbA1c, l’étude UKPDS [42] a mesuré les complica-
tions entraînées par chaque augmentation de 1 % d’HbA1c : risque de
complications augmentées de 21 %, risque de décès dû au diabète de
type II augmenté de 21 %, risque d’infarctus du myocarde augmenté
de 14 %, risque de micro-angiopathie augmenté de 37 %. En miroir, on
peut mesurer quelle est la réduction de ces complications par la mise
en place d’une pratique physique régulière, adaptée, sécurisante et
progressive.
Modalités de pratique (conseils spécifiques

de pratique)
Dans le respect des propositions américaines [43], il est recommandé de
pratiquer des activités en endurance aérobie modérément intense (c’est-à-
dire en pouvant parler durant l’effort) à raison de 30 minutes/jour, 5 jours/
semaine ou des activités vigoureusement intense 20 minutes/jour, 3 fois/
semaine et des activités de renforcement musculaire, à raison de 2 à 3 fois/
semaine avec 8 à 10 exercices utilisant les principaux groupes musculaires
(10 à 15 répétitions de chaque exercice). Pour les sujets en surpoids ou
obèses, la prévention du gain de poids nécessite un minimum de 45 à 60
minutes d’AP/jour et, la non-reprise du poids après amaigrissement, un
minimum de 60-90 minutes d’AP/jour au moins 5 fois/semaine. Chez les
enfants, l’ACSM recommande 60 minutes d’AP/jour. Pour les diabétiques,
le consensus est d’au minimum 3 fois 30 minutes/semaine à une intensité
située autour du seuil maximal d’oxydation des lipides à l’exercice, appelé,
par l’équipe du Pr Mercier et du Dr Brun à Montpellier, le Lipoxmax®. Il se
situe le plus souvent vers 30 à 50 % de la VO2max. On peut déterminer ce
136 Pathologies
seuil et la fréquence cardiaque lui correspondant de façon individuelle par

la pratique d’un test d’effort1.
Reconditionnement cardiovasculaire aérobie

Le développement de l’aptitude aérobie est une priorité, avant la perte de
poids, compte tenu du fait que la morbidité associée à l’obésité dépend
davantage de l’aptitude aérobie que de l’excès de poids et que la dyspnée à
l’effort est un facteur négatif pour la pratique des AP.
De plus, les sujets corpulents en bonne condition physique ont un risque de
mortalité totale inférieure à celle des sujets de corpulence normale, mais avec
une capacité physique moindre. Enfin, l’activité physique est associée à une
réduction du risque cardiovasculaire, en partie indépendamment des varia-
tions de poids et est associée à une augmentation de la qualité de vie [44, 45].
On privilégie donc les activités aérobies entre 30 et 60 % de la PMA. En
l’absence de risque cardiaque évalué, on peut aussi proposer des séances
d’activités aérobies à haute intensité (60-75 % de PMA) la plupart du temps
sur cycloergomètre au départ en centre spécialisé. Les bénéfices attendus
sont une consommation lipidique élevée en récupération, une amélioration
des capacités aérobies (VO2max), un développement de la masse musculaire
avec une augmentation du métabolisme de repos.
L’intensité des exercices est déterminée et adaptée en fonction du risque
cardiovasculaire, de la capacité aérobie et des contraintes orthopédiques.
En centre de réadaptation, le sujet entraîné en aérobie est surveillé au départ
par scope ou par cardiofréquencemètre avec adaptation par la fréquence car-
diaque mesurée. Si l’on a les résultats d’une épreuve d’effort, on utilise les fré-
quences cardiaques observées au pourcentage souhaité de PMA. En l’absence
d’épreuve d’effort, on utilise la formule de Karvonen (voir p. 68). Ensuite, sur
le terrain, d’autres repères simples existent pour le réentraînement et l’AP de
la vie quotidienne comme le travail sans dépasser le seuil de dyspnée qui cor-
respond au seuil ventilatoire aéro-anaérobie. On parle de bouger en aisance
respiratoire, donc sans essoufflement, c’est-à-dire en pouvant toujours parler.
L’effort est caractérisé par son mode (aérobie ou non), sa durée, sa fré-
quence et son intensité. La durée est de 45 minutes à 1 heure (on y arrive
progressivement), en fonction du type d’activité et du niveau d’aptitude du
patient. On n’hésite pas à fractionner la durée des séances si nécessaire en
fonction de l’emploi du temps, des difficultés d’accès, de réalisation…
Renforcement musculaire global et souplesse

Le renforcement musculaire avec pour objectif l’augmentation de la masse
musculaire permet l’augmentation du métabolisme de repos donc des
1. Pour en savoir plus : www.lipoxmax.fr.
dépenses énergétiques, l’augmentation de la force et du tonus musculaire,

l’amélioration du métabolisme glucidique et l’amélioration du profil lipi-
dique. On travaille avec un exercice par groupe musculaire et une intensité
de 50-70 % max, à vitesse contrôlée, pendant une durée de 8 à 10 exercices
utilisant les principaux groupes musculaires, 10 à 15 répétitions de chaque
exercice et ce à raison de 2 à 3 séances/semaine. L’objectif est d’atteindre
une force de travail égale à 50 % de la force maximale volontaire (FMV). La
souplesse est aussi travaillée entre deux séries de musculation.
Conclusion
Dans le cadre d’une prise en charge par les AP visant à l’autonomie du
patient :
• il faut absolument évaluer les connaissances des patients diabétiques, et
leur observance aux recommandations : en particulier sur les effets béné-
fiques de l’activité physique sur la glycémie et sur les facteurs de risque
cardiovasculaires ;
• en présence d’une hypoglycémie (patients sous insuline ou sulfamides
hypoglycémiants) : détection, traitement, prévention ;
• en cas d’hyperglycémie importante : pas d’activité physique (elle amé-
liore une hyperglycémie modérée, mais elle aggrave une hyperglycémie
importante) ;
• sur les soins des pieds, en particulier en cas de pieds à risque : soins quo-
tidiens, attention aux cailloux dans les chaussures, choix des chaussures,
protéger les deux pieds en cas de mal perforant plantaire ; sur le fait de
ne pas marcher pieds nus, attention aux coquillages et au sable chaud ;
sur l’hygiène et prévention des mycoses et sur le fait de savoir utiliser les
consultations de pédicurie [46].
Points clés
� Le diabète de type II est une maladie fréquente (3 % des Français) parmi
les adultes de plus de 40 ans ayant un mode de vie sédentaire et une alimen-
tation déséquilibrée.
� Elle se caractérise par une glycémie élevée responsable des complications
du diabète (macro- et micro-angiopathie, atteinte des pieds…) qui se déve-
loppent sans bruit (un grand nombre de diabétiques s’ignorent), altèrent la
qualité de vie et sont sources de handicaps et d’incapacités.
� L’insulino-résistance induite aussi par l’excès d’acides gras est d’abord
compensée par une libération accrue d’insuline jusqu’à ce que le pancréas
s’épuise et que le diabète s’installe. 
138 Pathologies

� Les APS s’inscrivent dans une double perspective de prévention :
j Le diabète de type II peut être prévenu par une alimentation et une AP
adéquate, en particulier chez les sujets à risque « prédiabétiques ».
j Une fois installée, l’AP peut jouer un rôle de « médicament », car les APS ont
en particulier la propriété de diminuer l’hyperglycémie, symptôme et facteur
de risque principal des complications. De plus, en complément de la prise en
charge diététique, elle permet une moindre consommation médicamenteuse.
� L’activité physique, par ses besoins musculaires en énergie, est un moyen
simple et efficace pour réduire l’insulino-résistance (entrée de glucose dans
la cellule sans besoin d’insuline) et ainsi empêcher ou retarder l’apparition
du diabète, indépendamment de la diététique, de l’IMC de départ ou de sa
variation.
� L’activité physique quotidienne, par un meilleur équilibre glycémique
permet d’entretenir une bonne sensibilité à l’insuline et retarde ou empêche
la survenue des complications du diabète. On cherche donc à prévenir le
développement des complications micro- et macrovasculaires à long terme, à
obtenir le meilleur équilibre glycémique possible (HbA1c), à contrôler le poids
et à prendre en charge les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
� La plupart des études sur l’AP d’intensité modérée retrouvent une diminu-
tion de l’hémoglobine glyquée de 0,5 à 1 %.
� Quelle que soit la durée de période de sédentarité, l’AP cumulée dans
la journée est bénéfique. Même chez les personnes en surpoids et chez les
fumeurs, l’activité physique permet de prévenir l’insulino-résistance. La
pérennité de l’effet hypoglycémiant nécessite donc l’intégration d’une APS
régulière dans le mode de vie.
� L’AP permet une modification de la morphologie avec gain de masse mus-
culaire, et une modification de la répartition des stocks de graisse (diminution
de la graisse périviscérale) et aide au maintien de la perte de poids, mais ne
fait pas maigrir seule.
� La participation dès le jeune âge à une activité régulière est un facteur de
limitation de l’apparition de l’obésité abdominale et du diabète de type II à
l’âge adulte.
� Il est nécessaire d’individualiser la prescription de l’activité physique chez
le diabétique de type II : l’intensité et la durée sont adaptées après bilan de
tolérance à l’effort ; l’analyse du carnet d’autosurveillance est nécessaire pour
l’adaptation du traitement aux efforts.
� Il y a intérêt d’une activité physique faible à modérée pour une utilisation
maximale des lipides durant l’exercice. Il y a intérêt d’une activité physique
intense pour une utilisation des lipides en post-exercice, mais uniquement en
l’absence de risque cardiovasculaire démontré.
� En pratique, on associe l’entraînement en endurance (au moins 30 minutes/
semaine au moins 3 fois/semaine) qui permet d’améliorer l’équilibre glycé-
mique et la condition physique, à l’exercice en résistance supervisé qui peut
aussi améliorer l’équilibre glycémique et la composition corporelle.


� En dehors de l’équilibre glycémique, l’exercice physique peut de plus amé-
liorer les facteurs de risque et la survenue d’événements cardiovasculaires.
� Bien évaluer les connaissances dispensées lors de l’éducation thérapeu-
tique.
� L’importance de la régularité de la pratique (entraînement) et l’association
à un programme comportemental d’accompagnement du reconditionne-
ment à l’effort permettent un réentraînement efficace grâce aux éducateurs
médico-sportifs.
� Les éducateurs médico-sportifs, nouveaux acteurs de la santé et de l’édu-
cation thérapeutique du diabétique, peuvent dans le cadre de programmes
individuels d’éducation préparer puis accompagner les patients pour une pra-
tique physique de proximité régulière (3 fois/semaine), adaptée (aux capaci-
tés, aux goûts et aux objectifs de santé), sécurisante (état de santé individuel,
équipement et environnement) et progressive (paliers de 15 jours au moins
avant d’augmenter la charge d’entraînement).
Ordonnance
M. X
Faire pratiquer après un bilan de tolérance cardiovasculaire (pour le risque
coronaire et aussi pour le risque tensionnel dans les activités en résistance
comme la musculation), un bilan médical complet et de condition physique.
Doser la glycémie capillaire avant l’effort et si on a une hyperglycémie > 15 mmol/L
(2,5 g/L) ne pas faire d’exercice, si < 1 g/L resucrer avant l’effort.
Faire attention aux sports de combat pour le risque ophtalmologique.
Pratiquer une AP, en plus du fait de bouger au quotidien, qui permet de lutter
contre la sédentarité :
• une AP en endurance aérobie (marche, jogging, vélo, natation…) au moins
3 fois/semaine, et si possible tous les jours, pendant 45 à 60 minutes (à atteindre
progressivement) en endurance modérée, pour atteindre une FC = 30 à 60 %
de FC max (soit entre … bpm et … bpm), ou plus précisément à la fréquence
cardiaque au seuil d’oxydation maximal des lipides donnée par l’épreuve d’ef-
fort (Lipoxmax® à … bpm). On peut proposer en alternance des séances plus
courtes d’une durée de 20 minutes entre 60 à 80 % de FC max si le bilan initial
le permet (soit entre … bpm et … bpm). La marche est l’activité initiale la plus
accessible, mais tous les sports en loisirs, exceptés ceux en environnement hos-
tiles pratiqués en solitaire, sont possibles encadrés par un éducateur sportif
formé aux AP pour la santé ;
• une AP contre résistance musculaire doit être réalisée en fonction de la tolé-
rance du patient, 10 à 15 répétitions de chaque groupe musculaire, pour attein-
dre une force de travail égale à 50 % de la force maximale volontaire (FMV) ;

140 Pathologies

• une AP qui fait travailler la souplesse et l’équilibre, à faire au moins 2 fois/
semaine.
consultation.
Références
[1] INVS. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France.
BEH novembre 2010;42-3.
[2] WHO. Obesity preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organisation; 2003.
[3] DGS INPES. Prévention des complications du diabète. Rencontre presse ; 6 juillet
2005.
[4] Kelley DE, He J, Menshikova EV, Ritov VB. Dysfunction of mitochondria in
human skeletal muscle in type 2 diabetes. Diabetes 2002;51(10):2944-50.
[5] Jensen MD, Caruso M, Heiling V, Miles JM. Insulin regulation of lipolysis in
nondiabetics and IDDM subjects. Diabetes 1989;38(12):1595-601.
[6] Yang Y, Hope L, Ader M, Bergman R. Insulin transport across capillaries is rate
limiting for insulin action in dogs. Clin Invest 1989;84:1620-8.
[7] Goodyear L, Giorgino F, Sherman L, Carey J, Smith R, Dohm G. Insulin receptor
phosphorylation, insulin substrate-1, phospohorylation and phosphatidylin-
sitol 3-kinase are decrease in intact skeletal strips from obese subjects. J Clin
Invest 1995;95:2195-204.
[8] Zierath J, He L, Guma A, Wahlstrom O, Klip A, Walberg-Henriksson H. Insulin
action on glucose transport and plasma membrane Glut 4 content in skeletal
muscle of patients with NIDDM. Diabetologia 1996;39:1180-9.
[9] Yaney GC, Corkey BE. Fatty acid metabolism and insulin secretion in pancreatic
beta cells. Diabetologia 2002;46(10):1297-312.
[10] Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of
white adipose tissue. Br J Nutr 2004;92(3):347-55.
[11] Balkau B, Mhamdi L, Oppert JM, Nolan J, Golay A, Porcellati F, Laakso M,
Ferrannini E. EGIR-RISC Study Group. Physical activity and insulin sensitivity.
The RISC study. Diabetes 2008 Oct;57(10):2613-8. Publication Internet du
30/06/2008.
[12] Kennedy J, Hirshman M, Gervino E, Ocel J, Forse R, Hoening S, Aronson L,
Goodyear L, Horton E. Acute exercice induced GLUT 4 translocation in skeletal
muscle of normal human subjects and subjects with typ 2 diabetes. Diabetes
1999;48:1192-7.
[13] Devlin JT, Hirshman M, Horton ED, Horton ES. Enhanced peripheral and
splanchnic insulin sensibility in NIDDM men after single bout of exercice.
Diabetes 1987;36(4):434-9.
[14] Devlin JT, Ruderman N. Diabetes and exercice: the risk-benefit profile
revisited. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Krisra A, editors. Handbook
of exercice in diabetes. Alexandria VA: Americain Diabetes Association; 2002,
p. 17-20.
[15] Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Krisra A. Handbook of exercice in dia-
betes. Alexandria VA: Americain Diabetes Association; 2002.
[16] Mercier J, Perez-Martin A, Bigard X, Ventura-Clapiers R. Muscular metabolic
abnormalities in obesity and type 2 diabetes: effects of training. In : Mercier J,
Perez-Martin A, Bigard X, Ventura-Clapiers R. Muscle plasticity and metabolism:
effects of exercice and chronic diseases. Mol Aspects Med 1999;20:353-73.
[17] Goodpaster B, Thaete F, Simoneau J, Kelley K. Subcutaneous abdominal fat and
thigh muscle composition predict insulin sensibility independently of visceral
fat. Diabetes 1997;46:1579-85.
[18] Raeven G, Hollenbeck C, Jeng C, Wu M, Chen Y. Measurement of plasma lactate,
free faty acid, lactate, and insulin for 24 h in patients with NIDDM. Diabetes
1988;37:1020-4.
[19] Fox KR. Self-esteem, self perception and exercice. International Journal of Sport
Psychology 2000;31:228-40.
[20] Elley C, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on
physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. British
Medical Journal 2003;326.
[21] Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabete mel-
litus by changes in lifestyle amoung subjects with impaired glucose tolerance. N
Engl J Med 2001;344:1343-50.
[22] Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabete: a
meta-analyse of randomized controlled trial. Diabetes Care; 28:2780-6.
[23] Pan XR, Li GW, Yu YH, et al. Effects of diet and exercice in preventing NIDDM in
people with impaired glocose tolerance. The Da Quing IGT and Diabete Study.
Diabetes Care 1997;20:537-44.
[24] Linstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen, et al. Sustained reduction in the inci-
dence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish
Diabete Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9.
[25] Wei M, et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality
in normal weigh, overweigh, and obese men. JAMA 1999;282:1547-53.
[26] Charbonnel B, Bouhanick B. Le Feuvre C ; groupe de travail SFC/ALFEDIAM.
Recommandations SFC/ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabétique
vu par le cardiologue. Diabetes Metab 2004;30(Suppl):2S2-12S.
[27] Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al. ALFEDIAM ; SFC. Recommandations
conjointes SFC/ALFEDIAM. Identification de l’ischémie myocardique chez le
diabétique. Diabetes Metab 2004;30(Suppl):3S3-13S.
[28] Armstrong DG, Lavery LA, Holtz-Neiderer K, Mohler MJ, Wendel CS, Nixon BP,
et al. Variability in activity may precede diabetic foot ulceration. Diabetes Care
2004;27:1980-4.
[29] Kanade RV, van Deursen RW, Harding K, Price P. Walking performance in people
with diabetic neuropathy: benefits and threats. Diabetologia 2006;49:1747-54.
[30] Martine Duclos, Jean-Michel Oppert, Bénédicte Vergès, Vincent Coliche, Jean-
François Gautier, Charles-Yannick Guezennec, Gérard Reach. Georges Strauch,
pour le groupe de travail « Activité physique et Diabète » de la Société franco-
phone du diabète (SFD), Activité physique et diabète de type 2 : Référentiel de
la Société francophone du diabète (SFD), 2011. Médecine des Maladies Métabo-
liques 2012;6(1):80-96.
[31] Mathieu A. Diabète de type 2 et activité physique. Éditions médicales Phase
2006;5.
142 Pathologies
[32] Pedro L, Vaillant G, Abbas R, Habchi M, Verret S, Sigonney V, Verges B. Effet

de l’activité physique en milieu aquatique sur les glycémie au cours du dia-
bète de type 2. Communication par poster au congrès 2014 de la Société fran-
çaise de diabétologie.
[33] Lin HC, Peng CH, Chiou JY, Huang CN. Physical activity is associated with
decreased incidence of chronic kidney disease in type 2 diabetes patients: A
retrospective cohort study in Taiwan. Primary Care Diabetes 2014;8(4):315-21.
[34] The Look AHEAD Research Group. Effect of a long-term behavioural weight
loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2
diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. The
Lancet Diabetes & Endocrinology 2014;2(10):801-9.
[35] Poortmans JR, Mathieu N, De Plaen P. Influence of running different distances
on renal glomerular and tubular impairment in humans. Eur J Appl Physiol
1996;72:522-7.
[36] LeMaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, Mehr DR, Madsen RW, Conn VS. Effect
of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peri-
pheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Physical Therapy
2008;88(11):1385-98.
[37] Armstrong MJ, Sigal RJ. Physical activity clinical practice guidelines: What’s
new in 2013? Can J Diabetes 2013;37:363-6.
[38] Kluding P, Pasnoor M, Singh R, Jernigan S, Farmer K, Rucker J, et al. The effect
of exercise on neuropathic symptoms, nerve function, and cutaneous innerva-
tion in people with diabetic peripheral neuropathy. Journal of Diabetes and its
Complications 2012;26(5):424-9.
[39] Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, Di BN, Calandriello E, Leonetti F, et al. Exercise
training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J
Diabetes complications 2006;20:216-23.
[40] Grimm JJ, Ybarra J, Berne C, Muchnick S, Golay A. A new table for prevention
of hypoglycemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes
metab 2004;30:465-70.
[41] Thomas DE, Elliot EJ, Naughton GA. Exercice for type 2 diabetes mellitus. Coch-
rane Database Syst Rev 2006;3. CD002968.
[42] Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascu-
lar and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ 2000;321:405-12.
[43] Nelson ME, Rejeski WJ, Blair N, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical
Exerc 2007;39(8):1435-45.
[44] Oppert JM, Dalarun P. Activité physique et traitement de l’obésité. In: Basdevant
A, Guy-Grand B, editors. Médecine de l’obésité. Paris: Médecine-sciences Flam-
marion; 2004, p. 222-7.
[45] Blair SN, et al. Effects of physical inactivity and obesity on morbidity and morta-
lity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999;31:S646-662.
[46] Reach G. Activité sportive et complications chroniques du diabète. Médecine
des maladies Métaboliques 2010;4(2).
7 Arthrose et activité
physique
Frédéric Depiesse, Claude Cayrac
Définition
L’arthrose est un terme qui regroupe des affections chroniques dégénéra-
tives non inflammatoires des articulations. Il faut bien distinguer l’arthrose
maladie (primitive ou secondaire) du « vieillissement physiologique » du
cartilage qui est polyarticulaire, asymptomatique et se traduit par de sim-
ples fibrillations superficielles avec cartilage dur, déshydraté et riche en
protéoglycanes. On reconnaît deux types « d’arthrose maladie ». L’une est
dite primitive, avec un fonctionnement articulaire normal, mais un carti-
lage pathologique (fragile) ; l’origine de cette fragilité est intracartilagineuse
(chondrocalcinose, contusion du cartilage) ou bien provient de l’os sous-
chondral (ostéonécrose) ou encore de la synoviale (synovite infectieuse…).
L’autre type d’arthrose, dite secondaire, se définit par un cartilage normal
qui supporte des pressions trop importantes, c’est le cas le plus fréquent
chez le sportif. Par exemple, lorsqu’il existe une dysplasie articulaire de la
hanche (cotyle), au genou dans le cadre d’instabilité articulaire (rupture du
ligament croisé antérieur du genou, hyperlaxité), dans le cadre d’un syn-
drome fémoro-patellaire, dans les cas de surcharge (surcharge pondérale et
surcharge fonctionnelle par hypersollicitation sportive ou professionnelle),
enfin dans les cas d’incongruence articulaire (méniscectomie, séquelle de
fracture). D’autres arthroses secondaires sont liées à certaines maladies
rhumatismales (ostéochondromatose, hyperostose de Forestier) ou métabo-
liques (hémochromatose, drépanocytose, maladie de Paget…).
Prévalence
C’est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée à environ
17 % aux États-Unis [1] et, par déduction, on estime le nombre de personnes
qui en souffrent en France entre 9 et 10 millions [2]. Les articulations prin-
cipalement touchées sont les cervicales et les lombaires (entre 70 et 75 %), le
genou (40 %), le pouce (30 %), la hanche et la cheville (10 %) et les épaules (2 %).
Les arthroses du genou et de la hanche ne sont pas les plus fréquentes, mais
elles restent les plus invalidantes au quotidien. La coxarthrose (arthrose de
la hanche) et la gonarthrose (arthrose du genou) symptomatiques touchent

©seulement.
144 Pathologies
respectivement en France 1,9 et 4,7 % des hommes et 2,5 et 6,6 % des

femmes [3]. Les conséquences économiques de l’arthrose sont importantes
du fait de la consommation de soins et de la perte de journées de travail
(près de 3 millions de personnes consultent chaque année pour ce motif, ce
qui conduit à plus de 14 millions de prescriptions – médicaments ou actes).
Chaque année, 10 000 remplacements prothétiques de la hanche et 6 800
de genou concernent des personnes de plus de 75 ans. Il y a, en France,
environ 360 000 personnes de plus de 75 ans vivant avec une prothèse de
hanche (8 % de la population concernée) et 140 000 avec une prothèse de
genou (3 % de la population concernée) [2].
Caractéristiques liées à l’âge

La présence d’arthrose est fortement corrélée à l’âge : 68 % des arthroses
apparaissent chez des patients de plus de 50 ans. Du fait du vieillissement
de la population, il est probable que le nombre d’arthrosiques augmentera
dans les années à venir.
Nous n’abordons pas ici ni la clinique ni les examens, ni les traitements
de l’arthrose. Les associations possibles de l’AP avec les traitements phar-
macologiques efficaces dans le phénomène arthrosique ne sont pas non
plus traitées.
Physiopathologie et effet des activités

Physiopathologie
L’arthrose se caractérise par une atteinte mécanique du cartilage (fissura-
tions et ulcérations), de l’os sous-chondral (ostéoporose ou condensation)
et de la synoviale (inflammation), avec une notion d’inflammation locale
affirmée par la présence de cytokines. Des ostéophytes peuvent se former
sur les bords de l’articulation, ce sont des excroissances osseuses, les fameux
becs de perroquet en raison de leur forme radiologique. Le cartilage est un
tissu qui recouvre les pièces osseuses en contact au sein d’une articulation.
Ce tissu cartilagineux est dit mécano-sensible, non vascularisé, formé de
cellules, les chondrocytes, et en particulier, au sein d’une matrice extracel-
lulaire, de collagène de type II avec des protéoglycanes et des cytokines.
Voyons comment l’AP et les APS peuvent jouer un rôle dans l’arthrose,
en particulier sur le cartilage.
Effets de l’activité physique

La stimulation mécanique influe sur l’équilibre entre synthèse et dégrada-
tion de la matrice, en particulier en stimulant des cytokines différentes.
Arthrose et activité physique 145
In vitro, certaines molécules permettent la transduction du signal méca-

nique en signal biologique intracellulaire avec modulation de la balance
synthèse/dégradation de la matrice extracellulaire du chondrocyte. Les
stimulations cycliques appliquées au cartilage ou aux chondrocytes ont
probablement un effet anabolique sur la matrice extracellulaire contrai-
rement aux stimulations statiques [4]. In vivo et chez l’animal, l’activité
physique par son action mécanique à type de compression joue donc
un rôle, avec, selon la dose et l’intensité des efforts, soit un risque accru
de destruction – c’est la lésion cartilagineuse du joueur intensif de foot-
ball –, soit un effet bénéfique sur le cartilage lors d’une pratique à dose
modérée. Des auteurs ont incriminé les forces de compression articu-
laire ; la marche par exemple correspond à deux fois le poids du corps,
la course à pied à trois à quatre fois [5]. Mais cette marche à allure libre
provoque des pressions sur la hanche bien inférieures à celles d’exercices
isométriques ou dynamiques en position debout [6]. En revanche, une
marche rapide sur des articulations avec troubles morphologiques d’ali-
gnement articulaire peut être délétère pour le cartilage [7]. Ainsi, c’est
bien l’activité modérée et intermittente lors d’un exercice physique qui
est recommandable ; elle obéit au même principe que la mobilisation
passive continue et douce, du type de celle obtenue par des appareils
motorisés de flexion du genou utilisée en post-opératoire ; elle semble
favoriser la trophicité et aussi la réparation cartilagineuse [8]. Des études
à l’exercice dynamique, comme le vélo ou la marche, ont montré, sur des
genoux arthrosiques gonflés par effusion, l’augmentation du flux sanguin
synovial, ce qui participerait selon les auteurs à améliorer la « nutrition »
ou trophicité du cartilage [9]. Inversement, l’immobilisation, qu’elle soit
orthopédique ou bien liée à l’inactivité chez un sédentaire, semble être
arthrogène. L’usure du cartilage est responsable de douleurs articulaires
et d’une limitation des mouvements qui sont handicapantes dans leur
réalisation (parfois jusqu’à l’impotence fonctionnelle), d’où l’importance
de prévenir au mieux cette maladie ou de prendre des précautions en
cas d’apparition des symptômes. En plus de la lutte contre les facteurs
de risques (surcharge pondérale, sport intensif, traumatismes, instabilité
articulaire, anomalie anatomique articulaire…) [10, 11] et en association
aux traitements physiques et médicamenteux, l’activité physique a donc
un rôle à jouer dans cette pathologie, contrairement à ce qui était écrit,
il y a 20 ans.

Deux questions se posent au clinicien qui doit conseiller l’AP à son patient
pour définir la place des AP en prévention primaire.
146 Pathologies
Les activités physiques favorisent-elles l’apparition

d’arthrose ?
La première question n’est pas encore tranchée, les études existantes
étant difficilement comparables entre elles (type de sport, durée de pra-
tique, intensité de pratique, taille des échantillons, type d’études souvent
rétrospectives, méthode de diagnostic de l’arthrose), de même les facteurs
confondants (méniscectomie, antécédents de traumatisme…) sont inégale-
ment rapportés [12]. Cependant, il semble clair que les sportifs intensifs sur-
tout des sports avec impacts et se jouant en équipe ou des sports de contact
sont exposés au risque d’arthrose [10, 13]. Nous n’approfondissons pas
ce sujet ici, notre propos étant le sport modéré ou les activités physiques.
Voici un seul exemple de l’effet de la surutilisation d’une articulation liée à
une pratique intensive du sport sur l’arthrose induite : des auteurs comme
Roos ont bien montré que l’arthrose de hanche était augmentée chez les
anciens footballeurs (13 %) par rapport à des sédentaires (1 %), ainsi que
l’arthrose au niveau du genou pour 5 % des ex-footballeurs et 15 % des
anciens joueurs de haut niveau [14].
Ainsi, les sports à impacts répétés, à risque de torsion du genou sont
fortement suspectés d’augmenter l’apparition d’arthrose, ils sont donc
déconseillés (voir pp. 151-152) [10]. En revanche, les études sur la course
à pied sont contradictoires et ne permettent pas aujourd’hui de conclure
à l’existence d’un effet ou non sur l’apparition d’arthrose [15], même si
globalement il semble que courir et faire du ski de fond en évitant les très
longues distances à l’entraînement (nous n’avons pas d’étude sur des cou-
reurs pratiquant sur plus de 50 km par semaine) et en compétition (pas
d’étude au-delà du marathon) ne soit pas arthrogène [13].
Les facteurs majeurs d’arthrose en pratique sportive sont les trauma-
tismes, aggravés par des facteurs associés augmentant les pressions sur le
cartilage comme des laxités ou des troubles morphostatiques, mais aussi
des déficits neurologiques, des faiblesses musculaires… [16, 17, 13]. Ainsi,
les sujets présentant une faiblesse du quadriceps semblent plus à risque de
développer une arthrose que les autres, surtout chez les femmes [11]. Il
faut donc limiter au maximum les risques de traumatismes articulaires en
pratique sportive modérée et d’activités physiques. Les auteurs s’accordent
à dire, tel Hilliquin, qu’« il existe une susceptibilité individuelle pour le
développement d’une arthrose en rapport avec une activité donnée, liée
notamment à la morphologie articulaire, la congruence des surfaces articu-
laires, la stabilité de l’articulation, la force musculaire, l’innervation, l’indice
de masse corporelle, la réponse des tissus à l’exercice et à des mécanismes
génétiquement déterminés, concernant la composition et le métabolisme
du cartilage » [12]. La prescription d’APS est donc individualisée en tenant
compte de l’ensemble des facteurs précédents accessibles au prescripteur.
Dans la revue Arthrose du genou et de la hanche et activité : OASIS, Vignon

défend l’idée que les AP non programmées, qui incluent les AP ludiques
ou récréatives comme la marche, sont un facteur de risque d’arthrose du
genou et que ce risque augmente avec l’intensité et la durée des activi-
tés. Il reste quand même prudent en lui donnant un niveau d’évidence
« moyen » [18]. Dans tous les cas et quelle que soit l’activité, tout non-res-
pect de « l’intelligence articulaire » peut conduire à l’arthrose par augmen-
tation des contraintes cartilagineuses. Il est donc plus que jamais néces-
saire de s’assurer en toutes circonstances d’accorder toute son importance
à l’apprentissage technique rigoureux de chaque geste sportif, ainsi que de
prendre en compte les contraintes mécaniques spécifiques à l’activité en
réaménageant, s’il y a lieu, l’équilibre musculaire par une préparation phy-
sique à visée préventive bien conduite.
Dans quels cas les activités physiques exercent-elles

un rôle protecteur vis-à-vis de l’arthrose ?
À cette question sur le rôle protecteur du risque arthrosique par l’exercice,
il n’y a aucune preuve définitive que les personnes actives sans excès aient
moins d’arthrose que les sédentaires. En revanche, il est clair qu’elles pré-
sentent un risque inférieur à celui des sportifs intensifs, en particulier dans
les sports à risque de traumatismes articulaires.
On verra dans la partie « conseils » que des exercices physiques s’inscri-
vant dans un cadre programmé sont recommandés par les sociétés savantes
(comme celles de l’EULAR pour la prise en charge de la coxarthrose et de la
gonarthrose). Il nous semble que le sport modéré pratiqué avec un encadre-
ment sportif bien formé soit aussi recommandable.
Intérêt en prévention secondaire et tertiaire

Une question se pose au médecin avant de prescrire les APS à un sujet
arthrosique : peut-on ralentir l’évolution arthrosique par les APS et si oui,
de quelle manière ?
Intérêt chez un sujet arthrosique non opéré

Certains auteurs, comme Lane en 1999, ont montré que chez les coureurs
atteints de gonarthrose, l’on constatait une progression moindre du pince-
ment articulaire [15]. La plupart des études confirment une amélioration
des capacités fonctionnelles et une diminution des douleurs [19-21], en
particulier avec des exercices supervisés et encadrés par des masseurs kinési-
thérapeutes ou des éducateurs sportifs qui donnent de meilleurs résultats
que les exercices réalisés, seul, à la maison [11].
148 Pathologies
Figure 7.1. Renforcement musculaire du quadriceps.
Les exercices de renforcement du quadriceps et d’amélioration de

l’endurance sont efficaces (figure 7.1). Selon Deyle, ils pourraient
même retarder la mise en place d’une arthroplastie [22]. Une baisse de
la consommation médicamenteuse a été rapportée [23]. L’observance
est aussi un élément essentiel de la réussite des programmes d’APS ;
visiblement les sujets arthrosiques déjà habitués à bouger sont plus
réguliers que les débutants en APS [24]. Or, comme Van Baar l’a montré,
le bénéfice des séances d’exercice de 12 semaines disparaît au bout de
6 mois d’arrêt [25]. La réussite des APS passe donc par la motivation à la
pratique régulière, l’entretien de cette motivation et la véritable modi-
fication du mode de vie du sujet. C’est pourquoi les Américains (Ameri-
can College of rheumatology et ACSM) recommandent de mettre en place
des consultations d’information sur l’intérêt des APS [26]. Nous avons
appelé cela le counseling et l’éducation thérapeutique par les APS. Il s’agit
de prendre le temps de l’explication puis du conseil, ce qui s’avère un
moyen efficace de renforcer l’adhérence du patient au programme qui
lui est proposé. Marks et allegrante ont montré l’intérêt d’améliorer le
sentiment de confiance en soi chez des arthrosiques qui veulent faire de
l’AP, de leur fournir un support social, de favoriser la prise en compte
et l’analyse de ses progrès par le patient lui-même [27]. Les autres fac-
teurs d’observance sont décrits dans le chapitre 2 consacré aux facteurs
sociopsychologiques d’observance à la pratique des APS, en particulier
les méthodes théoriques de changement de comportement utilisées par
exemple au sein du réseau américain PACE, du réseau midi-pyrénéen
efFORMip…
Conseils d’activité physique

Dans l’arthrose, rééducation et entretien physique ont pour objectif
d’entretenir une bonne mobilité articulaire, une bonne souplesse et une
force musculaire suffisante afin de permettre au patient de réduire sa limita-
tion d’activité tant fonctionnelle que douloureuse.
On n’hésite pas à commencer par une période de rééducation avec un
masseur kinésithérapeute avant de proposer une AP spécifique encadrée par
un éducateur sportif à son patient. Elle a pour but le renforcement mus-
culaire de la cuisse, des muscles psoas-iliaque et fessiers, la stabilisation
du genou et de la hanche, la conservation des amplitudes articulaires et la
diminution des douleurs. Quelques séances de kinésithérapie lui permet-
tent d’établir un programme qu’il exécute ensuite au sein de son lieu de
pratique des AP ou de son activité sportive.
Conseils spécifiques
Avant l’apparition des signes d’arthrose, les seuls conseils d’AP à donner
sont les conseils habituels d’AP régulière, modérée en limitant les sports
ou AP traumatisantes (à base de torsion, de chocs répétés, de sauts…). Une
fois le diagnostic d’arthrose porté, la prescription est faite grâce aux infor-
mations obtenues suite à un examen ostéo-articulaire qui a recherché les
antécédents traumatiques du patient, les épisodes antérieurs douloureux et
l’histoire de son arthrose ainsi qu’un examen clinique des articulations qui
vont être fortement sollicitées dans les AP ou le sport envisagé par le sujet.
On recherche une raideur méconnue ou une anomalie morphologique pré-
existante à risque (dysplasie de hanche, genu varum, dysplasie de rotule…).
La pratique conseillée est raisonnable et raisonnée en évitant les périodes
de poussées congestives. On minimise les impacts et les torsions articulaires
et on essaie d’augmenter la masse musculaire globale. On veille à encou-
rager la perte de poids chez le patient en surpoids ou obèse, en particulier
par l’association d’un rééquilibrage alimentaire, voire d’une alimentation
hypocalorique, et d’une AP. En prévention secondaire, l’AP, la durée et la
fréquence recommandées sont, selon l’American College of sports medicine
de 2013, pour les adultes en surpoids ou obèses, d’au moins 150 minutes
jusqu’à 300 minutes/semaine selon la tolérance (en particulier cardiovas-
culaire), réparties en 5 jours par semaine, d’activités aérobies modérées
(entre 3 et 5,9 MET) à intense (si le sujet en est capable) pour augmenter
la perte calorique. Au-delà de 150 minutes/semaine d’activités modérées,
on peut espérer une perte de poids ou une non-reprise de poids après
amaigrissement, mais c’est surtout au-delà de 250 minutes/semaine que
le résultat est net [26]. Le choix d’activité aérobie seule mais aussi d’ajout
d’exercices à haute intensité par intermittence (alternance d’exercices en
résistance) peut être discuté (voir le chapitre 5 sur l’obésité). Le maintien de
150 Pathologies
l’amaigrissement réclame au moins 250 minutes par semaine d’AP modérée

sur 5 à 7 jours [26].
On fait attention au choix du sol en privilégiant les sols souples et
l’optimisation du geste sportif. On joue aussi sur les temps de repos, sur les
sports en décharge (comme la natation, le cyclisme) sur les sports sans trop
d’impacts aux membres inférieurs comme la marche en ligne droite sans
dénivelé ou le golf…
On commence toujours par un échauffement de 5 à 10 minutes (parfois
davantage) favorisant un « dérouillage articulaire » par mobilisations
douces, progressives et répétées préparant l’organisme aux exercices à venir.
Le programme de renforcement musculaire essentiel doit être assorti d’un
programme de développement aérobie (qui, en outre, a vocation à favoriser
la perte de poids si nécessaire). Il convient d’organiser un travail en endu-
rance basse sur ergomètre, en décharge relative (type vélo ou rameur), ou
encore en gymnastique aquatique de sorte à appliquer le principe d’épargne
articulaire. Les intensités visées sont de 40 à 60 % du VO2max, ce qui corres-
pond à 60 à 70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique (FC max
théorique = 220 pulsations/minute − âge). Puis, on propose des activités de
renforcement global 2 à 3 fois par semaine. Leur efficacité dans toutes les
modalités de contraction (isométrique, isotonique, isocinétique, concen-
trique, concentrique-excentrique et dynamique) est bien argumentée dans
les travaux de Pelland et Brosseau [19] en améliorant la force, la douleur,
la fonction et la qualité de vie des arthrosiques. Idem sur l’intérêt des étire-
ments [28]. Sur l’intérêt de l’entraînement aérobie, les mêmes auteurs ont
bien montré (à partir de programmes de marche, de tai-chi, de jogging aqua-
tique, de yoga) l’amélioration des paramètres douleur, fonction et capacité
cardiorespiratoires [29]. Pour aller dans le même sens, selon la revue de
la littérature OASIS, il n’y a pas lieu de préférer les exercices statiques aux
exercices dynamiques [18]. Les auteurs américains de l’ACSM proposent
de travailler en résistance sur 10 à 15 répétitions par grands groupes mus-
culaires entre 40 et 60 % de la force maximale (1 RM1) [26].
Globalement, on est attentif au renforcement musculaire en chaîne fer-
mée, on privilégie le travail en chaîne ouverte en respectant rigoureuse-
ment les consignes de placement et d’exécution qui se doivent d’être en
permanence réadaptées au niveau de pratique et au degré d’acquisition des
habiletés. Le travail musculaire à l’aide d’élastiques est particulièrement
intéressant, car il propose une résistance douce et progressive facilement
modulable par le patient lui-même. On n’hésite pas à proposer du renforce-
ment excentrique avec des exercices de proprioception et des exercices de
gain d’amplitude articulaire. On augmente les charges de musculation de
10 % par semaine à chaque objectif atteint.
1. 1 RM : répétition maximale.
Le travail de souplesse quotidien (au moins 5 fois/semaine) est fortement

recommandé pour les groupes musculaires actifs sur l’articulation arthro-
sique, vu son impact positif dans les études [30].
Le travail de proprioception des articulations atteintes est encouragé
en particulier aux genoux associés avec un quadriceps faible. En effet, les
auteurs ont retrouvé un lien entre force musculaire, proprioception et
déficit fonctionnel à la marche et au test Get Up and Go (test qui consiste
à analyser les transferts debout-assis, la marche, les demi-tours, le tonus
postural, et dont la version chronométrée est décrite p. 436). Une faible
proprioception est plus souvent associée à une faiblesse musculaire sur des
genoux arthrosiques que si la proprioception est normale [31, 32].
Pour la hanche, le renforcement des muscles qui l’entourent est essentiel
afin de limiter le risque de coxarthrose ; il faut conseiller des exercices spéci-
fiques sur les muscles périarticulaires de hanche à intégrer dans le contenu
de la séance avec l’aide de l’éducateur sportif.
Dans tous ces cas, la modulation quantitative permet à chacun, en respec-
tant la règle de la non-douleur, d’adapter sa pratique et donc de continuer
son activité préférée.
Comme toujours, le patient a un programme avec des micro-objectifs
d’entraînement précis, atteignables et quantifiables afin de suivre ses pro-
grès. Dans un souci d’autonomisation du patient et en fonction du degré
d’expertise atteint, il est intéressant d’encourager une mobilisation poly-
articulaire pluriquotidienne en décharge.
Sports recommandés
Le vélo (sauf problème particulier sur la rotule), la natation sont particu-
lièrement conseillés ainsi que le stretching et la gymnastique d’entretien.
Les sports de contact, de saut, de ballon sont à éviter. Le ski alpin peut
être pratiqué avec modération et après préparation physique adéquate, de
même le ski de fond en ligne est intéressant, le skating un peu moins. Bien
entendu, tout reste à moduler en fonction du degré d’expérience et d’exper-
tise technique de chacun…
Certains gestes sont déconseillés, mais pas systématiquement interdits.
Ainsi, dans le cas de gonarthrose fémoro-patellaire, on est attentif à la pra-
tique du cyclisme, de la brasse, du ski alpin, de la descente en randonnée,
du pas de patineur en ski de fond. On évite la musculation lourde, on lui
préfère le renforcement musculaire sans charge additionnelle ou encore
l’utilisation de résistances élastiques. L’haltérophilie et la force athlétiques
sont accusées de provoquer des lésions du cartilage rotulien. Il convient
de rappeler que dans la flexion du genou à 90°, la résultante de la force
appliquée au niveau de la face postérieure de la rotule est de six fois le poids
du corps, et certains athlètes soulèvent plus de 200 kg en haltérophilie et
152 Pathologies
plus du double en force athlétique. Dans les cas de gonarthrose et de coxar-

throse modérées, la pratique de la course à pied est possible toujours dans le
respect des crises douloureuses. Il n’y a en effet aucun argument scientifique
pour interdire les exercices en cas de poussée d’arthrose, mais bien évidem-
ment le contrôle de l’antalgie est nécessaire.
En cas de gonarthrose non opérée, vélo (sauf arthrose fémoro-patellaire),
marche nordique, course à pied en ligne sur tapis roulant, aquagym, stret-
ching sont autorisés.
En cas de coxarthrose non opérée, on évite les sports demandeurs de
grande amplitude de hanche ; on privilégie la marche rapide, la marche
nordique, le vélo si indolore, l’aquagym et les séances d’étirements.
Intérêt après la pose d’une prothèse

Actuellement, de plus en plus de sujets jeunes sont opérés pour une arthro-
plastie totale de hanche ou de genou et donc la question du sport et des AP
se pose de plus en plus fréquemment aux prescripteurs.
On cite rapidement l’intérêt qu’il y a à proposer un reconditionnement
cardiorespiratoire avant la pose d’une prothèse de hanche chez un sujet
déconditionné et âgé, afin d’améliorer sa tolérance à l’opération et une
meilleure récupération en post-opératoire [33]. Dans le même esprit, un
réentraînement global en post-opératoire est utilement associé à la rééduca-
tion des membres inférieurs classiquement réalisée [33].
Les risques classiques évoqués pour déconseiller l’AP et le sport en cas
de prothèse sont la luxation de la prothèse, la fracture sur prothèse en cas
de chute, l’usure prématurée et le descellement. Inversement, des auteurs
comme Seyler militent pour la possibilité de bouger avec une prothèse. Ses
arguments sont que l’opéré reste physiologiquement actif, qu’il préserve sa
densité osseuse et que l’AP favorise l’ostéo-intégration osseuse des prothèses
non cimentées. Cela dit, il appelle de ses vœux des études prospectives,
randomisées et contrôlées [34].
Ainsi, depuis 2000, les chirurgiens ont affiné leurs méthodes et le choix
des matériels et progressivement l’idée d’une AP utile aux porteurs de pro-
thèses fait son chemin.
Prothèse totale de hanche et activité physique et sportive
Actuellement, on recommande pour la hanche les prothèses sans ciment,
dans la mesure où la tige s’adapte parfaitement au canal centromédullaire
du fût fémoral. La réalisation de prothèses sur mesure à l’avenir sera sûre-
ment un plus. Le choix par les chirurgiens du matériau se porte sur les
couples céramique-céramique ou métal-métal ou les nouveaux polyéthy-
lènes réticulés sans preuve qu’un type ait une meilleure résistance à l’usure
que l’autre. La technique chirurgicale joue aussi sur la reprise ultérieure des
activités physiques ; la qualité du respect de la biomécanique du mouvement
de hanche (bras de levier, mobilité articulaire…) et la voie d’abord sont

déterminants. Ainsi, la voie antérieure semble moins délétère sur les mus-
cles péri-articulaires mais est plus longue à apprendre pour l’opérateur. Les
prothèses de resurfaçage sont aussi intéressantes chez le sujet jeune [35].
Les patients doivent être encouragés à reprendre une activité physique
pour leur santé en générale et aussi pour la qualité de leurs tissus de soutien
(os et muscles) et de la fixation prothétique, en limitant les risques de des-
cellement précoces. Cette reprise ne se fait pas avant le 3e ou le 4e mois
post-opératoire selon l’AP ou les sports envisagés.
Les APS sont donc recommandées en respectant certaines limitations
chez les porteurs de prothèse totale de hanche [35-37].
Prothèse totale de genou et activité physique et sportive
Pour le choix de ces AP à pratiquer, il faut pour chaque patient analyser
après une prothèse totale de genoux les facteurs d’usure : la pression sur
l’articulation, l’intensité de l’exercice et le type de prothèse (matériaux…).
La réduction de cette usure est un des facteurs les plus importants à prendre
en compte. Pendant des activités comme la marche en montagne ou en
plaine, la charge sur l’articulation prothétique entre 40 et 60° de flexion du
genou est majeure et très destructrice pour les matériaux (délamination et
destruction de polyéthylène). C’est une des raisons qui font qu’il faut être
encore plus prudent dans le cadre des reprises d’activités sportives après
PTG, qu’après PTH [38]. Ainsi, il a été rapporté chez un marathonien une
rupture brutale de sa prothèse de genou vers le 35e km [39]. Mais le plus
souvent, le risque encouru est lié à l’hyperutilisation, responsable de l’usure
et du descellement de l’implant prothétique.
Pour d’autres, comme Chatterji, la reprise du sport après arthroplastie
totale de genou ne pose pas de problème [40].
Prothèses unicompartimentales de genou et activité physique
et sportive
Concernant les prothèses unicompartimentales, il y a peu de travaux sur
l’impact de l’AP, mais cela ne semble pas poser de problèmes majeurs quant
à la reprise du sport et des AP [41, 42].
Conseils d’activité physique après la pose

d’une prothèse de hanche ou de genou
Les AP recommandées sont l’aérobic (faible impact), le cyclisme, le bowling,
le croquet, la danse de salon, la danse jazz, la marche (avec et sans bâtons),
le golf, le tir, la natation, la gymnastique d’entretien, le cardiotraining sur
ergomètres et la gymnastique aquatique.
Les activités recommandées, si le sujet en a une expérience préalable et
en limitant les torsions, sont le cyclisme sur route, le canoë, la randonnée,
154 Pathologies
l’aviron, le ski alpin (éviter les virages serrés et les pentes raides), le ski nor-
dique et de randonnée, le tennis en double, la musculation.
Les activités non recommandées, présentant des risques d’impact et de
torsion articulaire, sont l’aérobic et le fitness avec impacts élevés sur les
articulations du membre inférieur, les sports collectifs (basket-ball, base-
ball, handball, hockey, volley-ball, rugby, football) ; par extension les sports
de contact, les sports de combat, le squash, le tennis en simple [12, 32, 35]
et, de façon générale, toute activité incluant des sauts rapides et/ou répétés.
En effet, les contraintes générées par des exercices réalisés en pliométrie
peuvent alors atteindre jusqu’à quinze fois le poids du corps.
La marche rapide, éventuellement le jogging, ne semble pas poser de pro-
blème pour les porteurs de PTH, en revanche les porteurs de PTG doivent
être prudents dans la pratique de la course à pied (rester sur terrain plat
et souple). Le patient doit toujours être bien informé des risques d’usure
prématurée, des facteurs provoquant des complications. La compétition est
contre-indiquée.
Perspectives
Tout reste à faire, car une étude française a montré que seulement 15 % des
médecins généralistes étaient prêts à prescrire en première intention une
activité physique chez des patients arthrosiques [43], seulement un tiers
des arthrosiques interrogés avait reçu le conseil de pratique des APS par leur
médecin [44].
Conclusion
L’AP modérée et régulière ne prévient pas l’arthrose, mais elle en diminue
le risque de survenue. L’AP intensive et/ou mal conduite est arthrogène sur
les articulations sollicitées par le sport pratiqué. Lorsque le sujet est arthro-
sique, les études concluent à l’amélioration des capacités fonctionnelles et
à une diminution des douleurs grâce à l’action sur l’environnement mus-
culaire de l’articulation atteinte et ses amplitudes articulaires.
En prévention primaire, on recommande une activité physique ou spor-
tive modérée et régulière et en prévention secondaire et tertiaire, on associe
une éducation thérapeutique avec pratique d’AP encadrée au début par un
masseur kinésithérapeute avec un travail spécifique de renforcement mus-
culaire sur toutes les modalités de contraction possible, d’étirement, de
proprioception puis une AP régulière globale avec des exercices d’aérobie
d’intensité modérée à vigoureuse, de résistance modérée à vigoureuse, de
renforcement musculaire, d’équilibre et d’étirement avec un éducateur
sportif au sein d’une institution sportive afin de renforcer l’adhésion à la
régularité de la pratique.
L’AP n’est pas recommandée lors des poussées de la maladie, même si

aucune preuve d’un effet délétère n’existe, il y a au moins l’effet antalgique
de ne pas forcer. Elle est recommandée en respectant certaines limitations
chez les porteurs de prothèses totales de hanche [36, 37] et de genoux [6].
De même, les prothèses unicompartimentales ne semblent pas poser de pro-
blèmes majeurs quant à la reprise du sport et des AP [40, 41].
Points clés
� Le sport intensif est une cause de développement de l’arthrose par
contraintes et hypersollicitations. En revanche, les AP, le mouvement articu-
laire et les contraintes de l’articulation sans excès sont essentiels pour « nour-
rir » le cartilage. L’AP dynamique en charge d’intensité faible à modérée est
utile pour maintenir un capital cartilagineux fonctionnel.
� Quelle que soit l’activité, tout non-respect de « l’intelligence articulaire »,
c’est-à-dire du bon placement biomécanique, peut conduire à l’arthrose par
augmentation des contraintes cartilagineuses.
� La pratique des APS est bénéfique chez l’arthrosique, car elle permet de
diminuer la douleur, la raideur articulaire et l’amyotrophie. Elle contribue à la
qualité de vie.
� Il convient de privilégier des AP en décharge en respectant la règle de non-
douleur et le principe d’épargne articulaire. Les APS avec impacts, sauts et
torsions articulaires et les sports de compétition avec impacts (sport de balle
en équipe type football, rugby…) et de contact sont déconseillés.
� Le choix du sol de pratique plutôt souple est important. Les pratiques en
milieux aquatiques, ainsi que les AP en glisse sont utiles.
� La pratique conseillée doit être régulière, raisonnable et raisonnée en évi-
tant les périodes de poussées congestives de l’articulation arthrosique.
� Les porteurs de prothèses peuvent faire de l’AP, surtout en décharge (dans
l’eau, sur vélo) ou en charge mais de façon modérée pour protéger de l’usure
les pièces prothétiques (randonnée, marche, course à pied sur terrain stable).
� Respecter les orientations préférentielles du sujet en matière d’activités
lorsqu’elles sont compatibles avec sa pathologie présente un gage d’adhésion
et favorise l’entretien de sa motivation.
Ordonnance
Type d’activité physique chez un sujet arthrosique
M. X
Perdre du poids préalablement à la mise en activité, puis pendant l’activité
(voir ordonnance du chapitre 5).

156 Pathologies

Tous les jours, faire de l’activité physique de base, afin de lutter contre la
sédentarité comme marcher d’un bon pas pour aller au travail.
5 jours sur 7 au minimum, prévoir 30 minutes d’activités en endurance et
atteindre progressivement 60 minutes d’activité aérobie, à intensité modérée
par jour. Les activités en décharge sont à privilégier. Faire des exercices en
endurance aérobie, efficaces à long terme comme la marche, déambulation
en piscine, yoga, tai-chi et vélo (sauf pour l’arthrose fémoro-patellaire dans le
cas du vélo). Bouger entre … bpm et … bpm.
Vous pouvez aussi alterner tous les 15 jours, le schéma précédent par une
semaine avec 3 séances d’endurance à une intensité plus élevée durant 20
minutes : entre … bpm et … bpm.
Insister sur le renforcement musculaire des muscles périarticulaires au moins 2
à 3 fois/semaine, au mieux à intégrer dans chaque séance d’AP selon la règle
des 8 à 10 exercices utilisant les principaux groupes musculaires avec 10 à 15
répétitions à chaque exercice. L’intensité est au départ modérée (score de 5 sur
une échelle de 0 à 10, puis autour de 7-8).
Ajouter toujours des exercices d’assouplissement, de proprioception et d’équi-
libre.
En cas de crise douloureuse articulaire, diminuer les quantités d’exercices.
consultation.
Références
[1] Lawrence RC, Hochberg MC, Kesley JL, McDuffie F, Medsger TA Jr, Felts WR,
et al. Estimates of the prevalence of selected musculoskeletal diseases in the
United States. J Rheumatol 1989;16:427-41.
[2] Saraux A. Livre blanc. Société Française de Rhumatologie 2006. Site Internet :
www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Livre-Blanc/C6-epidemiologie.asp
(accès mai 2015).
[3] Mazières B. Épidémiologie de l’arthrose en 2011. Rhumatologie pratique 2011.
[4] Rannou F, Poiraudeau S, Revel M. Le cartilage : de la mécanobiologie au traite-
ment physique. Ann Readapt Med Phys 2001;44(5):259-67.
[5] Subotnick SI. The biomechanics of running. Implications for the prevention of
foot injuries. Sports Med 1985;2(2):144-53.
[6] Tackson SJ, Krebs DE, Harris BA. Acetabular pressures during hip arthritis exer-
cises. Arthritis Care Res 1997;10(5):308-19.
[7] Schnitzer TJ, Means. responders, and meaning: evaluation of clinical trials in
osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;48(11):3001-3.
[8] Felson DT. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis.
Radiol Clin North Am 2004;42:1-9.
[9] James MJ, Cleland LG, Gaffney RD, Proudman SM, Chatterton BE. Effect of exer-
cise on 99 mTc-DTPA clearance from knees with effusions. J Rheum 1994;21:
501-4.
[10] Buckwalter JA, Lane NE. Athletics and osteoarthritis. Am J Sports Med
1997;25(6):873-81.
[11] Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Current opinion
in Rheumatology 2005;17:634-40.
[12] Hilliquin P. Le sport chez l’arthrosique. Revue du Rhumatisme 2007;74:587-91.
[13] Hermet A, Roren A, Haddad R, Poiraudeau S, Lefèvre-Colau MM. Risques
d’arthrose des membres inférieurs liés à la pratique de l’activité physique et
sportive. Actualités en MPR 2014;3:27-31.
[14] Roos H. Are there long-term sequelae from soccer? Clin Sports Med 1998
Oct;17(4):819-31, viii.
[15] Lane NE, Buckwalter JA. Exercise and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1999
Sep;11(5):413-6.
[16] Buckwalter JA, Sports. joint injury and posttraumatic osteoarthritis. J Orthop
Sports Phys Ther 2003 Oct;33(10):578-88.
[17] Roos EM. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Curr Opin
Rheumatol 2005;17(2):195-200.
[18] Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avouac B, Rozenberg S, Thoumie P, Avouac
J, Nordin M, Hilliquin P. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a
systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006
Jul;73(4):442-55.
[19] Røgind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Møller HC, Frimodt-Møller H, Bliddal H.
The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the
knees. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(11):1421-7.
[20] Rejeski WJ, Brawley LR, Ettinger W, Morgan T, Thompson C. Compliance to
exercise therapy in older participants with knee osteoarthritis: implications for
treating disability. Med Sci Sports Exerc 1997;29(8):977-85.
[22] Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes DD, Hutton JP,
Henderson NE, Garber MB. Physical therapy treatment effectiveness for osteoar-
thritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and
manual therapy procedures versus a home exercise program. Phys Ther 2005
Dec;85(12):1301-17.
[23] Van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Effectiveness
of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic
review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42(7):1361-9.
[24] Thomas K, Muir K, Doherty M, et al. Home based exercise program for knee pain
and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ 2002;325:752-6.
[25] Van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Effective-
ness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: nine
months’follow up. Ann Rheum Dis 2001;60:1123-30.
[27] Marks R, Allegrante JP. Chronic osteoarthritis and adherence to exercise: a
review of the literature. J Aging Phys Act 2005;13:434-60.
[28] Pelland L, Brosseau L, Wells G, et al. Efficacy of strengthening exercises for
osteoarthritis (Part I) a meta analysis. Phys Ther Rev 2004;9:77-108.
158 Pathologies
[29] Brosseau L, Pelland L, Wells G, et al. Efficacy of aerobic exercises for osteo
arthritis (Part II) a meta analysis. Phys Ther Rev 2004;9:125-45.
[30] Sisto SA, Malanga G. Osteoarthritis and therapeutic exercise. Am J Phys Med
Rehab 2006;85(Suppl):S69-78.
[31] Pai YC, Rymer WZ, Chang RW, Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on
knee proprioception. Arthritis Rheum 1997;40(12):2260-5.
[32] Van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J. Joint proprio-
ception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 2007;57(5):787-93.
[33] Maire J, Tordi N, Parratte B, Lonsdorfer J, Rouillon JD. Déconditionnement car-
diorespiratoire chez le sujet âgé coxarthrosique et intérêt d’un programme de
reconditionnement à l’exercice après arthroplastie totale de Hanche. Science &
Sports 2002;17:155-65.
[34] Seyler TM, Bonutti PM, Shen J, Naughton M, Kester M. Use of an alumina-on-
alumina bearing system in total hip arthroplasty for osteonecrosis of the hip. J
Bone Joint Surg Am 2006;88(Suppl. 3):116-25.
[35] Savalli L, Arthroplastie de hanche. La reprise du sport est-elle possible ? Le quo-
tidien du Médecin 10 mars 2008;8328:9.
[36] Cukras Z, Praczko K, Kostka T, Jegier A. Physical activity of elderly patients after
total hip arthroplasty. Ortop Traumatol Rehabil 2007;9(3):286-96.
[37] Klein GR, Levine BR, Hozack WJ, Strauss EJ, D’Antonio JA, Macaulay W, et al.
Return to athletic activity after total hip arthroplasty: consensus guidelines
based on a survey of the Hip Society and American Association of hip and knee
surgeons. The Journal of Arthroplasty 2007;22(2):171-5.
[38] Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: a review of
the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med
2002;32(7):433-45.
[39] Mattson E, Brooström LA, Linnarsson D. Changes in walking ability after knee
replacement. International Orthopaedics 1990;14:277-80.
[40] Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, Dobson PJ. Effect of total knee arthroplasty
on recreational and sporting activity. ANZ J Surg 2005 Jun;75(6):405-8.
[41] Naal FD, Fischer M, Preuss A, Goldhahn J, Von Knoch F, Preiss S, Munzinger U,
Drobny T. Return to sports and recreational activity after unicompartmental
knee arthroplasty. Am J Sports Med 2007;35(10):1688-95.
[42] Fisher N, Agarwal M, Reuben SF, Johnson DS, Turner PG. Sporting and physical
activity following Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. Knee
2006;13(4):296-300.
[43] Chevalier X, Marre J, de Butler J, et al. Questionnaire survey of management and
prescription of general practitionners in knee osteoarthritis: a comparison with
the EULAR recommendations. Clin Exp Rheumatol 2004;22:205-12.
[44] Li L, Maetzel A, Pencharz J, et al. Use of mainstream non pharmacologic treat-
ment by patients with arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:203-9.
8 Ostéoporose et activité
physique1
Frédéric Depiesse, Claude Cayrac
Définition
L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une masse
osseuse basse et une détérioration micro-architecturale du tissu osseux
conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à une augmenta-
tion conséquente du risque de fracture (col du fémur, vertèbre, poignet…).
Les hommes ont autant de risque que les femmes de faire une fracture
ostéoporotique. Cependant, l’ostéoporose est plus commune chez les
femmes et est le plus souvent liée au vieillissement naturel, en particulier
en post-ménopause. On peut aussi la définir par rapport à la mesure de la
densité minérale osseuse (DMO) par l’absorptiométrie biphotonique aux
rayons X ou DEXA, cette méthode est reconnue par la Haute autorité de
santé (HAS) en 2006, qui précise qu’elle n’est utile et n’a d’indication que
chez les personnes présentant des facteurs de risque (encadré 8.1) [1].
Le DEXA (utilisable en routine clinique, la densitométrie osseuse est
remboursée selon certaines conditions depuis 2006 en France) fournit une
densité par superficie (g × cm−2) et le scanner (tomodensitométrie) osseux
fournit une densité volumétrique (mg × cm−3). La seconde méthode avec
les scanners classiques étant imprécise pour obtenir une meilleure résolu-
tion vu la taille des travées osseuses, on peut utiliser, mais uniquement en
recherche, un scanner haute résolution en 3D. Les résultats sont donnés
sous la forme de deux scores exprimés en unités d’écart type : T-score et
Z-score. Le T-score correspond à une valeur exprimée en nombre d’écarts-
types par rapport à la DMO moyenne au même site osseux chez des sujets
de 20-25 ans (au pic de masse osseuse : valeur optimale) du même sexe et de
la même ethnie. Selon l’OMS, une DMO ≤ − 2,5 T-score signe l’ostéoporose
quel que soit le site anatomique de mesure. Entre − 2,5 et − 1 de T-score on
parle d’ostéopénie. Si le T-score est supérieur à − 1, la densité est normale.
Le Z-score est exprimé avec comme valeur de référence une population de
même âge que le sujet étudié, c’est-à-dire que toute sa vie un sujet non
ostéoporotique aura un Z-score = 0 mais un T-score diminué. Le T-score
est généralement utilisé en clinique chez l’adulte, tandis que le Z-score est
1. Chapitre relu et amendé par Olivier Coste et Laurent Maïmoun.

©seulement.
160 Pathologies
Encadré 8.1
Facteurs de risque d’ostéoporose

j Corticothérapie systémique en cours.
j Affections inductrices d’ostéoporose (dysthyroïdie…).
j Fracture de fragilité (vertébrale ou périphérique sans traumatisme
majeur).
j Et chez la femme ménopausée :
– antécédent de corticothérapie systémique ;
– IMC < 19 ;
– ménopause avant 40 ans ;
– antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez
un parent au premier degré.
Source : AFSSAPS, 2006.
utilisée en pédiatrie. On définit l’os par plusieurs caractéristiques, la densité

minérale osseuse (DMO), la macroarchitecture (géométrie osseuse, épais-
seur corticale, porosité, morphologie de l’os trabéculaire, propriétés intrin-
sèques de l’os) et la microarchitecture (formes des travées osseuses).Toutes
ses caractéristiques participent à la résistance osseuse.
On connaît plusieurs types d’ostéoporoses :
• les « primitives » dues à un défaut d’acquisition osseuse pendant l’enfance
et en particulier pendant la puberté, et/ou dues à une perte osseuse post-
ménopausique, et/ou au vieillissement naturel (ostéopénie physiologique) ;
• les « secondaires » liées à des pathologies : maladies endocriniennes
(hypogonadisme, hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie) ou diges-
tives, ou à des traitements médicamenteux (cortisone). Avant d’envisager
un traitement spécifique, il est toujours important de rechercher une ostéo-
porose secondaire, surtout chez les hommes car les causes secondaires y
sont plus fréquentes que chez les femmes.
Épidémiologie
En France, on considère que de 3 à presque 4 millions de femmes (30 à 40 %
des femmes ménopausées) sont atteintes d’ostéoporose. Cette maladie a été
responsable de 130 000 fractures (dont 50 000 de l’extrémité supérieure
du col du fémur) et de 78 000 séjours hospitaliers en 1999. Elle est aussi à
l’origine d’une surmortalité bien documentée pour les fractures de hanche
et, à un moindre degré, pour les fractures de vertèbre. Le coût induit par
l’ostéoporose et ses conséquences fracturaires vont continuer à progresser
avec l’augmentation de l’espérance de vie et du nombre de personnes âgées.
Il représente déjà plus de 10 milliards de dollars par an aux États-Unis.
En Europe, il avoisine les 17 milliards de dollars [2]. En France, selon les
Ostéoporose et activité physique 161
chiffres de la Société française de rhumatologie, le montant des dépenses

hospitalières, pour l’année 2001, et pour les seules fractures périphériques
(12 262 fractures de l’humérus, 33 633 fractures du poignet et 72 944 frac-
tures du col du fémur), s’est élevé à 715 millions d’euros, 82 % de cette
somme correspondant aux fractures du col du fémur. Le prix médian, pour
l’hospitalisation, d’une fracture du col du fémur était de 8 048 euros.
Ces dernières années, on note une baisse de l’incidence (nouveaux cas)
des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) de 2002 à 2008. Avec
le vieillissement de la population, le nombre total reste à peu près stable.
Cela n’est pas dû seulement aux traitements mais à des facteurs généraux de
santé. Selon l’analyse du PMSI2, on note une baisse de la mortalité hospita-
lière des FESF de 2002 à 2008 : 2 350 contre 3 057. La mortalité hospitalière
des FESF est de 5,4 % pour les hommes et de 2,8 % pour les femmes [3].
Traitement
Le traitement spécifique n’est pas décrit ici, on recommande de ne le pres-
crire qu’après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou en
vitamine D, par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémenta-
tion médicamenteuse. L’HAS recommande d’obtenir le sevrage tabagique
et rappelle que la prévention des chutes fait partie de la prise en charge
globale [1]. Ce chapitre traite uniquement, dans le cadre des traitements
non médicamenteux, de l’intérêt des activités physiques et sportives même
si celui-ci reste très discuté, comme nous le verrons par la suite.

Physiopathologie
Constitution et perte du capital osseux
Classiquement, on considère que le capital osseux se construit durant la
croissance avec un pic de masse osseuse vers l’âge de 15-16 ans chez les filles
et 17-18 ans chez les garçons. La période prépubertaire est la plus favorable
à la constitution du capital osseux. Une étude longitudinale suggère que les
masses osseuses, corticale et trabéculaire, peuvent continuer à augmenter
légèrement chez les jeunes femmes jusqu’aux environs de 28 ans [4]. La
masse osseuse reste stable ensuite jusqu’à 40 ans environ puis diminue,
c’est le phénomène de l’ostéopénie physiologique. Les femmes perdent 1 %
de leur masse osseuse par an jusqu’à la ménopause [5]. Cette diminution
est sensible chez la femme surtout après la ménopause et s’accélère chez
2. Programme de médicalisation des systèmes d’information.
162 Pathologies
l’homme après 65 ans, du fait de la baisse des apports en calcium, de la

moindre production de vitamine D et pour la femme des changements
hormonaux (baisse des œstrogènes). D’autres facteurs jouent aussi comme
la diminution du récepteur à l’IGF-1, qui diminuerait l’activation de
l’action anabolisante de la parathormone sur l’os. L’âge auquel la masse
osseuse maximale est atteinte semble différer pour l’os cortical et trabécu-
laire. Plusieurs études transversales [6, 7] ont suggéré que la perte d’os tra-
béculaire peut commencer dès la troisième décennie alors que l’os cortical
peut augmenter ou rester constant jusqu’à la cinquième décennie [8]. Bien
que les données transversales indiquent une perte lente mais continuelle
de la densité minérale de l’os trabéculaire commençant avant ou au cours
de la troisième décennie [9], la diminution de l’os cortical semble minimale
jusqu’à la ménopause [8]. Chez les jeunes filles, l’acquisition d’un bon capi-
tal osseux jeune est un facteur de protection du risque futur d’ostéoporose
et de fracture. Cette notion de bon capital osseux est essentielle. Chez les
jeunes filles, le pic de masse osseuse est considéré comme un déterminant
essentiel du risque ultérieur de fracture chez la femme après la ménopause
et son optimisation pourrait par conséquent limiter les conséquences de la
perte osseuse à long terme. L’acquisition de la masse osseuse est régulée par
plusieurs facteurs : le background génétique (non modifiable) est prédomi-
nant et il explique près de 80 % de la variance [10]. D’autres facteurs envi-
ronnementaux (modifiables) comme l’activité physique, l’alimentation ou
le tabagisme associés à un contexte hormonal sont également fortement
impliqués. La masse osseuse à un moment donnée de la vie chez l’adulte est
par conséquent le résultat d’une perte osseuse plus ou moins rapide liée à
un subtil équilibre entre ces différents facteurs à partir d’un point optimum
qui est le pic de masse osseuse (figure 8.1).
Renouvellement osseux
Afin de bien comprendre le rôle de l’exercice, il faut savoir que l’os se renou-
velle en permanence, c’est ce que l’on appelle le remodelage osseux avec une
balance entre résorption et formation osseuse. Ce processus concerne tous
les os, mais c’est surtout l’os trabéculaire (spongieux) comme les vertèbres
plus que l’os cortical (compact) formant les diaphyses des os longs qui y
est sensible. Si une contrainte du type pression sur l’os liée à un exercice
physique est exercée, la balance osseuse est positive, ce qui conduit à un
gain d’os (ostéogénèse) ; les hypothèses sur les mécanismes impliqués sont
exposées plus loin. À côté de ce phénomène de renouvellement d’os ancien,
il existe aussi sous la contrainte mécanique une synthèse d’os de novo. Cela
est surtout visible sur un os en croissance mais aussi via le périoste sur un os
mature, le calibre de l’os augmente alors. De la même manière, l’absence de
contrainte sur un os (immobilisation prolongée : traitement orthopédique,
alitement, handicap type paraplégie, tétraplégie ; apesanteur) provoque une
Figure 8.1. Importance du pic de masse osseuse dans la prévalence de l’ostéoporose.

Source : Thèse d’Olivier Coste [66], d’après Bonjour et coll., 2009 [122].
adaptation en diminuant la phase de formation avec une résorption conser-

vée. Il y a donc perte de la masse et de la densité osseuse et aussi altération
de la microarchitecture osseuse. Le contrôle du remodelage osseux se situe
à la phase de résorption avec la mise en action des ostéoclastes par de nom-
breuses molécules ayant un rôle d’activation comme la parathormone, IGF,
IL-1, IL-6, intégrines, ou d’inhibition comme les œstrogènes.
Ainsi, on explique qu’à la ménopause, la carence en œstrogènes favorise
l’activité de résorption des ostéoclastes, ce qui induit une perte osseuse avec
altération de la microarchitecture.
Dans la phase de recrutement des ostéoblastes, les précurseurs sont attirés
et prolifèrent sous l’action entre autres du facteur de transcription Runx2,
du signal protéique Wnt… Dans la phase suivante, les ostéoblastes syn-
thétisent de la matrice osseuse et sécrètent des facteurs de croissance et de
l’ostéocalcine sous la régulation de TGF-bêta et d’IGF-1. D’autres molécules
comme la leptine et la neuromédine U jouent un rôle. La première est une
hormone anorexigène synthétisée par les adipocytes qui est un régulateur
de la masse osseuse avec plusieurs actions. Elle inhibe au niveau central
la formation osseuse (action anti-ostéogénique) via des récepteurs sur
164 Pathologies
l’hypothalamus [11]. Et au niveau périphérique, elle agit via un médiateur

du système nerveux sympathique sur les récepteurs b2-adrénergiques des
ostéoblastes ; elle stimule aussi modérément cette formation osseuse via les
facteurs de transcription AP1 [12].
Risque fracturaire
Le risque de fracture est soumis à certains facteurs comme la fragilité sque-
lettique, la fréquence et la violence des chutes et la masse de tissu mus-
culaire entourant le squelette. La prévention des fractures ostéoporotiques,
par conséquent, est centrée sur la préservation ou l’amélioration des pro-
priétés physiques de l’os (minéralisation, densité, élasticité, texture et dis-
tribution spatiale que l’on appelle aussi sa microarchitecture), la prévention
des chutes et l’amélioration globale de la masse musculaire (dite masse
maigre). On comprend donc ici l’intérêt de l’AP par son action sur l’os mais
aussi sur le muscle et sur les capacités d’équilibre et de coordination. Ces
aspects sont repris dans le chapitre 21.

Les recherches ont étudié le rôle de l’AP pour maximiser le pic de masse
osseuse pendant l’enfance et chez le jeune adulte, afin de préserver un
capital osseux suffisant durant les périodes pré- et post-ménopausiques.
Le succès de l’activité a été jugé principalement en mesurant les modifi-
cations de la densité minérale osseuse (DMO, seul paramètre facilement
mesurable) ; de nombreux programmes d’activité physique chez l’enfant
ou chez la personne âgée montrent des effets certes limités, mais significatif
(et dans le cadre du sport de compétition, certaines sportives peuvent avoir
une DMO > de 20 % au niveau du fémur) [13]. De plus, on ne connaît pas
encore totalement les types de programmes et les activités physiques ou
sportives qui produisent le meilleur stimulus ostéogénique et l’ampleur de
leur influence chez les êtres humains, ni avec certitude les phénomènes
exacts qui expliquent l’action de l’AP sur l’os.
Concernant le rôle de l’AP, plusieurs hypothèses ont été émises et rien n’est
encore bien établi, une concerne l’effet piézo-électrique, une autre l’effet
« mécanostat » de Frost [14,15], et la dernière est représentée par la théorie
mécanochimique ou mécanotransduction (figure 8.2). Dans la première,
l’effet piézo-électrique lié à la structure cristalline de l’architecture osseuse et
à la présence de canaux ioniques membranaires propose l’existence de petits
courants électriques générés par les cellules osseuses en réponse à la stimula-
tion mécanique et qui influeraient sur la stimulation de production de fac-
teurs de croissance et de protéines, dans le sens de la formation d’os [16, 17].
Dans la seconde hypothèse [15], Frost a modélisé les contraintes en pression
et leurs effets biochimiques sur l’os. Selon le niveau des contraintes, l’effet
sur l’os varierait dans le sens du modelage ou de la destruction. Toujours
Figure 8.2. Les quatre domaines de sollicitations mécaniques définis par la théorie
du « mécanostat ».
R : activité de résorption osseuse ; F : activité de formation osseuse ; 1 mstrain correspond
à une déformation de 1 mm par mètre de longueur.
Source : Thèse d’Olivier Coste [66], d’après Duncan et Turner, 1995 ; adaptée de Burr et Martin, 1992.
selon Frost, l’os est donc capable d’ajuster en permanence sa masse et son
architecture afin de préserver l’intégrité de sa structure et de sa résistance,
tout en s’adaptant continuellement aux différents stimuli [14].
Dans la troisième, la déformation au niveau des os par la pression provo-
querait une réponse biochimique médiée entre autre par l’IGF-1 et les pros-
tacyclines qui stimuleraient la formation osseuse [17-19]. Il s’agit du phé-
nomène de mécano-transduction, mécanisme de conversion d’une force
biophysique en réponse cellulaire. On l’explique par l’effet de la contrainte
locale qui entraîne un déplacement de fluide dans les canalicules de la
matrice non minéralisée, ce qui génère une force suffisante pour activer
les ostéocytes qui sont les cellules osseuses les plus sensibles aux sollicita-
tions mécaniques [19]. Aujourd’hui, le mode de stimulation de l’os est aussi
étudié, en particulier les vibrations qui joueraient un rôle positif plutôt en
faveur de stimuli basés sur la haute fréquence et la basse amplitude [10].
D’autres facteurs peuvent moduler l’effet de l’entraînement, c’est-à-dire le
166 Pathologies
processus d’adaptation de l’os à l’exercice physique, comme le statut en hor-

mone parathyroïdienne [20], en vitamine D – 1,25-dihydroxyvitamine D –
ou en IGF-1 [21]. Le facteur génétique reste primordial, il semblerait que les
différences de réponse observées entre les individus aux mêmes contraintes
puissent être associées à des polymorphismes génétiques. Par exemple, les
variations génétiques en particulier du gène LRP-5 sont capables in vivo
de moduler la relation entre activité physique et DMO uniquement chez
l’homme via la voie de signalisation Wnt [22].
Rôle systémique de l’AP sur l’os

Concernant le rôle systémique de l’activité physique sur le statut osseux,
il existe une relation entre l’AP modérée et le statut osseux qui peut être
expliquée par :
• un meilleur niveau technique des sujets entraînés [23] ;
• un meilleur comportement vis-à-vis du tabac [24] ;
• un meilleur comportement alimentaire et notamment des apports
calciques [25] et protéiques [26] ;
• un indice de masse corporel ou masse maigre plus élevé [27] ;
• un meilleur équilibre hormonal : thyroïdien [28], parathyroïdien [20, 29],
androgénique et œstrogénique [30], DHEAs [30], leptine [29], insulin-like
growth factor-1 (IGF-1) [21, 29, 31] et vitamine D [21, 32].
Attention, concernant le sport intensif, il n’y a pas d’effet positif sur

les œstrogènes en lien avec la fréquence des aménorrhées secondaires et
même un effet négatif sur IGF-1 chez les athlètes anorexiques, donc un
effet globalement négatif sur le capital osseux chez certaines sportives de
haut-niveau [13, 33]. Concernant le rôle local de l’AP sur le tissu osseux,
on connaît le rôle direct via les contraintes exercées par les muscles sur
les os. Ainsi, il y a une relation entre force musculaire du quadriceps et
masse osseuse du col du fémur chez les sujets âgés, qui est confirmée dans
une population de femmes plus jeunes [34]. La DMO fémorale est reliée à
la force des extenseurs de hanche [35] et à d’autres muscles des membres
inférieurs [36]. Les femmes ostéoporotiques ont une force musculaire des
quadriceps inférieure aux femmes non ostéoporotiques [37]. La perte de
masse maigre et de force musculaire observée au cours de la ménopause
chez la femme (bien que non parallèle et donc déterminée par des facteurs
différents) est associée à une perte de DMO au niveau du col du fémur [38].
Il y a aussi un caractère « site spécifique » de la force musculaire sur les
segments osseux, par exemple la force musculaire des membres inférieurs
est liée à la DMO du col du fémur mais pas à celle du rachis [39] et la force
de préhension (grip strength) est plus fortement liée à la masse osseuse du
radius que des autres sites osseux [40]. Dans l’hypothèse de Frost déjà citée,
un seuil minimal d’intensité d’AP est nécessaire pour induire une réponse
du tissu osseux. L’importance de bouger jusqu’à ce seuil est détaillée dans
ce chapitre.
Cela dit, l’effet du muscle sur l’os n’est probablement pas le plus optimal,
en tout cas à lui seul, lorsque l’on sait que des nageurs qui s’entraînent
15 h/semaines ont la même DMO que des sujets sédentaires.
Les effets de l’AP sur l’équilibre n’étant pas en lien direct avec un effet sur
le tissu osseux, ils sont décrits dans la partie prévention secondaire et ter-
tiaire de ce chapitre en relation avec le risque de chutes et de complications
à type de fractures. À la lecture de ces données, on peut donc en déduire que
toutes les AP ne sont sûrement pas équivalentes pour leur effet sur l’os, ce
que nous allons voir dans les paragraphes suivants.
Intérêt de l’activité physique en prévention primaire

Des stratégies non pharmacologiques, non médicamenteuses, telles que
l’amélioration des habitudes alimentaires, mais plus encore l’augmentation
du niveau d’AP sont généralement proposées aux sujets sédentaires pour
optimiser leur capital osseux au cours de la croissance et/ou réduire la perte
osseuse liée à l’âge et ainsi réduire le risque de fracture [41, 66] (tableau 8.1).
Mais il faut entendre que toutes les AP ne se valent pas en termes d’effet sur
l’os et qu’il existe deux critères qui semblent conditionner le gain de masse
osseuse : leur type et intensité ainsi que l’âge [42]. L’AP a un intérêt en
induisant des contraintes mécaniques sur l’appareil musculo-squelettique
chez les sujets sédentaires. Ainsi, le gain en force musculaire et en contrôle
postural d’un programme de renforcement musculaire chez les femmes
(préménopausées) est d’autant plus important que les performances mus-
culosquelettiques initiales sont faibles [43] et la relation entre force mus-
culaire des membres inférieurs et certains facteurs systémiques de l’action
Tableau 8.1. Recommandations sur les activités physiques.

Les enfants, en particulier ceux qui rentrent ou sont en période pubertaire, devraient être
encouragés à participer à des sports avec impacts (grade B).
Tout au long de la vie, les hommes et les femmes devraient être encouragés à participer
à des activités physiques, en particulier avec le port de charges, qui comprennent des
impacts (grade C pour les hommes ; grade B pour les femmes en pré- et ménopause).
Pour les hommes plus âgés et les femmes à risque de chute ou qui ont chuté, des pro-
grammes adaptés contenant des exercices pour améliorer la force et l’équilibre devraient
être encouragés (grade A).
Grade A : preuve scientifique établie ; grade B : présomption scientifique ; grade C : faible
niveau de preuve.
Source : Thèse Olivier Coste [66].
168 Pathologies
de l’activité physique sur l’os, tels que l’IGF-1 et la DMO du col du fémur,
est d’autant plus significative que les personnes sont sédentaires [44].
Chez l’enfant et l’adolescent

Son intérêt est évident chez les jeunes enfants et les adolescents en relation
avec la prise de calcium et de vitamine D. L’AP permet d’obtenir grâce aux
activités à impact un meilleur capital osseux qui persiste chez les adultes
jeunes et très probablement protège la femme, après la ménopause, du
risque fracturaire [18, 45, 46]. Chez les sujets jeunes, l’activité physique
mesurée par questionnaire est trouvée le plus souvent positivement associée
à la DMO, en particulier de l’extrémité supérieure du fémur [47]. La masse
osseuse est plus élevée chez les enfants actifs qui participent à des activités
avec des forces d’impact élevées [45, 48]. En effet, la croissance semble être
une période opportune durant laquelle l’os semble plus particulièrement
adaptable aux contraintes mécaniques qui lui sont imposées [49]. De même,
le squelette à cet âge-là (avant la fin de la puberté chez le garçon, avant la
ménarche chez la fille) est plus sensible à l’exercice que chez l’adulte qui
possède une adaptation plus limitée [50].
Hind et Burrows, en 2007, ont montré à travers une revue de la littérature
portant sur des programmes d’entraînement contrôlés un effet favorable
des exercices à fortes contraintes mécaniques sur le tissu osseux, et ce parti-
culièrement durant la période prépubertaire [51]. Enfin, il semblerait que le
début de la pratique avant la puberté soit plus favorable [52].
Les études impliquant des jeunes nageuses, ont rapporté une DMO verté-
brale plus basse, comparées à d’autres athlètes et les sujets contrôles. La
natation, activité où le corps est placé « en décharge », ne provoque pas de
contraintes de pression suffisante pour entraîner un effet ostéogénique, il
en va de même pour le cyclisme [53]. Ainsi, les activités portées comme la
natation et le cyclisme ne sont pas encouragées pour augmenter la DMO. En
revanche, les sports en charge comme le jogging et les activités de course, la
gymnastique, les activités de sauts semblent avoir un effet ostéogénique, en
particulier sur les os porteurs [13].
Dans une étude comparant des fillettes de 10 ans en moyenne, nageuses
ou gymnastes, présentant un niveau d’entraînement identique, Courteix
montre bien l’absence d’augmentation de la densité osseuse chez les
nageuses et l’augmentation chez les gymnastes sur les zones sollicitées par
les impacts [18]. D’autres paramètres osseux comme la géométrie osseuse
(épaisseur corticale) sont également améliorés dans les activités à impact,
participant ainsi à l’augmentation de la résistance osseuse pendant la crois-
sance [54, 55]. Il est intéressant d’observer que la différence de masse osseuse
entre gymnastes et nageuses s’accentue avec l’âge ; cela résultant d’une
de part de l’effet cumulatif des contraintes mécaniques, mais d’autre part
par un maintien du gain osseux à un âge plus avancé [54]. Cela peut être
expliqué en partie par le retard de maturation sexuelle et osseuse initial qui

est progressivement compensé chez les gymnases. Au tennis, les zones de
l’avant-bras (radius distal), que ce soit chez l’enfant au niveau épiphysaire
ou chez le jeune adulte au niveau diaphysaire, montrent une plus grande
densité osseuse et de contenu osseux par rapport aux non-pratiquants et
l’effet bénéfique des impacts durant la croissance puis à l’âge adulte pour
maintenir le capital osseux obtenu [45]. Par ailleurs, si l’on compare la
densité osseuse des membres inférieurs (col fémoral) et de vertèbres de
gymnastes et de coureuses à pied, elle est plus forte chez les premières [56].
L’intensité de la pratique joue aussi un rôle sur la densité osseuse, en course
à pied, par exemple les effets de la pratique en endurance diffèrent de la
pratique en sprint (tableau 8.2) [57].
Chez les jeunes filles, outre son action mécanique, la pratique d’une acti-
vité physique intensive peut induire un certain nombre de troubles hor-
monaux comme par exemple une carence en œstrogènes liée aux aménor-
rhées, qui ont quant à eux un effet défavorable. L’effet résultant de l’AP sera
par conséquent un subtil équilibre entre les actions mécaniques et hormo-
nales, mais dépendra également de la nature du sport pratiqué et des sites
osseux évalués [54]. Ainsi, il est observé chez les gymnastes un gain osseux
supérieur à la natation malgré une prévalence plus élevée de troubles du
cycle (ménarche retardée et/ou aménorrhée secondaire) [54, 55]. Des résul-
tats favorables similaires ont été rapportés dans la gymnastique rythmique
chez des sportives de niveau mondial s’entraînant plus de 40 heures par
semaine [58].
Tableau 8.2. Données sur les contraintes maximales sur hanche saine
adaptées par les auteurs.
Contraintes connues au niveau
des membres inférieurs calculées
en multiple du poids du corps
Haltérophilie : l’haltérophilie avait été 3 à 7 fois le poids du corps (PC)
classée dans les activités sans impact, ce qui
est contesté par les spécialistes de ce sport ;
on dit dans le jargon des « initiés » que
l’haltérophilie c’est du saut avec charge
Sauts, sports collectifs 2 à 8 PC
Course à pied 1,5 à 5,2 PC
Marche 1 à 1,6 jusqu’à 2,5 PC
Ski de fond De pas d’effet osseux pour certains auteurs
à 4,1 à 4,6 PC
Ski alpin 4,1 à 7,8 PC
Cyclisme, natation Pas d’effet osseux
170 Pathologies
Chez la femme adulte jeune et en préménopause

Des études transversales montrent que l’activité physique pendant cette
période peut atténuer ou prévenir la perte osseuse [1, 17]. Une méta-analyse
de huit études (d’une durée de 6 à 36 mois) auprès de femmes (16-44 ans)
visait à déterminer si les exercices avec impact au sol (jogging, entraînement
au saut) étaient plus efficaces que les autres (étirement, entraînement de
renforcement musculaire, haltérophilie) pour réduire la perte osseuse. Les
deux types d’activité sont efficaces avec une prédominance pour les sports
à impact [4]. À noter que l’haltérophilie est un saut avec une charge (voir
tableau 8.2). L’autre facteur essentiel apparu est la régularité de la pratique.
Des études transversales chez des jeunes femmes rapportent que les
femmes actives et les sportives qui participent à des activités avec port
de poids (exercice de musculation en résistance) ont une masse osseuse
plus élevée au niveau de la colonne lombaire et du col du fémur que les
sujets sédentaires [13]. C’est pourquoi les exercices en musculation ont
été proposés par les Américains dans les années 1990. On note que c’est
à partir des études sur les tissus de soutien (os et muscles) que l’intérêt de
l’AP en résistance et en renforcement musculaire s’est développé et qu’elle
est aujourd’hui utilisée dans d’autres pathologies comme les maladies
cardiovasculaires.
D’autres facteurs expliquent aussi l’augmentation de la masse osseuse,
comme la relation entre la force musculaire, la masse musculaire et la DMO.
Ainsi, quelques études ont montré que les femmes avec une plus grande
force et une masse musculaire augmentée ont une DMO plus élevée [59, 60].
Deux études longitudinales qui ont inclus des femmes préménopausées
entre 30 et 50 ans ont obtenu des résultats équivoques pour l’exercice afin
de contrecarrer la perte de masse osseuse reliée à l’âge. Les deux études ont
utilisé l’entraînement avec des poids. Alors qu’une étude [61] a rapporté
une petite augmentation non significative de la DMO de la colonne lom-
baire (0,8 %). Rockwel en 1990 a observé sur un petit groupe de femmes
(n = 10, groupe contrôle n = 7) une diminution significative (− 4 %) de la
masse osseuse sur ce site [62]. Selon l’ACSM, l’absence d’un effet positif peut
avoir été causée par une erreur de mesure, un stimulus d’entraînement ina-
déquat ou une diminution du temps passé dans d’autres activités pendant
la période d’entraînement [13].
Parmi les jeunes femmes non sportives, une association positive a été
rapportée entre la force musculaire et la DMO. La relation est indépendante
de la taille et du poids corporel. Il semble que la force générale soit le fac-
teur clé et que la masse musculaire contribue de manière plus importante à
l’augmentation de la DMO que la masse grasse [13].
Les quelques études prospectives d’intervention [63, 64] chez les jeunes
femmes adultes ont montré peu ou pas d’augmentation de la DMO avec
une augmentation de l’activité. Snow-Harter et collaborateurs ont entraîné
des jeunes femmes pendant 8 mois en musculation ou à la course ; leurs

données indiquaient que la masse osseuse pouvait augmenter au cours de la
troisième décennie. Il semble cependant que les jeunes femmes actives nor-
males sont à ou près de leur limite biologique pour la DMO ou qu’un grand
stimulus d’entraînement soit requis pour un gain significatif de la masse
osseuse [63]. En fait, le gain de DMO à la suite d’un programme d’activité
physique semble plus modeste que chez les personnes plus jeunes du fait
d’une réduction de la sensibilité de l’os à la contrainte mécanique qui chez
la femme est accentuée par la diminution de la sensibilité des récepteurs aux
œstrogènes, conséquence de la carence de cette hormone [65]. En revanche,
comme déjà noté plus haut, il est clairement montré que les sportives
d’endurance qui ont des troubles du cycle menstruel (aménorrhées primaire
ou secondaire) et qui deviennent hypo-œstrogéniques, présentent une
réduction de la masse osseuse en dépit de l’exercice régulier à une intensité
élevée [13, 33]. La perte de la masse osseuse dans cette population est parti-
culièrement frappante au niveau de la colonne lombaire [13] mais d’autres
régions qui comprennent plus d’os cortical peuvent aussi être affectées [13].
Ces femmes auraient une plus grande incidence de fractures de stress (ou de
fatigue) et un risque de fractures ostéoporotiques prématurées augmenté.
On est bien dans le cadre de la fameuse triade féminine associant anorexie,
aménorrhée et ostéoporose et bien connue des sportives d’endurance, des
danseuses, des patineuses sur glace. À noter que certains auteurs rappellent
le côté rare de la présence de l’ostéoporose dans cette triade [66].
Dans les sports nécessitant un contrôle strict du poids, comme les sports
de combat ou d’endurance, la densité minérale osseuse est dans la majorité
des cas diminuée et alors constamment associée à des apports alimentaires
très insuffisants et à une aménorrhée/oligoménorrhée [67]. Ainsi, lorsque
les athlètes d’endurance ou les danseuses de ballet ont été comparés en
fonction de leur statut menstruel, les athlètes avec des troubles du cycle
présentaient une MO systématiquement plus faible, notamment au niveau
lombaire, que les athlètes sans trouble ou les sujets témoins [68]. Il est à
noter que le pourcentage de perte osseuse était principalement lié à la durée
de l’aménorrhée [68]. Eliakim et Beyth en 2003 ont ainsi montré que la
prévalence des aménorrhées « athlétiques » était 4 à 20 fois plus importante
chez les sportives de haut niveau [33]. Certains pensent aussi qu’en plus
de tous les autres facteurs explicatifs, une intensité d’exercice trop élevée
pourrait avoir des effets délétères directs sur la masse osseuse. En revanche,
d’autres auteurs ne retrouvent aucune baisse de la DMO dans des sports
intensifs [42].
Chez les femmes en post-ménopause

La ménopause est un moment où la perte d’os trabéculaire s’accélère et la
perte d’os cortical devient apparente [13] car les niveaux endogènes des
172 Pathologies
hormones gonadiques – œstrogène et progestérone – diminuent de façon

marquée. Les études transversales et longitudinales qui ont évalué l’activité
physique dans cette population rapportent des valeurs de DMO qui varient
selon le mode, l’intensité et le statut œstrogénique, mais toutes sont plus
basses comparées avec celles de femmes jeunes.
Chez le sujet âgé, il apparaît ainsi totalement illusoire de pouvoir obtenir
des effets favorables similaires de l’AP sur le tissu osseux à ceux observés
chez les sujets jeunes. En effet, les charges mécaniques pouvant être poten-
tiellement appliquées à un squelette fragile sont naturellement réduites.
De plus, il semble qu’il apparaît au cours de la vie, une atténuation de la
réponse adaptative du tissu osseux à la contrainte mécanique. Néanmoins,
l’amélioration systématique des paramètres reflétant la résistance osseuse
chez des athlètes séniors suggère que la pratique d’une activité physique
peut-être, à tout âge, bénéfique pour le tissu osseux [69].
Cependant, même si aucune preuve définitive de l’efficacité n’existe
pour prévenir l’apparition de l’ostéoporose chez les femmes post-ménopau-
sées, des méta-analyses comme celle de Wolff et collaborateurs [70] sont
parvenues à la conclusion que l’activité physique prévenait ou réduisait
d’environ 1 % la perte osseuse annuelle aussi bien dans la colonne lombaire
que dans le col fémoral. Kemmler en 2007 [71] et Wallace [72] confirment
aussi l’avantage supérieur de l’AP pour la protection de la colonne verté-
brale. Ainsi, les femmes ménopausées qui pratiquent une activité physique
modérée depuis plusieurs années ont une DMO plus importante au niveau
de la colonne lombaire, de la hanche et du corps entier [73] et présentent,
au cours du suivi, une perte osseuse diminuée [74] par rapport à des femmes
sédentaires de même âge.
L’étude BEST (Bone, Estrogen, Strength Training) est un essai randomisé et
contrôlé qui a étudié les effets de l’exercice sur la DMO auprès de deux
populations de femmes post-ménopausées qui utilisaient ou non l’hormo-
nothérapie substitutive (HTS). Ce programme d’exercice pour la prévention
de l’ostéoporose dans la communauté a fait état d’une augmentation signi-
ficative de la DMO du col du fémur associée à l’exercice et l’HTS compara-
tivement à ce qui s’observait chez les femmes sous HTS qui ne pratiquaient
pas d’exercice. L’exercice sans HTS a permis de prévenir la perte de DMO au
niveau de la colonne lombaire [75].
D’autres études ont des résultats moins convergents dans cette popula-
tion [76]. Plusieurs explications peuvent être données aux résultats négatifs
des différents programmes d’entraînement ayant pour objectif d’augmenter
la masse osseuse ou d’améliorer l’équilibre, comme l’insuffisance d’inten-
sité des exercices proposés. L’effet dépendant de l’intensité des contraintes
appliquées sur les segments osseux [77], mais aussi en cas d’intensité trop
importante des exercices, pourrait entraîner une diminution de la DMO
du col du fémur [78]. De même, les activités insuffisamment en charge ont
moins d’effet, ainsi seules les activités en charge (soumises à la gravité) sem-
blent pouvoir avoir un impact sur le statut osseux, en particulier du col
du fémur [79] et si un entraînement en résistance (travail de la force mus-
culaire non en charge) 2 à 3 fois/semaine de 50 minutes n’améliore pas la
densité osseuse [80], un travail de même durée en endurance et en charge
(jogging, marche rythmée) améliore la masse osseuse du col du fémur chez
des femmes en périménopause [81]. Le statut osseux et musculaire avant
l’étude pourrait aussi expliquer les différences de résultats observées.
En définitive, de plus en plus d’études confirment l’intérêt d’une AP
intense et globale chez la femme ménopausée. Kemmler en 2004 a bien
montré l’intérêt, afin d’augmenter la densité osseuse de l’AP avec améliora-
tion de la force, de l’endurance et de la diminution de la perte osseuse, du
mal de dos et des taux de lipides sanguins chez des femmes ostéopéniques
dans les premières années de la ménopause [80].
En général, les résultats de la recherche évaluant les programmes
d’intervention par la marche démontrent que cette activité, communé-
ment prescrite aux femmes post-ménopausées, ne prévient pas la perte
osseuse [13, 82]. Là encore, il existe des études utilisant la marche rapide qui
montrent le contraire [83, 84]. D’autres études, qui ont inclus des activités
d’intensité plus élevée et l’ajout d’exercices de musculation, rapportent une
réponse squelettique plus positive. Cela a été corroboré par une revue de
90 études dont neuf randomisées qui confirment l’intérêt de la marche,
des exercices de musculation et en résistance sur la densité osseuse verté-
brale [85] et de la marche au niveau de la hanche [72].
On peut donc dire qu’une augmentation de l’activité dans ce groupe
d’âge avec une prescription appropriée d’exercices peut ralentir la perte de
masse osseuse, même s’il n’y a pas toujours de gain significatif de la DMO.
Les études suggérant chez la femme que l’exercice combiné avec la thérapie
hormonale de substitution peut avoir un effet ostéogénique ne sont pas
assez informatives car aucune n’est randomisée et l’AP est souvent mal pré-
cisée ; des recherches sont à poursuivre sur ce point [86, 87].
La marche active ou rapide (brisk walking)

est-elle une activité à potentiel ostéogénique ?
Il s’agit d’une activité en charge, qui a un impact sur la force musculaire des
membres inférieurs et rachidiens et sur les capacités aérobies, et qui permet
le travail de la coordination et de l’équilibre. Elle pourrait représenter une
activité intéressante en vue d’améliorer le statut osseux, le statut musculaire et
l’équilibre de sujets sédentaires ostéopéniques [88]. Ainsi :
• les femmes âgées qui perdent de la masse osseuse sont celles qui voient leur
vitesse de marche diminuer [89] ;

174 Pathologies

• le risque de fracture liée à une chute est dépendant de la vitesse de marche
et de la force des membres inférieurs [90] ;
• elle permet de travailler la puissance musculaire des membres inférieurs qui
est associée à la masse osseuse des membres inférieurs [91] ;
• elle entraîne des modifications rapides d’intensité des contraintes exercées
sur les segments osseux, ce qui pourrait avoir un impact positif sur le statut
osseux [92].
Pour toutes ces raisons, nous la recommandons fortement. Il s’agit d’une acti-
vité à réaliser de préférence en groupe dans le respect des consignes cardiovas-
culaires, c’est-à-dire en aisance respiratoire donc en pouvant toujours parler
avec ses partenaires.
La course même chez les femmes vétérans favoriserait une densité verté-
brale lombaire plus élevée en comparaison avec des sujets contrôles ; cela
reste discuté. Dans tous les cas, la DMO des coureuses les plus âgées est bien
en dessous de celle du groupe de coureuses les plus jeunes [13].
Les relations entre la masse osseuse et la force ou la masse musculaire
ne sont pas aussi fortes pour les femmes post-ménopausées en comparai-
son avec les femmes préménopausées. Quelques études ont montré que la
masse musculaire est en corrélation avec la DMO chez les femmes post-
ménopausées [13]. La masse grasse exerce aussi une activité positive sur la
masse osseuse.
L’augmentation de la densité osseuse sous l’effet de l’AP dépend forte-
ment des apports calciques avec une relation non linéaire marquée par un
effet seuil autour d’un apport calcique de 1 000 mg/jour [93]. En dessous de
ce seuil, l’effet de l’activité physique sur la densité osseuse serait diminué ;
au-dessus de celui-ci, l’augmentation des apports calciques n’aurait que peu
d’effet [94, 95].
Il est intéressant de garder à l’esprit que l’AP a clairement un effet localisé
et non systémique comme en témoigne l’augmentation de la DMO unique-
ment au niveau des sites mécaniquement sollicités. Ainsi, lors de la marche
active, seule la DMO au niveau des membres inférieurs ou du calcanéum
est augmentée [96]. Des exercices de renforcements musculaires sollicitant
plus particulièrement les membres inférieurs tels que des flexions ou des
extensions de la hanche, associés à des exercices de presse des jambes, ont
une action ostéogénique plus particulièrement au niveau du trochanter,
mais qui n’est pas retrouvée au niveau lombaire [97]. En période post-
ménopausique, des études contrôlées d’intervention d’une durée de 9 à
24 mois d’exercice en résistance ou avec port de charge ont mis en évidence
une augmentation de la DMO pour le corps entier, la colonne lombaire,
le fémur et le radius [66]. Les programmes à courts termes s’avèrent posi-
tifs à partir de 5 à 6 mois, temps nécessaire pour adapter le remodelage
osseux à de nouvelles contraintes mécaniques [66]. De plus, de nombreuses

études rapportent que l’arrêt de la pratique coïncide avec la perte du gain
osseux [96, 97]. Ces résultats démontrent donc une réversibilité du phéno-
mène d’adaptation et suggèrent par conséquent qu’il faut continuellement
encourager ces patients à maintenir une activité régulière jusqu’à un âge
avancé. Cela passe inévitablement par l’adhérence du sujet, ce qui nécessite
de proposer des exercices adaptés, non-traumatiques et relativement peu
contraignants, et si possible en partie en groupe, permettant ainsi d’appor-
ter de la convivialité et de la motivation.
En prévention primaire, chez la femme ménopausée et non ostéoporo-
tique, il est essentiel d’associer une AP à visée de réduction des chutes et, par
voie de conséquence, du risque de fractures, en partie grâce à un entraîne-
ment sur la force musculaire et sur l’équilibre : les fractures de hanches sont
diminuées de 20 à 40 % chez les sujets modérément actifs en comparaison
à des sujets inactifs [98-100].
Intérêt en préventions secondaire et tertiaire

Activité physique et fractures
Les fractures ostéoporotiques sont associées avec une masse osseuse basse et
surviennent plus souvent dans trois régions squelettiques [2]. Les fractures
des vertèbres et du radius distal (avant-bras) sont typiquement les premières
à survenir. Les fractures de la hanche (régions du col et intertrochanté-
rienne du fémur) surviennent plus tard dans la vie, suite à des chutes, et
sont associées non seulement à la masse osseuse mais à d’autres facteurs
comme une diminution de l’équilibre, une réduction des tissus mous dans
la région de la hanche et une mauvaise force et puissance musculaires des
membres inférieurs.
Chez l’homme, Michaëlsson en 2007 a étudié sur une cohorte de
2 205 hommes de 49 à 51 ans de moyenne d’âge à l’entrée et suivis durant
35 ans, l’incidence et la prévalence des fractures ostéoporotiques selon le
niveau d’AP [101] : 482 sujets ont eu au moins une fracture, dont 134, une
fracture de hanche. Les hommes sédentaires ont un risque de fracture (RR
2,56, IC 1,55-4,24) supérieur aux pratiquants de loisirs (RR 1,61, 95 % IC
1,10-2,36), qui est lui-même supérieur aux pratiquants sportifs réguliers
(> 3 h/semaine) ; 8,4 % des pratiquants réguliers avaient, lors du suivi,
fait une fracture de hanche contre 13,3 % pour les pratiquants de loisirs et
20,5 % pour les sédentaires.
Les auteurs suédois concluent qu’un tiers des fractures de hanche peut
être évité chez les hommes par une pratique régulière d’AP et que l’AP
protège bien des risques fracturaires. En effet, ils ont aussi montré que les
sédentaires à 50 ans qui se sont mis tardivement à bouger régulièrement
ont un risque de fracture de hanche significativement inférieur à celui des
176 Pathologies
hommes restés sédentaires. De même, les hommes ayant arrêté de bouger

régulièrement voient leur risque augmenter par rapport aux sportifs régu-
liers. Ils ne donnent aucun argument sur les causes de la diminution du
risque. Les facteurs associés à un moindre risque de chute sont une meil-
leure condition physique en particulier sur le plan musculaire et cardiovas-
culaire, et une amélioration de la coordination, de l’équilibre, ainsi qu’un
meilleur contrôle de la chute et un os plus solide et résistant aux contraintes
des chutes. Kujala dans la Finnish Twin Cohort a montré un risque relatif de
fracture de hanche de 60 % plus faible chez les hommes vigoureusement
actifs que chez les moins actifs [102].
Chez les femmes, les études montrent que celles qui ont été capables de
maintenir des niveaux plus élevés d’activité physique, en particulier à base
de renforcement musculaire mais aussi de marche, ont une incidence plus
basse de fractures de la hanche [102-104] ; les résultats sont plus incons-
tants pour les fractures vertébrales. Un exercice associant une musculation
des muscles du dos montre une réduction des fractures sur un suivi de huit
années [100]. Les facteurs comme la charge musculaire, des vitesses de
marche plus rapides, plus de montées d’escaliers, plus d’activités de plein
air et plus de temps passé en position debout et à se déplacer étaient tous
associés avec une incidence réduite de fractures (hanche) [104].
Toutefois, aucune preuve formelle n’existe d’un effet direct de l’AP sur la
réduction des risques de fractures ostéoporotiques.
Prévention des chutes

Les programmes de prévention des chutes ont une efficacité prouvée sur la
diminution du risque de chute, en particulier au sein du programme amé-
ricain FICSIT, mais ne montrent aucune preuve de la baisse des incidences
des chutes ayant entraîné des blessures avec fractures graves [105]. Dans
tous les cas, on est vigilant chez les sujets à risque de chute ou après 70 ans
sur le choix de l’activité et des modalités de pratique pour ne pas aller dans
le sens contraire recherché en augmentant le risque de chute et en cas de
pratique intensive d’avoir un effet négatif sur la DMO. Woo en 2007 a
montré qu’un travail en résistance associé à du tai-chi (entraînement pro-
prioceptif) sur 12 mois ralentit légèrement la perte osseuse du col du fémur
mais reste sans effet sur l’équilibre et le nombre de chutes chez des sujets
de 70 à 84 ans [106]. Parallèlement, un entraînement qui vise à améliorer
l’équilibre (tai-chi) semble avoir un effet positif sur la DMO [107]. Wayne en
2007 rappelle que le nombre d’études sur cette pratique ancestrale chinoise
est limité mais qu’elles semblent montrer un effet de maintien de la DMO
et une influence positive sur des facteurs de risque d’ostéoporose comme la
diminution des chutes et l’augmentation de la force musculaire [108, 109].
Les relations entre l’AP et l’équilibre sont bien connues ; on sait que le
travail de la force musculaire peut avoir un impact positif sur le tissu osseux
mais aussi sur l’équilibre, qui sont deux facteurs de risque indépendants de
fracture [110]. Les sujets sédentaires ostéoporotiques qui ont une baisse de
force musculaire des membres inférieurs par rapport aux sujets non ostéo-
porotiques ont un risque accru de chute, ce qui les rend plus vulnérables aux
fractures [111]. Par ailleurs, des études ont mis en évidence qu’un entraîne-
ment qui augmente la force musculaire des membres inférieurs améliore
aussi l’équilibre des sujets [112]. Cela pourrait donc expliquer que la force
musculaire puisse être un déterminant du risque de fracture, indépendam-
ment de la DMO [113]. Mais il faut être prudent, la reprise d’une AP chez
des sujets déconditionnés peut être aussi source de risque accru de chute.
En effet, dans une étude randomisée portant sur l’effet d’un programme de
marche active non supervisé de deux ans, une augmentation du nombre de
chutes a été observée chez les sujets entraînés comparés aux sujets témoins,
et cela plus particulièrement au cours de la première année. Néanmoins le
nombre de fractures répertoriées était le même dans les deux groupes [114]
(voir chapitre 21 pour en savoir plus sur les relations entre chute et AP).
Activités physiques après fracture ostéoporotique
Il y a peu de littérature sur se sujet. Concernant les fractures vertébrales,
Kasch et son équipe ont fait une revue d’articles et ils concluent qu’il est
trop tôt pour recommander un type d’exercice ou un autre. En revanche
ils rapportent bien les bénéfices à bouger en termes de : moindre douleur,
amélioration de la vitesse de marche, meilleure force des muscles extenseurs
du dos, meilleure endurance de la force des muscles du tronc et meilleure
qualité de vie avec peu d’effets secondaires des programmes d’AP [115].
Bilan avant de prescrire l’activité physique

chez un sujet ostéoporotique ou à risque
d’ostéoporose
On insiste surtout, chez le sujet à risque d’ostéoporose, sur le risque de
coronaropathie chez l’homme après 40 ans et chez la femme ménopausée.
L’interrogatoire recherche les facteurs de risque cardiovasculaire dont le
tabagisme, la sédentarité, l’obésité, le diabète… Un avis diététique peut être
demandé. L’examen clinique insiste sur la sphère cardiovasculaire, associant
la palpation des pouls et l’auscultation cardiaque, assis, debout et couché.
Les bilans biologiques d’exploration des anomalies lipidiques (EAL) et de
la fonction rénale sont surveillés de façon systématique chez les hommes
de plus de 45 ans et les femmes de plus de 55 ans selon les recommanda-
tions de la Haute autorité de santé (HAS). L’électrocardiogramme (ECG) de
repos n’est pas proposé systématiquement, sauf en présence d’au moins
un facteur de risque cardiovasculaire dès 40 ans chez l’homme et 50 ans
chez la femme ; il est systématique à partir de 65 ans sans lien avec les
178 Pathologies
facteurs de risque, dans ces cas, on suit les recommandations de l’European

Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation de 2011 [116]. Le
test d’effort avec contrôle électrocardiographique n’est réalisé, en dehors de
signes d’appel, qu’au-delà de 40 ans chez l’homme et après la ménopause
chez la femme (conseil basé sur une approche probabiliste selon les recom-
mandations de la Société française de médecine du sport). Il est reproduit
ensuite tous les 5 ans en l’absence de signes intercurrents. Le test d’effort
inclut obligatoirement le profil tensionnel d’effort. Par extrapolation, un
sujet désirant participer à un programme de réentraînement à l’effort de
prévention de l’ostéoporose aura, en l’absence de facteur de risque cardio-
vasculaire, eu un test d’effort de moins de 5 ans avant de débuter l’AP.
Sur le plan de l’appareil locomoteur, on note les paramètres biométriques
(poids, taille, IMC, périmètre abdominal, estimation de la masse grasse par
la mesure des plis cutanés ou la bio-impédancemétrie, circonférences bra-
chiale et du mollet). On recherche les troubles statiques, les limitations ou
déformations articulaires. On analyse les mobilités et les amplitudes arti-
culaires ; on teste la fonction musculaire. Il faut insister sur les pieds et le
chaussage. L’étude de la coordination et de l’équilibre est systématique ainsi
que le bilan clinique neurologique. Le bilan spécifique des troubles de la
marche et des risques de chute est entrepris chez les sujets de plus de 65 ans
(voir chapitre 21).
Ce chapitre permet de rappeler, qu’à notre sens, il n’y a pas d’antinomie
entre :
• les propositions de prévention tertiaire – on pourrait aussi ici parler de soins –,
qui associent exercices physiques et réadaptation, intégrés dans des pro-
grammes visant à la prévention des chutes, telles qu’elles sont préconisées
par les médecins de médecine physique et de réadaptation (ces recomman-
dations sont présentées comme traitement non médicamenteux de l’ostéo-
porose) [117] ,
• et nos recommandations de pratiques régulières d’AP, telles que décrites dans ce
chapitre.
Les acteurs dispensant ces conseils d’activités sont différents, masseurs
kinésithérapeutes d’un côté et éducateurs sportifs de l’autre, mais l’objectif
au service du patient reste le même, celui de l’observance et des bienfaits à
ressentir. En ce sens, ils seraient même plutôt complémentaires, l’éducateur
sportif prenant le relais à long terme dans le but d’obtenir la régularité et
l’autonomie de pratique dans un club sportif de proximité, tandis que le
masseur kinésithérapeute agit en début de programme, souvent en établis-
sement de santé ou à son cabinet, surtout afin d’aider à initier dans de
bonnes conditions les premiers mouvements d’AP.
Tableau 8.3. Conseils d’activités physiques chez le sujet ostéoporotique

ou à risque et chez l’enfant.
Adulte Enfant
Mode Activité d’endurance aérobie et Activité d’endurance aérobie et
activités en résistance comme port activités avec des impacts combinées
de charges, musculation, sauts, avec des exercices modérés en
jogging, tennis, danse résistance
Intensité Modérée à importante Élevée sans dépasser un port de charge
de 60 % de son maximum
Fréquence Aérobie : 30 minutes × 5/semaine Au moins 3 fois/semaine
Port de charges : 3 à 5 fois/semaine ;
résistance : 2 à 3 fois
Durée 30 à 60 minutes/jour 10 à 20 minutes plusieurs fois/jour pour
atteindre au moins 60 minutes/jour
Source : conseil scientifique efFORmip.
Comme nous l’avons écrit, toutes les AP ne sont pas équivalentes en

termes d’effet sur l’os avant et après l’apparition d’une ostéoporose. De
même, les conditions de pratique ne sont pas équivalentes en termes
d’impact, des auteurs laissent entendre que la durée et l’intensité cardiovas-
culaire de la pratique pourraient jouer un rôle [42].
Actuellement, on s’accorde à dire que la prévention majeure de la perte
osseuse en post-ménopause est effectuée lorsque l’entraînement est d’au
moins 2 à 3 séances/semaine de 45 minutes à 1 heure et dans les disciplines
sportives où il y a des impacts répétés.
Mais la marche régulière au moins 3 fois/semaine ainsi que la pratique du
tai-chi, 50 minutes/jour, 5 jours/semaine pendant un an sont aussi efficaces
(tableau 8.3) [108].
Quel que soit l’âge, une activité en endurance aérobie, qui reste la base de
tout programme d’activité, est à prescrire en définissant comme intensité
de référence à atteindre une fréquence cardiaque équivalente à 50-60 % de
la FC de réserve (voir mode de calcul, p. 68) ; cette intensité peut être envi-
sagée en continu ou en fonction de la possibilité du patient selon un pro-
tocole de 3 à 5 répétitions d’exercices fractionnés d’une durée de 3 minutes
avec 3 minutes de récupération active entre les répétitions. En dehors de
la marche, cette activité peut être proposée sur ergomètres de type ellip-
tique (mouvement non linéaire mimant la marche ou la course qui évite
de décoller le pied et limite ainsi les chocs sur les membres inférieurs et le
rachis). Proposer la gymnastique aquatique et la musculation sur appareils
est bénéfique toujours dans une démarche de progressivité. La marche nor-
dique est possible, la course aussi, la plupart des études sur la marche rapide
et la course montrent un effet positif sur la densité osseuse, en particulier au
niveau lombaire et fémoral (figure 8.3).
180 Pathologies
Figure 8.3. La course à pied est favorable pour un bon capital osseux.
D’autres programmes réalisables seul à domicile sont recommandés

par les médecins de médecin physique et réadaptation, comme Mayoux-
Benhamou et Revel, chez la personne ménopausée [118]. Ils insistent
en particulier sur la notion de gain de force musculaire par les exercices
suivants :
• pronosupination contre résistance avec des haltères ou une bouteille
d’eau : 50 fois/jour en deux séries (carré pronateur) ;
• flexion de cuisse avec 3 kg à la cheville en position assise 50 fois/jour des
deux côtés (psoas-iliaque) ;
• 30 extensions du tronc contre pesanteur (muscles érecteurs spinaux) ;
• abduction de cuisse en décubitus latéral et contre résistance (haltère de
1,5 kg accrochée à la cheville), 30 répétitions (travail du glutéus médius).
Les deux types de programmes cités ci-dessus sont complémentaires, et
les programmes d’AP réalisés en groupe au sein d’une association sportive
peuvent utilement être associés à des séances individuelles de renforcement
réalisées à domicile.
Les auteurs américains de l’ACSM [119] proposent en 2013, en prévention
primaire, d’associer par semaine : 3 à 5 séances de renforcement musculaire
(tennis, montée des escaliers, marche, course à pied…) avec 2 à 3 séances
de travail en résistance, de modérée à vigoureuse soit de 60 % du 1 RM
sur 8-12 répétitions jusqu’à 80 à 90 % de 1 RM sur 5-6 répétitions (mus-
culation) et des exercices en mode aérobie, d’une intensité, de modérée
jusqu’à vigoureuse, soit respectivement entre 40 à 60 % de VO2 et au-delà

des 60 % (marche, course à pied…). L’idéal étant de combiner pendant 30
à 60 minutes par jour ces trois modes d’exercices. En prévention tertiaire,
ils proposent, afin de diminuer la progression de la pathologie, le même
type de programme mais avec une intensité moindre, en particulier en ren-
forcement musculaire ils proposent une intensité de 60-80 % de 1 RM sur
8-12 répétitions.
Quel que soit le programme prescrit, il faut toujours insister sur l’échauf-
fement, avec des exercices de mobilisation articulaire douce, en particulier
chez les sujets fragiles ; augmenter progressivement les amplitudes puis
modérément les vitesses de sollicitation. On associe toujours une activité
travaillant le corps de manière équilibrée et symétrique, les activités trop
latéralisées doivent inclure des exercices de compensation.
Dans le cadre d’un adulte avançant en âge après 55 ans chez l’homme,
ou dès la ménopause chez la femme, on travaille d’abord en renforcement
musculaire dynamique et explosif incluant des activités avec impact dans
un but de maintien ou d’augmentation de la DMO, puis on cherche une
amélioration sur le gain d’équilibre et la prise de force musculaire, à visée
de limitation des chutes (figure 8.4).
Sur le plan des exercices explosifs, le protocole de Von Stengel et Kemmler
utilisé en 2007 comparant des contractions explosives/4 secondes à
l’utilisation de contractions concentriques et excentriques dans le cadre
Figure 8.4. Travail mixte sur le gain d’équilibre en unipodal et renforcement

musculaire de l’avant-bas.
182 Pathologies
d’un entraînement en résistance progressive (10-12 exercices, 2-4 séries,

4-12 répétitions à 70-92,5 % du 1 RM, 2 fois/semaine) pendant 2 ans s’est
révélé en faveur du protocole de contraction explosive pour ses effets sur
la douleur, la DMO et la surface vertébrale osseuse mesurée au niveau des
lombaires [120]. Cet article ne remet pas en cause l’intérêt des exercices
de résistance, mais conforte l’idée d’adjoindre des exercices explosifs avec
impact dans un protocole de renforcement.
En salle ou à l’extérieur, on alterne en marche normale des déplacements
sans, puis avec obstacles. On peut utiliser la marche avec repères spatiaux
(suivre des lignes au sol), la marche funambule. On peut utiliser les activi-
tés récréatives comme les jeux de balle afin de travailler les appuis. On peut
se renvoyer une balle en appui d’abord bipodal puis unipodal sur un tapis
de sol souple replié. On peut prescrire en fonction de la densité osseuse
connue ou estimée du sujet des bondissements sur place (type saut à la
corde) voire, si les capacités physiques du sujet le permettent, des multi-
bonds et exercices en charge en absence d’arthrose de hanche ou du genou
(figure 8.5).
On souligne l’importance de la musculature abdominale et périrachi-
dienne : proposer des exercices de gainage et d’extension du rachis dorso-
lombaire. On pense à la tonicité du plancher pelvien, toujours le renforcer
avant d’insister sur les abdominaux. L’éducateur persiste sur les consignes
de respiration.
Figure 8.5. Renforcement musculaire par le mouvement de fente avant.
On favorise le travail de proprioception et d’équilibre. Le but de l’édu-

cateur est de faire maîtriser le jeu par le croisement et l’alignement des
appuis en réduisant le polygone de sustentation. Pour cela, il insiste sur le
placement de la tête avec le regard horizontal dans tous les mouvements
antéropostérieurs, les mouvements verticaux avec les yeux ouverts, puis
dans la progression, il fait fermer les yeux. Le sujet doit être capable de se
maintenir en position statique, se déplacer quelle que soit la nature du sol
et apprendre à se relever, s’il chute. Les danses de salon apparaissent comme
des situations particulièrement propices à générer ces types de contraintes
sans pour autant être contraignantes en soi.
Voici quelques exemples d’exercices possibles :
• équilibre dynamique :
– la marche sous toutes ses formes, avec ou sans partenaire : naturelle
ou à l’amble, vers l’avant, en arrière, avec changement d’orientation, de
direction. La marche en hauteur sur un petit banc avec ou sans aide à
côté. La marche sur des sols différents (tapis, coussin, sable) avec des obs-
tacles (partenaire, petit matériel),
– y rajouter du renforcement musculaire des quadriceps, en utilisant une
chaise, d’abord assis dessus, faire des extensions et flexions de genoux
puis rajouter le recrutement des psoas-iliaques par flexion/extension de
hanche. En position debout et en s’appuyant sur la chaise, faire des séries
de cinq puis dix flexions/extensions de genoux sans dépasser le quart de
squat (45° de flexion de hanche), avec les pieds serrés, puis écartés, pieds
à plat puis sur demi-pointe, et enfin réaliser les flexions sans la chaise.
On ne rajoute des poids qu’après une parfaite maîtrise d’exécution dyna-
mique des exercices ;
• équilibre « statique » :
– on propose de travailler en position statique debout : en utilisant
l’équilibre et l’oscillation du corps vers l’avant, l’arrière, latéralement puis
en rotation, en bipodal, pieds fixés au sol (bien tenir la colonne vertébrale
dans l’axe vertical en respectant les courbures naturelles),
– tenir une position d’équilibre en bipodal après un travail de la tête, comme
bouger la tête vers l’avant, l’arrière, latéralement, regard vers le haut,
– tenir une position d’équilibre en bipodal après rotation du corps (tour-
ner sur plusieurs pas, tourner rapidement sur place). On peut rajouter un
déplacement des bras afin de perturber l’équilibre,
– travailler en unipodal : jambe d’appui tendu, jambe libre fléchie ou
tendue, pied à plat (pas en équin), toujours exiger un bon placement du
pied dans l’axe pour éviter les problèmes de hanche et de genou. Alterner
la position yeux ouverts et yeux fermés (figure 8.6),
– ce travail se réalise sur plusieurs séances, 2 à 3 fois/semaine, en progres-
sion sans jamais tout réaliser à la fois, y ajouter des étirements et de la
musculation à chaque séance ;
184 Pathologies
Figure 8.6. Équilibre en position unipodale.
• prévention de la chute :
– avoir une bonne souplesse, en particulier des chevilles,
– muscles du train porteur (membres inférieurs) et du tronc à renforcer.
Travailler les réflexes par des jeux de balles. Toujours dédramatiser la
chute, apprendre à se relever à partir du sol : on s’entraîne à descendre au
sol et à remonter en faisant attention aux problèmes de genoux et donc
en évitant de prendre appui sur les genoux douloureux (figure 8.7),
– selon les recommandations de l’HAS, le médecin a pris soin d’analyser
la fonction visuelle (acuité, formes, couleurs…) et de faire traiter les défi-
ciences. Attention aux médicaments altérant la vigilance. Ne pas se lever
brusquement, attention aux vertiges positionnels [121].
Conclusion
Un des intérêts de l’activité physique repose sur son faible coût et sur ses
bénéfices sanitaires à objectifs multiples, car, en plus de son action sur l’os,
il agit sur les maladies cardiovasculaires, la sarcopénie et les troubles de la
proprioception. Tous ces déterminants étant utiles dans le cadre de la lutte
contre l’ostéoporose et les fractures ostéoporotiques. L’AP a un effet favo-
rable sur la masse osseuse, non seulement en optimisant le capital osseux à
l’adolescence, mais également en réduisant la vitesse de perte osseuse chez
le sujet âgé. L’ampleur de cette influence et les types de programmes qui
produisent les stimuli mécaniques optimaux sont encore à bien définir,
Figure 8.7. Exercices de renforcement du tronc (muscles abdominaux et lombaires).
même si les activités à impacts en résistance apparaissent les plus ostéo-

géniques. La réponse du tissu osseux à un type d’AP varie cependant avec
l’âge, les statuts hormonal et nutritionel du sujet, ainsi qu’avec le type de
programme d’AP.
La prévention de l’ostéoporose passe par une activité physique avec
impact et en résistance avant la fin de la puberté. On sait qu’à cet âge l’acti-
vité physique permet d’obtenir une meilleure densité minérale osseuse ainsi
qu’une meilleure résistance de l’os.
Des analyses quantitatives démontrent que les activités physiques dyna-
miques, intermittentes avec impact (à classer dans le renforcement mus-
culaire), ainsi qu’en résistance (musculation et/ou exercice à haute inten-
sité cardiovasculaire) contribuent à maintenir la masse osseuse au niveau
vertébral et fémoral chez la femme ménopausée. L’activité aérobie (marche
rapide, marche nordique, course à pied) semble aussi avoir cet effet. Leur
association à des activités travaillant l’équilibre est bénéfique dans un
186 Pathologies
objectif de limitation des chutes et probablement, même si ce n’est pas

totalement prouvé, de diminution du risque de fracture.
En prévention primaire, il est recommandé la pratique régulière, progres-
sive à tous les âges de la vie d’au moins 3 séances/semaine de 45 minutes à
1 heure, dans les disciplines sportives où il y a des impacts répétés et/ou la
pratique d’exercices globaux incluant la musculation, la résistance, l’endu-
rance, l’équilibre. Les mêmes conseils sont valables en prévention secondaire
et tertiaire, sachant que plus la personne est ostéopénique, plus on privilégie
les exercices sans choc comme la marche et on réduit les exercices à impact.
Pour les personnes très âgées ou celles ayant des problèmes d’équilibre et/
ou de trouble de la marche, les activités qui peuvent augmenter le risque
de chute doivent être évitées. Le programme optimal pour les femmes plus
âgées inclut des activités améliorant la force, la flexibilité et la coordination
et diminuant indirectement, mais efficacement, l’incidence des fractures
ostéoporotiques en réduisant la probabilité des chutes. Un entraînement
qui apporte de la satisfaction aux sujets et s’accompagne d’une améliora-
tion de qualité de vie a plus de chance d’avoir un impact positif sur le statut
osseux ; les éducateurs sportifs sauront allier plaisir et efficacité.
Points clés
� L’AP en général, influence favorablement le contenu minéral osseux et la
microarchitecture, sachant que les exercices à impact et d’intensité élevée sont
plus efficaces que les exercices d’endurance à faible intensité. En pratique, on
préfère associer une activité de musculation dynamique avec impacts répétés
et de la marche ou du jogging.
� La véritable prévention de la perte osseuse se joue durant la croissance.
L’ostéoporose est une maladie à déterminisme pédiatrique et à révélation
gériatrique.
� Lors de l’enfance et de l’adolescence, la pratique sportive multi-activités
avec d’importantes mises en charge est à recommander.
� Chez l’adulte, une AP régulière et fréquente permet le maintien de la
masse osseuse.
� Des analyses quantitatives démontrent que l’activité physique en aérobie
ou en résistance contribue à maintenir la masse osseuse au niveau vertébral
et pour certains au niveau fémoral chez la femme ménopausée.
� Après la ménopause chez la femme et chez l’homme âgé, la prévention des
chutes est une priorité.
� L’AP agit à la fois sur cet objectif et sur la limitation de la perte osseuse.
Il faut continuellement encourager tous les Français à maintenir une activité
régulière jusqu’à un âge avancé et créer les conditions pour le réaliser. On
associera donc, après avoir éliminé une contre-indication à l’AP, de la gymnas-
tique d’entretien et du travail d’équilibre aux AP citées ci-dessus. Les activités


avec impacts ne sont pas utilisées si le sujet est très ostéopénique ou déjà
ostéoporotique. L’AP agit sur le capital osseux en collaboration avec d’autres
facteurs comme une nutrition optimale en calcium, en protéines et en vita-
mine D. Les sevrages tabagique et alcoolique favorisent la prévention de
l’ostéoporose.
Ordonnance d’activité
Exemple de prescription pour une femme adulte en post-ménopause
sans facteur de risque de fracture et en bonne santé
Mme X
Faire 3 fois/semaine, seule ou dans un club ou association sportive, une acti-
vité d’intensité modérée à élevée de 30 à 60 minutes associant des exercices
aérobies (marche, course à pied), des exercices de renforcement musculaire
comprenant la musculation des membres et du tronc avec des activités de sauts
et des exercices d’équilibre. Ces exercices sont réalisés avec des impacts intenses
et lors d’efforts brefs mais répétés (course à pied, tennis, step…). Si ce n’est pas
possible pour des raisons de douleur ou de gêne, on associera une marche
intensive 2 à 3 fois/semaine durant 45 à 60 minutes à un travail de renforce-
ment codifié à domicile ou au club sportif à raison de 2 fois/semaine incluant :
• pronosupination contre résistance : avec des haltères ou une bouteille d’eau,
50 fois/jour en deux séries (carré pronateur) ;
• flexion de cuisse avec 3 kg à la cheville en position assise 50 fois/jour des
deux côtés (psoas-iliaque) ;
• 30 extensions du tronc contre pesanteur (muscles érecteurs spinaux) ;
• abduction de cuisse en décubitus latéral et contre résistance (haltère de
1,5 kg accroché à la cheville), 30 répétitions (travail du glutéus médius).
Le travail d’équilibre sera toujours réalisé à chaque séance, un apprentissage
des techniques de chute et de relevage seul est à faire.
consultation.
Références
[1] Note de synthèse, prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Ed.
Haute Autorité de santé ; juillet 2006.
[2] Andre E, Marinescu R. Ostéoporose, facteurs de risque et fracture. La lettre de
l’observatoire du mouvement Mai 2002;(5):5.
[3] Maravic M, Taupin P, Landais P, Roux C. Change in hip fracture incidence over
the last 6 years in France. Osteoporos Int 2011;22:797-801.
188 Pathologies
[4] Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB. Bone
gains in young adult women. JAMA 1992;268:2403-8.
[5] Katz WA, Osteoporosis. The role of exercise in optimal treatment. Physician and
Sports medicine 1998;26:33-42.
[6] Birkenhager-Frenkel DH, Courpron P, Hupscher EA, et al. Age related changes in
cancellous bone structure. Bone Miner 1988;4:197-216.
[7] Marcus R, Kosek J, Pfefferbaum A, Horning S. Age-related loss of trabecular bone
in premenopausal women: a biopsy study. Calcif Tissue Int 1983;35:406-9.
[8] Mazess RB. On aging bone loss. Clin Orthop Relat Res 1982;165:239-52.
[9] Snow-Harter C, Marcus R. Exercise, bone mineral density, and osteoporosis.
Exercise and Sport Science Reviews 1991;19:351-88.
[10] Vico L. Intervention orale. Congrès de la Société française de médecine du
sport ; 1er décembre 2007 ; Monaco.
[11] Ducy P, Amling M, Takeda S, Priemel M, Schilling AF, Beil FT, et al. Leptin inhi-
bits bone formation through a hypothalamic relay: a central control of bone
mass. Cell 2000;100(2):197-207.
[12] Reseland JE, Anderssen SA, Solvoll K, Hjermann I, Urdal P, Holme I, Drevon
CA. Effect of long-term changes in diet and exercise on plasma leptin concen-
trations. Am J Clin Nutr 2001;73(2):240-5.
[13] Maïmoun L, Coste O, Philibert P, Briot K, Mura T, Galtier F, et al. Peripubertal
female athletes in high-impact sports show improved bone mass acquisition
and bone geometry. Metabolism 2013;62(8):1088-98.
[14] Frost HM. Bone “mass” and the “mechanostat”: a proposal. Anat Rec
1987;219(1):1-9.
[15] Frost HM. Bone’s mechanostat: a 2003 update. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol
Biol 2003;275(2):1081-101.
[16] Divelbiss BJ, Adams BD. Electrical and ultrasound stimulation for scaphoid frac-
tures. Hand Clin 2001;17:697-701.
[17] Downey PA, Siegel MI. Bone biology and the clinical implications for osteoporo-
sis. Phys The 2006;86:77-91.
[18] Courteix D, Jaffré C, Lespessailles E, Benhamou L. Cumulative effects of cal-
cium supplementation and physical activity on bone accretion in premenarchal
children: a double-blind randomised placebo-controlled trial. Int J Sports Med
2005;26(5):332-8.
[19] Weinbaum S, Cowin SC, Zeng Y. A model for the excitation of osteocytes by mecha-
nical loading-induced bone fluid shear stresses. J Biomech 1994;27(3):339-60.
[20] Maïmoun L, Manetta J, Couret I, Dupuy AM, Mariano-Goulart D, Micallef JP,
et al. The intensity level of physical exercise and the bone metabolism response.
Int J Sports Med 2006;27(2):105-11.
[21] Theiler R, Stähelin HB, Kränzlin M, Tyndall A, Bischoff HA. High bone turnover
in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5):485-9.
[22] Kiel DP, Ferrari SL, Cupples LA, Karasik D, Manen D, Imamovic A, et al. Genetic
variation at the low-density lipoprotein receptor-related protein 5 (LRP5) locus
modulates Wnt signaling and the relationship of physical activity with bone
mineral density in men. Bone 2007;40(3):587-96.
[23] Ho AY, Kung AW. Determinants of peak bone mineral density and bone area in
young women. J Bone Miner Metab 2005;23(6):470-5.
[24] Demirbag D, Ozdemir F, Ture M. Effects of coffee consumption and smoking
habit on bone mineral density. Rheumatol Int 2006;26(6):530-5.
[25] Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Kosulwat V, Rojroongwasinkul N, Charoenkiatkul

S, et al. Effects of physical activity and dietary calcium intake on bone mine-
ral density and osteoporosis risk in a rural Thai population. Osteoporos Int
2004;15(10):807-13.
[26] Salminen H, Sääf M, Johansson SE, Ringertz H, Strender LE. Nutritional status,
as determined by the Mini-Nutritional Assessment, and osteoporosis: a cross-
sectional study of an elderly female population. Eur J Clin Nutr 2006;60(4):
486-93.
[27] van Langendonck L, Claessens AL, Lysens R, Koninckx PR, Beunen G. Associa-
tion between bone, body composition and strength in premenarcheal girls and
postmenopausal women. Ann Hum Biol 2004;31(2):228-44.
[28] Kim DJ, Khang YH, Koh JM, Shong YK, Kim GS. Low normal TSH levels are
associated with low bone mineral density in healthy postmenopausal women.
Clin Endocrinol 2006;64:86-90.
[29] Blain H, Vuillemin A, Blain A, Guillemin F, De Talance N, Doucet B, Jeandel
C. Age-related femoral bone loss in men: evidence for hyperparathyroidism
and insulin-like growth factor-1 deficiency. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2004;59(12):1285-9.
[30] Osmanagaoglu MA, Okumus B, Osmanagaoglu T, Bozkaya H. The relationship
between serum dehydroepiandrosterone sulfate concentration and bone mine-
ral density, lipids, and hormone replacement therapy in premenopausal and
postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt) 2004;13(9):993-9.
[31] Yamaguchi J, Hasegawa Y, Kawasaki M, Masui T, Kanoh T, Ishiguro N, Hamajima
N. ALDH2 polymorphisms and bone mineral density in an elderly Japanese
population. Osteoporos Int 2006;17(6):908-13.
[32] Malavolta N, Pratelli L, Frigato M, Mulè R, Mascia ML, Gnudi S. The relations-
hip of vitamin D status to bone mineral density in an Italian population of
postmenopausal women. Osteoporos Int 2005;16(12):1691-7.
[33] Eliakim A, Beyth Y. Exercise training, menstrual irregularities and bone develop-
pement in children and adolescents. J pediatri Adolesc Gynecol 2003;16:201-6.
[34] Liang MT, Bassin S, Dutto D, Braun W, Wong N, Pontello AM, et al. Bone mine-
ral density and leg muscle strength in young Caucasian, Hispanic, and Asian
women. J Clin Densitom 2007;10(2):157-64.
[35] Winters KM, Snow CM. Detraining reverses positive effects of exercise on
the musculoskeletal system in premenopausal women. J Bone Miner Res
2000;15(12):2495-503.
[36] Humphries B, Triplett-McBride T, Newton RU, Marshall S, Bronks R, McBride J,
et al. The relationship between dynamic, isokinetic and isometric strength and
bone mineral density in a population of 45 to 65 year old women. J Sci Med
Sport 1999;2(4):364-74.
[37] Stanley SN, Marshall RN, Tilyard MW, Taylor NA. Skeletal muscle mechanics in
osteoporotic and nonosteoporotic postmenopausal women. Eur J Appl Physiol
Occup Physiol 1994;69(5):450-5.
[38] Rolland YM, Perry HM, 3rd, Patrick P, Banks WA, Morley JE. Loss of appendicular
muscle mass and loss of muscle strength in young postmenopausal women.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62(3):330-5.
[39] Blain H, Vuillemin A, Teissier A, Hanesse B, Guillemin F, Jeandel C. Influence of
muscle strength and body weight and composition on regional bone mineral den-
sity in healthy women aged 60 years and over. Gerontology 2001;47(4):207-12.
190 Pathologies
[40] Aydin T, Karacan I, Demir SE, Sahin Z. Bone loss in males with ankylosing spondy-
litis : its relation to sex hormone levels. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63(4):467-9.
[41] Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Osteoporosis in elderly men and women:
effects of dietary calcium, physical activity, and body mass index. J Bone Miner
Res 2000;15(2):322-31.
[42] Maïmoun L, Galy O, Manetta J, Coste O, Peruchon E, Micallef JP, et al. Competi-
tive season of Triathlon does no alter bone metabolism and bone mineral status
in male triathetes. Int J Sports Med 2004;25:230-4.
[43] Winters-Stone KM, Snow CM. Musculoskeletal response to exercise is greatest in
women with low initial values. Med Sci Sports Exerc 2003;35(10):1691-6.
[44] Sööt T, Jürimäe T, Jürimäe J. Relationships between bone mineral density, insu-
lin-like growth factor-1 and sex hormones in young females with different phy-
sical activity. J Sports Med Phys Fitness 2006;46(2):293-7.
[45] Courteix D, Lespessailles E, Peres SL, Obert P, Germain P, Benhamou CL. Effect
of physical training on bone mineral density in prepubertal girls: a comparative
study between impact-loading and non-impact-loading sports. Osteoporos Int
1998;8(2):152-8.
[46] Ducher G, Tournaire N, Meddahi-Pellé A, Benhamou CL, Courteix D. Short-term
and long-term site-specific effects of tennis playing on trabecular and cortical
bone at the distal radius. J Bone Miner Metab 2006;24(6):484-90.
[47] Düppe H, Cooper C, Gärdsell P, Johnell O. The relationship between childhood
growth, bone mass, and muscle strength in male and female adolescents. Calcif
Tissue Int 1997;60(5):405-9.
[48] Slemenda CW, Miller JZ, Hui SL, Reister TK, Johnston CC Jr. Role of physical
activity in the development of skeletal mass in children. J Bone Miner Res
1991;6(11):1227-33.
[49] Bass SL. The prepubertal years: a uniquely opportune stage of growth when the
skeleton is most responsive to exercise? Sports Med 2000;30(2):73-8.
[50] Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, Sievänen H, Pasanen M, Heinonen A, et al.
Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of
tennis and squash players. Ann Intern Med 1995;123(1):27-31.
[51] Hind K, Burrows M. Weight-bearing exercise and bone mineral accrual in chil-
dren and adolescents : a review of controlled trials. Bone 2007;40(1):14-27.
[52] Turner LW, Bass MA, Ting L, Brown B. Influence of yard work and weight
training on bone mineral density among older U.S. women. J Women Aging
2002;14(3–4):139-48.
[53] Creighton DL, Morgan AL, Boardley D, Brolinson PG. Weight-bearing exercise and
markers of bone turnover in female athletes. J Appl Physiol 2001;90(2):565-70.
[54] Maïmoun L, Coste O, Mura T, Philibert P, Galtier F, Mariano-Goulart D, et al.
Specific bone mass acquisition in elite female athletes. J Clin Endocrinol Metab
2013;98(7):2844-53.
[55] Maïmoun L, Coste O, Mariano-Goulart D, Galtier F, Mura T, Philibert P, et al. In
peripubertal girls, artistic gymnastics improves areal bone mineral density and
femoral bone geometry without affecting serum OPG/RANKL levels. Osteoporo-
sis International 2011;22:3055-66.
[56] Pikkarainen E, Lehtonen-Veromaa M, Kautiainen H, Heinonen OJ, Viikari
J, Möttönen T. Exercise-induced training effects on bone mineral content: a
7-year follow-up study with adolescent female gymnasts and runners. Scand
J Med Sci Sports 2009;19(2):166-73.
[57] Magkos F, Yannakoulia M, Kavouras SA, Sidossis LS. The type and intensity of
exercise have independent and additive effect on bone mineral density. Int
J Sports Med 2007;28:773-9.
[58] Maïmoun L, Coste O, Georgopoulos NA, Roupas ND, Mahadea KK, Tsouka A,
et al. Despite a high prevalence of menstrual disorders, bone health is improved
at a weight-bearing bone site in world-class female rhythmic gymnasts. J Clin
Endocrinol Metab 2013;98(12):4961-9.
[59] Pocock N, Eisman J, Gwinn T, et al. Muscle strength, physical fitness and weight
but not age predict femoral neck bone mass. J Bone Miner Res 1989;4(3):441-8.
[60] Snow-Harter C, Wegner M, Robinson J, Shaw, Shelley A. Determinants of
femoral neck BMD in pre- and post-menopausal women. Med Sci Sports Exerc
1993;25:S856.
[61] Gleeson PB, Protas EJ, Leblanc AD, Schneider VS, Evans HJ. Effects of weight
training on bone mineral density in premenopausal women. J. Bone Miner Res
1990;5:153-8.
[62] Rockwell JC, Sorensen AM, Baker S, Leahey D, Stock JL, Michaels J, Baran DT.
Weight training decreases vertebral bone density in premenopausal women: a
prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1990;71(4):988-93.
[63] Snow-Harter C, Bouxsein ML, Lewis BT, Carter DR, Marcus R. Effect of resistance
and endurance exercise, on bone mineral status of young women: a randomized
exercise intervention trial. J Bone Miner Res 1992;7:761-9.
[64] Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman R, Kimmel DB. Bone
gains in young adult women. JAMA 1992;268:2403-8.
[65] Jessop HL, Sjöberg M, Cheng MZ, Zaman G, Wheeler-Jones CP, Lanyon LE.
Mechanical strain and estrogen activate estrogen receptor alpha in bone cells. J
Bone Miner Res 2001;16(6):1045-55.
[66] Coste O. Sport de haut niveau : conséquences endocriniennes, métaboliques et
osseuses. Thèse de 3e cycle, école doctorale Sciences chimiques et biologiques
pour la santé, spécialité Endocrinologie cellulaire et moléculaire, UFR de méde-
cine, Université Montpellier I.
[67] Cobb KL, Bachrach LK, Greendal G, et al. Disordered eating, menstrual irregularity,
and bone mineral density in female runners. Med Sci Sports Exerc 2003;35:711-9.
[68] Warren MP, Brooks-Gunn J, Fox RP, Holderness CC, Hyle EP, Hamilton WG.
Osteopenia in exercise-associated amenorrhea using ballet dancers as a model:
a longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(7):3162-8.
[69] Wilks DC, Winwood K, Gilliver SF, Kwiet A, Chatfield M, Michaelis I, et al. Bone
mass and geometry of the tibia and the radius of master sprinters, middle and
long distance runners, race-walkers and sedentary control participants: a pQCT
study. Bone 2009;45:91-7.
[70] Wolff I, Van Croonenborg JJ, Kemper HCG, Kostence PJ, Twisk JWR. The effect of
exercise training program on bone mass: a meta-analysis of published controlled
trials in pre- and post-menopausal women. Osteoporos int 1999;9:1-12.
[71] Kemmler W, Engelke K, von Stengel S, Weineck J, Lauber D, Kalender WA.
Long-term four-year exercise has a positive effect on menopausal risk fac-
tors : the erlangen fitness osteoporosis prevention study. J Strength Cond Res
2007;21(1):232-9.
[72] Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect
of exercise on bone mass in pre- and post-menopausal women. Calcif Tissue Int
2000;67:10-8.
192 Pathologies
[73] Hagberg JM, Zmuda JM, McCole SD, Rodgers KS, Ferrell RE, Wilund KR, Moore
GE. Moderate physical activity is associated with higher bone mineral density in
postmenopausal women. J Am Geriatr Soc 2001;49(11):1411-7.
[74] Puntila E, Kröger H, Lakka T, Tuppurainen M, Jurvelin J, Honkanen R. Leisure-
time physical activity and rate of bone loss among peri- and postmenopausal
women: a longitudinal study. Bone 2001;29(5):442-6.
[75] Metcalfe L, Lohman T, Going S, et al. Postmenopausal women and exercise for
prevention of osteoporosis: the Bone, Estrogen, Strength Training (BEST) study.
ACSM’s Health and Fitness Journal 2001.
[76] Martyn-St James M, Caroll S. High intensity resistance training and postmeno-
pausal bone loss: a meta analysis. Osteoporos int 2006;17:1225-40.
[77] Engelke K, Kemmler W, Lauber D, Beeskow C, Pintag R, Kalender WA. Exercise
maintains bone density at spine and hip EFOPS: a 3-year longitudinal study in
early postmenopausal women. Osteoporos Int 2006;17(1):133-42.
[78] Maddalozzo GF, Snow CM. High intensity resistance training: effects on bone in
older men and women. Calcif Tissue Int 2000;66(6):399-404.
[79] Kronhed AC, Möller M. Effects of physical exercise on bone mass, balance skill and
aerobic capacity in women and men with low bone mineral density, after one year
of training – a prospective study. Scand J Med Sci Sports 1998;8(5 Pt 1):290-8.
[80] Kemmler W, Lauber D, Weineck J, et al. Benefits of 2 years of intense exercise
on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal
osteopenic women: results of the erlangen fitness osteoporosis prevention study
(EFOPS). Arch Intern Med 2004;164:1084-91.
[81] Heinonen A, Oja P, Sievänen H, Pasanen M, Vuori I. Effect of two training regi-
mens on bone mineral density in healthy perimenopausal women: a randomized
controlled trial. J Bone Miner Res 1998;13(3).
[82] Martin D, Notelovitz M. Effects of aerobic training on bone mineral density of
postmenopausal women. J Bone Miner Res 1993;8:931-6.
[83] Krall EA, Dawson-Hughes B. Walking is related to bone density and rates of bone
loss. Am J Med 1994;96(1):20-6.
[84] Lange RM, Nies MA. Benefits of walking for obese women in the prevention of
bone and joint disorders. Orthop Nurs 2004;23(3):211-5.
[85] Bonauiti D, Shea B, Iovine R, et al. Exercise for preventing and treating osteo-
porosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD
000333.
[86] Notelevitz M, Martin D, Tesar R, Khna FY, Probat C, et al. Estrogen therapy and
variable resistance weight training increase bone mineral in surgically meno-
pausal women. J Bone Miner Res 1991;6:583-90.
[87] Briot K, Roux C. Traitements de l’ostéoporose [Partie VII – Stratégies de prise en
charge de l’ostéoporose et thérapeutiques générales]. In : Hérisson C, Fardellone
P (Dir.). Os, activité physique et ostéoporose. Paris: Masson; 2005, 143-7.
[88] Coupland CA, Cliffe SJ, Bassey EJ, Grainge MJ, Hosking DJ, Chilvers CE.
Habitual physical activity and bone mineral density in postmenopausal women
in England. Int J Epidemiol 1999;28(2):241-6.
[89] Kwon J, Suzuki T, Yoshida H, Kim H, Yoshida Y, Iwasa H. Concomitant lower
serum albumin and vitamin D levels are associated with decreased objective
physical performance among Japanese community-dwelling elderly. Geronto-
logy 2007;53(5):322-8.
[90] Shigematsu R, Rantanen T, Saari P, Sakari-Rantala R, Kauppinen M, Sipilä S, Heik-

kinen E. Motor speed and lower extremity strength as predictors of fall-related
bone fractures in elderly individuals. Aging Clin Exp Res 2006;18(4):320-4.
[91] Stengel SV, Kemmler W, Pintag R, Beeskow C, Weineck J, Lauber D, et al. Power
training is more effective than strength training for maintaining bone mineral
density in postmenopausal women. J Appl Physiol 2005;99(1):181-8.
[92] Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, Swinnen S, Vanderschueren D,
Boonen S. Effect of 6-month whole body vibration training on hip density,
muscle strength, and postural control in postmenopausal women: a randomi-
zed controlled pilot study. J Bone Miner Res 2004;1(3):352-9.
[93] Specker BL. Evidence for an interaction between calcium intake and physical
activity on changes in bone mineral density. J Bone Miner Res 1996;11:1539-44.
[94] Guezennec CY, Chalabi H, Bernard J, et al. Is there a relationship between
physical activity and dietary calcium intake? A survey in 10,373 young french
subjects. Med Sci Sports Exerc 1998;30:732-9.
[95] Kanders B, Dempster DW, Lindsay R. Interaction of calcium nutrition and physi-
cal activity on bone mass in young women. J Bone Min Research 1988;3:145-9.
[96] Brooke-Wavell K, Jones PR, Hardman AE. Brisk walking reduces calcaneal bone
loss in post-menopausal women. Clin Sci (Lond) 1997;92(1):75-80.
[97] Kerr D, Ackland T, Maslen B, Morton A, Prince R. Resistance training over
2 years increases bone mass in calcium-replete postmenopausal women. J Bone
Miner Res 2001;16(1):175-81.
[98] Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ. Physical activity, falls, and fractures
among older adults: a review of the epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc
2000;48(8):883-93.
[99] Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell AJ. Effectiveness and econo-
mic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls.
1: Randomised controlled trial. BMJ 2001;322:697-701.
[100] Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk
of hip fracture in postmenopausal women. JAMA 2002;288:2300-6.
[101] Michaëlsson K, Olofsson H, Jensevik K, Larsson S, Mallmin H, et al. Leisure
physical activity and the risk of fracture in men. PloS Med 2007;4(6):e199.
[102] Kujala UM, Kaprio J, Kannus P, Sarna S, Koskenvuo M. Physical activity and
osteoporotic hip fracture risk in men. Arch Intern Med 2000;160:705-8.
[103] Sinaki M, Itoi E, Whaner HW, Wollan P, Gelzcer R, et al. Stronger back muscles
reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow up of
postmenopausal women. Bone 2002;30:836-41.
[104] Coupland C, Wood D, Cooper C. Physical inactivity is an independant risk factor
for hip fracture in the ederly. J Epidemiolol Community Health 1993;47:441-3.
[105] Jeandel C, Tigoulet F. Effets des activités physiques : prévention des chutes et
des fractures chez le sujet âgé. In : Hérisson C, Fardellone P (Dir.), Os, activité
physique et ostéoporose. Paris: Masson; 2006, 125-34.
[106] Woo J, Hong A, Lau E, Lynn H. A randomised controlled trial of Tai Chi and
resistance exercise on bone health, muscle strength and balance in communi-
tyliving elderly people. Age Ageing 2007;36(3):262-8.
[107] Qin L, Choy W, Leung K, Leung PC, Au S, Hung W, Dambacher M, Chan K.
Beneficial effects of regular Tai Chi exercise on musculoskeletal system. J Bone
Miner Metab 2005;23(2):186-90.
194 Pathologies
[108] Wayne PM, Kiel DP, Krebs DE, Davis RB, Savetsky-German J, Connelly M,
Buring JE. The effects of Tai Chi on bone mineral density in postmenopausal
women: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(5):673-80.
[109] Chan K, Qin L, Lau M, Woo J, Au S, Choy W, Lee K, Lee S. A randomized, pros-
pective study of the effects of Tai Chi Chun exercise on bone mineral density
in postmenopausal women. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(5):717-22.
[110] Korpelainen R, Korpelainen J, Heikkinen J, Väänänen K, Keinänen-Kiukaan-
niemi S. Lifelong risk factors for osteoporosis and fractures in elderly women
with low body mass index – a population-based study. Bone 2006;39(2):385-91.
[111] Liu-Ambrose TY, Khan KM, Eng JJ, Heinonen A, McKay HA. Both resistance
and agility training increase cortical bone density in 75 to 85 year old women
with low bone mass: a 6 month randomized controlled trial. J Clin Densitom
2004 Winter;7(4):390-8.
[112] Fall-Free BC, Research Group, Carter ND, Khan KM, Mallinson A, Janssen PA,
Heinonen A, Petit MA, McKay HA. Knee extension strength is a significant
determinant of static and dynamic balance as well as quality of life in older
community-dwelling women with osteoporosis. Gerontology 2002;48:360-8.
[113] Sipilä S, Heikkinen E, Cheng S, Suominen H, Saari P, Kovanen V, Alén M,
Rantanen T. Endogenous hormones, muscle strength, and risk of fall-related
fractures in older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(1):92-6.
[114] Ebrahim S, Thompson PW, Baskaran V, Evans K. Randomized placebo-control-
led trial of brisk walking in the prevention of postmenopausal osteoporosis.
Age Ageing 1997;26(4):253-60.
[115] Kasch R, Merk H, Pinto RZ. Exercise prescription for people with osteoporotic
vertebral fracture. Br J Sports Med 2015;49(7):489-90.
[116] Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, et al. Cardiovascular evaluation of middle-
aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand
from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European
Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2011;18:446-58.
[117] Beaudreuil J. Traitements non médicamenteux de l’ostéoporose. Annales de
réadaptation et de médecine physique 2006;49:581-8.
[118] Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Ostéoporose et Rééducation. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris). Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
25-5866A-10. 1999: 10 p.
[119] Pescatello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD (eds). American College of Sports
Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 9th ed. Phila-
delphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014, 456 p.
[120] Von Stengel S, Kemmler W, Kalender WA, Engelke K, Lauber D. Differential
effects of strength versus power training on bone mineral density in postme-
nopausal women: a 2-year longitudinal study. Br J Sports Med 2007;41(10)
649-55; discussion: 655. Erratum in: Br J Sports Med 2007;41 (12);926.
[121] Recommandations pour la pratique clinique. Prévention des chutes acciden-
telles chez la personne âgée. Argumentaire. Novembre 2005. Publication Inter-
net du 20/03/2008 : www.HAS-sante.fr.
[122] Bonjour JP, Chevalley T, Ferrari S, Rizzoli R. The importance and relevance
of peak bone mass in the prevalence of osteoporosis. Salud Publica Mex
2009;51(Suppl 1):S5-17.
9 Maladies cardiovasculaires
et sportive
Marc Ferriere1
Définition
L’état des artères – de toutes les artères de l’organisme – s’altère dès l’enfance.
Cette altération s’accélère avec l’âge et avec des spécificités d’organe
lorsque la localisation artérielle est plus précisément située au niveau du
cœur (artères coronaires) ou du cerveau (accidents vasculaires cérébraux).
L’atteinte artérielle débute donc chez l’enfant et son évolution, sa rapidité
d’installation et les complications viscérales (cœur, cerveau, rein) qui peu-
vent en découler, dépendent de facteurs de risque (FR) modifiables – notam-
ment environnementaux – ou non modifiables, qui vont influencer l’état
artériel et donc la durée de vie (longévité) et la qualité du vieillissement.
Ralentir cette atteinte artérielle est possible dès la naissance (prévention
primaire), tant que des organes cibles – cœur et cerveau – n’ont pas été
directement « impactés » par cette maladie artérielle. Dès que la localisation
cardiocérébrale et ses conséquences existent et sont exprimées, on passe à
la prévention secondaire et au traitement de ces pathologies. Le continuum
est l’atteinte vasculaire, les différentes pathologies ne font que rajouter une
spécificité d’organe (le cœur, le cerveau, le rein) [1-7].
L’atteinte artérielle est donc une constante chronique, d’aggravation pro-
gressive modulée par de nombreux FR. Elle est longtemps asymptomatique
et s’y ajoutent les atteintes cardiaques, cérébrales et rénales, lorsque ces
organes sont lésés du fait de l’atteinte de « leurs artères propres ».
Épidémiologie
L’atteinte vasculaire et les atteintes cardiocérébrales qui la compliquent,
constituent la première cause de mortalité (et de morbidité) dans le monde
(figure 9.1). Les FR qui accélèrent cette évolution « inéluctable » sont bien
connus : tabagisme, diabète sucré, sédentarité. L’hypertension artérielle
1. Chapitre relu par le coordonnateur Frédéric Depiesse.

©seulement.
196 Pathologies
Figure 9.1. Décès, caractéristiques : morbidité et FR cardiovasculaire ; cause de décès ;

capacité physique et risque de décès.
a : Risque vasculaire « normal » en fonction du nombre de facteurs de risque.
b : Causes de décès dans le monde (toutes causes confondues).
Maladies cardiovasculaires et activité physique et sportive 197
Figure 9.1. (suite) c et d : Capacité physique et durée de vie (étude de Myers).
(HTA) a une place à part, par sa très grande fréquence et par une étiologie
« mixte » : composante génétique, familiale, non modifiable et composante
environnementale forte, modifiable. L’hyperlipidémie et plus précisément
l’hypercholestérolémie (LDL-cholestérol) a aussi une position à part, car
fréquente également avec une étiologie mixte où les composantes environ-
nementales et familiales existent ou coexistent.
Tous ces FR, lorsqu’ils sont associés, entraînent un effet additif et multi-
plicateur sur le risque vasculaire. Il existe une relation linéaire (figure 9.2)
Figure 9.2. Relation entre facteur de risque et atteinte vasculaire.
a : LDL-cholestérol et coronaropathie.
b : Variations du cholestérol et coronaropathies en préventions primaire et secondaire.
c : Tension artérielle et mortalité coronarienne.
Figure 9.2. (suite) d : Périmètre ombilical (PO) > à l’index de masse corporelle (IMC).
e : Tension artérielle systolique ou diastolique et accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Sources : étude MRFIT (circul. 1996) et Cohorte prospective parisienne (Hoefle 2005).
entre les chiffres de la tension ainsi que du cholestérol et l’état vasculaire,

et cela même pour des valeurs normales. Abaisser une valeur normale de
tension ou de LDL-cholestérol a un impact fort en termes de santé publique
sur l’évolution chronique de la « maladie vasculaire inéluctable », avec
une diminution de la mortalité et de la morbidité dans chaque tranche
d’âge.
L’HTA est la première cause de mortalité dans le monde, soit directement
– insuffisance cardiaque –, soit par le biais des modifications artérielles
200 Pathologies
qu’elle entraîne – infarctus du myocarde, insuffisance coronarienne chro-

nique, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale – (figure 9.1).
Système artériel et évolution selon l’âge

L’état artériel est, à un âge donné, une résultante :
• de facteurs non modifiables (génétiques [ ?]) : notamment, diabète, sexe,
hypertension ;
• et de facteurs modifiables : tabagisme, sédentarité, troubles métaboliques
(cholestérol[s]), alimentation, activité physique (AP).
La « thérapeutique par les preuves » est le « leitmotiv » médical des
15 dernières années. Avant, on traitait avec des médicaments dont on
s’était aperçu qu’ils faisaient du bien ; souvent, cette constatation empi-
rique n’était pas étayée par des données scientifiques totalement indubi-
tables. On ne peut plus proposer, actuellement, un nouveau médicament,
une nouvelle technique, une nouvelle intervention sur le mode de vie dans
un but médical, sans avoir une analyse précise des preuves scientifiques qui
le justifieront ou qui permettront une extension des prescriptions. Dans le
domaine cardiovasculaire, les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion),
les bêtabloquants, les statines, les anticalciques, les anticoagulants, les anti-
agrégants, les angioplasties coronaires, les stents coronaires, les pontages
chirurgicaux, la greffe cardiaque, ont été ainsi évalués et sont réévalués en
permanence.
L’APS dans le domaine cardiovasculaire a montré un bénéfice en préven-
tion primaire (avant toute maladie déclarée) et en prévention secondaire
(une fois la maladie déclarée) avec un niveau de preuves très supérieur, ou
au moins égal, aux médicaments et techniques mentionnés ci-dessus. La
plupart du temps, le bénéfice de l’activité physique se surajoute au bénéfice
de ces médicaments et de ces techniques [1, 8-26].
Pour le vieillissement, l’activité physique est la seule interven-
tion prouvée qui atténue le déclin de la forme physique liée à l’âge
[6, 18, 20, 23, 25, 27, 28]. La forme physique évolue de la même manière
que l’état cardio-cérébrovasculaire. Les effets bénéfiques sont très bien
documentés, mais les APS sont très peu prescrites (conseils fréquents, pres-
criptions trop rares).
Les effets de l’APS se font sur les vaisseaux d’abord, et secondairement sur
des organes « cibles » :
• le cœur : directement et indirectement par les artères coronaires et par le
système nerveux sympathique et parasympathique vasculaire et cardiaque ;
• le cerveau : directement et par le système artériel carotido-vertébral ;
• les reins.
Les effets de l’activité physique se font indirectement sur les facteurs de
risque (FR) d’athéromatose et directement sur le système cardiovasculaire.

Nous allons voir quels sont les mécanismes d’action des APS sur les vais-
seaux ainsi que l’activité physique requise pour un bénéfice vasculaire (et
donc cardio-cérébrovasculaire).
Mécanismes d’action sur les vaisseaux

L’effet bénéfique sur les vaisseaux se fait de manière directe et indirecte :
les plus connus sont les mécanismes indirects, les plus passionnants (et
prometteurs) sont les mécanismes directs.
Mécanismes indirects – Par action sur les facteurs de risque
classiques [2, 5, 7-9, 11-13, 20, 22-25, 29]
L’APS abaisse la tension artérielle (HTA) systolique dans une proportion voisine
de celle du régime sans sel (conseillé dans toute hypertension). L’Organisa-
tion mondiale de la santé (OMS), conseille, lors de la découverte d’une HTA
non compliquée (avec pas encore de retentissement vasculaire décelable
et donc sans risque à court terme), de « traiter » cette HTA par des mesures
hygiénodiététiques : activité physique régulière, restriction en apport sodé
alimentaire et perte de poids. Ce n’est que si la TA reste anormale après trois
mois de ce régime, qu’un traitement médicamenteux sera engagé. Il arrive
donc que l’APS puisse constituer le traitement de l’HTA (voir plus loin le
paragraphe APS et hypertension artérielle).
L’APS permet une aide au sevrage tabagique et est conseillée systématique-
ment (voir chapitre 17). Lorsqu’elle est réalisée régulièrement, on observe
un plus « gros » pourcentage de succès à court et long terme.
L’APS s’accompagne d’une baisse du LDL-cholestérol (cholestérol « léger =
low = L ») qui se fixe sur la paroi des artères, et d’une hausse du HDL-choles-
térol (cholestérol « lourd = heavy = H ») qui est un protecteur des artères,
et dont le taux influence le vieillissement artériel. L’APS est le seul moyen
connu de faire augmenter ce taux de HDL ; cette augmentation (10 %) est
faible et ne peut se substituer aux médicaments. Cependant, le risque vas-
culaire croissant de manière linéaire avec la baisse du taux de HDL, toute
augmentation entraîne une diminution statistiquement significative de
la mortalité d’origine vasculaire (cœur, cerveau, rein…) (voir figure 9.2, la
relation linéaire ente FR et risque cardiaque).
L’APS s’accompagne parfois d’une baisse du poids, toujours d’une diminution
de la masse grasse (toxicité vasculaire très importante de la masse grasse,
notamment de la graisse abdominale que l’on mesure par le périmètre ombi-
lical [PO]), et d’une augmentation de la masse maigre (les muscles), avec une
diminution du périmètre ombilical, même en l’absence de perte de poids.
Une diminution de 3 centimètres du PO entraîne un abaissement du risque
202 Pathologies
cardio-cérébrovasculaire de 30 %. Le PO idéal est de 88 centimètres chez la

femme et 102 centimètres chez l’homme. Utilement, quelqu’un qui passe
de 125 centimètres à 122 reste obèse, mais voit son risque vasculaire abaissé
de 30 % (diminution de son sur-risque). Le PO est un meilleur marqueur du
risque vasculaire que l’IMC (index de masse corporelle) (voir figure 9.2). La
sensibilité ou plutôt la résistance à l’insuline est modifiée et améliorée par
l’APS, alors que la résistance à l’insuline est un facteur important et auto-
nome d’hypertrophie cardiaque et d’hypertrophie de la paroi musculaire
des artères avec trouble de la compliance (élasticité).
L’alimentation est en général mieux équilibrée que chez les sédentaires.
Ces FR sont responsables, y compris la sédentarité, de près de 80 % des
infarctus du myocarde, chez l’homme, dans l’étude INTERHEART [26] qui
a étudié les causes « modifiables » de l’infarctus du myocarde dans 55 pays,
toutes cultures, niveau de vie, niveau psychosocial confondus.
Mécanismes directs
Les mécanismes directs sont moins faciles à appréhender et sont indépen-
dants des mécanismes indirects. Ils interviendraient pour la moitié des effets
bénéfiques (étude des 8 Amériques [5], étude AVANTAGE, etc.). Cependant,
toutes ces études soulignent la difficulté d’apprécier ce facteur : l’APS est sou-
vent minimisée, puisque ne tenant pas toujours compte des facteurs indirects,
et est très difficile à évaluer correctement sur l’ensemble d’une population.
Fonction endothéliale
L’endothélium vasculaire (couche cellulaire superficielle interne du vais-
seau) est un organe qui sécrète de nombreuses hormones et cytokines, per-
mettant une résistance au stress oxydatif (le NO, nitroxyde d’azote) ainsi
que les capacités vasodilatatrices et vasoconstrictrices des vaisseaux. La
capacité vasodilatatrice est synonyme de réserve vasculaire, d’adaptation
à l’effort, à l’ischémie, au stress, dans les muscles périphériques, le cœur, le
rein, et même le cerveau (dans une moindre mesure) [12, 13, 16, 23, 25].
La fonction endothéliale est également améliorée du fait de la bradycardie
de repos (même quelques battements de moins par minute sont significatifs),
constante lorsque l’on passe de l’état sédentaire à l’activité physique régu-
lière et plus nette avec l’augmentation de cette activité régulière. Le « shear
stress » est la contrainte de cisaillement, la pression exercée sur la paroi des
vaisseaux par la pression sanguine, particulièrement dans les bifurcations,
les coudures, etc. Quelques battements de moins par minute entraînent
un « shear stress » diminué pendant les périodes d’inactivité ; pendant les
périodes d’activité physique, le « shear stress » est augmenté, mais moins que
s’il n’y avait pas d’activité régulière (rythme cardiaque moins accéléré pour
un même effort). La capacité vasodilatatrice de l’ensemble des artères et capil-
laires qui en découle est augmentée par l’APS ou diminue moins en prenant
de l’âge, y compris lorsqu’il y a déjà des lésions athéromateuses artérielles.
La compliance (élasticité) est donc augmentée et améliorée par l’APS et voit

son altération naturelle avec l’âge ralentie de manière significative.
Génétique
L’accent est actuellement mis sur les micro-ARN. Ces petites molécules
d’ARN intracellulaires permettent l’expression de gènes. Par exemple, l’acti-
vité physique permet l’expression du gène de l’enzyme de conversion (ACE)
qui, dès qu’il y a APS régulière, permet à des degrés différents selon que l’on
est homozygote, hétérozygote ou non porteur du gène, de modifier la respi-
ration cellulaire (la perméabilité des mitochondries à l’oxygène) dans les cel-
lules musculaires (des muscles et des parois artérielles). L’effet est constant et
apparaît pour une APS même minime et différencie les tenants d’une APS des
sédentaires. Le gène de l’enzyme de conversion a été appelé (abusivement ?)
« gène de la performance athlétique » et suivant son caractère homozygote,
hétérozygote ou son absence, explique des capacités différentes vers l’endu-
rance ou la puissance [13, 29, 30]. On pourrait l’appeler « gène de la fatigue
physique », ou « gène de réponse à un entraînement physique ». Il n’est pas
anodin que les médicaments qui bloquent cet enzyme de conversion soient
incontournables dans les maladies cardiovasculaires (HTA, maladies corona-
riennes, insuffisance rénale et aussi le diabète). La réponse à une APS est
donc sujette à des variations d’un individu à l’autre selon leur capital géné-
tique, cette réponse bénéfique ne s’exprime que s’il y a activité physique
régulière. Cela explique que l’APS régulière s’accompagne d’une moindre
fatigue physique, d’une meilleure récupération pour les activités d’endu-
rance, mais aussi pour les activités de résistance et plus encore lorsque les
deux types d’activités sont associées. Ce constat est maintenant acquis pour
la réadaptation des coronariens et des insuffisants cardiaques (le « tabou »
des activités en résistance ou de haute intensité n’existe plus, sous respect de
règles de sécurité « patient » dépendantes) [13, 15, 16, 19, 21, 29-33].
Bilan des mécanismes d’action sur les vaisseaux

En somme, l’APS :
• module l’expression de gènes responsables de la performance et de la
fatigue musculaire ;
• améliore la compliance vasculaire des artères normales et pathologiques ;
• ralentit l’altération inéluctable de la compliance artérielle du vieillissement ;
• agit sur les facteurs principaux de l’athéromatose, dès le plus jeune âge,
puis tout le long de la vie et ce, de manière bénéfique.
Activité physique et bénéfice vasculaire

Le bénéfice débute après quelques semaines d’exercice et agit sur une artère
en l’état au moment où débute l’activité régulière, et disparaît très rapide-
ment avec la suspension de l’activité physique.
204 Pathologies
Figure 9.3. Rapport INSERM 2008 [8] – Rapport effet-dose de l’activité physique.
Il y a un effet dose-réponse, mais la courbe d’efficacité étant exponentielle

et « inversée », la majorité du bénéfice est obtenue pour des activités modé-
rées. Le bénéfice débute dès l’augmentation même minime de l’AP et l’aug-
mentation de l’intensité ou de la durée d’exercice n’augmente finalement que
modérément les effets bénéfiques (figure 9.3, courbe publiée par l’INSERM).
Cela est vrai pour tout le système artériel : une modification (agression)
en un point se répercute sur l’ensemble du système artériel. Par exemple,
dans l’infarctus du myocarde, le fait de créer une ischémie temporaire du
bras (gonflement d’un brassard 30 secondes) répétée 3 à 4 fois en 5 minutes
(déconditionnement à distance) ou le fait d’occlure temporairement une
artère coronaire par un ballon avant angioplastie coronaire (déconditionne-
ment local), entraîne des modifications immédiates majeures de la fonction
endothéliale augmentant de manière très significative la capacité de récu-
pération du myocarde après revascularisation par angioplastie [16, 21, 34].
L’ampleur des modifications bénéfiques est voisine pour ces deux méthodes
(conditionnement à distance ou « sur place »). Ce qui s’est passé au niveau
des artères du bras a entraîné ces modifications au niveau des artères coro-
naires. Ce qui se passe dans les artères musculaires avec l’AP a sans doute un
retentissement sur tout l’endothélium artériel [16, 21, 34].
Effets vasculaires de l’activité physique

et sportive – Prévention primaire
Chez l’enfant
Les lésions artérielles sont présentes très tôt chez l’enfant et sont déjà très
significatives et importantes si l’enfant a des FR ; l’absence de ces FR chez
l’enfant est associée à l’absence de lésions évoluées d’athérosclérose. Ces

anomalies artérielles et ces FR de l’enfant sont prédictifs d’athéromatose
évoluée et précoce chez l’adulte.
Une population qui entrera à l’âge adulte avec peu de FR, aura une faible
incidence de maladie cardiovasculaire plus tard. Le seul FR modifiable
actuellement couramment identifié chez l’enfant est le surpoids souvent
associé à un état pré-hypertensif et à de la dyslipidémie qui s’installent très
tôt. Chez l’enfant, la cause principale du surpoids est d’origine hygiéno-
diététique. L’obésité chez l’enfant augmente l’insuffisance coronarienne
de 5 à 16 % dans les 20 prochaines années. L’incidence de l’insuffisance
coronarienne de l’adulte est d’autant plus importante que l’IMC est élevé
dans l’enfance (6 à 12 ans).
Le surpoids de l’enfant est donc une étiologie précoce des maladies car-
diovasculaires de l’adulte et notamment de l’adulte jeune (voir chapitres 5
[sur l’obésité] et 22 [sur l’enfant]). Le surpoids est de plus en plus fréquent
chez l’enfant, alors que l’éducation physique est obligatoire en milieu sco-
laire. Ce surpoids et obésité, qui aux États-Unis touchent près de 30 % des
enfants, atteindront ce chiffre dans 10 ans en France. L’activité physique
obligatoire ne suffit donc pas à prévenir les futures maladies cardiovascu-
laires. En Italie, il a été montré que le « knacking » (grignotage) n’entraînait
pas de surpoids s’il était associé à une activité physique suffisante et ne
s’accompagnait pas de FR supplémentaire. Le « knacking », associé à des
périodes de sédentarité (d’inactivité) supérieures à 2 heures (déterminées
par le temps passé en continu devant un écran), s’accompagne de surpoids
(et donc d’athéromatose précoce). L’activité physique inférieure à 1 heure
par jour tous les jours chez l’enfant quelle que soit l’intensité n’entraîne
pas de baisse de poids et peut-être insuffisante à éviter une prise de poids
lorsqu’elle est associée à des périodes quotidiennes de sédentarité.
Chez l’adulte
Le tabagisme, maintenant plus répandu chez la femme, et le syndrome
métabolique, plus fréquent aux alentours de la ménopause, accélèrent la
survenue d’une « égalité de risque » entre les sexes, puis la plus grande
sévérité chez la femme plus âgée. Il existe un plus grand risque d’accident
chez l’homme d’âge mûr et avant 45 ans, une égalité vers 65 ans et un plus
grand risque chez la femme au-delà de cet âge.
L’âge « vasculaire » est plus intéressant, utile que l’âge « administratif ». Il
existe sur Internet, de manière très facile à trouver, des abaques très simples,
capables de vous donner votre âge vasculaire sans aucun examen (tension
traitée ou non, taux de HDL-cholestérol, taux de cholestérol total, âge, sexe,
diabète ou non, tabac). Cependant, ces barèmes ne prennent pas en compte
l’activité physique et le poids (l’IMC) n’est utilisé que si on ne connaît pas
206 Pathologies
le taux de cholestérol. Or, l’activité physique est seule à avoir démontré

pouvoir abaisser l’âge vasculaire chez l’hypertendu [1, 3, 4, 7, 9, 11, 13, 29].
Les plus importantes « échelles » de mesure du risque de mortalité
(d’origine cardiovasculaire) ne prennent pas en compte l’effet protecteur
de l’activité physique. Le risque de mortalité vasculaire (donc le risque
cardio-cérébrovasculaire) est donné par les scores de Framingham pour la
population nord-américaine [4], et par l’étude SCORE [3] en Europe. C’est
ainsi que l’étude des 8 Amériques [5] regrette de ne pouvoir avoir utilisé le
critère activité physique, car trop difficile à analyser, à identifier, mais il est
clairement indiqué que certains FR influencés par l’activité physique régu-
lière rendent compte pour la moitié des sur-risques associés à la présence de
facteurs modifiables défavorables [5, 6, 8-11, 18, 23, 24, 28, 34, 35]. L’étude
INTERHEART [26] (figure 9.4) a recherché, parmi d’autres critères modi-
fiables, le critère activité physique, comme cause de l’infarctus du myo-
carde (dans 55 pays : toute culture, tout niveau de vie et tout niveau social
inclus). L’activité physique régulière diminue le risque d’avoir un infarctus
du myocarde de 14 % et lorsque l’activité physique est associée à l’absence
de tabagisme et à des « habitudes alimentaires favorables », le risque d’avoir
un infarctus du myocarde est diminué de 81 % [26].
Facteurs de risque et activité physique (figure 9.2)

Les facteurs de risque (FR) sont bien connus et classiques : hypertension
artérielle, tabagisme, hypercholestérolémie, surpoids, sédentarité, prédia-
bète, voire diabète de type II et syndrome métabolique (figure 9.4). À côté
de ces facteurs modifiables, l’âge, le sexe, la génétique, le diabète de type I
sont des éléments non modifiables qui entrent en jeu. Parmi les facteurs
modifiables, certains sont négatifs (i.e., péjoratifs : tabagisme, choles-
térol[s], sédentarité, surpoids, trouble métabolique, alimentation riche en
graisse) et d’autres positifs (i.e., bénéfiques : activité physique, HDL-choles-
térol, alimentation riche en fruits et légumes).
En termes de santé publique, de toutes petites modifications auront un gros
impact, sans que ces petites modifications puissent avoir un réel effet pour un
individu donné. Par exemple, l’AP abaisse la tension artérielle en moyenne de
5 mmHg ; il y a une relation linéaire entre l’HTA et la mortalité vasculaire ;
cette baisse est donc significative eu égard aux millions de français hyper-
tendus. Mais pour un individu normotendu, cette baisse le laisse sans impact
personnel (pour lui, comme pour l’attitude du médecin, puisque dans les deux
cas, il est normotendu) ; en revanche, sur le plan général, national et de la
santé publique, cela entraîne annuellement des milliers d’accidents cardiovas-
culaires et de décès en moins. La figure 9.2 regroupe les relations linéaires entre
le cholestérol, la tension artérielle, le périmètre ombilical ainsi que l’activité
physique et la mortalité cardio-cérébrovasculaire. L’AP a un effet direct et indi-
rect sur le périmètre ombilical, le cholestérol et la tension artérielle (figure 9.2).
Figure 9.4. Exercise physique, infarctus et insuffisance cardiaque.

a : Définition(s) du syndrome métabolique.
b-c : Étude INTERHEART (d’après [26]). Effets des facteurs de risque modifiables (FR)
et risque d’infarctus du myocarde dans 55 pays.
d : Étude EXTRAMATCH. Activité physique et insuffisance cardiaque.
208 Pathologies
Figure 9.4. (suite)
Évaluation de l’état vasculaire

L’état vasculaire de sujets apparemment sains peut être évalué par diffé-
rentes techniques. Le bénéfice artériel, vasculaire de l’activité physique
régulière a pu être ainsi démontré.
Vitesse de l’onde pouls

La vitesse de l’onde pouls traduit l’élasticité des artères ; mesurée au mem-
bre supérieur (ou inférieur), elle est perturbée chez les hypertendus dès le
stade de préhypertension (des années avant l’élévation anormale des chif-
fres de tension), et chez les diabétiques.
Alors que cette élasticité ainsi mesurée – on parle de compliance artérielle –
s’altère progressivement chez l’hypertendu depuis le moment ou le diagnos-
tic est fait (+40 %), puis sous traitement, elle reste stable chez les hyperten-
dus maintenant traités et qui ont une activité physique régulière [13]. Une
moindre progression est retrouvée également dans le diabète sucré.
Score calcique
Le score d’Agatson est le plus couramment utilisé. Il mesure sur un scanner
cardiaque le volume des calcifications coronaires :
• score = 0 signifie pas de calcifications des artères coronaires ;
• score = ou > à 300 signifie calcifications très élevées ;
• un score intermédiaire entre 100 et 300 traduit un réseau coronaire très
calcifié.
Ce score augmente chez tout individu avec l’âge – c’est par cette méthode
qu’une différence d’âge vasculaire de 15 ans a été observée entre l’homme et
la femme avant la ménopause. Ce score va nuancer et préciser les scores de
risque de Framingham (États-Unis) [4] ou SCORE (Europe) [3] (voir ci-dessus).
Mesure de l’épaisseur de l’intima média

La mesure de l’épaisseur de l’intima média détermine au doppler la valeur
de l’épaisseur des deux principales couches cellulaires de la paroi artérielle.
L’intima est l’endothélium, la couche cellulaire de contact avec le sang
et qui sécrète hormones et autres cytokines. La média est la couche sous-
jacente ; elle est faite de cellules musculaires rendant compte de l’élasticité
artérielle ; elle contient aussi les vaisseaux nourriciers (vasa vasorum) et les
terminaisons nerveuses, source de la vasoconstriction ou de la vasodilata-
tion (nervi vasorum). Une fibrose qui épaissit la média traduit un vieillis-
sement précoce ou une altération de cette couche. La mesure, réalisée au
niveau des carotides, est le rapport entre l’épaisseur de l’intima et de la
média. Elle permet de définir un âge vasculaire, qui idéalement devrait être
celui de l’état civil, mais qui est augmenté lorsqu’il y a des FR. Son évolution
progressive, inéluctable, est ralentie par le traitement de maladies telles que
l’hypertension ou le diabète, mais essentiellement et parfois exclusivement
chez ceux qui pratiquent une activité physique régulière.
Vieillissement et activité physique

Les altérations vasculaires mesurées par ces techniques sont constantes et,
dans la population âgée, on doit plutôt comparer l’âge vasculaire avec l’état
210 Pathologies
artériel que devrait avoir une personne à cet âge : on est mieux ou moins
bien, du point de vue artériel, que l’on ne devrait être. Les personnes âgées
qui ont une AP régulière ont un âge vasculaire moins élevé (à FR égal).
Le risque vasculaire coronarien s’exprime surtout avant 65 ans, période
où les accidents vasculaires sont beaucoup plus présents (car plus précoces)
chez les porteurs de FR (ici, les sédentaires) que dans la population ayant
une APS régulière. Au-delà de cet âge, l’APS est associée à une prolongation
de la durée de vie en bonne santé. Ainsi, une dépense énergétique sup-
plémentaire de +2 000 kcal par semaine entraîne une prolongation de la
durée de vie de 2 ans [34] ; entre 70 et 90 ans, l’activité physique régulière
diminue l’incidence des accidents cardiovasculaires de 35 % [1, 3, 4, 7, 14,
18, 20, 22- 24, 26, 27, 31, 33].
Avoir une activité physique entraînant une dépense de 1 000 kcal de
plus par semaine diminue la mortalité de 20 % chez les plus de 50 ans
[17, 18, 20, 24, 36] et ce, quel que soit votre risque initial. On retrouve une
prolongation de la durée de vie de 1,3 à 1,5 an pour une activité faible à
modérée et de 3,5 à 3,7 ans pour une activité plus soutenue. L’étude ita-
lienne dans la petite ville de Brisighella montre une mortalité trois fois plus
faible chez les actifs que chez les sédentaires et même quatre fois moins
chez les hommes de moins de 65 ans [10].
Il existe un effet dose-réponse : lorsque l’activité physique augmente dans
son intensité et sa durée, l’espérance de vie augmente [18] ; mais 75 % du
bénéfice est obtenu pour une activité modérée (courbe et rapport INSERM
2008, voir figure 9.3) [8, 18], et pour les bas niveaux d’activité.
La capacité d’effort est elle aussi, en effet, reliée à l’espérance de vie. De
nombreuses études [18] le montrent et toutes sans exception vont dans le
même sens et indiquent un gain : de 9 à12 % d’espérance de vie par MET
supplémentaire et ce quels que soient l’âge, le poids, le sexe, les pathologies
associées (cardiaque ou pulmonaire notamment) ou l’absence de patholo-
gie ; cela passe essentiellement par une diminution du risque cardiovas-
culaire (mort subite, infarctus du myocarde). Pour rappel, 1 MET (équiva-
lent métabolique) traduit la dépense énergétique de base, obligatoire (voir
chapitre 4) ; 1 MET = 3,5mL/kg/min de consommation d’oxygène (VO2) ;
tout gain de 1 MET de capacité physique se traduit par une espérance de vie
de 12 % comme l’a montré Myers [18] et de nombreux autres travaux tous
concordants. Une capacité physique inférieure ou supérieure à 4 MET, vient
d’être prise en compte pour déterminer le risque chirurgical des patients
soumis à une chirurgie non cardiaque (recommandation avril 2015).
S’il persiste un doute sur le risque de certains sports extrêmes dans leur
intensité et leur durée, il est maintenant bien établi [6, 7, 18, 25, 35, 37, 38] que
les sportifs de haut niveau ont une espérance de vie plus longue comme l’ont
montré les études de durée de vie des médaillés olympiques (de 1894 à 2010 :
+2,8 ans), des cyclistes français du Tour de France (de1947 à 2012 : + 6,8 ans),
des footballeurs américains, des athlètes finlandais, etc. Ce bénéfice est mis
sur le compte d’une poursuite (après la période de compétition) d’une acti-
vité physique régulière plus fréquente (60 %) que dans la population générale
du même âge (17 %) et une meilleure hygiène alimentaire.
Cependant, 75 % du bénéfice est obtenu pour un niveau faible d’activité,
même s’il y a un effet dose-réponse (rapport INSERM, voir figure 9.3) [8, 18].
Prescrire en prévention primaire l’activité physique

La prévention primaire s’adresse à des sujets « présumés » sains, sans mala-
die cardiovasculaire déclarée, et ce afin de les protéger de l’apparition de
ces maladies.
Au-delà des données générales (voir chapitres précédents), ne gardons
sur le plan cardiovasculaire que quelques remarques : se méfier des contre-
indications définitives et surtout des contre-indications extracardiaques,
en particulier des confinements à domicile. Il faut s’attacher particulière-
ment et très tôt, aux enfants ayant une hérédité familiale (parents, grands-
parents, oncles, tantes), c’est-à-dire ceux qui ont eu un accident cardiaque
jeunes – moins de 45 ans chez l’homme et moins de 55 ans chez la femme.
Il est cependant à noter qu’on tend à retarder cet âge « couperet » pour le
risque familial à 55 ans pour l’homme et 65 ans pour la femme, du fait
de l’allongement de la durée de vie, dû à un vieillissement vasculaire plus
tardif secondaire à une meilleure prise en charge des FR.
Dans tous ces cas, en prévention primaire, pas de bilan nécessaire pour une telle
activité ; la progressivité se fera naturellement. En fait, tout « sujet » devrait
avoir eu au moins un électrocardiogramme (ECG), et une analyse des FR :
un ECG récent, le dernier datant de moins de 5 ans, et des FR recensés
connus et pris en charge s’il y en a, prise de tension artérielle, dosage du
cholestérol (le bilan lipidique est prévu, pris en charge par la CPAM dès l’âge
de 20 ans), mesure du périmètre ombilical. Si tout est normal, il n’y a pas
de contre-indication à l’AP.
Pour ceux qui ajoutent la composante sportive, il est recommandé un test
d’effort dès 45 ans chez l’homme ou 55 ans chez la femme. Chez ces sujets
asymptomatiques, sans pathologie reconnue, mais ayant plus ou moins de
FR, la composante sportive ne devrait être permise qu’après prise en charge
efficace des FR. C’est ce qui est recommandé dans l’HTA et qui devrait l’être
pour le cholestérol, voire le tabac.
Il existe un effet dose-réponse pour le sport, mais le gain est limité pour
des activités intenses, si on le compare avec une AP modérée ou moyenne
en intensité ou durée, mais régulière. L’aspect ludique domine alors, l’objec-
tif médical est déjà réalisé à 75 % [11, 15, 18, 31, 39-41], comme le montre
bien la courbe figurant dans le rapport INSERM de 2008 [8]. Dans ce cas, il
n’y a pas de contre-indication en absence de FR ; en présence de 2 ou 3 FR,
212 Pathologies
il faut éviter les activités intenses ou de longue durée, peu utiles sur le plan
préventif.
Le sport d’endurance est « protégé » par un bilan – échocardiogramme
et ECG, cas de l’HTA – ou un test d’effort – cas du diabète. L’intérêt clas-
sique du test d’effort à partir d’un certain âge est discutable chez un sujet
asymptomatique : il vaut mieux n’autoriser le sport que si les FR sont iden-
tifiés ainsi que contrôlés, et réserver ce test aux sujets à haut risque (voir
figure 9.1, le risque « normal »).
À noter concernant le test d’effort, il ne dépiste que les rétrécissements
permanents, significatifs (> à 60 % des artères coronaires), responsables
d’une diminution de la réserve coronaire à l’effort ; soit un quart seulement
des rétrécissements responsables d’infarctus du myocarde ; celui-ci étant
plus souvent lié à une rupture de plaque d’athérome (voir ci-dessous) et
donc à des FR non ou mal, insuffisamment contrôlés. L’épreuve d’effort doit
être un moment privilégié d’analyse et de prise en charge des FR.
En conclusion, le sport n’est pas prescrit sans un ECG ni une recherche
ainsi qu’une prise en charge des FR. Le test d’effort est réalisé en fonction de
l’âge et du sexe. Il ne « dédouane » pas de la prise en compte des FR et d’une
éducation à l’activité physique régulière.
À propos de la marche
Qu’est-ce qu’une marche rapide ?
C’est une marche légèrement au-dessus d’une marche confortable. Il doit y
avoir un effort légèrement inhabituel, qui entraîne en fin « d’exercice » un
très discret début de transpiration. Cette marche est aussi appelée « contrai-
gnante ». Il s’agit d’une marche volontaire avec au moins 10 minutes de suite
sans arrêt, ni interruption. Ce n’est que dans ces cas que des tranches de 10
minutes peuvent être cumulatives : 10 minutes de marche active chez quelqu’un
de déconditionné, trois fois dans la journée, est bien l’équivalent en termes
de prévention de 30 minutes de marche « contraignante » et le permettra
d’ailleurs en quelques semaines.
Autre moyen d’évaluation de la marche rapide
La marche confortable se fait pour chacun d’entre nous à une fréquence car-
diaque donnée (p. ex, 72 pulsations/min). La marche est active lorsqu’elle accé-
lère votre cœur de 40 % au-dessus de ce chiffre, c’est-à-dire dans cet exemple à
100 /min. Le cardiofréquencemètre peut ainsi avoir sa place.
Podomètre
Le podomètre est un moyen simple, ludique, performant et validé [6, 22-24,
36, 42] d’identifier le « statut » physique des sujets (voir paragraphe « APS,
observance et prescription dans les maladies cardiovasculaires »).
Histoire naturelle de l’athérome artériel

et activité physique et sportive
Effet sur le vieillissement « normal »
Le trouble de la compliance dû au vieillissement « inéluctable » s’accom-
pagne d’une baisse des capacités d’adaptation à une augmentation des
besoins :
• dans tous les organes : baisse de la réserve coronaire ;
• altération rénale avec baisse de la clairance de la créatinine avec l’âge ;
• moindre rendement de la contraction musculaire, etc.
L’APS est donc le seul « moyen » significativement prouvé de ralentir
le trouble de la compliance (l’élasticité) progressif dû au vieillissement.
Si la compliance est perturbée du fait de conditions pathologiques (HTA,
diabète, hypercholestérolémie-LDL, tabagisme), elle est dans un premier
temps améliorée (sans revenir à la normale), puis son évolution progressive
inéluctable est elle aussi ralentie. Ces changements – amélioration, progres-
sion plus lente – sont indépendants du sexe et de l’âge.
Évolution et conséquences dans le temps

Évolution parfaite
L’évolution est dite parfaite lorsque l’on ne rapporte aucun incident ou
accident intercurrent, ni de conséquences d’éventuels FR. La perte de
compliance diminue l’adaptation de la circulation musculaire à l’effort,
avec une fatigabilité augmentée et une endurance diminuée, alors que la
force instantanée (brutale) n’est modifiée qu’en fonction de la masse mus-
culaire résiduelle. Le vieillissement est harmonieux sans grande « diminu-
tion » des différents capacités, y compris cérébrales au repos.
Cependant, les artérioles se raréfient, sont moins utilisées ou utilisables
(perte de capacité vasodilatatrice). Les défenses face à une agression exté-
rieure (fièvre, infection virale ou bactérienne, traumatismes et leurs prises
en charge thérapeutiques) diminuent. Le « bon vieillard » (celui que l’on
veut tous être) a une fragilité fonction de son âge artériel, mais « va bien
pour son âge ».
Évolution troublée
Hypertension artérielle
Cinquante pour cent des individus deviendront, avec l’âge, hypertendus
si on se base sur une tension de 140/90 mmHg pour le niveau de traite-
ment chez le sujet jeune et de 150/90 pour le sujet âgé (la normale étant
de 120/80 mmHg dans les deux cas), avec une forme d’HTA systolique pure
(sujet âgé) traduisant la perte de la compliance. L’HTA peut être définie
comme des chiffres anormaux, élevés, associés à une détérioration accélérée
214 Pathologies
des vaisseaux, par rapport à un individu du même âge non hypertendu, et

améliorée par la prise en charge de cette HTA (APS-médicaments).
L’APS est active en prévention : on observe moins d’HTA et un meilleur
contrôle lorsqu’elle apparaît, avec une moindre conséquence vasculaire.
Chez l’adolescent (sportif de compétition), il y a trois fois moins d’HTA que
chez le non sportif.
Rupture de plaque d’athérome
Une plaque d’athérome, dont on connaît le développement dès l’adoles-
cence en fonction des FR (voir plus haut), peut être « molle », « instable »
(cas du fumeur, de l’hypercholestérolémique, d’une inflammation de la
plaque [virose, fièvre, etc.]) ainsi que se fissurer et sur le siège de la fissure se
forme un thrombus. Ce « caillot » peut obstruer immédiatement l’artère de
gros calibre où se trouve cette plaque (infarctus du myocarde, infarctus céré-
bral [AVC]) ou n’être pas occlusif et ne se manifester que par des emboles
plus petits qui migreront et obtureront des petites artères et de petits ter-
ritoires (ischémie transitoire cérébrale, angine de poitrine) à fort potentiel
de récidives rapides. L’APS ne joue aucun rôle positif dans la prévention de
ces accidents, au contraire, le risque de fissuration de plaques est majoré à
l’effort (augmentation des contraintes et des forces de cisaillement liée à
la hausse de la pression artérielle et du débit sanguin circulant). Plus il y a
de plaques, plus ce risque est important, moins il y a de plaques, moins ce
risque est important. Mais ce risque n’est jamais nul et cela explique que
l’on rencontre régulièrement des accidents de thrombose chez des sujets
« protégés » par une APS régulière (bien moins fréquemment que dans la
population sédentaire) ; il est démontré que ces accidents chez les sportifs
(marathoniens) surviennent quand il y a des FR (hypercholestérolémie,
HTA, tabagisme) responsables de plaques instables.
Une plaque instable de petite taille, indétectable au test d’effort, va donc,
lorsqu’elle se rompt, entraîner la majorité des infarctus du myocarde que ce
soit chez le sédentaire (fréquent), voire chez le sportif ou celui qui pratique
une APS (cas statistiquement plus rare). On devra en tenir compte lors de la
prescription d’APS.
Ischémie chronique
On considère qu’une obstruction des gros vaisseaux de 50 % à 75 % de leurs
diamètres n’a aucune conséquence clinique au repos, et commence à donner
des signes à l’effort (cas du muscle périphérique et du muscle cardiaque). Si les
plaques deviennent sténosantes (> à 75 % de réduction de diamètre artériel),
sans qu’il y ait de rupture de plaques, ces sténoses peuvent évoluer vers une
obstruction à bas bruit de (petits) vaisseaux : absence de compensation par
de nouveaux vaisseaux collatéraux, des zones ischémiques apparaissent dans
tous les organes, à des degrés variables d’un individu à l’autre (troubles de la
mémoire, démence sénile, incapacité d’effort, insuffisance rénale progressifs).
L’APS améliore la situation artérielle, avec un risque de mauvaise tolérance

voire d’accidents pendant l’activité physique contraignante (i.e. intense), si
une grande prudence n’est pas entreprise (activité physique non « contrai-
gnante ») (voir plus loin).
Bilan de l’effet de l’activité physique et sportive

En conclusion, on observe :
• un effet préventif puissant de l’APS dans la maladie athéromateuse due au
« vieillissement » ;
• un effet curatif puissant de l’APS dans la maladie athéromateuse « accélé-
rée » par les FR ;
• un effet puissant en prévention secondaire après évolution compliquée de
l’athérome, avec des risques à évaluer par une analyse bénéfice-risque qui
doit guider l’APS, et fonction de l’état cardiaque sous-jacent.
Activité physique et sportive en prévention

secondaire
Cas particulier – Activité physique et sportive
et infarctus du myocarde
L’APS a les mêmes effets sur les artères coronaires que sur toutes les autres
artères, avec quelques particularités auxquelles s’ajoute l’atteinte cardiaque
[7, 12, 14, 16, 17, 19, 21, 24, 26, 27, 33, 39-41].
Les bénéfices de l’APS sont plus grands qu’en prévention primaire (p. ex.,
INTERHEART). Dans l’insuffisance coronarienne, avec réadaptation (qui
comprend éducation et activité physique), le bénéfice en termes de morta-
lité est une diminution de l’ordre de 30 % [26].
Particularités de la circulation coronaire
Les artères coronaires sont tortueuses et les coudures, circonvolutions ainsi
que changements de calibre sont le siège d’un stress endothélial et d’un
« shear stress » (force de cisaillement) plus important, avec une athéroma-
tose sous forme de plaque d’athérome plus « facile ».
La circulation coronaire (l’apport de l’oxygène) se fait en diastole, lorsque
le cœur est relâché (pas de contre-pression liée à la contraction musculaire
des ventricules), alors que l’apport en oxygène de tous les autres viscères se
fait en systole. Cette circulation est donc dépendante, pour sa distribution
dans les couches sous-endocardiques ou sous-épicardiques du myocarde,
de l’état du muscle cardiaque : toute hypertrophie du muscle cardiaque
entraîne une gêne à la circulation coronaire et à la distribution d’oxygène,
qui se ressent notamment lorsque les besoins en oxygène augmentent
(effort, fièvre et tachycardie quelle qu’en soit la cause). Une seule exception
216 Pathologies
existe : l’hypertrophie liée à l’activité physique car l’APS entraîne une

hypertrophie harmonieuse, c’est-à-dire associée à une augmentation des
capillaires proportionnelle à cette hypertrophie. Ce n’est pas le cas dans
l’HTA, l’insuffisance cardiaque, quelle que soit son origine, la dilatation du
cœur s’associe toujours à une hypertrophie de la paroi myocardique.
Les conséquences d’un trouble de la circulation coronaire avec une baisse de
la réserve coronaire sont une ischémie myocardique (insuffisance de l’apport
en oxygène) lorsque le rapport apport/consommation n’est plus équilibré,
avec un risque immédiat à ce moment-là, puisque le muscle myocardique ne
peut fonctionner en anaérobie (comme le fait le muscle squelettique).
L’infarctus du myocarde est une destruction définitive d’une partie du
muscle cardiaque suite à une ischémie de durée supérieure à 2 heures. Cette
nécrose myocardique après une période d’instabilité électrique dangereuse
(mort subite par trouble du rythme indépendant de la quantité de muscle
atteint) évolue vers une cicatrice fibreuse inefficace sur le plan fonctionnel
et génératrice d’instabilité électrique à la jonction avec les zones saines.
Ces dernières s’hypertrophient pour compenser la perte de muscle lié à
l’infarctus : c’est le remodelage. Ce remodelage est nocif puisqu’il entraîne
les méfaits d’une hypertrophie supplémentaire en territoire encore sain. La
période d’instabilité électrique est maximale la première heure et persiste
une quinzaine de jours. L’adrénaline libérée par l’activité physique est délé-
tère pendant cette période.
Le remodelage est évolutif, il débute les premières heures suivant l’infarc-
tus et se poursuit quelques mois.
Effet de l’activité physique et sportive sur les artères

coronaires et le myocarde
L’APS intervient de plusieurs manières : sur les artères coronaires, et sur le
myocarde lui-même.
Sur les coronaires, l’APS n’a aucune action autre que celle commune
à toutes les artères de l’organisme ; peut-être le réseau collatéral (de sup-
pléance) est-il augmenté (les preuves sont incertaines). La dilatation des
grosses artères coronaires ne se voient que chez les sportifs endurants
extrêmes, sans que l’on puisse dire si c’est acquis ou génétique [25, 27, 28].
La bradycardie induite par l’APS entraîne une moindre évolution du stress
endothélial et est donc protectrice ; dans l’infarctus, la bradycardie induite
par des médicaments (bêtabloqueurs, ivabradine et certains calcium blo-
queurs dans une moindre mesure) est recherchée et fait partie des bonnes
prescriptions médicales, avec un effet AP « like ».
La sécrétion d’adrénaline est dangereuse sur le plan rythmique ; la sécré-
tion d’adrénaline est moindre au repos comme à l’effort chez les patients
qui ont une APS régulière, avec donc un moindre risque rythmique au repos
et à l’effort chez le patient entraîné.
L’entraînement musculaire dû à l’APS permet une meilleure extraction

de l’oxygène au niveau du muscle squelettique à l’effort, donc une moin-
dre accélération du cœur pour un même effort et ainsi un moindre risque
d’ischémie myocardique (avec son cortège de risques dû à l’instabilité élec-
trique constant pendant cette phase d’ischémie myocardique). Il y a donc
moins de risque dans les efforts de la vie courante, ainsi que dans les efforts
inhabituels volontaires (APS) ou involontaires.
Activité physique et sportive et conditionnement [16, 21, 34]

Le conditionnement est une notion récente extrêmement importante lors
de la prise en charge d’un infarctus (voir plus haut : conditionnement à
distance par gonflement d’un brassard au bras pour prévenir les dégâts rési-
duels secondaires à la revascularisation myocardique par angioplastie en
phase aigüe d’infarctus). Ce conditionnement veut qu’un myocarde « pré-
paré » à l’ischémie la supporte mieux (moins de risque de mort subite et
infarctus moins important, i.e., moins de volume de muscle myocardique
détruit). Il est ainsi prouvé qu’un infarctus est statistiquement et significati-
vement moins grave s’il y a déjà une crise d’angine de poitrine (sans dégât
myocardique) dans les 48 heures précédant l’infarctus aigu. Lors de la revas-
cularisation programmée par dilatation (angioplastie d’une artère coronaire
rétrécie), le fait d’occlure cette artère puis de la rouvrir plusieurs fois de
suite en 5 minutes améliore le pronostic. Les efforts de résistance ont tou-
jours eu mauvaise presse chez les coronariens ; en effet, ils augmentent la
tension artérielle systolique, diastolique et moyenne (les efforts endurants
abaissent la diastolique et ont donc peu d’effets sur la TA moyenne et sont
réputés moins dangereux). Cependant, on sait maintenant qu’un effort de
résistance, avec une tachycardie plus importante et une tension temporaire
ment plus élevée, lorsqu’il est associé à une activité d’endurance est
bénéfique plus que l’endurance seule et est sans risque sous couvert d’une
bonne évaluation et une bonne connaissance du patient (test d’effort).
L’effort de résistance par son approche du seuil ischémique permettrait un
conditionnement du myocarde et donc une meilleure protection chez des
sujets au système artériel très endommagé. L’effort de résistance est donc
une option qui prend sa place dans une APS en post-infarctus. Nous ver-
rons ce que l’on peut en dire dans une prescription chez le coronarien.
Des périodes d’effort en résistance sont maintenant incluses dans les pro-
grammes de réadaptation des coronariens.
Activité physique et sportive et insuffisance coronarienne

chronique [12, 14-17, 24, 32, 33, 39, 41]
Il s’agit d’une atteinte plus diffuse du réseau coronaire sans qu’il y ait
eu d’accident brutal de type infarctus. Le risque est celui de la survenue
d’infarctus et celui d’une ischémie à l’effort (angine de poitrine, s’il y a
218 Pathologies
douleur thoracique ou ischémie silencieuse s’il n’y a pas de douleur). Toute

ischémie, silencieuse ou non, fait courir le risque de mort subite.
L’APS pose un problème car l’activité physique a tendance à masquer les
symptômes, diminuer les douleurs dans leur intensité et leur caractéris-
tique. Les tests diagnostiques « types » tests d’effort (associés ou non à une
scintigraphie myocardique) sont dans ce cas-là très utiles, donnant en outre
une fréquence cardiaque « seuil » où apparaît la souffrance électrocardiogra-
phique, et peuvent guider l’activité physique en la « sécurisant ». Ces tests
doivent être annuels ou au moindre symptôme, même très atypique.
Modalités pratiques
La réadaptation post-infarctus est habituellement réalisée en centre de réadap-
tation ; d’abord exclusivement en « internat », elle est maintenant fréquem-
ment débutée en « ambulatoire », avec les mêmes résultats. Elle débute un
mois après l’infarctus de manière complète, de façon à s’éloigner d’une période
d’instabilité dangereuse particulièrement les 15 premiers jours post-infarctus.
Elle est basée sur les données d’un test d’effort et, pour être efficace, atteint au
moins 60 % de la VO2max pendant l’effort pendant 30 à 60 minutes, précé-
dée d’un échauffement et suivie d’une période de récupération où les efforts
sont moins importants (chacune de ces deux phases sont d’une dizaine de
minutes). La fréquence maximale d’effort ne doit pas atteindre la fréquence
ischémique vue à l’ECG d’effort (lorsqu’il y en a : épreuve d’effort positive).
Ces deux phases permettent des transitions vasomotrices et rythmiques en
sécurité et permettent également de dépister des instabilités dangereuses et
passées inaperçues. Dans ces conditions, le risque des efforts est parfaitement
connu depuis des dizaines d’années et le rapport bénéfice/risque est établi,
démontré avec une diminution de la morbi-mortalité de 20 à 30 %.
Le pronostic d’un coronarien (infarctus) qui ne répond pas à la réadap-
tation par l’entraînement est incomparablement plus sombre que celui
qui voit sa capacité physique s’améliorer à la suite d’une réadaptation par
l’entraînement (cas habituel) [25, 32, 33].
Ensuite, l’APS doit être proposée sur le long terme, réévaluée annuelle-
ment et le patient éduqué au respect des règles de sécurité et à la détection
des petits signes d’alarme.
Ces règles de sécurité sont un échauffement suffisant (au moins 10
à 20 minutes), une récupération suffisante (5 à 10 minutes), pas d’effort
devant la moindre anomalie aussi bénigne puisse-t-elle paraître. Cinquante
pour cent des infarctus au cours de sport ont été précédés, dans les 48 heures
précédentes ou lors de la « sortie » précédente, de signes discrets (étude chez
les marathoniens ayant eu un infarctus pendant l’épreuve).
Voici quelques consignes supplémentaires :
• aucun intérêt, voire nocivité, d’une activité intense, prolongée, trop fré-
quente ou de trop longue durée ;
• garder un niveau d’effort stable entre échauffement et récupération :

c’est-à-dire éviter les changements de rythme qui font « aller dans le
rouge = l’anaérobie » ;
• ne pas prolonger les efforts : pour éviter la « dérive » cardiaque qui est une
accélération significative du rythme cardiaque si l’on veut dans un effort
prolongé (plus d’une heure) maintenir une même cadence ;
• respecter et connaître les consignes de fréquence cardiaque à ne pas
dépasser (information donnée lors du test d’effort annuel).
L’APS est ici prescrite en prévention secondaire ou tertiaire. Le travail
de Mons [17] montre que chez les coronariens les moins actifs (avec un
suivi en moyenne 8,1 ans, débuté un an après l’infarctus chez des coro-
nariens stables, donc près de 10 ans après l’infarctus), le risque cardiaque
est au moins doublé par rapport à un groupe ayant une activité physique
moyenne régulière (au moins deux fois par semaine). Il existe une courbe
en « J », c’est-à-dire qu’une activité physique trop importante peut être
nocive. Les plus actifs (activité au moins 5 fois par semaine) voient leur
risque augmenté par rapport à l’activité moins fréquente (dans cette étude).
Par ailleurs, il est noté que 40 % des patients ont gardé une activité signifi-
cative 2 à 4 fois par semaine, même si l’observance a tendance à diminuer.
Les coronariens vont en général dans un centre de rééducation après
l’infarctus, où ils sont « coachés » et poussés à poursuivre définitivement
une activité régulière.
Activité physique et sportive et insuffisance

cardiaque [19, 31, 32]
L’insuffisance cardiaque (IC) peut se définir comme l’impossibilité du
muscle cardiaque de remplir son rôle (apporter l’oxygène du sang dans
les tissus) sans recourir à des moyens d’adaptation hormonaux et neuro-
sympathiques. Ces moyens adaptatifs sont des vasoconstrictions localisées
réorientant le flux sanguin vers des zones prioritaires (cœur-muscles) aux
dépens de viscères non prioritaires (peau, rein, tube digestif…) ainsi que des
adaptations cardiaques (tachycardie, hypertrophie-dilatation cardiaque).
Ces adaptations neurohormonales sont responsables d’une augmentation,
d’une aggravation des troubles métaboliques du myocarde déjà défaillant,
responsables d’un cercle vicieux autoentretenu, qui fait que ces mécanismes
d’adaptation sont délétères et précipitent l’insuffisance cardiaque vers son
stade ultime. Les mécanismes neurohormonaux mettent en jeu notamment
le système rénine-angiotensine-aldostérone-sodium et le système nerveux
sympathique (i.e., la sécrétion d’adrénaline par les terminaisons nerveuses
de l’organisme) : une hyperadrénergie circulante, une rétention de sodium
(et l’hypervolémie qui en découle), une vasoconstriction périphérique
(augmentant le travail d’un myocarde déjà défaillant). Les traitements
220 Pathologies
médicamenteux et hygiénodiététiques qui s’opposent à ces mécanismes

adaptatifs sont ceux qui ont montré une efficacité dans la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque et permis d’améliorer le pronostic d’une affection
de très mauvais pronostic à court ou très court terme : les bêtabloquants
(blocage des récepteurs adrénergiques), les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou de l’angiotensine (IEC ou équivalents), les diurétiques et les
inhibiteurs de l’aldostérone.
L’IC est une complication de l’HTA, de l’infarctus du myocarde, de l’insuf-
fisance coronarienne chronique dans plus de 80 % des cas.
L’APS a longtemps été jugée dangereuse ou contre-indiquée, car elle était
mal tolérée (dyspnée, malaise), augmentant les dépenses et les besoins d’un
myocarde qui avait déjà au repos du mal à répondre à son objectif. Par
ailleurs, la sécrétion d’adrénaline liée à l’effort était responsable de troubles
du rythme et de mort subite survenant lors d’effort. L’AP a donc longtemps
été contre-indiquée.
Le meilleur test pronostique de l’insuffisance cardiaque et de sa sensibilité
au traitement est peut-être le périmètre de marche des 6 minutes. Demander
à un patient atteint d’insuffisance cardiaque de faire un parcours « balisé »
et « encadré » pendant 6 minutes de la manière la plus rapide qu’il peut a
une valeur pronostique :
• classe I : en dessous de 300 mètres, le pronostic à un an est très sombre ;
• classe II : de 300 à 370 mètres ;
• classe III : de 370 à 449 mètres ;
• au-dessus de 450 mètres, le pronostic à un an est bon.
Les thérapeutiques, dont l’AP, qui induisent de meilleurs résultats au test
de marche des 6 minutes, améliorent le pronostic vital des IC.
L’AP est maintenant indispensable dans la prise en charge des insuffisants
cardiaques, car ce sont les muscles squelettiques qui sollicitent le plus le
cœur dans l’organisme ; ce sont eux qui sont responsables de la plus grande
augmentation du débit cardiaque. Améliorer le muscle squelettique, son
extraction d’oxygène, son rendement énergétique, c’est limiter la consom-
mation énergétique du cœur, le protéger, le soulager. En effet, améliorer le
fonctionnement musculaire, c’est dilater les vaisseaux musculaires et dimi-
nuer les besoins énergétiques du cœur et se rapprocher du but, c’est-à-dire
assurer un débit viscéral sans faire appel aux mécanismes d’adaptation qui
s’avèrent délétères et engendrent ce fameux cercle vicieux. La myopathie
de l’insuffisant cardiaque est l’élément le plus visible de ces mécanismes
délétères d’adaptation et ne se corrige que par l’AP.
L’activité physique s’est avérée un moyen puissant, constamment efficace
et bien toléré avec une amélioration significative et une diminution de la
mortalité (tous mécanismes confondus : mort subite, poussées d’insuffi-
sance cardiaque, hospitalisations itératives) [14, 19, 21, 32, 36, 39, 41], et
dont l’action s’ajoute aux médicaments ci-dessus et peut permettre de les
diminuer. Le niveau est tel qu’il est recommandé avant d’inscrire un patient
sur une liste de transplantation cardiaque (greffe cardiaque) d’attendre
d’avoir eu le bénéfice d’une réadaptation par l’activité et le réentraînement
physique. Ce traitement est évidemment palliatif et non curatif, puisqu’il
ne s’adresse pas à la cause de l’insuffisance cardiaque ; mais 75 % des insuf-
fisances cardiaques sont secondaires à des maladies pour lesquelles l’AP a
un rôle à jouer et que nous avons déjà vues : HTA, infarctus du myocarde,
insuffisance coronarienne chronique.
L’AP étant très mal tolérée au début, elle obéit à des règles particulières.
Les seules contre-indications sont temporaires : une insuffisance cardiaque
non stabilisée, c’est-à-dire dont le traitement a du être modifié dans les
15 jours précédents du fait de symptômes ou d’anomalies d’examens.
La mauvaise tolérance de la « myopathie cardiaque » peut obliger à être
très progressif. La réadaptation segmentaire groupe musculaire par groupe
musculaire permet, sans montée tensionnelle (avec ses risques), sans
tachycardie importante (avec ses risques), un réentraînement musculaire
autorisant plus tard une réadaptation classique sur vélo ou tapis roulant
et augmentant significativement la marche (et objectivement le test de
marche des 6 minutes2). Le bénéfice est obtenu un peu plus lentement dans
les formes les plus sévères, mais avec des niveaux d’effort plus bas et on
considère qu’avec une activité limitée (40 % de la VO2max) un bénéfice
significatif est obtenu sans risque surajouté. L’AP ne doit s’accompagner
que d’une augmentation limitée du rythme cardiaque (le rythme est pro-
portionnel à la VO2).
Quelle activité physique en préventions

secondaire et tertiaire ?
En prévention secondaire, la maladie athéromateuse est déclarée et s’est
manifestée dans le territoire coronarien le plus souvent (insuffisance coro-
narienne avec séquelles [infarctus] ou sans séquelle [angine de poitrine]),
ainsi que dans le territoire cérébral moins souvent (AVC transitoire ou avec
séquelles).
Il faut éviter les épisodes d’ischémie coronaire entraînant instabilité et
risque de mort subite : les efforts intenses brutaux, les efforts intenses,
extrêmes trop longs. Donc limiter les efforts d’endurance sans atteindre les
extrêmes (efforts supérieurs à une heure) où le rythme cardiovasculaire reste
2. Le test de marche des 6 minutes (le plus long parcours possible en 6 minutes de
marche) : dans l’étude SOLVD, la distance est inversement corrélée à la morta-
lité ; on classe les IC en fonction de la distance parcourue : < à 300 mètres, de
300 à 374 mètres, de 375 à 449 mètres, plus de 450 mètres. Lorsque la distance
augmente, le pronostic s’améliore, que ce soit par l’AP ou/et les médicaments.
222 Pathologies
stable durant tout l’effort : attention à la « dérive cardiaque », caractéri-

sée par l’accélération cardiaque obligatoire si on veut maintenir le même
rythme d’effort après un effort long (1 heure à peu près).
Il faut respecter un échauffement progressif (plus long avec l’âge) ainsi
qu’un arrêt progressif, pour éviter une baisse de tension d’origine vagale (en
général 3 à 5 minutes de ralentissement net suffisent).
L’endurance est donc privilégiée : marche rapide, vélo, natation, jogging.
Les activités de résistance (sprint, musculation) ne peuvent être proposées
qu’en plus des activités d’endurance et chez des sujets dont le « statut »
coronarien est bien connu : état stable (15 jours sans symptômes ou change
ment thérapeutique motivé par une anomalie clinique ou paraclinique),
absence de sténose résiduelle significative (> ou = à 50 % d’une artère coro-
naire) et test d’effort négatif récent (moins d’un an) sur le plan électrique,
scintigraphique ou échographique (tous réalisés à l’effort). Si tel n’est pas le
cas, on parle d’état instable et on ne recommande pas d’activité autre que la
marche et cela temporairement. En cas de sténose résiduelle, l’activité doit
rester en dessous du seuil ischémique et il faut ainsi respecter une fréquence
cardiaque cible à ne pas dépasser (avec 5 à 10 battements/min de marge de
manœuvre) définie à partir d’un de ces tests d’effort.
Le guide : chez un coronarien connu, même stable, la symptomatologie
d’alerte est fruste, voire inexistante à l’effort ; tout événement ou malaise
doit être déclaré par le patient et entraîner un bilan dont l’ampleur sera
défini par le cardiologue. Par exemple, de manière caricaturale, la moitié
des infarctus (ou mort subite) survenant pendant les marathons avaient
été précédés de symptômes, malaises considérés comme banaux ou sans
composante cardiaque, soit dans les 48 heures précédant l’épreuve, soit au
décours de la précédente activité physique.
La durée et l’intensité sont les mêmes que celles de la prévention primaire :
une demi-heure à une heure de marche rapide par jour tous les jours,
voire trois fois par semaine (1 heure par séance) ; avec possibilité, en cas
de mauvaise tolérance (déficit d’entraînement), de fractionner au début
par périodes de 10 minutes (intéressant chez les sujets les plus âgés ou les
plus « déconditionnés »). Trente minutes d’activité plus intense (jogging,
cyclisme ou natation) deux à trois fois par semaine sont l’équivalent. Il
est inutile de faire plus, même s’il y a la notion d’effet dose-réponse, car
toute augmentation accroît aussi le risque durant l’effort. Des activités plus
exigeantes – jogging, activité d’endurance plus extrême –, doivent être
faites pour des raisons extramédicales (p. ex., plaisir, challenge personnel)
et après des bilans cardiologiques précis et renouvelés annuellement (si
aucun problème) ou à la demande au moindre fait nouveau (même parais-
sant sans aucun rapport avec le cœur). L’éducation à ces signes d’alerte et à
une autosurveillance du rythme cardiaque comparée à une fréquence cible
à ne pas dépasser fait partie de la prescription de l’activité physique du
coronarien. Il est nécessaire de s’assurer du suivi et notamment d’un bon

contrôle régulier du taux de cholestérol (plaque instable) et de la tension
artérielle (« shear stress » sur la plaque). L’activité physique ne doit pas être
présentée comme un choix parmi les autres FR ; elle ne peut compenser la
poursuite du tabagisme, elle ne peut pas faire accepter un moindre contrôle
du taux de cholestérol, ni entraîner une diminution du traitement ou de la
surveillance. Elle ne fait pas régresser l’insuffisance coronarienne, elle en
diminue les risques et la rend beaucoup plus tolérable et acceptable.
La distinction entre le bénéfice en termes de santé (intensité faible ou
modérée) et en termes de plaisir personnel (intensité plus importante ou
durée plus longue) doit être indiquée au patient.
Bénéfice et compliance de l’activité physique

et sportive
Quel bénéfice ? On retrouve 20 à 30 % de morbi (récidive-aggravation) -mor-
talité (mort subite) en moins, lorsqu’une telle APS est prescrite et réalisée
[24, 32, 33, 40]. Ce bénéfice est donc considérable et explique l’importance
de la réadaptation des coronariens dans des centres spécialisés. Cependant,
50 % des patients arrêtent l’AP régulière dans l’année qui suit l’infarctus,
d’où la place du coaching, de l’éducation initiale qui doit « éclairer-édu-
quer » le patient et faire une alliance thérapeutique avec lui. Il est important
qu’il sache qu’une activité régulière modérée est très efficace pour ne pas
rebuter un patient, auparavant « éloigné » tout au long de sa vie antérieure
de l’activité physique et ne soit découragé par des objectifs trop ambitieux
en termes d’APS. Le bénéfice est obtenu pour une activité qui accélère le
cœur à 60 % de la VO2max. Si on n’a pas de repère et malgré l’imperfection
de cette notion, on peut se baser sur 60 % de la fréquence maximale atteinte
lors des tests d’efforts maximaux ou 60 % de la fréquence où apparaît les
anomalies à l’électrocardiogramme (40 % chez l’insuffisant cardiaque).
Cas particulier de l’insuffisance cardiaque

Il s’agit de patients sévères au mauvais pronostic à court terme. Il a été
démontré l’innocuité de l’« entraînement » en endurance (vélo à domicile)
par Coats dès l’année 1993. Il suffit d’une activité à 40 % de la VO2max pour
qu’un bénéfice soit obtenu (plus la maladie est sévère, plus une interven-
tion thérapeutique, ici l’AP, d’efficacité réelle, sera puissante très vite, très
tôt). Le bénéfice est un peu plus long à obtenir car le déconditionnement
musculaire est plus profond :
• chez le coronarien, deux tiers du bénéfice est obtenu en dix séances de
rééducation (rééducation qui prévoit 20 séances initiales, en centre, réali-
sables en un mois à un mois et demi) ;
224 Pathologies
• chez l’insuffisant cardiaque (coronarien ou non), il faut souvent trois

mois et plus de 40 séances pour obtenir une optimisation de la prise en
charge et de l’amélioration.
Activité physique et sportive, hypertension artérielle

et syndrome métabolique
Il s’agit de maladies (HTA) ou d’état morbide (FR sans maladie) sans symp-
tôme et qui sont deux « grands pourvoyeurs » de maladie coronarienne.
Activité physique et sportive et hypertension artérielle

[5, 7, 11, 13, 23, 35]
L’HTA est la première cause dans le monde de mortalité (figure 9.1). Cette
mortalité est cardio-cérébrovasculaire : insuffisance coronarienne, accident
vasculaire cérébral et insuffisance cardiaque. Le retentissement artériel
débute très tôt, mais les complications cardiaques ou cérébrales survien-
nent beaucoup plus tard ; dans l’intervalle, le patient est asymptomatique,
ce qui explique qu’en Europe, près de 40 % des hypertendus ne sont pas
correctement traités : ils ignorent leur maladie ou ne sont pas compliants au
traitement, ou leur médecin n’est pas assez strict sur l’équilibre tensionnel
(étude EUROASPIRE).
Il s’agit d’une maladie plurifactorielle qui associe des facteurs génétiques
(les parents) à une augmentation des résistances vasculaires (d’origine
hormonale et neurosympathique : adrénaline, angiotensine, aldostérone,
insuline), des facteurs environnementaux (excès de consommation de sel-
surpoids) dont la sédentarité. Lorsque l’HTA est reconnue (TA supérieure à
140 mmHg pour la systolique et/ou 90 mmHg pour la diastolique), il y a
déjà eu des années de préhypertension (ne justifiant pas de médicaments)
et les artères sont déjà abîmées (troubles de la compliance-élasticité-capacité
vasodilatatrice) (voir plus haut).
Même s’il existe un seuil de chiffres au-delà desquels on traite l’HTA, le
risque cardiovasculaire est proportionnel au chiffre normal (cela est vrai
également pour les cholestérols). La relation entre chiffres et risque est
représentée sur la figure 9.1.
L’AP fait baisser la pression artérielle systolique et diastolique de l’ordre
de 3 à 4 mmHg pour la systolique et de 2 à 3 mmHg pour la diastolique ;
l’efficacité se fait en 24 semaines ; la TA baisse plus la nuit. Cette baisse est
significative, mais ne peut pas se substituer à un traitement médicamenteux.
Cela peut paraître peu, en réalité c’est beaucoup : c’est autant que le régime
sans sel bien conduit chez les patients répondeurs au régime sans sel (et
c’est en plus). Ce peut être suffisant pour normaliser la tension de manière
durable sans médicament lors de son diagnostic et l’OMS demande trois
mois de mesures hygiénodiététiques (dont l’AP) avant d’engager un trai-

tement médicamenteux chez les patients sans risque initial à court terme.
L’activité physique doit être initialisée chez un sédentaire. L’ HTA peut
apparaître chez un sportif, un actif, et il n’est pas utile d’augmenter une
activité physique lorsqu’elle est déjà correctement réalisée. L’HTA est cepen-
dant trois fois moins fréquente chez le sportif « habituel », que dans la
population générale.
Elle doit être d’endurance en privilégiant la durée à l’intensité : 3 heures
par semaine d’activité significative (vélo, marche rapide avec ou sans bâtons,
jogging, natation). Les efforts de type résistance sont contre-indiqués car
ils élèvent la systolique ainsi que la diastolique et donc peuvent obérer
le bénéfice artériel de l’AP. En outre, au cours de ces efforts de résistance
(sprint, musculation), la pression systolique peut monter exagérément et
faire courir un risque.
L’efficacité indiquée ci-dessus est obtenue pour une dépense hebdoma-
daire supplémentaire de 2 000 kcal, dès 120 à 150 minutes d’activité modé-
rée par semaine. Il est conseillé : 60 minutes d’activité légère (marche) tous
les matins ou 30 à 40 minutes d’activité d’intensité moyenne, deux fois
par semaine, ou encore 20 à 30 minutes d’activité plus intense, trois fois
par semaine, soit finalement la même « chose » qu’en prévention primaire.
Chez l’hypertendu, au moment du diagnostic, il y a contre-indication
au sport (niveau d’intensité supérieur à celui signalé ci-dessus), pendant
trois mois tant que la TA ne sera pas équilibrée (p. ex., par médicaments),
et une échocardiographie est nécessaire à la recherche d’une hypertro-
phie ventriculaire gauche (HVG), retentissement ventriculaire (à plus
haut risque) de cette HTA. En présence d’une TA équilibrée et en l’absence
d’HVG, il n’y a pas de contre-indication au sport notamment d’endu-
rance, voire de compétition. On retrouve ici la distinction entre activité
physique modérée suffisante en termes de santé et activité plus intense,
plus efficace (effet dose-réponse) mais injustifiée sur le plan purement de
la santé et de la prévention.
S’il y a un retentissement cardiaque (HVG échographique), le sport de
niveau élevé est contre-indiqué, pas l’AP si elle reste d’intensité faible
(recommandée) ou moyenne d’endurance. Les activités de résistance sont
contre-indiquées ou limitées.
Activité physique et sportive et syndrome métabolique

(voir chapitre 5)
Le syndrome métabolique n’est pas une maladie. Il s’agit d’une association
de faits insuffisants à eux seuls pour justifier un traitement médical, mais
dont l’association morbide confère un haut risque de survenue de maladie
cardio-cérébrovasculaire (figure 9.4).
226 Pathologies
Activité physique et sportive, observance

et prescription dans les maladies
cardiovasculaires [2, 7, 9, 22, 38, 40, 42]
Lorsque l’on est peu enclin à avoir une activité physique régulière, pour des
raisons personnelles, culturelles, d’éducation dans l’enfance, seule la peur,
la raison, l’estime de soi peuvent vous faire changer de mode de vie.
Même chez les coronariens qui, lors de l’infarctus, ont vu la mort de près,
la compliance s’estompe avec une interruption de l’activité physique régu-
lière chez plus de 40 % des patients un an après un infarctus, alors même
qu’ils ont bénéficié d’une réadaptation conventionnelle [20, 22, 24, 25, 31,
32, 36, 41].
Les bénéfices de l’APS s’arrêtent dans les jours qui suivent la réduction
de l’activité physique et reprennent lorsqu’on la recommence, mais au
« nouveau » niveau d’état artériel. La prolongation toute la vie, comme un
traitement de maladie chronique, est donc nécessaire.
La prévention primaire des maladies cardiovasculaires est donc encore
plus difficile, l’enfance en est le moment idéal : elle doit être comprise et
encouragée de l’intérieur. La meilleure motivation est dans les groupes à
risque, c’est-à-dire lorsqu’un ascendant a eu un accident cardiovasculaire
jeune, il est alors plus facile de faire partager une prévention et de « pres-
crire » simplement.
Une des difficultés est l’évaluation du statut physique des sujets peu actifs.
Il existe des questionnaires validés, ce sont des questionnaires, longs, fas-
tidieux, en fait peu pratiques. Il faut cependant une évaluation de l’activité
physique régulière, l’interrogatoire dans ce sens devrait être systématique.
Les échelles diagnostiques validées en France existent ; le nombre de pas
mesurés par podomètre est sûrement le plus fiable, le plus documenté et
le plus convivial. Il est aussi le plus efficace, car sinon on se trompe sur le
statut sédentaire une fois sur trois surtout dans les autoquestionnaires : une
fois sur trois le sujet se croit actif, en fait il est sédentaire ; une fois sur trois
il se croit sédentaire et il n’est en fait pas tant inactif que déclaré.
Prescription de l’activité physique – Conseils

pour la pratique
Comme déjà exprimé par le Dr Depiesse au chapitre 4, le conseil minimal,
comme pour le tabagisme, est déjà un premier pas pour tous et doit être
amplifié dans les familles à risque. Pour le tabac, le simple fait de dire « vous
devriez arrêter » est très supérieur au fait de ne rien dire : 1 % au moins
d’arrêt supplémentaire (ce qui en termes de prévention de masse n’est pas
négligeable). Un bénéfice plus important peut être obtenu par un conseil
minimal d’AP chez le sédentaire.
Chez l’enfant
La population cible concerne les enfants dès l’âge de 3 ans, en cas de sur-
poids, dans une famille à risque génétique (père, mère, oncle, tante, grands
parents ayant eu un accident cardiovasculaire jeunes).
La prescription est la suivante :
• pas plus de 2 heures assis sans rien faire par jour (TV, jeux vidéos) ;
• des jeux réguliers hors du domicile ;
• pas de contre-indication permanente à l’activité physique scolaire (sauf
cas exceptionnels).
Chez l’adulte
En prévention primaire
En prévention primaire, la prescription ne comporte pas d’interdit ; elle
doit tenir compte de l’état du sujet et de ses goûts. Elle ne nécessite pas de
bilan particulier.
Par exemple, elle pourra consister en une marche active (vélo, nage)
30 minutes par jour en une fois tous les jours, ou une prescription d’une
heure tous les deux jours, ou encore un fractionnement (cas des sédentaires
ou des personnes âgées) des périodes actives dédiées. La prescription tiendra
compte des possibilités saisonnières, familiales, professionnelles.
Il n’y a pas de limite d’âge.
L’AP ne doit pas être inférieure à deux fois par semaine (sinon efficacité
insuffisante, protection insuffisante en cas d’effort inhabituel).
L’AP doit être « expliquée ».
Les « marqueurs du bénéfice » seront recherchés : facilitation des actes
quotidiens, élargissement des capacités, des envies, des réalisations, dimi-
nution du périmètre ombilical, voire du poids, etc.
S’il ne peut y avoir de coach (p. ex., association type efFORMip-groupe),
le prescripteur doit préciser cela. Le « coaching » étant un garant d’une
poursuite d’abord grâce au coach et au groupe, puis seul et au long cours.
Chez la personne âgée, la marche quotidienne est le meilleur conseil.
Cela est documenté, efficace ; cette pratique d’AP doit être encadrée au
début et ainsi l’observance est bonne dans la durée [20, 40, 42]. Petry [20]
a montré que plus de 85 % des personnes âgées atteignaient en quelques
mois les 10 000 pas par jour (4 000 en début d’étude) et gardaient au long
cours ce niveau d’activité.
En prévention secondaire
La prescription doit être faite par ordonnance, c’est alors un acte fort, écrit,
contrôlé et renouvelé. Il doit être expliqué. Il existe en France quelques
consultations orientées sur la prescription de l’AP comme au centre hos-
pitalier et universitaire de Toulouse ainsi qu’aux centres hospitaliers de
228 Pathologies
Cahors, d’Auch, de Lourdes et auprès des 200 médecins formés avec le

réseau « efFORMip » en Midi-Pyrénées. Les conseils peuvent se calquer sur
ceux fournis par une véritable « ordonnance » médicale. Le test d’effort a
plus une valeur de guide, de connaissance des fréquences cardiaques cibles
à ne pas dépasser en effort chronique. Il permet cependant de détecter les
patients les plus à risque, en instabilité cardiaque, coronarienne et ryth-
mique, dépistant des contre-indications impliquant un nouveau bilan car-
diaque plus poussé.
La prescription doit tenir compte de contre-indications ou de limita-
tions ; les contre- indications ne seront que temporaires, spécifiques à la
pathologie (instabilité de la maladie), communes à toute AP (fièvre, météo
[pollution, température extrême], horaire à distance des repas).
La prescription doit rappeler la notion d’échauffement et de récupéra-
tion. Elle doit confirmer l’écoute de son corps avec un confort nécessaire :
l’activité plus poussée doit être non contraignante chez les patients les plus
limités comme chez les plus entraînés. La régularité dans la fréquence des
sessions doit être aussi une régularité pendant la session ; cette régularité
est le garant de la stabilité cardiovasculaire pendant l’exercice. Sur le plan
de la santé, il est peu utile de parler hydratation, sauf si l’activité atteint
un niveau relativement intense et de durée supérieure à une heure (cas
des randonnées) et les conseils sont les mêmes que pour les sportifs, mais
on est là dans une activité ludique qui se surajoute ou complète l’action
médicale.
Conclusion
Dans le domaine vasculaire et donc cardiaque, cérébral et rénal, l’AP est
un moyen puissant démontré de prévention primaire utile dès le plus
jeune âge et quasiment sans interdit aux âges extrêmes. L’AP est le seul
moyen connu diminuant le vieillissement vasculaire naturel, utile en pré-
ventions secondaire et tertiaire. L’AP est un traitement à part entière qui
doit être prescrit, expliqué, contrôlé, évalué régulièrement par des tests
adaptés à la pathologie, à l’âge, au sexe, dont l’efficacité est très impor-
tante et démontrée avec un niveau de preuves très élevé. Cela a toute
sa place dans l’arsenal thérapeutique médicochirurgical des cardiologues,
des neurologues, des spécialistes de l’hypertension, des endocrinologues
et des généralistes. Finalement, l’APS est indiquée chez tous, en préven-
tion primaire par son effet sur l’état des artères, de toutes les artères et
par la prévention des localisations cardiaques et cérébrales, ainsi que chez
tous les coronariens et insuffisants cardiaques suivis régulièrement et chez
la plupart des hypertendus suivis régulièrement. Il y a peu de contre-indi-
cations (sauf temporaires), dans la plupart des domaines où le système
vasculaire joue un rôle.
Points clés
� Il n’existe pas d’interdit à l’AP ; il y a des modalités différentes selon la
prévention primaire ou secondaire et tertiaire. Dans tous les cas, l’AP apporte
un bénéfice pour la santé du pratiquant par rapport au sédentaire équivalent.
� L’activité physique est le principal facteur d’amélioration de la morbi-
mortalité cardiovasculaire (amélioration jusqu’à 30 %). L’activité physique ne
reste qu’un critère intermédiaire car le but final est d’augmenter la VO2max
de l’individu mieux corrélée à la morbi-mortalité.
� Les effets sont directs (effets antiagrégants, baisse de la fréquence car-
diaque, amélioration de la fonction endothéliale) ou indirects (baisse de la
tension artérielle, modification du profil lipidique, équilibre du diabète).
� Le médecin doit faire un bilan simple de bon sens axé sur la connaissance
et la prise en compte des FR ou des pathologies.
� En préventions secondaire et tertiaire, les risques pris doivent être bien
mesurés grâce à une prise en charge et une évaluation globales. Ces tests sont
autant dirigés vers la fonction cardiovasculaire que musculaire.
� La prescription doit répondre à « Mon DéFI » (Mode, Durée, Fréquence,
Intensité).
� L’adjonction d’exercices en résistance a montré depuis de nombreuses
années son action sur le pronostic cardiovasculaire.
� La prescription en MET permet de résoudre les problèmes liés à l’impos-
sibilité de prescrire sur une fréquence cardiaque cible (p. ex., usage de bêta-
bloquants).
� Les facteurs d’adhésion au programme dépendent de nombreux facteurs
dont la progressivité des contraintes centrées sur des objectifs réalisables,
l’accompagnement, l’adaptabilité à la personne et à ses souhaits.
� Faire rentrer l’exercice dans un programme d’éducation thérapeutique
basée sur le contrat paraît une piste sérieuse.
� Il existe bien évidemment des contre-indications mais aussi des indica-
tions, car tous les niveaux de pathologies ne profitent pas de la mise à l’exer-
cice médicalisée.
� Pour l’AP chez « les cardiaques et les vasculaires », il faut privilégier la
durée (même fractionnée pour les plus déconditionnés) à l’intensité ; ne
jamais oublier les phases d’échauffement et de récupération.
� Attention, une fréquence inférieure à deux fois par semaine peut donner
l’impression d’être protégé par erreur.
� Pratiquer à faible intensité, l’activité doit être quotidienne (30 minutes à
1 heure par jour de marche rapide).
� En cas d’intensité plus importante (jogging, vélo, natation), elle ne doit
pas être inférieure à deux fois par semaine (idéalement trois fois 30 minutes).
� Évolution dans le temps : la prescription doit s’attacher à privilégier la
durée au fur et à mesure que l’âge augmente (même fractionnée) plutôt que
l’intensité. 
230 Pathologies

� Prescrire, c’est partager, c’est donc s’assurer que le patient a compris le bien-
fondé de la prescription, son but et sa participation à ce projet thérapeutique.
On va donc expliquer pourquoi cette prescription d’AP, comment ça marche.
� Il est important de privilégier une transmission familiale précoce de l’AP
dans les familles à risque.
Ordonnance type
Dr Z Montpellier, le…
M. X
Pratiquer en endurance : marche, vélo, vélo d’appartement, jogging, natation,
etc., à la carte, mais adapté à vos capacités. Possibilité de faire du renforcement
musculaire avec votre éducateur sportif. Privilégier les AP de groupe.
Posologie : au mieux trente minutes tous les jours, intéressant de pratiquer
trois fois par semaine toujours avec régularité toute l’année, et au moins deux
fois par semaine (jamais moins).
Surveillance : à renouveler, revenir voir votre médecin : donner la date du pro-
chain contrôle de cette prescription et définition des objectifs à atteindre (un
coaching sera plus efficace dans la durée, il peut être téléphonique).
Conseils d’accompagnement (éducation) :
• en cas d’oubli prolongé : délai de remise à niveau ;
• en cas d’intolérance : les risques de surdosage (dans certains cas pour les
plus actifs et en prévention secondaire [cas du coronarien, de l’insuffisance
cardiaque]) ou d’une décompensation de l’état pathologique sous-jacent ;
• critères d’efficacité : bien-être, rythme cardiaque, périmètre ombilical.
Références
[1] Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk
of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective car-
diovascular Münster (PROCAM) study. CIRC 2002;105:310-5.
[2] Marcus BH, Simkin LR. The stages of exercise behavior. J Sports Med Phys Fitness
1993;33(1):83-8.
[3] Conroy RM, Pyörälä M, Fitzgerald AP, et al. SCORE project group. Estimation of
ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J 2003;24(11):987-1003.
[4] D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel
WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham
Heart study. Circulation 2008;117(6):743-53.
[5] Danaei G, Rimm EB, Oza S, Kulkarni SC, Murray CJ, Ezzati M. The promise of
prevention: the effects of four preventable risk factors on national life expec-
tancy and life expectancy disparities by race and county in the United States.
PLoS Med 2010;7(3). e1000248.
[6] Rajpathak SN, Liu Y, Ben-David O, Reddy S, Atzmon G, Crandall J, Barzilai

N. Lifestyle factors of people with exceptional longevity. J Am Geriatr Soc
2011;59:1509-12.
[7] The multiple risk factor intervention trial (MRFIT). A national study of primary
prevention of coronary heart disease. JAMA 1976;235(8):825-7.
[8] INSERM. Activité physique – Contextes et effets physiologiques sur la santé.
Éditions INSERM, collection « Expertise collection » mars 2008.
[9] Al Ayubi SU, Parmanto B, Branch R, Ding D. A persuasive and social mhealth
application for physical activity: a usability and feasibility study. JMIR Mhealth
Uhealth 2014;2(2):e25.
[10] Cicero AF, D’Addato S, Santi F, Ferroni A, Borghi C. Brisighella Heart Study. Lei-
sure-time physical activity and cardiovascular disease mortality: the Brisighella
Heart Study. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2012;13(9):559-64.
[11] Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance-training on resting blood pres-
sure, blood-pressure regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors.
Hypertension 2005;46:667-75.
[12] Edwards DG, Schofield RS, Lennon SL, Pierce GL, Nichols WW, Braith RW.
Effect of exercise training on endothelial function in men with coronary artery
disease. Am J Cardiol 2004;93:617-20.
[13] Fernandes T, Nakamuta JS, Magalhães FC, Roque FR, Lavini-Ramos C, Schet-
tert IT, et al. Exercise training restores the endothelial progenitor cells num-
ber and function in hypertension: implications for angiogenesis. J Hypertens
2012;30(11):2133-43.
[14] Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K,
et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in
patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation
2004;109(11):1371-8.
[15] Kirk A, Mutrie N, MacIntyre P, Fisher M. Increasing physical activity in people
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26(4):1186-92.
[16] Maybaum S, Ilan M, Mogilevsky J, Tzivoni D. Improvement in ischemic
parameters during repeated exercise training: a possible model for myocardial
preconditionning. Am J Cardiol 1996;78:1087-91.
[17] Mons U, Hahmann H, Brenner H. A reverse J-shaped association of leisure
time physical activity with prognosis in patients with stable coronary heart
disease: evidence from a large cohort with repeated measurements. Heart
2014;100:1043-9.
[18] Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capa-
city and mortality among men referred for exercise testing. New Engl J Med
2002;346:793-801.
[19] Pavy B, Iliou MC, Meurin P, Tabet JY, Corone S. Functional evaluation
and cardiac rehabilitation working group of the French Society of Cardio-
logy. Safety of exercise training for cardiac patients: results of the French
registry of complications during cardiac rehabilitation. Arch Intern Med
2006;166(21):2329-34.
[20] Petry NM, Andrade LF, Barry D, Byrne S. A randomized study of reinforcing
ambulatory exercise in older adults. Psychol Aging 2013;28(4):1164-73.
[21] Schmidt MR, Pryds K, Bøtker HE. Novel adjunctive treatments of myocardial
infarction. World J Cardiol 2014;6(6):434-43.
232 Pathologies
[22] Steg PG, Verdier JC, Carré F, Darne B, Ducardonnet A, Jullien G, et al. A rando-
mised trial of three counselling strategies for lifestyle changes in patients with
hypercholesterolemia treated with ezetimibe on top of statin therapy (TWICE).
Arch Cardiovasc Dis 2008;101:723-35.
[23] Suboc TB, Strath SJ, Dharmashankar K, Harmann L, Couillard A, Malik M, et al.
The impact of moderate intensity physical activity on cardiac structure and per-
formance in older sedentary adults. Int J Cardiol Heart Vessels 2014;4:19-24.
[24] Talbot LA, Metter EJ, Morrell CH, Frick KD, Weinstein AA, Fleg JL. A pedome-
ter-based intervention to improve physical activity, fitness, and coronary heart
disease risk in National Guard personnel. Mil Med 2011;176(5):592-600.
[25] Windecker S, Allemann Y, Billinger M, Pohl T, Hutter D, Orsucci T, et al. Effects
of endurance training on coronary artery size and function in healthy men: an
invasive follow-up study. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282:H2216-23.
[26] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of poten-
tially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 coun-
tries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
[27] Brown MD. Exercise and coronary vascular remodelling in the healthy heart.
Exp Physiol 2003;88:645-58.
[28] Zbinden R, Zbinden S, Meier P, Hutter D, Billinger M, Wahl A, et al. Coronary
collateral flow in response to endurance exercise training. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2007;14:250-7.
[29] Roth SM, Rankinen T, Hagberg JM, Loos RJ, Pérusse L, Sarzynski MA, et al.
Advances in exercise, fitness and performance genomics in 2011. Med Sci Sports
Exerc 2012;44:809-17.
[30] Bouchard C. Genomic predictors of trainability. Exp Physiol 2012;97(3):347-52.
[31] Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, et al. Exercise trai-
ning for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis.
Eur J Heart Fail 2010;12:706-15.
[32] Tabet JY, Meurin PH. Réadaptation cardiaque : quoi de neuf ces 10 dernières
années ? Cardio Sport 2014;40:40-2.
[33] Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based
rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.
[34] Nacar AB, Topcu S, Kurt M, Tanboga IH, Karakas¸ MF, Buyukkaya E, et al. Effect
of remote ischemic postconditioning on left ventricular mechanics. Echocardio-
graphy 2015;32(3):448-53.
[35] Kuss O, Kluttig A, Greiser KH. Longevity of soccer players: an investigation
of all German internationals from 1908 to 2006. Scand J Med Sci Sports
2011;21(6):e260-5.
[36] Meyer J, Hein A. Live long and prosper: potentials of low-cost consumer devices
for the prevention of cardiovascular diseases. Med 2.0 2013;2(2):e7.
[37] Teramoto M, Bungum TJ. Mortality and longevity of elite athletes. J Sci Med
Sports 2010;13:410-6.
[38] Sanchis-Gomar F, Olaso-Gonzalez G, Corella D, Gomez-Cabrera MC, Vina J.
Increased average longevity among the “Tour de France” cyclists. Int J Sports
Med 2011;32:644-7.
[39] Brawner CA, Ehrman JK, Schairer JR, Cao JJ, Keteyian SJ. Predicting maximum
heart rate among patients with coronary heart disease receiving beta-adrenergic
blockade therapy. Am Heart J 2004;148:910-4.
[40] Ferriere M, Douard H. Exercice sur ordonnance. Cardio Sport. 2005;4:35-8.

[41] Tabet JY, Meurin P, Ben Driss A, Thabut G, Weber H, Renaud N, et al. Determina-
tion of exercise training heart rate in patients on beta-blockers after myocardial
infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:538-43.
[42] Umstattd Meyer MR, Baller SL, Mitchell SM, Trost SG. Comparison of 3 accelerome-
ter data reduction approaches, step counts, and 2 self-report measures for estima-
ting physical activity in free-living adults. J Phys Act Health 2013;10(7):1068-74.
10 Asthme, asthme d’effort
Olivier Coste
Définition de la pathologie
Asthme
La définition de l’asthme s’appuie sur trois critères essentiels, la présence
d’une inflammation chronique des voies aériennes, d’une hyperréactivité
bronchique à divers stimuli et de symptômes respiratoires habituelle-
ment liés à une obstruction bronchique [1]. Il existe quatre stades de
gravité :
• asthme intermittent ;
• asthme léger persistant ;
• asthme modéré persistant ;
• asthme grave persistant.
Il est décrit différents phénotypes d’asthme (allergique ou non aller-
gique, sensibilité à l’aspirine, induit par l’exercice, infectieux…). D’autres
phénotypes cliniques ont émergé comme l’asthme liées aux expositions
environnementales (agents professionnels, la fumée de cigarette, la pol-
lution de l’air, de l’air froid et sec) ; associés à des symptômes spécifiques
ou des caractéristiques cliniques (toux, de l’obésité, de la maladie chez
l’adulte) et basés sur des biomarqueurs [2] (Hekking et Bel, 2014). Cette
dernière approche est la plus prometteuse car elle tente d’identifier les
différents mécanismes sous-jacents de sorte que les thérapies pourront
être mieux ciblées. En France, l’asthme concerne entre 2,5 et 3 millions
de personnes dont un tiers d’enfants. La prévalence annuelle est de 5 à
7 % chez l’adulte, de 10 à 15 % chez les jeunes adultes (20 à 24 ans) et les
adolescents de 13-14 ans. La prévalence est en constante augmentation en
raison probablement de nombreux facteurs environnementaux. Il existe
de fortes disparités géographiques, dues probablement aux différences
climatiques. Ainsi, la prévalence est plus élevée dans le Nord (7,5 %) et le
Sud-Ouest (7,3 %). En revanche, c’est dans les régions au climat sec qu’elle
est la plus faible (4,4 % dans l’Est ; 4,8 % dans le Centre-Est). Contraire-
ment à des croyances répandues, l’asthme ne semble pas plus fréquent en
milieu urbain qu’en milieu rural. Le taux de mortalité est d’environ 3 pour
100 000 asthmatiques [3].

©seulement.
2016 Elsevier
AucuneMasson SAS. Tous
autre utilisation droits
nést réservés.
Asthme, asthme d’effort et activité physique 235
Asthme d’effort
L’asthme d’effort peut être défini comme un syndrome regroupant toux/
sifflements, dyspnée ou associé à des symptômes respiratoires apparaissant
après un exercice continu de 5 à 8 minutes de course à pied réalisé dans une
ambiance froide et/ou sèche [4]. L’obstruction des voies aériennes survient
en général 5 à 10 minutes après l’arrêt, cède spontanément au bout de 20 à
30 minutes, et est accompagnée d’une période réfractaire d’au moins une
heure [5] (figure 10.1). Cependant, une forme retard a été décrite jusqu’à
8 heures, sa survenue ne pouvant être prédite par des facteurs cliniques ou
physiologiques [6]. Le degré de bronchoconstriction lors de la phase tardive
est proportionnel à celle de la réponse immédiate [6] à l’inverse d’autres
études [7]. Différents termes sont utilisés pour relater ce phénomène :
• asthme d’effort ;
• asthme post-effort ;
• asthme induit par l’exercice ;
• bronchospasme induit par l’exercice ;
• bronchoconstriction induite par l’exercice (ou l’effort).
Les Anglo-Saxons utilisent la terminologie suivante : exercise-induced
asthma, exercise-induced bronchoconstriction, exercise-induced bronchospasm.
Alors que dans le cadre de l’asthme d’effort classique une obstruction bron-
chique survient au décours de l’exercice, de nombreux sportifs, plus particu-
lièrement de haut niveau, se plaignent de symptômes à l’effort. Dans ce cas,
l’exercice a pour caractéristiques d’être prolongé et de présenter des chan-
gements de rythme avec de hautes intensités [8] ou, comme dans le cas du
triathlon, lors du changement d’activité (notamment lors de l’enchaînement
Figure 10.1. Bronchoconstriction à l’exercice.

VEMS : volume expiratoire maximal seconde en L min−1. Temps « 0 » = arrêt de l’exercice.
236 Pathologies
vélo/course à pied). En fait, il est nécessaire pour une meilleure compréhen-

sion de distinguer deux situations : la symptomatologie d’effort survenant
chez un asthmatique et celle chez un sportif non asthmatique. Ainsi, deux
phénotypes cliniques se différentient tant par leur physiopathologie que
par leur évolution. Ces deux entités ont été retrouvées dans une population
d’athlètes olympiques [9]. Certains auteurs ont classés la bronchocons-
triction induite par l’exercice avec ou sans asthme, basée sur la présence
simultanée de l’asthme [10]
Dans le reste du chapitre, le terme d’asthme induit par l’exercice est utilisé
pour le sujet asthmatique qui présente une symptomatologie à l’effort et
celui de bronchoconstriction induite par l’exercice est retenu pour les spor-
tifs sans antécédent d’asthme conformément à la description de l’Agency
for Healthcare Research and Quality [11].
La symptomatologie est très variée d’un sujet à l’autre. Les symptômes
sont à classer en trois catégories suivant leur moment d’apparition :
• pendant l’effort : oppression thoracique, gêne respiratoire, boule dans la
gorge, pharynx irrité, voire sifflements (plus rare) ;
• après un exercice, en général entre 5 et 15 minutes :
– les plus fréquents : toux (sèche, irritative, quinte de toux) survenant par
exemple dans le vestiaire, dyspnée (essoufflement), douleur ou oppres-
sion thoracique, sifflements,
– signes atypiques : céphalées, gastralgies, douleurs de poitrine, crampes,
baisse de forme,
– il peut survenir une crise de dyspnée parfois dramatique. Aux États-
Unis entre 1993 et 2000, pas moins de 61 sportifs sont décédés après un
exercice physique ;
• tardifs : toux nocturne survenant la nuit après un effort. Ce signe très
important est fréquent chez les jeunes enfants faisant de l’asthme.
La sensation subjective de toux, d’oppression thoracique et de produc-
tion de mucus est souvent associée à une bronchoconstriction en ambiance
froide, ce qui peut être expliqué par la stimulation de l’activité vagale [12].
Néanmoins, la présence d’une toux induite par l’exercice en ambiance froid
n’est pas toujours associée à une bronchoconstriction induite par l’exercice
[13]. Chez l’enfant, les symptômes peuvent être frustres, comme le refus de
la pratique du sport, l’exclusion fréquente des sports d’équipe. Par ailleurs,
devant toutes difficultés respiratoires à l’effort, il faut suspecter un asthme
d’effort. Près du tiers des jeunes sportifs se plaignant de difficultés respira-
toires souffriraient en réalité d’un asthme d’effort, la plupart n’ayant aucun
antécédent de maladie asthmatique. La symptomatologie semble également
différer chez le sportif par rapport à l’asthmatique non sportif, elle pourrait
notamment s’expliquer par les hauts débits ventilatoires développés par ces
sujets prolongés en air froid et sec, tant en période d’entraînement, que lors
des phases de compétition. Les signes cliniques sont souvent frustres ou
atypiques chez le sportif, induisant ainsi de nombreuses errances dans la

démarche diagnostique. La baisse de performance a été évoquée mais à ce
jour il n’est pas possible de conclure définitivement [14]. L’asthme d’effort
est un réel problème en clinique, car il est souvent méconnu et sous-estimé
dans la prise en charge de l’asthme. Il est retrouvé chez trois quarts des
sujets asthmatiques, 90 % pour Weiler [15]. Debrock et collaborateurs [16]
ont retrouvé dans une population âgée de 11 à 14 ans une prévalence de
8,7 %, et 60 % l’ignorait. La présence d’un bronchospasme lors de l’exercice
chez un enfant asthmatique a été considérée comme un facteur de risque
d’asthme à l’âge adulte, mais les études présentent des résultats variables
[17]. On retrouve 11 % de bronchoconstriction induite par l’exercice dans
la population ne présentant pas d’asthme [18], 50 % d’entre eux n’ont
pas été diagnostiqués et donc l’ignorent [19]. Un usage systématique du
débitmètre de pointe par les infirmières scolaires pourrait être préconisé
au moins une fois par an. Il serait souhaitable de former les enseignants
en éducation physique et sportive (EPS) à l’utilisation du débitmètre de
pointe et à repérer les symptômes d’asthme d’effort parmi les enfants pré-
sentant un essoufflement à l’effort. Néanmoins, la dyspnée d’effort présente
diverses étiologies comme l’inadaptation cardiovasculaire due à un dés-
entraînement chez un adolescent avec un excès pondéral et dont l’origine
est probablement une prédisposition génétique. La prévalence est variable
selon le type de sport pratiqué (tableau 10.1). La prévalence semble dépen-
dante de la discipline puisque retrouvée chez 17 % de sportifs endurants
(coureurs de fond) contre seulement 8 % des sportifs entraînés en force ou
en vitesse (sprinters, sauteurs, lanceurs et décathloniens) [20]. De même,
le risque est multiplié par 6 chez les sportifs endurants par rapport à des
sujets contrôles, alors que ce facteur n’était que de 3,5 dans des disciplines
de puissance ou de vitesse. La prévalence semble être liée aussi à la quan-
tité d’entraînement ; une étude norvégienne a montré que les sportifs qui
s’entraînent plus de 20 heures/semaine présentent un risque d’asthme 1,9
fois supérieur aux sportifs qui s’entraînent moins de 10 heures par semaine
[21]. Dans une étude menée à Montpellier sur une population de 95 sportifs
Tableau 10.1. Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice

suivant la discipline.
Auteur, année Sport Prévalence
Wilber, 2000 Ski de fond 50 %
Mannix, 1996 Figure libre 35 %
Leuppi, 1998 Hockey sur glace 35 %
Potts, 1996 Natation 13,4 %
Kukafka, 1998 Football 18 %
238 Pathologies
de niveau régional, la prévalence de l’asthme a été estimée à 4,2 % et celle

de la bronchoconstriction induite par l’exercice à 5,3 % [22].
Le diagnostic chez le sportif est à la fois indispensable et difficile. Il est
indispensable de façon à ce que les sportifs s’engagent dans un traitement
leur permettant de continuer à s’entraîner toute en préservant leur fonc-
tion respiratoire et d’éviter toute aggravation pouvant parfois aller jusqu’au
remodelage bronchique [23]. Il est difficile du fait de la diversité des tests
existant dont aucun n’est totalement satisfaisant. L’interrogatoire présente
une sensibilité de 62 % et une spécificité de 86 % ; toutefois, se limiter
à l’anamnèse risque de sur- ou sous-estimé le diagnostic [24]. Plusieurs
auteurs considérent la symptomatologie comme peu contributive au diag-
nostic [25] [26] [27]. La spirométrie de repos réalisée au cours de l’examen
clinique est très souvent normale. Parfois, on peut constater chez les sujets
asthmatiques une baisse du VEMS et du coefficient de Tiffeneau (VEMS/CV,
CV : capacité vitale). Il est recommandé chez les sujets sportifs de faire un
test avec un bronchodilatateur, car il n’est pas rare d’assister à une augmen-
tation significative du VEMS malgré un chiffre de repos dans les normes. Les
tests actuellement utilisés sont soit spécifiques, comme l’épreuve d’effort
en laboratoire ou l’hyperventilation isocapnique volontaire, soit des tests
pharmacologiques non spécifiques, comme les tests à la métacholine, à
l’histamine ou l’AMP. Eliasson et collaborateurs [28] ont montré une pré-
dominance des techniques de provocation bronchique, comme l’hyper-
ventilation volontaire isocapnique, par rapport à l’exercice. D’ailleurs, il est
considéré comme le test de référence pour le Comité international olym-
pique. Il consiste, durant 6 minutes, à l’inhalation à 30 fois la valeur du
VEMS, préalablement mesuré, d’air sec comprimé de N2 et chargé en CO2
(5 %) afin d’éviter l’alcalose respiratoire et ses conséquences. S’il corres-
pond au test le plus sensible, des contraintes techniques et un équipement
coûteux font qu’il est peu utilisé. Ainsi, les épreuves d’effort en laboratoire
ou sur le terrain sont largement utilisées [13]. Selon les recommandations
de l’American Thoracic Society (ATS), la durée de l’exercice doit être comprise
entre 6 à 8 minutes, l’intensité entre 40 à 60 % de la ventilation maximale
volontaire, soit à une fréquence cardiaque équivalente à 85-90 % de la fré-
quence maximale [29]. Il est nécessaire de respecter un certain délai avant
l’effort comme la prise de b2-mimétiques de courte action (8 heures), de
longue action (48 heures), d’antileucotriène (4 jours), de corticoïdes inha-
lés (jour du test). L’air inspiré doit être sec (contenu en eau < 10 mg/L),
humide (< 50 %) et à une température de 20 à 25°C. Les protocoles sur
ergomètres de type rectangulaire (charge constante) sont habituellement
plus intéressants que les épreuves triangulaires (charge croissante). Roca et
Whipp [30] utilisent un test sur bicyclette ergométrique avec une puissance
cible atteinte en 3 minutes (60, 75 puis 90 %) et maintenue 4 minutes.
Un test sur tapis roulant d’une durée de 6 à 8 minutes à 85-90 % de la
fréquence cardiaque maximale a été décrit par Konig [31]. L’épreuve d’effort
en laboratoire est spécifique mais pas assez sollicitante pour déclencher une
bronchoconstriction induite par l’effort, générant de nombreux cas de faux
négatifs [27]. Ce manque de sensibilité est important puisque 80 % ne réa-
girait qu’à des exercices réalisés sur le terrain et non en laboratoire [32]. Une
baisse du VEMS de 10 à 20 % est habituellement acceptée comme preuve de
bronchoconstriction induite par l’exercice [33], l’American Thoracic Society
retient une baisse de 12 %, l’Expert Panel Report 3 (2007), une chute de 15 %.
La variation de prévalence retrouvée entre les études est induite parfois par
un critère de positivité différent (tableau 10.2). Une baisse de 6 % peut être
considérée comme suspecte. Il semble nécessaire de réaliser une spiromé-
trie jusqu’à 30 minutes après l’exercice afin de ne pas ignorer un nombre
important de bronchospasme et réduire ainsi les faux négatifs [34].
Il existe une classification de la sévérité de l’asthme induit par l’effort
(tableau 10.3) en prenant en compte les données du VEMS [35].
Le débit de pointe (peak flow) peut être utilisé facilement sur le terrain
pour détecter un trouble ventilatoire obstructif modéré bien qu’il soit moins
sensible que le VEMS [36]. Le test de provocation bronchique par agents
pharmacologiques, métacholine ou moins fréquemment l’histamine, a pour
but de rechercher une hyperréactivité bronchique non spécifique, définie
comme une réponse obstructive exagérée à des stimuli. L’hyperréactivité
bronchique est une des caractéristiques de la maladie asthmatique et son
intensité varie avec le degré d’inflammation des voies aériennes. La sensibi-
lité et la valeur prédictive négative du test d’hyperréactivité bronchique à la
métacholine pour le diagnostic d’asthme sont élevées mais sa valeur prédic-
tive positive et sa spécificité sont relativement faibles puisqu’elle est égale-
ment présente chez les patients atteints de rhinite allergique, d’obstruction
bronchique chronique, d’infections virales ou bactériennes des voies res-
piratoires. Ce test permet d’exclure le diagnostic d’asthme et non d’établir
Tableau 10.2. Pourcentage de sportifs présentant une bronchoconstriction

induite par l’effort (Helenius, 2000) [124].
Auteur, année N= Test Critère de Prévalence
positivité
Backer, 1992 (Danemark) 494 Test standardisé VEMS* ↓ 10 % 16 %
Austin, 1994 (Écosse) – Course libre DEP** ↓ 15 % 9%
Busquets, 1996 (Espagne) 2 842 Course libre DEP ↓ 15 % 11 %
Nja, 2000 (Norvège) 216 Tapis roulant VEMS ↓ 10 % 20 %
Haby, 1995 (Australie) 802 Course libre VEMS ↓ 15 % 19 %
* VEMS : volume expiratoire maximal seconde ;
** DEP : débit expiratoire de pointe.
240 Pathologies
Tableau 10.3. Classification de la sévérité de l’asthme d’effort [25].

Pourcentage de diminution du VEMS post-effort Intensité
par rapport à la valeur de repos
10-25 % Légère
25-35 % Modérée
35-50 % Modérée à sévère
> 50 % Sévère
avec certitude un diagnostic positif. À noter que chez les sportifs élites, on
peut avoir un test positif à la métacholine consécutif aux altérations épithé-
liales et un résutlat négatif à celui du mannitol, de l’épreuve d’effort ou de
l’hyperventilation isocapnique volontaire du fait de l’absence d’inflamma-
tion. Pour cette raison, il ne convient pas de faire un diagnostic d’asthme ou
d’identifier une bronchoconstriction à l’effort dans cette population dès le
résultat positif à la méthacholine. Ce test vise à reproduire les perturbations
fonctionnelles comparables à celles observées au cours de l’asthme [37]. Les
résultats sont exprimés à l’aide d’une courbe « stimulus-effet », le test est dit
positif si le VEMS a chuté de plus de 20 % pour une dose cumulée de méta-
choline inférieure ou égale à 1 600 mg (PC20 ou PD20). Les tests pharmaco-
logiques à l’histamine et à la métacholine sont non spécifiques et génèrent
des faux positifs. Les données actuelles montrent que le test au mannitol,
sur les bases de la théorie osmotique, est le plus performant [38]. Une baisse
de 15 % du VEMS est retenue pour le test au mannitol [39].
Dans le cas de résultats négatifs ou peu probants, il est nécessaire d’envisa-
ger un autre diagnostic. De nombreuses pathologies peuvent interférer avec
un bronchospasme d’effort (encadré 10.1) [33], parfois elles sont associées.
La présence d’une symptomatologie à composante inspiratoire (respiration
bruyante, blockpnée) doit orienter vers un dysfonctionnement des cordes
Encadré 10.1
Facteurs pouvant interférer avec le diagnostic

d’asthme d’effort [23]
j Faux positifs.
j Obstruction bronchique non asthmatique, dysfonction de la glotte.
j Déconditionnement.
j Pathologies cardiaque ou respiratoire.
j Pathologies musculaires d’origine métabolique (syndrome de McArdle).
j Faux négatifs.
j Provocation insuffisante : faible ventilation, température pas assez basse.
j Médicaments : antihistaminiques, b-agonistes…
vocales. Parfois, l’adduction inappropriée des cordes vocales lors d’linspira-

tion est à l’origine d’une dyspnée pouvant faire évoquer un asthme [40]. Si
ce syndrome peut être confondu avec une bronchoconstriction induite par
l’effort [41], on retrouve une association jusqu’à dans 50 % des cas [42]. Le
diagnostic est difficile et mal codifié, ce qui peut expliquer l’errance étiolo-
gique. Ces deux pathologies représentent les étiologies respiratoires les plus
fréquentes dans le cas d’une dyspnée survenant à l’effort [43].
Physiopathologie et effet de l’activité physique

sur la pathologie
La survenue de bronchoconstriction à l’effort est la combinaison de fac-
teurs de risques personnels (susceptibilité génétiques (gène aquaporin 5),
déterminants neuro-immuno-endocriniens), environnementaux d’entraî-
nement (allergènes, température, humidité, qualité de l’air) et l’intensité
d’entraînement (hyperventilation, hypertonie vagale).
Asthme
L’asthme est un syndrome multifactoriel incluant des facteurs congénitaux
et environnementaux. L’augmentation de la prévalence de 2-3 à 5-7 % en
15 ans [44] semble être en faveur de facteurs environnementaux plutôt que
génétiques. L’atopie est un des principaux facteurs de risque de l’asthme, il
est présent chez 95 % des enfants asthmatiques et 70 à 80 % chez l’adulte,
ce pourcentage diminuant avec l’âge. L’hypothèse que la régression des
maladies infantiles fait le lit des maladies auto-immunes comme l’asthme
pourrait expliquer l’accroissement de la prévalence constatée ces dernières
années. Des facteurs spécifiques (tels que l’allergie) s’associent à d’autres
non spécifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent l’hyperréac-
tivité bronchique non spécifique. Si le rôle de la pollution est controversé,
elle interviendrait par l’augmentation de la sensibilité aux allergènes. Par
ailleurs, la relation ente le niveau de pollution et l’exacerbation de l’asthme
est bien documentée. La pratique d’exercices intensifs dans un environne-
ment à haute concentration en ozone est associée à une forte prévalence
d’asthme dans une population d’enfants en âge scolaire. La présence d’une
pathologie sinusale (sinusite chronique) est fréquemment associée à un
asthme du fait d’une similitude de la muqueuse. Senior et Kennedy [45] ont
retrouvé que 80 % des patients asthmatiques présentent une rhinite et 55 à
75 % d’enfants asthmatiques ont des radiographies sinusales anormales. La
rhinite allergique et l’asthme sont associés sous l’appellation de « maladie
des voies respiratoires unifiées », c’est-à-dire une affection composée des
voies respiratoires inférieures et supérieures et influencée par un proces-
sus inflammatoire et atopique. La rhinite allergique associée peut altérer
242 Pathologies
la qualité de vie des patients et parfois aggraver l’asthme si elle n’est pas
traitée. Ainsi, les patients avec les deux affections ont connu une diminu-
tion des symptômes asthmatiques à la suite d’un traitement efficace de la
rhinite allergique.
Bronchoconstriction induite par l’exercice

La physiopathologie de la bronchoconstriction induite par l’exercice a été
largement étudiée, néanmoins les mécanismes sous-jacents restent encore
sujets à débat. Deux théories principales se dégagent, la théorie thermique
soutenue par McFadden [46] et la théorie osmotique développée par Ander-
son [47]. Dans les deux cas, le conditionnement de l’air inspiré au niveau
des voies aériennes serait à l’origine du problème. L’hyperventilation
d’exercice, à elle seule, pourrait expliquer l’apparition de symptômes res-
piratoires et d’une hyperréactivité bronchique chez le sportif [48].
Théorie osmotique – Hypothèse d’altération de la muqueuse

bronchique (théorie de la perte d’eau)
Il est nécessaire de rappeler que le nez a pour fonction, du fait d’une vas-
cularisation importante et de replis muqueux nombreux, de conditionner
l’air, c’est-à-dire de le réchauffer à la température centrale (37°C) et de
l’humidifier (44 mg H2O/L) [49]. Lors d’exercices intenses, la demande
d’oxygène entraîne l’augmentation de la ventilation minute de manière
importante (30, 60 voire 180 L/minute chez les athlètes dits extrêmes) et
de fait, la respiration nasale est rapidement dépassée au profit de la res-
piration buccale [50]. L’air inspiré est ainsi conditionné au niveau des voies
aériennes inférieures. La muqueuse bronchique perd de l’eau et se refroidit,
et d’autant plus que l’air est froid et sec, se caractérisant par une déshydra-
tation de la muqueuse bronchique. La perte d’eau par évaporation entraîne
une hyperosmolarité transitoire au niveau des cellules épithéliales bron-
chiques. En conséquence, on assiste à la libération accrue de neuropep-
tides, tels que l’histamine, les prostaglandines ou les leucotriènes, induite
par la dégranulation des mastocytes et autres cellules inflammatoires [51] à
l’origine d’un réflexe de toux par stimulation des récepteurs épithéliaux. La
survenue concomitante d’une contraction du muscle lisse bronchique par
libération des médiateurs et la formation d’un œdème péribronchique par
libération d’éosinophiles et fuites liquidiennes des vaisseaux bronchiques
sont à l’origine de la bronchoconstriction induite par l’exercice. L’incidence
et la sévérité de la bronchoconstriction dépendraient de la transcription
des cytokines, chémokines et leucotriènes [52]. La régulation de l’expres-
sion des cytokines par l’exercice favorise l’inflammation et les réactions
allergiques et abaisse le seuil de la bronchoconstriction à différents stimuli
comme l’air frais et sec, les allergènes et les polluants [53]. Le facteur prédo-
minant est sujet à controverse. McFadden et Ingram [54] considèrent que la
perte de chaleur est le stimulus principal. À l’inverse, Anderson [47] montre

que la perte d’eau est le stimulus le plus important, et ce quelle que soit la
température. La théorie osmotique est particulièrement intéressante car elle
est à l’origine du développement du test au mannitol.
Théorie thermique – Hypothèse vasculaire

(théorie du « chaud-froid-chaud »)
McFadden a émis l’hypothèse que la rapide expansion vasculaire post-
exercice représentait un important phénomène dans l’obstruction bron-
chique [46]. La circulation bronchique est exposée, comme la circulation
cutanée, aux variations thermiques. Ainsi, l’hyperpnée, quelle que soit son
origine, entraîne une perte de chaleur par conduction et convection de la
surface et l’air froid entraîne une vasoconstriction primaire au cours de
l’exercice [46]. La rapidité du réchauffement de l’air bronchique après
l’effort cause une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité et
une hyperémie à l’origine d’un œdème et de l’obstruction bronchique [33].
De plus, chez les patients asthmatiques, le réseau capillaire est hyperpla-
sique et apparaît plus perméable. Les médiateurs inflammatoires peuvent
également favoriser une vasodilatation et une fuite extravasculaire. Ainsi,
l’obstruction bronchique est consécutive à la contraction des muscles lisses
bronchiques, l’œdème de la muqueuse causée par la fuite extravasculaire,
l’hypersécrétion de mucus et l’infiltration inflammatoire cellulaire [55].
D’ailleurs, l’augmentation de l’extravasation plasmatique et/ou la sur-
production de mucus pourraient correspondre à des mécanismes compen-
sateurs afin de contrecarrer les pertes hydriques liées à l’hyperventilation
d’exercice. Cela aurait pour effet négatif d’engendrer un épaississement de
l’épithélium bronchique caractérisé par une desquamation épithéliale, une
hypertrophie des muscles lisses et une prolifération du collagène réticulaire
causée par une inflammation chronique [55] et, ainsi, de participer à l’aug-
mentation des résistances bronchiques périphériques. Alors que la réponse
normale du volume expiratoire maximal seconde post-exercice est une
chute de 3 à 4 %, la présence de mucus ou d’œdème lié à l’augmentation de
la fuite vasculaire peut amplifier ce phénomène, avec une chute du VEMS
pouvant atteindre le seuil critique des 10 %. L’augmentation transitoire
de la résistance des voies aériennes chez le sportif relève ainsi plus d’un
mécanisme de défense du tractus bronchique, face à la dessiccation de la
muqueuse générée par l’hyperventilation d’exercice, que d’un phénomène
pathologique associé à une contraction exagérée du muscle lisse bron-
chique. Cette forme d’asthme est la conséquence d’une abrasion répétée de
la muqueuse bronchique consécutive à l’hyperventilation d’exercice et ce
durant de nombreuses années, à l’origine d’une inflammation chronique et
donc d’une restructuration histologique qui répond anormalement aux dif-
férents stimuli, comme chez l’asthmatique. Ce remodelage a été approché
244 Pathologies
directement par l’augmentation de l’expression de la ténascine dans les

biopsies pulmonaires de skieurs et nageurs élites. La diminution des pro-
téines CC16, protéines des cellules sécrétoires de Clara connues pour avoir
des propriétés anti-inflammatoires et anti- oxydantes, induite par l’exercice
régulier est un indicateur de rupture de la barrière épithéliale [56]. Le phé-
nomène d’abrasion semble régresser à l’arrêt de l’entraînement [57] [58] et
donc a priori serait sans conséquences à long terme.
D’autres pistes sont aujourd’hui envisagées comme celle du système
nerveux autonome dans la réactivité bronchique [59]. L’exercice peut de
manière significative induire l’expression de l’ARNm d’une série de gènes
liés à l’asthme, par exemple, PTGDR, IL- 18R1, IL- 18RAP, ADRB2, ALOX-
5, EDN1 [60]. Plusieurs de ces gènes (PTGDR, IL- 18RAP ) sont seulement
modifiés de façon significative chez les sportives lors de l’exerice en phase
lutéale du cycle menstruel.
Intérêt en soins et/ou en prévention secondaire

Asthme d’effort
Si la pratique de l’activité physique est conseillée depuis les années 1960
chez l’enfant asthmatique, elle a été longtemps contre-indiquée par les
médecins pour éviter la crise d’asthme d’effort, avec pour conséquences
de nombreuses dispenses d’EPS et quelques générations d’enfants sur-
protégés et déconditionnés. De plus, la faible activité a été renforcée par
l’interdiction parentale et la sévérité de l’asthme [61]. Aujourd’hui, il est
recommandé de prescrire l’activité physique à ces enfants et donc de favo-
riser le repérage et l’accueil des enfants asthmatiques en milieu scolaire afin
de réduire les abus d’interdits et ainsi de diminuer les dispenses de sport
non fondées qui sont préjudiciables à la santé de l’élève. L’apparition de la
dispense partielle à l’école en 1989 a permis de renforcer l’importance de
l’EPS dans le cas de l’asthme. Halte aux idées reçues, tout asthmatique peut
et doit faire du sport ! Il appartient à l’arsenal thérapeutique au même titre
que les traitements anti-inflammatoires inhalés. Il est aussi une accroche
dans la maladie chronique, car par la réalisation d’un projet sportif l’enfant
devient un partenaire actif de sa maladie. Il est conseillé de prescrire une
activité physique adaptée [62]. On constate une diminution de l’aptitude
aérobie (endurance) consécutive à la baisse d’activité à l’origine de la spirale
du déconditionnement (figure 10.2) et à l’inadaptation cardiorespiratoire à
l’exercice due à l’obstruction bronchique intercritique.
La personne asthmatique présente une hyperventilation à l’exercice
consécutive à une inadaptation cardiorespiratoire (déconditionnement cen-
tral) et musculaire (déconditionnement périphérique) qui favorise la sensa-
tion de dyspnée et le risque de survenue d’asthme d’effort. La limitation
Figure 10.2. Spirale du déconditionnement.
de la ventilation n’est pas évidente puisque la réserve ventilatoire à l’effort

maximal est normale. La distension thoracique est en revanche le facteur
le plus délétère par répercussion sur l’activité du diaphragme. De ce fait,
la stratégie ventilatoire consiste à une augmentation du volume courant.
La diminution de la voie aérobie serait compensée par le métabolisme
anaérobie, comme le suggère l’élévation plus importante de la lactatémie.
Le premier seuil ventilatoire ou lactique étant plus précoce, il faut réen-
traîner le sujet au niveau de ce seuil à une intensité déterminée à l’aide
d’un cardiofréquencemètre. Le réentraînement à l’effort a dès lors été pres-
crit ; d’ailleurs sa préconisation est aujourd’hui conforme aux indications
du réentraînement à l’exercice sur machine, identifiées dans la littérature
par ordre de fréquence décroissante : la bronchopneumopathie chronique
obstructive ou BPCO, l’asthme, la mucoviscidose et les bronchectasies. Le
réentraînement à l’effort, ou réhabilitation, correspond à un programme
minimum de 20 sessions, à raison d’au moins 3 séances/semaine, sur une
durée minimale de 2 mois. Afin d’obtenir l’intensité d’effort, il est réalisé
une épreuve musculaire à charge croissante avec des paliers d’une minute
permettant de déterminer les seuils ventilatoires et plus particulièrement le
premier seuil ventilatoire (« seuil aérobie ») et la fréquence cardiaque corres-
pondante, et d’évaluer la tolérance à l’effort. Le travail individualisé, réalisé
sur appareils ergométriques (vélo ou tapis de marche) en structure hospita-
lière, se décline en une combinaison d’exercices de résistance et d’endu-
rance au seuil d’intensité supérieure à 60 % de la capacité maximale. Un
réentraînement à forte intensité est bien toléré mais par contre on obtient
un seuil ventilatoire plus précoce.
Aujourd’hui, le réentraînement ne concerne que les adultes et enfants,
ayant un asthme difficile, à VEMS de base faible, en post-infection, à risque
d’asthme aigu grave ou intolérant à l’effort [63], soit moins de 10 % de
la population. Parmi les 70 % de la population pédiatrique asthmatique
qui présente un asthme d’effort, il semble que 25 % nécessitent un réen-
traînement. Il est inscrit sur la liste des actes (article L. 162-1-7 du code de
246 Pathologies
la Sécurité sociale) et participe au contrôle de l’asthme en évitant l’escalade

thérapeutique. Une réhabilitation à l’effort peut être proposée aux jeunes
asthmatiques ne réussissant pas à avoir une activité sportive de club, elle
permet, grâce à l’alliance d’une éducation thérapeutique et d’un réentraî-
nement à l’effort, de rendre à l’enfant la confiance nécessaire à la reprise
d’une activité sportive. Concernant la population pédiatrique, le réentraî-
nement à l’exercice conduirait à une diminution de l’asthme d’effort en
améliorant la tolérance à l’effort par un impact sur la diminution du trai-
tement anti-inflammatoire et en diminuant le recours aux soins d’urgence.
Ainsi, six jeunes asthmatiques ont réalisé un entraînement en créneaux de
45 minutes, 3 fois/semaine comportant la succession de neuf créneaux de
5 minutes constitués par une base de 4 minutes à une intensité du seuil
d’adaptation (SV1) et un pic de 1 minute à celle de la désadaptation venti-
latoire (SV2). À l’issue d’un programme total de 20 séances, les jeunes asth-
matiques tolèrent une ventilation maximale supérieure, sans déclencher de
crise d’asthme, tout en utilisant un plus grand pourcentage de leur venti-
lation maximale théorique. Les seuils d’adaptation ventilatoire (95 contre
64 W) et de désadaptation ventilatoire (152 contre 115 W) sont repous-
sés. L’exercice en créneaux individualisés est bien supporté cliniquement
et semble particulièrement efficace, en développant le potentiel aérobie et
en augmentant la tolérance de jeunes asthmatiques à l’hyperventilation
d’exercice [64].
L’activité physique est donc susceptible d’avoir des effets bénéfiques pour
les individus asthmatiques. Pourtant, les premières études se sont limitées
à montrer l’innocuité de l’activité physique dans le cadre des programmes
de réentraînement ou de réhabilitation. Aucune complication associée au
réentraînement à l’exercice n’a été rapportée, mais la survenue d’asthme
d’effort n’a pas été évaluée dans la littérature. Les études ont ensuite abordé
la notion de bénéfices, ce qui a permis à la communauté médicale et édu-
cative d’abandonner ses craintes. Une revue récente de la Cochrane Library
confirme l’efficacité du réentraînement chez les enfants asthmatiques sans
effet secondaire [65]. Une méta-analyse incluant 13 études contrôlées et
randomisées sur l’efficacité du réentraînement a montré une améliora-
tion de la capacité physique (volume expiré maximal, volume maximal
de consommation d’oxygène, puissance maximale, fréquence cardiaque
maximale) et une meilleure tolérance à l’effort. La diminution de l’hyper-
ventilation d’effort et la mise en place d’une bronchodilatation pendant
l’exercice permettent de prévenir la bronchoconstriction survenant à l’arrêt
de l’effort (crise d’asthme) ; ces deux dernières adaptations entraînent un
recul du seuil de déclenchement de l’asthme d’effort et la diminution de
la dyspnée d’effort [66]. La poursuite de 3 mois d’entraînement améliore
l’aptitude physique de 20 % et apporte la preuve que l’enfant asthmatique
réagit à un réentraînement au même titre qu’un autre enfant. Aucune
donnée sur l’efficacité du réentraînement à l’exercice sur machine ayant

pour critère de jugement le contrôle de la maladie n’a été identifiée. La
pratique d’une activité sportive de 16 semaines améliore la qualité de vie
et diminue de moitié la prise de corticoïdes inhalés [67]. Les paramètres
physiologiques sont améliorés au décours de l’exercice. Les effets obtenus
consistent à une moindre hyperventilation, une fréquence cardiaque plus
faible pour un niveau donné, un recul du seuil ventilatoire, une améliora-
tion de la VO2max. On obtient une diminution de la sévérité en particulier
des crises [62], une diminution des hospitalisations, des consultations médi-
cales, de la prise de médicaments et de l’absentéisme [68]. L’entraînement
en endurance permet donc un meilleur contrôle de la maladie, caractérisé
par une diminution de la prise de corticoïdes, une qualité de vie améliorée
et une diminution de l’intensité de la symptomatologie respiratoire après
l’effort [67].
Les études sur une population adulte sont rares, mais les résultats sem-
blent être similaires. La phase d’entretien, au-delà de la période initiale de
réentraînement, n’est pas nécessaire du fait d’une reprise d’activité sportive.
Aujourd’hui, l’enjeu n’est pas tant de réentraîner les enfants asthmatiques,
à l’exception de ceux présentant un asthme difficile, mais de leur faire prati-
quer régulièrement une activité physique d’intensité modérée, par exemple
un sport d’équipe peut être recommandé [69]. Des programmes sportifs
individualisés peuvent les aider à prendre goût à l’activité physique et spor-
tive sans angoisse et sans difficulté. Grâce à des règles simples et quelquefois
sous réserve de la prise préventive de certains médicaments, le sujet peut
pratiquer n’importe quelle activité sportive. On privilégie les sports d’endu-
rance ne présentant pas de caractère asthmogène. La Fédération française
d’études et de sports sous-marins exclut de façon absolue et définitive de
la pratique de la plongée subaquatique de loisirs avec scaphandre, les asth-
matiques suivants : asthmatiques autres qu’intermittents et/ou présentant
plus de six crises mineures par an, antécédents de crises graves, d’asthme
d’effort ou au froid, syndrome obstructif même mineur, réversibilité signifi-
cative sous béta-2, d’asthme nécessitant un traitement de fond.
Dans les autres cas, une exploration fonctionnelle respiratoire avec courbe
débit volume est demandée ; elle doit présenter des critères définis afin que
le médecin fédéral de plongée autorise la pratique. En effet, il est impossible
techniquement d’inhaler un médicament au fond de l’eau, et de plus, l’air
comprimé dans la bouteille contient une forte concentration de substances
allergisantes ou non qui peuvent déclencher la crise.
Précautions
Afin d’éviter le bronchospasme d’effort chez un sujet asthmatique, il est
important de connaître les facteurs de risque (encadré 10.2) [70].
248 Pathologies
Encadré 10.2
Facteurs de risque de l’asthme d’effort [52]

j Hyperréactivité bronchique.
j Durée de l’exercice.
j Intensité de l’exercice.
j Environnement :
– froid > chaud ;
– sec > humide ;
– polluants (nitrogène dioxide, sulfure dioxide)*.
j Type d’exercice : course à pied > cyclisme, course à pied > jogging
> marche.
j Période réfractaire (environ 2 heures).
* L’ozone ne serait pas un facteur de risque [52].
La pratique de la natation, surtout en piscine fermée, a fait l’objet de

nombreuses études pour apprécier son caractère asthmogène. Les produits
irritants comme les composés chlorés sont présents parmi les gaz volatils.
Le temps cumulatif d’exposition à la trichloramine semble être détermi-
nant [71]. Certains nageurs se plaignent de symptomatologie respiratoire
associée à une hyperréactivité bronchique, alors qu’ils n’ont aucun anté-
cédent allergique ou asthmatique lorsque la concentration de ces produits
est importante ; la normalisation de l’environnement (p. ex., nettoyage de
la piscine) entraînant une réduction des effets néfastes [27]. Ainsi, l’agres-
sion chimique peut engendrer des lésions inflammatoires de l’épithélium
bronchique favorisant l’apparition de bronchospasme et de manifestations
allergiques en intervenant comme cofacteur [72]. Drobnic et collaborateurs
[73] supposent qu’une exposition répétée au chlore et aux agents oxydants
au niveau de la surface de l’eau peut faciliter la sensibilisation aux aller-
gènes extérieurs. Il est nécessaire de différentier l’asthme induit par l’exer-
cice dans le cadre de la pratique de natation de l’asthme induit uniquement
par le chlore [74]. Malgré tout, la natation est considérée comme peu asth-
mogène : humidité de l’air inspiré, position horizontale, immersion dans
l’eau, effet protecteur du CO2 du fait d’une relative hypoventilation [75].
La pratique de la natation pose divers problèmes. En effet, la prévalence de
sinusite et de rhinite chronique chez des nageurs est supérieure à des sujets
contrôles [76]. L’infection des voies respiratoires hautes (URTI) touche 33 %
de ces sportifs contre 15 % dans la population normale [77]. Si la pratique
de natation chez l’enfant asthmatique est souvent préconisée, il est néces-
saire toutefois d’être vigilant. En effet, elle semble prédisposer au dévelop-
pement de l’asthme et des bronchites [78]. L’asthme et l’hyperréactivité
bronchique dans les disciplines aquatiques d’endurance sont communes
dans l’élite et présentent une répartition géographique variée, ce qui néces-

site de développer la prévention, le dépistage et le traitement spécifiques
[79]. De fait, il est conseillé d’éviter les piscines qui présentent des niveaux
excessifs de chlore dans l’air ou dans l’eau [80]. Les conditions techniques
devraient assurer une ventilation adéquate (par exemple, un taux de flux de
l’air frais d’au moins 60 m3/h) pour réduire la concentration de chloramines
accumulés dans l’ air au-dessus de l’ eau de la piscine. Plusieurs conseils
peuvent être prodiguées aux nageurs afin de réduire la production de chlo-
ramines. Les comportements suivants devraient être adoptés de manière
systèmatique : se doucher avec du savon avant de nager, se coiffer d’un
bonnet de bain, utiliser un maillot de bain exclusivement réservé pour la
natation, respecter l’hygiène personnelle avant d’entrer dans l’enceinte de
natation, se laver les pieds dans la zone du pédiluve de manière prolongée.
Ces conseils sont également à suivre dans les piscines en plein air traitées
par chlore (piscines personnelles…) car il a été montré une augmentation
du risque de survenue d’asthme plus particulièrement chez les enfants avec
des taux sériques élevés d’immunoglobulines E [81].
L’inhalation de certaines molécules peut donc être délètére pour la
muqueuse bronchique et peut faciliter l’apparition d’une bronchoconstric-
tion induite par l’effort. Il en est de même des matières particulaires (PM),
molécules en suspension, et des oxydes d’azote (NOx). Elles concernent
entre autre les utilisateurs des patinoires (patinage artistique, de vitesse,
hockey sur glace). Ainsi, une attention particulière à la qualité de l’air a
été portée lors des jeux olympiques d’hiver de Vancouver en 2010, en aug-
mentant la ventilation et en utilisant une alimentation électrique pour les
machines de resurfaçage plutôt qu’un combustible fossile. Une ventilation
adaptée est également préconisée chez les skieurs de fond lors des séances
de fartage. Les cyclistes sur route sont exposés aussi aux PM, NOx et ozone,
ce qui explique en partie la forte prévalence (∼17 %) d’hyperactivité bron-
chique et de bronchoconstriction à l’effort retrouvée chez des cyclistes
olympiques [82]. Les triathlètes olympiques présentent une prévalence plus
élevée (∼25 %) du fait probablement d’un entraînement dans des environ-
nements variés problématiques.
L’exposition continue au pollen durant l’entraînement et la compétition
favorise des réponses anormales au cours de l’exercice, d’autant plus que les
coureurs présentent une atopie.
Par conséquent, les sportifs avec des allergies connues ou une rhinite
devraient éviter l’entraînement dans des environnements où les niveaux
d’allergènes sont élevés. D’ailleurs, la varaition saisonnière de la préva-
lence du bronchospasme à l’effort suit celle de la sensibilisation aux
acariens [83]. Certains sports sont plutôt à pratiquer en respectant les
précautions requises car ils sont particulièrement « asthmogènes » (enca-
drés 10.3 et 10.4) [84]. En ski de fond, l’activité à faible température et
250 Pathologies
Encadré 10.3
Activités fortement asthmogènes

j Activités avec hyperventilation :
– course à pied (longue distance) ;
– cyclisme ;
– soccer ;
– basket-ball ;
– rugby.
j Activités réalisées dans une ambiance froide et sèche :
– hockey sur glace ;
– patinage sur glace ;
– ski de fond.
Encadré 10.4
Activités faiblement asthmogènes

j Tennis.
j Handball.
j Gymnastique.
j Karaté.
j Boxe.
j Sprint.
j Natation.
j Base-ball.
j Ski alpin.
j Water-polo.
l’hyperventilation occasionnée par l’intensité de l’effort sont des causes

probables. En course à pied de longue distance, l’hyperventilation prolon-
gée et l’exposition aux allergènes et aux irritants seraient des facteurs favori-
sants. Mais il n’est pas question de bannir toutes les activités physiques, au
contraire il est souhaitable d ’identifier les procédures spéciales à mettre en
œuvre à partir d’une connaissance minimale des mécanismes de la maladie.
Par exemple, l’union internationale de biathlon a édicté certaines règles qui
régissent les compétitions [85]. Ainsi, une compétition en peut démarrer
lorsque la température est inférieure à moins 20°C. Entre moins 20 et moins
15°C, la vitesse du vent et le taux d’humidité sont pris en compte.
En définitive, des situations sont à risque et d’autres sont bénéfiques, leur
connaissance doit permettre de réduire la survenue des symptomes respira-
toires à l’effort (tableau 10.4).
Tableau 10.4. Facteurs qui peuvent influence la sévérité

de bronchoconstriction (BIE) ou de l’asthme (AIE) induits par l’effort.
Facteur Diminution BIE/AIE Augmentation BIE/AIE
Conditions Températures chaudes Températures froides, air sec,
environnementales (34-37°C) particules en suspension et
Taux d’humidité élevé (100 %) polluants, allergènes, moisissures,
Absence d’allergènes irritants de la poussière : gaz
Pollution de l’air faible d’échappement automobile,
dioxyde de soufre, dioxyde d’azote,
fumée, ozone, chlorine
Type, intensité, durée Courts épisodes de course Activités continues qui nécessitent
de l’exercice rapide/lente avec repos brefs une capacité maximale aérobie
(VO2 max < 40 % VO2 max ≥60 % VO2 max prédite et 6 à
prédite, exercice continu 8 minutes d’exercice continu
<3 minutes)
Contrôle global de Bon contrôle : VEMS > 70 % Mauvias contrôle : chute
l’asthme sous-jacent Diminution de VEMS < 65 %
et de l’hyperréactivité l’hyperréactivité bronchique Augementation de l’hyperréacti-
bronchique vité bronchique
Condition physique Bon condition physique Mauvais conditionnement
Echauffement et retour au physique, activité soudaine,
calme fatigue, stress émotionnel,
surentraînement
Infections des voies Aucune infection des voies Présence d’infection des voies
respiratoires, en respiratoires respiratoires
particulier virales Sinusite, rhinite
Temps depuis le Période réfractaire si dans les > 2 à 3 heures
dernier exercice 40 à 90 minutes
Médicaments Maintien de bronchodilata- Salicylates, anti-inflammatoires
teur et d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, béta-bloquants
Aliments consommés Aucun Arachides, céleri, crevettes,
avant l’exercice céréales, carottes, bananas
Modalités de pratique et résultats des études

Le traitement d’une bronchoconstriction induite par l’exercice et l’asthme
induit par l’exercice comprend à la fois des options pharmacologiques et
non pharmacologiques.
Dans ce chapitre, les modalités présentées (tableau 10.5) sont accompa-
gnées d’un niveau de consensus utilisé dans l’Expert panel report 3 décrit par
Jadad et collaborateurs [86]. Ils s’appuient sur la littérature scientifique de
la manière suivante :
• évidence A (études randomisées sur des cohortes importantes) ;
• évidence B (études randomisées sur des cohortes limitées) ;
252 Pathologies
Tableau 10.5. Modalités pratiques pour réduire ou éviter

le bronchospasme à l’effort.
Modalités Consensus
Échauffement spécifique Évidence C
Masque facial Évidence C
b2-mimétiques de courte durée Évidence A
b2-mimétiques de longue durée Évidence A
Cromones Évidence C
Antileucotriènes Évidence B
• évidence C (études non randomisées ou d’observations) ;

• évidence D (consensus basé sur l’expérience clinique).
Au-delà de l’identification des risques occasionnés par l’activité pratiquée
et le type d’environnement, de nombreuses études ont porté sur la qualité
de l’échauffement afin de réduire voire empêcher les gênes respiratoires, que
ce soit chez le sujet asthmatique ou le sportif. Ainsi, une période d’échauf-
fement pourrait réduire le degré d’asthme d’effort (évidence C) [93]. Ainsi,
deux types d’échauffement ont été préconisés avec intérêt. La diminution
du bronchospasme d’effort peut être obtenue soit en réalisant préalable-
ment un exercice fractionné à forte intensité (7 fois 30 secondes) [87], soit
en effectuant un exercice de 6 minutes à 60 % de la VO2max [88]. McKenzie
et collaborateurs [89] ont comparé un exercice continu (15 minutes à 60 %
de la VO2max) avec un exercice fractionné (8 fois 30 secondes à 100 % de
la VO2max) habituellement utilisé par les sportifs. Si les deux exercices ont
un effet protecteur, l’échauffement continu est plus efficace car l’exercice
fractionné ne représente en fait que 4 minutes d’effort insuffisantes pour
favoriser l’élévation des catécholamines. Le mécanisme de cet effet protec-
teur est encore mal élucidé et pourrait être dû à une période réfractaire.
Cette dernière, d’une durée d’au moins une heure, serait causée par une
déplétion des médiateurs bronchoconstricteurs [90]. En effet, Godfrey [91]
stipule que la décharge des médiateurs mastocytaires est continue au cours
de l’échauffement, expliquant la déplétion du stock ; la période réfractaire
correspondant à la recharge cellulaire. Par ailleurs, Gilbert et collaborateurs
[92] ont émis l’hypothèse d’une augmentation des catécholamines. Hosselet
(1997) a répertorié les différentes méthodes de prévention (encadré 10.5).
Enfin, une période d’échauffement réduit le degré d’asthme d’effort (évi-
dence C) [93].
Différentes méthodes de prévention (encadré 10.5) [93] et modalités
pratiques (tableau 10.5) ont été répertoriées pour réduire ou éviter le bron-
chospasme à l’effort. Des auteurs ont suggéré de modifier le mode respira-
toire. Cependant, des études réalisées à partir d’exercices respiratoires [94]
Encadré 10.5
Méthodes de prévention du bronchospasme à l’effort

j Choix d’un sport peu asthmogène.
j Choix d’un lieu peu asthmogène (extérieur si allergie aux acariens et
intérieur si allergie aux pollens) et éloigné de la pollution automobile.
j Diminution de l’hyperréactivité bronchique et donc de l’asthme induit
par l’exercice par un traitement anti-inflammatoire.
j Prévention de l’asthme induit par l’exercice (AIE) :
– provocation de l’AIE pendant l’échauffement intense ;
– adapter l’effort lors du AIE (passer à travers).
j Traitements médicamenteux :
– les b2-mimétiques sont les plus efficaces (courte et/ou longue durée
d’action) ;
– les cromones (surtout chez l’enfant).
d’entraînement des muscles inspiratoires [95] n’ont pas montré de bénéfices

cliniques chez les patients asthmatiques. Cependant, ils pourraient réduire
l’anxiété et le niveau de dépression qui semblent être associés à une dys-
fonction de la respiration comme l’hyperventilation [96]. Un masque ou une
écharpe couvrant la bouche peuvent atténuer la bronchoconstriction induite
par le froid (évidence C) [97]. La pratique du yoga chez les enfants a des effets
bénéfiques, elle peut venir compléter la thérapie médicamenteuse pour obtenir
un meilleur contrôle de l’asthme [98]. Si les données à l’appui des traitements
non pharmacologiques sont limitées, cependant, ils sont systématiquement
recommandés en raison du faible risque associé à leur utilisation [99].
La prise en charge thérapeutique vise dans un premier temps à réduire
l’activité inflammatoire, à éliminer les allergènes et à limiter l’exposition
aux fumées et autres polluants. Dans le cadre d’un asthme au long cours,
on peut se rapporter au consensus international (tableaux 10.6 et 10.7).
Les bronchodilatateurs pris par inhalation avant l’exercice pour prévenir
les réactions d’asthme d’effort donnent en général de bons résultats. Les
b2-agonistes de courte ou de longue durée sont le traitement de choix.
Même si des différences existent entre les b2-agonistes, leur effet est compa-
rable dans la prévention de l’asthme d’effort. Ils sont efficaces dans 80 % des
cas (évidence A). Il est conseillé actuellement de réaliser deux à quatre inha-
lations de substances bronchodilatatrices de courte action 10 à 15 minutes
avant un exercice [33]. Les b2-mimétiques de courte durée sont préventifs
sur 2 à 3 heures, ceux de longue durée sur 12 heures. Les b2-mimétiques
à longue durée d’action sont recommandés seulement en cas de contrôle
insuffisant de l’asthme malgré un traitement par des corticostéroïdes à
inhaler. Toutefois, Kemp et collaborateurs [100] ont montré le manque de
protection 9 heures après la prise, d’autant plus lors d’un usage régulier.
254 Pathologies
Tableau 10.6. Critères de contrôle de l’asthme selon GINA [85].

Contrôlé (toutes les Partiellement contrôlé (1 ou
caractéristiques sont 2 caractéristiques présente sur
présentes) 1 semaine) ou non contrôlé
(≥ 3 caractéristiques présentes
sur une semaine)
Symptômes diurnes Max. 2 fois/semaine Plus de 2 fois/semaine
Limitation des activités Non Toute limitation
Symptômes nocturnes Non Tout symptôme nocturne
Besoin en bronchodilatateurs Max. 2 fois/semaine Plus de 2 fois/semaine
Fonction pulmonaire (DEP Normale < 80 % de la valeur prédictive
ou VEMS) ou de la meilleure valeur
personnelle
Exacerbations Non Partiellement contrôlé : une ou
plusieurs par an
Non contrôlé : une par semaine
Tableau 10.7. Étapes du traitement en fonction du contrôle de l’asthme

chez les adolescents et les enfants de plus de 5 ans selon GINA [85].
Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5
Pas de Premier choix : Premier choix : Corticostéroïdes Médicaments de
traitement corticostéroïde à corticostéroïde à à inhaler à poso- l’étape 4 plus :
d’entretien inhaler à faibles inhaler à faibles logie moyen- – corticostéroïdes
doses doses plus b2- nement élevée oraux (posologie
mimétique à longue ou élevée plus la plus faible
durée d’action b2-mimétique possible)
Deuxième choix : Deuxième choix : à longue durée – et/ou
antagoniste des – soit d’action omalizumab
récepteurs des corticostéroïde à Ajouter éven-
leucotriènes inhaler à posologie tuellement :
moyennement – antagoniste des
élevée ou élevée récepteurs des
– soit corticos- leucotriènes
téroïde à inhaler – et/ou théophyl-
à faibles doses line à libération
plus antagonistes prolongée
des récepteurs des
leucotriènes
– soit corticos-
téroïde à inhaler à
faibles doses plus
théophylline à
libération prolongée
Leur utilisation fréquente et chronique pour un asthme mal contrôlé est à

déconseiller du fait du raccourcissement de la durée de protection [101],
il est dans ce cas recommandé plutôt de privilégier un traitement anti-
inflammatoire. Une méta-analyse sur l’emploi de b2-mimétiques à longue
durée (salmétérol et formotérol) a montré qu’ils augmentent paradoxalement
la sévérité de l’asthme et les décès [102], dont le mécanisme aboutissant à un
effet de tolérance serait sous-tendu par un phénomène d’inhibition rétro-
active négative exprimé par une diminution de la densité des b2-récepteurs
(down regulation), et cela même associé à des corticostéroïdes (Spector et
Tan, 2012). À l’inverse, l’association de salmétérol à des doses modérées
de corticostéroïdes chez des personnes symptomatiques est plus efficace
qu’une augmentation des doses [103].
De même, la combinaison de budésonide et de formotérol améliore le
contrôle de l’asthme en réduisant la survenue de bronchospasme à l’effort,
ces résultats remettent en question la prescription comme seul traitement
des béta 2 agonistes de courte durée en prévention de l’asthme d’dans
l’asthme léger [104].
Le bronchodilatateur permet d’éviter le phénomène de toux par protec-
tion des récepteurs irritatifs au niveau de la muqueuse. Le cromolyn ou
le nédocromil pris avant l’exercice est une alternative, mais il est moins
efficace que les b2-mimétiques de courte durée [105] (évidence B). Leur
association avec un b2-mimétique améliore la prise en charge [105]. Ils
sont utilisés depuis longtemps dans la prévention de l’asthme d’effort,
surtout chez les enfants, et sont dépourvus d’effets secondaires [106]. Ils
agissent sur la phase précoce et tardive du bronchospasme [107]. L’utilisa-
tion de la théophylline à durée d’action rapide utilisée 1 à 2 heures avant
l’exercice chez les sportifs ne désirant pas prendre d’inhalation est limi-
tée par ses nombreux effets secondaires (nausées, céphalées…) [50]. Les
anticholinergiques peuvent aussi atténuer les b2-mimétiques [105], mais
dans une moindre mesure que les stabilisateurs de cellules mastocytaires ou
les b2-agonistes. D’autres molécules possèdent des effets significatifs envers
l’asthme d’effort, comme les inhibiteurs calciques et les a-antagonistes, par
l’intermédiaire de leur effet vasodilatateur limitant le refroidissement de
la muqueuse bronchique [46]. Les antagonistes des récepteurs aux leuco-
triènes comme le montélukast sont intéressants en traitement de fond à
partir de 6 ans et sont bénéfiques vis-à-vis de l’asthme d’effort [108], et
même jusqu’à 2 heures d’exercice [109]. Ils peuvent atténuer la broncho-
constriction induite par l’effort dans 50 % des cas (évidence B). Par contre,
par expérience et pour Helenius et collaborateurs [110] sur une population
de hockeyeurs d’élites, il semble que le montélukast soit moins efficace
sur des sujets présentant une bronchoconstriction induite par l’effort.
Pour d’autres, ils peuvent être une excellente alternative à l’utilisation
des corticoïdes et être même utilisés en première intention [111].
256 Pathologies
Tableau 10.8. Principes d’utilisation des médicaments anti-asthmatiques

avant l’effort.
Classe Médicament Posologies/délais Durée de protection
avant effort
b2-mimétiques Salbutamol 1 à 2 bouffée(s)/15 à 4h
de courte durée Terbutaline 30 min
b2-mimétiques Salbutamol 1 à 2 bouffée(s)/30 à 12 h

de longue durée 60 min
Terbutaline 1 à 2 gélules/30 à
60 min
Cromones Nédocromyl 2 à 10 bouffées/15 à 4h
30 min
Cromoglycate 2 à 4 bouffées/15 min
Anti-leucotriènes Montélukast 1 comprimé/1 à 2 h 12 h
Zafirlukast 12 h
Zileuton 4à8h
Les corticoïdes inhalés ne sont pas efficaces juste avant l’exercice, mais ils
sont sont utiles parfois en utilisation chronique [112]. Il y a une nécessité de
contrôler sur le long terme l’asthme avec des anti-inflammatoires afin
de réduire la fréquence et la sévérité de la bronchoconstriction induite par
l’effort [113]. Par contre, ils ne sont pas recommandés actuellement en
traitement prophylactique. Ainsi, les médicaments les plus efficaces sont
représentés par les b2-mimétiques, les antileucotriènes et les cromones ;
les anticholinergiques, la théophylline et les antihistaminiques sont peu
ou pas efficaces (tableau 10.8). Si aucune différence n’est retrouvée sur les
paramètres physiologiques (ventilation, consommation d’oxygène…), le
peak flow est significativement supérieur pendant et après l’effort dans la
population asthmatique sous salbutamol contre placebo [114]. Une utilisa-
tion régulière et prolongée de b2-agonistes en monothérapie en prévention
du bronchospasme lors de l’exerice est à recommander [115]. Les facteurs à
prendre en considération lors du choix du médicament sont l’efficacité, la
durée d’action, la fréquence d’administration, les effets secondaires poten-
tiels, et le niveau de tolérance [116].
La supplémentation en antioxydants (vitamines C et E) a été proposée
comme traitement complémentaire chez les sportifs exposés aux polluants
atmosphériques pour réduire le stress oxydatif et les altérations épithé-
liales des voies aériennes. Une supplémentation en acide ascorbique à
raison de 1 500 mg/jour a un effet protecteur sur la bronchoconstriction
d’effort chez les sujets asthmatiques [117]. La production de prostanoïdes
dans divers tissus pulmonaires est influencée par la vitamine C dont la
carence augmente le niveau de prostaglandines PGF2a qui induisent une

bronchoconstriction [118]. Il semblerait raisonnable pour les personnes
physiquement actives de prendre de la vitamine C à partir du moment où
ils présentent des symptômes respiratoires lors de l’exercice. Cependant, les
preuves ne sont pas encore suffisantes [119] et les effets à long terme des
antioxydants sur la fonction respiratoire ne sont pas connus [120]. Un effet
protecteur du lycopène, l’huile de poisson et la protéine de lactosérum non
dénaturée a aussi été démontré [85].
La survenue d’asthme à l’effort chez une personne asthmatique, au même
titre qu’une augmentation de l’usage de bronchodilatateurs, représente
un marqueur important d’un contrôle insuffisant de l’asthme selon les
recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et
adolescents émises par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation des
établissements de santé (ANAES) en 2004 [121] et par le Global Initiative for
Asthma (GINA) en 2007 [3]. La prise en charge de l’asthme n’est plus basée
sur la gravité de l’asthme mais sur le niveau de contrôle de l’asthme en fonc-
tion d’un certain nombre de paramètres (symptômes diurnes et nocturnes,
limitation des activités journalières, fonction pulmonaire et utilisation de
bronchodilatateurs), l’état du patient étant classifié comme « contrôlé »,
« partiellement contrôlé » ou « non contrôlé ». Une telle classification reflète
le fait que non seulement la gravité de l’affection, mais aussi la façon dont
le patient réagit au traitement sont des marqueurs importants de la gravité
de l’asthme. Devant une absence de réponse, il faut réévaluer la maladie,
car il peut s’agir d’un asthme chronique nécessitant un traitement de fond
ou d’un diagnostic différentiel (autre pathologie respiratoire, cardiopathie,
dysfonctionnement des cordes vocales…) [122].
L’utilisation des b2-mimétiques et de corticoïdes par inhalation chez un
compétiteur dans le cadre de manifestations organisées par des fédérations
sportives reconnues par le ministère de la Ville, de la Jeunesse et des Sports
est conditionnée par les règles éditées par l’Agence mondiale antidopage.
En effet, ces deux familles de molécules sont inscrites sur la liste de subs-
tances et méthodes interdites éditées par l’Agence mondiale antidopage
qui est mise à jour chaque année. Les b2-mimétiques sont inscrits sur la
liste car ils pourraient améliorer la performance. L’augmentation de l’AMPc
consécutive à leur prise a de nombreux effets périphériques comme l’hyper-
trophie musculaire, la modification de la typologie musculaire, l’augmen-
tation de puissance musculaire et divers effets ergogéniques (stimulation
de la glycogénolyse, glycolyse et lipolyse). Il est important de préciser qu’il
existe un très haut niveau de preuves aujourd’hui sur l’absence d’amélio-
ration de la performance sportive par bêta2-agonistes inhalés [123]. Seules
trois molécules (salbutamol – salméterol – formotérol) par voie inhalée sont
autorisées sans autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT). Les
corticoïdes par voie inhalée ne nécessite pas d’AUT. Un protocole d’aide au
258 Pathologies
diagnostic (interrogatoire, conditions de réalisation des tests de provocation

bronchique…) est accessible sur le site de l’Agence française de lutte contre
le dopage.
Conclusion
Deux phénotypes cliniques se différentient, ce qui peut refléter différents
mécanismes sous-jacents. Le modèle de « l’asthme classique » qui se carac-
térise par l’apparition précoce de l’asthme au cours de l’enfance, un test à la
méthacholine positif, une atopie et des signes d’inflammation des voies res-
piratoires. Un autre phénotype distinct comprend des symptômes d’appa-
rition tardive (pendant la carrière sportive), une réactivité bronchique à
l’épreuve d’hyperventilation eucapnique, mais pas nécessairement à l’inha-
lation de méthacholine, et une association variable avec des marqueurs
atopiques.
Le sujet sportif, sans antécédent d’asthme ou d’allergie, peut présenter une
symptomatologie d’origine respiratoire à l’effort frustre ou atypique, dans
ce cas le terme de bronchoconstriction induite par l’exercice est plus appro-
prié. Il est retrouvé essentiellement dans des sports d’endurance et semble
être lié à la quantité d’entraînement. La pratique sportive (entraînement,
compétition) doit tenir compte de la symptomatologie et des conditions
de survenue, l’échauffement type décrit précédemment et étudié pour cette
population est intéressant. Par contre, la thérapeutique habituellement
utilisée (b2-mimétiques, antileucotriènes) n’est pas toujours efficace et
la prévention du bronchospasme parfois difficile. Comme dans le cas de
l’asthme d’effort, le traitement de fond par corticostéroïdes est nécessaire.
Enfin, dans les deux situations, il est recommandé de respecter certaines
précautions comme éviter les activités asthmogènes, les efforts en air froid
et sec ou lors de fortes températures, les zones polluées, l’exposition aux
aéroallergènes.
La pratique de l’activité physique est fortement recommandée chez les
personnes asthmatiques. Elle participe au même titre que les médicaments
à la prise en charge thérapeutique. La pratique sportive améliore la capacité
physique, permet une meilleure tolérance à l’effort et favorise une dimi-
nution de la sévérité des crises. Le réentraînement à l’effort individualisé
en structure hospitalière ne concerne que les enfants et adultes ayant
un asthme difficile soit moins de 10 % de la population. Il consiste par
exemple à un entraînement en créneaux de 45 minutes, 3 fois/semaine
comportant la succession de créneaux de 4 minutes à une intensité du seuil
d’adaptation et de 1 minute à celle de la désadaptation ventilatoire. Pour
les autres, l’objectif est de leur faire pratiquer régulièrement une activité
physique d’intensité modérée. Les modalités de pratique sont dans l’ordre
d’efficacité l’utilisation de médicaments et plus particulièrement la prise
de b2-mimétiques de courte durée 10 à 15 minutes avant un exercice, la

pratique d’un échauffement comme un exercice fractionné à forte intensité
(7 fois 30 secondes) ou un exercice de 6 minutes à 60 % de la VO2max, ou
enfin prévoir un masque ou une écharpe couvrant la bouche.
Points clés
� Il convient de distinguer l’asthme d’effort de la bronchoconstriction
induite par l’exercice.
� Le bronchospasme chez le sportif s’explique par les hauts débits venti-
latoires développés au cours de l’effort. Les signes cliniques sont souvent
frustres ou atypiques induisant de nombreuses errances dans la démarche
diagnostique.
� L’activité physique doit être recommandée chez tout enfant asthmatique.
En effet, il peut pratiquer n’importe quelle activité sportive sous réserve de
respecter certaines précautions.
� Les bénéfices sont multiples : diminution des crises, des hospitalisations,
des consultations médicales, de la prise de médicaments, de l’absentéisme. La
tolérance à l’effort et la qualité de vie sont améliorées.
� Le réentraînement à l’effort ne concerne que les adultes et enfants ayant
un asthme difficile soit moins de 10 % de la population. Il participe au contrôle
de l’asthme en évitant l’escalade thérapeutique et permet chez l’enfant la
reprise d’une activité sportive.
� Les b2-mimétiques représentent la modalité pratique de choix afin de
réduire ou d’éviter le bronchospasme à l’effort.
� La symptomatologie à l’effort indique un contrôle insuffisant de la mala-
die asthmatique.
� Précautions à respecter pour une personne asthmatique : préconiser un
sport peu asthmogène (sport d’endurance), privilégier un lieu peu asthmo-
gène (extérieur si allergie aux acariens et intérieur si allergie aux pollens), évi-
ter les conditions climatiques d’air froid et sec et les zones polluées, prévoir
un traitement de fond à visée anti-inflammatoire et un traitement préventif
avant effort (b2-mimétique de courte durée).
� Il est recommandé de pratiquer régulièrement une activité physique
d’intensité modérée correspondant à environ 60 % de la capacité aérobie
maximale.
Ordonnance
M. X
Pratiquer 3 fois/semaine une activité sportive, seul ou en association sportive
avec un éducateur.

260 Pathologies

Éviter la natation en piscine avant l’âge de 7 ans, et si présence d’une rhinite
allergique.
Faire attention aux sports présentant un risque allergique (équitation, certains
sports en salle).
Réaliser 2 à 4 inhalations d’un b2-mimétique de courte durée, 10 à 15 minutes
avant un exercice.
Faire un échauffement préventif.
Pratiquer l’activité qui vous plaît à une intensité modérée entre … bpm et
… bpm.
consultation.
Références
[1] GINA. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/OMS
workshop report. Publication no 95-3659. Rev Fr Allergo 1996;36:560-739.
[2] Hekking PP, Bel EH. Developing and emerging clinical asthma phenotypes. J
Allergy Clin Immunol Pract 2014 Nov-Dec;2(6):671-80.
[3] Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2007): Glo-
bal Initiative for Asthma (GINA). Site Internet : www.ginasthma.com.
[4] Anderson SD. Drugs and the control of exercise-induced asthma. Eur Respir J
1993;6(8):1090-2.
[5] Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management
of asthma-summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):
S94-138.
[6] Chhabra SK, Ojha UC. Late asthmatic response in exercise-induced asthma. Ann
Allergy Asthma Immunol 1998;80(4):323-7.
[7] Iikura Y, Iniu H, Nagakura T, Lee TH. Factors predisposing to Exercise-induced
asthma response. J Allergy Clin Immunol 1985;74:285-9.
[8] Suman OE, Beck KC, Babcock MA, Pegelow DF, Reddan AW. Airway obstruction
during exercise and isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. J Appl
Physiol 1999;87(3):1107-13.
[9] Haahtela T, Malmberg P, Moreira A. Mechanisms of asthma in Olympic athletes--
practical implications. Allergy 2008 Jun;63(6):685-94.
[10] Park HK, Jung JW, Cho SH, Min KU, Kang HR. What makes a difference in exer-
cise-induced bronchoconstriction: an 8 year retrospective analysis. PLoS One
2014 Jan 30;9(1):e87155.
[11] Agency for Healthcare Research and Quality. Exercise-Induced Bronchoconstriction
and Asthma Evidence Reports/Technology Assessments, No. 189, January 2010.
[12] Paul DW, Bogaard JM, Hop WC. The bronchoconstriction effect of strenuous
exercise at low temperature in normal athlete. Int J Sports Med 1993;14(8):433-6.
[13] Bordeleau M, Turmel J, Boulet LP. Effects of ipratropium on exercise-induced
cough in winter athletes: a hypothesis-generating study. Phys Sportsmed 2014
Nov;42(4):7-13. doi: 10.3810/psm.2014.11.2086.
[14] Price OJ, Hull JH, Backer V, Hostrup M, Ansley L. The impact of exercise-induced
bronchoconstriction on athletic performance: a systematic review. Sports Med
2014 Dec;44(12):1749-61. doi: 10.1007/s40279-014-0238-y.
[15] Weiler JM. Exercise-induced asthma: a practical guide to definitions, diagnosis,
prevalence, and treatment. Allergy Asthma Proc 1996;17(6):315-25.
[16] Debrock C, Menetrey C, Bonavent M, Antonini MT, Preux PM, Bonnaud F,
Vergnenegre A. Prévalence de l’asthme induit par l’exercice chez des enfants
scolarisés ? Rev Epidemiol Sante Publique 2002;50(6):519-29.
[17] Kippelen P, Anderson SD. Pathogenesis of exercise-induced bronchoconstric-
tion. Immunol Allergy Clin North Am 2013 Aug;33(3):299-312, vii.
[18] Gotshall, Robert W. Exercise-Induced Bronchoconstriction. Drugs 2002;
62(12):1725-39.
[19] Kukafka DS, Lang DM, Porter S, Rogers J, Ciccolella D, Polansky M, D’Alonzo
GE. Exercise-induced bronchospasm in high school athletes via a free running
test. Chest 1998;114:1613-22.
[20] Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Association between type of training and
risk of asthma in elite athletes. Thorax 1997;52:157-60.
[21] Nystad W, Harris J, Borgen JS. Asthma wheezing among Norwegian elite athletes.
Med Sci Sports Exerc 2000;32:266-70.
[22] Kippelen P, Caillaud C, Coste O, Godard P, Préfaut C. Asthma and exercise-induced
asthma in regional level endurance-trained athletes. Int J Sports Med 2004;25:130-2.
[23] Karjalainen EM, Laitinen A, Sue-Chu M, Altraja A, Bjermer L, Laitinen LA. Evi-
dence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without
bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med
2000;161(6):2086-91.
[24] McKenzie DC, Stewart IB, Fitch KD. The asthmatic athlete, inhaled beta ago-
nists, and performance. Clin J Sport Med 2002;12(4):225-8.
[25] Hildebrand K, Przybyłowski T, Maskey-Warze˛chowska M, Chazan R. [Usefulness
of selected tests in the diagnosis of exercise induced bronchoconstriction].
Pneumonol Alergol Pol 2011;79(6):397-406.
[26] Parsons JP, Cosmar D, Phillips G, Kaeding C, Best TM. Mastronarde JG. Screening
for exercise-induced bronchoconstriction in college athletes. J Asthma 2012
Mar;49(2):153-7.
[27] Anderson SD, Kippelen P. Assessment of EIB: What you need to know to opti-
mize test results. Immunol Allergy Clin North Am 2013 Aug;33(3):363-80, viii.
[28] Eliasson AH, Phillips YY, Rajagopal KR, Howard RS. Sensitivity and specificity
of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-
induced bronchospasm. Chest 1992;102(2):347-55.
[29] Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al.
Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official
statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of
Directors. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29.
[30] Roca, Whipp. Clinical exercise testing. European Respiratory Society Journals
Ltd ; 1997.
[31] Konig P. Exercise challenge: indications and techniques. Allergy Pro 1989;10:345-8.
[32] Rundell KW, Wilber RL, Szmedra L, Jenkinson DM, Mayers LB, Im J. Exercise
induced asthma screening of elite athletes field versus laboratory exercise chal-
lenge. Med Sci Sports Exerc 2000;32(2):309-16.
262 Pathologies
[33] McFadden ER Jr, Gilbert IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med 1994
12;330(19):1362-7.
[34] Brudno S, Wagner JM, Rupp NT. Length of postexercise assessment in the deter-
mination of exercise-induced bronchospasm. Ann Allergy 1994;73:227-31.
[35] Kyle JM, Walker RB, Hanshaw SL, Leaman JR, Frobase JK. Exercise-induced
bronchospasm in the young athlete: guidelines for routine screening and initial
management. Med Sci Sports and Exerc 1992;24(8):856-9.
[36] Paggiaro PL, Moscato G, Giannini D, Di Franco A, Gherson G. Relationship bet-
ween peak expiratory flow (PEF) and FEV1. Eur Respir J 1997;10(24s):39-41.
[37] Friemel F. Méthodes d’évaluation de l’hyperéactivité bronchique chez le sportif.
Science & Sports 1997;12:149-53.
[38] Holzer K, Anderson SD, Chan HK, Douglass J. Mannitol as a challenge test to
identify exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. Am J Respir Crit
Care Med 2003;167(4):534-7.
[39] Anderson SD, Kippelen P. Assessment and prevention of exercise-induced bron-
choconstriction. Br J Sports Med 2012 May;46(6):391-6.
[40] Taverne J, Ramon P, Fournier C, Fry S, Wallaert B. [Exercise-induced vocal cord
dysfunction in asthma: A new diagnostic method.]. Presse Med 2014 Dec;43(12
Pt 1):e393-400.
[41] Huggins JT, Kaplan A, Martin-Harris B, Sahn SA. Eucalyptus as a specific irri-
tant causing vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol 2004
Sep;93(3):299-303.
[42] Newman KB, Mason UG 3rd, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dys-
function. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1382-6.
[43] Krey D, Best T. Dyspneic athlete. Curr Rev Musculoskelet Med 2014 Dec;7(4):373-80.
[44] Burney PG, Chinn S, Rona RJ. Has the prevalence of asthma increased in chil-
dren? Evidence from the national study of health and growth 1973-86. BMJ
1990;300(6735):1306-10.
[45] Senior BA, Kennedy DW. Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann
Allergy Asthma Immunol 1996;77:6-19.
[46] McFadden ER Jr. Hypothesis: exercise-induced asthma as a vascular phenome-
non. Lancet 1990;335(8694):880-3.
[47] Anderson SD. Is there a unifying hypothesis for exercise-induced asthma?
J Allergy Clin Immunol 1984;73(5 Pt 2):660-5.
[48] Anderson SD, Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite
athletes? J Allergy Clin Immunol 2000;106:419-28.
[49] Hahn A, Anderson SD, Morton AR, Black JL, Fitch KD. A reinterpretation of the
effect of temperature and water content of the inspired air in exercise-induced
asthma. Am Rev Respir Dis 1984;130(4):575-9.
[50] Virant FS. Exercise-induced bronchospasm: epidemiology, pathophysiology,
and therapy. Med Sci Sports Exerc 1992;24(8):851-5.
[51] O’Sullivan S, Roquet A, Dahlén B, Larsen F, Eklund A, Kumlin M, O’Byrne PM,
Dahlén SE. Evidence for mast cell activation during exercise-induced broncho-
constriction. Eur Respir J 1998;12(2):345-50.
[52] Hilberg T. Etiology of exercise-induced asthma: physical stress-induced trans-
cription. Curr Allergy Asthma Rep 2007;7(1):27-32.
[53] Kuchar E, Miskiewicz K, Nitsch-Osuch A, Kurpas D, Han S, Szenborn L. Immu-
nopathology of exercise-induced bronchoconstriction in athletes--a new modi-
fied inflammatory hypothesis. Respir Physiol Neurobiol 2013 Jun 1;187(1):82-7.
[54] McFadden ER Jr, Ingram RH Jr. Exercise-induced asthma: observations on the

initiating stimulus. N Engl J Med 1979;301(14):763-9.
[55] O’Byrne PM, Israel E, Drazen JM. Antileukotrienes in the treatment of asthma.
Ann Intern Med 1997;127(6):472-80.
[56] Kurowski M, Jurczyk J, Jarze˛bska M, Moskwa S, Makowska JS, Krysztofiak H,
Kowalski ML. Association of serum Clara cell protein CC16 with respiratory
infections and immune response to respiratory pathogens in elite athletes. Res-
pir Res 2014 Apr 15;15:45. doi: 10.1186/1465-9921-15-45.
[57] Randolph CC. Allergic rhinitis and asthma in the athlete. Allergy Asthma Proc
2006;27(2):104-9.
[58] Fitch KD, Sue-Chu M, Anderson SD, Boulet LP, Hancox RJ, McKenzie DC, Backer
V, Rundell KW, Alonso JM, Kippelen P, Cummiskey JM, Garnier A, Ljungqvist.
Asthma and the elite athlete: summary of the International Olympic Commit-
tee’s consensus conference, Lausanne, Switzerland, January 22-24, 2008.
J Allergy Clin Immunol 2008 Aug;122(2):254-60. 260.e1-7.
[59] Couto M, Silva D, Santos P, Queirós S, Delgado L, Moreira A. Exploratory study
comparing dysautonomia between asthmatic and non-asthmatic elite swim-
mers. Rev Port Pneumol 2014 Jul 11. pii: S0873-2159(14)00095-6.
[60] Abbasi A, de Paula Vieira R, Northoff H. Letter to the editor: the evidence of
exercise-induced bronchoconstriction in endurance runners; genetic basis and
gender differences. Exerc Immunol Rev 2015;21:186-8.
[61] Glazebrook C, McPherson AC, Macdonald IA, Swift JA, Ramsay C, Newbould
R, Smyth A. Asthma as a barrier to children’s physical activity: implications for
body mass index and mental health. Pediatrics 2006;118(6):2443-9.
[62] Varray AL, Mercier JG, Prefaut CG. Individualized training reduces excessive
exercise hyperventilation in asthmatics. Int J Rehabil Res 1995;18(4):297-312.
[63] Haute Autorité de santé. Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient
atteint d’une pathologie respiratoire chronique. Avril 2007.
[64] Rasseneur L, Simon-Rigaud ML, Lonsdorfer-Wolf E, Mougin F, Tordi N, Rouillon
JD, et al. Adaptations ventilatoires du jeune asthmatique après un entraînement
en créneaux : résultats préliminaires. Science et sports 2000;15(n° 2):87-94.
[65] Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(4):CD001116.
[66] Counil FP, Varray A, Matecki S, Beurey A, Marchal P, Voisin M, Préfaut C.
Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. J Pediatr
2003;142(2):179-84.
[67] Fanelli A, Cabral AL, Neder JA, Martins MA, Carvalho CR. Exercise training on
disease control and quality of life in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc
2007;39(9):1481-6.
[68] Welsh L, Kemp JG, Roberts RG. Effects of physical conditioning on children and
adolescents with asthma. Sports Med 2005;35(2):127-41.
[69] Basaran S, Guler-Uysal F, Ergen N, Seydaoglu G, Bingol-Karakoç G, Ufuk Altintas
D. Effects of physical exercise on quality of life, exercise capacity and pulmonary
function in children with asthma. J Rehabil Med 2006;38(2):130-5.
[70] Corrao W. Asthma in athletes: exercise-induced ronchoconstriction in figure
skaters. Chest 1996;109(2):298.
[71] Corbelli R, Barazzone Argiroffo C. Asthme et piscines. Paediatrica 2009;50(20):4.
[72] Nordberg GF, Lundstrom NG, Forsberg B, Hagenbjork-Gustafsson A, Lagerkvist
BJ, Nilsson J, Svensson M, Blomberg A, Nilsson L, Bernard A, Dumont X,
264 Pathologies
Bertilsson H, Eriksson K. Lung function in volunteers before and after exposure

to trichloramine in indoor pool environments and asthma in a cohort of pool
workers. BMJ Open 2012 Oct 8;2:5.
[73] Drobnic F, Freixa A, Casan P, Sanchis J, Guardino X. Assessment of chlorine
exposure in swimmers during training. Med Sci Sports Exerc 1996;28(2):
271-4.
[74] Beretta S, Vivaldo T, Morelli M, Carlucci P, Zuccotti GV. Swimming pool-induced
asthma. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(3):240-1.
[75] Bar-Or O, Inbar O. Swimming and asthma. Benefits and deleterious effects.
Sports Med 1992;14(6):397-405.
[76] Deitmer T, Scheffler R. Possible pathogenesis of swimming sinusitis. Laryngo-
rhinootologie 1990;69(4):221-5.
[77] Gleeson M. Mucosal immunity and respiratory illness in elite athletes. Int
J Sports Med 2000;21(Suppl 1):S33-43.
[78] Bernard A, Carbonnelle S, Dumont X, Nickmilder M. Infant swimming practice,
pulmonary epithelium integrity, and the risk of allergic and respiratory diseases
later in childhood. Pediatrics 2007;119(6):1095-103.
[79] Mountjoy M, Fitch K, Boulet LP, Bougault V, van Mechelen W, Verhagen E. Pre-
valence and characteristics of asthma in the aquatic disciplines. J Allergy Clin
Immunol 2015 Mar 24. pii : S0091-6749(15)00186-4.
[80] Bernard A. Asthma and swimming: weighing the benefits and the risks. J Pediatr
(Rio J) 2010 Sep-Oct;86(5):351-2.
[81] Bernard A, Nickmilder M, Voisin C. Outdoor swimming pools and the risks of
asthma and allergies during adolescence. Eur Respir J 2008 Oct;32(4):979-88.
[82] Fitch KD. An overview of asthma and airway hyper-responsiveness in Olympic
athletes. Br J Sports Med 2012 May;46(6):413-6.
[83] Choi IS, Ki WJ, Kim TO, Han ER, Seo IK. Seasonal factors influencing exercise-
induced asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2012 Jul;4(4):192-8.
[84] Storms WW. Exercise-induced asthma: diagnosis and treatment for the recrea-
tional or elite athlete. Med Sci Sports Exerc 1999;31(1 Suppl):S33-38.
[85] Kippelen P, Fitch KD, Anderson SD, Bougault V, Boulet LP, Rundell KW, Sue-
Chu M, McKenzie DC. Respiratory health of elite athletes - preventing airway
injury: a critical review. Br J Sports Med 2012 Jun;46(7):471-6. doi: 10.1136/
bjsports-2012-091056. Epub 2012 Apr 20.
[86] Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, Stevens R.
Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evalua-
tion. BMJ 2000;320(7234):537-40.
[87] Schnall RP, Landau LI. Protective effects of repeated short sprints in exercise-
induced asthma. Thorax 1980;35(11):828-32.
[88] Morton AR, Fitch KD, Davis T. The effect of “warm-up” on exercise-induced
asthma. Ann Allergy 1979;42(4):257-60.
[89] McKenzie DC, McLuckie SL, Stirling DR. The protective effects of continuous
and interval exercise in athletes with exercise-induced asthma. Med Sci Sports
Exerc 1994 Aug;26(8):951-6.
[90] Edmunds AT, Tooley M, Godfrey S. The refractory period after exercise-induced
asthma: its duration and relation to the severity of exercise. Am Rev Respir Dis
1978;117(2):247-54.
[91] Godfrey S. Exercise-induced asthma clinical, physiological, and therapeutic
implications. J Allergy Clin Immunol 1975;56(1):1-17.
[92] Gilbert IA, Lenner KA, McFadden ER Jr. Sympathoadrenal response to repetitive
exercise in normal and asthmatic subjects. J Appl Physiol 1988;64(6):2667-74.
[93] de Bisschop C, Guenard H, Desnot P, Vergeret J. Reduction of exercise-
induced asthma in children by short, repeated warm ups. Br J Sports Med
1999;33(2):100-4.
[94] Holloway E, Ram FS. Breathing exercises for asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2004;(1):CD001277.
[95] Ram FS, Wellington SR, Barnes NC. Inspiratory muscle training for asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003792.
[96] Evaristo KB, Saccomani MG, Martins MA, Cukier A, Stelmach R, Rodrigues MR,
Santaella DF, Carvalho CR. Comparison between breathing and aerobic exer-
cise on clinical control in patients with moderate-to-severe asthma: protocol
of a randomized trial. BMC Pulm Med 2014 Oct 17;14:160.
[97] Beuther DA, Martin RJ. Efficacy of a heat exchanger mask in cold exercise-
induced asthma. Chest 2006;129(5):1188-93.
[98] Tahan F, Eke Gungor H, Bicici E. Is yoga training beneficial for exercise-induced
bronchoconstriction? Altern Ther Health Med 2014 Mar-Apr;20(2):18-23.
[99] Millward DT, Tanner LG, Brown MA. Treatment options for the management
of exercise-induced asthma and bronchoconstriction. Phys Sportsmed 2010
Dec;38(4):74-80.
[100] Kemp JP, Dockhorn RJ, Busse WW, Bleecker ER, Van As A. Prolonged effect of
inhaled salmeterol against exercise-induced bronchospasm. Am J Respir Crit
Care Med 1994;150(6 Pt 1):1612-5.
[101] Simons FE, Gerstner TV, Cheang MS. Tolerance to the bronchoprotective effect
of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent
inhaled glucocorticoid treatment. Pediatrics 1997;99(5):655-9.
[102] Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of
longacting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related
deaths. Ann Intern Med 2006;144(12):904-12.
[103] Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled
steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ
2000;320(7246):1368-73.
[104] Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, Bjermer L, Dahlén B, Pullerits T, Hedlin
G, Carlsen KH, Larsson K. Combination of budesonide/formoterol on demand
improves asthma control by reducing exercise-induced bronchoconstriction.
Thorax 2014 Feb;69(2):130-6.
[105] Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mast-cell stabilising agents to pre-
vent exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev
2003;(4):CD002307.
[106] Konig P, Hordvik NL, Kreutz C. The preventive effect and duration of action of
nedocromil sodium and cromolyn sodium on exercise-induced asthma (EIA)
in adults. J Allergy Clin Immunol 1987;79(1):64-8.
[107] Mahler DA. Exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 1993;25(5):554-61.
[108] Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Monte-
lukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and
exercise-induced ronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3):147-52.
[109] Philip G, Villarán C, Pearlman DS, Loeys T, Dass SB, Reiss TF. Protection against
exercise-induced bronchoconstriction two hours after a single oral dose of
montelukast. J Asthma 2007;44(3):213-7.
266 Pathologies
[110] Helenius I, Lumme A, Ounap J, Obase Y, Rytilä P, Sarna S, et al. No effect

of montelukast on asthma-like symptoms in elite ice hockey players. Allergy
2004;59(1):39-44.
[111] Kupczyk M, Dahlén B, Dahlén SE. Which anti-inflammatory drug should we
use in asthma? Pol Arch Med Wewn 2011 Dec;121(12):455-9.
[112] Henriksen JM. Effect of inhalation of corticosteroids on exercise induced
asthma: randomised double blind crossover study of budesonide in asthmatic
children. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291(6490):248-9.
[113] Vidal C, Fernández-Ovide E, Piñeiro J, Nuñez R, González-Quintela A. Compa-
rison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced
bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86(6):655-8.
[114] Ienna TM, McKenzie DC. The asthmatic athlete: etabolic and ventilatory res-
ponses to exercise with and without pre-exercise medication. Int J Sports Med
1997;18(2):142-8.
[115] Bonini M, Di Mambro C, Calderon MA, Compalati E, Schünemann H, Durham
S, Canonica GW. Beta-agonists for exercise-induced asthma. Cochrane Data-
base Syst Rev 2013 Oct 2;10:CD003564.
[116] Millward DT, Tanner LG, Brown MA. Treatment options for the management
of exercise-induced asthma and bronchoconstriction. Phys Sportsmed 2010
Dec;38(4):74-80. doi: 10.3810/psm.2010.12.1828.
[117] Tecklenburg SL, Mickleborough TD, Fly AD, Bai Y, Stager JM. Ascorbic acid
supplementation attenuates exercise-induced bronchoconstriction in patients
with asthma. Respir Med 2007;101(8):1770-8.
[118] Hemilä H. Vitamin C may alleviate exercise-induced bronchoconstriction: a
meta-analysis. BMJ Open 2013 Jun 20;3(6).
[119] Milan SJ, Hart A, Wilkinson M. Vitamin C for asthma and exercise-induced
bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2013 Oct 23;10:CD010391.
[120] Wilkinson M, Hart A, Milan SJ, Sugumar K. Vitamins C and E for asthma and
exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun
17;6:CD010749.
[121] ANAES et AFSSAPS. Recommandations pour le suivi médical des patients asth-
matiques adultes et adolescents. Septembre 2004.
[122] Global Initiative for Asthma. Révision des recommandations. 2006. Site Inter-
net : www.ginasthma.com.
[123] Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W,
Cummiskey J, Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K,
Palange P, Popov T, van Cauwenberge P. European Respiratory Society; Euro-
pean Academy of Allergy and Clinical Immunology; GA(2)LEN. Treatment
of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and
the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of
European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008
May;63(5):492-505.
[124] Helenius I, Haahtela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. J
Allergy Clin Immunol. 2000 Sep;106(3):444-52.
11 Bronchopneumopathie
chronique obstructive
Olivier Coste
Définition de la pathologie
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie
chronique inflammatoire lentement progressive à point de départ pulmo-
naire et caractérisée par une réduction non complètement réversible des
débits aériens [1] Cette pathologie touche les adultes de plus de 40 ans et sa
fréquence augmente avec l’âge. Le dépistage est souvent tardif, les premiers
signes de la maladie se développant en général après 20 ans de tabagisme.
Les facteurs de risque sont nombreux :
• le tabac est mis en cause dans plus de 80 % des cas, 20 à 30 % des per-
sonnes consommant plus de 20 cigarettes par jour souffriront tôt ou tard
d’une BPCO ;
• les polluants professionnels dans environ 20 % des cas (gaz toxiques,
ciments, solvants, produits de la mine, poussières de silice et irritants utili-
sés en milieu agricole) ;
• la pollution domestique ou urbaine, le cannabis qui a été récemment
reconnu comme responsable de lésions bronchiques pouvant entraîner une
BPCO.
Elle se caractérise par une dyspnée, une fatigue, une réduction de la tolé-
rance à l’exercice et une diminution de l’activité physique contribuant à une
faible qualité de vie. Elle est fréquemment associée à une comorbidité (patho-
logies cardiovasculaires, diabète, ostéoporose, ostéoarthrite, dénutrition) et
son évolution conduit à des altérations systémiques (musculaires, cardiovas-
culaires, endocriniennes, psychologiques…) [2, 3]. D’autres complications
sont associées comme des problèmes d’équilibre et de contrôle postural [4].
La BPCO correspond ainsi à une maladie bronchopulmonaire initiale (mala-
die primaire) entraînant progressivement des atteintes systémiques (maladie
secondaire) qui conditionnent le pronostic [5]. Elle se traduit tout d’abord
par une simple toux avec expectoration, puis par une dyspnée intervenant
à l’occasion d’efforts de moins en moins importants puis finalement au
repos. Elle s’accompagne de nombreux épisodes d’exacerbation aigüe avec
aggravation de la dyspnée, fatigue, altération de la fonction pulmonaire et
réduction de l’activité physique [6].

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
268 Pathologies
Le diagnostic repose sur un test de dépistage (débit de pointe), il peut

être précédé d’un auto-questionnaire de dépistage préconisé par la Haute
autorité de santé [7], réalisé par le médecin généraliste chez tout fumeur âgé
de plus de 45 ans présentant ou non des symptômes (toux, expectoration,
dyspnée). La moindre anomalie constatée justifie une exploration fonction-
nelle respiratoire pratiquée par un pneumologue. Le bilan spirométrique
permet de classer la BPCO en 5 stades (tableau 11.1). Le dernier stade corres-
pond à une insuffisance respiratoire chronique qui entraîne un handicap
respiratoire se traduisant selon la classification internationale du fonction-
nement, du handicap et de la santé émise par l’OMS [8] par la déficience
physique, l’incapacité physique à l’activité et le désavantage psychosocial.
La BPCO est un défi de santé publique pour les prochaines années,
compte tenu de l’augmentation continuelle de la prévalence [9] et du poids
très important de ses conséquences sanitaires et socio-économiques [10].
Les données épidémiologiques sont peu nombreuses en raison du sous-
diagnostic et de la complexité à réaliser des épreuves d’effort respira-
toires [11]. En France, on note plus de 3,5 millions de personnes atteintes
de BPCO, ce qui représente 6 à 8 % de la population adulte et 40 à 45 %
Tableau 11.1. Classification spirométrique de la BPCO.

Sévérité Stade Post-bronchodilatateur VEMS %
VEMS*/CV** prédite
Débutante ou à risque (anciennement 0 > 0,7 ≥ 80
bronchite chronique)
Patients qui :
– fume ou est exposé aux polluants
– présente une toux, une expectoration
ou une dyspnée
– a des antécédents familiaux de maladie
respiratoire
BPCO minime 1 ≤ 0,7 ≥ 80
Sans symptômes chroniques (toux,
expectoration, dyspnée)
BPCO modérée 2 ≤ 0,7 50-80
BPCO sévère 3 ≤ 0,7 30-50
BPCO très sévère 4 ≤ 0,7 < 30
En présence d’insuffisance respiratoire
chronique (PAO2 < 60 mmHg)
ou des signes cliniques satellites d’une
hypertension artérielle pulmonaire
* VEMS : volume expiratoire maximal seconde ;
** CV : capacité vitale.
Bronchopneumopathie chronique obstructive et activité physique 269
sont des femmes. L’incidence se stabilise chez l’homme et augmente chez

la femme. Parmi ces personnes malades, 100 000 présentent des formes
sévères nécessitant une oxygénothérapie et/ou une ventilation à domicile
et 16 000 en meurent chaque année. Dans le monde, la BPCO qui repré-
sente plus de 44 millions de malades, soit 4 à 10 % de la population adulte,
constitue la cinquième cause de décès, après l’infarctus, les accidents vas-
culaires cérébraux, les infections respiratoires communautaires et la tuber-
culose. L’évolution de cette pathologie est inquiétante puisqu’en 2020 la
mortalité devrait doubler par rapport à 1990 et devenir la troisième cause
de mortalité. Elle atteindra le cinquième rang des maladies chroniques pour
le nombre d’années perdues par mortalité précoce avant 65 ans. Au-delà du
coût social, on peut noter un coût économique important pour la société
puisqu’elle a généré en 2009 un remboursement par l’Assurance maladie
de 7 500 euros par an et par malade : 40 000 nouveaux malades admis
par an en affection longue durée (ALD) pour insuffisance respiratoire chro-
nique, 800 000 journées d’hospitalisation pour des complications aiguës
et 3,5 milliards d’euros par an de dépenses de santé (dont 50 % pour des
hospitalisations non programmées). L’amélioration de la prise en charge
de la BPCO constitue un des objectifs majeurs inscrits dans la loi relative à
la politique de santé publique du 9 août 2004. La direction générale de la
santé a lancé en 2005 un programme d’actions en faveur de la BPCO sur
5 ans (2005-2010) [10]. Celui-ci visait à diminuer la fréquence de la maladie
dans la population générale, la mortalité évitable, les hospitalisations, à
réduire le handicap respiratoire et à améliorer la qualité de vie et l’insertion
socioprofessionnelle des malades. Si les résultats généraux ne sont pas ceux
escomptés, on peut noter une évolution positive de la prise en charge par
la réhabilitation respiratoire puisque d’une trentaine de centres capables
d’accueillir les malades en 2005, une cinquantaine de centres de réhabili-
tation respiratoire et soixante-six structures ambulatoires sont aujourd’hui
comptabilisés même si cela est encore insuffisant au regard des 200 000 per-
sonnes atteintes de BPCO avec dyspnée sévère et/ou intolérance à l’effort,
quel que soit le stade, nécessitant ce type de prise en charge chaque année.
La prise en charge et son suivi s’inscrivent dans une démarche d’édu-
cation thérapeutique permettant au patient de mieux gérer sa maladie au
quotidien et de s’adapter à son environnement. Une approche multiple est
proposée :
• sevrage tabagique ;
• kinésithérapie respiratoire (drainage et ventilation) ;
• prise en charge psychologique ;
• prise en charge sociale (aide à l’insertion ou à la réinsertion profession-
nelle, lutte contre l’isolement social) ;
• équilibre médicamenteux ;
• suivi nutritionnel ;
• réentraînement à l’effort.
270 Pathologies
Physiopathologie et effet de l’exercice

physique
Physiopathologie
Au niveau pulmonaire
L’obstruction bronchique initiale due à l’inflammation des petites bronches
conduit à une gêne inspiratoire et expiratoire. À l’effort, on note une hyper-
inflation dynamique, consécutive à l’obstruction des petites voies aériennes,
qui constitue la part respiratoire de la dyspnée. Une partie importante de
l’oxygène (80 à 90 %) est utilisée par les muscles respiratoires accessoires
pour lutter contre les résistances d’écoulement, ce qui entraîne un manque
d’oxygénation des muscles en activité, d’où l’intolérance à l’effort. Le
malade BPCO se comporte comme une personne sans pathologie qui fait
un effort en haute altitude et qui respire au travers d’un stylo (« respiration
haute »). Cette intolérance plonge progressivement le patient dans la spirale
du déconditionnement ou du cercle vicieux de la dyspnée [12]. La dyspnée
et la limitation d’activité sont les premiers symptômes ; ils s’aggravent avec
le stade de la maladie. La dyspnée est d’origine multifactorielle :
• hyperinflation pulmonaire induite par le syndrome obstructif ;
• anomalie de la dynamique ventilatoire ;
• découplage neuromécanique [13].
Au niveau musculaire
Les malades présentent une atrophie musculaire [14] et une réduction
de la force musculaire périphérique qui explique en partie l’intolérance
à l’exercice et les symptômes ressentis pendant une épreuve d’effort [15].
Une amyotrophie sévère du quadriceps entraîne une espérance de vie de
30 % à 5 ans, alors qu’elle est de 75 % pour une amyotrophie modérée [16].
Ainsi, il est admis que « masse et force musculaires sont au pronostic de la
BPCO ce que le VEMS est à son diagnostic » [17]. La dysfonction musculaire
intrinsèque est due au déconditionnement musculaire consécutif au mode
de vie sédentaire [18]. De nombreuses modifications histochimiques ont
été retrouvées :
• diminution des fibres musculaires oxydatives de type I au profit des fibres
lactiques de type IIx [19] ;
• diminution des enzymes de la voie oxydative au profit de celles de la voie
lactique [20, 21] ;
• réduction importante des vaisseaux capillaires musculaires [19].
Le déconditionnement musculaire favorise la survenue de la dys-
pnée, initialement d’origine respiratoire (obstruction bronchique), expli-
quant le concept de cercle vicieux de la dyspnée. D’autres facteurs sont
associés à l’altération de la fonction musculaire, comme les traitements
médicamenteux (corticostéroïdes), l’hypoxie, l’inflammation, le stress

oxydant, la dénutrition [22]. Au-delà du déconditionnement, il a été mon-
tré une atteinte intrinsèque du muscle due à un stress oxydant [23] ; la
diminution de ce stress améliore la fonction musculaire [24]. Les muscles
des sujets atteints de BPCO sont donc l’objet d’une myopathie en relation
avec le couple inflammation-stress oxydant [20]. Cette « myopathie » n’est
pas complètement réversible malgré la reprise d’une activité physique [20].
Au niveau nutritionnel
Le patient BPCO présente dans 20 à 70 % des cas, suivant le contexte
clinique, un déséquilibre de la composition corporelle [17]. Si l’indice de
masse corporelle, et donc le poids, est directement lié à la morbidité et à la
mortalité, ce paramètre est insuffisant pour évaluer correctement l’apport
nutritionnel. En effet, certains patients peuvent présenter un poids normal
avec une perte significative de masse musculaire [25]. La perte de masse
maigre constitue un marqueur de gravité de la maladie et engage le pronos-
tic vital. Il est donc nécessaire d’intégrer la mesure de la masse maigre, par
exemple par absorptiomètrie biphotonique (DEXA), lors de l’évaluation
clinique du patient.
Au niveau psychosocial
L’aggravation de l’état respiratoire et la difficulté à respirer aboutissent à
une perte d’autonomie progressive. Cette dyspnée est fréquemment asso-
ciée à une anxiété [26], les deux s’aggravant mutuellement. La perception
d’une respiration difficile est anxiogène et le patient réduit toute activité
nécessitant un effort physique.
Effet de l’exercice physique

Place de l’activité physique et de la sédentarité
Le patient BPCO a une activité physique moindre que celle de la population
âgée [27], ainsi un tiers des BPCO sévères a un niveau d’activité physique
quotidienne inférieure à 15 minutes de marche [28]. D’ailleurs, dès les pre-
miers stades de la maladie, les patients passent plus de temps en position
assise ou couchée que les sujets sains et sédentaires [29]. La réduction de
l’activité physique précède l’âge de survenue de la dyspnée qui elle-même
précède l’âge de diagnostic de la maladie [30], ce qui suggère l’implication
de mécanismes pathologiques antérieurs. Au stade de la maladie, le temps
journalier de marche et de position debout est plus faible que chez les
sujets sains, par contre les périodes en position assise et allongée sont supé-
rieures [29]. Le temps en position assise estimé par les patients est significa-
tivement plus faible que celui retrouvé par les enregistrements vidéo ce qui
nécessite une prise de conscience de cet état [29].
272 Pathologies
La diminution de l’activité physique est liée à un risque accru de réadmis-

sion à l’hôpital et de mortalité [31] et a été identifiée comme le facteur
prédictif de la survie dans la BPCO stable [32]. L’un des objectifs clés est
d’encourager une activité physique régulière et de promouvoir l’adhésion
à ce comportement [29]. Cela est illustré par une augmentation de 20 %
du temps de marche atteint après 6 mois d’entraînement par rapport à une
augmentation de 7 % après 3 mois.

Le sevrage tabagique et la pratique d’activités physiques sont les deux
mesures qui permettent le mieux de prévenir ou de retarder l’apparition de
la BPCO. Le malade qui arrête de fumer alors qu’il a encore des bronches
peu obstruées peut espérer une stabilisation voire une régression de la mala-
die. À l’inverse, le patient qui continue à fumer voit son état s’aggraver.
Les activités physiques peuvent être utilisées en appui du sevrage taba-
gique. Les travaux portant sur la prévention des maladies respiratoires, en
particulier la BPCO, par l’activité physique sont rares. Une étude publiée
en 2006 a concerné 6 790 sujets sur 11 ans [33]. La pratique d’une activité
d’endurance égale ou supérieure à 2 heures par semaine, et ce quelle que
soit son intensité, réduit significativement dans une population de fumeurs
la survenue de BPCO.
Ces données constituent une partie de l’axe 3 du programme d’action
2005-2010 en faveur de la BPCO [10]. Ce plan préconise les campagnes
d’information sur la préservation du « capital souffle » et les dangers du
tabac, les actions d’éducation pour la santé en faveur de la lutte contre
le tabac, et les campagnes de promotion de la santé par les activités phy-
siques et/ou sportives.
Les recommandations sont celles destinées à la population générale et
correspondent à un modèle « activité physique-état de santé » dont l’objec-
tif principal n’est plus d’augmenter la condition physique mais de dimi-
nuer le risque de pathologie chronique, et plus particulièrement le risque
cardiovasculaire. On conseille une intensité modérée équivalente à 55 à
70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique soit la formule prédic-
tive (212 − 0,7 × âge) pour les sédentaires [34]. Cette activité pratiquée au
moins 3 fois par semaine facilite la compliance [35]. Toutefois, il est pos-
sible de recommander des activités d’intensité supérieure si l’aptitude phy-
sique et l’état de santé le permettent. Les activités recommandées sont les
activités de loisirs (marche, marche nordique, course à pied, vélo, natation)
et de la vie courante. L’American College of sports medicine et l’American Heart
Association recommandent des activités modérées et intensives comme la
marche rapide 30 minutes, 3 fois par semaine associée à la pratique du jog-
ging 20 minutes, 2 fois par semaine [36]. La marche rapide, souvent citée en
exemple, est définie comme une activité de 4 à 6 km/h sur terrain plat qui
s’accompagne d’une respiration à la limite de l’essoufflement.
Intérêt en prévention secondaire

Des recommandations générales pour lutter et pour prendre en charge les
malades atteints de BPCO ont été établies en 2005 par la Société des pneu-
mologues de langue française [37] et le ministère de la Santé et des Solidari-
tés [10] : promotion de la santé par les activités physiques et sportives chez les
malades ne présentant pas d’handicap respiratoire ; réhabilitation chez
les malades avec handicap respiratoire apparu au cours de leur pathologie
(patient dyspnéique et intolérant à l’effort) malgré un traitement médical
bien conduit, quel que soit le degré de la déficience respiratoire, y compris
au cours des exacerbations, à condition d’être en état médical stable. Elle
peut être réalisée même chez les malades âgés ou sévèrement atteints (sous
oxygénothérapie et sous surveillance médicale stricte). Elle améliore la
dyspnée, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie [38] et prévient les
complications de la BPCO. Ainsi sur une cohorte de 2 386 personnes suivies
pendant 20 ans, une activité de type marche ou vélo, proposée à raison de
2 heures ou plus par semaine entraîne une diminution des hospitalisations
et de la mortalité d’origine respiratoire jusqu’à 40 % dans certains cas [28].
Le réentraînement à l’effort ou à l’exercice a une place privilégiée dans la
stratégie thérapeutique puisqu’il fait partie du traitement optimal de toute
pathologie chronique responsable d’un handicap respiratoire. Si le réentraî-
nement est considéré comme une thérapeutique très efficace et sans effet
secondaire [39], il n’est qu’un des éléments de la réhabilitation respiratoire
même s’il en est le composant majeur [6, 40].
Réhabilitation respiratoire
Définition
La réhabilitation ou la réadaptation respiratoire est définie comme une
« intervention globale et individualisée, reposant sur une évaluation appro-
fondie du patient, incluant, sans y être limitée, le réentraînement à l’effort,
l’éducation, les changements de comportement visant à améliorer la santé
globale, physique et psychologique des personnes atteintes de maladie
respiratoire chronique et à promouvoir leur adhésion à long terme à des
comportements adaptés à leur état de santé » [41]. Ce programme pluri-
disciplinaire de prise en charge individualisée doit permettre également
d’assurer l’autonomie du malade [22], de réduire les symptômes et les
coûts de santé induits par la pathologie [39]. Il associe deux composantes
principales, le réentraînement à l’exercice (activités physiques adaptées) et
l’éducation thérapeutique, auxquels sont associés le sevrage tabagique, la
prise en charge psychosociale ainsi que le bilan et suivi nutritionnels [42].
Il a pour objectifs d’augmenter la capacité fonctionnelle d’effort du patient,
de développer les changements de comportement nécessaires à une amélio-
ration de sa santé et de le faire adhérer à long terme à ces comportements.
274 Pathologies
De ce fait, la réhabilitation respiratoire participe à la réalisation des recom-

mandations de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) qui
sont :
• prévenir la progression de la maladie ;
• réduire les symptômes comme la dyspnée et la fatigue ;
• améliorer la tolérance à l’exercice ;
• améliorer l’état de santé ;
• prévenir les complications ;
• prévenir les exacerbations ;
• réduire la mortalité.
Le programme de réhabilitation respiratoire est aujourd’hui bien étayé et
s’appuie sur de nombreuses publications scientifiques [43, 44]. Cette prise
en charge pluridisciplinaire :
• améliore la capacité d’exercice (grade A) ;
• diminue la dyspnée (grade A) ;
• améliore l’état de santé et la qualité de vie (grade A) ;
• diminue le nombre d’hospitalisations et le nombre de jours à l’hôpital
(grade A) ;
• diminue le nombre des exacerbations aigües et de réadmissions [45-47] ;
• diminue le nombre de consultations en urgence ;
• améliore la guérison après hospitalisation pour exacerbation (grade A) ;
• diminue l’anxiété et la dépression liées à la BPCO (grade A) [48, 49] ;
• améliore la survie (grade B) ;
• diminue les coûts de santé.
La réhabilitation respiratoire en s’appuyant sur l’éducation thérapeutique
est une méthode majeure pour conduire à l’appropriation de la maladie
chronique, et permettre ainsi un changement de comportement pour mieux
vivre avec celle-ci. L’éducation thérapeutique, indispensable à la prise en
charge des maladies chroniques [50], vise à aider le patient à comprendre sa
thérapeutique et à changer ses comportements, le premier d’entre eux étant
le sevrage tabagique [39]. L’éducation thérapeutique présente un registre de
compétences à acquérir, certaines concernent l’activité physique : choisir
et mettre en place des activités physiques quotidiennes adaptées – pendant
30 à 45 minutes (en une fois ou en plusieurs fois au mieux par période de
10 minutes), 3 à 5 fois par semaine, à une intensité modérée (seuil d’essouf-
flement) –, connaître et évaluer les bénéfices escomptés de l’activité phy-
sique quotidienne [51].
La réhabilitation respiratoire doit être proposée aux malades atteints de
BPCO qui présentent une dyspnée ou d’autres symptômes respiratoires, une
intolérance à l’effort, une restriction des activités consécutive à la maladie
ou un état de santé altéré [22]. Il est recommandé que les patients ayant
une BPCO minime ou modérée bénéficient d’un programme de réhabili-
tation sur une courte durée ; par contre au stade sévère, il est préconisé un
programme d’au moins 6 mois [52]. Un score BODE (voir le paragraphe

« Effets du réentraînement ») supérieur à 4 indique la nécessité d’un stage
de réhabilitation (grade B).
Elle comprend deux phases. La première phase se déroule en centre dit
« de réhabilitation » et associe le réentraînement à l’effort (kinésithérapie,
activités physiques adaptées, nutrition…) et la prise en charge psychoso-
ciale. La deuxième phase débute dès le retour au domicile où il est conseillé
de rapprocher le patient d’une association de patients et/ou d’une structure
proposant des activités physiques adaptées.
Réentraînement à l’exercice
Le réentraînement à l’exercice est un travail personnalisé en endurance,
c’est-à-dire réalisé à un niveau d’intensité en fonction de l’âge du sujet,
de sa pathologie, de sa tolérance à l’effort [17]. Il se réalise sur un appareil
ergométrique (vélo ou tapis de marche) et permet le reconditionnement
musculaire. Le travail aérobie est accompagné d’exercices d’équilibre, de
coordination, de proprioception et de relaxation [37]. Il est la seule thé-
rapeutique de niveau A en termes d’evidence-based medicine dans la prise
en charge de la BPCO, avec l’oxygénothérapie pour les formes les plus
graves [53]. Les recommandations préconisent un réentraînement soit sur
une durée comprise entre 6 et 12 semaines (grade A), soit la participation à
un minimum de 12 séances encadrées, bien que certains patients peuvent
obtenir des bénéfices avec moins de séances [44]. Comme il n’existe pas de
consensus sur la durée optimale [41], il est plutôt préconisé un nombre
de 12 à 30 séances de réentraînement [54].
Il doit concerner en priorité les membres inférieurs [39]. Les indications
du réentraînement par ordre de fréquence décroissant pour les pathologies
respiratoires avec handicap sont les suivantes :
• bronchopneumopathie chronique obstructive (huit études, n = 4 467) ;
• asthme (une étude, n = 456) ;
• mucoviscidose (deux études, n = 243) ;
• bronchectasies (deux études, n = 83) [7].
Différentes modalités d’entraînement

Le réentraînement à l’exercice est composé d’exercices physiques avec réen-
traînement des membres inférieurs associé à des exercices d’endurance et de
force, réentraînement des membres supérieurs et réentraînement des mus-
cles respiratoires inspiratoires.
Entraînement en endurance
Les principes clés de la prescription des exercices d’endurance intègrent
la fréquence, l’intensité, la durée, le type et le mode d’activité [55]. Pour
optimiser la prescription d’un entraînement en endurance, il est préférable
276 Pathologies
de réaliser des tests cardiopulmonaires (sur tapis roulant ou vélo) en uti-

lisant un protocole incrémenté ou constant afin de fournir des données
sur la limitation de l’exercice et la charge d’entraînement appropriée [39].
D’autres options sont possibles avec le test de marche sur terrain, comme le
test de 6 minutes à pied ou le test navette.
La fréquence recommandée est au minimum de 3 fois par semaine avec un
mélange d’exercices, supervisés ou non, pour une durée de 8 semaines [39].
Deux intensités de réentraînement sont proposées. Selon l’école américaine,
l’entraînement est réalisé à haut niveau d’intensité, soit 80 % de la consom-
mation maximale d’oxygène symptôme limitée [56]. Ce type d’entraîne-
ment apporte les résultats les plus probants sur le plan physiologique [57] ;
ce niveau d’intensité équivaut à un stimulus suffisant pour cibler la capa-
cité d’oxydation du muscle squelettique [58]. En revanche, il est difficile
de pérenniser ce mode de travail au-delà de la période initiale. De plus,
l’exercice provoque, et cela uniquement chez les BPCO, une augmentation
significative du stress oxydatif et des peroxydations lipidiques facilitant la
dysfonction musculaire périphérique. La deuxième méthode [59], plutôt
européenne, propose de s’entraîner au seuil ventilatoire, environ 55-60 % de
la VO2 symptôme limitée ou au seuil d’apparition de sa dyspnée. Cet entraî-
nement efficace, puisqu’il permet une meilleure observance, est recom-
mandé par l’evidence based medicine [39]. La charge de travail peut différer
d’une activité à l’autre ; il a été montré que le vélo à une intensité de 60 %
est tout aussi bénéfique que la marche à une intensité de 75 % [60]. Afin de
réduire la dyspnée d’effort, il est recommandé de faire inhaler un broncho-
dilatateur avant l’exercice qui diminue l’hyperinflation dynamique [61] et
à une fréquence cardiaque-cible correspondant à celle du seuil ventilatoire
déterminée par le test à l’effort initial. En règle général, un niveau de dys-
pnée, sur une échelle de 6 à 20, de 4 à 6 (un peu forte à forte) ou la qualifica-
tion de l’effort perçu, sur une échelle de 0 à 10, de 12 à 14 (un peu difficile)
est censée refléter une intensité d’un entraînement approprié [39].
L’intensité et la stratégie optimales ne sont pas clairement définies. Un
programme d’exercices avec une progression non linéaire a été comparé
à un entraînement progressif à base d’endurance et de résistance chez des
BPCO sévères [62]. Cette méthode montre un meilleur temps d’endurance
en vélo et une meilleure qualité de vie.
Une autre méthode pour accentuer les effets bénéfiques de l’entraînement
en endurance tout en minimisant la charge ventilatoire consiste à cibler un
groupe musculaire réduit tout en conservant la même charge musculaire.
Un exercice réalisé en vélo avec un membre inférieur (intensité de 35 % de
celle mesurée avec deux membres inférieurs) induit une demande métabo-
lique équivalente à un exercice fait avec deux membres inférieurs (intensité
de 70 %), un VEMS plus faible et une moindre dyspnée. L’application de cet
exercice sur une durée de 7 semaines à raison de trois fois par semaine et
d’une durée de 15 minutes par membre inférieur et de 30 minutes pour les

deux entraîne une augmentation plus importante de VO2 pic [63].
Le travail aérobie est réalisé sur des appareils ergométriques (vélo ou tapis
de marche) [39]. Les activités extérieures les plus courantes sont la marche
à pied et le vélo. Les activités aquatiques sont une alternative aux pro-
grammes terrestres traditionnels chez tout patient qui présente des comor-
bidités limitant la nature ou l’intensité de l’entraînement ; leur pratique à
haute intensité montre des améliorations cliniquement significatives de la
qualité de vie et de la capacité d’exercice [64].
Une séance de réentraînement d’une durée de 30 à 45 minutes comprend
une période d’échauffement de 10 à 15 minutes, une période d’endurance
de 15 minutes soit en plateau à charge constante à environ 60 % de la
capacité maximale (intensité modérée), soit avec des phases alternées de
pics d’activité et de récupération active (intensité élevée) et une période
de récupération d’au moins 10-15 minutes.
L’amélioration du métabolisme aérobie des muscles squelettiques se
caractérise par une moindre ventilation pour une charge de travail donnée,
qui se traduit par une dyspnée réduite et une plus grande tolérance des
activités quotidiennes [65].
Entraînement par intermittence ou interval training
L’entraînement par intermittence n’est pas accessible aux patients qui pré-
sentent une forte dyspnée, une fatigue périphérique et de l’anxiété [66].
Les périodes d’exercice de haute intensité (20 secondes à 3 minutes) sont
entrecoupées de phase de repos ou à faible intensité (de 30 secondes à
3 minutes). Ce type d’entraînement est une alternative pour les patients
atteints de BPCO sévère, dont la tolérance à des intensités de travail éle-
vées est limitée à moins de 5 minutes. Le découpage du travail évite les
périodes de repos prolongées et se réalise avec une moindre dyspnée et
fatigue des membres inférieurs [67]. De même, il permet des exercices avec
des réponses cardiorespiratoires plus acceptables [68]. Les adaptations mus-
culaires sont similaires à celles retrouvées lors d’un entraînement en endu-
rance [69] comme cela est noté pour le VO2 pic, le périmètre de marche (test
de marche) et la qualité de vie [70] ; les bénéfices sont retrouvés pour une
même quantité de travail [66].
Entraînement en résistance
L’entraînement en résistance est un composant essentiel de la réhabilitation
respiratoire. Il consiste à l’activation répétée de groupes musculaires par des
exercices de charge relativement élevée [71]. En effet, il est important de
maintenir une bonne fonction musculaire. Ainsi, il a été montré que la
section transversale mesurée à mi-cuisse est un meilleur facteur prédictif de
mortalité que l’indice de masse corporel et à un impact plus important sur
la mortalité des patients présentant un VEMS inférieur à 50 % [16].
278 Pathologies
Les modalités pratiques sont définies à partir d’une seule répétition,

c’est-à-dire la charge considérée comme la charge maximale pouvant être
soulevée une fois sans mouvement compensatoire. Il est recommandé
de réaliser 1 à 3 séries de 8 à 12 répétitions, 2 à 3 jours par semaine [71]
à une intensité de 60 à 70 % de la charge maximale ou à une charge pro-
voquant une fatigue après 8 à 12 répétitions [72]. Le travail des membres
supérieurs complète celui des membres inférieurs [39, 73]. Le renforcement
musculaire concerne de multiples groupes musculaires (tableau 11.2) [74].
Le mode de respiration est important. Une étude récente auprès de patients
atteints de BPCO sévère et présentant une hyperinflation a étudié trois
modes de respiration lors d’un soulevé de charge constante par les membres
supérieurs. La réalisation d’une expiration pendant l’exercice comparée à
celle d’une inspiration ou d’une respiration sans contrainte était significati-
vement associée à une plus grande endurance [75]. Lorsque l’entraînement
en résistance, intégrant des exercices des membres supérieurs et inférieurs,
Tableau 11.2. Groupes musculaires des membres inférieurs et supérieurs

ciblés pour l’entraînement en résistance et type d’exercice [74].
Muscles Type d’exercice
Entraînement des membres inférieurs
Quadriceps Poids libres
Ischio-jambier Machine (presse, extension quadriceps)
Grand et moyen fessier Élastiques
Jumeaux Poulies
Soléaire Tâches fonctionnelles (assis-debout, monter
de marches ou monter d’escaliers, squats,
monter de jambes)
Entraînement des membres supérieurs
Être porté
Grand et petit pectoral Ergomètre à bras
Grand dorsal Machine : chest press, à tirage
Trapèze Être non porté
Triceps Poids libres
Biceps Élastiques
Monter de bâtons
Pompes verticales
Tâches fonctionnelles
Lancer de balles contre un mur
Poulies
est comparé à un entraînement en endurance seul ou à une combinaison

des deux, les résultats à un test incrémenté sur ergocycle et la qualité de vie
sont similaires [75].
Les exercices de renforcement musculaire sont souvent décrits avec des
équipements coûteux qui ne sont pas accessibles à l’ensemble des patients,
une alternative d’entraînement avec des bandes élastiques ont montré des
résultats intéressants, d’autant plus qu’ils sont utilisables lors de séances à
domicile. Une étude a montré une meilleure amélioration du périmètre de
marche lors d’un test de 6 minutes alors que la force musculaire et la qualité
de vie étaient améliorées de manière similaire [76].
Le gain de force musculaire se traduit par une amélioration des perfor-
mances des activités fonctionnelles en particulier lorsque les exercices répli-
quent étroitement les activités quotidiennes [73, 77]. Le renforcement mus-
culaire des membres supérieurs a un impact moindre que celui des membres
inférieurs sur la dyspnée lors des activités domestiques et la qualité de
vie [78]. Cela est dû au rôle complémentaire des membres supérieurs à la
fonction de la respiration. Le travail en résistance provoque une dyspnée
inférieure et nécessite une consommation d’oxygène moindre que lors
d’un entraînement en endurance, ainsi il est mieux toléré et peut être aussi
efficace [76]. Ce type de travail est intéressant pour les patients qui sont
limités dans leur capacité à entreprendre un entraînement d’endurance soit
en mode continu ou par interval training.
Entraînement des muscles inspiratoires
La faiblesse des muscles respiratoires a été observée dans la BPCO, elle est
liée à l’augmentation de la dyspnée, à des anomalies des échanges gazeux
et à une réduction de la tolérance d’exercice. Cela a conduit à élaborer des
stratégies pour améliorer la force et l’endurance des muscles respiratoires
même si l’intérêt du réentraînement des muscles respiratoires fait encore
l’objet de débats [37].
L’entraînement des muscles inspiratoires en utilisant un seuil ou une
charge résistive est l’approche la plus commune [79]. Une résistance initiale
supérieure à 30 % de la pression inspiratoire maximale est recommandée,
elle sera augmentée de manière progressive [80]. La majorité des études pro-
pose un temps total d’exercice de 30 à 60 minutes par jour, souvent divisé
en 2 ou 3 séances, à une fréquence de 3 à 7 jours par semaine. La force
et l’endurance musculaire inspiratoire sont significativement améliorées,
la dyspnée est quant à elle réduite [80]. Cependant, ce type d’exercice ne
procure aucun avantage supplémentaire lorsqu’il vient compléter un pro-
gramme standard. Il peut être préconisé chez les patients atteints d’une
importante faiblesse des muscles respiratoires, définie comme une pression
inspiratoire maximale inférieure à 60 cm H2O, en particulier si les déficits
musculaires respiratoires ont une incidence significative sur l’endurance ou
la résistance.
280 Pathologies
Entraînement de l’équilibre
Les déficits d’équilibre et les modifications du contrôle postural sont liés à
un risque accru de chutes et de peur de tomber chez les patients BPCO [81].
De fait, l’entraînement de l’équilibre est en train d’émerger dans la stratégie
de prise en charge. Bien que ce soit une étude préliminaire menée auprès de
patients hospitalisés, les résultats positifs corroborent le rôle possible de ce
type d’entraînement pour les patients à risque de chutes [82].
Lieux et périodes de mise en place

La réhabilitation respiratoire peut se dérouler dans différentes structures et se
succéder dans le temps : un établissement de santé (hospitalisation complète,
hôpital de jour ou en soins externes), une structure de proximité (cabinet
médical ou de kinésithérapie, réseaux de réhabilitation respiratoire et/ou de
post-réhabilitation) et à domicile du patient [41]. L’efficacité est équivalente
quelque soit le type de structure dont le choix tient compte de l’évaluation
initiale, de la motivation, des contraintes et des possibilités locales [42]. Les
avantages d’un programme de réhabilitation sont reconnus en période post-
épisode aigüe et en situation d’état clinique stable (tableau 11.3).
Tableau 11.3. Résumé des types d’exercices pour les différentes étapes
cliniques et les niveaux de preuve [6].
Période de réhabilitation Type d’exercice Niveau
respiratoire de preuve
Post-exacerbation aiguë Entraînement en endurance (vélo et/ou Niveau A
marche)
Mode intermittent ou continu Niveau A
Entraînement en résistance (MS et MI) Niveau B
État clinique stable Entraînement en endurance Niveau A
(vélo et/ou marche)
Entraînement des muscles respiratoires Niveau B
Exercices aquatiques Niveau B
Répartition (p. ex., jambe puis l’autre) Niveau B
Entraînement de l’équilibre Niveau B
Maintien post-réhabilitation Entraînement en endurance Niveau A
(vélo et/ou marche)
Note : Niveau d’évidence basé sur NHLBI/WHO Workshop Report [43]. Abréviations : MS, mem-
bres supérieurs ; MI, membres inférieurs.
Durant les épisodes d’exacerbation aiguë

Des études récentes ont montré que l’initiation d’un programme formalisé
lors d’un épisode aigu, qui incorpore à la fois un entraînement d’endurance
et de résistance, était réalisable et présentait peu d’effets indésirables [83].
Malgré les résultats positifs, l’initiation d’un tel programme dans les
48 heures après une admission à l’hôpital nécessite de la prudence [84]. En
effet, l’activité marche entreprise à l’hôpital et continuée sans surveillance
après le retour à domicile, accompagnée d’une assistance téléphonique, n’a
pas réduit le risque de réadmission à l’hôpital et le taux de mortalité est plus
élevé à 12 mois comparativement aux soins habituels [85].
Immédiatement après un épisode d’exacerbation aiguë

L’effet des programmes initiés après le début d’épisode d’exacerbation
aiguë (habituellement à la sortie de l’hôpital) a été exploré dans une étude
systématique [46]. Le programme a débuté au cours des 3 à 7 jours d’hos-
pitalisation ou immédiatement après (dans les 6 à 10 jours). Malgré l’hété-
rogénéité du début et du contenu du programme, les améliorations sont
cliniquement significatives à la fois sur la capacité d’exercice et la qualité
de vie. Cette approche réduit le taux de réadmission à l’hôpital de 42 % et
la mortalité de 16 %. L’hospitalisation étant un facteur prédictif significatif
de la mortalité dans la BPCO, une réduction de l’incidence de ces événe-
ments sur le court et le long terme peut retarder le taux de déclin clinique.
Post-réhabilitation
La phase de la post-réhabilitation démarre dès le retour au domicile. Elle
a pour objectif la poursuite de la réhabilitation et l’accompagnement du
malade. Le médecin (pneumologie, médecine physique…) rédige le cer-
tificat médical qui permettra au patient de faire des activités physiques
adaptées. Les séances, qui peuvent également être proposées en phase de
réhabilitation, devront être assurées par un enseignant en activité physique
adaptée (APA) possédant une licence obtenue en faculté des sciences du
sport ou un éducateur sportif formé au sein d’une fédération sportive agréée
comme les « coach athlé-santé » de la fédération française d’athlétisme (FFA)
avec qui la fédération française de pneumologie a passé une convention de
formation. La SPLF a un annuaire des associations de patients concernées
par la réhabilitation respiratoire.
Les séances initiées dès la phase de réhabilitation vont permettre aux
patients d’appréhender leurs capacités mais aussi leurs limites [86]. Elles
vont développer les qualités aérobies, de puissance musculaire et d’équili-
bration qui sont directement transférables à des situations de la vie quo-
tidienne. Une séance type se compose, pour les malades respiratoires,
d’exercices de « posture-équilibration-motricité » pour optimiser l’équilibre
statique et dynamique, d’une séance aérobie pour améliorer l’aptitude phy-
sique, la tolérance à l’effort, l’autonomie et diminuer le risque de chutes.
282 Pathologies
La participation est conditionnée à la facilité de déplacement, par exem-

ple le transport, aux épisodes d’hospitalisation et l’isolement social, avec
des résultats moins favorables pour les patients n’ayant pas terminé le
programme de réhabilitation [87]. Le niveau de connaissance et la facilité
d’intégration du patient dans le groupe optimisent également la mise en
œuvre du programme. L’encouragement de l’autogestion, le cas échéant,
peut faciliter le maintien du programme.
Effets du réentraînement
Les effets du réentraînement sont appréciés par l’indice composite BODE
(associant l’indice de masse corporelle [BMI en anglais], VEMS post-
bronchodilatateur, dyspnée, test de marche de 6 minutes) et les scores de
qualité de vie. Le test le plus discriminant est le test de marche de 6 minutes
qui permet d’évaluer la distance de marche, la fréquence cardiaque, la dys-
pnée et la saturation en oxygène. Une épreuve d’effort maximale avec
VO2max peut aussi être proposée pour évaluer l’impact du réentraînement.
Un des principes est d’inverser le cercle vicieux du déconditionnement.
Si, chez le sujet normal désentraîné, l’exercice induit une augmentation du
nombre de fibres aérobies de type I, dans le cas de la BPCO, les modifications
se limitent à l’augmentation du diamètre des fibres musculaires, des enzymes
de la voie oxydative et de la capillarisation [88]. Un entraînement de type
aérobie semble augmenter la capacité d’endurance et diminuer le stress oxy-
dant chez les patients BPCO [89]. Le réentraînement n’améliore pas l’état
pulmonaire mais agit sur les atteintes systémiques et par ce biais fait évoluer
positivement la santé globale (état physique, psychique et social) [39]. Selon
des études convergentes de niveau de preuve I à II, le réentraînement est effi-
cace sur la dyspnée, la tolérance à l’effort et la qualité de vie [90]. L’améliora-
tion du service attendu est jugée importante (II), en termes de qualité de vie,
de mortalité-morbidité et de coûts par rapport au traitement médical seul [7].
Plusieurs études montrent une diminution des effets bénéfiques 12 à
18 mois après le réentraînement. Cependant, si une activité est maintenue
à la suite de la période d’initialisation, on note une nouvelle réduction
des ré-hospitalisations et une nouvelle amélioration des paramètres fonc-
tionnels et de qualité de vie [91]. Il est donc conseillé un exercice régulier
comme la marche durant les activités quotidiennes [92] et de prévoir une
offre encadrée d’activités physiques régulières, adaptées, sécurisées et pro-
gressives. Il existe des réseaux de prise en charge offrant des activités phy-
siques adaptées aux malades, dont certains sont animés en région avec le
soutien des médecins conseillers des directions régionales de la jeunesse,
des sports et de la cohésion sociale.
Stratégies d’optimisation et de maintien
Un certain nombre de stratégies peuvent être appliquées pour optimiser les
effets bénéfiques obtenus par le programme initial et les maintenir dans le
temps.
Les programmes de plus longue durée (jusqu’à 12 à 18 mois) sont associés

à des résultats plus favorables sur la qualité de vie, par contre l’impact sur la
capacité d’endurance est moins clair. Les recommandations habituelles sont
des programmes de 8 semaines mais la possibilité de rallonger la durée est
une donnée importante [93]. Compte tenu de la baisse de l’activité physique
à long terme, une stratégie est la répétition des programmes de réhabilita-
tion. Cinq études ont exploré les effets de plusieurs programmes successifs
et ont trouvé des gains importants sur la tolérance de l’exercice et la qualité
de vie [6]. Une étude rétrospective a montré que seul 20 % des patients avait
renouvelé un programme de réhabilitation respiratoire dans les 9 ans sui-
vant le programme initial [94] et qui concernait plus particulièrement des
patients ayant eu un faible changement de comportement, ce qui suggère
que si l’auto-efficacité n’est pas abordée initialement, la nécessité de répé-
ter le programme est probablement plus élevé. Un facteur critique dans le
maintien des améliorations obtenues à court et long terme est la perception
de chaque patient sur l’exercice et la santé. L’auto-efficacité explore à la fois
les capacités d’adaptation d’un individu et leur fonction émotionnelle et
est considérée comme un indicateur du comportement de santé. Il reflète
la conviction d’une personne dans sa capacité à contrôler, organiser, entre-
prendre, et compléter une activité dans un but déterminé [95].
La réhabilitation améliore l’auto-efficacité et correspond à un environne-
ment idéal pour cibler les capacités d’adaptation [96] et introduire et pro-
mouvoir des stratégies pour optimiser le comportement de santé. La répéti-
tion des programmes peut être appropriée pour les patients qui sont à risque
de déclin et dont l’accès à des programmes de maintien est limité [94].
Mais, une faible partie des patients participe à des programmes de réha-
bilitation (moins de 5 %). Les principales raisons sont le manque de pro-
grammes existants, la connaissance limitée des professionnels de la santé,
et les facteurs liés au patient dont les arguments les plus courants sont les
difficultés de transport et les programmes proposés dans les institutions
qui ne sont pas toujours des modèles attrayants. En revanche, le sentiment
d’aptitude à la pratique d’une activité physique et la connaissance de ses
limites est un facteur motivationnel déterminant de la poursuite de la pra-
tique d’activité physique à domicile [97]. Des programmes à domicile sont
des options intéressantes, avec des améliorations équivalentes à celles obte-
nues à l’hôpital mais son modèle économique n’a pas été développé [98].
Avec certains patients nécessitant un soutien plus large et plus fréquent,
le soutien par les pairs lors des séances peut être pertinent et soutenir
l’auto-efficacité sur une durée plus longue et améliorer la motivation. Cette
motivation peut être un facteur essentiel dans le maintien d’un mode de vie
physiquement actif après le programme de réhabilitation.
La capacité de maintenir l’amélioration de la qualité de vie et de la capa-
cité d’exercice au-delà de la période d’intervention immédiate peut être
facilitée par des programmes d’entretien, qui pourraient aider à assurer la
284 Pathologies
continuité du programme de réhabilitation. Les programmes d’entretien

peuvent prendre diverses formes avec des fréquences allant de 3 fois par
semaine à une fois par mois et des intensités variables. Les exercices aéro-
bies (marche ou vélo) sont toujours inclus, associés à un entraînement en
résistance des membres supérieurs et inférieurs. Une méta-analyse a révélé
une amélioration significative de la capacité d’exercice après six mois, mais
cela n’a pas été retrouvé à 12 mois, et un impact positif sur la qualité de
vie n’a pas été atteint [99]. Le maintien du contact avec les professionnels
de santé, le renforcement des messages de santé apportés au cours du pro-
gramme initial constituent d’autres avantages. Le modèle d’entretien n’est
pas encore défini.
L’oxygénothérapie pendant l’entraînement est conseillée pour les per-
sonnes sous oxygénothérapie à long terme, afin de maintenir une oxygé-
nation adéquate [6]. La limitation du débit expiratoire et l’hyperinflation
dynamique lors de l’entraînement peuvent augmenter le travail respiratoire
et ont été associées à l’arrêt anticipé de l’exercice à une charge de travail
inférieure [100]. Pour réduire le travail respiratoire, la ventilation non inva-
sive à pression positive a été appliquée comme complément. Une revue
systématique chez des patients souffrant de graves troubles respiratoires a
révélé une amélioration de l’effort maximal (17 %) et de la capacité d’endu-
rance (59 %) [101]. Compte tenu de la nécessité d’équipements supplémen-
taires, son utilisation peut être réservée à des patients considérablement
limités lors d’exercices d’endurance ou de résistance en raison d’une hyper-
inflation dynamique marquée et d’une dyspnée intolérable.
Bilan préalable et précautions

Les conditions d’exécution sont reprises par les recommandations du Glo-
bal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [102]. Il est nécessaire de
réaliser une évaluation clinique complète, en vue d’éliminer toute contre-
indication, par des mesures fonctionnelles de repos (exploration fonction-
nelle respiratoire associée à une gazométrie de repos) et d’effort (test d’effort
maximal à visée cardiologique avec électrocardiogramme et/ou bioénergé-
tique par l’analyse des échanges gazeux) permettant de multiples mesures
(consommation maximale d’oxygène symptôme limitée, seuils ventila-
toires et mise en évidence du déconditionnement). En cas d’inaccessibilité
à un test d’effort, il est possible de le remplacer par un test de 6 minutes de
marche, validé pour estimer l’intensité d’entraînement [103].
Une évaluation de la qualité de vie par questionnaire peut aussi être
effectuée avec un bilan nutritionnel (masse corporelle, impédancemétrie)
et une intervention d’éducation thérapeutique permettant de s’assurer que
le patient a bien compris l’intérêt des activités physiques. Il est également
essentiel de procéder à une évaluation initiale, au cours du suivi et en fin de
réentraînement qui comprend par exemple un test de marche de 6 minutes
et une évaluation de la dyspnée (questionnaire ou échelle visuelle analo-

gique). Ces évaluations successives permettent d’adapter le programme
d’entraînement et de prévoir la phase d’entretien.
Les effets secondaires de l’activité physique à type de douleurs muscu-
laires et articulaires, inhérentes à la reprise d’une activité physique, sont
très limités [39] et aucune complication d’origine cardiaque n’a été rappor-
tée. L’évaluation initiale du patient, l’encadrement pluridisciplinaire et le
suivi personnalisé des patients garantissent la sécurité du réentraînement
à l’exercice. Les contre-indications sont représentées par les problèmes
cardiovasculaires à l’exercice (absolues), l’instabilité de l’état respiratoire,
les affections interférant avec le processus de réhabilitation respiratoire
(maladie neuromusculaire évolutive, et/ou ostéo-articulaire, maladie psy-
chiatrique), les affections intercurrentes évolutives (pathologies locomo-
trices), le manque persistant de motivation et d’observance du patient
(relatives) [37, 104] (tableau 11.4). L’oxygénothérapie de longue durée et
l’âge avancé ne sont pas en soi des contre-indications à la réhabilitation.
Tableau 11.4. Indications et contre-indications de la réhabilitation

respiratoire [44, 54].
Indications Contre-indications
– Patients ayant une dyspnée stade 3 à 5 Contre-indications cardiovasculaires
sur l’échelle MRC (2 à 4 sur l’échelle mMRC) absolues :
devraient bénéficier de la réhabilitation (grade A) – angor instable, infarctus récent,
– Patients ayant une dyspnée stade 2 (1 sur rétrécissement aortique serré,
l’échelle mMRC) et qui ont une diminution insuffisance cardiaque instable,
fonctionnelle devraient bénéficier de la maladie thromboembolique évolutive,
réhabilitation (grade D) anévrisme ventriculaire, troubles
– Au décours d’une exacerbation, en particulier du rythme non contrôlés
si celle-ci a conduit à une hospitalisation Contre-indications cardiovasculaires
(grade A) relatives:
– Patients ayant une insuffisance respiratoire – hypertension artérielle non contrôlée
chronique, incluant les patients sous – troubles de conduction
oxygénothérapie de longue durée, peuvent auriculoventriculaire
bénéficier de la réhabilitation respiratoire Autres contre-indications à l’exercice :
(grade D) – maladie neuromusculaire
– Patients peuvent avoir de la réhabilitation ou ostéo-articulaire rendant
quel que soit leur statut tabagique (grade D) le réentraînement impossible
– Patients ayant une maladie cardiovasculaire – acidose respiratoire non compensée
stable peuvent avoir de la réhabilitation Autres contre-indications temporaires :
respiratoire (voir contre-indications) (grade D) – affection intercurrente fébrile
– Patients présentant des symptômes – manque de motivation
d’anxiété ou de dépression ne contre-indiquent et d’observance
pas la réhabilitation respiratoire (grade D)
Indications en fonction du stade de la dyspnée ; principalement des contre-indications
à l’exercice.
286 Pathologies
Points clés
 Le nombre de personnes atteintes équivaut entre 6 et 8 % de la population
mais les cas sont largement sous-diagnostiqués.
 La BPCO débute par une simple toux, évolue silencieusement vers une dys-
pnée puis vers un déconditionnement à l’effort qui altère progressivement la
qualité de vie du patient.
 Elle se présente comme une maladie bronchopulmonaire initiale (maladie
primaire) entraînant progressivement des atteintes systémiques (maladie
secondaire) qui conditionnent le pronostic.
 Les patients présentent une diminution de l’activité physique et une aug-
mentation de la sédentarité.
 La réhabilitation respiratoire est une intervention globale et individualisée
visant à améliorer la santé globale, physique et psychologique et à promou-
voir leur adhésion à long terme à des comportements adaptés à leur état de
santé.
 La réhabilitation respiratoire, en s’appuyant sur l’éducation thérapeu-
tique, est un élément majeur pour conduire à l’appropriation de la maladie et
permettre ainsi un changement de comportement pour améliorer la qualité
de vie.
 Le réentraînement à l’exercice est une pierre angulaire de la réhabilitation
respiratoire.
 Il doit être proposé à tous les patients dyspnéiques et intolérants à l’effort
et qui présentent une restriction des activités consécutive à la maladie.
 Il est composé d’exercices d’endurance et de force ciblant les membres
inférieurs, supérieurs et les muscles inspiratoires.
 Il est recommandé de réaliser, avant la mise en œuvre d’un programme de
réhabilitation, une évaluation clinique complète de repos et d’effort.
 La réhabilitation est efficace quel que soit son lieu de réalisation, en ins-
titution, en ambulatoire ou au domicile du malade.
 La réhabilitation devrait être proposée aux patients présentant un état
clinique stable et immédiatement après un épisode aigu, son rôle au cours de
l’exacerbation aigüe est discuté.
 La poursuite de l’entraînement, après retour à domicile, encadré par des
éducateurs sportifs formés ou des enseignants en activité physique adaptée
doit être privilégiée.
Ordonnance
Elle doit être réalisée par le médecin à la sortie du stage de réhabilitation res-
piratoire afin envisager la continuité du réentraînement. Le médecin prévoit
de donner un cahier de réhabilitation au patient, comportant des prescriptions
x
x
d’activités physiques à poursuivre lors du retour à domicile seul ou sur le terrain
dans une association sportive, une structure d’activité physique adaptée ou un
club de patients (dans un réseau de santé ou non).
M. X
Travail en endurance (marche, marche nordique, course à pied, vélo, éven-
tuellement natation) à une fréquence cardiaque-cible correspondant à celle
du seuil d’apparition de la dyspnée déterminé par l’épreuve d’effort initiale.
Bouger au minimum 30 minutes, 5 fois par semaine à une fréquence cardiaque
comprise entre … bpm et … bpm.
Exemple de contenu de séance en post-réhabilitation initiale :
• échauffement de 10 à 15 minutes : alterner les temps de marche « récupéra-
tion » et des temps de marche associée à des mouvements (montée de genoux,
talons fesses, pas chassés, pas croisés, marche arrière, mobilisation des épaules,
des poignets, des doigts) ;
• travail en endurance sur 15 minutes au seuil d’apparition de la dyspnée
(FC : … bpm) : 3 fois (3 minutes de marche au seuil et 2 minutes de marche
récupération) ;
• phase de récupération de 10 à 15 minutes : travail de mobilité articulaire,
étirements.
Recommandation : hydratation pendant la séance.
Consignes :
• arrêter la séance si votre FC dépasse de 20 % la FC-cible pour un effort
donné, si votre essoufflement est coté plus de 5 sur l’échelle de dyspnée, si des
douleurs thoraciques apparaissent ;
• ne pas faire la séance si votre FC de repos est supérieure à 25 % de votre FC
habituelle, si vous avez une infection avec de la fièvre, si vous êtes plus essouf-
flé ou fatigué que d’habitude ;
• tenir un carnet d’entraînement à jour que vous rapporterez à la prochaine
consultation ;
• au moindre problème, m’appeler.
Références
[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diag-
nosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease;
2014. Site Internet : www.goldcopd. (accès 29 mars 2014).
[2] Celli BR, Macnee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD; a summary of the ATS/ERS position paper. ERJ 2004;23:932-46.
[3] Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C, Biscione G. Prevalence of comor-
bidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration
2010;80(2):112-9.
[4] Smith MD, Chang AT, Seale HE, Walsh JR, Hodges PW. Balance is impaired in
people with chronic obstructive pulmonary disease. Gait Posture 2010;31(4):456-60.
288 Pathologies
[5] INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé. Éd. NSERM, collec-
[6] Lee AL, Holland AE. Time to adapt exercise training regimens in pulmonary
rehabilitation – a review of the literature. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2014;9:1275-88.
[7] Haute Autorité de santé. Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient
atteint d’une pathologie respiratoire chronique, avril 2007. Publication Inter-
net : www.has-santé.fr.
[8] OMS. Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la
santé. Version complète. Genève: OMS; 2000.
[9] Murray CJ, Lopez AD. Alternatives projections of mortality and disability by
cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 1997;24:1498-504.
[10] Ministère de la Santé et des Solidarités. Dossier de presse Connaître, prévenir
et mieux prendre en charge la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO). Ministère de la Santé et des Solidarités – direction générale de la santé ;
15 novembre 2005: 4 p.
[11] Fuhrman C, Delmas MC. pour le groupe épidémiologie et recherche clinique de
la SPLF. [Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease in France]. Rev Mal
Respir 2010;27(2):160-8.
[12] Young A. Rehabilitation of patients with pulmonary disease. Ann Acad Med
1983;12:410-6.
[13] O’Donnell DE, Laveneziana P. Dyspnea and activity limitation in COPD:
mechanical factors. COPD 2007;4(3):225-36.
[14] Gosker HR, Wouters EF, van der Vusse GJ, Schols AM. Skeletal muscle dysfunc-
tion in chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: under-
lying mechanisms and therapy perspectives. Am J Clin Nutr 2000;71(5):1033-47.
[15] Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom
intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am
J Respir Crit Care Med 1995;152(6):2021-31.
[16] Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, Leblanc P, Jobin J, et al. Midthigh muscle
crosssectional area is a better predictor of mortality than body mass index in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:809-13.
[17] Préfaut C, Ninot G. La réhabilitation du malade respiratoire chronique. Paris:
Masson; 2009.
[18] Wagner PD. Skeletal muscles in chronic obstructive pulmonary disease: decon-
ditioning, or myopathy? Respirology 2006;11(6):681-6.
[19] Gouzi F, Abdellaoui A, Molinari N, Pinot E, Ayoub B, Laoudj-Chenivesse D, et al.
Fiber atrophy, oxidative stress, and oxidative fiber reduction are the attributes of
different phenotypes in chronic obstructive pulmonary disease patients. J Appl
Physiol 1985 2013;115(12):1796-805.
[20] Couillard A, Prefaut C. From muscle disease to myopathy in COPD: potential
contribution of oxydative stress. Europ Respir J 2005;26:703-19.
[21] Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, Leblanc P, et al. Peripheral muscle endu-
rance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax
2004;59:673-8.
[22] ATS. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.
A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 2):S1-40.
[23] Couillard A, Maltais F, Saey D, Debigare R, Michaud P, et al. Exercice induced

quadriceps oxidative stress and peripheral muscle dysfunction in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:1664-9.
[24] Koechlin C, Couillard A, Simard D, Christol JP, Bellet H, et al. Does oxidative
stress after quadriceps endurance in chronic obstructive pulmonary disease?
Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1022-7.
[25] Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC,
Wouters EF. COSMIC Study group. Prevalence of nutritional depletion in a large
out-patient population of patients with COPD. Respir Med 2006;100:1349-55.
[26] Wagena EJ, Arrindell WA, Wouters EF, Van Schayck CP. Are patients with COPD
psychologically distressed? Eur Respir J 2005;26(2):242-8.
[27] Hirayama F, Lee AH, Binns CW, Leong CC, Hiramatsu T. Physical activity of
patients with chronic obstructive pulmonary disease: implications for pulmo-
nary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28(5):330-4.
[28] Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical acti-
vityreduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary
disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61(9):772-8.
[29] Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteris-
tics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:972-7.
[30] Gouzi F, Préfaut C, Abdellaoui A, Vuillemin A, Molinari N, Ninot G, Caris G,
Hayot M. Evidence of an early physical activity reduction in chronic obstructive
pulmonary disease patients. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(10):1611-7.
[31] Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, et al. Determinants and outcomes
of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax
2014;69(8):731-9.
[32] Waschki B, Kirsten A, Holz O, et al. Physical activity is the strongest predictor
of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest
2011;140(2):331-3.
[33] Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnorh P, Anto JM. Regular physical acti-
vity modifi es smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic
obstructive pulmonary disease. A population based cohort study. Am J Respir
Crit Care Med 2007;175:458-63.
[34] Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited.
Am Coll Cardiol 2001;37(1):153-6.
[35] Mazzeo RS, Tanaka H. Exercise prescription for the elderly: current recommen-
dations. Sports Med 2001;31(11):809-18.
[36] Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath
GW, Thompson PD, Bauman A. American College of sports medicine, American
Heart Association. Physical activity and public health: updated recommenda-
tion for adults from the American College of sports medicine and the American
Heart Association. Circulation 2007;116(9):1081-93.
[37] Société de pneumologie de langue française. Conférence d’experts. Recom-
mandations sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO. Rev Mal Resp
2005;22:7S5-S17.
[38] Garvey C, Fullwood MD, Rigler J. Pulmonary rehabilitation exercise prescription
in chronic obstructive lung disease: US survey and review of guidelines and
clinical practices. J Cardiopulm Rehabil Prev 2013;33(5):314-22.
290 Pathologies
[39] Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al.

American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmo-
nary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-413.
[40] Andrianopoulos V, Klijn P, Franssen FM, Spruit MA. Exercise training in pulmo-
nary rehabilitation. Clin Chest Med 2014;35(2):313-22.
[41] Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/
European Respiratory Society Statement: Key concepts and advances in pulmo-
nary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13-64.
[42] Haute autorité de santé. Note méthodologique et de synthèse documentaire
« Comment mettre en œuvre la réhabilitation respiratoire pour les patients
ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive », mai 2014. Publica-
tion Internet : www.has-santé.fr.
[43] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for
diagnosis, management, and prevention of COPD [En ligne] 2013. www.
goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf.
[44] British Thoracic, Society. BTS guideline on pulmonary rehabilitation in adults.
Thorax 2013;68(Suppl 2.).
[45] Rubi M, Renom F, Ramis F, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in
reducing health resources use in chronic obstructive pulmonary disease. Arch
Phys Med Rehabil. 2010;91(3):364-8.
[46] Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J.
Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pul-
monary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305.
[47] Farias CC, Resqueti V, Dias FA, Borghi-Silva A, Arena R, Fregonezi GA. Costs and
benefits of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease:
a randomised controlled trial. Braz J Phys Ther 2014;18(2):165-73.
[48] Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make
B, Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabilitation: joint
ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131
(5 Suppl):4S-42S.
[49] Ries AL. Pulmonary rehabilitation: summary of an evidence-based guideline.
Respir Care 2008;53(9):1203-7.
[50] OMS. Therapeutic patient education: continuing education programmes for
health care providers in the field of prevention of chronic diseases. Copenhagen:
WHO; 1998.
[51] D’Ivernois JF, Gagnayre R. Compétences d’adaptation à la maladie du patient :
une proposition. Educ Ther Patient 2011;3(2):S201-5.
[52] Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with
chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled
trials. J Gen Intern Med 2003;18(3):213-21.
[53] Macintyre NR. Chronic obstructive pulmonary disease management: the evi-
dence base. Respir Care 2001;46:1294-303.
[54] Société de pneumologie de langue française. Recommandations de la Société de
pneumologie de langue française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour
2009). Argumentaires. Rev Mal Respir 2010;27(Suppl 1.).
[55] Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine
position stand: quantity and quality of exercise for developing and maintaining
cardiorespiratory, musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy
adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43(7):1334-59.
[56] Casaburi R, Porszasz J, Burns M, Carithers ER, Chanez RSY, Cooper CB. Phy-
siologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:
1541-51.
[57] Hsieh MJ, Lan CC, Chen NH, Huang CC, Wu YK, Cho HY, Tsai YH. Effects of high-
intensity exercise training in a pulmonary rehabilitation programme for patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2007;12(3):381-8.
[58] Vogiatzis I, Stratakos G, Simoes DC, et al. Effects of rehabilitative exercise on
peripheral muscle TNFalpha, Il-6, IGF-1 and MyoD expression in patients with
COPD. Thorax 2007;62(11):950-6.
[59] Clark CCJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditio-
ning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J
1996;9:2590-6.
[60] Leung RW, Alison JA, McKeough ZJ, Peters MJ. Ground walk training improves
functional exercise capacity more than cycle training in people with chro-
nic obstructive pulmonary disease (COPD): a randomised trial. J Physiother
2010;56(2):105-12.
[61] Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic
hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(3):967-75.
[62] Klijn P, van Keimpema A, Legemaat M, Gosselink R, van Stel H. Nonlinear
exercise training in advanced chronic obstructive pulmonary disease is superior
to traditional exercise training: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med
2013;188(2):193-200.
[63] Dolmage TE, Goldstein RS. Response to one-legged cycling in patients with
COPD. Chest 2006;129(2):325-32.
[64] Wadell K, Sudelin G, Henriksson-Larsen K, Lundgren R. High intensity physical
group training in water – an effective training modality for patients with COPD.
Respir Med 2004;98(5):428-38.
[65] Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reduc-
tions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in
patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143(1):9-18.
[66] Vogiatzis I, Nasas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to
continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J. 2002;20(1):12-9.
[67] Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I. Effectiveness
of interval exercise training in patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J.
2010;21(3):12-9.
[68] Sabapathy S, Kingsley RA, Schneider DA, Adams L, Morris NR. Continuous and
intermittent exercise responses in individuals with chronic obstructive pulmo-
nary disease. Thorax 2004;59(12):1026-31.
[69] Vogiatzis I, Terzis G, Stratakos G, et al. Effect of pulmonary rehabilitation on peri-
pheral muscle fiber remodeling in patients with COPD in GOLD stages II to IV.
Chest 2011;140(3):744-52.
[70] Beauchamp MK, Nonoyama M, Goldstein RS, et al. Interval versus continuous
training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease – a systema-
tic review. Thorax 2010;65(2):157-64.
[71] American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine
position stand: progression models in resistance training for healthy adults.
Med Sci Sports Exer 2009;41(3):687-708.
292 Pathologies
[72] Maltais F, Decramer M, Casaburi R, et al. An official American Thoracic

Society/European Respiratory Society Statement: Update on limb muscle dys-
function in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2013;189(9):1121-7.
[73] O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance exercise improves muscle
strength and may improve elements of performance of daily activities for people
with COPD: a systematic review. Chest 2009;136(5):1269-73.
[74] Alison J, Barrack C, Cafarella P, et al. Pulmonary rehabilitation toolkit on behalf
of The Australian Lung Foundation (2009). Site Internet : www.pulmonaryre-
hab.com.au. (accès 14 avril 2014).
[75] Vonbank K, Strasser B, Mondrzyk J, et al. Strength training increases maximum
working capacity in patients with COPD – randomised clinical trial comparing
three training modalities. Respir Med 2012;106(4):557-63.
[76] Probst VS, Troosters T, Pitta F, Decramer M, Gosselink R. Cardiopulmonary
stress during exercise training in patients with COPD. Eur Respir J 2006;27(6):
1110-8.
[77] Janaudis-Ferreira T, Hill K, Goldstein R, Wadell K, Brooks D. Arm exercise
training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic
review. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009;29(5):277-83.
[78] Janaudis-Ferreira T, Hill K, Goldstein RS, et al. Resistance arm training in patients
with COPD: a randomised controlled trial. Chest 2011;139(1):151-8.
[79] Gosselink, De Vos J, van den Houvel S, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact
of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur
Respir J 2011;37(2):416-25.
[80] American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on
Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(4):518-624.
[81] Beauchamp MK, Hill K, Goldstein RS, Janaudis-Ferreira T, Brooks D. Impair-
ments in balance discriminate fallers from non-fallers in COPD. Respir Med
2009;103(12):1885-91.
[82] Beauchamp MK, Janaudis-Ferreira T, Perreira V, et al. A randomized controlled
trial of balance training during pulmonary rehabilitation for individuals with
COPD. Chest 2013;144(6):1803-10.
[83] Tang CY, Blackstock FC, Clarence M, Taylor NF. Early rehabilitation exercise
program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. A randomised controlled trial. J Cardiopulm Rehabil Prev
2012;32(3):163-9.
[84] Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Gosselink
R. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function
during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Res-
pir Crit Care Med 2010;181(10):1072-7.
[85] Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention
to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic
respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4315.
[86] Pedersen B, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic
disease. J Med Sci Sports 2006;16(3):3-63.
[87] Graves J, Sandrey V, Graves T, Smith DL. Effectiveness of a group opt-in session
on uptake and graduation rates for pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis
2010;7(3):159-64.
[88] Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DC, et al. Skeletal muscle
adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest
2005;128:3838-45.
[89] Mandigout S, Antonini MT, Laforge Q, Lemaire F, Dalmay F, Bouteille B. Contri-
bution à l’étude des effets d’un programme de réentraînement à l’effort sur les
aptitudes physiques de patients atteints de bronchopneumopathie chronique
obstructive. Science & Sports 2007;22(6):300-1.
[90] Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al.
Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a
randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9201):362-8.
[91] Moullec G, Ninot G, Varray A, Desplan J, Hayot M, Prefaut C. An innovative
maintenance follow-up program after a first inpatient pulmonary rehabilita-
tion. Respir Med 2008;102(4):556-66.
[92] Heppner PS, Morgan C, Kaplan RM, Ries AL. Regular walking and long-term
maintenance of outcomes after pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Reha-
bil 2006;26(1):44-53.
[93] Beauchamp MK, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Optimal duration
of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmo-
nary disease. Chron Respir Dis 2011;8(2):129-40.
[94] Heng H, Lee AL, Holland AE. Repeating pulmonary rehabilitation: prevalence,
predictors and outcomes. Respirology 2014;19(7):999-1005.
[95] Bentsen SB, Wentzel-Larsen T, Henriksen AH, Rokne B, Wahl AK. Self-efficacy as
a predictor of improvement in health status and overall quality of life in pulmo-
nary rehabilitation – an exploratory study. Patient Educ Couns 2010;81(1):5-13.
[96] Andenaes R, Bentsen SB, Hvinden K, Fagermoen MS, Lerdal A. The relations-
hips of self-efficacy, physical activity and paid work to health-related quality
of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). J
Multidiscip Healthc 2014;7:239-47.
[97] Narsavage GL, Weaver TE. Physiologic status, coping, and hardiness as pre-
dictors of outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Nurs Res
1994;43(2):90-4.
[98] Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabi-
litation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized
trial. Ann Intern Med 2008;149(12):869-78.
[99] Beauchamp MK, Francella S, Romano JM, Goldstein RS, Brooks D. A novel
approach to long-term respiratory care: results of a community-based post-
rehabilitation maintenance program in COPD. Respir Med. 2013;107(8):1210-6.
[100] Marin JM, Carrizo SJ, Gascon M, Sanchez A, Gallego B, Celli BR. Inspiratory
capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness and exercise performance
dring the 6-minute walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 2001;163(6):1365-99.
[101] Menadue C, Piper AJ, van’t Hul AJ, Wong KK. Non-invasive ventilation during
exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Coch-
rane Database Syst Rev 2014;5:CD007714.
[102] Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. NHLBI/WHO Global Initiative for chronic obstructive lung disease
(GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.
294 Pathologies
[103] Luxton N, Alison JA, Wu J, Mackey MG. Relationship between field walking
tests and incremental cycle ergometry in COPD. Respirology 2008 Nov;13(6):
856-62.
[104] National Institute for clinical excellence. Chronic obstructive pulmonary
disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in
primary and secondary care. London: NICE; 2004.
12 Patient fibromyalgique
Fabien Pillard, Virginie Pecourneau, Daniel Rivière
Introduction
D’après plusieurs études épidémiologiques menées dans différents pays
et recensées dans deux revues récentes de la littérature, jusqu’à 10 % de
patients (issus d’une population générale) déclarent souffrir de douleurs
musculo-squelettiques diffuses et chroniques sans qu’aucune étiologie
inflammatoire ou anatomique ne puisse être retenue [1, 2]. Une grande
partie des patients souffrant de ce syndrome polyalgique idiopathique dif-
fus présente les critères susceptibles de proposer le diagnostic de syndrome
fibromyalgique d’après la classification de l’American College of Rheumato-
logy [3]. La prévalence de la fibromyalgie dans les pays industrialisés est
estimée entre 3 et 5 % de la population, voire 15 % pour certaines études
spécifiquement menées dans des structures hospitalières de rhumatologie.
Toutes les études indiquent une nette prédominance des femmes parmi
ces malades. Si la majorité des patients est âgée de 25 à 50 ans et bien
que la prévalence de cette pathologie augmente avec l’âge, le syndrome
fibromyalgique est cependant susceptible de concerner des enfants et des
adolescents [4-6].
La comorbidité associée au syndrome fibromyalgique (ou s’intégrant
dans le cadre du syndrome) se décline sur les versants somatique et psy-
chologique. Les répercussions socioprofessionnelles de ce syndrome ne sont
pas négligeables [7-8]. Jusqu’à 30 % des patients atteints de fibromyalgie
déclarent être incapables de poursuivre leur activité professionnelle [9]. En
1992, la déclaration du 2e congrès international MYOPAIN (Copenhague)
soulignait déjà qu’il était urgent que la fibromyalgie soit reconnue comme
une cause d’invalidité, ce qu’ont fait plusieurs pays comme les États-Unis,
le Canada et la Scandinavie [10].
Les relations familiales des patients fibromyalgiques peuvent également
être perturbées [11]. La qualité de vie des patients fibromyalgiques est sys-
tématiquement altérée [12]. L’ensemble de ces répercussions a un effet
majeur sur les coûts directs de santé [13] et les coûts indirects comme les
indemnisations pour incapacité de travail [9].
Les étiologies du syndrome fibromyalgique et la connaissance des pro-
cessus pathogéniques demeurent imprécises. Malgré les multiples articles

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
296 Pathologies
parus sur le thème de la prise en charge des patients fibromyalgiques au

cours des 25 dernières années [14], les thérapies proposées sont le plus
souvent symptomatiques [15].
Des consensus récents et un peu moins récents font la synthèse des thé-
rapies susceptibles d’être utilisées dans la prise en charge des patients fibro-
myalgiques [15-18]. L’AP en endurance est classée parmi les thérapies non
médicamenteuses ayant un fort niveau de preuve d’efficacité. Cette effica-
cité est reconnue dans ces consensus sur un grand nombre de symptômes
subjectifs allégués par les patients fibromyalgiques, sur certains paramètres
fonctionnels mesurés de façon objective (capacité en endurance, fonction
musculaire, amplitude articulaire notamment) et sur la qualité de vie des
patients fibromyalgiques.
Bases physiopathologiques de l’influence

d’un programme d’activité physique
sur le syndrome fibromyalgique
L’indication d’un programme d’AP dans le cadre de la prise en charge des
patients fibromyalgiques peut être justifiée pour plusieurs raisons.
Les patients fibromyalgiques développent de façon progressive un cer-
tain niveau de sédentarité et de handicap (selon la définition de cet état,
c’est-à-dire un désavantage social tel que défini par Schuler pour l’Orga-
nisation mondiale de la santé [19]). En raison des douleurs et de la fatigue
objectivées chez les individus présentant un syndrome fibromyalgique, un
état de sédentarisation consécutif serait lui-même en partie responsable
du déconditionnement en endurance retrouvé chez ces patients [20]. Les
études ayant évalué de façon objective la capacité aérobie des patients fibro-
myalgiques par détermination de la consommation maximale d’oxygène
sont peu nombreuses mais elles concluent le plus souvent à une diminution
de ce paramètre objectif par rapport à un groupe contrôle [17, 21, 22]. Ce
déconditionnement en endurance favorise à son tour la baisse de la tolé-
rance à l’exercice musculaire pour des intensités de plus en plus faibles, y
compris pour des exercices de la vie quotidienne. Une diminution de la
force musculaire maximale a également pu être mise en évidence chez les
patients fibromyalgiques par rapport aux sujets témoins [23, 24]. Ainsi s’ins-
taure une spirale descendante de la douleur et de la fatigue, véritable cercle
vicieux du déconditionnement à rapprocher du cercle vicieux du décondi-
tionnement initialement décrit par Young chez les insuffisants respiratoires
chroniques [25]. Tenant compte de cette approche et selon le modèle déve-
loppé par Moldofsky [26], le syndrome fibromyalgique pourrait alors être
considéré, en partie, comme une pathologie de déconditionnement [27].
L’indication de la mise en place d’un programme d’activité physique dans
la prise en charge des patients atteints de fibromyalgie pourrait également
Patient fibromyalgique et activité physique 297
être justifiée par l’existence, bien que restant à préciser par d’autres études,
d’anomalies musculaires histologiques caractérisées par une diminution
du système capillaire musculaire et une modification du profil d’activité
de certains enzymes [28, 29]. Bien qu’admise pour d’autres états morbides
chroniques tels l’insuffisance respiratoire chronique, l’amélioration de
telles anomalies histologiques par un programme de reconditionnement
reste à vérifier chez les patients présentant un syndrome fibromyalgique.
L’évolution chronique des symptômes douloureux (aggravée selon la
théorie du déconditionnement développée ci-dessus) favorise le dévelop-
pement d’un état d’angoisse, d’impuissance face à la maladie et de perte
de contrôle des processus psychologiques de lutte contre le handicap [30].
Tout comme pour le large groupe des « pathologies médicalement inexpli-
quées » [31], l’efficacité d’une prise en charge psychologique de type cogni-
tivo-comportementale a pu être démontrée chez le patient fibromyalgique
afin de favoriser le développement actif de stratégies de « coping » positif
face au handicap [32]. L’efficacité de la stratégie cognitivo-comportementale
est améliorée par l’association de cette stratégie à un programme d’AP [33].
La réalisation dirigée, personnalisée et accompagnée d’exercices physiques
permet de démontrer au patient fibromyalgique qu’il est possible de contrô-
ler les modalités de ces exercices afin de contrôler la répercussion doulou-
reuse de ces manœuvres [34, 35].
La prise en charge psychologique du patient présentant un syndrome
fibromyalgique pourrait également favoriser la reprogrammation du proces-
sus d’intéroception de l’individu. L’intéroception est un concept exprimant
la sensibilité d’un individu à percevoir son état d’homéostasie physiolo-
gique [36]. La reprise d’une activité physique étant susceptible d’améliorer
l’état d’homéostasie d’un individu pourrait donc modifier son intérocep-
tion par diminution de la sensibilité aux changements de son homéostasie.
Le rôle de l’activité physique dans l’amélioration des symptômes décrits
par les patients présentant un syndrome fibromyalgique pourrait également
être expliqué par des modifications biochimiques induites par l’exercice
physique.
Avec l’augmentation de l’intensité de l’exercice musculaire, la production
et la libération sanguine d’hormone corticotrope, de b-endorphines et de
sérotonine sont accrues. Ces hormones seraient alors susceptibles d’exercer
un effet antalgique chez les patients fibromyalgiques [18, 37, 38].
Enfin, chez certains individus génétiquement prédisposés à la sur-
venue de maladies chroniques par déficit fonctionnel primitif du système
hypothalamo-hypophyso-surrénalien qui assure la réponse biologique
au stress, la pratique régulière d’une activité physique pourrait retarder
l’expression morbide de leur phénotype et la suppression de ce mode de vie,
favoriser l’expression de symptômes à type de fatigue, douleurs et troubles
de l’humeur [39]. Le retour à un mode vie plus actif pourrait alors favoriser
le maintien de cette homéostasie de la réponse au stress.
298 Pathologies
Modalités générales pour l’organisation

de la prescription d’un programme
d’activité physique
Les récents consensus déjà évoqués dans le chapitre précédent indiquent de
façon très générale les modalités d’exercice physique qu’il est souhaitable
de proposer aux patients fibromyalgiques.
Considérant la baisse de la capacité musculaire en force des patients fibro-
myalgiques, l’efficacité d’un entraînement spécifique « en force », c’est-à-
dire impliquant des exercices contre résistance (avec des charges adaptées)
a pu être évaluée mais le niveau de preuve de en faveur d’une efficacité
cliniquement pertinente est insuffisant.
Cependant, l’activité physique en endurance demeure à privilégier et elle
peut être envisagée sous plusieurs formes : cyclisme, marche, danse, nata-
tion et autres activités aquatiques ainsi que toute autre activité sollicitant le
corps dans son ensemble et en endurance. La pratique d’exercices physiques
en piscine retient selon certains auteurs une attention particulière notam-
ment pour les patients présentant des symptômes algiques intenses et un
handicap développé. Les exercices en piscine permettent en effet au sujet
d’évoluer dans un milieu dont les conditions atmosphériques sont propices
à la réduction des douleurs et de la raideur [40]. En milieu hydrique, l’inten-
sité des exercices peut également être facilement ajustée aux niveaux de
limitation fonctionnelle et du fait de la douleur, y compris par le patient lui-
même, ce qui participe à la thérapie comportementale visant à faire prendre
conscience au patient de ses possibilités [17, 41].
L’évaluation plus récente d’activités comme le taï-chi permet d’observer
des résultats encourageants sur l’intensité des symptômes douloureux et
l’harmonie du mouvement [41] mais, comme pour le travail de la force, la
pertinence clinique de ce type d’approche reste à valider.
La réalisation régulière d’étirements et d’exercices destinés à maintenir
l’amplitude articulaire est à encourager au niveau du rachis et des mem-
bres. Une éducation à la bonne réalisation des étirements sera basée sur
la présentation au patient des propriétés mécaniques (élasticité, viscosité)
du muscle strié squelettique et des tendons. Les séances d’étirements pour-
ront se dérouler à l’occasion ou en alternance avec les séances de travail en
endurance. La réalisation des étirements en milieu hydrique et chaud peut
améliorer la qualité de leur réalisation et la tolérance du patient.
Quel que soit le type d’AP choisi, il est souhaitable de favoriser l’appli-
cation du programme d’AP au sein d’un groupe pour améliorer l’adhésion
au programme d’activité physique [41]. Cette approche reconnue favorable
ne devra cependant pas s’opposer au refus d’un patient de pratiquer une
activité physique au sein d’un groupe d’autres patients.
La pratique d’une activité physique dans un contexte encadré par un
éducateur sportif mérite d’être privilégiée mais là encore, en respectant
les possibilités pratiques et la volonté du patient de s’inscrire dans une

telle démarche susceptible d’imposer une réorganisation des activités
journalières parfois source de contraintes majeures. Outre l’optimisation
et la sécurisation des séances d’activité physique, l’encadrement de l’acti-
vité physique est également un facteur associé à la pérennisation de cette
activité.
Modalités pratiques de la prescription

d’un programme d’activité physique
chez les patients présentant un syndrome
fibromyalgique
Préambule à la prescription d’un programme
d’activités physiques en endurance
La prescription d’un programme d’activité physique à un patient présen-
tant un syndrome fibromyalgique devrait être précédée d’une présentation
au patient des effets physiologiques attendus avec cette approche théra-
peutique [42, 43] afin de l’encourager à adopter de façon libre et respon-
sable des attitudes qui permettent de protéger sa santé. Cette approche est
également susceptible de favoriser l’intervention du patient auprès d’autres
patients afin de valoriser la thérapeutique mise en place [42].
En première intention, le degré de motivation pour la réalisation d’un
programme d’AP traduit par le stade de Prochaska devrait être évalué [44].
L’évaluation du niveau d’AP, passé et présent, par des questionnaires (dont
l’énumération et le choix ne font pas partie de l’objectif de ce livre) est
également nécessaire.
L’accessibilité à des installations pour la réalisation des séances d’entraî-
nement et la motivation pour certaines activités devront être appréciées de
même que le support social.
La variation nycthémérale des symptômes, notamment de la fatigue et
des douleurs, devraient également être prises en compte pour optimiser les
modalités de prescription d’une activité physique [45].
Approche pratique de la prescription

d’un programme d’activités physiques
Si l’évaluation (publiée dans la littérature) des protocoles d’entraînement
en force chez les patients fibromyalgiques repose systématiquement sur une
codification de l’intensité des exercices proposés à partir d’un pourcentage
de la force maximale volontaire, la codification des programmes d’entraî-
nement en endurance évalués est moins standardisée, y compris lorsqu’une
évaluation initiale de la possibilité en endurance des patients est réalisée
[46, 22]. L’individualisation du programme d’entraînement en endurance
300 Pathologies
est pourtant recommandée afin d’optimiser la prise en charge des patients

fibromyalgiques comme celle des patients atteints d’autres pathologies
chroniques [47]. L’utilisation de la fréquence cardiaque comme indicateur
de l’intensité de l’exercice musculaire est le plus souvent décrite.
L’optimisation de la personnalisation du programme d’activité phy-
sique proposé aux patients fibromyalgiques pour développer leur pos-
sibilité en endurance peut passer par l’évaluation objective de cette
possibilité [48], à savoir la mesure de la capacité maximale en endurance et
des seuils d’adaptation et de désadaptation ventilatoires lors de l’exercice
musculaire. Cette évaluation est permise par la surveillance des échanges
gazeux respiratoires durant l’exercice musculaire. L’appréciation conco-
mitante et subjective de la difficulté de l’effort par le patient à l’aide de
l’échelle de Borg permet de préciser le « seuil de difficulté de l’effort » et
elle permet ainsi d’améliorer l’individualisation du programme d’exercice
[49]. À notre connaissance, malgré la recommandation de Durstine [48],
aucune étude visant à évaluer l’efficacité d’un programme d’entraînement
en endurance chez des patients fibromyalgiques n’a utilisé un programme
d’entraînement personnalisé et établi à partir d’une évaluation fonction-
nelle antérieure optimisée.
L’appréciation des seuils ventilatoires permet de définir le niveau de
charge minimal souhaitable (contrôlé via le contrôle de la fréquence car-
diaque) pour reconditionner un patient souffrant de déconditionnement
dans un contexte de maladie chronique. L’intensité correspondant au
seuil d’adaptation ventilatoire SV1 [50] est habituellement préconisée pour
orienter la codification du programme d’activité physique chez le patients
souffrant de pathologies chroniques, en tous cas au début de la mise en
place de cette approche thérapeutique, en attendant de pouvoir augmenter
l’intensité des stimulations au fur et à mesure de l’évolution des possibili-
tés fonctionnelles du patient. Elle correspond à une situation métabolique
bien supportée dont les effets stimulants apportent des améliorations à la
capacité fonctionnelle aérobie du patient. Ce niveau de charge personnalisé
remplace tout pourcentage arbitraire de puissance maximale aérobie (PMA)
mesurée ou théorique, de consommation d’oxygène ou de fréquence car-
diaque maximales. Lorsque ces mesures ne peuvent être réalisées, le patient
peut guider l’intensité de son effort en fonction de son niveau d’essouf-
flement, c’est-à-dire de sa capacité à soutenir une conversation tout en réa-
lisant un exercice musculaire.
Les objectifs devraient être définis à court terme et avec le patient présen-
tant un syndrome fibromyalgique. L’adhésion à un suivi périodique et la
régularité d’une rétro-information devraient être encouragées [51].
La régularité des séances d’activité physique devrait être l’objectif initial
du programme d’activité physique proposé à des patients présentant un
syndrome fibromyalgique.
Le suivi de la tolérance (signes fonctionnels) et de l’adaptation aux

séances d’activité physique (baisse de la fréquence cardiaque monitorée par
le patient à l’aide d’un cardiofréquencemètre pour une intensité d’exercice
donnée) doit être développé au travers de consultations itératives et par
les moyens de communication électroniques. En fonction de la tolérance
et de la progression des patients, le programme d’activité physique devra
être ajusté. À ce titre de suivi de la tolérance du programme d’activité phy-
sique imposé, il est très recommandé et relativement spécifique dans le
contexte de la prise en charge d’un syndrome fibromyalgique de moduler la
durée et l’intensité de la pratique en fonction du niveau de contrôle de
la douleur déclaré par le patient. Il faut en effet éviter d’induire un phé-
nomène de wind-up douloureux dont l’implication a été suggérée comme
élément physiopathologique du syndrome fibromyalgique via une pos-
sible perturbation du système noradrénergique de contrôle descendant de
la douleur [52] chez les patients souffrant de ce syndrome.
Quelles que soit les modalités d’activité physique proposées au patient
fibromyalgique, il faudra savoir reconnaître les facteurs d’adhésion à un tel
programme [53] et respecter la progressivité dans la durée, l’intensité et la
fréquence des séances d’activité physique. En cas de symptomatologie dou-
loureuse engendrée par l’exercice physique, il est souhaitable d’envisager
avec le patient la possibilité de compenser la diminution de l’intensité
de l’exercice par une augmentation de la durée et/ou de la fréquence des
séances d’entraînement afin de conserver une stimulation métabolique suf-
fisante [54], d’orienter le patient vers d’autres activités physiques que celles
en cours voire de réduire le niveau d’activité physique global.
Conclusion
Le reconditionnement à l’exercice musculaire des patients présentant un
syndrome fibromyalgique peut participer à la diminution du handicap de
ces patients. Cependant tous les patients n’adhèrent pas de façon optimale
au programme de reconditionnement proposé : rarement par refus de pra-
tiquer une activité physique, le plus souvent par manque de goût pour les
activités proposées, parfois par manque de moyens financiers pour bénéfi-
cier d’une aide à l’entraînement auprès d’une tierce personne. L’éducation
des patients pour la pratique d’une activité physique est à développer afin
d’autonomiser les patients et d’optimiser le déroulement du programme
d’entraînement. Une optimisation de la compétence de tiers pour la pres-
cription des activités physiques et sportives chez le patient présentant
un syndrome fibromyalgique peut permettre d’optimiser l’adhésion des
patients à un programme de reconditionnement.
Si l’amélioration ainsi définie des conditions d’application d’une activité
physique chez les patients présentant un syndrome fibromyalgique est
302 Pathologies
souhaitable, l’évaluation de nouveaux concepts d’entraînement chez les

patients présentant un syndrome fibromyalgique devrait également être
envisagée afin d’améliorer l’efficacité et surtout la durabilité des progrès
accomplis, ce que tous les consensus actuels sur le thème s’accordent à
reconnaître comme faisant défaut.
Points clés
� L’activité physique fait partie de la prise en charge des patients fibromyal-
giques, au même titre que la mise en place d’un traitement antalgique et que
la mise en place d’une thérapie cognitivo-comportementale. Cette recomman-
dation est validée par de nombreuses sociétés savantes internationales.
� L’activité physique en endurance est le mode d’activité pour lequel il
existe le plus grand nombre d’études réalisées avec des résultats probants. La
réalisation d’étirements semble souhaitable. La justification de la mise en place
d’un programme de renforcement musculaire nécessite de nouvelles études.
� La mise en place d’un programme d’activité physique doit respecter le
niveau de douleur déclaré par le patient.
� Le rationnel de la mise en place d’un programme d’activité physique dans
le cadre de la prise en charge des patients fibromyalgiques est basé sur l’hypo-
thèse d’une relation physiopathologique entre la pratique régulière d’une acti-
vité physique et la modulation du signal douloureux, d’une influence favorable
d’une activité physique régulière sur des perturbations végétatives identifiées
chez certains patients fibromyalgiques, de l’influence favorable d’un programme
d’activité physique sur les conséquences du syndrome fibromyalgique en tant
que pathologie chronique.
� Selon le concept général de la mise en place d’un programme d’activité
physique chez des patients porteurs de pathologies chroniques, une évalua-
tion préalable est recommandée avec pour objectif de sécuriser la pratique et
de proposer une individualisation de cette pratique.
� L’encadrement des séances d’activité physique, notamment par des édu-
cateurs sportifs formés à cet effet, doit être encouragé, notamment au début
de la mise en place, avec toutefois un objectif d’autonomisation de l’activité
physique (qui est alors plus volontiers régulière) chez le patient.
Ordonnance
Prescription d’activité physique chez un patient porteur d’un syndrome fibro-
myalgique.
M. X
L’activité physique doit être pratiquée sur un temps spécifique au sein de
l’emploi du temps.
x
x
1. L’activité physique en endurance doit être régulière : au moins 2 fois/
semaine au début (rajouter une séance en fonction de l’évolution). Les
activités physiques en endurance à envisager sont en fonction des possibi-
lités fonctionnelles, techniques et géographiques ; si possibles, les activi-
tés en milieu hydrique sont à encourager. La durée des séances d’activité
physique en endurance varie de 10 à 30 minutes en fonction du niveau de
tolérance ; le temps de travail des séances peut être fractionné (soit au
niveau d’une séance, soit sur la journée, mais il est nécessaire de s’efforcer
à ce que chaque séance dure au moins 10 minutes). L’intensité des séances
d’activité physique en endurance doit permettre de soutenir une fréquence
cardiaque comprise entre … bpm et … bpm.
2. Réaliser 5 à 7 séances hebdomadaires, de 10 à 15 minutes d’étirements et de
travail des amplitudes articulaires (membres et rachis).
3. En fonction de la possibilité d’accompagnement par un éducateur sportif,
réaliser des exercices de renforcement musculaire avec le poids du corps 1 à
2 fois/semaine, en alternant les groupes musculaires sollicités au fil des séances,
deux séries par groupe musculaire (le nombre de répétitions est à déterminer
en fonction du niveau de tolérance au moment de la séance).
4. Dans tous les cas, respecter la possibilité de réaliser les exercices en contrô-
lant l’évolution de l’intensité douloureuse.
Références
[1] Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyalgia. Current pain and hea-
dache reports 2003;7:362-8.
[2] Tore Gran J. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain.
Bailliere’s Best Practice and Research in Clinical Rheumatology 2003;17:547-61.
[3] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL,
et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the Classification
of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committe. Arthritis Rheum
1990;33:160-72.
[4] Bell D, Bell KM, Cheney PR. Primary juvenile fibromyalgia syndrome and chro-
nic fatigue syndrome in adolescents. Clin Infect Dis 1994;18:S21-3.
[5] Buskila D, Neumann L, Hershman E, Gedalia A, Press J, Sukenik S. Fibromyalgia
syndrome in children – an outcome study. J Rheumatol 1995;22:525-8.
[6] Gedalia A, Garcia CO, Molina JF, Bradford NJ, Espinoza LR. Fibromyalgia syndrome:
experience in a pediatric rheumatology clinic. Clin Exp Rheumatol 2000;18:415-9.
[7] Asbring P. Chronic illness – a disruption in life: identity-transformation
among women with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. J Adv Nurs
2001;34:312-9.
[8] Henriksson C, Gundmark I, Bengtsson A, Ek AC. Living with fibromyalgia.
Consequences for everyday life. Clin J Pain 1992;8:138-44.
[9] Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro XJ, Goldenberg DL, Russel IJ,
Yunus MB. Work and disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol
1997;24:1171-8.
304 Pathologies
[10] Csillay C. Conference. Fibromyalgia – The Copenhagen Declaration. Lancet

1992;340:663-4.
[11] Paulson M, Norberg A, Söderberg A. Living in the shadow of fibromyalgic
pain: the meaning of female partner’s experiences. Journal of clinical nursing
2003;12:235-43.
[12] Wallace D, Hallegua DS. Quality-of-life, legal-financial, and disability issues in
fibromyalgia. Current Pain Headache Rep 2003;5:313-9.
[13] White K, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology
Study: direct health care costs of fibromyalgia syndrome in London. Canada. J
Rheumatol 1999;26:885-9.
[14] Goldenberg D, Smith N. Fibromyalgia, rheumatologistes, and the medical
literature: a shaky alliance. J Rheumatol 2003;30:151-3.
[15] Goldenberg D, Burckhardt C, Crofford L. Management of Fibromyalgia
Syndrome. JAMA 2004;292:2388-95.
[16] Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibro-
myalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003786.
[17] Mannerkorpi R. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:629-47.
[18] Mc Cain G. Nonmedical treatments in primary fibromyalgia. Rheum Dis Clin
North Am 1989;15:73-90.
[19] Schuler A. World Health Organization: international classification of impair-
ments, disabilities, and handicaps. A manual of classification relating the conse-
quences of disease. Geneva 1980.
[20] Kurtze N. Fibromyalgia effect of exercise. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:2475-8.
[21] Lund E, Kendall SA, Janerot-Sjoberg B, Bengtsson A. Muscle metabolism in fibro-
myalgia studied by P-31 magnetic resonance spectroscopy during aerobic and
anaerobic exercise. Scand J Rheumatol 2003;32:138-45.
[22] Valim V, Oliveira LM, Suda AL, Silva LE, Faro M, Neto TL, Feldman D, Natour
J. Peak oxygen uptake and ventilatory anaerobic threshold in fibromyalgia. J
Rheumatol 2002;29:353-7.
[23] Borman P, Celiker R, Hascelik Z. Muscle performance in fibromyalgia syndrome.
Rheumatol Int 1999;19:27-30.
[24] Mengshoel A, Forre O, Komnaes HB. Muscle strength and aerobic capacity in
primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 1990;8:475-9.
[25] Young A. Rehabilitation of patients with pulmonary disease. Ann Acad Med
1983;12:410-6.
[26] Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain
syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976;38:35-44.
[27] Deuster P. Exercise in the prevention and treatment of chronic disorders.
Womens Health Issues 1996;6:320-31.
[28] Bennett R, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J, Specht D.
Aerobic fitness in patients with fibrositis. A controlled study of respiratory gas
exchange and 133xenon clearance from exercising muscle. Arthritis Rheum
1989;32:454-60.
[29] Lindh M, Johansson G, Hedberg M, Henning GB, Grimby G. Muscle fiber
characteristics, capillaries and enzymes in patients with fibromyalgia and
controls. Scand J Rheumatol 1995;24:34-7.
[30] Williams D. Psychological and behavioral therapies in fibromyalgia and related

symptoms. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:649-65.
[31] Richardson R, Engel CC. Evaluation and management of medically unexplained
physical symptoms. Neurologist 2004;10:18-30.
[32] Burckhardt C. Educating patients: self-management approaches. Disabil Rehabil
2005;27:703-9.
[33] Adams NSJ. Rehabilitation approaches in fibromyalgia. Disabil Rehabil
2005;27:711-23.
[34] Burckhardt C. Nonpharmacologic management strategies in fibromyalgia.
Rheum Dis Clin North Am 2002;28:291-304.
[35] Smith MGR, Weismantel A. Does physical therapy improves symptoms of fibro-
myalgia? J Fam Pract 2003;52:717-9.
[36] Cameron O, Shannon MT, Wilson BA, Strang CL, Hamilton WD, Abrams J, et al.
Visceral sensory neuroscience: interoception. Oxford: Oxford University Press;
2001.
[37] Nichols D, Glenn TM. Effects of aerobic exercise on pain perception, affect, and
level of disability in individuals with fibromyalgia. Phys Ther 1994;74:327-32.
[38] Russel I. Neurochemical pathogenesis of fibromyalgia. Z Rheumatol 1998;57:63-6.
[39] Glass J, Lyden AK, Petzke F, Stein P, Whalen G, Ambrose K, Chrousos G, Clauw
DJ. The effect of brief exercise cessation on pain, fatigue, and mood symptom
development in healthy, fit individuals. J Psychosom Res 2004;57:391-8.
[40] Zijlstra T, van de Laar MA, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa
treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassothe-
rapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life.
Rheumatology (Oxford) 2005;44:539-46.
[41] Mannerkorpi K. Exercise in fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2005;17:190-4.
[42] Powell P, Bentall R, Nye F. Randomised controlled trial of patient edu-
cation to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. BMJ
2001;322(7283):387-90.
[43] Salmon P, Peters S, Stanley I. Patient’s perceptions of medical explanations for
somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999;318:372-6.
[44] Prochaska. The transtheoritical model of health behavior change. Am J Health
Promotion 1997;12:38-48.
[45] Tryon W. Chronic fatigue syndrome impairs circadian rythm of activity level.
Physiological Behavior 2004;82:849-53.
[46] Meiworm L, Jakob E, Walker UA, Peter HH, Keul J. Patients with fibromyalgia
benefit from aerobic endurance exercise. Clin Rheumatol 2000;19:253-7.
[47] Jones K, Clark SR. Individualizing the exercise prescription for persons with
fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 2002;28(2):419-36.
[48] Durstine J, Painter P, Franklin BA, Lorgan D, Pitetti KH, Roberts SO. Physical
activity for the chronically ill and disabled. Sports Med 2000;30:207-19.
[49] Dunbar C, Bursztyn DA. The slope method for prescribing exercise with rating
of perceived exertion. Percept Mot Skills 1996;83:91-7.
[50] Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. In: Casaburi R,
Petty T, editors. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philapdelphia:
WB Saunders; 1993. p. 204-24.
[51] Franklin B. Motivating patients to exercise: strategies to increase compliance.
Sports Med Digest 1994;16:1-3.
306 Pathologies
[52] Watson NF, Buchwald D, Goldberg J, Noonan C, Ellenbogen RG. Neurologic

signs and symptoms in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2009;60(9):2839-44.
[53] Oliver K, Cronan T. Predictors of exercise behaviors among fibromyalgia
patients. Prev Med 2002;35:383-9.
[54] Franklin B, Gordon S, Timmis GC. Amount of exercise necessary for the patient
with coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;69:1426-32.
13 Cancer et activité
physique
Frédéric Depiesse, Olivier Coste1
En France, les tumeurs malignes représentaient la première cause de mor-

talité chez l’homme et la seconde chez la femme sur la période 2005-2009
tout comme entre 1994 et 1998 [1, 2]. Le nombre de nouveaux cas a été
estimé à 200 000 par an en 2012 chez les hommes et 155 000 chez les
femmes [2]. La probabilité d’avoir un cancer pendant son existence est de
46,9 % chez l’homme et de 36,6 % chez la femme. Chez les hommes, le
cancer du poumon a perdu sa première place en nombre de nouveaux cas
en 2000 au profit de celui de la prostate puis vient le cancer colorectal. Chez
la femme, le cancer du sein arrive devant le cancer colorectal et celui du
poumon. Le plus meurtrier globalement reste le cancer du poumon.
Des études épidémiologiques ont montré des relations positives entre
prévention primaire de certains cancers et les AP. De même, l’AP a un
intérêt certain en prévention tertiaire chez la plupart des patients atteints
de cancer, ne serait ce qu’en termes de qualité de vie.
Physiopathologie et effet
Il existe plusieurs explications concernent les effets bénéfiques de l’AP sur les
phénomènes tumoraux, et certaines pourraient interagir entre elles. On dis-
tingue en particulier les hypothèses à impact systémique (immunitaire, a nti-
inflammatoire, hormonale, angiogenèse…) et celles à effet local (mécanique).
Au niveau systémique
Plusieurs hypothèses coexistent, d’abord l’hypothèse immunitaire qui
s’appuie sur une modification de l’activation carcinogène, spécifiquement par
l’augmentation du système du cytochrome P450 et d’enzymes sélectives dans
la détoxification carcinogénique, par exemple via la glutathion-S-transférase.
Par ailleurs, l’AP joue très clairement un rôle sur les fonctions immunitaires,
avec l’augmentation du nombre et de l’activité des macrophages, l’augmenta-
tion des lymphocytes natural killer et la prolifération des lymphocytes activés
1. Les auteurs de ce chapitre remercient Betty Mercier pour ses conseils, maître de
conférences à l'université de Montpellier et président de l'association Étincelle
Languedoc-Roussillon.

©seulement.
308 Pathologies
par les mitogènes. L’AP favorise aussi une diminution du stress oxydatif par
augmentation des enzymes anti-oxydantes et amélioration de l’efficacité des
systèmes de réparation de l’ADN et des protéines intracellulaires [3].
On parle aussi de la diminution de l’inflammation, car l’AP réduit le taux
des médiateurs pro-inflammatoires. Certains évoquent aussi la suppression
de l’angiogenèse, mais trop peu d’études ont analysé l’effet de l’AP sur cette
angiogenèse, toutefois il s’agit d’une voie intéressante lorsque l’on sait que
l’AP stimule des facteurs de croissance angiogéniques [3].
À ce jour, c’est l’hypothèse hormonale qui semble la plus plausible, ce
que confirme le rapport de l’INSERM [4]. L’AP agit sur la réduction de la
graisse intra-abdominale et donc favorise une diminution de production
des œstrogènes, une réduction de la production de facteurs de croissance
(IGF1) et de l’insuline, elle diminue aussi l’insulino-résistance et le risque
d’obésité. Or l’insulino-résistance, le surpoids et l’obésité participent à
l’augmentation de la fraction libre biologiquement active des hormones
sexuelles par une diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin)
et des protéines liant les IGF, ce qui augmente l’impact négatif sur les can-
cers hormonodépendants (sein, endomètre, prostate). Donc l’AP jouerait
bien un rôle bénéfique sur ces cancers [4]. L’AP agit aussi directement sur
la diminution de la fraction libre biologiquement active des hormones
sexuelles (œstradiol et testostérone) et sur l’augmentation de la SHBG qui
se lie à ces fractions libres et donc participe aussi à la diminution de leur
fraction circulante. Ainsi, l’AP a une action protectrice par ce phénomène
et par la baisse de la sécrétion d’œstrogènes.
Cette approche hormonale permettrait d’expliquer l’effet sur la survie de
la pratique d’AP en post-traitement sur les cancers du sein avec récepteurs
hormonaux positifs (RH + ), ainsi que la faiblesse de l’effet préventif des AP
sur les cancers du sein chez les femmes à IMC élevé en post-ménopause [5, 6].
Aux niveaux mécanique et de l’effet local [4]

L’AP pourrait jouer spécifiquement sur le risque de cancer du côlon en dimi-
nuant le temps de transit intestinal par l’augmentation de la vitesse ce qui
réduit le temps d’exposition (donc en limitant le contact) de la muqueuse
digestive aux carcinogènes d’origine alimentaire. L’exercice intense induit
une augmentation de la prostaglandine F (PGF) qui inhibe la prolifération
des cellules coliques et augmente la motilité intestinale sans augmenter la
prostaglandine E2 (PGE2) qui stimule la prolifération des cellules coliques.
Toujours vis-à-vis du côlon, on retrouve une réduction de la sécrétion
d’IGF1 avec une augmentation de l’IGF1 binding protein. L’insuline, comme
l’IGF1 joue sur la croissance tumorale et inhibe l’apoptose. On a donc
une réduction du risque de cancer colique et de la croissance des micro-
métastases. On retrouve aussi une diminution de la croissance des cellules
cryptiques par l’AP et des anomalies précancéreuses comme les polypes.
Cancer et activité physique 309
Dans les cancers du sein, d’autres facteurs liés indirectement à l’AP comme
les facteurs métaboliques et hormonaux joueraient un rôle. On peut citer
des premières règles plus tardives, des cycles anovulatoires plus fréquents,
une augmentation de la production de SHBG induisant une diminution de
la disponibilité des œstrogènes. En outre, l’effet de l’AP sur la diminution
du risque de surpoids et d’obésité, qui ont eux-mêmes un effet sur le risque
de cancer du sein, agit très probablement sur la survenue de ce cancer.
Lors du diagnostic de cancer du sein, la présence d’un surpoids ou
d’une obésité entraîne une surmortalité globale et spécifique, que ce soit
en période pré ou post-ménopausique [7]. La surcharge pondérale a pour
conséquence une augmentation du risque de toxicité de grade 3/4 lors des
chimiothérapies et une diminution du taux de réponse histologique [8].
On note une prise de poids pendant et après la maladie d’environ 2 à
3 kg lors des deux premières années puis une stabilisation. Le retour au
poids initial n’est constaté que dans 10 % des cas. Cette variation de poids
favorise une surmortalité par l’intermédiaire d’un syndrome métabolique.
Elle augmente le risque d’un deuxième cancer du sein [9].
La graisse et le muscle constitue un véritable couple antagoniste dans
le cancer. Il existe une dualité entre prise de graisse et fonte musculaire
(sarcopénie). La masse graisseuse abdominale augmente le risque de sur-
motalité globale et spécifique. Cela nécessite de suivre l’obésité androïde
par la prise du tour de taille ou du rapport hanche sur taille. Le fait d’être
dans le dernier quartile expose à une surmortalité spécifique avec un risque
relatif de 2 à 4 [10]. La masse musculaire correspond à 40 à 50 % du poids
total et peut être mesurée par handgrip ou DEXA. La sarcopénie est précoce
et progressive avec une perte de poids de 1,3 kg sous chimiothérapie [11].
Elle est prédictive des risques de complications iatrogènes comme un risque
de toxicité de grade 3/4 sous chimiothérapies [12] et de survie [13].
La trilogie retrouvée chez les femmes avec un poids normal au diagnostic
est la suivante : prise de poids (2 à 4 kg), sarcopénie (1,3 kg), prise de graisse
(3 à 5 kg). Cela a pour conséquences une sécrétion de cytokines par diffé-
rentes sources : cellules cancéreuses, cellules inflammatoires péritumorales
et tissus graisseux (p. ex., graisse abdominale) [14]. Les cytokines (inter-
leukine 1, interleukine 6 et TNF-a) sécrétées par les cellules tumorales et
inflammatoires provoquent de la fatigue, des troubles du comportement et
du sommeil de manière précoce, voire même avant le diagnostic en agis-
sant sur le système nerveux central ainsi qu’une sarcopénie en agissant sur
le système musculaire [15].
Les cytokines sécrétées par les cellules graisseuses augmentent le taux de lep-
tine, lequel favorise l’insulino-résistance et diminue l’effet anti-apoptotique
des cellules tumorales [16]. Elles diminuent le taux d’adinopectine, qui
améliore le captage du glucose, l’oxydation des acides gras par les muscles,
ce qui a un effet anti-inflammatoire, ce qui diminue le taux d’œstrogènes
sériques et le poids et a un effet pro-apoptotique sur les cellules des cancers
310 Pathologies
mammaires [17]. L'adinopectine va agir sur le profil lipidique, l'obésité et le

syndrôme métabolique [18].
L’activité physique va interagir avec la graisse et les muscles. Ainsi, dans
les 72 heures post-exercices, on observe une diminution de la leptine, du
TNF-a, de l’insuline et une augmentation de l’adiponectine [18].
Quasiment 100 % des patients décrivent une fatigue en cours de maladie
et 25 à 30 % d’entre eux à long terme qui est expliquée par un taux élevé et
prolongé de cytokines, et de manière indépendante de la dépression [19].
Ces résultats sont obtenus pour une intensité suffisante pour modifier
les cytokines et l’insulino-résistance, à une fréquence de 3 fois par semaine
pour diminuer les cytokines sur l’ensemble de la semaine, sur une durée
d’au moins 6 mois pour impacter le rapport graisse/muscle et de type aéro-
bie et en résistance en associant plaisir et sécurité.
L’AP agit sur le facteur le plus souvent déclaré par les patients à savoir la
fatigue [21]. Les effets sont observés en général au bout de 6 mois d’AP et
pour au moins 150 minutes par semaine [22]. Sur le plan de l’intensité, les
bénéfices décrits le sont souvent avec des exercices d’intensité modérée à
haute [23].
La difficulté dans toutes les études sur AP et cancer, reste les facteurs de
confusion, comme les habitudes alimentaires, l’influence de l’environne-
ment. Cela dit, actuellement, les données positives sur l’effet des AP sont de
plus en plus importantes et montrent chez les sujets physiquement actifs
une baisse de l’incidence et de la mortalité par cancer.

Il y a une certitude sur l’effet préventif de l’AP pour les cancers du sein chez
les femmes ménopausées, beaucoup moins d’évidence chez les femmes en
préménopause, ainsi que pour l’endomètre chez toutes les femmes et le
côlon dans les deux sexes. Une activité modérée suffirait pour diminuer
de 30 à 40 % le risque d’avoir un cancer du côlon, une activité plus intense
serait plus efficace et une activité au minimum qualifiée d’intense serait
nécessaire pour le cancer du sein [4]. Dans les deux cas, un effet dose-
réponse est reconnu. Les luttes contre l’obésité et le tabac sont aussi deux
éléments essentiels de la prévention des cancers et, comme par ailleurs, l’AP
peut jouer un rôle bénéfique dans ces deux situations (voir chapitre 5 et 17).
Prévention primaire du cancer du côlon

Concernant le côlon, le rapport de l’INSERM cite la méta-analyse de
Friedenreich et Oreinstein où 43 études sur les 51 répertoriées ont démon-
tré une diminution du risque chez les sujets ayant l’AP la plus intense avec
une réduction moyenne de 40 à 50 %. Vingt-neuf études ont montré un
effet dose-réponse, plus les sujets sont actifs, plus le risque de développer
une tumeur colique diminue, en revanche rien n’est prouvé pour le cancer
du rectum [24]. En 2006, Friedenreich confirme ces données dans la popu-
lation générale mais aussi chez les sujets en surpoids [25]. L’effet de l’AP
est indépendant, car il persiste même lorsque les résultats sont ajustés par
rapport à des facteurs alimentaires comme la quantité de fibres.
Prévention primaire des cancers du sein

Pour le cancer du sein, le rapport de l’INSERM cite la méta-analyse de
Friedenreich et Oreinstein de 2002 où 32 études sur les 44 répertoriées
ont démontré une diminution du risque chez les sujets ayant l’AP la plus
intense [24] ; on retrouve la même tendance dans l’étude de Kruk de 2006
avec une réduction moyenne de 30 à 40 % [26]. La tendance est plus forte
chez les femmes ménopausées que chez les plus jeunes non ménopausées,
ce que confirme la revue de Monninkhof en 2007, qui montre aussi que le
risque de développer un cancer du sein diminue de 6 % chaque fois que l’on
augmente l’activité d’une heure par semaine [27].
L’étude E3N, effectuée auprès de presque 100 000 femmes de la Mutuelle
générale de l’Éducation nationale (MGEN) entre 1990 et 2002, montre que
3 424 femmes sur une cohorte de 90 509 femmes ont développé un cancer
du sein. Le risque du cancer du sein diminue de façon inversement pro-
portionnelle à l’AP. On retrouve une diminution de l’incidence des cancers
du sein selon le niveau d’activité physique tant ménagère que sportive. Le
risque s’avère moindre (−18 %, risque relatif [RR] : 0,82) chez les femmes
qui déclarent plus de 14 heures de ménage/semaine comparé à celle qui
en font moins. Ce risque diminue de 38 % (RR : 0,62) chez les sportives
pratiquant au moins 5 heures/semaine. Le risque est aussi moindre chez
les femmes ne présentant pas des facteurs de risques connus de cancer du
sein comme le surpoids avec IMC > 25, le fait d’être nullipare (RR : 0,42),
d’avoir un antécédent familial de cancer du sein, ou de traitement par THS
(RR : 0,70) [5]. Le bénéfice existe uniquement en cas de pratique de plus de
33,8 MET-h/semaine avec un RR = 0,71 (IC = 0,51-0,97) [5]. Friedenreich,
dans sa méta-analyse, retrouve une réduction du risque avec une augmenta-
tion de l’AP dans 47 (76 %) des 62 études, avec une moyenne de diminution
de 25 à 30 %. Un effet dose-réponse existait dans 28 des 62 études. La plus
forte diminution est observée pour une activité de loisir, une AP tout au
long de la vie ou débutée même tardivement, pour une activité intense chez
les femmes ménopausées, chez des femmes avec un IMC normal, chez les
femmes qui ne sont pas de « type caucasien » (étude américaine), celles qui
ont des tumeurs sans récepteurs hormonaux, des femmes sans histoire fami-
liale de cancer du sein et des femmes ayant eu un ou plusieurs enfants [6].
L’étude de cohorte CTS (california teachers study) a inclus 110 599 femmes
entre 20 et 79 ans, sans antécédent de cancer du sein, recrutées depuis 1995
et suivies jusqu’en 2002. Elles ont déclaré les pratiques sportives d’intensité
312 Pathologies
modérée et intense de l’adolescence à l’âge de 55 ans. L’étude a montré une

diminution du risque de cancers invasifs au-delà de 5 heures d’activité phy-
sique intense par semaine [28]. L’étude WHICS (women’s health initiative cohort
study) de Mc Tiernan inclut 74 171 femmes âgées de 50 à 79 ans, i nterrogées par
questionnaire sur leur pratique d’exercices physiques intenses 3 fois/semaine
à l’âge de 18, 35 et 50 ans et une évaluation en MET-h/semaine. Sur 4,7 ans,
il y a eu 1 780 nouveaux cancers du sein. On note une réduction du risque de
cancer du sein de 14 % si elles pratiquent du sport et une réduction du risque
de cancer du sein de 21 % en cas de MET-h/semaine > 7 à 35 ans [29], et enfin
une réduction de 18% si elles pratiquent plus de 10 h d'AP par semaine.
Au total, pour le sein, la plupart des auteurs s’accordent pour recomman-
der la pratique préventive de l’AP tout au long de la vie.
Prévention primaire du cancer de l’endomètre

Friedenreich confirme, dans son étude EPIC de 2007, l’intérêt de l’AP en
termes de prévention, en particulier chez les femmes ménopausées [30].
Prévention primaire d’autres types de cancers

Certaines études évoquent un effet préventif pour les cancers de la prostate,
du pancréas et du poumon, mais les preuves restent limitées [4].

L’AP aurait un effet intéressant vis-à-vis des chimiothérapies, pouvant aider
à améliorer leur efficacité et diminuer certains effets secondaires. Ainsi, sur
le plan des capacités physiques, l’AP peut agir contre la fonte musculaire et
l’accumulation de graisses après une chimiothérapie ou une radiothérapie
et réduire la perte osseuse due à certaines chimiothérapies [21].
Cancer du sein
Bénéfices de l’activité physique
L’AP adaptée après cancer du sein permet d’accroître les capacités phy-
siques, d’améliorer la qualité de vie, de diminuer la fatigue sous réserve de
respecter un programme prolongé avec un suivi régulier, une régularité de
la pratique, et une progressivité des efforts [30, 31]. Environ 80 à 100 % des
personnes atteintes de cancer rapportent qu’elles éprouvent de la fatigue
liée au cancer.
Un essai multicentrique randomisé a été conduit auprès de 108 femmes
en rémission, traitées 12 à 36 mois auparavant, en rémission et inac-
tives [32]. Trois groupes ont été randomisés : un groupe pratiquant des
exercices aérobies (n = 34), un autre nommé exercice placebo (n = 36) et
un groupe standard (n = 38). Les modalités d’exercice sont pour le groupe
« exercice aérobie » : 3 fois par semaine pendant 8 semaines, à une inten-

sité de 65 à 85 % de la fréquence maximale théorique (FMT) et pour le
groupe « exercice placebo » : 3 fois par semaine des étirements à une inten-
sité inférieure à 40 % de la fréquence cardiaque de réserve (en dessous de
100 battements par minute). On retrouve une amélioration de la qualité
de vie, en particulier concernant la fatigue et la dépression, de 93 % à
8 semaines et de 89 % à 24 semaines dans le groupe exercice aérobie, et
une amélioration nulle ou très faible dans le groupe étirement. Les auteurs
concluent que l’exercice aérobie est le moteur de l’amélioration ressentie
et non la prise en charge par un éducateur [32]. Malgré ce résultat, on sait
qu’en pratique, au moins pour des effets liés à l’observance de la pratique
(motivation), le rôle de l’éducateur est très important, sans compter son
rôle d’apprentissage des techniques, de protection des blessures par une
bonne éducation de la gestuelle…
Plus de 40 études randomisées publiées à partir de 1980 ont rapporté que
l’AP avait un effet sur les capacités fonctionnelles, la qualité de vie (estime
de soi, moindre douleur…) et la qualité du sommeil. Le cancer du sein a été
le plus étudié [31, 33, 34].
La fatigue liée au cancer est décrite comme « pénible, persistante, subjective,
sentiment de fatigue physique, émotionnelle et/ou cognitive ou épuisement
lié au cancer ou au traitement du cancer non proportionnelle à l’activité
récente et interfère avec le fonctionnement habituel » [35]. La fatigue liée au
cancer a également un impact sévère sur les activités quotidiennes, les rela-
tions sociales, la réinsertion et la qualité de vie globale. Certaines données
suggèrent que la fatigue liée au cancer peut être un prédicteur de survie. Une
récente revue Cochrane a conclu que l’exercice aérobie réduit la fatigue liée au
cancer et encourage des recherches plus approfondies sur d’autres modalités
d’exercice.
Whitehead et Lavelle ont rapporté que les survivants du cancer du sein
et du côlon préfèrent la pratique d’exercice dans des conditions supervisées
que les exercices sans surveillance [36]. Ainsi, l’activité physique supervisée
réduit la fatigue chez les personnes qui ont été diagnostiquées avec un can-
cer. Elle améliore la masse musculaire, la fonction musculaire et la qualité
de vie chez les personnes.
L’entraînement aérobie et en résistance, combiné avec ou sans étirement
est un schéma efficace pour réduire la fatigue liée au cancer. Que ce soit
la qualité de vie (QV) en générale ou la QV altérée par le cancer du sein,
la plupart des études montrent l’amélioration de l’une ou bien des deux
échelles de QV.
Ainsi la méta-analyse de Conn et collaborateurs en 2006, faite à partir
de 30 essais randomisés et portant sur les effets des programmes d’acti-
vité physique chez les patients atteints de cancer,[0] retrouve un impact
important sur les fonctions et les capacités physiques mais plus faible sur les
314 Pathologies
items moral, qualité de vie et fatigue [37]. Cependant, nombreux auteurs,

comme Knols en 2005, montrent une amélioration de la qualité de vie, de
la fatigue et une réduction des symptômes secondaires du cancer et des
traitements [38].
Une méta-analyse [39] chez des femmes avec cancer du sein montre les
bénéfices de l’exercice sur les facteurs psychologiques. On retrouve une
diminution de la fatigue et de symptômes dépressifs, et une amélioration
de la qualité de vie durant la phase de chimiothérapie et/ou radiothérapie.
On note également une réduction de l’anxiété mais dans une moindre pro-
portion.
Il a été relevé une relation entre dose d’exercice et facteurs psychologiques.
Relation dose-réponse inverse pour fatigue et qualité de vie supportant une
meilleure amélioration avec un faible volume semaine d’AP (< 12 MET-h/
semaine). La prescription de faible dose équivalente à 90-120 minutes/
semaine (< 12 MET-h/semaine) est plus efficace que des doses élevées. Il
faudrait donc prendre en compte les phases de chimiothérapie pour adapter
la dose [39].
Un auteur [40] a écrit que la fatigue liée au cancer pouvait être un prédic-
teur de survie. Pour une autre équipe, l’exercice est une intervention sûre et
efficace dans la gestion de la fatigue chez les patients cancéreux lors de la
phase de traitement. Ces résultats soulignent l’importance de la prescription
de l’exercice dans la réhabilitation en oncologie, en particulier l’entraîne-
ment de la force musculaire, pour améliorer ainsi les effets thérapeutiques
du traitement anti-cancer [41].
Complications du traitement du cancer

du sein et activité physique
Concernant les complications de la prise en charge des cancers du sein
on trouve le plus souvent des lymphœdèmes du membre supérieur secon-
daires ; ils ont une fréquence estimée entre 15 et 20 % après curage axillaire
classique, et entre 6 et 8 % après technique du ganglion sentinelle [20].
Les principaux facteurs de risque sont le curage axillaire, la radiothérapie
et l’obésité. Il est depuis longtemps recommandé aux patientes opérées
d’un cancer du sein d’éviter les efforts physiques et/ou les sports considérés
comme violents et/ou répétitifs. Ces conseils auraient un objectif préventif
pour réduire le risque de lymphœdème et beaucoup de femmes n’ont pas
été incitée à pratiquer de l’AP.
Heureusement, des données récentes ont permis de modifier les conseils
encore donnés aux femmes après cancer du sein sur l’usage de leur bras. Une
première étude sur la pratique de l’haltérophilie a comparé des femmes opé-
rées d’un cancer du sein n’ayant pas de lymphœdème, avec des femmes ayant
un lymphœdème du membre supérieur. Il a été montré que l’haltérophilie
diminuait la fréquence du lymphœdème – défini par une augmentation de
volume de 5 % par rapport au membre controlatéral – à un an en comparaison

avec le groupe contrôle (11 vs 27 %). Dans la seconde étude, l’haltérophilie
n’entraînait pas d’aggravation chez les femmes ayant un lymphœdème avec,
là encore, un suivi de un an [42, 43].
Les recommandations en cas de lymphœdème sont le port du manchon
pour la pratique des exercices. D’autres sports comme le Dragon Boat (sorte
de canoë de grande taille, avec deux rangées de 10 pagayeurs) – qui avait
fait l’objet d’études de cohorte antérieures – ou la marche nordique avaient
montré l’absence d’aggravation ou de déclenchement d’un lymphœdème
chez des femmes traitées pour cancer du sein [44, 45].
Alimentation, activité physique et cancer du sein
Un autre élément qui est important est bien sûr l’alimentation en particu-
lier de fruits et de légumes, son importance est grande et doit s’inscrire dans
tous conseils d’AP, ce que confirme l’INCA2 sur les informations données sur
son site Internet. Ainsi Pierce a montré dans l’étude WHEL que manger plus
de cinq rations quotidiennes de fruits et légumes par jour et faire plus de
540 MET-min/semaine soit au moins 30 minutes de marche soutenue/jour
à raison de 6 jours/semaine, réduit de près de 50 % les risques de rechute du
cancer du sein, RR = 0,56 (0,31-0,98) [46].
Cancer du sein et activité physique – Un éclairage :

la marche nordique
Les liens entre cancer du sein et la marche nordique (MN) ont été étudiés ;
même si cela ne permet donc pas de prédire pour d’autres types de cancer,
l’intérêt de la MN nous semble quand même évident au moins en qualité
de vie. Ainsi, l’équipe de Malicka a étudié l’impact de la MN, après un can-
cer du sein, sur la force des membres supérieurs, sur la taille du lymphœ-
dème du bras ayant subi un curage ganglionnaire lors de la prise en charge.
Trente-huit femmes ont été réparties en deux groupes : un pratiquant la
MN (n = 23) et un groupe contrôle (n = 15). Le groupe MN a vu la force des
membres supérieurs augmentée sans qu’il y ait de changement de la taille
du lymphœdème [47].
Leibbrand et collaborateurs ont montré une amélioration, après un pro-
gramme de MN, de la mobilité de l’épaule côté du sein opéré et de la qualité
de vie chez des femmes ayant été traitée pour un cancer du sein avec une
diminution des douleurs au membre supérieur [48]. Les travaux randomisés
de Rösner sur 50 femmes malades dont 26 ont pratiqué la MN (4 semaines
trois fois 60 minutes par semaine) vont aussi dans le même sens [49]. Le
groupe test a atteint un gain de force de 70,6 % pour l’adduction d’épaule (le
groupe contrôle 14,3 %) et 53,3 % (groupe contrôle 20 %) pour l’abduction.
Gains de force de 35 % (le groupe contrôle 6 %) pour la flexion de coude et
2. www.INCA.fr
316 Pathologies
53,8 % (le groupe contrôle 16,6 %).pour l’extension du coude. La mobilité

d’épaule s’est améliorée de 14,4 % en adduction (le groupe contrôle 9,9 %)
et 23,6 % en abduction (le groupe contrôle 1 %), de même en antéversion
avec 10,7 % (le groupe contrôle 5 %) et en rétroversion avec 15,1 % (le
groupe contrôle 6 %). L’augmentation de la force et de la mobilité d’épaule
ont un effet positif sur la santé générale du groupe test tandis qu’aucun effet
n’a été noté dans le groupe contrôle.
Sprod et collaborateurs, dans une étude sur 12 femmes ayant fait
8 semaines de MN 20 minutes deux fois par semaine, ont noté une amélio-
ration de leur endurance musculaire aux membres supérieurs (développé
couché [p = 0,046] et traction du grand dorsal à la poulie haute [p < 0,013])
par rapport au groupe de marche simple [50].
L’équipe de Szczepańska-Gieracha a étudié chez 23 femmes atteintes de can-
cer du sein la tendance à la dépression, les 23 patientes (63 ans et demi de
moyenne d’âge) ont fait 8 semaines de MN. Les échelles d’évaluation étaient
reconnues et validées (scale and WHOQOL-Bref quality of life). Une réduction
des symptômes de dépression a été notée ainsi qu’une amélioration de la qua-
lité de vie surtout dans la sphère psychologique (14,3 vs 14,9 après la MN,
p < 0,05) et dans la sphère des relations sociales (13,8 vs 14,3, p < 0,05) [51].
Même constat sur l'amélioration des symptômes de dépression chez Suija [52].
Mortalité, activité physique et cancer du sein
Chez les femmes préalablement traitées pour un cancer du sein, une AP
type marche (3 à 5 h/semaine) diminue le risque de décès (RR = 0,50) ou de
récidive (RR = 0,57) de 20 à 50 % [29, 31]. Les bénéfices sont observés dès
1 heure de marche par semaine. Il est intéressant de noter que le niveau de
pratique en activité physique avant le cancer n’a aucun effet [31].
Concernant les durées de survie dans l’étude de Holmes [33] sur les
infirmières (national health study) : l’impact des AP sur la survie semble
situé à la barrière de 9 MET-h/semaine, le risque relatif (RR) de décès, si le
nombre de MET-h est supérieur à 9, est de 0,63 (0,48-0,81), celui des autres
est de 1 jusqu’à 3 MET-h/semaine et 0,8 jusqu’à 9 MET-h/semaine (voir le
chapitre 4 pour en savoir plus sur les MET). Le bénéfice de survie à 5 et
10 ans est respectivement de 4 et 6 %, il est valable quel que soit le statut
hormonal, le stade du cancer, y compris en cas de surcharge pondérale.
Autres cancers que le sein

Les bénéfices existent aussi pour d’autres cancers comme celui du côlon,
ainsi les études sur la santé des infirmières (NHS) sur le côlon ou l’étude
CALGB 89803 ont montré un RR significativement inférieur à partir de
18 MET-h/semaine [53, 54] (tableau 13.1).
Une inquiétude en revanche sur le cancer de la prostate où l’imprégna-
tion par les IGF1 produites par l’AP pourrait avoir un effet stimulant sur
certains cancers [55].
Tableau 13.1. Bénéfices de l’activité physique sur le risque relatif

d’apparition des cancers du sein et du côlon.
Nombre de Quantité Risque relatif/ Intervalle de
sujets minimale d’AP sujet inactif confiance
en MET-h/
semaine
NHS sein 2 987 9-15 0,5 0,31-0,82
Whel sein 1 490 > 12 0,56 0,31-0,98
CALGB côlon 832 > 18 0,51 0,26-0,97
NHS côlon 573 > 18 0,39 0,18-0,82

Caractéristiques de l’activité physique
Pour le cancer du sein, les études sont plus en faveur d’un effet dose-réponse,
c’est-à-dire que plus l’AP, mais aussi l’activité ménagère, sont intenses plus
le risque diminue, toutefois il y aurait un seuil de durée à ne pas dépasser
entre 9-14 heures/semaine [33].
Il n’existe aucune étude spécifique permettant de recommander plus
de l’activité aérobie et/ou de l’activité en résistance. Dans une étude sur
16 semaines incluant 101 femmes avec un cancer du sein, une activité
physique mixte de renforcement musculaire et d’aérobie modérée a mon-
tré une baisse de l’insulinémie, une diminution de l’insulino-résistance et
une baisse de la circonférence au niveau des hanches qui permettent aux
auteurs de penser que cela a un effet sur le pronostic du cancer de ces
femmes. On peut respecter les consignes nord-américaines (ACSM) sur les
porteurs de pathologies chroniques (voir chapitre 4) et donc privilégier les
APS à modalité mixte à la fois aérobie et de renforcement musculaire [56].
D’après Conn et collaborateurs (2007), des études sont à réaliser pour
mieux connaître les doses et la fréquence des AP utiles dans les préventions
du cancer [37]. Dans tous les cas, on adapte l’AP aux goûts, aux déficiences
et aux comorbidités de la personne.
En prévention tertiaire et a fortiori en prévention primaire, aucune
APS n’est interdite. Comme d’habitude, il s’agit d’adapter la pratique à
la personne (voir ci-dessous). Ainsi depuis notre première édition de ce
livre, de nombreuses expériences variées d’APS pour les femmes porteuses
de cancer du sein se développent dans un objectif pour ces femmes de
reprendre contact avec leur corps, de leur redonner de la mobilité (p. ex.,
réduire les adhérences après mastectomie, améliorer la posture…) et de la
confiance : les cours de karaté de la CAMI qui s’implantent progressive-
ment sur le territoire national [21], les leçons d’escrime par des maîtres
d’armes formés selon le projet Riposte par nos collègues de Midi-Pyrénées
318 Pathologies
qui se développent dans toute la France, les projets de pratique de bateaux

à rame (Dragon Boat), les cours de marche nordique via la Fédération fran-
çaise d’athlétisme et ses 120 coachs Athlé Santé. Et bien d’autres activi-
tés physiques et fédérations sportives s’impliquent. En effet, les femmes
opérées de cancers du sein ont souvent une appréhension à utiliser et à
montrer leur membre supérieur côté atteint et les AP sont un formidable
outil de réassurance et de progrès physique aux côtés de la rééducation.
Pour le cancer du côlon, aucun protocole n’a fait la preuve d’une effica-
cité supérieure, on peut donc penser que 30 à 60 minutes/jour d’AP à inten-
sité élevée suffisent pour réduire le risque [57]. Il n’y a pas de consensus.
Certains auteurs ont trouvé un effet protecteur pour une intensité modérée
(> 4,5 MET soit 15,75 mL/min/kg), 20 à 30 minutes, 3 fois par semaine.
Adaptations possibles
Après un traitement chirurgical, dans le cadre d’un cancer du côlon par exem-
ple et a fortiori en cas de colostomie, les parois de l’abdomen sont fragilisées
et les sports mobilisant de façon intense les muscles abdominaux sont à éviter.
Un certain nombre de tumeurs ou de traitements réduisent momentané-
ment les fonctions respiratoires et conduisent pendant quelques mois à évi-
ter la pratique de sports en altitude ou la plongée sous-marine. La pratique
de la natation reste cependant très souvent possible.
Une colostomie peut être masquée par le port de maillots larges et il existe
des maillots de bain comportant une prothèse dans les cas d’ablation du
sein. Enfin, en cas d’amputation d’un membre, les technologies actuelles
développent de plus en plus de moyens de compensation permettant à cha-
cun de pratiquer le sport qui lui convient [58].
Concernant le lymphœdème, voir ci-dessus. Pour le port à cathéter : à
surveiller, éviter les sports de contact durant la durée du port à cath.
Autres précautions en cas d’activité physique

Dans le cadre de la pratique des sports de plein air et donc d’exposition au
soleil, il faut protéger sa peau d’une insolation excessive.
Contre-indications ou adaptations de l’entraînement

Dans certaines situations, il convient de s’abstenir ou d’adapter l’entraînement,
notamment en cas de :
• Infections.
• Fièvre > 38° C.
• Nausées sévères, vomissements ou diarrhées (dans les 24 à 36 heures précé-
dentes).
x
x
• Dans les 24 heures suivant le traitement de chimiothérapie par intraveineuse.
• Anémie ou plaquettes trop basses (< 50 000/mm3 ; Hb < 8 g/dL).
• Cachexie sévère (↓ 35 % prétraitement).
• Radiodermite sévère (lésion cutanée/substances radioactives).
• Troubles de la fonction cardiaque non contrôlés.
• Pouls de repos > 100/min ou < 50/min chez un sujet non entraîné ou pouls
irrégulier.
• Décompensation respiratoire.
• État psychique trop altéré.
• Déclin marqué des fonctions cognitives.
• Douleurs aiguës.
• Métastases osseuses ou ostéoporose avec risque de fracture.
Tableau selon l’auteur : les précautions à prendre pour la pratique des AP chez
un sujet atteint de cancer sont à moduler selon les déficiences.
Points clés
� Convaincre des patients cancéreux à faire de l’AP reste un challenge pour
l’entourage du patient et ce malgré toutes les preuves existantes de son intérêt.
� Les données positives sur l’effet des AP sont de plus en plus importantes
et montrent chez les sujets physiquement actifs une baisse de l’incidence et
de la mortalité par cancer.
� La diminution de la sécrétion endogène d’œstrogènes par l’AP explique en
partie l’impact sur le cancer du sein de l’AP. La baisse de la masse grasse (et donc
du poids) y participe aussi en diminuant l’augmentation de l’insulino-résistance
et de l’IGF1 et en limitant la diminution de la SHBG et des IGFBP.
� Il y a une forte évidence sur l’effet préventif primaire de l’AP pour les
cancers du sein chez les femmes (surtout ménopausées ; en préménopause,
l’effet est moins évident), de l’endomètre et du côlon pour tous.
� Une activité modérée à intense avec un effet dose-réponse permet de
diminuer le risque d’avoir un cancer du côlon et seule une activité intense
serait nécessaire pour le cancer du sein. Certaines études évoquent aussi un
effet préventif pour les cancers de la prostate, du pancréas et du poumon,
mais les preuves restent limitées.
� Chez le sujet malade, l’AP joue un rôle important sur la qualité de vie et
en particulier sur la réduction de la fatigue habituelle et de celle qui apparaît
après les traitements.
� L’AP aurait un effet intéressant vis-à-vis des chimiothérapies, pouvant
aider à améliorer leur efficacité et diminuer certains effets secondaires.
� Les données sur l’amélioration du pronostic par l’AP des cancers sont
encore faibles même si dans le cancer du sein, on note un bénéfice en termes
x
320 Pathologies
x
de survie. La qualité des apports nutritionnels (légumes et fruits) est très
importante à associer dans tous les cas à l’AP.
� On recommande une pratique mixte d’activité aérobie modérée à raison
de 3 fois minimum/semaine et de deux séances de renforcement musculaire
tant en prévention primaire que tertiaire. La pratique en groupe en présence
d’un éducateur sportif sensibilisé est source d’observance.
� Dans les cancers du sein, il est recommandé de pratiquer des activités
physiques sans restriction médicale spécifique liée au lymphœdème.
� L’AP, en particulier en milieu sportif, est un formidable outil de réassurance
et de progrès physique et psychique après un cancer et est un traitement
adjuvant reconnu.
Ordonnance
Mme X
Vous avez raison de vous mettre à bouger. Vous en retirerez de nombreux
bénéfices, surtout si vous tenez au moins six mois. Votre état de fatigue va
s’améliorer progressivement et vous aurez plus confiance en vous. Soyez
toutefois prudent en cas de fragilité osseuse connue ou tout autre problème
de santé important connu et dans tous les cas voyez votre oncologue et votre
médecin traitant pour avis avant le début de l’AP.
Il faut pour cela pratiquer au moins 3 séances de 45 minutes d’activités phy-
siques, en cours collectif dans votre club sportif, par semaine en plus de l’acti-
vité quotidienne de marche active avec ou sans bâtons.
Échauffement de 10 minutes, puis 20 minutes d’exercice aérobie entre 50 et
75 % de la FC de réserve, ou entre 50 et 70 % de la VO2max, soit entre … bpm
et … bpm, puis 10 minutes de renforcement musculaire au moins 2 fois/semaine
et toujours finir par une étape de 5 minutes de détente/relaxation.
Ne pas hésiter à mobiliser les quatre membres : travail de renforcement musculaire
doux et d’étirement des quatre membres.
consultation.
Références
[1] Haut Comité de la santé publique. Health in France 1994-998. Ed. John Libbey
Eurotext 1999.
[2] Institut National du Cancer. Les cancers en France – édition 2014. Publication Inter-
net: www.e-cancer.fr/publications/69-epidemiologie/824-les-cancers-en-france-edi-
tion-2014.
[3] Rogers CJ, Colbert LH, Greiner JW, Perkins SN, Hursting SD. Physical activity
and cancer prevention: pathways and targets for intervention. Sports Med
2008;38(4):271-96.
[4] INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé. Collection « Exper-
tise collective ». Éd. INSERM ; mars 2008, 832 p.
[5] Tehard B, Friedenreich CM, Oppert JM, Clavel-Chapelon F. Effect of physical
activity on women at increased risk of breast cancer: results from the E3N cohort
study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(1):57-64.
[6] Friedenreich CM, Cust AE. Physical activity and breast cancer risk: impact of
timing, type and dose of activity and population subgroup effects. Br J Sports
Med 2008;42(8):636-47.
[7] Chan DS, Vieira AR, Aune D, et al. Body Mass Index and survival in women with
breast cancer. An Oncol 2014;25:1901-14.
[8] Fontanella C, Lederer B, Gade S, et al. Impact of body index mass on néoadju-
vant treatment outcome: a pooled analysis of eight prospective néoadjuvant
breast cancer trials. Breast Res Cancer Treat 2015;150:127-39.
[9] Calip GS, Malone KE, Gralow JR, et al. Metabolic syndrome and outcomes follo-
wing early-stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014;148:363-77.
[10] George SM, Bernstein L, Smith AW, et al. Central adiposity after breast cancer
diagnosis is related to mortality in health, eating, activity, and lifestyle study.
Breast Cancer Res Treat 2014;146:647-55.
[11] Nissen M, Shapiro A, Swenson KK. Changes in weight and body composi-
tion in women receiving chemotherapy for breast cancer. Clin Breast Cancer
2011;11:52-60.
[12] Fontanella C, Lederer B, Gade S, et al. Impact of body index mass on néoadju-
vant treatment outcome: a pooled analysis of eight prospective néoadjuvant
breast cancer trials. Breast Res Cancer Treat 2015;150:127-39.
[13] Villasenor A, Ballard-Barbash R, Baumgartner K, et al. Prevalence and prognostic
effect of sarcopenia in breast cancer survivors: the HEAL Study. J Cancer Surviv
2012;6:398-406.
[14] Onesti JK, Guttridge D. Inflammation based regulation of cancer cachexia. BioMed
Research International 2014;2014:168407.
[15] Norden D, Bicer S, Clark Y, et al. Tumor growth increases neuroinflammation,
fatigue and depression-like behavior prior to alterations in muscle function.
Brain behav Immun 2015;43:73-85.
[16] Newman G, Gonzalez-Perez RB. Leptin-cytokine cross talk in breast cancer. Moll
Cell endocrinol 2014;381:1.
[17] Nalabolu MR, Palasamudram K, Jamil K. Adiponectin and Leptin molecular
actions and clinical significance in breast cancer. IJHOSCR 2014;8:1.
[18] Golbidi S, Laher I. Exercise induced adipokine changes and the metabolic
syndrome. J Diabet Res 2014;. ID 726861.
[19] Berger AM, Mitchell SA, Jacobsen PB, Pirl WF. Screening, evaluation, and mana-
gement of cancer-related fatigue: ready for implementation to practice? CA
Cancer J Clin 2015;65(3):190-211.
[20] DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoe-
dema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol
2013;14:500-15.
[21] Bouillet T, Bigard X, Brami C, Chouahnia K, Copel L, Dauchy S, et al. Role of
physical activity and sport in oncology: scientific commission of the National
322 Pathologies
Federation Sport and Cancer CAMI. Crit Rev Oncol Hematol 2015;94(1):
74-86.
[22] Pinto BM, Dunsiger S, Waldemore M. Physical activity and psychosocial benefits
among breast cancer patients. Psycho-Oncology 2013;22(10):2193-9.
[23] Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, et al. Exercise interventions on health-related
quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane
Database Syst Rev 2012;8. CD008465. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.
CD008465.pub2.
[24] Friedenreich CM, Oreinstein MR. Physical activity and cancer prevention: etio-
logic evidence and biological mechanisms. J Nutr 2002;132:3456S-64S.
[25] Friedenreich CM, Cust A, Lahman PH, Steindorf K, Boutron-Ruault MC, Cla-
vel- Chapelon F, et al. Physical activty and risk of endometrial cancer: the
European prospective investigation into cancer and nutrition. Int J Cancer
2007;121:347-55.
[26] Kruk J, Aboul-Enein HY. Physical activity in the prevention of cancer. Asian Pac
J Cancer Prev 2006;7(1):11-21.
[27] Monninkhof EM, Elias SG, Vlems FA, Van der Tweel I, Schuit AJ, Voskuil DW,
Van Leeuwen FE. TFPAC, physical activity and breast cancer: a systematic review.
Epidemiology 2007;18(1):137-57.
[28] Dallal CM, Sullivan-Halley J, Ross RK, Wang Y, Deapen D, Horn-Ross PL, et al.
Long-term recreational physical activity and risk of invasive and in situ breast
cancer: the California teachers study. Arch Intern Med 2007;167(4):408-15.
[29] Mc Tiernan A, Kooperberg C, White E, et al. Recreational physical activity and
the risk of breast cancer in postmenopausal women: the women’s health initia-
tive cohort study. JAMA 2003;290:1331-6.
[30] Friedenreich C, Cust A, Lahmann PH, Steindorf K, Boutron-Ruault MC, Cla-
vel- Chapelon F, et al. Physical activity and risk of endometrial cancer: the
European prospective investigation into cancer and nutrition. Int J Cancer
2007;121(2):347-55.
[31] Vallance JKH, Courneya KS, Plotnikoff RC, Yasui Y, Mackey JR. Randomized
controlled trial of the effects of print materials and step pedometers on physi-
cal activity and quality of life in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2007;10:
2352-9.
[32] Daley AJ, Crank H, Saxton JM, Mutrie N, Coleman R, Roalfe A. Randomized
trial of exercise therapy in women treated for breast cancer. J Clin Oncol
2007;25:1713-21.
[33] Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity
and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293(20):2479-86.
[34] Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, McConnachie A, Emslie C, Lee L, et al.
Benefits of supervised group exercise programme for women being treated
for early stage breast cancer: pragmatic randomized controlled trial. BMJ
2007;334(7592):517.
[35] Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Supervised exercise
reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother 2015;61(1):3-9.
[36] Whitehead S, Lavelle K. Older breast cancer survivors’ views and preferences for
physical activity. Qual Health Res 2009;19:894-906.
[37] Conn VS, Hafdahl AR, Porock DC, McDaniel R, Nielsen PJ. A meta-analysis of
exercise interventions among people treated for cancer. Support Care Cancer
2006;14(7):699-712.
[38] Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical

exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic
review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol 2005;3830-42.
[39] Carayol M, Bernard P, Boiché J, Riou F, Mercier B, Cousson-Gélie F, et al.
Psychological effect of exercise in women with breast cancer receiving adju-
vant therapy: what is the optimal dose needed? Annals of Oncology 2013;24:
291-300.
[40] Groenvold M, Petersen MA, Idler E, Bjorner JB, Fayers PM, Mouridsen HT. Psy-
chological distress and fatigue predicted recurrence and survival in primary breast
cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2007;105:209-19.
[41] Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Correa-Bautista JE, Valle JS, Ramírez-
Vélez R. Effectiveness of physical exercise on fatigue in cancer patients during
active treatment: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica
2015;31(4):667-81.
[42] Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast-
cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009;361:664-73.
[43] Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, et al. Weight lifting for women at risk
for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA 2010;304:
2699-705.
[44] Harris SR, Niesen-Vertommen SL. Challenging the myth of exercise induced
lymphedema following breast cancer: a series of case reports. J Surg Oncol
2000;74:95-9.
[45] Jönsson C, Johansson K. Pole walking for patients with breast cancerrelated arm
lymphedema. Physiother Theory Pract 2009;25:165-73.
[46] Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, Natarajan L, Sternfeld B, Madlensky L, et al.
Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegeta-
blefruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol 2007;25(17):2345-51.
[47] Malicka I, Stefańska M, Rudziak M, Jarmoluk P, Pawłowska K, Szczepańska-
Gieracha J, et al. The influence of nordic walking exercise on upper extremity
strength and the volume of lymphoedema in women following breast cancer
treatment. Isokinetics Exerc Sci 2011;19(4):295-304.
[48] Leibbrand B, Kähnert H, Exner AK, Biester I, Koller B, Niehues C, Leibbrand B.
Nordic walking–trend or ideal performance training in breast cancer? Onkologie
2010;33(S6):182-3.
[49] Rösner M. Evaluation of a nordic walking program on shoulder joint mobility
and isometric force in breast cancer patients. Deutsche Zeitschrift fur Sportme-
dizin 2011;62(5):120-4.
[50] Sprod LK, Drum SN, Bentz AT, Carter SD, Schneider CM. The effects of wal-
king poles on shoulder function in breast cancer survivors. Integr Cancer Ther
2005;4(4):287-93.
[51] Szczepańska-Gieracha J, Malicka I, Figuła M, Rymaszewska J, Wońniewski M.
The influence of eight-week Nordic walking exercise on life quality of women
after mastectomy. Onkologia Polska 2010;13(2):90-5.
[52] Suija K, Pechter U, Kalda R, Tähepõld H, Maaroos J, Maaroos HI. Physical acti-
vity of depressed patients and their motivation to exercise: nordic walking in
family practice. Int J Rehabil Res 2009;32(2):132-8.
[53] Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD, Chan AT, Chan JA, Colditz GA,
Fuchs CS. Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin
Oncol 2006;24(22):3527-34.
324 Pathologies
[54] Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, Hollis D, Saltz LB, Mayer RJ, et al.
Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with
stage III colon cancer: findings fom CALGB 89803. J Clin Oncol 2006;24(22):
3535-41.
[55] Chan JM, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al. Plasma insulin-like factor-1 and
prostate cancer risk: a prospective study. Science 1998;279:563-6.
[56] Ligibel A, Campbell N, Partridge A, Chen WY, Salinardi T, Chen H, et al. Impact
of a mixed strength and endurance exercise intervention on insulin levels in
breast cancer survivors. J Clin Oncol 2008;26(6):907-12.
[57] Lee IM. Physical activity and cancer prevention-data from epidemiologic
studies. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1823-7.
[58] Ligue nationale contre le cancer. Activité physique, chiffrer et mesurer le risque.
Publication Internet du 14/03/2009, plus accessible sur le réseau en 2015.
14 VIH, sida et activité
physique
Frédéric Depiesse
Définition
Le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) est une maladie infectieuse
due au rétrovirus de l’immunodéficience humaine (VIH). La transmission
interhumaine se fait par voie sanguine, sexuelle et maternofœtale. Le sida
est le dernier stade de l’infection à VIH. Il peut se déclarer au bout de 10 à
15 ans. Le sida est aujourd’hui considéré comme une maladie chronique
en particulier dans les pays développés où l’accès aux traitements antiré-
troviraux permet un allongement de l’espérance de vie [1]. Avant, on était
démuni face au sida, aujourd’hui, on parle de handicap et de prise en
compte des limitations, comme la fatigue, la douleur, la faiblesse muscu-
laire pour les patients. Des déficiences apparaissent comme la difficulté de
marcher, mais aussi des restrictions de participation à la vie sociale comme
l’inégalité d’accès au marché du travail [1]. On estime à environ 30 millions
de personnes vivant dans le monde avec le VIH en 2014 [2].
Pathogénie
Le VIH s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou
les rend inefficaces et rend la personne infectée sensible à de nombreuses
pathologies. Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas
de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affai-
blissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infec-
tions opportunistes. Des classifications existent permettant de donner des
conseils d’activités physiques adaptés au stade d’atteinte du patient [2].
Sida, séropositivité et contexte sportif

En contexte sportif compétitif, il y a quelques prises de position sur la
gestion des séropositifs, comme celles de la Fédération internationale de
médecine du sport (FIMS,1997) [3], du Comité international olympique
(CIO,1997) [4] et de l’Académie canadienne de médecine du sport [5] en
1993 révisées en 1999. Toutes ces organisations rappellent qu’il n’y a pas
lieu d’exclure un sujet séropositif de la pratique sportive, ni d’obliger les
pratiquants à faire un test de dépistage. Les recommandations à respecter

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
326 Pathologies
pour la prévention des risques de contamination (aussi valable pour les

virus des hépatites B et C et toutes les maladies transmissibles par le sang)
sont détaillées dans la partie conseils de prévention pour l’AP (voir p. 328).
L’AP et les APS non compétitives font partie de la stratégie de prise en
charge d’un patient porteur du VIH tant au stade initial de porteur asymp-
tomatique que lorsque les symptômes du sida sont apparus (voir ci-des-
sous).
Constats cliniques et effets

de l’activité physique
L’AP joue un rôle dans la prise en charge de cette pathologie sur la qualité
de vie et la diminution de la fatigue ainsi que sur les effets secondaires des
traitements antirétroviraux.
Constats cliniques
Cliniquement, le sida et ses traitements antirétroviraux induisent des
modifications de la composition corporelle comme le surpoids et l’obé-
sité, mais aussi en particulier de la répartition des graisses (amaigris-
sement du visage et des membres, embonpoint abdominal et du cou),
favorise l’apparition de lipodystrophies, de la graisse viscérale et de leur
impact cardiovasculaire. On distingue les lipoatrophies de la graisse
sous-cutanée et les lipohypertrophies des seins et de la graisse dorsocervi-
cale [6]. La durée cumulée des traitements antirétroviraux est un facteur
aggravant de présence de lipodystrophies. Mais les médicaments ne sont
pas les seuls responsables de cette survenue. D’autres facteurs comme
l’âge, l’ancienneté et la sévérité de l’infection VIH et l’indice de masse
corporelle entrent eux aussi en ligne de compte.
La prévalence de la lipodystrophie se situe entre 38 et 62 % des personnes
traitées plus de 32 mois par antirétroviraux et plus de 15 mois par inhibiteurs
de protéase [7]. On distingue les lipoatrophies de la graisse sous-cutanée et
les lipohypertrophies des seins et de la graisse dorsocervicale [6]. Les lipo
atrophies correspondent à une fonte des tissus graisseux, localisées princi-
palement au niveau du visage, des joues, des tempes, des paupières, provo-
quant un amaigrissement du visage, des fesses, des bras et des jambes. Les
lipohypertrophies sont liées à une accumulation de tissus graisseux sur cer-
taines zones du corps comme le tronc avec une zone graisseuse à l’intérieur
du ventre, les seins avec une augmentation importante chez les femmes de
leur volume, le cou avec l’apparition d’un double menton, et la nuque. On
peut également voir apparaître de petites boules de graisses sous la peau sur
d’autres régions du corps (lipomes). Les médicaments ne sont pas les seuls
responsables de la survenue des lipodystrophies, d’autres facteurs comme
VIH, sida et activité physique 327
l’âge, l’ancienneté et la sévérité de l’infection VIH et l’indice de masse cor-

porelle entrent eux aussi en ligne de compte.
L’examen clinique est essentiel pour évaluer les anomalies de répartition
des graisses, aux côtés de la prise de poids induite par les thérapies antirétro-
virales hautement actives (HAART), une des pathologies les plus fréquentes
au stade de sida est la maigreur avec un IMC inférieur à 20. Les mesures du
poids, du tour de taille, du tour de hanches ainsi que du tour de poitrine
sont donc les mesures facilement réalisables en pratique. Elles doivent être
effectuées avant l’introduction de toute thérapeutique antirétrovirale, puis
à intervalles réguliers (1 fois/an) sous traitement [7]. Dans certains cas, le
médecin peut envisager de modifier le traitement en remplaçant le médica-
ment responsable des lipodystrophies par un autre.
Un suivi diététique mesurant la consommation des graisses et des sucres
et assurant un apport suffisant de fibres peut être mis en place. Il est égale-
ment important de pratiquer une AP régulière même modérée afin d’élimi-
ner les graisses en cas de lipohypertrophie et de solliciter les muscles. Les
traitements HAART induisent des troubles du métabolisme glucidique avec
des diabètes induits à surveiller [2].
Des dyslipidémies et de l’insulino-résistance apparaissent aussi chez les
sujets traités par des HAART comme des inhibiteurs des protéases. Ce sont
des patients avec un haut risque de maladies cardiovasculaires. L’AP modé-
rée chez des sujets traités par le protocole HAART a montré une diminution
de leur capacité à oxyder les acides gras [8].
Les traitements HAART peuvent aussi diminuer la densité osseuse [2, 9].
Shah a inclus 45 hommes et 6 femmes et a étudié leurs habitudes alimen-
taires, leur consommation de tabac et leur niveau d’AP. Les lipoprotéines et
les lipides sériques ont été analysés. Les résultats confirment l’association
entre une alimentation déséquilibrée riche en protéines totales et en pro-
téines animales, en acides gras saturés de type trans et faible en fibres et
la présence de lipodystrophies. L’activité aérobie retrouvée chez 66 % des
hommes est corrélée à une augmentation du HDL-cholestérol [10].

Il est souvent repris que les effets de l’AP seraient bénéfiques sur le sys-
tème immunitaire [4], mais aucune étude sérieuse n’a pu être retrouvée
pour étayer cette thèse. En revanche, il a été constaté un certain nombre
de bienfaits sur la qualité de vie et sur les aspects psychologiques. L’AP en
milieu sportif favorise aussi l’intégration sociale et le soutien si important
pour cette population porteuse du VIH.
Par ailleurs, les effets de l’AP sur l’anémie, souvent présente chez les sujets
atteints du sida, n’ont pas encore été appréciés. De même, il semble que l’AP
n’agit, ni positivement, ni négativement sur le taux des cellules CD4 [2].
328 Pathologies
Les effets de l’AP sur le risque cardiovasculaire et, en particulier, sur les
lipodystrophies et sur le profil lipidique perturbé surtout chez les sujets uti-
lisant une thérapie antirétrovirale semblent positifs. Les bienfaits de l’acti-
vité aérobie sur les facteurs de risque cardiovasculaire sont détaillés au cours
du paragraphe sur la prévention tertiaire (voir p. 330).
Les bienfaits de l’activité aérobie sur le diabète induit par les traitements
antirétroviraux sont bien connus et sans particularité.
Intérêt de l’activité physique

L’AP ne joue aucun rôle direct en prévention primaire. En revanche, il y a
bien des précautions à prendre dans la vie et la pratique d’un sportif ou d’un
pratiquant d’AP.
Il est important de respecter les règlements fédéraux dans les sports
à risque de contamination sanguine. Il est proposé d’interrompre la
pratique dès qu’un saignement apparaît et de n’autoriser la reprise que
lorsque le saignement est maîtrisé (consensus de la FIMS). Il faut aussi
respecter les précautions générales (usage du préservatif) à prendre lors
des rapports sexuels. Des protocoles existent aujourd’hui en cas d’acci-
dents exposant au sang (AES) en milieu du travail et en cas de violences
sexuelles subies afin de limiter les conséquences du risque d’infection,
ils doivent être connus de tous en milieu sportif [11]. Les précautions
à prendre dans le cas d’une maladie transmissible ont aussi été bien
détaillées par l’ACMS, en dehors des précautions d’ordre général sur les
pratiques sexuelles, de piqûres type acupuncture ou de piercing, d’injec-
tions. La spécificité du sport implique de faire attention aux AES lorsque
l’on pratique à plusieurs. Tous les conseils se portent sur la prévention
des risques par le port de protection adaptée, par l’arrêt de la pratique
en cas de saignement et le nettoyage-parage de la plaie afin d’arrêter
l’hémorragie. Le nettoyage des vêtements sportifs souillés est systéma-
tique à l’eau savonneuse et celui des sols de pratique à l’eau javellisée
(titrée à 1/5e). Le sujet qui traite les saignements ou qui touche des
liquides organiques doit porter des gants et jeter les déchets dans un
sac fermé type DASRI1. Le changement de gant entre chaque sportif, le
lavage à l’eau savonneuse des mains sont des pratiques normales sur un
terrain de sport.
Au minimum, les éducateurs sportifs et les dirigeants doivent avoir le
réflexe de l’orientation vers un professionnel de santé le plus rapidement
possible.
1. Déchets d’activités de soins à risques infectieux.
À ne pas oublier en cas d’accident exposant au sang (AES)

• Faire la déclaration d’accident du travail en cas d’AES professionnel dans les
24 heures.
• Orienter vers la médecine du travail pour le suivi.
• Documenter la sérologie du VHC de la personne source en même temps que
le VIH, ainsi que la sérologie du VHB si la victime n’est pas vaccinée.
• S’enquérir du statut vaccinal pour le VHB et sérologique de la personne
exposée.
• Proposer une vaccination contre l’hépatite B en cas de multipartenaires ou
de partenaire infecté par le VHB.
• Contacter le médecin d’un patient source infecté par le VIH pour adapter le
traitement post-exposition si nécessaire.
• Informer la personne sur les médicaments délivrés (modalités de prises,
durée, effets indésirables…) et s’assurer de sa bonne compréhension.
• Colliger les informations sur la personne exposée, l’accident et la personne
source.
• S’enquérir de la date des dernières règles si la femme exposée est en âge de
procréer.
• Prescrire la pilule du lendemain en cas d’exposition sexuelle en l’absence
d’autre contraception.
• Recommander une protection (rapports protégés) et exclure les dons du
sang durant les 3 mois qui suivent l’exposition.
• Proposer une consultation avec un psychologue dans certains cas d’exposi-
tions répétées et de conduite à risque pathologique. Ne pas méconnaître le
risque de survenue d’une autre infection sexuellement transmissible (IST).1
1 Pour en savoir plus : Conduite à tenir en cas d’AES selon la circulaire DGS/DHOS/DRT/
DSS/SD6A n 2003-165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en œuvre

d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Intérêt de l’activité physique en préventions

secondaire et tertiaire
Toutes les études confirment l’intérêt de l’AP sur les lipodystrophies, en
particulier en association à une prise en charge nutritionnelle qui permet
des modifications certes minimes mais réelles sur la composition corporelle
(diminution de la masse grasse et augmentation de la masse maigre) et sur
les facteurs lipidiques [10, 12, 13].
Le bilan avant la mise à l’activité

Il commence par un bilan médical classique (interrogatoire, inspection, pal-
pation…) avec un bilan biologique spécifique (numération des lymphocytes
330 Pathologies
CD4, charge virale) et analyse des traitements pris [2]. Sur le plan cardio-
vasculaire : on dose le bilan biologique lipidique (cholestérol total, LDL-C,
HDL-C et triglycerides), le glucose sanguin, et on mesure la pression sanguine
artérielle et on le réalisera annuellement en suivi [2]. Faire un électrocardio-
gramme 12 dérivations de repos au minimum. Un test d’effort sous maximal
peut être proposé [2, 3]. Doser la densité minérale osseuse est recommandé
pour toutes les femmes infectées post-ménopausées et les hommes de plus de
50 ans infectés et si nécessaire le refaire tous les 2 à 5 ans.
Les tests de condition physique à employer ne diffèrent pas de ceux de
la population générale même si globalement cette population est en moins
bonne condition physique [2].
Sur le plan clinique : composition corporelle (poids, IMC), mesure du
tour ombilical, du tour de taille, de hanche, des bras, du thorax, du pour-
centage de masse grasse par les plis cutanés [2]. Mesure de la force par des
tests de force musculaire de 10 répétitions [2].
Pour la fonction neuromusculaire, on propose l’analyse de la marche et
un test d’équilibre, un des symptômes les plus fréquents étant une neuropa-
thie périphérique [2].
Activités d’endurance
Sur des protocoles utilisant les activités aérobies, il a été montré une augmen-
tation du HDL-cholestérol associée à une diminution de la masse grasse et de
la quantité de graisse viscérale [14-16]. L’activité de type aérobie joue un rôle
bénéfique sur la diminution des facteurs de risque cardiovasculaire en popu-
lation générale et plusieurs études l’ont montré aussi dans le cas de porteur
du VIH [16]. Sur dix études rapportées comparant l’entraînement en aérobie
(au moins 3 fois/semaine sur au moins 4 semaines consécutives) à l’absence
d’entraînement ou à une autre modalité d’exercice, il a été noté chez des sujets
séropositifs ou atteints du sida une nette diminution de symptômes dépressifs
et une nette amélioration de la condition physique cardiopulmonaire [16].
Activités de renforcement musculaire – Entraînement

en résistance
O’Brien a montré dans une méta-analyse qu’une activité de renforcement
musculaire couplée à un entraînement aérobie ou isolée a un intérêt béné-
fique en termes de force musculaire pour les sujets séropositifs ou atteints
par le sida, malgré la faiblesse des échantillons [17].
Un entraînement progressif en résistance dans un environnement médi-
calisé et supervisé chez deux enfants nés infectés par le VIH de 10 et 17 ans
de sexe féminin sur 12 semaines a montré une diminution de la masse
grasse, une augmentation de la masse maigre et de la force musculaire sans
effet secondaire [18].
Association des deux modes d’exercices aérobie

et en résistance – Entraînement mixte
Filipas, dans une étude randomisée, a montré l’amélioration de deux des
aspects de la qualité de vie (cognition et santé globale perçue), de la sen-
sation d’auto-efficacité et d’amélioration de la tolérance cardiovasculaire
suite à 6 mois d’AP en aérobie et en résistance 2 fois/semaine chez des sujets
adultes infectés par le VIH [19].
Dolan montre chez 40 femmes séropositives, sur un entraînement mixte
de 16 semaines, une amélioration de la VO2max, de la force musculaire
appréciée par la force maximale, de la surface musculaire mesurée à la
tomodensitométrie. Une plus grande énergie et un meilleur aspect esthé-
tique sont aussi rapportés par ces femmes [20].
Jaggers a montré, sur une étude prospective de 49 personnes avec un groupe
contrôle, qu’un entraînement mixte à une intensité modérée au moins deux
fois par semaine confortait les sujets pratiquants sur le plan de l’humeur
quels que soient leur état de santé et les symptômes associés ressentis [21].
L’équipe de JM Grace, en Afrique du Sud, a proposé une classification de
modalité de programme d’exercices qui n’a pas de valeur de recommanda-
tion reconnue, mais qui a le mérite d’exister. En pratique, elle distingue trois
niveaux selon l’évolution de l’atteinte de la maladie, avec une diminution
de l’intensité et de la durée de pratique proportionnellement en lien avec la
gravité de l’atteinte et en particulier, fonction du taux de CD4 (nombre de
cellules par microlitre) [2].
Points clés
� L’atteinte par le VIH soit au stade de porteur séropositif soit de sida est
une véritable pandémie mondiale depuis les années 1980.
� On sait aujourd’hui que les AP sont essentielles pour les sujets vivants
avec le VIH à tous les stades. Elles favorisent une meilleure qualité de vie, une
moindre fatigabilité, une diminution des effets secondaires des traitements
antirétroviraux, en particulier sur les dyslipidémies et les lipodystrophies,
mais aussi sur le diabète induit, la baisse de la densité minérale osseuse, donc
une meilleure acceptation de ces traitements efficaces et de long cours.
� Être vigilant en cas de neuropathie avérée, d’ostéopénie, de cardiopathie,
mais maintenir une AP est utile devant ces complications.
� Dans la pratique des AP, il faut prendre les précautions minimales contre
les infections transmises par le sang pour les partenaires de pratique
physique et sportive.
� L’AP peut être aérobie ou à visée de renforcement musculaire ou les deux
à la fois sans problème, parfois même la compétition est possible (mais ce
n’est pas le sujet de ce livre). On adaptera l’intensité et la durée d’exercice à
la gravité de la maladie.
332 Pathologies
Ordonnance
M. X
Après un bilan médical complet insistant sur la sphère cardiovasculaire, en
particulier pour les sujets consommant des antirétroviraux.
Pratiquer au moins 3 séances de 45 minutes d’activités physiques/semaine,
en cours collectif dans votre club sportif, en plus de l’activité quotidienne de
marche active.
Échauffement de 10 minutes, puis 20 minutes d’exercice aérobie entre 50 et
75 % de la FC de réserve, ou entre 50 et 70 % de la VO2max, soit entre … bpm
et … bpm, puis 10 minutes de renforcement musculaire au moins 2 fois/
semaine et toujours finir par une étape de 5 minutes de détente/relaxation
(autres modalités possibles, voir chapitre 4).
Être vigilant en ce qui concerne le risque de saignement. Porter des protections
adaptées, arrêter la pratique en cas de saignement et bien faire un nettoyage-
parage de la plaie afin d’arrêter l’hémorragie.
Informer son entourage de la nécessité de porter des gants. Le nettoyage des
vêtements sportifs souillés est systématique à l’eau savonneuse et celui des sols
de pratique à l’eau javellisée (titrée à 1/5e). Le sujet qui traite les saignements
ou qui touche des liquides organiques doit porter des gants et jeter les déchets
dans un sac fermé.
Le changement de gant entre chaque sportif, le lavage à l’eau savonneuse des
mains sont des pratiques normales sur un terrain de sport.
consultation.
Références
[1] OMS. Rapport sur le sida de l’OMS. Éditions OMS; 2001.
[2] Grace JM, Semple SJ, Combrink S. Exercise therapy for human immunodefi-
ciency virus/AIDS patients: Guidelines for clinical exercise therapists. J Exercise
Science & Fitness 2015;13(1):49-56.
[3] Fédération internationale de médecine du sport (FIMS). Aids and sports.
Position statement 1997 June. Publication Internet du 03/04/2008 : www.fims.org.
[4] Comité international olympique (CIO). Rapport Ensemble pour prévenir le VIH
et le sida. Manuel destiné au monde du sport. CIO ; 1997. Publication Internet
du 16/01/2009 plus accessible sur le réseau en 2015.
[5] Académie canadienne de médecine du sport. Énoncé de position. Le VIH en
contexte sportif. Académie canadienne de médecine du sport ; 1999. Publication
Internet du 03/04/2008 : www.acms.ca.
[6] Engelson ES. Interventions for visceral adiposity associated with human
immunodeficiency virus: application of a method for assessing efficacy. Clin
Infect Dis 2003;37(Suppl 2). S96-100.
[7] Yeni P, et al. Complications des traitements antirétroviraux. Prise en charge

médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe
d’experts. Paris: Médecine/Sciences Flammarion; 2006, p. 214-41.
[8] Cade WT, Reeds DN, Mittendorfer B, Patterson BW, Powderly WG, Klein S,
Yarasheski KE. Blunted lipolysis and fatty acid oxidation during moderate exer-
cise in HIV-infected subjects taking HAART. Am J Physiol Endocrinol Metab
2007;292:E812-9.
[9] Walker HV, Brown TT. Bone loss in the HIV-infected patient: evidence, clinical
implications, and treatment strategies. J Infect Dis 2012;205:S391-8.
[10] Shah M, Tierney K, Adams-Huet B, Boonyavarakul A, Jacob K, Quittner C, Dinges
W, Peterson D, Garg A. The role of diet, exercise and smoking in dyslipidaemia
in HIV-infected patients with lipodystrophy. HIV Med 2005 Jul;6(4):291-8.
[11] Exposition accidentelle au sang : conduite à tenir. Circulaire DGS/DHOS/DRT/
DSS/SD6A n°2003-165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en
œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission
du VIH, représente actuellement le texte de référence.
[12] Guaraldi G, Orlando G, Squillace N, De Santis G, Pedone A, Spaggiari A, et al.
Multidisciplinary approach to the treatment of metabolic and morphologic
alterations of HIV-related lipodystrophy. HIV Clin Trials 2006;7(3):97-106.
[13] Leyes P, Martínez E, Forga M, de T. Use of diet, nutritional supplements and
exercise in HIV-infected patients receiving combination antiretroviral therapies:
a systematic review. Antivir Ther 2008;13(2):149-59.
[14] Dudgeon WD, Phillips KD, Bopp CM, Hand GA. Physiological and psycholo-
gical effects of exercise interventions in HIV disease. AIDS Patient Care STDS
2004F;18 (2):81-98.
[15] Malita FM, Karelis AD, Toma E, Rabasa-Lhoret R. Effects of different types of
exercise on body composition and fat distribution in HIV-infected patients: a
brief review. Can J Appl Physiol 2005;30(2):233-45.
[16] Nixon S, O’Brien K, Glazier RH, Tynan AM. Aerobic exercise interventions
for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2005;18(2).
CD001796.
[17] O’Brien K, Nixon S, Glazier RH, Tynan AM. Progressive resistive exercise
interventions for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev
2004;18(4). CD004248.
[18] Miller TL. A hospital-based exercise program to improve body composition,
strength, and abdominal adiposity in 2 HIV-infected children. AIDS Read
2007;17(9):450-2. 455, 458.
[19] Fillipas S, Oldmeadow LB, Bailey MJ, Cherry CL. A six-month, supervised,
aerobic and resistance exercise program improves self-efficacy in people with
human immunodeficiency virus: a randomised controlled trial. Aust J Physio-
ther 2006;52(3):185-90.
[20] Dolan SE, Frontera W, Librizzi J, Ljungquist K, Juan S, Dorman R, Cole ME, Kanter
JR, Grinspoon S. Effects of a supervised home-based aerobic and progressive resis-
tance training regimen in women infected with human immunodeficiency virus:
a randomized trial. Arch Intern Med 2006;166(11):1225-31.
[21] Jaggers JR, Hand GA, Dudgeon WD, Burgess S, Phillips KD, Durstine JL, Blair SN.
Aerobic and resistance training improves mood state among adults living with
HIV. Int J Sports Med 2015;36(2):175-81.
15 Greffe et activité physique
Frédéric Depiesse
Définition et état des lieux

La première transplantation rénale a eu lieu en 1952 et la première trans-
plantation cardiaque en 1967. On sait aujourd’hui, en 2015, greffer avec
succès six organes différents. Le rein est le plus couramment greffé. Suivent
le foie, le cœur, les poumons, le pancréas et des parties de l’intestin. En
France, selon l’établissement français des greffes, 4 426 greffes ont été réali-
sées en 2006 et 4 664 greffes en 2007. En 2012, plus de 16 000 patients ont
été inscrits en liste d’attente d’une greffe d’organe mais seulement 5 023
d’entre eux ont été greffés (5 123 en 2013). Entre 2000 et 2012, le nombre
de personnes prélevées a augmenté de 56,5 % et le nombre de greffes de
56,4 %. Le besoin en greffons ne cesse de croître et le niveau de l’activité,
bien qu’important, ne suffit pas à le couvrir. Par ailleurs, le nombre de don-
neurs prélevés est à son plus haut niveau historique. Malgré cette progres-
sion, la situation de pénurie persiste. En 2007, 13 074 personnes ont eu
besoin d’une greffe d’organes et 231 patients sont décédés faute de recevoir
un greffon à temps. En 2013, c’est 18 976 personnes qui étaient en attente
de greffe, encore beaucoup sont décédées [1]. Devant ce constat, il est
important, en plus de l’information des éventuels donneurs, de sensibiliser
les sujets greffés à l’intérêt de protéger au maximum leur santé et celle de
leur greffon. C’est dans ce sens que l’AP a un rôle à jouer en particulier
dans la qualité de vie et la condition physique du sujet greffé, mais aussi
en diminuant le risque de morbidité cardiovasculaire. L’AP est aussi impor-
tante pour les jeunes greffés que pour les plus âgés.
Physiopathologie et effet de l’activité physique

La transplantation d’un organe a bénéficié ces dernières décennies des pro-
grès de la compréhension du phénomène du rejet et de l’introduction des
thérapeutiques immunosuppressives. Les patients vivent plus longtemps,
la qualité de vie devient un élément central de leur prise en charge. Cette
qualité peut être améliorée par la pratique régulière d’AP qui, en particulier,
diminue le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète. L’AP joue
aussi sur les effets secondaires athérogène et diabétogène de certaines théra-
pies immunosuppressives et participe à l’amélioration globale des capacités
physiques.

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
Greffe et activité physique 335
Déconditionnement ou désadaptation
Tous les patients arrivant à la transplantation ont vécu une période de
maladie chronique avec au bout de la période prégreffe une désadaptation
à l’effort souvent majeure. Ce déconditionnement a été qualifié de cercle
vicieux ou de spirale infernale (les particularités par type de greffe sont
détaillées ci-après). Après la greffe, une démotivation pour l’AP s’ajoute au
regard des difficultés à se bouger vécues avant la greffe (fatigue, dyspnée,
faiblesse physique, obésité fréquente…). Chez les enfants greffés rénaux,
Krasnoff retrouve une baisse de 25 % de la VO2 et de la force musculaire
(67 % des valeurs en extension de genou) par rapport à des enfants séden-
taires non greffés. La baisse de la VO2 est de 17 % chez les greffés du foie. Par
rapport à la prévalence de pratique, 50 % des enfants greffés déclarent avoir
la même quantité de pratique que leurs amis non greffés et 36 % disent en
faire moins [2, 3].
Cœur
Un cœur transplanté est souvent dénervé et il a moins de réponse vagale à
l’effort. La VO2max et la réserve de fréquence cardiaque sont significative-
ment diminuées. Le sujet greffé cardiaque présente une incompétence chro-
notrope aux côtés de facteurs centraux [4]. Il bat donc de façon automatique
vers 100 à 120 bpm au repos. Ainsi, le cœur non innervé ne répond plus aux
stimulations neurosympathiques mais seulement aux stimulations par les
catécholamines (adréaline, noradrénaline…), donc souvent avec un temps
de latence au démarrage de l’effort par rapport à un non-greffé. Le retour à
la FC de repos se fait lentement en 10 à 20 minutes. Quelques greffés ont
des FC de repos basses (80-85 bpm) sans que cela soit péjoratif. D’autres
n’augmentent pas leur FC à l’effort et un avis spécialisé pour discussion de
pose de stimulateur cardiaque doit alors avoir lieu [5]. Parfois, une réinner-
vation peut se produire [6]. La question n’est pas encore résolue de savoir
si l’AP permet l’amélioration des performances d’un sujet greffé avec une
réinnervation du système nerveux autonome. Pour certains, la réinnerva-
tion partielle de type sympathique est possible, en particulier après deux
années de greffe [7]. En effet, ils constatent une meilleure réponse du cœur
en fréquence cardiaque à l’effort et le retour de la fréquence à la normale
post-exercice plus rapide [7].
Il existe aussi des facteurs périphériques qui expliquent la réaction du
cœur greffé et le déficit énergétique musculaire observé résulterait d’anoma-
lies microvasculaires et d’un déficit en capacités oxydatives [6]. Il s’y associe
au sein de la myopathie périphérique, entre autres, le déclin du volume
mitochondrial, de la masse totale myofibrillaire et du nombre de capillaires.
Les drogues immunosuppressives, en particulier les corticoïdes, agis-
sent aussi sur le profil tensionnel d’effort en provoquant une hypertension
336 Pathologies
artérielle de repos et parfois de la pression artérielle diastolique durant

l’effort ; il faut donc bien l’analyser par un test d’effort afin de prescrire au
mieux les niveaux de charge de travail à autoriser. De plus, ils induisent
fréquemment une obésité [8] et une myopathie musculosquelettique proxi-
male, comme décrite ci-dessus.
Autres organes – Poumons, reins, foie

La FC de repos et son évolution à l’effort n’ont aucune particularité, sauf si
le sujet utilise des bêtabloquants. Le déconditionnement cardiorespiratoire
dans ces suites de greffe est classique et sans particularité.
Traitement anti-rejet
L’usage des corticoïdes provoque, comme cité ci-dessus, une myopathie
périphérique, des désordres tensionnels, un risque de surcharge pondérale
et d’intolérance au glucose.
Prévention primaire
Nous ne revenons pas ici sur l’intérêt de l’AP dans la prévention des mala-
dies cardiovasculaires. Mais pour plusieurs organes, l’AP peut jouer un effet
protecteur. Ainsi, dans le cas de l’insuffisance rénale chronique (IRC), on
sait qu’en situation d’inactivité physique, le risque d’IRC augmente de deux
à trois fois par rapport à des sujets actifs. De même, le diabète de type II
est un grand pourvoyeur d’IRC, or l’AP est un vrai médicament du diabète
diminuant ainsi le risque d’IRC. Cela vaut aussi pour l’obésité et l’HTA qui
augmentent le risque d’IRC, mais bénéficient de l’impact bénéfique des AP.
Par ailleurs, un sujet entraîné avant la greffe a plus de chance de redevenir
actif après, qu’un sujet qui est toujours resté inactif.
Préventions secondaire et tertiaire de la maladie

initiale et prise en charge après la greffe
Actuellement, les organes bénéficiant de greffe sont le foie, le rein, le cœur,
le poumon et la cornée.
Certains de ces organes sont à l’origine de situations particulières par
rapport à l’AP avant puis en post-greffe.
Greffe rénale, dialyse et activité physique

Dans le cas du rein, il y a environ 52 000 patients et 7 000 nouveaux cas
par an de sujets en insuffisance rénale chronique (IRC) qui nécessitent une
dialyse ou une transplantation de rein.
Le greffé rénal a souvent été dialysé pendant une période plus ou moins
longue provoquant une ostéoporose secondaire, un risque fracturaire (lié
à l’ostéodystrophie et le traitement cortisonique au long cours), un débit
cardiaque diminué à cause de la fistule artérioveineuse, des neuropathies,
des myopathies, un vieillissement précoce de l’organisme accompagné
de processus dégénératifs douloureux qui limitent les mouvements. Il
peut aussi y avoir une calcification et des dépôts anormaux sur les ten-
dons et les muscles. En cas de diabète associé, des problèmes visuels et
vasculaires sont fréquents. Une insuffisance cardiaque d’origine isché-
mique et une artériopathie des membres inférieurs sont aussi souvent
associées [9,10].
Dans la mesure du possible, il est important de proposer de l’AP aux côtés
des séances de rééducation réalisées par les masseurs kinésithérapeutes aux
sujets en dialyse. On sait que l’entraînement en résistance peut être utilisé
pour augmenter la force et les capacités fonctionnelles des patients hémo-
dialysés stables [11].
Chirurgicalement, la localisation du greffon en position intra-abdomi-
nale permet au sujet greffé de pratiquer la plupart des sports individuels et
collectifs, seuls les sports de combat sont déconseillés.
Greffe cardiaque et activité physique

Pour l’éducateur sportif ou médico-sportif, il est important de savoir que
chez le greffé cardiaque, les efforts brefs de durée inférieure à 30 secondes,
même s’ils sont intenses, n’entraînent pas d’élévation de la FC. En revanche,
si la FC ne monte pas du tout à l’effort, un avis spécialisé est à demander.
La FC de repos est entre 80 et 120 bpm (surtout entre 100 et 120 bpm) et
revient en 20 minutes après l’arrêt de l’effort aux valeurs de repos.
L’entraînement en endurance et les exercices en résistance peuvent seu-
lement réduire en partie les anomalies chronotropes induites par la greffe.
Une phase de réhabilitation de 8 semaines réalisée dans un environne-
ment hospitalier avec encadrement est efficace sur la condition physique
(VO2max) et la qualité de vie (le questionnaire SF 36 est positif sauf sur les
aspects vitalité et fonction sociale) [12].
De même, certaines complications vasculaires liées au rejet chronique
peuvent apparaître comme une ischémie du greffon et l’AP risque d’en aug-
menter les conséquences. On est toujours vigilant aux signes de rejet et un
avis spécialisé est demandé au moindre doute.
Greffe pulmonaire et activité physique

Au niveau des pathologies cardiaques et pulmonaires menant à la greffe
cœur/poumon, il y a souvent perte de masse musculaire avec malnutrition
et accumulation de déchets musculaires. Or, on sait aujourd’hui que l’AP
338 Pathologies
bien menée peut agir sur les deux aspects précédents pour maintenir, voire
augmenter, la masse musculaire grâce à son action anabolisante [13].
Greffe hépatique et activité physique

Des perturbations de l’homéostasie glucidique à l’effort d’intensité moyenne
et un bilan lipidique perturbé ont été décrits par Kjaer et collaborateurs, les
modifications glucidiques étant comparables à celles obtenues chez un sujet
non transplanté [14]. Par ailleurs, le diabète post-transplantation est une
complication plus fréquente que les rejets, il se traite comme un diabète de
type II et l’AP y tient toute sa place.
De même, il existe fréquemment en post-transplantation : une obésité,
une dyslipidémie, une ostéoporose, une sarcopénie, un syndrome métabo-
lique, des douleurs musculaires [15]. Or, l’AP est un élément intéressant
dans toutes ces comorbidités.
Bien sûr, plus la période d’évolution de la maladie chronique est longue,
plus elle a un impact sur le déconditionnement physique et sur la facilité de
récupération post-greffe.
Ainsi, un sujet greffé du foie en urgence pour une défaillance aiguë récu-
père souvent plus facilement sur le plan de la condition physique qu’un
sujet déconditionné par une longue attente de greffe. Krasnoff sur une
étude randomisée portant sur 151 personnes a montré que les AP pouvaient
aider à améliorer les signes de dépression fréquente en post-opératoire [2].
Examens à réaliser avant de délivrer

le certificat de non-contre-indication
à la pratique sportive (CNCI)
et la prescription d’activité physique
L’examen pour le certificat de non-contre-indication à la pratique sportive
(CNCI) est particulièrement soigneux sur les plans cardiovasculaire et ostéo-
articulaire.
Pour les AP exigeantes sur le plan cardiovasculaire, on demande une
épreuve d’effort avec surveillance électrocardiographique et profil tension-
nel de moins de 4 mois aux dialysés et aux transplantés cœur/poumon ou
les deux et de 6 mois maximum pour les autres. Cette épreuve permet de
quantifier le niveau de FC à conseiller. Une exploration fonctionnelle res-
piratoire (EFR) est demandée pour les transplantés du poumon.
Sur le plan locomoteur, on évalue les déficiences musculaires et les mau-
vaises postures. On n’hésite pas à proposer un bilan musculaire isociné-
tique des membres inférieurs (étude des muscles de la flexion/extension de
genou) ainsi qu’un bilan de force maximal isométrique sous surveillance
électrocardioscopique afin de programmer le renforcement musculaire.

pour la prescription avant et après
la période de réhabilitation médicalisée
La situation et ses conséquences en termes de condition physique, de béné-
fices et de risques pour la santé doivent être expliquées au patient et, avec
l’accord de ce dernier, à son éducateur sportif. L’idéal, dans le respect du
secret médical, étant que le patient explique lui-même à l’éducateur sportif
ses particularités liées à sa pathologie.
Avant la greffe, il est essentiel de maintenir une AP même basale et seg-
mentaire. La reprendre dès la période post-greffe hospitalière est primordial.
Après la période post-opératoire, où les masseurs kinésithérapeutes aident
le patient à se rééduquer sur les deux premières semaines, la période de
réadaptation commence et dure environ 8 semaines. Il faut alors insister
sur le reconditionnement à l’exercice (entraînement graduel, régulier et
contrôlé). À la sortie de l’établissement de soins de suite et réadaptation, la
reprise de l’AP personnelle peut commencer, seul ou mieux en groupe avec
un éducateur sportif ou médico-sportif (club, associations sportives clas-
siques ou association de malade).
En rééducation précoce puis en réadaptation, l’objectif est de lutter
contre la désadaptation prégreffe et l’effet de l’opération et des traitements.
Le travail se fait à la fois sur le versant aérobie et sur celui du renforcement
musculaire. On recommande de respecter le protocole (PEP’C) de l’équipe
du Pr Lonsdorfer (sur le PEP’C, voir aussi le chapitre 4, p. 83) du service
d’explorations fonctionnelles respiratoires, cardiocirculatoires et de l’exer-
cice des hôpitaux universitaires de Strasbourg [16]. Son rôle est de sortir la
personne de la spirale infernale du déconditionnement.
À raison de 2 à 3 séances d’entraînement de 30 minutes/semaine, cette
technique permet un gain d’au moins 30 % des capacités physiques en
6 semaines. Le PEP’C vise à reproduire les efforts de la vie courante, alter-
nant ainsi activités brèves mais intenses et mouvements demandant de
l’endurance.
Dans une séance, se succèdent 6 créneaux de 5 minutes. Un créneau est
constitué de 4 minutes d’effort à une intensité modérée (appelée base) et de
1 minute à forte intensité (appelé pic). Les bases et les pics sont déterminés
lors d’une épreuve d’effort initiale. La base correspond au seuil d’hyper-
ventilation et donc à la dernière intensité que le sujet est capable de main-
tenir pendant une très longue période. Le pic de courte durée correspond
à la puissance maximale que le sujet peut développer, minorée de 10 %.
Dès qu’une diminution de 10 % de la fréquence cardiaque est observée, on
augmente la difficulté (base et/ou pic) afin de maintenir un niveau d’effort
suffisant. Assez rapidement la fréquence cardiaque diminue, ce qui traduit
un moindre coût énergétique.
340 Pathologies
Le PEP’C est une des techniques de « réentraînement » mais ce n’est pas la

seule. Elle ne doit pas être entreprise sans un accord médical et une épreuve
d’effort préalables. En respectant ces pré-requis, on observe dans presque
tous les cas une amélioration nette au bout de 6 semaines.
Dans tous les cas, l’échauffement progressif et le retour au calme sont très
importants chez le transplanté cardiaque avec le risque d’hypotension lié
à la dénervation. L’homéostasie glucidique chez le transplanté hépatique
ainsi que les anomalies du bilan lipidique sont surveillées. On est attentif
à l’hygiène corporelle afin d’éviter les infections cutanées et les plaies ou
phlyctènes (ampoules). On est aussi vigilant sur les risques liés aux drogues
immunosuppressives, en particulier sur l’os épiphysaire et sur le muscle
chez le sujet sous corticoïdes. En post-opératoire, on évite les sports avec
impact et risque de chute durant la période de reconditionnement [17].
Globalement, la littérature de ces dernières années confirme bien l’intérêt
de l’entraînement aérobie, en résistance avec renforcement musculaire pour
tous les types de greffe [15, 18-23]. Il n’y a pas de consensus sur le type de
programme à conseiller, un entraînement mixte (aérobie et anaérobie) à
répartir sur 5 séances par semaine sera toujours une bonne approche.
Presque tous les sports sont possibles et même en compétition [24] avec
des limitations à respecter sur l’appareil ostéo-articulaire et la tolérance car-
diaque. Seuls sont à bannir, pour les risques de traumatismes et d’impact
sur le greffon, les sports collectifs (pratique possible pour la greffe rénale en
position abdominale), de combat et la plongée sous-marine. Les activités
conseillées sont la course à pied, le cyclisme, la natation.
La durée et l’intensité sont individualisées. On est vigilant aux conditions
de pratique (chaleur, froid, altitude…).
Pour les participants à des compétitions, il faut obtenir auprès de l’Agence
française de lutte contre le dopage1 (AFLD), avec un dossier rédigé avec
son médecin traitant, une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques
(AUT) qui vise à permettre à des sportifs transplantés et dialysés à utiliser
légalement les médicaments qui leur sont indispensables dans le cadre de
leur traitement et dont le manque générerait un préjudice pour leurs orga-
nismes. Après la demande auprès de l’AFLD et l’obtention de l’accord d’un
comité de trois médecins statuant sur dossier, ils n’ont aucun risque d’être
considérés comme des dopés.
Conclusion
Après la greffe et la réhabilitation en établissement de santé, le sujet est
donc fortement incité à faire de l’AP, voire du sport pouvant aller jusqu’à
1. Document à télécharger sur www.afld.fr
la compétition et ce, selon la volonté du greffé. Des associations comme

Trans-forme2 en France sont pilotes dans ce domaine depuis plus de 20 ans,
avec de multiples organisations comme la course du cœur et même la parti-
cipation à des championnats nationaux ou internationaux (Jeux nationaux
et mondiaux des transplantés et dialysés). Ces actions sont autant utiles
pour le patient lui-même que pour l’image et l’information que cela déve-
loppe auprès du grand public pour la cause du don d’organe et auprès des
autres greffés pour leur montrer que cela est possible. L’objectif ultime,
signe de réinsertion totale, restant la participation des greffés aux mêmes
compétitions que les valides.
Points clés
Les raisons de recommander les AP chez les greffés sont :
 la récupération d’une bonne condition physique suite au déconditionne-
ment due à la période prétransplantation ;
 beaucoup de patients sont sédentaires ;
 le haut risque de maladies cardiovasculaires est modifié par les APS ;
 les APS améliorent les capacités physiques après la transplantation ;
 les APS réduisent ou atténuent les effets négatifs des immunosuppres-
seurs ;
 les APS jouent un rôle bénéfique sur l’hypertension artérielle, les dyslipi-
démies, le diabète et les autres facteurs de risques cardiaques [25].
Chez tous les greffés, il est essentiel de recommander une AP régulière, si pos-
sible avant la greffe pour limiter le déconditionnement à l’effort, voire pour
repousser l’indication de la greffe comme dans l’insuffisance cardiaque, puis
après la chirurgie, en rééducation post-opératoire dans les deux premières
semaines. Ensuite, elle est proposée en réhabilitation durant les deux pre-
miers mois et enfin, à long terme, dans le milieu civil sportif avec un pro-
gramme d’AP individuel à réaliser seul ou en groupe. La participation à des
compétitions en France sous l’égide de l’association Trans-forme, voire lors
des jeux mondiaux des transplantés, mais surtout au mieux dans les mêmes
compétitions que les valides, est un objectif envisageable pour beaucoup de
transplantés.
En réhabilitation initiale, on recommande de respecter le protocole (PEP’C )
décrit par l’équipe du Pr Lonsdorfer du service d’explorations fonctionnelles
respiratoires, cardiocirculatoires et de l’exercice des hôpitaux universitaires
de Strasbourg.
2. www.trans-forme.org
342 Pathologies
Ordonnance
M. X
Dans les six premières semaines suivant la sortie du service de chirurgie et après
un bilan de tolérance cardiovasculaire à l’effort, réaliser 2 à 3 fois/semaine une
séance d’AP de 30 minutes.
Dans la séance : s’échauffer en mode aérobie, puis débuter une alternance de
6 créneaux de 5 minutes d’effort. Respecter x minutes de repos entre chaque
créneau.
Dans un créneau, il y a 4 minutes d’effort à une intensité modérée (appelée
base) et 1 minute à forte intensité (appelée pic). Les bases et les pics ont été
déterminés lors d’une épreuve d’effort initiale.
La base correspond au seuil d’hyperventilation (SV1 ou seuil de dyspnée) et le
pic à la puissance maximale moins 10 %. Dès qu’une diminution de 10 % de la
FC est observée, on augmente la difficulté afin de maintenir un niveau d’effort
suffisant.
À la fin de la séance, penser à s’étirer doucement pendant 5 minutes sur les
membres inférieurs et supérieurs pendant 30 secondes de mise en tension de
chaque groupe musculaire ciblé.
Après le réentraînement initial, profiter des acquis pour pratiquer au moins
3 fois/semaine régulièrement des AP et/ou du sport sur un mode aérobie avec
un éducateur sportif. Associer au moins 1 fois/semaine du renforcement mus-
culaire sur les membres inférieurs, 15 flexions/extensions de genoux en demi-
squat, 15 montées en pointe de pied sur les deux pieds puis sur chaque pied en
unipodal. Aux membres supérieurs, réaliser 15 flexions/extensions de l’avant-
bras sur le bras sans puis avec poids.
consultation.
Références
[1] Agence de la biomédecine : www.agence-biomedecine.fr.
[2] Krasnoff JB, Vintro AQ, Ascher NL, Bass NM, Paul SM, Dodd MJ, Painter PL. A
randomized trial of exercise and dietary counselling after liver transplantation.
American Journal of Transplantation 2006;6:1896-905.
[3] Krasnoff JB, Mathias R, Rosenthal P, Painter PL. The comprehensive assessment
of physical fitness in children following kidney and liver transplantation. Trans-
plantation 2006;82:211-7.
[4] Richard R, Verdier JC, Doutreleau S, Piquard F, Gény B, Rieu M. Exercise limi-
tation in trained heart and kidney transplant recipients: central and peripheral
limitations. J Heart Lung Transplant 2005;24(11):1774-80.
[5] Verdier JC. In: Monod H, editor. Médecine du sport pour le praticien. 3e éd.
SIMEP; 2005.
[6] Mettauer B, Levy F, Richard R, Roth O, Zoll J, Lampert E, Lonsdorfer J, Geny B.
Exercising with a denervated heart after cardiac transplantation. Ann Transplant
2005;10(4):35-42.
[7] Gullestad L, Haywood G, Ross H, Bjornerheim R, Geiran O, Kjekshus J, Simon-
sen S, Fowler M. Exercise capacity of heart transplant recipients: the importance
of chronotropic incompetence. J Heart Lung Transplant 1996;15(11):1075-83.
[8] Ulubay G, Ulash SS, Sezgin A, Haberal M. Assessing exercise performance alter
Heart transplantation. Clin Transplant 2007;21:398-404.
[9] Painter PL, Hector L, Ray K, Lynes L, Dibble S, Paul SM, et al. A randomized trial
of exercise training after renal transplantation. Transplantation 2002;74:42-8.
[10] Painter PL. Exercise in end stage renal disease. Exerc Sport Sci Rev 1988;16:305-39.
[11] Headley S, Germain M, Mailloux P, Mulhern J, Ashworth B, Burris J, et al. Resis-
tance training improves strength and functional measures in patients with end-
stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002;40(2):355-64.
[12] Karoplat H, Eyigör S, Zoghi M, Yadgi T, Nalbangil S, Durmaz B. Comparison of
hospital-supervised exercise versus home-based exercise in patients after ortho-
topic heart transplantation: effects on functional capacity, quality of life, and
psychological symptoms. Transplantation Proceedings 2007;39:1586-8.
[13] Rennie MJ, Wilkes EA. Maintenance of the musculoskeletal mass by control of
protein turnover: the concept of anabolic resistance and its relevance to the
transplant recipient. Ann Transplant 2005;10(4):31-4.
[14] Kjaer M, Keiding S, Engfred K, Rasmussen K, Sonne B, Kirkegård P, Galbo H.
Glucose homeostasis during exercise in humans with a liver or kidney trans-
plant. Am J Physiol 1995;268(4 Pt 1):E636-44.
[15] Basha MA, Mowafy ZE, Morsy EA. Sarcopenic obesity and dyslipidemia response
to selective exercise program after liver transplantation. The Egyptian Journal of
Medical Human Genetics 2015;16(3):263-8.
[16] Transplantés et dialysés. 2000 Ces sportifs presque comme les autres… Livret
de l’association Trans-forme. Publication Internet du 14/03/2009 : www.trans-
forme.org.
[17] Grotz WH, Mundiger FA, Rasenack J, et al. Bone loss after kidney transplan-
tation: a longitudinal study in 115 graft recipients. Nephrol Dial Transplant
1995;10:2096-100.
[18] Langer D, Burtin C, Schepers L, et al. Exercise training after lung transplantation
improves participation in daily activity: a randomized controlled trial. Am J
Transplant 2012;12:1584.
[19] Beyer N, Aadahl M, Strange B, et al. Improved physical performance after ortho-
topic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1999;5:301.
[20] Warburton DE, Sheel W, Hodges AN, et al. Effects of upper extremity exercise
training on peak aerobic and anaerobic fitness in patients after transplantation.
Am J Cardiol 2004;93:939.
[21] Parr EB, Coffey VG, Hawley JA. Sarcobesity: a metabolic conundrum. Maturitas
2013;74(2):109-13.
[22] Hasten DL, Pak-Loduca J, Obert KA, Yarasheski KE. Resistance exercise acutely
increases MHC and mixed muscle protein synthesis rates in 78-84 and 23-32 yr
olds. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;278(4):E620-6.
344 Pathologies
[23] Hagerman FC, Walsh SJ, Staron RS, Hikida RS, Gilders RM, Murray TF, et al.
Effects of high-intensity resistance training on untrained older men. I. Strength,
cardiovascular, and metabolic responses. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55A
(7):B336-46.
[24] Nielens H, Lejeune TM, Lalaoui A, Squiffl et JP, Pirson Y, Goffin E. Increase of
physical activity level after successful renal transplantation: a 5 year follow-up
study. Nephrol Dial Transplant 2001;16:134-40.
[25] Painter P. Exercise following organ transplantation: a critical part of the routine
post transplant care. Ann Transplant 2005;10(4):28-30.
16 Handicap mental
ou psychique et activités
physiques
Alain Déjean
Les activités physiques et sportives doivent être accessibles à tous ; elles

constituent un moyen privilégié d’épanouissement individuel, de rééduca-
tion et d’intégration sociale pour les personnes en situation de handicap.
Le sport peut aussi constituer un des outils visant à favoriser la construction
d’une future société inclusive, ce qui nécessite une évolution culturelle de
cette société.
Définition de la population
L’Organisation mondiale de la santé nous indique [1] : « L’état de fonc-
tionnement et de handicap d’une personne est le résultat de l’interaction
dynamique entre son problème de santé (maladies, troubles, lésions, trau-
matismes, etc.) et les facteurs contextuels… Il s’agit d’un processus évolu-
tif… » Ces notions sont fondamentales si l’on souhaite prendre en compte
la personne dans sa globalité, et viser l’évolution de ses potentialités.
La Loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées [2], fournit une définition du han-
dicap (art. L. 114) : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi,
toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société
subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération
substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques,
sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou
d’un trouble de santé invalidant. »
L’UNAPEI1 constate que le handicap mental se traduit par des difficultés
plus ou moins importantes de réflexion, de conceptualisation, de commu-
nication et de décisions. Ces difficultés doivent être compensées par un
accompagnement humain, permanent et évolutif, adapté à l’état de la per-
sonne… « Le sport et les activités physiques adaptées constituent pour les
1. Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées men-

tales, et de leurs amis.

©seulement.
346 Pathologies
personnes handicapées mentales un facteur essentiel de vie active, de santé

et de lien social. » [3]
Notre société porte l’accent sur l’accessibilité. Philippe Bas, ministre délé-
gué aux personnes handicapées en 2006 a précisé que : « l’accessibilité c’est
l’accès aux bâtiments, bien évidemment, mais aussi l’accès à l’emploi et à
l’école, en milieu ordinaire ou adapté, et enfin l’accès aux loisirs, à la culture
et au sport. » [4]
Effets et spécificités liées à la population

Les personnes en situation de handicap mental ou psychique recouvrent
une population d’une extrême hétérogénéité, de la déficience intellectuelle,
aux troubles psychiques, à la maladie mentale.
Les personnes en situation de handicap mental ou psychique courent
un risque lié à la sédentarité plus fort que la population ordinaire, cause
de déconditionnement physique, perte d’autonomie, surpoids et obésité
[5-7].
Une instruction des ministères chargés des Sports et de la Santé du
24 décembre 2012 [8] vise à promouvoir et développer la pratique des acti-
vités physiques et sportives comme facteur de santé publique. Cette instruc-
tion, constatant que « la contribution des activités physiques et sportives
(APS) à l’amélioration de la santé des populations n’est plus à démontrer »,
demande aux préfets de région et directeurs des agences régionales de santé
de décliner au niveau régional, un plan « sport santé bien-être » destiné à
accroître le recours aux APS comme thérapeutique non médicamenteuse.
Ce plan d’action concernant plus particulièrement les publics dits « à
besoins particuliers » : les personnes handicapées, les personnes atteintes de
maladies chroniques, les personnes avançant en âge.
Les personnes en situation de handicap, font l’objet d’une ligne straté-
gique spécifique : « Renforcer l’offre de pratiques de loisir pour les personnes
en situation de handicap quel que soit leur lieu de vie (domicile ou ins-
titution) et intégrer les APS dans les plans personnalisés de compensation et
dans les projets d’établissement. »
Quel sport ?
Nous allons nous référer à la définition élaborée par le conseil de l’Europe
qui figure dans l’article 2 de sa charte du sport [9] : « On entend par sport
toutes formes d’activités physiques qui, à travers une pratique organisée
ou non, ont pour objectif l’expression ou l’amélioration de la condition
physique et psychique, le développement des relations sociales, ou l’obten-
tion de résultats en compétition de tous niveaux. » Nous parlerons le plus
souvent d’activités physiques et sportives adaptées (APSA).
Handicap mental ou psychique et activités physiques 347
Effets bénéfiques de l’activité physique

Comme pour les autres populations, les effets bénéfices de l’AP concernent
les fonctions cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, locomoteurs,
psychiques (bien-être, réalisation de soi).
Il est donc essentiel de répondre de manière optimale aux besoins des
personnes handicapées en luttant contre les comportements sédentaires
afin de prévenir, ralentir les effets du vieillissement et améliorer la résis-
tance à la fatigue, en développant l’autonomie. Des activités collectives
permettent également d’agir sur l’isolement social dans la poursuite d’un
projet personnel de « vie active ».
Le Code du Sport nous indique les intérêts des APS pour tous (art. L. 100-1) :
« Les activités physiques et sportives constituent une élément important de
l’éducation, de la culture et de la vie sociale. Elles contribuent notamment
à la lutte contre l’échec scolaire et à la réduction des inégalités sociales
et culturelles, ainsi qu’à la santé. La promotion et le développement des
activités physiques et sportives pour tous, notamment pour les personnes
handicapées, sont d’intérêt général. »
En Midi-Pyrénées, une commission « SANté activités physiques et
Sportives AdaptéeS » (SANSAS) a été créée au sein de la Ligue du Sport
Adapté, elle a pour objectif de lutter contre la sédentarité des personnes
en situation de handicap mental ou psychique et ses effets néfastes pour
la santé, en intervenant au niveau des réseaux institutionnels d’accueil
de ces publics, afin d’intégrer des activités physiques adaptées dans le
projet de vie de la personne pour un mieux-être et une préservation de
l’autonomie.
Un recherche-action menée auprès de 21 établissements en 2003/2004 a
permis de montrer des incidences positives, sur les plans moteur (équilibra-
tion, adaptation à l’effort), biologique et de qualité de vie, d’un programme
d’activités physiques et sportives adaptées pour des personnes en situation
de handicap mental sévère vivant en institution [10].
Le plan obésité 2010-2013 [11] a intégré des recommandations nutrition-
nelles et d’activité physique et sportive pour les personnes en institution
(psychiatrie, handicap). Ces recommandations ont été élaborées avec le
concours de la société française de nutrition, la société française de méde-
cine de l’exercice et du sport ainsi que la société française de pédiatrie. Il
est constaté que : « Les personnes en situation de handicap mental sont
souvent en situation de grande sédentarité pour des raisons multiples, ce
qui les expose davantage au risque d’obésité. » Ce plan indique donc qu’ :
« Il apparaît essentiel de favoriser le développement de l’accès à la pratique
régulière d’activité physique et sportive adaptée, en adéquation avec un
meilleur équilibre alimentaire dans une approche globale de la personne. »
Il est également recommandé d’associer la personne au choix des activités :
348 Pathologies
« Les activités doivent être choisies avec la personne, en privilégiant la

notion de plaisir et l’aspect ludique et doivent contribuer à l’amélioration
de la qualité de la vie. »
Modalités de pratique possibles des activités

physiques et sportives adaptées
Les pratiques peuvent se réaliser dans un cadre « intégré », au sein des
multiples associations sportives traditionnelles, pour les personnes les plus
« performantes » et « intégrables ». Les personnes connaissant plus de diffi-
cultés, trouveront plus facilement leur place au sein des activités proposées
par la Fédération française du sport adapté (FFSA).
Fédération française du sport adapté (FFSA)

Créée en 1971, elle est une fédération délégataire du ministère chargé des
Sports, qui a pour objectif d’offrir à toute personne en situation de handi-
cap mental, psychique ou présentant des troubles de l’adaptation, quels
que soient ses désirs, ses capacités et ses besoins, la possibilité d’accéder
à une pratique sportive authentique de son choix dans le respect de leur
dignité et de leur sécurité, ainsi que dans la recherche constante de
leur citoyenneté et de leur intégration. La pratique sportive n’étant pas une
fin en soi, mais un moyen d’accéder à un mieux-être personnel et social des
personnes handicapées.
La FFSA propose pour cela différents secteurs de pratique.
Secteur compétitif – En trois divisions
Le classement est réalisé en fonction des niveaux de compétences acquis,
de la capacité à comprendre et appliquer les codes et règles, ainsi que de la
gestion émotionnelle :
• En division 1, les sportifs sont capables de pratiquer une discipline spor-
tive dans des conditions réglementaires très proches de celles des fédéra-
tions dirigeantes, du mouvement sportif international.
• En division 2, la réglementation est simplifiée, avec une adaptation vers
des efforts moins exigeants et des « tolérances techniques ».
• En division 3, les sportifs, malgré leur handicap plus important, sont
capables de pratiquer une discipline sportive aménagée, mais restant
compétitive, et respectant la logique de l’activité.
Secteur loisirs
Il s’agit d’APSA permettant à chacun de s’exprimer avec ses propres capaci-
tés, avec ou sans confrontation avec les autres, sans notion de classement,
privilégiant le plaisir de la pratique.
Secteur activités motrices

Ce secteur s’adresse aux personnes en situation de handicap sévère,
n’ayant pas les capacités de rentrer dans une « logique sportive ». Elles
ont pour but d’éveiller des sensations agréables, d’inciter à agir, d’enri-
chir des expériences motrices qui devront être vécues positivement, de
proposer également des situations où plaisir et réussite introduisent une
intentionnalité, un projet pour soi ou un projet d’échange avec les autres.
[F. Brunet, in : 12]
Ces activités présentées généralement sous forme de jeux peuvent être
distinguées en deux catégories :
• Parcours moteurs : activités motrices de base s’appuyant sur la découverte,
la différenciation, la diversification et le renforcement des actions élémen-
taires de la motricité (marcher, lancer, attraper…).
• Parcours orientés : les épreuves présentées s’appuient sur une discipline
sportive, elles gardent un caractère général préparatoire à l’activité dont
elles prennent en compte certains fondamentaux.
Il ne s’agit pas de « faire pour… » ou de « faire faire… », mais d’accompa-
gner le faire de chacun des pratiquants en leur permettant de donner du
sens à leur engagement.
Secteur du sport adapté jeunes
Il s’agit de programmes d’APSA variés, destinés aux jeunes « en situation
de droit à la scolarité », prolongement de l’EPS pour les jeunes accueillis
en instituts médico-éducatifs (IME), instituts thérapeutiques, éducatifs et
pédagogiques (ITEP)…
Secteur du sport paralympique

Ce secteur a pour objet de permettre aux sportifs les plus performants de la
FFSA, la pratique d’un sport de « haut niveau ».
Sécurité des pratiques

La sécurité ne se décrète pas, elle se construit. La sécurité des personnes
handicapées ne devra pas faire l’objet d’une multitude d’interdits du fait
de leur plus grande vulnérabilité, de leurs pathologies et de leur polymédi-
cation, mais de la mise en œuvre d’une pédagogie de l’initiative, de la res-
ponsabilité favorisant la prise de risques calculés et la capacité d’adaptation
personnelle et collective à des situations nouvelles…
Les personnes souffrant d’épilepsie ne doivent pas être exclues des pra-
tiques sportives, et notamment de la natation. L’encadrement de ces pra-
tiques doit être réalisé par des éducateurs sportifs compétents, restant vigi-
lant à certaines recommandations élaborées par exemple par la commission
médicale de la FFSA [13].
350 Pathologies
Intérêts en prévention secondaire – Conseils

spécifiques de pratique
Les activités physiques et sportives permettent d’avoir une action éducative
ou rééducative sur certaines fonctions : équilibration, coordination, laté-
ralisation… [14]. Elles représentent également un moyen d’accéder à un
mieux-être personnel et social [15].
Une étude menée par la Ligue sport adapté Midi-Pyrénées, dans le cadre
d’un appel à projet « prévention santé » du Groupement régional de santé
publique (GRSP), a montré que la population accueillie en établissement et
services d’aide par le travail (ESAT) et foyers d’hébergement, révélait une
prévalence de l’obésité double de celle de la population ordinaire [16].
Les APSA représentent également un moyen de ralentir les effets du vieillis-
sement, de lutter contre l’obésité, la dépression et les troubles du comporte-
ment. L’espérance de vie des personnes en situation de handicap mental ou
psychique est inférieure à celle de la population générale, mais a beaucoup
progressé au cours du siècle passé. Elle varie sensiblement selon la sévérité du
handicap. On parle parfois de vieillissement précoce et un groupe de travail
du Comité national consultatif des personnes handicapées (CNCPH) a proposé
la suppression de la charnière juridique de 60 ans et suggère pour les personnes
handicapées vieillissantes, une plage de 45 à 75 ans et 75 ans et plus [17].
Le rapport du sénateur Paul Blanc [18] souligne l’évolution de l’âge médian
dans les structures d’accueil, vers un vieillissement marqué qui doit entraîner
une préoccupation plus importante du « bien vieillir » en structurant des
programmes de prise en charge en APSA afin de prévenir sarcopénie, ostéopo-
rose, risque majeur de chutes… Les pratiques d’APSA devront être adaptées à
la singularité de la personne, selon ses capacités et ses désirs, en lien avec son
« projet individualisé » et intégrées dans le « projet d’établissement ».
La pratique d’APS doit prendre en compte l’extrême hétérogénéité de ces
populations en comportement, en niveau intellectuel, en caractéristiques
physiques, en efficience… Certaines caractéristiques sont identifiées avec
une certaine fréquence : attention fluctuante, sélection des informations pas
toujours pertinente, apprentissage plus lent, contrôle du mouvement diffi-
cile, troubles de l’équilibre, difficulté d’autonomie… La pédagogie doit être
adaptée et la participation aux compétitions accompagnée psychologique-
ment. Il convient donc de veiller à avoir une communication efficace : faire
des phrases simples et courtes, communiquer une idée à la fois, renforcer la
parole par le geste, s’assurer de l’attention de chacun et aménager l’espace,
le temps, les règles… Pour les personnes souffrant de syndromes autistiques
par exemple, il sera nécessaire d’adapter la communication : donner peu
d’informations à la fois, une information très concrète, visuelle, claire, dans
un lieu calme avec peu de stimulations sensorielles qui perturberaient ses
perceptions. Il est également important de donner des repères spatiaux et
temporels et de veiller à son « placement » plutôt à côté ou derrière… [19]
Selon le rapport de l’INSERM, l’implication dans les APSA semble inté-

ressante pour la motivation, la socialisation, le plaisir partagé et le regard
positif des pairs et des parents [20].
Pour les adultes de 18 à 65 ans, il est recommandé une activité physique
de type aérobie (endurance) d’intensité modérée pendant une durée mini-
male de 30 minutes, 5 jours par semaine, ou une activité de type aérobie
d’intensité élevée pendant une durée minimale de 20 minutes 3 jours par
semaine. Cette activité physique peut faire l’objet d’activités combinées. Par
exemple : marcher d’un bon pas pendant 30 minutes 2 fois dans la semaine
et pratiquer le jogging pendant 20 minutes deux autres jours de la semaine.
Chez l’adulte au-delà de 65 ans, les recommandations mettent l’accent
sur la diversification des activités, ainsi que des activités de renforcement
musculaire et d’équilibre pour la prévention des chutes… [20].
Choix d’une activité sportive

Il est essentiel que la personne puisse pratiquer un sport de son choix, qui
lui apporte un plaisir immédiat à côté des aspects éducatifs, intégratifs et
de citoyenneté.
Pour les personnes porteuses d’une trisomie 21, les associations FAIT 21
et GEIST 21 préconisent, dans le cadre du suivi médical, la réalisation vers
6 ans, d’une radiographie de la colonne cervicale centrée sur C1-C2, de
profil, en position normale, flexion forcée et extension forcée. En effet, une
instabilité atlas-axis existe dans 10 à 20 % des cas, liée à la laxité ligamen-
taire, ce qui orientera les choix d’activités sportives, sans exclure les 80 %
de ces jeunes non touchés, de la pratique des sports de combat, judo et lutte
par exemple, sports qui leur apportent souvent plaisir et socialisation.
Points clés
 Les personnes en situation de handicap mental sont plus exposées à la
sédentarité, que la population ordinaire, et donc plus souvent victimes de
déconditionnement physique, obésité, isolement social…
 Il est donc indispensable de lutter contre ces comportements sédentaires
en favorisant des pratiques régulières d’activités physiques et sportives adap-
tées, en visant ainsi une « vie active » et une meilleure qualité de vie de ces
personnes :
j Un choix d’activités sera proposé à la personne, en privilégiant la notion
de plaisir de la pratique.
j L’encadrement qualifié prendra en compte les singularités de la per-
sonne afin de proposer des activités physiques et/ou sportives adaptées.
j Pour atteindre les objectifs visés, la régularité des séances de pra-
tique est essentielle. Si les activités ont un caractère statique (tir à l’arc,
pétanque…), elles peuvent être complétées par des séances de marche.
352 Pathologies
Références
[1] OMS. CIF – Classification internationale du fonctionnement du handicap et de
la santé. 2000.
[2] Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la
participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
[3] Les Cahiers de l’UNAPEI. Livre blanc pour une pratique du sport et des activités
physiques adaptées. Mars 2001.
[4] Assemblée Générale FFSA. Cassis : mars 2006.
[5] Heath GW, Fentem PH. Physical activity among persons with disabilities, a
public health perspective. Exerc Sports Sci Rev 1997;25:195-234.
[6] Brunet F, Caouette M. Impact du sédentarisme et de l’activité physique sur les
fonctions mentales. EBT Corps et psychiatrie : psychopédagogie des activités
physiques et sportives. Rennes: éditions ENSP; 1995.
[7] Brunet F, Mautuit D. Activités physiques adaptées aux personnes déficientes
intellectuelles : du programme institutionnel au projet personnalisé. Dossiers
EPS n°60.
[8] Instruction n° DS/DSB2/SG/DGS/DGCS/2012/434 du 24 décembre 2012 relative
à la mise en œuvre opérationnelle des mesures visant à promouvoir et déve-
lopper la pratique des activités physiques et sportives comme facteur de santé
publique, annoncées en conseil des ministres du 10 octobre 2012.
[9] Conseil de l’Europe. Charte européenne du Sport. 1992.
[10] Déjean A, Lecomte V. Incidences d’un programme d’activités physiques et
sportives adaptées sur la santé et la qualité de vie de personnes en situation
de handicap mental sévère, vivant en institution en Midi-Pyrénées. Publication
Internet du pôle ressource national « Sport et handicaps » : www.creps-centre.
jeunesse-sports.gouv.fr.(Documentation – Bibliographie).
[11] Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Plan obésité 2010-2013. Action
26 – Recommandations nutritionnelles et d’activité physique et sportive pour
les personnes en institution (psychiatrie, handicap).
[12] Brunet F, Bui-Xuan G. Handicap mental, troubles psychiques et sport. 2e éd.
Clermont-Ferrand: Co-édition FFSA-AFRAPS; 1999.
[13] Recommandations : épilepsie, activités aquatiques et natation en piscine. Publi-
cation Internet de la FFSA : www.ffsa.asso.fr.(Centre de ressources – Sport santé).
[14] Déjean A. Analyse des méthodes d’EP et des APS en rééducation psychomotrice.
Paris : éditions Vernazobres-Greco ; 1992.
[15] Dossier Empan n°51 ; septembre 2003 – Éditions Érès.
[16] Incidences d’un programme APSA sur santé et qualité de vie… Publication Inter-
net de la DRJSCS Midi-Pyrénées : www.midi-pyrenees.drjscs.gouv.fr (rubrique
Sport et handicap).
[17] Zribi G, Sarfaty J. Le vieillissement des personnes handicapées mentales. Édi-
tions ENSP ; 2003.
[18] Rapport de M. Paul Blanc, sénateur. Une longévité accrue pour les personnes
handicapées vieillissantes : un nouveau défi pour leur prise en charge. Juillet ;
2006.
[19] Lecomte V. Bases d’une prise en charge adaptée aux personnes autistes. Inter-
vention en formation au BEES APSA Toulouse.(non publiée).
tion « Expertise collective » ; 2008, 415-6.
17 Tabac et activité physique
Frédéric Depiesse
Nous souhaitions traiter le sujet sur les addictions et les AP, mais comme il
n’y a pas encore assez de données validées sur ce domaine, nous ne le déve-
loppons pas dans cet ouvrage, bien que nous soyons persuadés de l’intérêt
d’une pratique régulière et modérée comme adjuvant à la prise en charge
des sujets dépendants de substances psychoactives. En revanche, nous
avons assez de données concernant le tabac et en particulier la dépendance
à la nicotine et leurs liens avec les APS, tant en prévention primaire, qu’en
prévention secondaire et tertiaire.

Physiopathologie et retentissement
La cigarette et toutes les autres formes de consommation de tabac induisent
une dépendance.
La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance.
Les processus neurologiques centraux, pharmacologiques et comporte-
mentaux responsables de cette dépendance sont les mêmes que ceux qui
déterminent la dépendance aux drogues comme l’héroïne ou la cocaïne. La
dépendance comportementale et psychologique est constante. Elle relève
de mécanismes dopaminergiques.
Elle est liée à la fixation de la nicotine, principal alcaloïde du tabac, sur
des récepteurs nicotiniques cérébraux, phénomène responsable de tous les
effets psychoactifs de la nicotine. Elle agit en particulier sur la vigilance, la
concentration, la rapidité des réponses sensorielles visuelles et motrices ;
à ce titre, elle peut jouer un rôle favorable dans certains sports d’adresse
et de précision. Certains auteurs n’ont pas hésité de parler de dopage par
l’utilisation sous forme de timbre ou de gomme et de « snuff » (tabac non
fumé) [1-3]. En effet, sans avoir les inconvénients du monoxyde de car-
bone (CO) et des substances irritantes fournis par la fumée de la cigarette,
la nicotine a tous les caractères d’un produit dopant, en aidant à l’amélio-
ration de la performance dans les sports où les tremblements sont gênants
et la concentration essentielle comme les sports de tir [1-3]. Par ailleurs,
elle diminue l’anxiété, renforce la concentration et favorise le contrôle de
la prise de poids.

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
354 Pathologies
L’utilisation des tests de dépistage et de dépendance permet de préciser le

bénéfice qu’en retire le fumeur : plaisir, aide, stimulation. Des tests psycho-
logiques permettent parfois de déceler une anxiété latente, une tendance
dépressive. La prise en charge psychologique est toujours indispensable et
parfois complétée par diverses médications anxiolytiques et surtout antidé-
presseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine).
La dépendance pharmacologique est très variable dans son intensité
d’un sujet à l’autre ; le nombre de cigarettes fumées quotidiennement est
un marqueur imprécis de son degré réel. Cette dépendance est beaucoup
mieux évaluée par le test de Fagerström, questionnaire très simple et très
rapide, validé en français. Les résultats de ce test sont bien corrélés aux
marqueurs biologiques du tabagisme tel le CO dans l’air expiré, et surtout
la cotinine urinaire ou sérique, marqueur spécifique du tabagisme des trois
jours précédents.
Par ailleurs, la plupart des complications du tabagisme sont peu compa-
tibles avec une bonne aptitude à l’effort physique et donc ne favorise pas
souvent l’investissement spontané dans une AP.
L’altération de la fonction respiratoire est précoce et constante, et elle
aboutit à la bronchite chronique. Il en résulte un obstacle à une ventila-
tion normale et souvent un spasme bronchiolaire, une augmentation des
résistances intrabronchiques, une baisse du VEMS, et finalement une dimi-
nution des échanges alvéolaires d’oxygène ; cela réduit de toute évidence
l’aptitude à un effort maximal et favorise une dyspnée d’apparition précoce
à l’effort.
Une modification de la fonction de transport de l’oxygène accompagne
le tabagisme ; en effet, la fumée de tabac produit du CO, qui est rapide-
ment absorbé et se fixe sur l’hémoglobine, pour lequel il a une très grande
affinité, on parle alors de carboxyhémoglobine (HbCO). Les taux de HbCO
chez les fumeurs peuvent atteindre 10 à 20 % de la quantité totale d’hémo-
globine. Le CO prend ainsi la place de l’oxygène ; comme son affinité pour
l’hémoglobine est très grande, la courbe de dissociation de l’hémoglobine
est déplacée et la libération d’oxygène à partir de l’hémoglobine est réduite.
Des modifications rhéologiques responsables de troubles de la micro
circulation sont induites par l’inhalation de la fumée de tabac. La polyglobulie
réactionnelle avec augmentation de l’hématocrite est quasi constante, et pro-
portionnelle à l’intensité du tabagisme ; elle s’associe à une polynucléose, à
une augmentation du fibrinogène et à une altération de la déformabilité
érythrocytaire. Le tout aboutit à une augmentation de la viscosité sanguine,
ce qui réduit la qualité de la microcirculation.
Sur le plan cardiovasculaire, la nicotine diminue la variabilité de la fré-
quence cardiaque (FC), le seuil de fibrillation ventriculaire et favorise la sur-
venue d’arythmies. Elle altère la vasodilatation dépendante de l’endothé-
lium et pourrait donc favoriser le développement prématuré d’athérome.
Tabac et activité physique 355
Au repos, la FC et la pression artérielle (PA), ainsi que l’inotropisme, le débit

cardiaque et la consommation myocardique d’oxygène sont augmentés par
la nicotine, conduisant à un déséquilibre entre la demande et l’apport en
oxygène au niveau myocardique. Cela est également constaté à des niveaux
d’effort sous-maximal. Ces modifications sont accompagnées d’une éléva-
tion des résistances périphériques. À l’exercice maximal cependant, la FC,
le débit cardiaque et le VO2max sont inchangés par la nicotine. Puisqu’un
dysfonctionnement endothélial est favorisé par la nicotine, une vasocons-
triction coronaire paradoxale peut survenir aussi bien pendant l’exercice
que pendant la phase de récupération (risque de mort subite).
En résumé, les modifications cardiovasculaires liées au tabagisme et en
cas de tabac non fumé sont importantes, et retentissent elles aussi sur la
capacité à l’effort physique :
• à court terme, chez le fumeur inhalant la fumée, il y a absorption de nico-
tine par voie pulmonaire ; la nicotinémie s’élève, déclenche une activation
sympathique avec accélération du pouls, une augmentation de la pression
artérielle et surtout une vasoconstriction artériolaire périphérique ;
• à long terme, le tabagisme est facteur d’athérosclérose, principalement sur
les gros troncs vasculaires et sur les artères coronaires ; cette athérosclérose
se développe très précocement et progressivement au cours des années ; à
partir de 40 ans elle est constante et importante ; elle constitue une limita-
tion à l’effort physique et surtout un risque d’accident cardiaque au cours
de l’activité sportive.
Des troubles métaboliques sont également en rapport avec l’activation
sympathique sous l’action de la nicotine : hyperglycémie avec hypoglycé-
mie réactionnelle, et également augmentation de la lactacidémie.
Des altérations musculaires ont été également décrites avec en particulier
diminution des fibres de type I (fibres aérobies) et augmentation des fibres
de type II (fibres anaérobies) ; ces modifications sont en corrélation directe
avec l’intensité du tabagisme et elles réduisent la capacité à l’effort muscu-
laire prolongé. La nicotine diminue la force musculaire et altère la capacité
d’exercice anaérobie [3].
L’ensemble de ces anomalies permet de comprendre que, chez le sujet
fumeur, l’aptitude à l’effort physique est réduite. Chez un fumeur de
20 cigarettes/jour qui inhale la fumée, une hypoxie relative existe compa-
rable à celle d’un séjour brutal à 2 500 mètres d’altitude. Cette diminution
de l’aptitude à l’effort a été bien documentée par certains travaux. Une
étude suisse a utilisé le test des 12 minutes chez des recrues d’âge moyen de
20 ans ; alors que les non-fumeurs parcourent tous, dans le temps imparti,
plus de 2 500 mètres, chez les fumeurs, cette distance est réduite et peut
tomber en-dessous de 2 000 mètres, la réduction étant directement fonc-
tion du nombre de cigarettes fumées quotidiennement et de l’ancienneté
du tabagisme.
356 Pathologies
Song et collaborateurs ont montré que les performances lors de courses à

pied, donc les capacités d’endurance des fumeurs, sont bien moins grandes
que celle des non-fumeurs. Ils s’épuisent plus rapidement et courent signi-
ficativement plus lentement que les non-fumeurs [4].
Effet et risque des activités physiques

Le tabagisme chronique et ancien est très souvent à l’origine d’une athéros-
clérose coronarienne. Lors d’un effort physique intense, les besoins en oxy-
gène sont accrus avec augmentation du débit coronaire. Comme il y a paral-
lèlement diminution de capacité de transport du fait de l’augmentation de
l’HbCO, le risque d’accident aigu est très grand, sous forme d’accident coro-
narien (infarctus du myocarde) et surtout sous forme de troubles du rythme
ventriculaire. Les morts subites sont particulièrement à redouter chez les
sportifs vétérans qui ont conservé un tabagisme important, celui-ci est pré-
sent dans 80 % de ces cas. Il faut par ailleurs souligner le très grand danger
de la cigarette immédiatement après l’effort sportif ; elle peut être à l’origine
d’un spasme coronarien et donc d’infarctus après l’effort. La présence d’un
tabagisme doit être considérée comme un facteur de risque majeur et tout
doit être fait pour réduire – et si possible interrompre – celui-ci.
Intérêt des activités physiques et sportives

Chez l’enfant et l’adolescent, le sport semble participer à prévenir l’entrée
dans le tabagisme [5]. Les études notées par l’Académie nationale des
sciences aux États-Unis montrent une association négative entre l’activité
physique et le tabagisme [6]. Les chiffres disponibles en France sur la pré-
valence du tabac chez les sportifs montrent une moindre consommation
que les non-sportifs à tous les âges, idem sur une étude récente suisse [5].
Chez les sportifs, les pratiquants intensifs fument moins que les autres,
les pratiquants de sports collectifs sont plus consommateurs que ceux des
sports individuels, en particulier d’endurance [7].
Intérêt des activités physiques et sportives

dans le sevrage tabagique en préventions
secondaire et tertiaire
Les APS participent à la lutte contre le tabagisme, même si leur place n’est pas
majeure, ni reconnue encore par les instances comme la Haute autorité en
santé comme un élément du sevrage tabagique. Le sevrage tabagique semble
facilité par l’entraînement physique [8] et l’AP semble améliorer l’effet des
programmes d’interventions comportementales [9]. Mais aucune étude ne
fournit une preuve irréfutable de l’intérêt de l’AP dans le sevrage tabagique

[10-14]. En particulier, la revue dans la base de données Cochrane de Ussher en
2008 place clairement l’AP comme un adjuvant aux thérapeutiques médica-
menteuses et cognitivo-comportementales sans effet majeur sur l’abstinence
à 12 mois dans douze des treize essais retenus mais néanmoins intéressant
pour agir sur la prise de poids liée à l’arrêt du tabac et sur la motivation
initiale [14]. Les auteurs précisent qu’aucune étude n’est réalisée sur un assez
grand nombre de sujets, que le niveau et l’intensité de l’activité ne sont pas
les mêmes dans les études, que les groupes contrôles ne sont pas bien définis
et que l’adhérence au programme n’est pas recherchée ainsi que les effets sur
le changement de comportement vis-à-vis de la consommation tabagique.
Chez l’adulte, vouloir pratiquer des APS serait un excellent élément de
motivation à l’arrêt, ce facteur est très souvent signalé par les sujets qui
souhaitent arrêter de fumer. Il faut donc agir dans ce sens en conseillant la
pratique des APS et en profitant de cette motivation pour mettre en place
l’aide au sevrage.
Ainsi, il semble que les conseils d’arrêt du tabagisme soient mieux suivis
au-delà de 40 ans et qu’ils le soient d’autant mieux que le sport pratiqué est
un sport d’endurance.
L’exercice physique peut également jouer un rôle sur la prise de poids liée
à l’arrêt du tabagisme. Une des causes possibles de non-motivation à l’arrêt,
et surtout de récidive après arrêt, est la prise de poids, lorsque le tabagisme
est interrompu. En effet, il y a chez les fumeurs une thermogenèse accrue
et une réduction de l’appétit ; pour un fumeur de 20 à 25 cigarettes/jour, la
dépense calorique supplémentaire, à travail égal, est de l’ordre de 300 kcal/
jour. Ainsi, lors de l’arrêt du tabac, ces phénomènes s’inversent, le sujet
dépense moins de calories et mange plus, avec parfois d’ailleurs une pulsion
élective vers les sucres. Il faut donc prendre en compte l’aspect nutritionnel
et celui de la dépense physique pour un sevrage réussi.
Un autre élément important est que l’AP peut remplacer les sensations
« positives » qu’apportait la cigarette, comme plaisir, détente, effet anxio-
lytique. En effet, l’AP, si l’on trouve celle que l’on aime, peut être source de
plaisir, de meilleur équilibre psychologique, de sensation de bien-être liée
très probablement à une augmentation de sécrétion des endorphines.
Conseils de pratique
Avant toute pratique d’AP, il faut prévoir un bilan en insistant sur la tolé-
rance et l’aptitude cardiovasculaire, en particulier on pense aux risques
coronarien et artériopathique.
Aucune étude ne recommande un type d’exercice plus qu’un autre, on
peut tout de même dire que les activités à prédominance aérobie en endu-
rance sont plus difficiles à réaliser, vue la gêne à respirer ressentie par le
358 Pathologies
fumeur, mais probablement plus efficaces en termes de prise de conscience

de l’intérêt de l’arrêt. Une étude menée en 1988 par le Center for disease
control and prevention aux États-Unis a montré que 81 % des hommes et
75 % des femmes anciens fumeurs ont abandonné la cigarette après avoir
commencé à faire régulièrement du jogging [15]. L’idée serait de commen-
cer progressivement à faire du sport dans le mois qui précède la mise en
œuvre de l’arrêt programmé de la consommation de tabac.
Conclusion
En prévention primaire, le sport, surtout d’endurance, semble un facteur
de protection du tabagisme ; les pratiques collectives montrent des taux de
consommation à peine inférieurs à la population sédentaire appariée. En
prévention tertiaire, comme les études épidémiologiques l’ont montré, l’AP
ne semble pas être un facteur totalement concluant d’aide au sevrage, en
particulier lorsque la dépendance tabagique est importante. Celle-ci est un
phénomène complexe avec une double dépendance comportementale et
pharmacologique dont la nature et l’intensité respectives sont très variables
d’un fumeur à l’autre et vont commander les indications thérapeutiques et
en particulier l’utilisation de l’exercice physique comme adjuvant. Le rôle
de l’AP sur le maintien du poids à l’arrêt du tabac et sur la motivation est
à utiliser. Des études sont à prévoir pour mesurer l’intérêt des APS comme
adjuvant thérapeutique aux moyens médicamenteux et ou aux techniques
cognitivo-comportementales et/ou à l’acupuncture.
Points clés
 La cigarette et toutes les autres formes de consommation de tabac indui-
sent une dépendance.
 La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance.
 La plupart des complications du tabagisme sont peu compatibles avec une
bonne aptitude à l’effort physique.
 En prévention primaire, le sport individuel surtout d’endurance, semble un
facteur de protection du tabagisme ; les pratiques collectives montrent des
taux de consommation supérieurs mais toujours inférieurs à la population
sédentaire appariée.
 En prévention tertiaire, le sevrage tabagique semble facilité par l’entraî-
nement physique et l’AP semble améliorer l’effet des programmes d’inter-
ventions comportementales. Mais aucune étude ne fournit une preuve irréfu-
table de l’intérêt de l’AP dans le sevrage tabagique.
 L’effet bénéfique sur la prise de poids liée à l’arrêt du tabac semble une
source de motivation à accepter la mise en activité. Après le bilan cardiaque,
on conseille de commencer progressivement à faire du sport dans le mois qui
précède la mise en œuvre de l’arrêt programmé de la consommation de tabac.
Ordonnance de pratique
M. X
Débuter, à raison de 3 fois/semaine minimum, par la marche à plusieurs à votre
rythme en pouvant toujours parler avec vos accompagnants (ne pas dépasser le
seuil d’essoufflement). Puis progressivement, alterner marche et petite vitesse
de course à raison de 30 secondes de course et 2 minutes de marche pendant
20 minutes puis à chaque séance.
On enlève 30 secondes à la durée de marche et on rajoute 30 secondes au
temps de course jusqu’à faire disparaître la marche (en 5 à 6 séances selon les
sensations). Ensuite, on augmente le temps de course jusqu’à courir en continu
30 puis 40 minutes sans essoufflement. Une autre AP peut alors être envisagée
selon vos goûts (tennis, sports collectifs, sports de combat…).
La marche peut aussi être continuée, si on ne veut pas courir, sous forme de
marche active intense ou de marche nordique à la place de la course à pied.
Toute autre activité de renforcement musculaire et d’équilibre peut être as-
sociée au programme précédent.
Éviter de fumer dans les deux heures après l’effort, du fait du risque de spasme
coronarien et de mort subite.
consultation.
Au moindre problème ou découragement, m’appeler.
Références
[1] Lagrue G, Depiesse F, Dupont P, Cormier S, Mautrait C. Cannabis, tabac et
dopage. In : Entretiens de Bichat. Communication orale avec résumé. Paris ;
septembre 2002.
[2] Lagrue G, Depiesse F, et al. Des fumeurs particuliers… Sportifs. Nicotine et tabac
non fumé sont dopants. Le Concours Médical 20 fév 2007;(7):204-5.
[3] Chagué F, Guenancia C, Gudjoncik A, Moreau D, Cottin Y, Zeller M. Smokeless
tobacco, sport and the heart. Archives of Cardiovascular Diseases 2015;108(1):75-83.
[4] Song EY, Lim CL, Lim MK. A comparison of maximum oxygen consumption,
aerobic performance and endurance in young and active male smokers and
nonsmokers. Military medicine 1998;163(11):770-4.
[5] Henchoz Y, Dupuis M, Deline S, Studer J, Baggio S, N’Goran AA, Daeppen JB,
Gmel G. Associations of physical activity and sport and exercise with at-risk
substance use in young men: a longitudinal study. Prev Med 2014;64:27-31.
[6] Adequacy of evidence for physical activity guidelines development: workshop
summary (2007). Chap. 2, p. 33: www.nap.edu/catalog/11819.html.
[7] Talmud J. Le comportement des sportifs vis-à-vis du tabac, à propos de 7 002 licen-
ciés en clubs représentant 56 disciplines. Médecine du Sport 1997;71(4):127-44.
[8] Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst
Rev 2005;25(1): CD002295.
360 Pathologies
[9] Marcus BH, Albrecht AE, King TK, Parisi AF, Pinto BM, et al. The efficacy of
exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled
trial. Arch Intern Med 1999;159:1229-34.
[10] Ussher M, West R, McEwen A, Taylor A, Steptoe A. Randomized controlled trial of
physical activity counseling as an aid to smoking cessation: 12 month follow-up.
Addict Behav 2007;32(12):3060-4.
[11] Ussher MH, Taylor AH, West R, Mc Ewen A. Does exercise aid smoking ces-
sation? A systematic review. Addiction 2000;95:199-208.
[12] Wagner A, Simon C, Evans A, Ducimetière P, Bongard V, Montaye M, Arveiler D.
PRIME Study Group. Physical activity patterns in 50-59 year men in France and
Northern Ireland. Associations with socio-economic status and health beha-
viour. Eur J Epidemiol 2003;18(4):321-9.
[13] Ward KD, Vander Weg MW, Klesges RC, Kovach KW, Elrod MC, DeBon M, et al.
Characteristics of highly physically active smokers in a population of young
adult military recruits. Addict Behav 2003;28(8):1405-18.
[14] Ussher MH, Taylor A, Faulkner G. Exercise interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 8 (4) CD002295.
[15] Marti B, Abelin T, Minder CE, Vader JP. Smocking, alcohol consumption, and
endurance capacity: an analysis of 6 500 19 year-old conscripts and 4 100 jog-
gers. Preventive Medicine 1988;17(1):79-92.
18 Maladies neurologiques
Frédéric Depiesse
Maladie de Parkinson et activité

physique
Définition
La maladie de Parkinson (MP) est une affection dégénérative du système
nerveux central d’origine inconnue, caractérisée par la dégénérescence
des cellules nerveuses (neurones) situées dans le locus niger ou substance
noire, petite structure mesurant quelques millimètres et située à la base du
cerveau.
Physiopathologie
La disparition prématurée, lente et progressive de ces cellules entraîne une
diminution de la sécrétion de dopamine. La dopamine est un neurotrans-
metteur chimique qui rend possible la circulation de l’influx nerveux d’un
neurone à l’autre au niveau des synapses nerveuses. Cette raréfaction de
la dopamine est responsable de l’apparition des signes cliniques typiques
de la maladie de Parkinson : tremblement au repos, rigidité musculaire,
mouvements ralentis (bradykinésie).
Épidémiologie – Un risque lié à l’âge

Le risque lié à la maladie de Parkinson augmente avec l’âge. Elle est raris-
sime avant 45 ans ; cette affection touche 1 à 2 personnes sur 1 000 dans
la population générale, et le risque s’élève de 6 à 8 pour 1 000 entre 65 et
69 ans ; elle passe de 26 à 35 pour 1 000 entre 85 et 89 ans. L’âge habituel
de début est autour de 60 ans. Un pour cent de la population est concer-
née après 65 ans. On recense environ 150 000 malades en France. Les
hommes sont un peu plus souvent touchés que les femmes (55 hommes
pour 45 femmes). Chaque année, 10 personnes sur 100 000 sont diagnos-
tiquées soit environ 8 000 nouveaux cas par an. La maladie de Parkinson
est moins fréquente que d’autres maladies neurologiques, par exemple, les

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
362 Pathologies
patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont 100 fois plus nombreux. Le

pic épidémiologique de la MP est devant nous du fait du vieillissement de
la génération du « baby-boom » et des gains réguliers d’espérance de vie.
Expression clinique [1]

La diminution de la quantité de dopamine disponible dans le cerveau et de
son action se traduit par une lente majoration des symptômes de la mala-
die. Cependant, l’évolution de la pathologie varie beaucoup d’un patient à
l’autre. Trois signes majeurs permettent le diagnostic :
• une akinésie (lenteur et difficulté du mouvement) ;
• une hypertonie musculaire (rigidité dite « extrapyramidale », touchant à la
fois le rachis et les membres) ;
• des tremblements (de repos, disparaissant au mouvement, de manière
régulière à 4 à 7 cycles par seconde).
Les symptômes secondaires sont : dyskinésies, troubles de l’équilibre,
douleurs, crampes, fourmillements, constipation, mictions urgentes, chute
de tension à l’occasion d’une levée trop brusque (hypotension orthosta-
tique), sueurs et salivations abondantes, anxiété, déprime, irritabilité,
manies, troubles de l’odorat, du goût et du sommeil.
Par ailleurs, l’émotion, le stress, l’insomnie, etc. peuvent accentuer ces
symptômes. Un événement heureux peut les réduire. L’évolution de la
maladie n’est pas corrélée à l’âge d’apparition de la maladie. Les premiers
symptômes apparaissent généralement sur un seul côté du corps. Le mem-
bre supérieur est souvent concerné en premier. Puis ils se bilatéralisent avec
l’évolution. Les patients atteints de la maladie de Parkinson souffrent sou-
vent de troubles de l’humeur : 50 % présentent une dépression au cours de
leur maladie ; des troubles de l’attention, de la mémoire sont présents dans
20 à 30 % des cas et concernent surtout les patients âgés.
On décrit des périodes « on » et « off », respectivement quand les médica-
ments agissent sur les symptômes et quand ils n’agissent plus, comme sur
la fin de la période entre deux prises de médicaments.
Traitements
Les traitements antiparkinsoniens peuvent corriger les symptômes, en
particulier au début de la maladie et atténuer leurs conséquences sur la vie
personnelle et sociale du patient. Mais ces traitements ne guérissent pas la
maladie, ils peuvent, dans certains cas, en retarder l’évolution.
On reconnaît les traitements médicamenteux comme la L-Dopa (lévo-
dopa ou traitement dopaminergique) et les agonistes dopaminergiques. Il
existe aussi des prises en charge non médicamenteuses comme la chirurgie
qui peut aussi utiliser la stimulation cérébrale profonde et la stimulation
Maladies neurologiques et activité physique 363
corticale. La pratique d’activités physiques est aussi reconnue comme un

traitement associé efficace.
Causes connues de la maladie de Parkinson

et effets des activités physiques
Causes connues – Hérédité et environnement
Les causes reconnues sont l’interaction entre gènes et environnement avec
plusieurs pistes étudiées : exposition aux métaux lourds, pesticides et her-
bicides, traumatismes crâniens (boxeurs), micro-infarctus cérébraux, neuro-
toxines d’origine virale, prion…
On connaît plusieurs gènes de prédisposition identifiés dans les cas (très
rares) de forme précoce de la maladie, survenant avant 50 ans. Concernant
la forme la plus courante (plus de 95 % des cas), on n’a pas de cause clai-
rement établie. Des travaux sur la forme de certaines protéines du cerveau
et leur implication dans la MP se développent. En particulier, le rôle de la
protéine alpha-synucléine est un sujet d’actualité des travaux de recherche
dans la pathogénie de la MP [1].

Le bénéfice des AP est démontré dans des études animales et se confirme
chez l’homme. Les mécanismes sous-tendant ce bénéfice sont multiples [2].
Dans les modèles animaux, l’AP augmenterait la quantité de dopamine
dans la fente synaptique par suppression de l’expression du transporteur de
la dopamine. Elle induirait l’augmentation de l’expression des récepteurs
D2 dopaminergiques striataux dans les études d’imagerie. Elle augmenterait
l’angiogenèse dans le striatum, diminuerait l’inflammation et favoriserait
l’expression dans le striatum de facteurs neurotrophiques comme le brain-
derived neurotrophic factor (BDNF) et le glial cell line-derived neurotrophic factor
(GDNF) [2,3].
L’exercice physique modulerait aussi les voies glutamatergiques, dimi-
nuant ainsi l’excitabilité neuronale [2]. Cela s’exprime, chez les patients
ayant eu une activité physique plus importante, par l’existence d’une
instabilité posturale moins fréquente et de survenue plus tardive et moins
de dyskinésies à cinq ans. En revanche, on ne retrouve pas d’association
significative entre l’activité physique, le freezing et les chutes [2,3].
L’exercice physique (marche de 45 minutes trois fois par semaine) amé-
liorerait l’activation des réseaux corticaux impliqués dans les fonctions
exécutives dans une étude d’IRM fonctionnelle, corrélée avec une vitesse
de marche plus rapide [4]. Dans la même étude sur l’entraînement aéro-
bie les auteurs concluent sur l’amélioration de la condition physique en
aérobie, sur la fonction motrice, sur la fatigue, l’humeur et la cognition [4].
364 Pathologies
Concernant l’effet des APS sur les symptômes dépressifs, une amélioration
de ces symptômes est souvent retrouvée quel que soit le type de modalité
d’exercice [5].
L’entraînement aérobie joue aussi positivement sur la fonction cardiovas-
culaire chez les porteurs de MP comme chez les sujets sains.
Bilan médical à réaliser avant de pouvoir

pratiquer
La plupart des études utilisent, comme niveau de classification du patient
parkinsonien, l’échelle spécifique de cette maladie utilisée internationale-
ment, l’UPDRS (Unifıed Parkinson’s Disease Rating Scale). Un score moteur
(Partie III de l’échelle) inférieur à 26 signe une pathologie de faible sévérité,
au-delà on parle de sévère. Il faut donc avoir cette information ; on y ajou-
tera un bilan cardiovasculaire classique avant toute mise à l’activité, avec
ECG de repos et interrogatoire sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Un
examen ostéo-articulaire sera réalisé puis des tests de condition physique
sur la marche et ses caractéristiques (vitesse sur 10 mètres, 6 minutes de
marche) ainsi que sur les capacités d’équilibre (Timed-Up-and-Go test [TUG],
test de Tinetti).

Selon de nombreux auteurs, l’exercice physique diminuerait le risque de
faire une maladie de Parkinson [6-9].
Intérêt en prévention tertiaire voire en soin

L’équipe de Corcos à Chicago a mené une étude randomisée, contrôlée
pendant deux ans et publiée en 2013. Ils ont comparé deux programmes
d’AP différents (résistance progressive et exercice intensif de force), chaque
programme comportait une séance d’une heure deux fois par semaine [10] :
• À 6 mois, le score UPDRS moteur était réduit dans les deux programmes
sans différence significative entre les deux groupes.
• À 24 mois, ce score était significativement réduit dans le groupe d’exer-
cice progressif, alors que dans le groupe d’exercice intensif, le score UPDRS
moteur retrouvait sa valeur initiale.
Ils recommandent donc des exercices de musculation, d’étirement et
d’équilibre progressifs à moyenne intensité.
Van Eijkeren et collaborateurs ont montré après 6 semaines de marche
nordique (MN) (60 minutes deux fois par semaine) chez dix-neuf parkin-
soniens (échelle UPRDS partie Hoehn and Yahr de 1 à 3) une amélioration
de leur condition physique et de leur qualité de vie en comparaison avec
un groupe contrôle sédentaire. Les résultats des tests utilisés classiquement

comme la vitesse de marche au test des 10 mètres, le temps du « get-up-and-
go-test », le test de six minutes de marche, le questionnaire de qualité de vie
PDQ-39 (Parkinson Disease Questionnaire-39) ont été améliorés et en plus les
bénéfices ont duré au moins 5 mois [11].
L’étude de Fritz et collaborateurs a analysé la capacité chez des patients
parkinsoniens à se lever et s’asseoir au « sit-to-stand transfer test » (STS).
En effet, les patients parkinsoniens ont des difficultés à coordonner les
mouvements, un équilibre perturbé et des difficultés à stabiliser leur centre
de gravité en se relevant d’une position assise avec les muscles du tronc
et des cuisses. Les mouvements de rotation ou retournement sont aussi
difficiles. Des stratégies de compensation existent, cette étude a regardé
si un entraînement à la marche nordique (12 semaines en période « on »)
pouvait influencer les résultats au test STS. Effectivement, d’autres études
sur l’activité physique ont montré une amélioration de leur résultat, les
sujets parkinsoniens réentraînés débutent le mouvement de se lever en se
penchant moins en avant et stabilisent mieux leur tronc lors de l’élévation
verticale. Ils se lèvent plus vite et leur centre de gravité se déplace plus
vite en horizontal et en vertical. Les résultats obtenus pendant une période
« on » semblent transférables en période « off » [12].
Baatile et collaborateurs ont fait une étude d’observation sur 8 semaines
(40 minutes de marche, trois fois par semaine) chez six hommes parkinso-
niens et ont montré une amélioration de leur indépendance fonctionnelle
et de leur qualité de vie avec deux questionnaires spécifiques à cette maladie
(UPDRS, p < 0,026 ; PDQ-39, p < 0,028) [13].
Reuter et collaborateurs ont suivi 90 parkinsoniens pendant 24 semaines
(70 minutes de MN trois fois par semaine) avec une nette amélioration de
la vitesse de marche (p < 0,02) et de la distance (p < 0,001) tout comme
leur pression sanguine artérielle (p < 0,004) [14].
Toutes les études ne sont pas en faveur d’une amélioration des symp-
tômes des patients en utilisant la MN comparée à d’autres modalités d’AP.
Ebersbach et collaborateurs ont comparé des groupes, l’un pratiquant une
technique de rééducation utilisant des mouvements de grande amplitude et
un entraînement intense (BIG training) chez des sujets atteints de la maladie
à des stades moyen ou modéré, avec un groupe faisant de la MN et avec un
groupe faisant des exercices à domicile, non supervisé, (avec seize heures
d’effort réparties sur 4 semaines pour le groupe BIG et 8 semaines pour le
groupe MN). Ils ont montré que le score UPDRS a bien été amélioré dans
le groupe BIG : −5,05 (SD 3,91) contre une très légère détérioration : +0,58
(SD 3,17) dans le groupe MN et une importante diminution dans le groupe
non supervisé : +1,68 (SD 5,95). Le groupe BIG a été meilleur que les deux
autres groupes sur les tests fonctionnels « Timed-up-and-go » et le 10 mètres
marche [15].
366 Pathologies
Un point que l’on retrouve dans la plupart des publications, c’est la nette
amélioration de la qualité de vie (QV) ressentie, analysée grâce aux résultats
des questionnaires généraux ou spécifiques [13].
Concernant les chutes, lorsque l’on utilise l’AP chez les porteurs de MP,
les résultats sont mitigés. Ainsi, sur une étude avec des exercices de coor-
dination, d’équilibre en groupe avec un « physical therapist », 3 fois par
semaine, puis des exercices seul au domicile, on trouve des résultats intéres-
sants sur la qualité de vie et sur la baisse du risque de chute, données qui
sont valables si le niveau de sévérité de la maladie n’est pas supérieur à 26 à
l’UPDRS ; au-dessus le risque de chute reste élevé malgré les séances d’exer-
cice [16]. Une étude américaine récente sur le tai-chi versus des groupes de
travail d’AP en résistance ou de travail à base d’étirement montre des meil-
leurs scores sur la capacité à tenir l’équilibre et une diminution des risques
de chute pour les pratiquants de cet art ancestral asiatique [17]. Les résultats
y sont meilleurs pour le groupe renforcement musculaire et le groupe tai-
chi que pour le groupe étirement ; de plus, le groupe tai-chi est un peu
meilleur sur le risque de chute que le groupe renforcement musculaire [17].
D’autres études vont dans le même sens [18, 19].
L’AP réduit aussi les tremblements et diminue l’akinésie durant l’effort,
mais ces effets durent peu ; il s’agit d’un des sujets d’études en cours utili-
sant l’imagerie fonctionnelle qui tentent d’en comprendre les mécanismes.
Les éducateurs sportifs doivent savoir qu’un patient atteint de la MP peut
brutalement s’arrêter lors d’un exercice ; c’est toujours impressionnant la
première fois que l’on y assiste.
Conseils pour la pratique

Il n’y a pas encore de recommandations claires sur le type d’exercice le plus
bénéfique. En 2013 s’est tenu le premier congrès mondial sur la maladie de
Parkinson au Canada et une session complète a traité des activités physiques
utiles dans la MP. On y a parlé de danse et en particulier de tango (avec en
plus des effets de la danse, ceux de la musique sur le cerveau qui font l’objet
de recherches à l’heure actuelle sur leur impact sur les troubles et capacités
motrices), de yoga, de programme d’AP associant exercices aérobiques et de
renforcement musculaire plus des exercices d’équilibre.
Tous les auteurs conseillent de débuter les exercices le plus précocement
possible dès les premiers symptômes de la maladie. Pour le travail d’endu-
rance en aérobie on peut recommander les sports suivants : marche rapide,
marche nordique, natation, cyclisme, danse, aquaforme, patinage, randon-
née pédestre, tapis roulant ou exerciseur elliptique, Wii®. Pour les étirements
et l’équilibre : yoga, tai-chi, marche nordique avec bâtons, Wii®. Pour le
renforcement musculaire : entretien du terrain ou jardinage, musculation
avec haltères/résistance (poids et haltères, bandes élastiques, poids corporel).
Conseils
• Prenez vos médicaments contre la maladie de Parkinson à temps pour maxi-
miser la mobilité.
• Prenez de 3 à 5 minutes pour vous réchauffer au début et pour récupérer
à la fin.
• Faites vos exercices de façon sécuritaire (p. ex., utilisez au besoin un support
stable pour vos exercices d’équilibre).
• Concentrez-vous sur la bonne façon de faire vos exercices.
• Commencez par des périodes d’exercices plus courtes et augmentez-les
graduellement. Plus grande est l’intensité, plus grands seront les bienfaits.
• Surveillez le niveau de fatigue durant et après les activités. À la fin d’une
activité, vous devriez vous sentir fatigué, mais pas épuisé.
• Buvez de l’eau pour vous hydrater.
• Joignez-vous à un groupe ou trouvez un partenaire d’exercice.
Tableau issu du site de la Société Parkinson Canada (www.parkinson.ca).
Conclusion
À la lecture de la littérature, on peut dire que la pratique des activités
physiques peut être considérée comme un traitement adjuvant utile, voire
indispensable chez les patients parkinsoniens et ce dès le début des symp-
tômes (probablement aussi quelque soit le type de syndromes parkinso-
niens). En association avec les médicaments, les exercices réguliers, intégrés
dans le mode de vie du sujet, permettent de limiter les troubles moteurs et
non moteurs. La qualité de vie est améliorée. Des études complémentaires
seront intéressantes pour évaluer la combinaison de différentes approches
ou de différents types d’exercices. L’association à chaque séance ou répartie
dans la semaine d’AP en aérobie, de renforcement musculaire, d’exercices
d’équilibre et d’étirement est la base. Les effets sont surtout visibles dans les
premiers niveaux de sévérité de la maladie.
Points clés
 Amélioration des symptômes moteurs en phase « on » et « off » après
pratique régulière d’AP, diminution du risque de chute, vitesse de marche
augmentée, moins de dyskinésies…
 Les activités aérobiques améliorent la forme physique, notamment la force
et l’endurance.
 Les exercices de souplesse et d’étirement améliorent la mobilité, augmen-
tent l’amplitude des mouvements et réduisent la rigidité.

368 Pathologies

 Les exercices de force diminuent le risque de chute (si la maladie n’est pas
trop sévère), améliorent la vitesse de marche, favorisent les transferts, parti-
cipent à un meilleur équilibre postural (tronc et gainage abdomino-lombaire,
quadriceps…).
 Les AP favorisent la diminution des troubles non moteurs : meilleur som-
meil, moins de troubles de l’humeur, moins de troubles de la mémoire et de
l’attention.
 Il faut débuter les exercices le plus précocement possible dès les premiers
symptômes de la maladie.
 Les AP offrent un moyen supplémentaire de stimulation, d’ouverture aux
autres et de découverte de soi et de son environnement. C’est un moyen
complémentaire à la rééducation.
Ordonnance
Dr Z Auch, le…
M. X
Bien prendre son traitement prescrit par son neurologue.
Faire pratiquer le plus tôt possible, dès les premiers symptômes des exercices
au quotidien ou au moins trois fois par semaine. Seul, en famille ou en groupe
avec un club sportif : marcher avec des bâtons pour la stabilité type marche
nordique ou randonnée pédestre trente minutes par jour. Débuter doucement
et augmenter l’intensité progressivement. Ne jamais finir trop épuisé. Vous ver-
rez la sensation de fatigue diminuera au fur et à mesure de l’année de pratique
et vous marcherez plus vite et plus longtemps.
Faire deux fois par semaine du renforcement musculaire sans poids autre que
celui du corps puis progressivement rajouter de la résistance avec des élas-
tiques ou des haltères, faire 8 à 10 répétitions pour chaque groupe musculaire.
Travailler équilibre et souplesse à chaque fin de sortie de marche, faire dix
minutes d’équilibre bipodal puis unipodal (tenir sur un pied le plus longtemps
possible les yeux ouverts, vous aider des bâtons ou du tronc d’un arbre pour
vous retenir en cas de risque de chute).
Avoir son téléphone portable en cas de blocage (phase « off ») ou de chute.
Éviter de partir loin seul, privilégier les activités de groupe.
Bien manger léger avec des glucides complexes (p. ex., féculents) 2 heures
avant l’effort et bien s’hydrater avant, pendant et après l’effort avec de l’eau
pure ou légèrement sucrée et salée selon la température extérieure (plus il fait
chaud, plus on sale). Demandez conseils, à votre éducateur sportif ou à votre
diététicienne. Appelez-moi en cas de questions.
Sclérose en plaques et activité

physique
Définition
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique décrite
en 1868 par Charcot, souvent invalidante, elle touche uniquement le sys-
tème nerveux central (cerveau et moelle épinière). Il s’agit d’une maladie
auto-immune, c’est-à-dire que le système immunitaire cible les propres cel-
lules de l’individu. Les raisons en sont mal connues ; la cible est l’atteinte de
la myéline du système nerveux central. La myéline forme une gaine autour
de l’axone des neurones qui isole et protège les fibres nerveuses et participe
à la vitesse de propagation de l’influx nerveux. Deux types de cellules fabri-
quent la myéline : dans le système nerveux périphérique, les cellules de
Schwann, dans le système nerveux central, les oligodendrocytes.
En temps normal, la myéline, qui entoure l’axone, assure une conduction
rapide de l’influx nerveux. Le cerveau peut ainsi véhiculer le plus vite pos-
sible l’information vers d’autres neurones. Et le corps répond normalement
aux injonctions du cerveau.
En cas de SEP, on parle de « démyélinisation », aussi bien au niveau du
cerveau que de la moelle épinière. Cela a pour conséquence de ralentir
partiellement ou totalement l’influx nerveux, et l’information n’est plus
transportée normalement. Souvent cette pathologie évolue par poussées
inflammatoires. Apparaissent alors des symptômes variés, selon la zone
touchée : faiblesse musculaire, troubles de la marche, troubles de la coor-
dination, troubles visuels…
Symptômes
Les premiers temps, les symptômes apparaissent de manière soudaine lors
des « poussées » (attaques inflammatoires contre la gaine de myéline), puis
disparaissent complètement quelques jours plus tard. On parle alors de
« remyélinisation ». Mais au fil du temps, les mécanismes de réparation ne
sont plus aussi efficaces, et les séquelles persistent.
On reconnaît deux formes : la SEP rémittente (évoluant par poussées) et la
SEP primitivement progressive. Les troubles moteurs sont souvent au premier
plan au début de la maladie. Ils se manifestent par :
• une faiblesse musculaire. La faiblesse musculaire peut aussi toucher un
hémicorps entier (moitié droite ou gauche du corps) qui sera plus faible ;
• une raideur musculaire (surtout des jambes). On parle alors de spasticité.
Ces symptômes sont à l’origine de troubles de la marche. Ils sont très fré-
quents et ont un véritable impact sur la vie professionnelle et personnelle.
370 Pathologies
Il est vrai que lorsque l’on peine à se déplacer, tout semble vite insurmontable.
Ces troubles, de même que leur intensité et leur évolution, varient d’un patient
à l’autre. Ces troubles de la marche peuvent également s’accompagner :
• de troubles de la coordination des mouvements ;
• de troubles de l’équilibre, avec une impression de démarche ébrieuse.
Les troubles sensitifs comprennent : des fourmillements, des engourdis-
sements, des sensations de décharges électriques dans les mains ou dans
les extrémités, des impressions de ruissellement sur tout un hémicorps, ou
encore des difficultés à reconnaître le chaud et le froid. Ces troubles sensitifs
peuvent aussi se traduire par des douleurs.
En plus des troubles de la vision (névrite optique : vue floue fréquemment
élément découvreur de la maladie), on trouve également des troubles émo-
tionnels, des troubles dépressifs, des troubles urinaires, sexuels, intestinaux,
ou encore les troubles de la concentration et de la mémoire. On a aussi des
troubles neurovasculaires comme des troubles de la thermorégulation tou-
chant la sudation, et aussi la pression sanguine artérielle.
Épidémiologie
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie du système nerveux central
(SNC) qui touche préférentiellement les femmes (sex-ratio de 3 pour 1),
débutant le plus souvent chez de jeunes adultes (près de 80 % des patients
ont un début de la maladie entre 20 et 40 ans) [20]. En France, on dénombre
environ 80 000 cas, 85 % des cas sont des SEP rémittentes (qui évoluent par
poussées). La répartition géographique est inégale, ainsi on retrouve plus de
cas dans les pays moins exposés au soleil.
Physiopathologie et effets des activités

physiques
Physiopathologie
Les mécanismes qui aboutissent à cette maladie restent mal connus mais
il est certain, que cette maladie se développe sur des sujets qui présentent
une susceptibilité individuelle à la naissance, puis au cours de leur vie sont
confrontés à des facteurs d’environnement. Cette association susceptibilité/
environnement initie une réaction immunitaire (communément appelée
inflammatoire), dirigée contre des autoantigènes du SNC (protéines de la
myéline et probablement certaines structures de l’axone) [20].

Le facteur de croissance lié à l’insuline (IgF1) apparaît agir comme un neu-
roprotecteur et l’exercice physique semble augmenter l’expression de ce
produit dans la sclérose en plaques. De même avec le BDNF (facteur neuro-

trophique du cerveau), l’étude de Castellano avec 22 volontaires, 11 malades
et 11 dans un groupe témoin, qui ont pédalé à 60 % de VO2max 3 fois par
semaine sur 8 semaines. Les taux de BDNF varient en fonction du temps et
de la période de l’exercice au repos. Cela montre une influence de l’exercice
aérobie sur les taux sériques et donc une influence sur la régulation de ce
facteur de croissance [21].
En plus de ces substances complexes (neurotrophines : BDNF ; IGF1), il y
a d’autres facteurs de croissance nerveuse qui jouent un rôle dans la survie
des neurones et la plasticité liée à l’activité physique. L’activité physique
agit aussi sur des substances secrétées dans l’hippocampe qui jouent un
rôle sur l’humeur, la capacité à apprendre et la mémoire qui sont réduites
dans le cadre des troubles cognitifs associés à la sclérose en plaques. Le tra-
vail de Beier, qui étudie l’impact de l’activité de force et de l’activité aérobie
sur les tests de cognition (Paced Auditory Serial Addition Test [PASAT], Trail
MakingTest [TMT]), l’a bien montré. Plus le niveau de condition physique
s’élève chez des porteurs de SEP moins leur déficit d’attention, leurs troubles
de mémoire sont importants [22].
Enfin, l’exercice physique développe les défenses via les antioxydants
et conduit à disposer de meilleures défenses dans le cadre de gestion du
stress.
L’AP n’entraîne pas de poussée ou de dégradation de la SEP, mais parfois
il existe une augmentation passagère d’un symptôme préexistant (trouble
visuel, raideur dans les jambes…) connu sous le nom de phénomène
d’Uhthoff. Ce dernier existe aussi lors de l’exposition à un environnement
chaud et/ou humide [23].
D’autres phénomènes neuromoteurs existent lors de la pratique d’AP
chez un porteur de SEP, comme une sensibilité à la chaleur perturbée, une
sudation diminuée [23]. En conséquence, on adaptera l’intensité des AP
afin de ne pas trop augmenter la température corporelle. Certains auteurs
proposent d’utiliser des techniques de refroidissement préalable (« cooling
et precooling ») [24].
Le travail d’équilibre soit dans un programme de kinésithérapie, soit dans
un enchaînement d’exercices dans un environnement sportif semble amé-
liorer le risque de chuter [25].
Tolérance et effets négatifs de la pratique

d’activités physiques
Lara A. Pilutti et collaborateurs ont réalisé une revue de la littérature
sur 26 études. Ils ont retrouvé sur 1 295 participants un taux de rechute
de 6,3 % pour le groupe contrôle et 4,6 % pour le groupe exercice [26].
Le pourcentage d’effets négatifs était de 1,2 % pour les groupes contrôle et
372 Pathologies
2,0 % dans les groupes exercice. Le risque relatif de rechute lors de l’exer-
cice était de 0,73, et celui des effets négatifs était de 1,67. Ce qui n’est pas
plus augmenté que pour les populations non atteinte de SEP. Les auteurs
rappellent les limites de leur travail, concluant sur un besoin encore
important de rapporter les effets négatifs apparus lors de la pratique d’AP
dans les études avant de conclure définitivement, même si leurs données
sont plutôt positives et encourageantes pour recommander la pratique
des AP [26].

À notre connaissance, il n’existe pas d’étude montrant un rôle de préven-
tion primaire de l’AP.
Intérêt en prévention tertiaire et en soin

Meilleur état général de santé chez les patients
ayant une activité physique
Une étude de l’Université d’Aarhus, publiée dans le journal scientifique
américain Neurology, montre que l’exercice physique intense a un certain
nombre d’effets positifs sur l’état général de santé des malades. En effet,
après 12 semaines d’entraînement régulier, les malades atteints de SEP
pouvaient marcher 12 % plus vite et aller 15 % plus loin. De plus, ils
étaient capables de faire en moyenne 12 % de pas en plus en montant
un escalier, et de se lever 28 % plus rapidement d’une chaise qu’avant
leur entraînement. « La raison principale de cette amélioration est le
renforcement de la musculature des jambes des patients durant l’entrai-
nement » explique le responsable de la recherche, le physiologiste du
sport Ulrik Dalgas, du département des sciences sportives, à l’Université
d’Aarhus [27].
Dans l’étude de Kerdoncuff et collaborateurs, ils interrogent 45 patients
porteurs d’une SEP sur leurs activités physiques et sportives. L’évaluation
du niveau de handicap se fait par l’échelle EDSS (Expanded Disability Status
Scale), et celle de qualité de vie par l’échelle SEP-59. Dans leurs résultats,
15 patients ont arrêté l’AP en lien avec l’évolution de leur maladie (EDSS à
2,2 en moyenne lors de l’arrêt), en particulier les troubles de l’équilibre, la
fatigue et le manque de force musculaire. Quinze patients font de l’activité
physique : leur principale motivation, c’est le bien-être personnel, ils ont
un EDSS moyen de 4,2. Ils conseillent de proposer la pratique d’une AP
quand l’EDSS est inférieur à 6 pour bénéficier des bienfaits sur la force mus-
culaire déjà décrits [28].
Meilleure qualité de vie chez les patients ayant

une activité physique
Dans la plupart des études, l’AP semble améliorer la qualité de vie [29] en
jouant sur l’amélioration de la fatigue, de l’humeur (dépression).

pratiquer
On estimera le niveau d’atteinte du patient par l’échelle EDSS (cotation
de sévérité progressivement croissante de 0 à 10, jusqu’à 4,0 pas de pro-
blème de marche, au-delà de 7,0 patient en fauteuil roulant). On réalisera
certains tests qui mesurent la vitesse de marche (temps pour parcourir une
distance donnée : 10 mètres marche chronométrés), d’autres mesurent
la distance parcourue en un temps donné (2 minutes walk test ou 6 minutes
walk test). Des tests d’équilibre sont aussi proposés. Le tout associé au bilan
classique cardiovasculaire.

L’AP semble nettement contribuer à améliorer la qualité de vie des patients ;
il faut donc conseiller une mise à l’AP dès la phase initiale de la prise en
charge de la maladie. On recommande une activité régulière. Un des freins
est la fatigabilité à prendre en compte pour le choix de l’activité de loisir et
la non-appétence pour le sport des patients doit être respectée.
Les recommandations d’AP par l’équipe de Dalgas sont de 10 à 40 minutes
d’intensité modérée en travail en aérobie, 2 à 3 fois par semaine et idem, en
travail musculaire de résistance (4 séries de 8 à 15 répétitions).
L’ACMS (American College of Sports Medicine) recommande 30 minutes
d’intensité modérée en aérobie, 3 fois par semaine. Il suggère de l’entraî-
nement en résistance mais sans indication d’intensité et de fréquence. En
effet, il n’existe pas encore de recommandations validées même si les études
existantes permettent un bon niveau de preuve [30]. Une seule équipe [31]
s’est essayée aux recommandations : ils conseillent au moins 30 minutes
d’activités aérobie à intensité modérée (soit au niveau 5 à 6 sur 10 à l’échelle
de Borg de perception de la difficulté ou aussi de pouvoir bouger sous le
seuil de l’essoufflement) deux fois par semaine et une séance de renforce-
ment musculaire au moins deux fois par semaine (10 à 15 répétitions par
groupe musculaire puis progressivement répéter ces séries de 10-15 répé-
titions avec 1 à 2 minutes de repos entre chaque). Ces séances peuvent
374 Pathologies
éventuellement se faire le même jour, ils proposent juste une journée de

repos après la séance de renforcement musculaire. Ces infos proviennent
de The Canadian physical activity guidelines for adults with multiple sclerosis
publié par la Société canadienne de physiologie de l’exercice [31].
Dans les programmes de rééducation, on insiste aussi beaucoup sur les
étirements et sur les programmes qui ciblent les muscles les plus faibles et
incluant préférentiellement des mouvements complexes multisegmentaires.
Conseils d’adaptation
Selon le niveau à l’EDSS certains auteurs préconisent des protocoles aux
modalités un peu différentes mais qui utilisent toujours les trois piliers : le
travail aérobie, le travail de musculation et les étirements [32]. Ainsi, au SSR
de la Chataigneraie, ils associent le réentraînement à l’effort (REE) qui se fait
principalement en mode aérobie. Il est effectué sur diverses machines (tapis
roulant, ergomètres, wave, vélo elliptique, stepper, Motomed®…) selon trois
modalités correspondant à trois populations de patients :
• Pour les patients autonomes, peu déconditionnés ayant un EDSS faible
(< 3,5), le REE se fait en mode aérobie en continu.
• Pour les patients qui se déplacent avec une aide technique, qui sont plus
déconditionnés avec un EDSS moyen (entre 3,5 à 6,5), le REE se fait en
mode aérobie en interval training.
• Pour les patients en fauteuil roulant, ayant des anomalies de l’adaptation
cardiaque avec un EDSS fort (> 7), le REE se fait sur le mode aérobie à
base de renforcement musculaire périphérique utilisant 60 % de la RM.
Ce dernier type de patient relève plus d’un centre de SSR ou d’un cabinet
de kinésithérapie en ville que d’un club sportif classique « sport-santé ».
Cependant, on trouve de plus en plus des clubs « sport-santé » qui propose-
ront des activités adaptées praticables en fauteuil roulant comme le tir à la
sarbacane, le tir à l’arc, l’escrime fauteuil, mais c’est surtout des clubs de
la fédération handisport qui seront adaptés pour ce niveau de handicap.
En pratique et pour être efficace, le REE doit atteindre l’intensité cible
(FcT entre 65 % et 75 %) durant un minimum de 30 minutes et ce, répété
au moins 3 fois dans une semaine durant 6 à 8 semaines. Le renforcement
musculaire (RM) se fait en analytique et en global, manuellement et sur
machines, en utilisant les modes statique, concentrique et excentrique. Ce
RM tient compte du testing musculaire sur une échelle de 0 à 5 :
• Pour les muscles < 3 au testing, le RM se fait de 60 à 65 % de la résistance
maximale, 15 à 20 répétitions sur 3 à 5 séries. Le temps de repos est double
par rapport au temps de travail.
• Pour les muscles > 3 au testing, le RM se fait avec une résistance progres-
sive allant de 50 % pour atteindre 80 à 90 % de la RM, 5 à 10 répétitions sur
3 à 5 séries. Le temps de repos entre les séries est de 3 minutes minimum
avec 2 jours de repos entre les entraînements soit 2 séances par semaine. Le
suivi de la fréquence cardiaque théorique permet aussi d’adapter l’intensité

de l’effort.
En pratique, les éducateurs sportifs et professeurs d’APA feront pratiquer
sur ordonnance d’un médecin qui connaît bien les modalités du ré
entraînement d’un porteur de SEP, et/ou ils peuvent se former à la prise en
charge de la SEP mais dans tous les cas, ils favoriseront les activités qui
améliorent l’endurance, comme la marche à pied, la marche nordique, le
vélo. Ou encore la natation, qui fait travailler l’ensemble du corps, sans
risque traumatique. Mais on ne refuse aucune activité physique, ni aucun
sport. L’équitation est également accessible aux personnes ayant une SEP.
L’essentiel est d’adapter la pratique sportive aux capacités du moment, d’où
l’intérêt d’évaluer ces patients régulièrement, surtout que certains évoluent
vite par poussées inflammatoires.
Conclusion
Dans la plupart des études, l’AP semble améliorer la qualité de vie ; la force
musculaire est améliorée par l’exercice chez les patients ayant un EDSS < 6 ;
la capacité cardiorespiratoire est aussi améliorée, l’équilibre également et au
regard de notre expérience professionnelle, il est intéressant de favoriser la
poursuite ou la mise en place d’une AP régulière chez les patients atteints de
sclérose en plaques. Malheureusement, scientifiquement parlant, la diver-
sité des études ne permet pas toujours de répondre avec un haut niveau de
preuve, les résultats étant souvent peu comparables et il y a une vraie néces-
sité de standardiser les études pour évaluer les effets à court et long termes
de l’AP sur les paramètres cliniques et paracliniques selon les différentes
formes de la maladie et niveaux de handicap.
Points clés
 Avoir une SEP ne contre-indique nullement la pratique des AP, bien au
contraire, les AP diminuent certains symptômes gênants (vitesse de marche
ralentie, trouble de l’équilibre, stress…) en développant la musculature et
la force, en améliorant le fonctionnement cardiorespiratoire, en améliorant la
coordination et la proprioception neuromusculaire, en stimulant la neuroplas-
ticité, etc.
 La qualité de vie est améliorée dans la plupart des études qui l’étudient
chez le pratiquant d’AP porteur de SEP.
 Aucun sport n’est interdit. Avoir pris avis du médecin est nécessaire au
préalable.
 L’AP et le sport offrent un moyen supplémentaire de stimulation, d’ouver-
ture aux autres et de découverte de soi et de son environnement. C’est donc
un moyen complémentaire à la rééducation.
376 Pathologies
Ordonnance
Dr Z Auch, le…
M. X
Bien prendre son traitement prescrit par son neurologue. Pensez à aller aux
toilettes avant le début des efforts.
Respectez votre niveau de capacité, bien vous échauffez et pratiquez réguliè-
rement des AP d’endurance en mode aérobie au moins trois fois par semaine
pendant au moins trente minutes. Au mieux allez dans un club (handisport ou
référencé par le réseau « sport-santé » de votre région) pour travailler encadré
et en groupe, sinon faites les exercices seul à domicile, exercices que vous aurez
appris lors d’un séjour en centre SSR avec un éducateur sportif au préalable.
Bien sûr il est toujours possible de faire du vélo, de la natation ou de la marche
avec ou sans bâtons, seul, avec des amis, ou en famille.
Faire deux fois par semaine du renforcement musculaire sans poids autre
que celui du corps puis progressivement rajouter de la résistance avec des
élastiques ou des haltères, faire 8 à 10 répétitions pour chaque groupe mus-
culaire.
N’hésitez pas à vous rendre sur le site Internet www.sepetsport.fr : vous y trou-
verez des conseils utiles pour la pratique des AP et du sport.
Pendant une poussée de votre maladie, le repos est important. À la reprise,
après un arrêt d’AP, reprendre toujours en douceur et progressivement.
Bien manger léger avec des glucides complexes (p. ex., féculents) 2 heures
avant l’effort et bien s’hydrater avant, pendant et après l’effort avec de l’eau
pure ou légèrement sucrée et salée selon la température extérieure (plus il fait
chaud plus on sale). Demandez conseils, à votre éducateur sportif ou à votre
diététicienne. Appelez-moi en cas de questions.
Maladie d’Alzheimer et activité

physique
Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer (MA), les activités physiques régu-
lières ont un intérêt en prévention primaire pour limiter l’apparition de
cette maladie dégénérative et en prévention secondaire et tertiaire pour
limiter ses conséquences, améliorer la qualité de vie du patient et aussi en
soulageant les aidants. On peut associer les autres démences liées à l’âge à
nos propos sur l’intérêt des AP, on écrira donc MAAD.
Définition
C’est une maladie dégénérative du système nerveux central qui entraîne
une détérioration progressive et définitive des cellules nerveuses, en parti-
culier au niveau de l’hippocampe et de l’amygdale avec des dépôts de pro-
téines bêta-amyloïdes (bA) provoquant une démence sénile induisant un
retentissement sur la vie quotidienne des malades [33].
Les symptômes les plus fréquents sont un ralentissement global de la
motricité et des activités quotidiennes et des troubles cognitifs touchant
la mémoire et la relation aux autres. La maladie provoque également des
changements de personnalité, une désorientation temporo-spatiale et une
perte des capacités de langage.
C’est une maladie compliquée pour les aidants, le découragement est fré-
quent pour l’entourage. Toute une politique de soutien aux aidants doit se
faire, les AP peuvent aussi aider les aidants eux-mêmes à mieux vivre cette
situation. Une pratique sportive commune aidant et malade peut être un
moyen intéressant à promouvoir [34].
Épidémiologie
L’institut national de la veille sanitaire (InVS) a publié dans son bulletin épi-
démiologique du 10 septembre 2013, une étude sur le taux de mortalité et
d’hospitalisations de patients affectés par la maladie d’Alzheimer ou appa-
rentée entre 2007 et 2010. En trois ans, de 2007 à 2010, le nombre de per-
sonnes en France atteintes de la maladie d’Alzheimer et d’autres démences
(MAAD) a progressé de plus de 14 % et touchent en 2010, entre 750 000
et 1 million de personnes. On dénombre environ 165 000 nouveaux cas
par an. Le nombre de personnes hospitalisées avec une MAAD a augmenté
de 23,6 % et le nombre de décès a augmenté de 13,9 %. Les projections
font état d’un nombre de malades entre 1,29 et 1,40 million en 2030. Cette
augmentation est en partie liée au vieillissement de la population [35].
Femmes majoritaires
L’étude confirme la prédominance féminine de ces maladies, en particuliers
aux âges avancés. Les femmes étaient majoritaires, représentant presque
75 % du nombre total des ALD15 en 2007 et 2010. Six pour cent des
femmes sont atteintes par les MAAD entre 80 et 84 ans, et plus de 12 %
après 90 ans [35].
Quatrième cause de décès

Les MAAD sont devenues la quatrième cause de mortalité en 2008 après les
tumeurs, les pathologies cardiovasculaires et les accidents, en progression
378 Pathologies
de +71,8 % depuis 2000. Les décès avec une MAAD touchaient environ
2 fois plus souvent les femmes que les hommes, en 2007 comme en 2010.
Elle touche 5 % de la population âgée de plus de 65 ans et 15 % des plus
de 85 ans. Selon l’INSEE, 1,3 million de français de plus de 65 ans (soit
1 personne sur 4) pourraient être atteints en 2020, si aucun traitement n’est
découvert d’ici-là.
Maladie encore sous-diagnostiquée

Selon l’INVS, seulement la moitié des patients atteints d’une maladie d’Alz-
heimer sont repérés par le système de santé [35].
Physiopathologie de la maladie d’Alzheimer

La cause de la maladie d’Alzheimer est encore inconnue, bien que nous ayons
de nombreuses pistes : facteurs génétiques, déficit de neurotransmetteurs,
accumulation de toxiques, processus auto-immuns. La maladie peut
être génétiquement transmissible, mais il n’existe que quelques familles
dans le monde où une transmission directe a pu être mise en évidence.
Plusieurs mécanismes semblent donc possibles : à partir d’une hypothèse
vasculaire, d’une autre liée au stress oxydatif, à la fonction mitochon-
driale et immunologique, ou encore avec la plasticité cognitive et un effet
des facteurs de croissance BDNF [36] et la clairance des protéines bA [33].
Il semble que la richesse de la stimulation via l’environnement agisse
sur l’angiogenèse via les APS et sur la synaptogenèse via l’entraînement
cognitif.
La première hypothèse repose sur la corrélation entre la capacité aérobie
et les performances cognitives. L’activité physique régulière, qui améliore
l’aptitude physique aérobie, augmente la perfusion cérébrale et permet
ainsi une meilleure oxygénation du système nerveux central [37]. L’activité
physique pourrait ainsi, par l’amélioration de l’utilisation de l’oxygène et/
ou du débit sanguin cérébral, améliorer le métabolisme glucidique et celui
des neurotransmetteurs (sérotonine, norépinéphrine, dopamine) essentiels
au fonctionnement cognitif. De plus, les personnes développant la maladie
d’Alzheimer présentent une hypoperfusion dans l’hippocampe, l’amygdale
et le thalamus [38]. Ainsi, l’amélioration de l’utilisation de l’oxygène et
l’augmentation du débit sanguin dans le cerveau constituent une hypo-
thèse intéressante qui pourrait expliquer l’effet bénéfique de l’activité phy-
sique chez les patients déments.
La seconde hypothèse évoque les effets du stress oxydatif, des dysfonctions
mitochondriales sur le cerveau des patients atteints de maladie d’Alzhei-
mer, qui favoriseraient l’apoptose neuronale, or les APS auraient un effet
protecteur sur les dommages liées à l’oxydation [39].
La troisième hypothèse avance l’influence nutritive de l’activité physique

sur la fonction synaptique et/ou neuronale [40]. La revue de Churchill et
collaborateurs [40] examine les expérimentations animales dans lesquelles
l’exercice physique provoque la synaptogenèse, la neurogenèse, la plasticité
gliale, et la plasticité vasculaire dans le vieillissement normal du cerveau. Il
semblerait que l’activité physique ait un effet trophique sur les structures
du système nerveux central et contribue au développement des connexions
synaptiques et de la plasticité cérébrale [41]. Bien que cette théorie soit
développée surtout chez l’animal, une étude récente apporte une tentative
de validation de cette hypothèse chez l’homme. En 2003, Colcombe et col-
laborateurs ont examiné la relation entre l’aptitude physique aérobie et la
densité du tissu cérébral chez 55 adultes âgés de 55 à 79 ans [42]. Ils retrou-
vent notamment que l’exercice aérobie diminue la perte de tissu cérébral
liée à l’âge et la démence : la diminution du volume cortical est moindre
que chez le sédentaire.
De même chez Boyle, qui a mesuré par IRM les volumes cérébraux et
la dilatation ventriculaire et retrouve une relation indépendante entre
l’exercice et la réduction de la dilatation ventriculaire ainsi qu’avec une
augmentation du volume du cerveau chez les sujets normaux. Chez les
sujets atteints de la maladie d’Alzheimer et de poids normal (IMC normal),
il retrouve une augmentation du volume de l’hippocampe après un pro-
gramme d’AP [43]. L’obésité et le manque d’activité physique sont deux
des facteurs modifiables les plus souvent reliés à l’apparition de la MA [43].
En 2013, le Pr Yves Rolland du CHU de Toulouse, notait, dans une inter-
view accordée au journal du médecin coordonnateur (mai-juin 2013), que
l’état de la recherche ouvrait de nouvelles perspectives, mais il soulignait les
difficultés liées à sa mise en œuvre : « Nous avons un devoir de recherche sur
cette population, qu’on ne sait pas très bien comment prendre en charge
parce qu’elle est âgée, polypathologique avec des comorbidités multiples.
[…] Actuellement, nous avons très peu de données permettant de savoir
quels sont les soins les plus appropriés pour les personnes. »
Traitements
Médicamenteux
Il n’existe pas à ce jour de traitement connu avec une réelle efficacité [44].
Non médicamenteux
Seul l’AP a fait l’objet de recherches publiées ; même si nous n’en sommes
qu’au début, son intérêt semble prometteur. C’est ce que nous allons voir
ci-dessous.
380 Pathologies

Pour Larsen en 2006, la pratique de l’AP réduit le risque de déclencher une
démence après 65 ans de 40 % [45]. Lin et collaborateurs [33] confirment
sur des modèles animaux que la pratique des AP retarde l’apparition des
dépôts amyloïdes au niveau de l’amygdale et de l’hippocampe. Ce qu’Intle-
kofer et Cotman confirment [44]. Plusieurs équipes avancent l’idée que l’AP
réduit le risque de développer une démence de type MA [46-50].

voire en soin
L’AP permet de lutter contre deux types de conséquences de la maladie :
les troubles du comportement (dénutrition, trouble du sommeil, anxiété,
agitation…) et la dégénérescence des fonctions cognitives. Elle permet
donc une amélioration de la qualité de vie des patients et de leur entourage.
L’effet de l’activité physique sur les troubles psycho-comportementaux est
intéressant à utiliser, lorsque l’on connaît les difficultés que ces derniers
créent pour les équipes soignantes [51].
Diminution du risque de mortalité et de morbidité

Certaines études ont mis en évidence l’effet positif de l’activité physique,
en entraînant une diminution du risque de mortalité et de morbidité, une
diminution du risque de chutes et de la dégradation des aptitudes aux acti-
vités quotidiennes [51]. L’activité physique permet effectivement d’amélio-
rer les capacités posturales et limiterait ainsi le risque de chute malgré les
troubles induits par la maladie d’Alzheimer [52].
Améliorations physique, motrice et sur l’humeur

dépressive
L’effet de l’AP sur les symptômes dépressifs est aujourd’hui assez clairement
montré dans le cadre de la plupart des maladies neurodégénératives dont la
maladie d’Alzheimer [53, 54].
Une étude menée par Teri et collaborateurs a montré qu’un programme
d’AP pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer, associé à un pro-
gramme d’éducation pour les aidants familiaux a permis une amélioration
du fonctionnement physique, un meilleur niveau d’activité motrice et une
diminution des scores de symptômes dépressifs par rapport aux patients
n’ayant pas suivi le programme [55]. En 2008, Edwards et collaborateurs
révèlent la faisabilité d’un programme d’exercice d’intensité modérée et
le potentiel de l’exercice comme une intervention non pharmacologique

pour réduire les symptômes de l’affect négatif et la dépression chez cette
population vulnérable [56].
Diminution de l’agitation et de l’agressivité

L’étude de Luijpen a mis en évidence une réduction de l’agitation et de
l’agressivité du malade chez les patients ayant une activité physique jour-
nalière comme la marche à pied [57].
Diminution du déclin mental

Une étude, présentée à Paris au cours de la conférence internationale 2011
de l’Association Alzheimer, effectuée par une équipe de chercheurs améri-
cains du Harvard Medical School, a mis en évidence un lien entre l’activité
physique et le déclin mental chez 2 800 femmes âgées de plus de 65 ans avec
des pathologies vasculaires. Durant un suivi de 5 ans, il a été constaté que
ces femmes qui effectuaient 30 minutes de marche chaque jour obtenaient
des tests cognitifs plus performants que celles qui étaient inactives [58]. Une
méta-analyse de 29 études a montré qu’un entraînement aérobie améliorait
les capacités d’attention, de vitesse de traitement, des fonctions exécutives
et de la mémoire [49].
Effet de l’activité physique sur le sommeil

Comme chez les sujets non déments, on retrouve une amélioration de la
qualité du sommeil, un endormissement plus rapide, moins d’éveils noc-
turnes, moins de changements de stades de sommeil et des transitions plus
régulières entre les cycles. Il y a aussi une augmentation de la durée totale
de sommeil.
Autres bénéfices généraux

Par ailleurs, comme chez les sujets non déments, l’AP participe au maintien
des capacités fonctionnelles et cardiorespiratoires et à la réalisation des
gestes simples de la vie au quotidien.

pratiquer
Comme pour tout patient chronique sur le plan médical, le bilan cardiovas-
culaire et le bilan ostéo-articulaire restent la base des explorations à réaliser
avant toute mise à l’activité. On sera aussi vigilant sur le bilan nutritionnel
chez ces patients souvent fragiles. L’évaluation de la condition physique
sera aussi réalisée avec un test de 6 minutes marche, un test d’équilibre au
382 Pathologies
choix, un questionnaire de qualité de vie, sur le plan cognitif le MMSE (Mini

Mental State Examen) sera réalisé surtout au début de la maladie.

Il faut bien sûr, respecter règles de prudence et de sécurité lors des APS avec
des patients aux troubles cognitifs parfois importants et aux réactions parfois
inattendues. On surveillera leur hydratation et leur alimentation avant, pen-
dant et après les séances d’AP. On sera vigilant car les troubles de l’orienta-
tion sont fréquents et le risque de perdre un patient des yeux important.
Existe-t-il un type d’exercice plus bénéfique ?

Sur le plan scientifique, deux études ont montré que des exercices d’endurance
(marche ou ergocycle) pouvaient maintenir les fonctions cognitives globales
évaluées par le MMSE des personnes atteintes d’un syndrome démentiel
de type Alzheimer [59, 60]. D’après la littérature, les activités d’endurance
(marche, ergocycle…) apparaissent comme des pratiques essentielles afin
d’améliorer les fonctions cognitives des personnes âgées saines [42] et des
personnes âgées atteintes d’Alzheimer ou apparentées [59, 60], notamment
via l’amélioration des capacités aérobie.
Il semble pertinent de réglementer l’animation et la programmation de
ces activités dès lors qu’elle est à destination d’un public fragile comme les
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée. Il faut que
les intervenants auprès de ce public de MAAD soient formés et compétents
dans leur prise en charge. Il existe des diplômes dans le milieu gérontolo-
gique (comme en Bretagne), dans le milieu des STAPS et dans les fédérations
sportives comme celle du Sport Adapté. Certains réseaux comme efFORMip
donnent des conseils de prise en charge à leurs éducateurs.
Objectifs et modalités de pratique

Les objectifs sont une amélioration par l’AP de la motricité générale, une pré-
vention de la désorientation et troubles de la personnalité. Il faut travailler
le maintien de l’autonomie, de la relation et du schéma corporel, ainsi que
la régulation posturale et l’équilibre. Il faut agir sur le maintien des capacités
cardio-respiratoires par les exercices d’endurance. Sur le plan psychique, il
faut rassurer les patients et leurs aidants et travailler la confiance en soi.
Les méthodes et les thèmes généraux abordés sont la mobilisation articu-
laire et musculaire, la simulation sensorielle – le toucher, l’odorat, la vue –,
la stimulation cognitive, en particulier de la mémoire (p. ex., l’association
d’un mouvement à une couleur), des capacités d’attention, de réflexion et
de coordination par des jeux de réflexion, des jeux d’associations de mots
idéalement tout en bougeant, ce qui en favorise la mémorisation.
Selon les propositions de l’équipe de l’IRBMS1 de Lille, il faut, dans tous

les cas, privilégier des AP simples, avec une vraie routine. S’il existait des
activités anciennement pratiquées, on peut les reprendre en les adaptant
si possible ou du moins en parler. On peut fabriquer un album de souve-
nirs « sportifs » ainsi que maintenir et aider l’exécution des tâches ména-
gères [61].
Comme l’équipe de l’IRBMS de Lille, on peut proposer des circuits « équi-
libre » avec ballons, cercles et piste à suivre, du travail aérobie sur vélo
d’appartement, sur rameur, en natation, en marche nordique. Certains pro-
posent des jeux type Wii® sur console. D’autres AP sont possibles en lien avec
une activité théâtrale (expression simple, textes courts, jeux d’acteurs). Le
bricolage et le jardinage sont des AP à maintenir le plus longtemps possible.
Conclusion
L’AP a démontré sa place d’adjuvant thérapeutique non médicamenteux
dans la prise en charges des MAAD. Encore faut-il que les structures de vie
le mettent en place. L’existence de structures adaptées équipées pour les AP
sera la meilleure des réponses mais le maintien à domicile fait partie de la
thérapie ; les aidants doivent donc être fortement sensibilisés à l’intérêt des
AP. Il est ainsi grand temps de former des éducateurs spécialisés et de propo-
ser une prise en charge globale utilisant les AP dans toutes leurs composantes
utiles : en motricité, sur le plan de l’humeur, sur le plan social et cognitif.
Points clés
 En prévention primaire, les AP sont utiles et semblent diminuer le risque
de faire une MAAD.
 Il s’agit d’une maladie compliquée pour les aidants. Une pratique sportive
commune aidant et malade peut être un moyen intéressant à promouvoir
pour tous.
 L’obésité et le manque d’activité physique sont deux des facteurs modi-
fiables les plus souvent reliés à l’apparition de la MA.
 Il faudra plus que chez toute autre personne respecter les règles de pru-
dence et de sécurité lors de la réalisation de ces exercices physiques.
 Ne jamais céder au découragement de l’entourage ou du patient car tout
arrêter, c’est aggraver le repli sur soi du patient. Savoir être patient, assurer la
sécurité et montrer de la persévérance.
 Les bienfaits sur le comportement, sur la mémoire, sur l’humeur, sur les
fonctions cardiorespiratoires, sur le plan métabolique, sur la motricité sont
bien montrés.
1. IRBMS : Institut de recherche du bien-être de la médecine et du sport santé.
384 Pathologies
Ordonnance
Dr Z Auch, le…
M. X
Bien prendre son traitement prescrit par son gériatre.
Faire pratiquer le plus tôt possible, dès les premiers symptômes, des exercices
au quotidien ou au moins trois fois par semaine en endurance aérobie. Il faut
marcher avec des bâtons pour la stabilité, type marche nordique ou randonnée
pédestre trente minutes par jour, surtout jamais seul, toujours en famille (avec
les aidants) ou en groupe avec un club sportif. Débuter doucement et augmen-
ter l’intensité progressivement. Surveiller si possible la fréquence cardiaque du
patient et l’interroger sur ses sensations.
Faire deux fois par semaine du renforcement musculaire sans poids autre que
celui du corps puis progressivement rajouter de la résistance avec des élas-
tiques ou des haltères, faire 8 à 10 répétitions pour chaque groupe musculaire.
Pour l’éducateur sportif ou l’aidant qui fait bouger le porteur d’une MAAD, il
faut sécuriser la pratique, attention aux chutes, aux gestes inattendus, inap-
propriés, ne pas aller sur la voie publique.
Profiter des sorties d’AP pour stimuler les capacités cognitives du patient : le
faire compter, chanter, répondre à des questions sur l’environnement…
Vérifier que le patient a bien manger léger avec des glucides complexes (p. ex.,
féculents) 2 heures avant l’effort et surveiller qu’il s’hydrate bien avant, pen-
dant et après l’effort avec de l’eau pure ou légèrement sucrée et salée selon
la température extérieure (plus il fait chaud, plus on sale). Appelez-moi en cas
de questions.
Références
Maladie de Parkinson et activité physique

[1] Site internet de l’Association France Parkinson : www.franceparkinson.fr.(accès
juin 2015).
[2] Petzinger GM, Fisher BE, Van Leeuwen JE, Vukovic M, Akopian G, Meshul CK,
et al. Enhancing neuroplasticity in the basal ganglia: the role of exercise in
Parkinson’s disease. Mov Disord 2010;25(Suppl. 1):S141-5.
[3] Zigmond MJ, Cameron JL, Hoffer BJ, Smeyne RJ. Neurorestoration by physi-
cal exercise: moving forward. Parkinsonism Relat Disord 2012;18(Suppl. 1):
S147-50.
[4] Uc EY, Doerschug KC, Magnotta V, Dawson JD, Thomsen TR, Kline JN, et al.
Phase I/II randomized trial of aerobic exercise in Parkinson disease in a commu-
nity setting. Neurology 2014;83(5):413-25.
[5] Adamson BC, Ensari I, Motl RW. Effect of exercise on depressive symptoms in
adults with neurologic disorders: a systematic review and meta-analysis. Arch
Phys Med Rehabil 2015;96(7):1329-38.
[6] Chen H, Zhang SM, Schwarzschild MA, et al. Physical activity and the risk of
Parkinson disease. Neurology 2005;64:664-9.
[7] Thacker EL, Chen H, Patel AV, McCullough ML, Calle EE, Thun MJ, et al. Recrea-
tional physical activity and risk of Parkinson’s disease. Mov Disord 2008;23(1):
69-74.
[8] Xu Q, Park Y, Huang X, Hollenbeck A, Blair A, Schatzkin A, Chen H. Physical
activities and future risk of Parkinson disease. Neurology 2010;75(4):341-8.
[9] Sääksjärvi K, Knekt P, Männistö S, Lyytinen J, Jääskeläinen T, Kanerva N, Heliö-
vaara M. Reduced risk of Parkinson’s disease associated with lower body mass
index and heavy leisure-time physical activity. Eur J Epidemiol 2014;29(4):
285-92.
[10] Corcos D, Robichaud JA, David F, Leurgans S, Vaillancourt D, Poon C, et al.
A two year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for
Parkinson’s disease. Mov Disord 2013;28(9):1230-40.
[11] van Eijkeren FJ, Reijmers RS, Kleinveld MJ, Minten A, Bruggen JP, Bloem
BR. Nordic walking improves mobility in Parkinson’s Disease. Mov Disord
2008;23(15):2239-43.
[12] Fritz B, Rombach S, Godau J, Berg D, Horstmann T, Grau S. The influence of
Nordic Walking training on sit-to-stand transfer in Parkinson patients. Gait Pos-
ture 2011;34(2):234-8.
[13] Baatile J, Langbein WE, Weaver F, Maloney C, Jost MB. Effect of exercise on
perceived quality of life of individuals with Parkinson’s disease. J Rehabil Res
Dev 2000;37(5):529-34.
[14] Reuter I, Mehnert S, Leone P, Kaps M, Oechsner M, Engelhardt M. Effects of a
flexibility and relaxation programme, walking, and Nordic walking on Parkin-
son’s disease. J Aging Res 2011;2011:232473.
[15] Ebersbach G, Ebersbach A, Edler D, Kaufhold O, Kusch M, Kupsch A, Wissel J.
Comparing exercise in Parkinson’s disease-The Berlin BIG Study. Mov Disord
2010;25(12):1902-8.
[16] Canning CG, Sherrington C, Lord SR, Close JC, Heritier S, Heller GZ, et al.
Exercise for falls prevention in Parkinson disease: a randomized controlled trial.
Neurology 2015;84:304-12.
[17] Li F, Harmer P, Fitzgerald K, Eckstrom E, Stock R, Galver J, et al. Tai Chi and pos-
tural stability in patients with Parkinson’s disease. N Engl J Med 2012;366:511-9.
[18] Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E, Chaumeton N, Eckstrom E, Wilson NL. Tai
Chi and fall reductions in older adults: a randomized controlled trial. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2005;60:187-94.
[19] Voukelatos A, Cumming RG, Lord SR, Rissel C. A randomized, controlled trial of
Tai Chi for the prevention of falls: the Central Sydney Tai Chi Trial. J Am Geriatr
Soc 2007;55:1185-91.
Sclérose en plaques et activité physique
[20] Brassat D. Physiopathologie de la sclérose en plaques. La Presse Médicale
2010;39(3):341-8.
[21] Castellano V, White LJ. White Serum brain-derived neurotrophic factor response
to aerobic exercise in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2008;269(1-2):85-91.
386 Pathologies
[22] Beier M, Bombardier CH, Hartoonian N, Motl RW, Kraft GH. Improved physical
fitness correlates with improved cognition in multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 2014;95:1328-34.
[23] Huang M, Jay O, Davis SL. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis: impli-
cations for exercise. Auton Neurosci 2015;188:82-5.
[24] Davis SL, Wilson TE, White AT, Frohman EM. Thermoregulation in multiple
sclerosis. J Appl Physiol (1985) 2010;109(5):1531-7.
[25] Nilsagård YE, von Koch LK, Nilsson M, Forsberg AS. Balance exercise program
reduced falls in people with multiple sclerosis: a single-group, pretest-posttest
trial. Arch Phys Med Rehabil 2014;95(12):2428-34.
[26] Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise trai-
ning in multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Sci 2014;343(1-2):3-7.
[27] Dalgas U, Ingemann-Hansen T, Stenager E. Physical exercise and MS recommen-
dations. Int MS J 2009;16:5-11.
[28] Kerdoncuff V, Durufle A, Le Tallec H, Lassalle A, Petrilli S, Nicolas B, et al. Acti-
vité sportive et sclérose en plaques. Annales de Réadaptation et de Médecine
Physique 2006;49(1):32-6.
[29] Stroud NM, Minahan CL. The impact of regular physical activity on fatigue,
depression and quality of life in persons with multiple sclerosis. Health Qual
Life Outcomes 2009;7:68.
[30] American College of Sports Medicine. ACSM’s resources for clinical exercise phy-
siology: musculosketal, neuromuscular, neoplastic, immunologic, and hemato-
logic conditions. 2nd ed. Baltimore: Wolters Kluwer; 2010.
[31] Latimer-Cheung AE, Martin Ginis KA, Hicks AL, Motl RW, Pilutti LA, Duggan M,
et al. Development of evidence-informed physical activity guidelines for adults
with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1829-36.
[32] Hullin C. L’activité physique dans la sclérose en plaques. Place du kinésithéra-
peute. Document accessible sur le site Internet : www.sofmer.com/download/
sofmer/SEP_Hullin.pdf.
Maladie d’Alzheimer et activité physique
[33] Lin TW, Shih YH, Chen SJ, Lien CH, Chang CY, Huang TY, et al. Running exer-
cise delays neurodegeneration in amygdala and hippocampus of Alzheimer’s
disease (APP/PS1) transgenic mice. Neurobiol Learn Mem 2015;118:189-97.
[34] Ben-Sadoun G, Petit PD, Colson SS, König A, Rober P. Activité aérobie et envi-
ronnement enrichi : perspectives pour le patient Alzheimer. Science & Sports
2015;30(1):1-12.
[35] Duport N, Boussac-Zarebska M, Develay AE, Grémy I. Maladie d’Alzheimer et
démences apparentées : taux d’ALD, de patients hospitalisés et de mortalité en
France métropolitaine, 2007 et 2010. Bull Epidémiol Hebd 2013;(30):361-8.
[36] Piepmeier AT, Etnier JL. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) as a potential
mechanism of the effects of acute exercise on cognitive performance. Journal of
Sport and Health Science 2015;4(1):14-23.
[37] Dustman RE, Emmerson R, Shearer D. Physical activity, age, and cognitive neu-
ropsychological function. Journal of Aging and Physical Activity 1994;2:143-81.
[38] Eggermont L, Swaab D, Luiten P, Scherder E. Exercise, cognition and Alzheimer’s
disease: more is not necessarily better. Neurosci Biobehav Rev 2006;30(4):562-75.
[39] Marques-Aleixo I, Oliveira PJ, Moreira PI, Magalhães J, Ascensão A. Physical exer-
cise as a possible strategy for brain protection: evidence from mitochondrial-
mediated mechanisms. Prog Neurobiol 2012;99(2):149-62.
[40] Churchill JD, Galvez R, Colcombe S, Swain RA, Kramer AF, Greenough WT. Exer-
cise, experience and the aging brain. Neurobiol Aging 2002;23(5):941-55.
[41] Cotman CW, Berchtold NC. Exercise: a behavioral intervention to enhance
brain health and plasticity. Trends in Neurosciences 2002;25(6):295-301.
[42] Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, Webb AG, Cohen NJ, McAuley E, Kramer AF.
Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. Journal of Geronto-
logy A: Biological & Medical Sciences 2003;58(2):176-80.
[43] Boyle CP, Raji CA, Erickson KI, Lopez OL, Becker JT, Gach HM, et al. Physical
activity, body mass index, and brain atrophy in Alzheimer’s disease. Neurobiol
Aging 2015;36(Suppl 1). S194-202.
[44] Intlekofer KA, Cotman CW. Exercise counteracts declining hippocampal func-
tion in aging and Alzheimer’s disease. Neurobiol Dis 2013;57:47-55.
[45] Larsen EB, Wang L, Bowen JD, et al. Exercise is associated with the reduced risk
for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med
2006;114:73-81.
[46] Erickson KI, Raji CA, Lopez OL, Becker JT, Rosano C, Newman AB, Gach HM,
Thompson PM, Ho AJ, Kuller LH. Physical activity predicts gray matter volume
in late adulthood: the Cardiovascular Health Study. Neurology 2010;75:1415-22.
[47] Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, Basak C, Szabo A, Chaddock L, et al. Exercise
training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad
Sci USA 2011;108:3017-22.
[48] Rolland Y, Abellan van Kan G, Vellas B. Physical activity and Alzheimer’s disease:
from prevention to therapeutic perspectives. J Am Med Dir Assoc 2008;9:
390-405.
[49] Smith PJ, Blumenthal JA, Hoffman BM, Cooper H, Strauman TA, Welsh-Bohmer
K, et al. Aerobic exercise and neurocognitive performance: a meta-analytic review
of randomized controlled trials. Psychosom Med 2010;72:239-52.
[50] Chang M, Jonsson PV, Snaedal J, Bjornsson S, Saczynski JS, Aspelund T, et al.
The effect of midlife physical activity on cognitive function among older adults:
AGESeReykjavik Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010;65:1369-74.
[51] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Limiter les risques de
la contention physique de la personne âgée. Paris: ANAES; 2000.
[52] Debove L, Paillard T. Effets de l’activité physique sur le contrôle postural
chez des sujets atteints de la maladie d’Alzheimer. Neurophysiologie Clinique
2014;44(5):433-513.
[53] Adamson BC, Ensari I, Motl RW. Effect of exercise on depressive symptoms
in adults with neurologic disorders: a systematic review and meta-analysis.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2015;96(7):1329-38.
[54] Williams CL, Tappen RM. Effect of exercise on mood in nursing home residents
with Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007;22(5):389-97.
[55] Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, et al.
Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a ran-
domized controlled trial. JAMA 2003;290:2015-22.
[56] Edwards N, Gardiner M, Ritchie DM, Baldwin K, Sands L. Effect of exercise on
negative affect in residents in special care units with moderate to severe demen-
tia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22(4):362-8.
[57] Luijpen MW, Scherder EJ, Van Someren EJ, Swaab DF, Sergeant JA. Non-phar-
macological interventions in cognitively impaired and demented patients – a
comparison with cholinesterase inhibitors. Rev Neurosci 2003;14(4):343-68.
388 Pathologies
[58] Vercambre MN, Grodstein F, Manson JAE, Stampfer MJ, Kang JH. Physical
Activity and cognition in women with vascular conditions. Arch Intern Med
2011;171(14):1244-50.
[59] Palleschi L, Vetta F, deGennaro E, Idone G, Sottosanti G, Gianni W, Marigliano
V. Effects of aerobic training on the cognitive performance of elderly patients
with senile dementia of the Alzheimer type. Archives of Gerontology and Geria-
trics 1996;(Supp 5):47-50.
[60] Rolland Y, Rival L, Pillard F, Lafont C, Riviere D, Albarede JL, Vellas B. Feasibi-
lity of regular physical exercise for patients with moderate to severe alzheimer
disease. The J Nutr Health Aging 2000;4(2):109-13.
[61] www.irbms.com/alzheimer-activites-physiques.(accès le 01/07/2015).
19 Rhumatismes
inflammatoires
Virginie Pecourneau, Frédéric Depiesse1
Les rhumatismes inflammatoires sont des maladies auto-immunes et regrou-

pent différentes pathologies. L’auto-immunité est la rupture des mécanismes
de tolérance qui conduit à l’action pathogène du système immunitaire
vis-à-vis de constituants naturels de l’organisme et à l’apparition d’une mala-
die dite auto-immune. Les plus fréquentes sont la polyarthrite rhumatoïde
et la spondylo-arthrite.
Chez tous les patients souffrant de rhumatisme, une augmentation du
risque cardiovasculaire est prouvée [1-4]. Il existe également une augmenta-
tion de l’ostéoporose [5] et des capacités respiratoires plus faibles [6]. Enfin,
il existe un handicap fonctionnel important ainsi qu’une diminution de la
qualité de vie liée aux douleurs et au retentissement socio-professionnel. Or,
l’activité physique en général, dont le sport fait partie, joue positivement
sur la plupart des déficiences et comorbidités induites par ces pathologies
inflammatoires.
Polyarthrite rhumatoïde
Définition
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes
inflammatoires chroniques (prévalence estimée entre 0,3 et 0,8 % de la
population adulte). L’âge moyen du début est 50 ans. La polyarthrite rhu-
matoïde est trois fois plus fréquente chez la femme à cet âge mais cette
différence de sex-ratio s’atténue progressivement au-delà de 70 ans.
Physiopathologie et aspects cliniques

Elle est multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environ-
nementaux, neuropsychologiques et immunologiques. La synovite (c’est-à-dire
l’atteinte inflammatoire de la membrane synoviale) est la lésion élémentaire
responsable de la destruction articulaire. Elle est liée à des anomalies de l’immu-
nité à médiation cellulaire, avec activation des lymphocytes T. Plusieurs phases
1. Chapitre relu par Olivier Coste.

©seulement.
390 Pathologies
caractérisent l’évolution de la synovite rhumatoïde : initiation, recrutement

cellulaire et inflammation, p rolifération synoviale, destruction de l’articulation
et réparation. Elles peuvent être individualisées de manière schématique, mais
sont en réalité très intriquées. Il existe des marqueurs sanguins immunolo-
giques spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde : les facteurs rhumatoïdes et les
anticorps anti-citrullinés. On note un syndrome inflammatoire biologique lors
du diagnostic et lors des poussées douloureuses.
La polyarthrite rhumatoïde est une polyarthrite, avec gonflement de plus
de trois articulations, bilatérale, le plus souvent symétrique et sans signes
extra-articulaires ou axiaux (rachis). Elle touche les poignets et une ou plu-
sieurs articulations métacarpophalangiennes (deuxième et troisième le plus
souvent) ou interphalangiennes proximales. On note habituellement un
respect des articulations interphalangiennes distales. À la phase de début,
on observe fréquemment des métatarsalgies bilatérales apparaissant dès les
premier pas le matin. L’inflammation entraîne des érosions, puis une destruc-
tion articulaire et aboutit à d’importantes déformations. Même si l’atteinte
articulaire est au premier plan, elle peut toucher d’autres organes – poumon,
ganglions…
Effets des activités physiques et sportives

Ces dernières années, les médecins recommandaient plutôt de limiter
le travail musculaire isométrique afin de ne pas surcharger l’articula-
tion inflammatoire du fait des tendances destructrices. En pratique,
ces conseils entretenaient facilement un état de sédentarité et un
déconditionnement à l’effort dont on sait aujourd’hui qu’il est délétère
pour la qualité de vie [7, 8]. On sait donc que le repos n’est pas béné-
fique chez les patients souffrant de PR. On sait aussi que la pratique
d’activités aérobies et de renforcement musculaire dynamique améliore
la capacité aérobie et fonctionnelle (endurance cardiovasculaire et
musculaire), la mobilité articulaire, la force musculaire, la perception
de la douleur et a un effet positif sur les aspects psychologiques [7]. De
plus, les exercices dynamiques et aérobies n’aggravent pas les lésions
radiologiques [9, 10].
Des articles récents ont montré les effets positifs d’une activité
aérobie [11, 12] sur la douleur et la qualité de vie. D’autres articles se sont
intéressés à la tolérance des exercices de renforcement musculaire, avec peu
d’effets indésirables [9, 13, 14]. Finalement, deux méta-analyses [15, 16] ont
démontré un effet global positif des exercices aérobie et de renforcement
musculaire. Sur le plan de la pratique, on a des données qui confirment que
les porteurs de PA sont moins actifs que la population générale [17], il faut
donc en tenir compte dans nos recommandations.
Rhumatismes inflammatoires et activité physique 391
Spondylo-arthrite
Définition
La spondylo-arthrite regroupe différentes pathologies ayant le même t errain
génétique (HLA-B27 positif). Elle touche principalement les hommes, même
si le ratio hommes/femmes s’équilibre progressivement, entre 20 et 30 ans.
Différentes formes sont possibles : atteinte axiale avec une ankylose du rachis
et une sacro-iliite, atteinte périphérique avec des arthrites n
otamment inter-
phalangiennes distales ou des dactylites, atteinte inflammatoire des enthèses,
atteinte extra-articulaire avec l’existence d’une uvéite antérieure aiguë, un
psoriasis ou une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). On
parle de spondylarthrite ankylosante, de rhumatisme psoriasique ou de
rhumatismes associés au MICI.
Physiopathologie et aspects cliniques

Le Human Leukocyte Antigen-B27 qui est un allèle normal du complexe
majeur d’histocompatibilité est très fortement associé avec la spondylo-
arthrite. La prévalence du HLA-B27 dans la population générale cauca-
sienne est de 6 à 8 %. La prévalence du HLA-B27 parmi les malades atteints
de spondylarthrite ankylosante est supérieure à 90 %.
L’enthèse est la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures
fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fas-
cias). L’atteinte inflammatoire de celles-ci (enthésite), axiale ou périphé-
rique, est au centre des atteintes de la spondylo-arthrite, par opposition
à la polyarthrite rhumatoïde. L’enthésite fait intervenir les mécanismes
habituels de l’inflammation, avec un rôle important joué par le TNF-a
(Tumor Necrosis Factor alpha). L’enthésite se traduit par la douleur locale de
type inflammatoire. Elle est réveillée à l’examen physique par la pression
et par la mise en tension de l’enthèse. Une tuméfaction locale peut se voir
en cas d’enthésite superficielle et est très inflammatoire. Les enthésites
prédominent aux membres inferieurs : les plus fréquentes sont calca-
néennes, responsables de talalgie dans 15 à 40 % des cas, puis viennent les
enthésites rotuliennes.
Selon les atteintes, différentes pathologies peuvent donc être décrites.
D’abord la spondylarthrite ankylosante qui touche principalement l’axe
rachidien, avec une ankylose rachidienne en cas d’atteinte évoluée et
une sacro-iliite souvent présente. Et aussi le rhumatisme psoriasique qui
associe une atteinte périphérique dominante avec des lésions cutanées : le
psoriasis y est plus ou moins étendu. Les rhumatismes associés au MICI,
les arthrites réactionnelles ou le SAPHO (synovite, acné, pustulose palmo-
plantaire, hyperostose, ostéite) complètent la liste.
392 Pathologies

Les AP préservent la mobilité autant que la force et l’endurance ainsi que la
qualité de vie. Elles permettent de préserver la capacité d’expansion de
la cage thoracique ainsi que de réduire la raideur du rachis. Elles permettent
également de renforcer la musculature afin d’améliorer son rôle de soutien
et de protection envers les articulations [18].
Prévention primaire par les activités physiques

La prévention primaire n’a pas d’effet direct dans la survenue des
rhumatismes inflammatoires, qui ont une origine multifactorielle.
Préventions secondaire et tertiaire

Les effets généraux de l’activité physique sont particulièrement bénéfiques
chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde et de spondylo-
arthrite.
Les patients souffrent de douleurs inflammatoires, avec des raideurs
importantes, particulièrement le matin et après du repos. La pratique
d’activité physique aura également pour objectif de lutter contre la raideur
articulaire, avec des étirements spécifiques et le maintien des amplitudes
articulaires.
Il existe une augmentation des événements cardiovasculaires (p. ex.,
cardiopathie ischémique), liée principalement à l’inflammation [1, 19].
L’activité physique a un rôle préventif sur le risque cardiovasculaire [20]. La
survenue d’ostéoporose [5, 21, 22] est également plus importante, liée prin-
cipalement à la prise médicamenteuse (corticoïdes), à l’inflammation et à
la sédentarité. Les AP permettent un maintien du capital osseux [23]. Enfin,
les capacités cardiorespiratoires à l’effort sont également limitées [24, 25],
l’activité physique améliore ces capacités.
On note également une diminution de la masse musculaire [26] secon-
daire à l’inflammation chronique et à certains traitements (corticoïdes).
L’activité physique permet le gain de masse musculaire notamment grâce à
des exercices de renforcement musculaire. De plus, certains patients ont des
problèmes de surpoids, liés à la sédentarité, aux traitements (corticoïdes),
voire à l’arrêt de tabac (pour des raisons de risque cardiovasculaire le sevrage
est fortement conseillé), dans ces cas la pratique d’AP permet une meilleure
gestion du poids.
Enfin, il existe un handicap fonctionnel important avec une diminution
de la qualité de vie [27, 28] dans la PR et souvent une asthénie (fatigue)
importante [25, 29, 30].
Conseils pour la pratique des APS

Dans les rhumatismes, la rééducation et l’entretien physique ont pour
objectif de lutter contre la raideur articulaire et d’entretenir une force mus-
culaire suffisante pour permettre au patient de poursuivre ses activités
quotidiennes et limiter ses douleurs. L’activité physique doit être réalisée
à distance des poussées douloureuses et elle ne doit pas entraîner une aug-
mentation de la douleur. Les objectifs ont été bien définis par la HAS (ALD
22 avril 2008) : lutte contre la raideur articulaire, entretien de la force mus-
culaire, maintien des capacités cardiorespiratoires.
En cas de déconditionnement important à l’effort ou d’un arrêt prolongé,
il est conseillé de débuter par une prise en charge rééducative avec un
masseur-kinésithérapeute avant de proposer une AP spécifique encadrée par
un éducateur sportif. Elle a pour but le maintien des amplitudes articulaires,
le renforcement musculaire spécifique selon les atteintes présentées par le
patient. Elle doit permettre au patient d’être autonome lors de la pratique
d’AP et de connaître les bases de l’auto-rééducation.
Par exemple, un patient souffrant de spondylo-arthrite pourra bénéficier
de séances visant à le sensibiliser sur les exercices d’étirement spécifiques du
rachis : chaînes postérieures, grands dorsaux, ilio-psoas. Un sujet qui présente
une polyarthrite avec une atteinte des hanches et des genoux, pourra bénéficier
de renforcement musculaire spécifique, des quadriceps et des ischio-jambiers,
ainsi que de gain des amplitudes articulaires et de stabilisation articulaire.
Dans tous les cas, un bilan personnalisé est toujours nécessaire afin
d’individualiser les conseils et de proposer des exercices adaptés. L’examen
ostéo-articulaire devra comprendre le bilan des mobilités articulaires, des
déformations, des douleurs et de la force musculaire avec un testing soigné.
Le bilan cardiovasculaire (se reporter au chapitre) devra être systématique
avec le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque cardiovascu-
laires et la réalisation, si nécessaire, d’un test d’effort.
Polyarthrite rhumatoïde
On agira dans le respect des recommandations et des objectifs, en termes
de rééducation, de la HAS (ALD 22 avril 2008). L’AP devra donc comporter,
si cela est possible, une activité aérobie de type cyclisme ou natation. La
marche peut être pratiquée mais il faudra être très vigilant au chaussage
des patients. En effet, il existe généralement des déformations des pieds,
nécessitant un appareillage adapté (orthèses plantaires ou chaussures ortho-
pédiques). Il faudra limiter au maximum les activités aggravant ces déforma-
tions. La hanche devra être économisée en raison de la gêne fonctionnelle
importante en cas de destruction de celle-ci. Les AP devront être adaptées à
la présence de prothèse (hanche et genou), d’arthrodèse (poignets).
394 Pathologies
Des exercices de renforcement musculaire pourront être mis en place,

mais en les adaptant au handicap fonctionnel, notamment au niveau des
mains. La préhension est parfois limitée, on pourra alors s’aider d’élastiques
placés au niveau des poignets.
Des exercices d’étirement pourront compléter l’AP avec pour objectif le
maintien des amplitudes articulaires notamment au niveau des épaules, des
hanches, des genoux et des chevilles.
Enfin, ces patients peuvent avoir des douleurs mécaniques intriquées,
lombalgie liée à de l’arthrose rachidienne, gonarthrose ou coxarthrose.
Il ne faudra pas oublier les exercices de proprioception avec un travail
spécifique de l’équilibre pour limiter le risque de chute.
Spondylo-arthrite
L’activité physique fait partie de la prise en charge non médicamenteuse
(HAS ALD 22 avril 2008). Les objectifs comprennent l’entretien ou la
récupération de la mobilité (rachidienne), la prévention des déforma-

tions, l’entretien des performances musculaires et de la capacité respiratoire,
l’entretien de la forme physique, la lutte contre la douleur et l’adaptation
fonctionnelle à l’évolution du handicap.
Elle doit comporter, quand cela est possible, des exercices d’étirement,
du renforcement musculaire et des exercices aérobies. Ces derniers sont
recommandés lorsque le patient souffre d’une ankylose fixée. Ils doivent
être pratiqués à intensité moyenne, 2 à 3 fois par semaine sur une durée
de 30 à 40 minutes. La pratique du cyclisme ou de la natation peut être
conseillée mais il n’existe pas de contre-indication à la pratique des autres
sports notamment la course à pied, si cela n’entraîne pas de recrudescence
des douleurs. Le renforcement musculaire s’intéressera spécifiquement à
la sangle abdominale et aux dorsaux pour permettre un meilleur gainage,
en limitant les exercices mettant en tension le rachis. Les différents chefs
musculaires des membres inférieurs et supérieurs seront également ren-
forcés. Enfin, les étirements sont indispensables chez les patients souf-
frant de spondylo-arthrite, ils permettent un assouplissement rachidien.
Ils doivent être réalisés plusieurs fois par semaine, si possible tous les
jours. Ils concerneront surtout les muscles paravertébraux, les muscles
dorsaux, la sangle abdominale, les ischio-jambiers et les quadriceps.
Sports recommandés
Les sports pratiqués doivent impliquer au maximum une économie arti-
culaire et ne pas entraîner une aggravation de l’atteinte structurale et du
handicap fonctionnel.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, on limitera les sports d’impact, comme
la course à pied, qui sollicitent beaucoup l’avant-pied, alors que celui-ci
est déformé. La marche peut être pratiquée avec un chaussage adapté,
l’utilisation de bâtons de marche (p. ex., marche nordique) pourra être
intéressante pour limiter les pressions et le travail au niveau des genoux.

Toutes les activités sportives utilisant les mains seront également limitées
selon les déformations présentées par le patient. Les autres disciplines
aérobies conseillées sont le cyclisme et la natation. La gymnastique douce, le
taï-chi et le pilates pourront également être pratiqués. Le choix de l’activité
physique dépendra des goûts du patient (le sport doit aussi être un plaisir)
et des atteintes articulaires (localisation et sévérité).
Dans la spondylo-arthrite, les torsions et compressions rachidiennes seront
évitées. Tous les sports peuvent être pratiqués en l’adaptant aux capacités
fonctionnelles du patient. Les activités aquatiques seront parfois limitées par la
présence de psoriasis cutané important. Ces activités devront être complétées
systématiquement par des exercices d’étirement et de renforcement musculaire
spécifiques. Différentes études ont montré l’efficacité sur les douleurs des pro-
grammes de renforcement musculaire [31-33] et d’activités aérobies [34, 35].
Elles soulignent l’amélioration de la fonction et de la mobilité, la diminution
de l’activité de la maladie et un effet positif sur la qualité de vie.
En pratique, on commencera toujours par un échauffement de 5 minutes
avec des mobilisations douces, progressives et répétées.
Le programme de renforcement musculaire devra être associé à un pro-
gramme aérobie (qui favorisera la perte de poids si besoin). Les intensités
visées seront de 40 à 60 % du VO2max, ce qui correspond à 60 à 70 %
de la fréquence cardiaque maximale théorique (FC max théorique = 220
pulsations/minute − âge).
Puis on va proposer des activités de renforcement musculaire. Leur effi-
cacité dans toutes les modalités de contraction (isométrique, isotonique,
isocinétique, concentrique, concentrique-excentrique et dynamique)
ainsi que le type de programme optimal ne sont pas très bien argumentés
dans la littérature, mais la diversité des modes de contraction utilisée reste
logique [17, 18]. Le travail musculaire à l’aide d’élastiques est particulière-
ment intéressant, car ils existent plusieurs élastiques qui proposent des résis-
tances différentes de légère, douce et progressive à forte, raide et difficile,
le choix permet au patient lui-même de moduler la résistance. De même,
selon son opposition à l’élastique, il modulera son effort. On n’hésitera pas à
proposer du renforcement excentrique avec des exercices de proprioception
et des exercices de gain d’amplitude articulaire. On augmentera les charges
de musculation de 10 % par semaine à chaque objectif atteint.
Le travail de souplesse quotidien (au moins 5 fois par semaine) sera
fortement recommandé pour les articulations touchées : rachis pour la
spondylo-arthrite, petites articulations ou genoux pour la PR.
Dans tous ces cas la modulation quantitative permettra à chacun, en
respectant la règle de la non-douleur, d’adapter sa pratique et donc de
continuer ses activités préférées.
Comme toujours, le patient aura un programme avec des micro-objectifs
d’entraînement précis, atteignables et quantifiables afin de suivre ses progrès.
396 Pathologies
Conclusions et perspectives
La pratique d’AP n’a pas toujours été conseillée chez les patients souffrant
de rhumatismes, pourtant ces effets positifs ont été démontrés. Elle reste
une crainte pour les patients et interroge les professionnels de santé. Des
études en cours s’intéressent à mieux définir les moyens et les objectifs de
programme d’activité physique, notamment au niveau de l’évolution du
rhumatisme et de la consommation médicamenteuse.
Points clés
� La pratique des AP est bénéfique chez les patients souffrant de rhumatisme
inflammatoire. Elle permet de réduire le risque cardiovasculaire, l’ostéoporose
et la diminution de la capacité respiratoire. Elle entraîne une diminution de la
douleur, de la raideur articulaire et de l’amyotrophie. Elle améliore la qualité
de vie et diminue l’asthénie. Enfin, elle offre une meilleure gestion du poids.
� Il convient de privilégier des AP en respectant la règle de non douleur et le
principe d’épargne articulaire. Les activités aérobies et de renforcement mus-
culaire seront réalisées à distance des poussées douloureuses. Les exercices
d’étirement pourront être poursuivis en tenant compte des douleurs du patient.
� Il faudra essayer de respecter la volonté du patient selon ses goûts, en
adaptant les AP, ce qui sera le gage d’une bonne motivation et d’une bonne
compliance (adhésion), source de bénéfices.
Ordonnance type d’activité physique

chez un sujet souffrant de rhumatismes
Dr P Toulouse le…
M. X
Prévoir 30 à 45 minutes d’activité aérobie à intensité modérée par jour, 3 jours sur 7.
Faire des exercices en endurance (aérobie) efficaces à long terme comme la
marche, la déambulation en piscine, le yoga, le taï-chi, le vélo. Si possible (selon
les déformations), il faut adapter le chaussage.
Réaliser une activité avec appui, de préférence la marche, avec au besoin l’aide
de bâtons de marche, pour limiter le risque d’ostéoporose.
Insister sur le renforcement musculaire des muscles périarticulaires au moins 2 fois
par semaine, selon la règle des 8 à 10 exercices utilisant les principaux groupes mus-
culaires avec 8 à 12 répétitions à chaque exercice. L’intensité est au départ modérée.
On ajoutera toujours des exercices d’assouplissement et d’équilibre.
Ces activités pourront être encadrées (initialement avec un masseur-
kinésithérapeute puis dans un club sportif par un éducateur sensibilisé et
formé à la prise en charge de porteurs de pathologies chroniques) pour favo-
riser l’adhésion et la motivation du patient. Une bonne progression, douce et
régulière, assure une poursuite de la pratique des AP au long court.
Références
[1] Metsios GS, Stavropoulos-Kalinoglou A, Veldhuijzen van Zanten JJ, Treharne
GJ, Panoulas VF, Douglas KM, et al. Rheumatoid arthritis, cardiovascular
disease and physical exercise: a systematic review. Rheumatology (Oxford)
2008;47(3):239-48.
[2] Peters MJ, Visman I, Nielen MM, Van Dillen N, Verheij RA, van der Horst-Bruinsma
IE, et al. Ankylosing spondylitis: a risk factor for myocardial infarction? Ann
Rheum Dis 2010;69(3):579-81.
[3] Peters MJ, van Eijk IC, Smulders YM, Serne E, Dijkmans BA, van der Horst-Bruinsma
IE, Nurmohamed MT. Signs of accelerated preclinical atherosclerosis in patients
with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010;37(1):161-6.
[4] Peters MJ, Nielen MM, Raterman HG, Verheij RA, Schellevis FG, Nurmohamed
MT. Increased cardiovascular disease in patients with inflammatory arthritis in
primary care: a cross-sectional observation. J Rheumatol 2009;36(9):1866-8.
[5] Klingberg E, Lorentzon M, Mellström D, Geijer M, Göthlin J, Hilme E, et al.
Osteoporosis in ankylosing spondylitis – prevalence, risk factors and methods of
assessment. Arthritis Res Ther 2012;14(3):R108.
[6] Hsieh LF, Wei JC, Lee HY, Chuang CC, Jiang JS, Chang KC. Aerobic capacity and
its correlates in patients with ankylosing spondylitis. Int J Rheum Dis 2014;doi:
10.1111/1756-185X.12347.
[7] Benhamou M. Recommandation à l’effort et polyarthrite rhumatoïde. Ann Phys
Rehabil Med 2007;50:377-81.
[8] Henchoz Y. Activité physique, exercice et polyarthrtite rhumatoide : revue de la
littérature. Journal de Réadaptation médicale 2011;31(2):53-8.
[9] Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study
of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity,
functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 2001;44(3):515-22.
[10] de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al.
Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with
rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum
2003;48(9):2415-24.
[11] Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, Nissen MJ, Allenet B, François P, et al. A
dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid
arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford)
2009;48(4):410-5.
[12] Bilberg A, Ahlmen M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a tempe-
rate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study.
Rheumatology (Oxford) 2005;44(4):502-8.
[13] Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor
dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating
disease activity. Rheumatology (Oxford) 2002;41(2):157-66.
[14] Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Effects
of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a
randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2009;61(12):1726-34.
[15] Baillet A, Vaillant M, Guinot M, Juvin R, Gaudin P. Efficacy of resistance exer-
cises in rheumatoid arthritis: meta-analysis of randomized controlled trials.
398 Pathologies
[16] Baillet A, Zeboulon N, Gossec L, Combescure C, Bodin LA, Juvin R, et al. Efficacy
of cardiorespiratory aerobic exercise in rheumatoid arthritis: meta-analysis of
randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(7):984-92.
[17] Henchoz Y, Bastardot F, Guessous I, Theler JM, Dudler J, Vollenweider P, So A.
Physical activity and energy expenditure in rheumatoid arthritis patients and
matched controls. Rheumatology (Oxford) 2012;51(8):1500-7.
[18] Dagfinrud H, Halvorsen S, Vollestad N, Niedermann K, Kvien T, Hagen K.
Exercises programs in trials fors patients with ankylosing spondylitis: Do
they really have the potential for effectiveness? Arthritis Care and Research
2011;63(4):597-603.
[19] Ogdie A, Yu Y, Haynes K, Love TJ, Maliha S, Jiang Y, et al. Risk of major cardiovascular
events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a
population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2015;74(2):326-32.
[20] Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al.
EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management
in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis.
Ann Rheum Dis 2010;69(2):325-31.
[21] van der Weijden MA, Claushuis TA, Nazari T, Lems WF, Dijkmans BA, van der
Horst-Bruinsma IE. High prevalence of low bone mineral density in patients
within 10 years of onset of ankylosing spondylitis: a systematic review. Clin
Rheumatol 2012;31(11):1529-35.
[22] Mohammad A, Lohan D, Bergin D, Mooney S, Newell J, O’Donnell M, Coughlan
RJ, Carey JJ. The prevalence of vertebral fracture on vertebral fracture assessment
imaging in a large cohort of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology
(Oxford) 2014;53(5):821-7.
[23] Neville CE, Murray LJ, Boreham CA, Gallagher AM, Twisk J, Robson PJ, et al.
Relationship between physical activity and bone mineral status in young adults:
the Northern Ireland Young Hearts Project. Bone 2002;30(5):792-8.
[24] Seçkin U, Bölükbasi N, Gürsel G, Eröz S, Sepici V, Ekim N. Relationship between
pulmonary function and exercise tolerance in patients with ankylosing spondylitis.
Clin Exp Rheumatol 2000;18(4):503-6.
[25] Dougados M, Soubrier M, Antunez A, Balint P, Balsa A, Buch MH, et al.
Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their
monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA).
Ann Rheum Dis 2014;73(1):62-8.
[26] Marcora S, Casanova F, Williams E, Jones J, Elamanchi R, Lemmey A. Preliminary
evidence for cachexia in patients with well-established ankylosing spondylitis.
[27] Davis JC, van der Heijde D, Dougados M, Woolley JM. Reductions in health-related
quality of life in patients with ankylosing spondylitis and improvements with eta-
nercept therapy. Arthritis Rheum 2005;53(4):494-501.
[28] Dagfinrud H, Kjeken I, Mowinckel P, Hagen KB, Kvien TK. Impact of functional
impairment in ankylosing spondylitis: impairment, activity limitation, and
participation restrictions. J Rheumatol 2005;32(3):516-23.
[29] Dagfinrud H, Vollestad NK, Loge JH, Kvien TK, Mengshoel AM. Fatigue in
patients with ankylosing spondylitis: A comparison with the general popula-
tion and associations with clinical and self-reported measures. Arthritis Rheum
2005;53(1):5-11.
[30] Rongen-van Dartel SA, Repping-Wuts H, Flendrie M, Bleijenberg G, Metsios GS,

van den Hout WB, et al. The effect of aerobic exercise training on fatigue in
rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015. doi:
10.1002/acr.22561.
[31] Durmus¸ D, Alayli G, Cil E, Canturk F. Effects of a home-based exercise program
on quality of life, fatigue, and depression in patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int 2009;29(6):673-7.
[32] Durmus¸ D, Alayli G, Uzun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, Erkan L. Effects of two
exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing
spondylitis. Joint Bone Spine 2009;76(2):150-5.
[33] Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, Lo Nigro A, Ramonda R, Punzi L. Rehabilita-
tion treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor
necrosis factor inhibitor therapy: a randomized controlled trial. J Rheumatol
2011;38(7):1335-42.
[34] Sveaas SH, Berg IJ, Provan SA, Semb AG, Hagen KB, Vøllestad N, et al. Efficacy of high
intensity exercise on disease activity and cardiovascular risk in active axial spondy-
loarthritis: a randomized controlled pilot study. PLoS One 2014;9(9):e108688.
[35] O’Dwyer T, O’Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a
systematic review. Rheumatol Int 2014;34(7):887-902.
20 Grossesse et activité
physique
Jacques Pruvost
Concernant l’activité physique pendant et après la grossesse, les premières

recommandations internationales élaborées en 2003 par l’American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ont permis aux
différents professionnels de santé intéressés par le sujet de baser leurs
références, dans un domaine émergent ponctué d’idées reçues, sur un
socle scientifique très solide. Prudentes au départ, notamment dans le
domaine des intensités de pratique, ces recommandations ont largement
évoluées depuis le début de ce millénaire. Le développement récent des
activités physiques et sportives pour la santé, ainsi que le grand nombre
de publications montrant les bénéfices des APS en l’absence de grossesse
pathologique ou à risque, sont probablement à la base de cette nouvelle
dynamique.
La grossesse est un moment privilégié pour conseiller les activités
physiques, une grande partie des femmes sédentaires n’hésitant plus à
manifester le désir de commencer une activité physique à cette occasion.
Les arguments scientifiques et médicaux à la reprise des activités phy-
siques ou à la poursuite des activités sportives sont nombreux. Ils seront
largement développés dans ce chapitre. L’importance du conditionne-
ment cardiorespiratoire par les APS à l’exercice très intense et de longue
durée que représente un accouchement devrait être mieux mise en valeur
par les différents professionnels de santé qui accompagnent les femmes
enceintes.
Concernant les messages de promotion des APS pendant la grossesse,
les enjeux sont multiples : convaincre les professionnels de santé des
bénéfices et de l’innocuité de la plupart des pratiques sportives, former
les professionnels du sport aux spécificités de l’activité physique pendant
la grossesse, développer les échanges et les relations de confiance entre
professionnels de santé et professionnels du sport, imaginer des outils
d’information clairs et utilisables par les femmes enceintes très souvent
isolées.

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
404 Populations
Modifications anatomiques et physiologiques

de l’organisme maternel et leur impact
sur les activités physiques
Prise de poids pendant la grossesse
et activités physiques
Pendant la première moitié de la grossesse, la majeure partie de la prise de
poids se situe chez la mère du fait de réserves lipidiques et d’une augmenta-
tion importante du volume plasmatique. Le gain pondéral doit se limiter à
4 ou 5 kg. Pendant la deuxième moitié de la grossesse, la prise de poids est en
moyenne de 1 à 2 kg/mois et se situe en priorité au niveau du placenta
et du fœtus. En fin de grossesse, la prise de poids considérée comme idéale
est d’environ 12 kg. Deux tiers de la prise de poids totale est alors le fait du
placenta, du liquide amniotique et du fœtus. Un tiers est le fait des dépôts
lipidiques de réserve et du volume sanguin circulant.
L’ensemble des études concernant l’activité physique pendant la gros-
sesse montre que les patientes pratiquant une activité sportive régulière,
adaptée et raisonnable ne dépassent pas cette prise de poids de 12 kg consi-
dérée comme idéale [1-4].
Modifications morphostatiques
et ostéoligamentaires – Risques de blessures
traumatiques
La prise de poids vient au premier plan des modifications morphologiques
et s’accompagne, du fait de la protrusion de l’utérus gravide, de modifica-
tions morphostatiques :
• hyperlordose lombaire ;
• cyphose dorsale ;
• antéversion du bassin.
Ces différentes modifications impliquent un déplacement du centre de
gravité pouvant expliquer les troubles de l’équilibre et être responsables
de la grande fréquence des lombalgies chez les femmes enceintes [1-6].
Du fait des modifications hormonales liées à l’augmentation de la sécrétion
des hormones stéroïdes (progestérone, œstrogène) pendant la grossesse, une
hyperlaxité ligamentaire et une augmentation des amplitudes articulaires sur-
viennent régulièrement dès le premier trimestre de la grossesse [1, 2, 6, 7]. Cette
souplesse peut favoriser la réalisation de mouvements de grande amplitude et
être bénéfique pour la pratique d’activités comme la gymnastique artistique.
L’amélioration de la souplesse maternelle pendant le premier trimestre de la
grossesse pourrait avoir été utilisée dans le sport de haut niveau pour améliorer
les performances des gymnastes à l’occasion de compétitions internationales [7].
Grossesse et activité physique 405
Cependant pour la très grande majorité de femmes enceintes, les troubles

de l’équilibre associés à une hyperlaxité ont plutôt un effet délétère sur la
pratique d’une activité sportive. Aussi, bien qu’il soit difficile de prévoir
réellement l’incidence des accidents traumatiques, les patientes enceintes
souhaitant poursuivre les activités à risque sur le plan traumatologique au
niveau des membres inférieurs (sports collectifs, course à pied, ski alpin,
tennis) doivent-elles être informées des risques possibles d’entorses de che-
ville ou de genou [1, 2, 5, 6].
Modifications cardiovasculaires et surveillance

de la fréquence cardiaque
Du fait de l’augmentation régulière du volume sanguin, de profondes modi-
fications hémodynamiques sont induites par la grossesse : augmentation du
volume d’éjection systolique, du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque.
L’augmentation du débit cardiaque de repos et du volume d’éjection systo-
lique se fait progressivement mais rapidement. Ainsi, le débit cardiaque de
repos est augmenté de 10 % à la fin du premier trimestre puis augmente
de 20 % pendant le second trimestre pour atteindre son maximum dès la
moitié de la grossesse et se stabiliser ensuite. La fréquence cardiaque de
repos augmente elle aussi régulièrement mais plus tardivement pendant la
grossesse. Elle augmente de 20 % au cours du deuxième puis du troisième
trimestre pour atteindre son maximum à la 32e semaine d’aménorrhée. En
fin de grossesse, la fréquence cardiaque est en moyenne augmentée de 30 à
50 % par rapport à la fréquence cardiaque de repos habituelle.
La baisse des résistances périphériques s’accompagne d’une pression arté-
rielle qui diminue jusqu’au milieu du second trimestre puis augmente régu-
lièrement pour revenir dans les dernières semaines à un niveau comparable à
celui qui précède la grossesse [1, 2, 4, 6].
Sur le plan de l’adaptation cardiovasculaire à l’exercice, deux périodes
distinctes sont souvent décrites. Fréquence cardiaque, tension artérielle et
volume d’éjection systolique évoluent dans le même sens pendant les vingt
premières semaines et permettent une bonne adaptation à l’effort. Mais,
dans les quatre derniers mois, l’adaptation cardiovasculaire à l’exercice est
moins probante. De ce fait, certains auteurs recommandent le suivi sys-
tématique des activités physiques par un cardiofréquencemètre dès le qua-
trième mois de grossesse [1, 6].
Enfin, une augmentation de la pression veineuse au niveau des membres
inférieurs est présente dès le premier trimestre. La compression du retour
veineux et de la veine cave par l’utérus gravide en position de décubitus
dorsal peut être à l’origine de malaises. De ce fait, et cela dès le premier
trimestre, les sports et les exercices en décubitus doivent être proscrits chez
la femme enceinte [1, 2, 6, 8].
406 Populations
Modifications respiratoires et surveillance

de la dyspnée
Les modifications respiratoires pendant la grossesse sont importantes et leur
impact sur l’activité physique est souvent sous-estimé par les médecins. En
effet, la fréquence respiratoire est pratiquement augmentée de 50 % avec
pour résultat une hyperoxie associée à une hypocapnie et une alcalose res-
piratoire. Du fait de la pression de l’utérus sur le diaphragme, le volume
résiduel et le volume de réserve expiratoire sont très largement diminués
dès le deuxième trimestre [1, 2, 6].
L’essoufflement doit être un critère essentiel de surveillance de toute
activité physique chez une femme enceinte, la dyspnée étant un excellent
indicateur du niveau de l’intensité d’entraînement. Le « test de la parole »,
c’est-à-dire la possibilité pour la patiente de tenir une conversation pen-
dant l’exercice, est largement utilisé au Canada pour déterminer le niveau
d’intensité acceptable [6, 8].
Effets de l’activité physique sur le fœtus

Troubles de la thermorégulation
et effets tératogènes
Chez l’animal, de nombreuses études ont mis en évidence l’effet tératogène
de l’augmentation de température interne chez la mère. Chez la femme
enceinte, aucune étude n’a pu démontrer l’effet tératogène imputable à
une température corporelle interne élevée au stade précoce du premier
trimestre [1, 5, 6, 9]. Il n’est donc pas justifié d’interdire le sport pour les
femmes enceintes sous le prétexte d’effets tératogènes ou d’anomalies
génétiques possibles [8].
L’exercice physique prolongé en atmosphère chaude ou froide doit cepen-
dant être toujours proscrit, notamment au cours du premier trimestre, du
fait de la possibilité de souffrances fœtales [1, 2, 4-6].
Exercice physique et fausse couche

Certains auteurs ont étudié l’incidence de fausses couches avec ou sans
aberrations chromosomiques et montré que les femmes qui pratiquaient
une activité physique pendant la grossesse présentaient un risque nette-
ment moindre de fausse couche sans anomalies chromosomiques [10]. Une
méta-analyse a été menée au Danemark pour examiner les relations entre
exercice physique et fausse couche chez plus de 92 000 femmes entre 1996
et 2002 [11]. Cette étude révèle que le risque est significativement plus
important chez les femmes qui pratiquent plus de 7 heures de sport/semaine
dans les 18 premières semaines de gestation, a fortiori s’il s’agit de sports
avec un haut niveau d’impact (jogging, sports collectifs). En revanche, après
le cinquième mois de grossesse, aucune relation entre activités physiques et

pathologies gravidiques n’a pu être démontrée [11].
Exercice physique, circulation fœtomaternelle

et retard de croissance intra-utérin (RCIU)
La circulation fœtomaternelle et la circulation fœtale ont été étudiées par
Doppler à l’occasion d’activité de pédalage sur bicyclette ergométrique [12].
Les résultats ont été comparés chez des femmes enceintes de fœtus normaux
et chez des femmes enceintes avec retard de croissance intra-utérin. L ’exercice
physique n’altère pas les résultats des Dopplers utérins et ombilicaux des
mères avec fœtus normaux ou hypotrophiques, mais entraîne une augmen-
tation des résistances aortiques chez les fœtus hypotrophiques. Il est pos-
sible d’envisager que, si l’exercice physique n’a pas d’impact sur la circulation
fœtomaternelle, en cas de RCIU, l’activité physique pourrait avoir un effet
délétère sur la circulation fœtale et ne devrait pas être recommandée [12].
Exercice physique et poids de naissance

Peu d’études ayant un haut niveau de preuve scientifique permettent
d’évaluer clairement l’impact de l’activité physique sur le poids de nais-
sance de l’enfant. Les paramètres habituels de calcul de l’exercice réalisé
(fréquence, intensité, durée) sont souvent trop peu détaillés dans les
articles scientifiques étudiant les relations entre APS et poids de naissance.
Sans doute en grande partie pour cette raison, une méta-analyse récente
portant sur le sujet montre le caractère contradictoire des résultats [13]. Il
est possible cependant de mettre en exergue quelques éléments consen-
suels au niveau international :
• aucune étude ne permet d’affirmer que l’activité physique raisonnée et
raisonnable puisse être seule responsable d’une hypotrophie ou d’un petit
poids de naissance [2, 4, 9, 13] ;
• les femmes très actives physiquement et les sportives intensives devraient
réduire leur niveau de pratique pendant la grossesse car il est souhaitable
d’éviter les efforts intenses et/ou prolongés qui peuvent toujours induire
une souffrance fœtale aiguë ou chronique [2, 4] ;
• la pratique sportive permet de réduire le poids de naissance des nourrissons
à risque de macrosomie notamment en cas de diabète gestationnel [13, 14].
Effets bénéfiques de l’activité physique

Les nombreux bénéfices de l’activité physique adaptée et individualisée
pendant la grossesse sont à présent connus d’une grande partie des femmes
enceintes et des médecins généralistes. Une enquête réalisée en 2014 auprès
de médecins généralistes et de médecins du sport a montré que, parmi les
408 Populations
médecins interrogés, 41 % présentent au sein de leur patientèle des femmes

sédentaires qui manifestent le besoin de commencer une activité physique
et sportive pendant leur grossesse. Dans cette même enquête, l’attitude des
médecins généralistes face aux APS pendant la grossesse est très positive
puisque 86 % des médecins conseillent la pratique d’une activité physique
et sportive au cours de la grossesse [15].
Activité physique et qualité de vie

pendant la grossesse
Chez la femme enceinte, l’activité physique adaptée concernant le renfor-
cement musculaire lombo-abdominal permet de diminuer l’incidence des
lombalgies [2, 4, 6].
L’activité dynamique améliore le retour veineux et diminue l’incidence
des varices, des thromboses veineuses et des œdèmes des membres infé-
rieurs [1, 2, 4-6, 14].
L’activité physique permet aussi à la femme enceinte de garder son
autonomie et par là de maintenir son bien-être psychologique en sauve-
gardant image et estime de soi [16]. Les troubles de l’humeur qui peuvent
accompagner la grossesse (anxiété, dépression) sont atténués par la pra-
tique d’une activité physique régulière et adaptée notamment pendant le
troisième trimestre [16].
Activité physique et limitation

de la prise de poids pendant la grossesse
L’activité physique avant et pendant la grossesse peut être considérée
comme la meilleure prévention d’une prise de poids excessive et ce fait est
souligné par l’ensemble de la littérature scientifique concernant ce sujet.
La limitation de la prise de poids se fait essentiellement aux dépens de la
masse grasse, la masse musculaire étant en partie préservée chez les femmes
actives et sportives [1-6, 14].
Une étude montre que l’activité physique poursuivie au cours du dernier
trimestre a un impact important sur la prise de poids de masse grasse. Clapp
compare l’évolution du poids total et de la masse grasse dans deux groupes de
femmes sportives [3]. Le premier groupe poursuit les activités sportives tout
au long de la grossesse, alors que le second groupe arrête toute activité phy-
sique au début de la grossesse. Pendant le premier et le second trimestre, il
n’existe aucune différence significative entre le groupe de sportives assidues
et le groupe de femmes inactives quant à l’augmentation du poids et de la
masse grasse. En revanche, la différence apparaît au cours du troisième tri-
mestre car le groupe qui poursuit les activités physiques présente, à la fin de
la grossesse, une prise moyenne de poids de 13 kg, alors que le groupe ayant
cessé toute activité physique présente une prise de poids de 16,3 kg [3].
Nous pouvons conclure que pour les femmes qui désirent reprendre rapi-
dement leur poids d’avant la grossesse comme pour les sportives intensives,
professionnelles ou de haut niveau, il est essentiel de poursuivre une acti-
vité physique adaptée lors des trois derniers mois de grossesse.
Enfin, en permettant la reprise rapide de toutes les activités, les activités
physiques facilitent le retour au poids antérieur à la grossesse [1, 6, 14].
Activité physique et diabète gestationnel – Intérêt

préventif et thérapeutique
Le diabète gestationnel est défini comme une intolérance au glucose recon-
nue ou diagnostiquée à l’occasion d’une grossesse. L’incidence du diabète
gestationnel se situe autour de 4 % en population générale mais peut évo-
luer jusqu’à 18 % chez les Indiens d’Amérique du Nord [14, 17].
De nombreuses publications établissent que la pratique régulière d’une
activité sportive avant et pendant la grossesse diminue l’incidence du diabète
chez les patientes de poids normal, en surpoids ou obèses [1, 2, 5, 14, 17, 18].
Une étude démontre que l’incidence du diabète gestationnel est inférieure
de 50 % chez les femmes ayant pratiqué dans l’année précédant la grossesse
une activité modérée (supérieure à 4 heures/semaine) par rapport aux femmes
ayant pratiqué une activité faible (inférieure à 4 heures/semaine) [17]. Le
risque de diabète gestationnel est inversement proportionnel à la perception
de la difficulté des exercices réalisés par les femmes dans l’année précédant
la grossesse [18]. Ces deux études s’accordent à montrer que l’exercice pra-
tiqué de manière modéré ou intensif dans l’année précédant la grossesse est
protecteur quant à la survenue d’un diabète gestationnel.
L’incidence du diabète gestationnel chez les patientes enceintes et de poids
normal diminue aussi en cas d’AP régulière. Ainsi, l’AP pendant les vingt pre-
mières semaines de la grossesse permet de diminuer de 60 % l’incidence de
survenue d’un diabète gestationnel chez les femmes actives par rapport aux
femmes inactives [16,17]. Le diabète gestationnel survenant le plus souvent
après la 26e semaine d’aménorrhée, il est logique de conseiller fortement la
poursuite des APS lors du dernier trimestre [19]. En cas de diabète gestation-
nel, le challenge préventif et thérapeutique est donc de faire changer les
comportements de santé avant et pendant tout le déroulement de la grossesse.
Les différentes études invoquent la préservation de la masse musculaire par
l’AP pour expliquer la prévention du diabète gestationnel [1, 5, 13, 17, 20].
Certaines études précisent que les exercices à proposer doivent être prio-
ritairement des exercices d’endurance réalisés à une intensité faible située
entre 30 et 55 % de la VO2max [1, 5, 16]. D’autres études montrent que
les exercices de renforcement musculaire et de musculation sont les plus
efficaces pour faire baisser les marqueurs de l’insulino-résistance et le taux
de glucose sanguin [19, 20].
410 Populations
Activité physique et pré-éclampsie – Intérêt préventif

La diminution de l’incidence de la pré-éclampsie chez les patientes ayant
une AP en cours de grossesse a été démontrée dès la fin des années 1980.
Les différentes recommandations internationales insistent sur le fait que
l’AP modérée avant et pendant la grossesse prévient la survenue de pré-
éclampsie [1, 6]. Une étude montre que l’AP en début de grossesse diminue
le risque de pré-éclampsie de 35 % (24 % si activité faible, 54 % si activité
moyenne) [21]. Cette même étude révèle que l’AP dans l’année qui précède
la grossesse diminue également de 30 % le risque de pré-éclampsie.
Une étude danoise récente basée sur le suivi d’une cohorte nationale
montre que les femmes sportives ou très actives qui pratiquent plus
de 270 minutes d’activité physique par semaine pendant le premier trimestre
ont un risque significativement plus élevé de développer une prééclampsie
sévère que les femmes inactives [22]. Ce risque n’est pas retrouvé pour les
femmes qui ont une activité de loisir avec un temps de pratique inférieur à
270 minutes par semaine.
Enfin, toute activité sportive doit être proscrite en cas de pré-éclampsie
avérée et non stabilisée par les thérapeutiques [1, 2].
Activités physiques et sportives, accouchement

et durée du travail
Les représentations concernant le sport et la grossesse ont beaucoup évo-
luées depuis une dizaine d’années mais trop peu d’auteurs se sont inté-
ressés aux adaptations cardiovasculaires de la mère pendant le travail
et l’accouchement. Ce n’est pas une surprise, les quelques études qui ont
évalué les modifications de la fréquence cardiaque maternelle pendant le
travail attestent que cette fréquence cardiaque atteint des valeurs similaires
à celles observées au cours de l’exercice modéré à intense pendant une
durée moyenne de 10 à 12 heures chez les primipares [23]. Quelques
auteurs se sont intéressés à l’impact de la condition physique sur la durée de
l’accouchement en comparant la durée du travail chez les femmes actives
ou sportives et les femmes sédentaires. La condition physique était éva-
luée à partir de la VO2max réalisée sur bicyclette ergospirométrique entre
la 35e et la 37e semaine. Les conclusions de ces travaux sont intéressantes
à double titre : la réalisation d’une VO2max a été possible sans difficultés
ni problèmes chez toutes les femmes sportives ou sédentaires entre les 35e
et 37e semaines ; plus la condition physique est bonne, plus le travail est
court chez ces primipares [24]. Enfin, et sur ce point les travaux sont nom-
breux et consensuels, le risque de césarienne chez les femmes sédentaires
est toujours beaucoup plus important que chez les femmes actives et spor-
tives [23,25].
Grossesses à risque, grossesses pathologiques

et contre-indications à la pratique d’activités
Les recommandations internationales décrivent très précisément les diffé-
rentes contre-indications médicales et obstétricales absolues et relatives à la
pratique de toute activité physique et sportive [1, 5, 6]. Cette liste, qui ne se
veut pas exhaustive, correspond aux situations pathologiques les plus fré-
quentes (encadré 20.1).
Encadré 20.1
Contre-indications lors de la grossesse à la pratique

d’activités physiques et sportives
Contre-indications absolues
j Cardiopathie avec retentissement hémodynamique
j Insuffisance respiratoire
j Béance cervico-isthmique
j Grossesses multiples
j Antécédents d’accouchement prématuré
j Hémorragies génitales
j Placenta prævia après 26 semaines d’aménorrhée
j Cerclage du col utérin
j Menace d’accouchement prématuré
j Rupture prématurée des membranes
j Pré-éclampsie
Contre-indications relatives
j Anémie sévère
j Arythmie maternelle
j Bronchite chronique
j Diabète de type I mal contrôlé
j Obésité
j Sédentarité ancienne et majeure
j Pathologies articulaires avec limitation importante de la mobilité
j Anorexie et maigreur avec IMC inférieur à 12
j Retard de croissance intra-utérin
j HTA mal contrôlée
j Tabagisme important
j Maladie thyroïdienne mal contrôlée
j Épilepsie mal contrôlée
412 Populations
Grossesse, sports interdits

et sports déconseillés
Grossesse et plongée sous-marine
Les sports sous-marins sont classés dans les « sports à risque » par l’arrêté
du 28 avril 2000 fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un
examen médical approfondi est nécessaire. La commission médicale de
la Fédération française d’études et sports sous-marins (FFESSM) a élaboré
plusieurs certificats de non-contre-indication à la pratique des activités sub-
aquatiques correspondants aux différents niveaux de pratique. Pour chacun
de ces certificats, la liste des contre-indications à la plongée en scaphandre
autonome est imprimée au verso de l’imprimé standard. La grossesse appa-
raît à la rubrique « Gynécologie : contre-indication temporaire ».
Quels sont les risques de la plongée pendant la grossesse ? La grossesse
ne semble pas augmenter les risques d’accidents de décompression chez la
femme enceinte. Les risques se situent essentiellement au niveau de
la circulation maternofœtale. La possibilité de mort fœtale in utero peut
survenir soit à l’occasion d’embolies gazeuses chez le fœtus lors d’une remon-
tée trop rapide de la mère qui n’aurait pas respecté les paliers de décompres-
sion, soit du fait d’hématome rétroplacentaire dû à l’accumulation de bulles.
Ce dernier risque est présent dès le début de la grossesse [1, 2, 26].
En cas d’embolie gazeuse chez la mère, le passage en caisson hyperbare
reste la seule thérapeutique à proposer [26].
Des malformations chez les fœtus dont les mères ont continué à plon-
ger pendant la grossesse à des profondeurs supérieures à 35 mètres ont été
rapportées (arthrogrypose, coarctation aortique, hypotrophie) [2]. En pra-
tique, faut-il envisager une interruption de grossesse chez les femmes qui
ont pratiqué les activités sous-marines en méconnaissant leur grossesse ?
Cette préconisation semble non justifiée en cas d’absence d’anomalies
fœtales à l’échographie [2].
Du fait du blocage respiratoire prolongé et des impacts sur la ventilation
et les gaz du sang, la plongée en apnée n’est pas recommandée pendant la
grossesse [1].
Sports déconseillés
Du fait des risques de contusion abdominale, les sports avec un risque
de traumatisme abdominal direct ou indirect ne sont pas recommandés :
sports de combat, sports collectifs (basket-ball, handball, rugby, football),
sports mécaniques, ski alpin après le troisième mois de grossesse, canyoning.
Du fait des risques de chute, les sports suivants ne sont pas recomman-
dés : gymnastique artistique, équitation, ski alpin, cyclisme en ville et sur
route, VTT, patinage et roller.
Du fait des risques de traumatisme abdominal et de pénétration brutale

d’eau dans les voies génitales, les ports suivants ne sont pas recommandés :
plongeon, ski nautique, surf, kitesurf.
Les sports de montagne, comme le ski de fond ou la marche avec raquettes,
doivent être pratiqués après un temps d’adaptation à l’altitude adéquat. Les
recommandations internationales précisent que toute activité au-delà de
2 500 mètres d’altitude ne doit être pratiquée que par des sportives expertes
et bien adaptées à l’altitude [1, 5, 6].
Sports à conseiller et modalités de pratique

Sports recommandés
Les différentes recommandations internationales s’accordent pour signifier
que les sports à recommander pendant la grossesse sont en général les sports
qui sollicitent la filière aérobie : jogging en début de grossesse, marche, vélo
d’appartement, natation, ski de fond.
La natation est très souvent citée comme le sport à pratiquer en priorité
pendant la grossesse. Les différentes raisons évoquées sont généralement
les suivantes : il s’agit en effet d’une activité d’endurance dont l’inten-
sité de pratique est facilement régulable par le rythme respiratoire ; cette
activité « portée » est non traumatisante sur le plan ostéoligamentaire ;
l’habituelle élévation de la température corporelle déclenchée par l’effort
est régulée par le milieu aquatique ; les œdèmes périphériques sont amé-
liorés par le milieu aquatique qui draine les liquides extravasculaires vers
la circulation sanguine d’où la baisse de la tension artérielle systolique et
diastolique [1].
L’association des différents sports d’endurance dont l’impact est
surtout cardiorespiratoire à un sport plus global sur le plan du renforcement
musculaire ne peut être que bénéfique. Ainsi, par exemple, le tennis, le
golf, la gymnastique douce et adaptée, l’aquagym, le tai-chi-chuan sont
des pratiques sportives intéressantes à associer aux sports d’endurance
pour développer ou entretenir la composante musculaire squelettique. La
gymnastique de renforcement musculaire lombo-abdominal est toujours
intéressante, mais la possibilité d’un diastasis des grands droits doit être
pris en compte à travers des exercices statiques et en évitant les exercices
dynamiques en concentrique [1, 4].
En cas de grossesse chez une pratiquante assidue de la musculation,
les différents exercices peuvent être poursuivis mais avec des charges
moins importantes et des répétitions moins longues. Les exercices iso-
métriques pouvant être responsables d’une augmentation de la pression
artérielle, les exercices dynamiques doivent être proposés prioritairement
en évitant tout blocage respiratoire [1].
414 Populations
Intensité de l’exercice physique

C’est sans doute au niveau des intensités de pratique que les recomman-
dations ont le plus évoluées ces dernières années. Les premières recom-
mandations de l’ACOG datées de 2003 étaient basées sur des extrapo-
lations très prudentes à partir de recommandations pour la population
générale. Cette prudence, parfaitement logique au départ lorsqu’il s’agit
d’une population a priori sédentaire, n’est pas de mise lorsqu’il s’agit de
femmes déjà actives ou sportives. Dans le cadre de la promotion de la
santé, les recommandations internationales situent l’intensité de l’activité
physique entre 60 et 90 % de la fréquence cardiaque maximale, soit entre
50 et 80 % de la VO2max. En cas de grossesse, les recommandations
ACOG de 2003 pondéraient largement l’intensité de l’exercice puisque
les activités devraient se situer entre 60 et 70 % de la fréquence cardiaque
maximale soit 50 à 60 % de la VO2max. Quelques années plus tard, et
cela à partir de 2009, différents travaux ont montré l’intérêt et l’innocuité
d’augmenter les temps et les intensités de pratique dès le second trimes-
tre [27]. Une partie des arguments présentés sont les mêmes que pour la
population générale : plus l’exercice est vigoureux, moins il y a besoin de
temps à consacrer par semaine aux activités physiques et meilleure sera
l’observance [28]. Mais une autre partie des arguments semble au moins
aussi percutante. Ainsi, l’exercice à intensité élevé est plus efficace que
l’exercice à intensité modéré sur la prise de poids pendant la grossesse,
la prévention et le traitement du diabète gestationnel, sur la durée de
l’accouchement chez les primipares [28]. Il semble pourtant logique
de ne pas aborder ces notions de durée et d’intensité de la même manière
chez les femmes enceintes ayant une pratique sportive régulière et chez les
femmes enceintes sédentaires qui profitent de leur grossesse pour débuter
les activités physiques.
Pour ces dernières, les intensités et les fréquences cardiaques à respecter
sont plus basses et, sans outils de suivi, les femmes enceintes risquent de
largement dépasser les limites indiquées. Il paraît donc très recommandable
d’utiliser les cardiofréquencemètres et d’éviter tout essoufflement impor-
tant pour ne pas dépasser les limites fixées de 70 % de la fréquence car-
diaque maximale. Ainsi, les zones cibles pour les fréquences cardiaques à ne
pas dépasser restent les suivantes :
• 140-155 bpm pour une femme âgée de moins de 20 ans ;
• 135-150 bpm entre 20 et 29 ans ;
• 130-145 bpm entre 30 et 39 ans ;
• 125-140 bpm à 40 ans et plus.
Pour les sédentaires qui débutent, le test de la parole permet de ne
pas travailler trop intensément, l’activité étant probablement d’inten-
sité trop élevée si la femme ne peut tenir une conversation pendant
l’exercice [1, 4, 5].
Durée de l’exercice
Les recommandations internationales concernant la durée de l’AP à prati-
quer sont les suivantes : au moins 30 minutes et si possible 1 heure d’affi-
lée. En cas de grossesse, les recommandations ACOG de 2003 étaient de
moindre durée puisque le temps total recommandé était de 30 minutes/
jour en divisant cette demi-heure en deux périodes de 15 minutes d’affilée.
Là encore, les recommandations ont évolué depuis 2009 et, pour les spor-
tives, les APS peuvent être parfaitement organisées autour de séances d’une
durée d’une heure [27, 28]. Pour toutes les femmes enceintes qui pratiquent
l’exercice physique, une pause toutes les quinze minutes sera recommandée
pour ne pas altérer la thermorégulation, permettre l’hydratation et éven-
tuellement la nutrition.
Fréquence de l’exercice
Les notions anciennes de fréquence hebdomadaire (30 minutes au
minimum 5 jours/semaine, si possible tous les jours) ont disparues pour
mieux laisser la place aux intensités de pratique. Les recommandations
internationales diffusées pour la population générale par l’Organisation
mondiale de la santé ont évolué en 2010 et sont à présent les suivantes :
« Pratiquer au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée
par semaine, ou bien au moins 75 minutes d’activité physique d’intensité
élevée par semaine, ou bien, si possible, combiner ces deux types d’acti-
vité physique. » Pour les femmes enceintes sportives, en l’absence de
contre-indications médicales ou obstétricales, les recommandations sont
les suivantes : 6 heures par semaine à intensité modérée ou 3 heures par
semaine à intensité élevée [27,28].
Conseils nutritionnels
En cas d’exercice pendant la grossesse, les conseils nutritionnels ne sem-
blent pas très différents des conseils habituels prodigués pour la pratique
du sport dans la population générale. Du fait du risque d’hypoglycémie
pour la mère et des risques de l’hypoglycémie maternelle pour le fœtus, les
repas doivent être fractionnés et adaptés à la durée et à l’intensité de l’AP.
Les séances d’AP doivent être régulièrement interrompues pour permettre
à la mère de s’hydrater et d’ingérer une collation mixte associant différents
types de glucides [1, 2, 5, 6, 29].
En cas de diabète gestationnel, les recommandations nutritionnelles sont
les suivantes :
• fractionnement de l’alimentation en quatre repas minimum ;
• augmentation de la ration alimentaire en fibres ;
• élimination des sucres rapides ;
• ingestion de portion d’hydrates de carbones à chaque repas.
416 Populations
La collation avant ou en cours d’exercice devrait être surveillée par une

analyse de la glycémie [14].
Conseils en fonction du niveau de pratique [30]

Les niveaux de pratique des différentes activités sportives sont toujours
hétérogènes mais peuvent se classer selon le critère du temps de pratique
hebdomadaire avant la grossesse avec les résultats suivants :
• sportive de loisir ayant un temps de pratique inférieur à 4 heures/
semaine ;
• sportive confirmée ayant un temps de pratique se situant entre 4 et
8 heures/semaine ;
• sportive intensive ayant un temps de pratique supérieur à 8 heures/
semaine.
En fonction du niveau de pratique, nous pouvons dégager trois types de
patientes aux comportements différents et auxquelles les conseils doivent
être différents et adaptés :
• La débutante : cette patiente souhaite débuter les AP et profiter de la gros-
sesse pour prendre des habitudes de vie saine afin de protéger et de favoriser
le développement de son enfant. Dans ce cas, les messages concernent en
priorité une alimentation adaptée et la pratique régulière d’activités phy-
siques d’intensité modérée. Cette patiente doit être confiée à un éducateur
sportif ou médico-sportif qui surveille les adaptations cardiovasculaires et
respiratoires. Les types d’APS à conseiller sont limités : marche, natation
et aquagym, gymnastique douce, yoga, taï-chi. Le bénéfice des AP est sans
doute déjà important avec 3 séances de 30 minutes/semaine.
• La sportive de loisir ou la sportive confirmée : cette patiente est une sportive
qui pratique son sport de manière régulière et autonome, en connaît les
bienfaits et souhaite poursuivre son activité pendant la grossesse. Il s’agit le
plus souvent d’une patiente experte dans son sport mais, a fortiori dans ce
cas, les informations essentielles concernant les dangers des sports à risque,
les fréquences cardiaques à ne pas dépasser, le fractionnement des temps
d’AP doivent être délivrées.
• La sportive experte ou compétitrice : cette sportive pratique le sport de manière
intensive ou la compétition de haut niveau et peut être considérée comme
une professionnelle du sport. L’objectif essentiel se situe au niveau de la
reprise sportive après l’accouchement, car elle souhaite revenir le plus rapide-
ment possible à un très bon niveau sportif. Ce type de patiente doit être enca-
drée par un réseau de professionnels de santé correspondant régulièrement
entre eux ainsi qu’avec l’entraîneur et le préparateur physique de la sportive.
Il s’agit en général de sportives exceptionnelles et très motivées qui, dans ce
cas, peuvent reprendre rapidement le sport à un très bon niveau après la gros-
sesse [2, 4, 6].
Obligation d’information
La grande majorité des grossesses ne sont pas des grossesses pathologiques
ou à risques mais la grossesse reste en France une période surmédicalisée et
la femme enceinte considérée comme fragile et vulnérable. Or, les bénéfices
de l’activité physique sont nombreux et importants en prévention et en
thérapeutique. Il semble donc opportun de rappeler tous ces bénéfices lors
des différentes consultations de déclaration et de suivi de la grossesse. Pour
les primipares comme pour les multipares, l’accouchement est une épreuve
physique de longue durée pratiquée à une intensité parfois maximale. Une
bonne condition physique permet de réduire la durée des accouchements
et le nombre de césariennes. Les médecins et les sages-femmes qui suivent
les grossesses doivent avoir un comportement très positif dans le conseil
chez les femmes sportives et dans l’orientation des femmes sédentaires vers
les activités physiques adaptées encadrées par des professionnels du sport
formés.
Dans le cadre de l’obligation pour le praticien d’informer sa patiente des
dangers qu’elle encourt à pratiquer une activité physique, les différentes
recommandations internationales insistent sur l’importance de faire
connaître à la femme enceinte les différents signes qui imposent un arrêt
immédiat de l’exercice [1,2,6,8] (encadré 20.2).
Le praticien se doit de faire connaître à la patiente ces différents signes, de
lui distribuer éventuellement un imprimé les détaillant et de lui demander
de consulter immédiatement un professionnel de santé en cas de survenue
d’un ou de plusieurs signes.
Les signes imposant un arrêt de l’exercice doivent être connus des édu-
cateurs sportifs ou médico-sportifs qui prennent en charge les patientes
actives.
Encadré 20.2
Signes imposant un arrêt immédiat de l’exercice

j Saignements vaginaux
j Essoufflement important
j Maux de tête
j Douleurs thoraciques
j Sensation de faiblesse musculaire
j Œdème des membres inférieurs
j Contractions utérines
j Diminution des mouvements fœtaux
j Perte de liquide amniotique
418 Populations
Reprise du sport après accouchement

Quand reprendre les activités physiques ?
La plupart des modifications physiologiques et morphologiques induites
par la grossesse persistent 4 à 6 semaines après l’accouchement. En l’absence
de contre-indications médicales (césarienne, épisiotomie, incontinence uri-
naire), la reprise de l’AP ne doit pas être différée puisqu’aucune complica-
tion maternelle n’a été associée à la reprise de l’entraînement sportif. Si la
reprise d’une AP doit toujours être progressive, certaines femmes peuvent
reprendre le sport plus rapidement que d’autres, parfois même dans les
jours qui suivent l’accouchement [1].
Allaitement et activité physique

Chez une mère active, une perte de poids modérée pendant l’allaitement ne
semble pas compromettre la prise de poids du nourrisson. S’il advient une
baisse de sécrétion de lait maternel, elle est généralement imputable à
une hydratation ou à une ration calorique maternelle insuffisantes plutôt
qu’à des APS trop importantes.
Pour éviter les problèmes désagréables engendrés par l’engorgement mam-
maire, il est recommandé de programmer les tétées ou le tirage du lait avant
l’exercice. Cette dernière recommandation doit être appliquée avant tout
exercice intensif, car celui-ci peut être responsable d’une élévation du taux
sanguin d’acide lactique et de là, d’une acidité du lait maternel [1].
Dépression du post-partum
Les femmes qui ont eu une AP régulière pendant la grossesse, et l’ont
poursuivie lors du troisième trimestre, sont moins fatiguées et manifes-
tement plus énergiques dès le quatrième ou cinquième jour après l’accou-
chement [16]. Le retour à une AP d’intensité adaptée et bien conduite a été
associée à une baisse de l’incidence de la dépression du post-partum [1].
Incontinence urinaire d’effort

Grossesse et accouchement peuvent être des facteurs d’apparition ou d’aggra-
vation d’une incontinence urinaire d’effort notamment chez la primipare.
Parmi les différents facteurs de risque, l’apparition d’une incontinence dès le
deuxième trimestre et la prise de poids supérieure à 13 kg sont souvent citées.
La détection des troubles urinaires et leur prise en charge par une rééducation
périnéale adaptée sont nécessaires avant toute reprise sportive. En cas d’épi-
siotomie ou de césarienne, la reprise du sport ne peut pas être envisagée dans
les six semaines après l’accouchement et doit toujours être précédée d’une
rééducation périnéale préventive parfaitement comprise [4].
Conseils pour la pratique des activités

physiques et sportives pendant la grossesse
Sauf contre-indication médicale ou obstétricale, l’activité physique pendant
la grossesse est toujours bénéfique.
Si les sports à déconseiller sont nombreux, les interdictions doivent tou-
jours être pondérées en fonction du degré d’expertise de la sportive dans
sa discipline. Il est cependant légitime d’exclure les sports à fort risque de
contusion abdominale (sports collectifs, sports de combat) et les sports avec
risque important de chute (VTT, équitation).
La plongée sous-marine avec scaphandre autonome est une contre-
indication absolue dès le début de la grossesse.
La relation éventuelle entre survenue de fausse couche et AP n’a pu être
démontrée qu’en cas de pratique intensive, c’est-à-dire plus de 8 heures/
semaine. L’AP avant et pendant la grossesse peut être considérée comme la
meilleure prévention d’une prise de poids excessive, la limitation de la prise
de poids se faisant essentiellement aux dépens de la masse grasse.
Les APS pratiquées avant la grossesse ont un large impact préventif sur les
pathologies gravidiques que sont le diabète gestationnel et la pré-éclampsie.
En cas de survenue d’un diabète gestationnel, les activités physiques et
sportives ne doivent pas être déconseillées car elles ont un réel intérêt thé-
rapeutique sur la prise en charge de cette pathologie et cela tout au long de
la grossesse.
L’intensité de l’exercice physique est un facteur essentiel à surveiller.
L’échauffement doit être prolongé et se faire à vitesse lente. Chez les débu-
tantes ou les sédentaires, et cela pour tout type d’exercice, les fréquences
cardiaques ne doivent pas dépasser les limites de 70 % de la fréquence car-
diaque maximale. Le « test de la parole » permet de suspecter que l’activité
est probablement d’intensité trop élevée si la femme ne peut tenir une
conversation pendant l’exercice. L’utilisation de cardiofréquencemètre est
recommandée pour éviter les erreurs d’entraînement.
La durée d’un exercice continu ne devrait pas dépasser 20 minutes dans
la première moitié de la grossesse et 15 minutes dans la seconde partie.
Le fractionnement du temps d’activité physique par des temps de repos
permet à la patiente sportive de se relaxer, de s’hydrater et de mettre en
place une collation éventuelle.
La fréquence des séances d’exercice physique devrait se situer entre une
et trois séances/semaine pour les femmes qui pratiquent dans un cadre de
santé ou de loisir, et entre trois à cinq séances par semaine pour les sportives
intensives.
Il est de l’obligation du praticien de s’assurer que la femme enceinte et
son encadrement sportif connaissent les signes obstétricaux imposant un
arrêt immédiat de l’activité physique.
420 Populations
Grossesse = zéro alcool + zéro compétition + zéro sport en atmosphère chaude
En cas d’épisiotomie ou de césarienne, la reprise du sport ne doit pas

être envisagée dans les six semaines après l’accouchement, la priorité étant
l’efficacité de la rééducation périnéale.
L’allaitement ne contre-indique pas les AP, mais la tétée ou le tirage du lait
doivent être programmés avant l’exercice.
Points clés
� En cas de grossesse normale, la pratique d’activités physiques ou sportives
(APS) ne peut être que bénéfique pour la femme enceinte et devrait être
systématiquement recommandée notamment aux sédentaires.
� Les risques de complications médicales, obstétricales ou périnatales sont
très faibles si la durée et l’intensité des exercices sont pondérées au cours du
premier trimestre et individualisées au cours du dernier trimestre.
� Seule la plongée sous-marine avec scaphandre autonome est interdite dès
le début de la grossesse. Si les sports déconseillés sont nombreux, sports de
combat et sports collectifs en priorité, les interdictions doivent toujours être
discutées en fonction du niveau d’expertise de la sportive dans sa discipline.
� Les APS pratiquées avant la grossesse ont un large impact préventif sur la
prise de poids pendant la grossesse et les pathologies gravidiques que sont le
diabète gestationnel et la pré-éclampsie.
� En cas de survenue d’un diabète gestationnel, les APS devraient être
conseillées car elles ont un réel intérêt thérapeutique, notamment au cours
du troisième trimestre.
� Pour les femmes actives et sportives, les recommandations concernant la
durée et l’intensité des exercices ont évolué : en l’absence de contre-indications
médicales ou obstétricales, il est possible de pratiquer six heures par semaine
à intensité modérée, ou bien trois heures à intensité élevée ou bien de
combiner les deux types d’activité.
� L’exercice à intensité élevée est plus efficace que l’exercice à intensité
modérée sur la prise de poids pendant la grossesse, la prévention et le
traitement du diabète gestationnel.
� En améliorant la condition physique des femmes enceintes, les activités
physiques et sportives permettent une importante diminution de la durée de
l’accouchement et du nombre de césariennes.
� Grossesse = zéro alcool mais aussi zéro compétition, zéro sport en atmo-
sphère chaude.
� Après l’accouchement : reprise possible dès que la femme le désire en
l’absence de complications et de contre-indications médicales (césarienne,
épisiotomie, incontinence urinaire), habituellement vers la quatrième à la
sixième semaine. En cas d’allaitement bien s’hydrater.
Ordonnance 1
Une femme sédentaire souhaite débuter les activités physiques et sportives à
l’occasion de sa première grossesse. Au cours du premier entretien prénatal, elle
pose des questions sur les activités sportives possibles et recommandées car
elle a lu de nombreux articles mettant en valeur les bénéfices des APS pen-
dant la grossesse. Il est important de débuter les échanges en proposant à la
patiente de formuler son projet, de mieux connaître les sports qu’elle a pra-
tiqués ou bien qu’elle souhaite pratiquer, définir le temps qu’elle peut consa-
crer aux activités physiques et programmer les activités physiques pendant les
périodes de la semaine qui lui semblent les mieux adaptées à son temps libre.
Dr Z. Marseille, le…
Mme X
Commencer par la marche et faire trois sorties par semaine d’une durée de
20 à 30 minutes. Ne pas dépasser le seuil d’essoufflement et pouvoir toujours
converser avec les accompagnants. À partir de la fin du troisième mois, diversi-
fier les activités : gymnastique douce, natation, aquagym, yoga, vélo d’appar-
tement, elliptique. Éviter les exercices en décubitus dorsal. Pendant toutes les
activités physiques, rester dans les fréquences cardiaques d’intensité modérée
situées entre 125 et 140 bpm et envisager d’acheter un cardiofréquencemètre
pour bien se situer dans cette zone cible. Consulter tous les mois pour faire un
point sur sa pratique sportive ainsi que sur les différents paramètres médicaux
et obstétricaux.
Remplir régulièrement la fiche de liaison qui permettra les échanges entre la
patiente, le professionnel de santé et le professionnel du sport.
Rester motivée pour poursuivre ces activités tout au long de la grossesse et le
plus tard possible, dans la semaine qui précédera l’accouchement par exemple.
Ordonnance 2
Une joggeuse de 30 ans vient consulter à six semaines d’aménorrhée pour
avis médical, car elle souhaite poursuivre son sport préféré tout au long
de la grossesse. Sa motivation est double : ne pas prendre trop de poids et
continuer à se préparer pour un semi-marathon programmé trois mois après
l’accouchement. Il s’agit d’une seconde grossesse, la première s’étant dérou-
lée normalement.
Remarque : prévoir un temps d’éducation. Décrire à la patiente sportive tous
les signes cliniques qui doivent faire immédiatement arrêter toute activité
sportive et consulter (voir encadré 20.1). Recommander à cette patiente très
motivée de consulter régulièrement pour faire un point sur sa pratique spor-
tive ainsi que sur les différents paramètres médicaux et obstétricaux.
Les conseils de prudence en durée et en intensité sont à donner jusqu’à la fin
du quatrième mois.
x
422 Populations
x
Dr Z Marseille, le…
Mme X
Éviter toute compétition, tout entraînement intensif ou de longue durée ainsi
que de courir en période chaude (température extérieure supérieure à 25°C
par exemple).
Poursuivre le jogging 3 fois/semaine mais sans faire des sorties d’une durée
supérieure à 30-40 minutes. Éviter le bitume et alterner les entraînements
sur tapis roulant avec les sorties sur pelouse ou chemins.
Alterner les séances de course à pied avec des séances de préparation physique
du type renforcement musculaire, gymnastique douce, aquagym.
À partir de la fin du quatrième mois, le nombre des séances d’activité physique
peut être soit stabilisé à 3 séances/semaine, soit augmenté jusqu’à 5 séances/
semaine. Il est logique d’alterner le travail d’endurance (jogging, tapis roulant,
marche rapide, bicyclette ergométrique, natation, elliptique) avec les séances
de renforcement musculaire (gymnastique ou musculation douce, aquagym,
danse, tai-chi-chuan par exemple).
Utiliser un cardiofréquencemètre, la fréquence maximale à ne pas dé-
passer se situe aux alentours de 145-150 bpm. Éviter de dépasser le seuil
d’essoufflement.
consultation.
Références
[1] Artal R, O’Toole M. Guide-lines of the American College of obstetricians and
gynecologists for exercise during pregnancy and the post-partum period. Br J
Sports Med 2003;37:6-12.
[2] Aubard Y, Sport et grossesse. Intervention Formation Médicale Continue. Pôle
ressource national sports, famille et pratiques féminines. Aix-en-Provence
24/04/2007.
[3] Clapp JF, Little KD. Effect of recreational exercise on pregnancy weigt gain and
subcutaneous fat deposition. Med Sci Sports Exerc 1995;27(2):170-7.
[4] Madelenat P, Proust A, Crequat J. Être femme et sportive. Paris : Doin 1991.
[5] American College of obstetricians and gynecologists. Exercise during pregnancy
and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002;99:171-3.
[6] Davies G, Wolfe L, Mottola M. L’exercice physique pendant la grossesse et le
post-partum. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(6):523-9.
[7] De Mondenard JP. Dictionnaire du dopage. Paris: Masson; 2004.
[8] Société canadienne de physiologie de l’exercice. Questionnaire médical sur
l’aptitude à l’activité physique pour femmes enceintes. 2002.
[9] Riemann M, Kanstrup-Hansen IL. Effects on the foetus of exercise in pregnancy.
Scandinavian Journal of Medecine & Science in Sports 2000;10(1):12-9.
[10] Latka M, Kline J, Hatch M. Exercise and spontaneous abortion of known
Kariotype. Epidemiology 1999;10(1):73-5.
[11] Madsen M, Jorgensen T, Jensen ML. Leisure time physical exercise during pre-
gnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth
Cohort. BJOG 2007;114(11):1419-26.
[12] Ertan A, Schanz S, Tanriverdi H. Doppler examinations of foetal and uteropla-
cental blood flow in AGA and IUGR fetuses before and after maternal physical
exercise with the bicycle ergometer. J Perinat Med 2004;32:260-5.
[13] Besnier A, Marqueste T, Comte F. Activité physique durant la grossesse et ses
repercussions sur le nouveau-né. La Revue Sage-Femme 2014;13:49-65.
[14] Weissgerber T, Wolfe L, Davies G. Exercise in the prevention and treatment
of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physio Nutr Metab
2006;31:661-74.
[15] Portier C. Rôle de la medicine générale dans la pratique d’une activité physique
et sportive chez la femme enceinte. Thèse de Médecine. Faculté de Médecine
d’Aix-Marseille 2014.
[16] Poudevigne M, O’Connor P. A review of physical activity patterns in pre-
gnant women and their relationship to psychological health. Sports Med
2006;36(1):19-38.
[17] Dempsey JC, Sorensen TK, Williams MA. Prospective study of gestational
diabetes mellitus risk in relation ton maternal recreational physical activity
before and during pregnancy. Am J Epidemiol 2004;159(7):663-70.
[18] Rudra CB, Williams MA, Lee IM. Perceived exertion in physical activity and risk
of gestational diabetes mellitus. Epidemiology 2006;17(1):31-7.
[19] Korp-Hyövälti E, Heinonen S, Niskanen L. Effect of intensive counseling
on physical activity in pregnant women at high risk for gestational diabetes
mellitus. A clinical study in primary care. Primary care diabetes 2012;6:261-8.
[20] Clapp JF. Effects of diet and exercise on insulin resistance during pregnancy.
Metabolic Syndrom and Related Disorders 2006;4(2):84-90.
[21] Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Dashow EE, Thompson ML, Luthy DA,
et al. Recreational physical activity during pregnancy and risk of preeclampsia.
Hypertension 2003;41(6):1273-80.
[22] Juhl M, Andersen PK, Olsen J, Madsen M, Andersen AM. Physical exercice during
pregnancy and the risk of preterm birth: a study within the Danish National
Birth Cohort. Am J Epidemiol 2008;167:859-66.
[23] Soehnchen N, Melzer K, Kayser B. Maternal heart rate changes during labour.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2011;158:173-8.
[24] Kardel KR, Johansen B, Henriksen T. Association between aerobic fitness in late
pregnancy and duration of labour in nulliparous women. Acta Obstet Gynecol
Scand 2009;88:948-52.
[25] Melzer K, Schutz Y, Soehnchen N, Kayser B. Effects of recommended levels of
physical activity on pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2010;202:266.
e1-e5.
[26] Morales M, Dumps P. Grossesse et plongée sous-marine : quelles précautions ?
J Gynécol Obstét Biol Reprod 1999;28(2):118-23.
[27] Ivarnik JM, Mudd LM. Physical Activity during pregnancy and post-partum:
what we have learned. American College of Obstetricians and Gynecologists.
President’s council on physical fitness and sports 2009;10(3).
[28] Zavorsky G, Longo L. Exercice guidelines in pregancy. New perspectives. Sports
Med 2011;41:345-60.
424 Populations
[29] INPES. Le guide nutrition pendant et après la grossesse. Livret d’accompagne-

ment destiné aux professionnels de santé Septembre, 2007.
[30] Fernandez M. Activités physiques et sportives pendant la grossesse : impact
sur la condition physique et aide à la prescription. Diplôme d’État de S age-femme.
Faculté de Médecine d’Aix-Marseille 2014.
21 Vieillissement
Frédéric Depiesse
Contexte et épidémiologie du vieillissement

En France, la durée de la vie moyenne a triplé en deux siècles et demi. Au
début du xxe siècle, elle était de 45 ans, puis de 79 ans à la fin du xxe siècle ;
en 2020, elle est estimée à 85 ans. Selon le site Internet de l’INSEE, en 2007,
elle atteignait 77,6 ans pour les hommes et 84,5 ans pour les femmes en
France métropolitaine ; en 2015, on rapporte 79,2 ans pour les hommes et
85,4 ans pour les femmes (recensement de 2012). Les femmes ont actuelle-
ment une espérance de vie plus longue que les hommes, mais cet écart
continu de se réduire. Il était de 6,9 ans en 2007 et de 6,2 ans en 2012.
En France, en 2025, 25 % de la population aura plus de 60 ans et 40 %
plus de 50 ans. Les patients de plus de 80 ans qui représentaient 2 % de la
population totale en 1960 et 3,9 % en 1997, représentaient 9 % en 2011.
Dans le contexte où la population française vieillit et l’AP est reconnue
comme un déterminant de santé, il est important de déterminer les méca-
nismes par lesquels l’AP peut améliorer la santé, la capacité fonctionnelle,
la qualité de vie et l’autonomie des personnes avançant en âge. Le vieillis-
sement est un processus complexe impliquant plusieurs variables (p. ex.,
hérédité, habitudes de vie, maladies chroniques), que nous détaillons, qui
interagissent les unes avec les autres et influencent grandement la manière
de vieillir. La participation à une AP régulière, diversifiée à la fois en aéro-
bie, d’équilibre et de force occasionne de nombreuses réponses favorables
qui contribuent à un vieillissement en santé (voir la prévention primaire,
p. 434) et qui peut participer à la moindre perte d’autonomie chez les sujets
avançant en âge et malades (voir prévention secondaire et tertiaire, p. 438).
Une des grands défis du vieillissement est en particulier de limiter au
maximum la survenue de la perte d’autonomie et des pathologies reliées à
l’avancée en âge [1]. Les experts rappellent qu’il existe plusieurs façons de
vieillir. Ils ont déterminé trois profils d’état de santé dans nos populations
occidentales :
• le vieillissement optimal (successful aging) (environ 25 %) : le sujet garde la
plénitude de ses capacités fonctionnelles ;
• le vieillissement usuel (du successful aging au frailty people) (environ 50 %) :
les capacités fonctionnelles se réduisent avec l’âge ;

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
426 Populations
• le vieillissement pathologique (environ 25 %) : il concerne les sujets atteints

de pathologie chronique ; on y trouve une autre sous-classe appelée sujets
fragiles ou frail elderly en raison de besoins de santé accrus (voir glossaire).
Dans le rapport « Dispositif des activités physiques et sportives en
direction des âgés », remis en décembre 2013 par le Pr Daniel Rivière aux
ministres chargés des Sports et des Personnes âgées, il est rapporté l ’existence
d’une classification en trois groupes différents avec des formes de passages
évolutives dans le sens :
• personnes en bonne santé ou « robustes » ;
• vers personnes fragiles ;
• vers personnes dépendantes.
Sachant que la réversibilité est possible entre « fragiles » et « robustes »
mais très rarement entre « dépendantes » et « fragiles ». Pour le Pr Rivière le
défi est triple :
• maintenir la population des personnes âgées en bonne santé ;
• « inverser » si possible le statut de fragile ;
• donner aux personnes « dépendantes » le plus d’autonomie possible.
Pour en savoir plus sur la fragilité, il existe les critères de Fried, d’autres
utilisent des indices de fragilité (Rockwood, 2007 ; Hoover, 2013). Dans tous
les cas, on distinguera l’AP proposée selon l’état de santé avéré du sujet ; il
faudra ainsi l’évaluer sur sa fragilité en plus des caractéristiques sociales et
psychologiques (lieu de vie, appétence pour les AP, motivation…).
La proposition d’AP dans ces trois situations est, pour les premier et
second groupes, de type éducation à la santé et prévention ; dans le second
cas, en plus de l’aspect éducatif, on est attentif au repérage des facteurs
de risque de morbidité et, dans le dernier groupe, on utilise l’AP comme
« médicament » en soins et en limitation de la perte d’autonomie. Les
maladies incapacitantes rendent compte de l’augmentation de la dépen-
dance avec l’âge qui est observée chez 2 % des sujets de 60 à 69 ans et chez
42,5 % chez les plus de 90 ans. La politique de limitation du handicap et de
la dépendance passe par une approche globale de stimulation sensorielle,
cognitive, d’équilibre nutritionnel et aussi de pratique régulière d’AP [2].
Tous les moyens pour inciter les personnes avançant en âge à faire de l’AP
sont importants à mobiliser. Au niveau des acteurs médicaux, la consulta-
tion de prévention à 70 ans prévue par le projet de loi de santé publique du
9 août 2004, n’a pas vu le jour. La nouvelle loi santé de 2015 qui incite les
médecins à prescrire l’AP pourra permettre réellement aux médecins d’envi-
sager un temps de prescription des APS quel que soit l’état de santé de la
personne. Au niveau de l’offre de pratique, il faut continuer à développer
les lieux d’accueil et de pratique aptes à réaliser une AP adaptée aux per-
sonnes avançant en âge, en tenant compte de leurs spécificités et attentes,
comme certaines associations sportives le font déjà (Fédération française de
la retraite sportive, FFRS ; Fédération française d’éducation physique et
de gymnastique volontaire, FFEPGV…).
Vieillissement et activité physique 427

physiques et sportives sur le vieillissement
Physiopathologie
Avancée en âge et fonction cardiovasculaire
Avec l’avancée en âge, les résistances périphériques s’élèvent par perte
de l’élasticité des parois vasculaires et altération de la vasomotricité, ce
qui a pour conséquences une augmentation de la pression artérielle et
une hypertrophie ventriculaire gauche. Cette hypertrophie compensatrice
de l’augmentation de la post-charge peut gêner le remplissage diastolique
et altérer le débit cardiaque à l’effort par diminution du volume d’éjection
systolique. Ainsi, on constate une réduction des fractions d’éjection chez
les personnes âgées ainsi que du débit cardiaque maximal. La fréquence
cardiaque maximale diminue de 6 à 10 battements/minute par décennie et
est moins élevée à l’exercice maximal qu’à l’âge adulte, ce qui explique
que la formule d’estimation de la FC max (FC max = 220 − âge) ne soit
pas adaptée à partir de 65 ans et que de nombreux auteurs aient proposé
d’autres équations. Aucune n’est satisfaisante ; on retient par usage et
facilité : FC max = 208 − (0,7 × âge) [3]. Cependant, en réalité rien ne rem-
place la mesure directe de cette fréquence cardiaque au mieux lors d’un
test à l’effort médicalement surveillé. Lié à ce phénomène de vieillissement
avec l’élasticité des artères qui se modifie, on a une fréquence cardiaque de
repos qui augmente ainsi que la pression sanguine artérielle, en particulier
systolique, le tout dépassant les normes sur un myocarde souvent de moins
en moins compliant [4]. On comprend mieux la nécessaire et prudente
adaptation des contraintes à l’effort dans la population avançant en âge.
Par ailleurs, la fréquence des problèmes cardiovasculaires comme l’athéros-
clérose, augmente avec l’âge, ainsi 30 % des plus de 75 ans ont des troubles
coronaires. On est donc prudent, plus l’âge du pratiquant augmentant,
dans la prescription et le bilan pré-inclusion à l’AP et au sport.
La consommation maximale d’oxygène (VO2max) qui est un indicateur de
forme physique générale (en évaluant le métabolisme aérobie) diminue avec
l’âge, inéluctablement, d’environ 9 % par décennie à partir de 20 ans,
avec une accélération du déclin à partir de 50 ans. La VO2max se situe en
moyenne chez les sédentaires de 35 mL de VO2/min/kg de poids corporel à
20 ans, à 18 mL/min/kg à 85 ans chez l’homme et respectivement de 30
à 16 mL/min/kg chez la femme. Le seuil de perte d’autonomie se situant
environ à 14-15 mL/min/kg. Le seuil ventilatoire, que l’on peut déterminer
par un test maximal avec mesure des échanges gazeux inspirés et expirés,
signe la capacité aérobie et les qualités d’endurance ; on parle aussi du seuil
d’apparition de l’essoufflement. Le niveau de ce seuil diminue moins vite que
la VO2max donc augmente en pourcentage avec l’âge ; on en déduit
que le facteur périphérique (le muscle) est mieux préservé que le facteur
428 Populations
central (le cœur) lors du vieillissement. La VO2max décline d’autant plus

vite que le sujet ne bouge pas assez et inversement, la perte physiologique
de VO2max est ralentie en cas d’AP régulières. Par ailleurs, il a été montré
chez les sédentaires qu’une augmentation de 3-4 ml/min/kg de VO2 est pos-
sible par la mise à l’AP régulière [5].
Avancée en âge et appareil locomoteur

Les articulations en vieillissant présentent une diminution de la quantité
d’élastine et de collagène avec des tendons et des ligaments moins élastiques et
donc plus fragiles. Sur le plan osseux, l’équilibre de cycle résorption-formation
est rompu et donc la perte osseuse semble inéluctable. L’évolution ultime
étant les ostéoporoses féminine et masculine avec leur risque de fracture et
de mortalité (voir chapitre 8). La sarcopénie se définit par la réduction de la
masse musculaire et du nombre de fibres musculaires (perte du quart des fibres
entre 30 et 70 ans). La modification du type des fibres musculaires (myosine)
ainsi que de leur répartition (atrophie des fibres de type IIa et IIx) est présente
chez 20 % des sujets âgés de 65 ans et atteint 50 % des sujets de plus de 80 ans
[6-8]. Cette dégénérescence neuromusculaire allie une perte de motoneurones
alpha (de 25 à 50 %), une réduction du nombre d’unités motrices (UM) à
raison de 1 % par an à partir de 30 ans et des modifications discrètes de la plaque
motrice. La baisse de la synthèse protéique liée au vieillissement s’explique par
des facteurs nerveux, hormonaux (baisse des hormones anabolisantes : GH,
IGF-1, testostérone, œstrogènes, DHEA) [9]. Les facteurs nutritionnels sont
pris en compte (apports protéiques, vitamine D…), ainsi que l’inactivité qui
augmente la sarcopénie physiologique. D’autre part, comme c’est le cas dans
de nombreuses pathologies chroniques à impact musculaire, le vieillissement
se caractérise par un état inflammatoire de bas-grade avec augmentation des
concentrations plasmatiques de TNF-a et IL-6 [10]. L’augmentation de pro-
duction de ces cytokines pro-inflammatoires par le muscle est cohérente avec
l’infiltration d’adipocytes dans le muscle, l’augmentation de la protéolyse, la
production d’espèces radicalaires de l’oxygène, l’altération des processus de
réparation cellulaire [11]. De plus, IL-6 est associée à une insulino-résistance.
Même si on ne peut totalement incriminer ces cytokines dans l’origine de
l’amyotrophie, leur augmentation est associée à l’aggravation de l’amyotro-
phie [12], une baisse des performances musculaires [13], alors que leur inhibi-
tion corrige la perte de masse musculaire [14].
Avancée en âge et capacités régénératives du muscle
Le vieillissement se traduit par un ralentissement des mécanismes cellu-
laires de régénération musculaire. Ce ralentissement des processus de
régénération peut expliquer la sarcopénie, et repose sur un certain nombre
d’altérations liées à l’âge, dont : la réduction progressive du pool de cel-
lules satellites (cellules souches intramusculaires) avec le vieillissement et le
niveau de prolifération des myoblastes qui peut être affecté [15], de même
que la fusion des myoblastes en myotube [16]. L’augmentation de produc-

tion de myostatine pourrait inhiber l’expression des facteurs de régulation
myogénique (MRF, MyoD, myogénine, etc.) [17]. Par ailleurs, la réduction
de la densité des mitochondries et les perturbations de leur fonction ren-
dent compte de la fatigabilité excessive des muscles locomoteurs et de la
réduction du périmètre de marche des sujets âgés [18, 19].
Les risques sont la dégradation de la qualité de la marche et surtout de
chuter par insuffisance musculaire. En effet, il y a un déclin de la force mus-
culaire maximale de 10 à 15 % par décennie à partir de 50 ans, prédominant
aux membres inférieurs et plus important en proportion d’une perte de
puissance musculaire. Les différentes déficiences expliquant les chutes sont
détaillées ci-après et dans le chapitre 8. Les facteurs de risque de chute dont
le facteur musculaire sont à évoquer systématiquement et à prendre en
compte pour limiter les conséquences sociales, de handicaps, de morbidité
et psychologiques.
D’autres éléments expliquent les effets de l’âge sur la force et la puissance
musculaire comme l’altération de la commande centrale, l’augmentation
des co-contractions de muscles antagonistes, l’augmentation du temps de
contraction et du temps de demi-relaxation, ainsi que l’augmentation
de la raideur tendineuse. Il est important de noter que les traitements de
restitution des altérations hormonales ne sont pas sanctionnés des succès
qu’on pourrait espérer, ce qui confirme l’origine multifactorielle de la sar-
copénie [11].
Avancée en âge et fonctions cognitives [20]
On retrouve lors du vieillissement qu’une inactivité physique, intellectuelle
et sociale accélère le déclin des systèmes majeurs d’adaptation physiolo-
giques. L’inactivité majore les risques d’altérations sensorielles (p. ex., temps
de réaction) et de difficulté de concentration. Elle favorise une tendance à la
dépression, à la désorientation spatio-temporelle, ainsi qu’une baisse de
la mémoire à court terme, parfois des troubles du caractère comme l’irritabi-
lité et l’agressivité, voire de la confusion intellectuelle. On observe l’influence
négative de l’âge sur le sommeil, sur les troubles de l’attention sélective,
les capacités visuo-spatiales. Le vieillissement intellectuel est fortement
influencé par le niveau d’instruction et d’éducation ainsi que par l’entou-
rage et ses capacités de stimulation du sujet. Il faut absolument limiter
le désintéressement, le repli sur soi et dépister rapidement l’apparition
de troubles pathologiques comme les démences. Le cerveau étant un organe
plastique, il doit être stimulé tant par l’AP que par le lien social. C’est un des
intérêts majeurs de la pratique dans les clubs sportifs.
Avancée en âge sur le plan hormonal
Le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la sécrétion de la
plupart des hormones anaboliques : hormone de croissance (GH), Insulin-like
430 Populations
growth factor (IGF-1) et SDHEA1. Chez la femme, la sécrétion des hormones

ovariennes (œstradiol et progestérone) s’arrête après la ménopause, tandis
que chez l’homme la sécrétion de testostérone diminue avec l’âge sans que
l’on puisse parler vraiment d’andropause. L’analyse de la littérature mon-
tre que la réponse hormonale à l’exercice est diminuée chez le sujet âgé,
mais qu’elle reste stimulable de façon significative par l’exercice. De plus, si
l’AP régulière modifie peu les concentrations au repos de la plupart de ces
hormones, leurs concentrations plasmatiques sont en revanche corrélées
positivement au niveau d’AP, à la masse musculaire et aux scores de bien-
être chez le sujet âgé [9].
Effets des activités physiques et sportives

Dans le cadre de la conférence de consensus de Nancy sur les effets préven-
tifs des APS en 2005, les experts ont estimé qu’une AP régulière contribue à
réduire ou prévenir certains processus délétères liés à l’avancée en âge, mais
aussi à améliorer la qualité de vie, la capacité fonctionnelle des sujets âgés
et à retarder l’entrée dans la dépendance en maintenant leur autonomie. Ils
lui ont attribué un niveau de preuve de grade C [21].
Entraînement en endurance
Il a été bien démontré que l’entraînement en endurance est associé, comme
chez le sujet jeune, à une diminution de nombreux facteurs de risque cardio-
vasculaire. Il aide à prévenir la perte de la masse et de la fonction musculaires
habituellement observée avec l’avancée en âge. La préservation de la masse
maigre participe à la prévention de la diminution de la dépense énergétique
et limite le gain de masse grasse avec le temps. Elle favorise le maintien
d’une AP spontanée. Les autres bénéfices sont l’amélioration de l’équilibre et
donc la diminution du risque de chutes, la réduction de la perte osseuse, le
maintien des fonctions cognitives et de l’humeur du sujet âgé (encadré 21.1).
Il faut souligner que plusieurs des effets de ce type d’entraînement sur la
santé peuvent être observés même en l’absence d’évolution significative de
la condition physique (VO2max) des sujets [22].
Sur le plan cardiaque et vasculaire
L’entraînement en endurance peut aider à maintenir et à améliorer divers
aspects du fonctionnement cardiovasculaire tels que mesurés par les
valeurs maximales de la VO2max, du débit cardiaque et de la différence
artérioveineuse en O2, ainsi qu’à favoriser la performance sous maximale.
Ainsi, comme nous l’avons déjà écrit ci-dessus, les pressions artérielles et la
résistance vasculaire systémique sont plus élevées lors de l’exercice maximal
chez les adultes plus âgés que chez les plus jeunes, tandis que la FC max est
1. Sulfate de déhydroépiandrostérone
Encadré 21.1
Effets de l’activité physique en endurance

chez les personnes avançant en âge
Effets de l’AP chez les sujets âgés sur :
j le cœur : amélioration de la perfusion, diminution de l’ischémie, et un
rôle sur le remodelage qui est discuté ;
j les vaisseaux coronaires : vasodilatation au repos et à l’effort, amélioration
de la fonction endothéliale, augmentation du débit coronaire à l’effort,
amélioration discutée de l’angiogenèse. L’AP favoriserait la régression des
lésions, ou au moins limiterait leur progression (discuté) ;
j le système nerveux autonome : diminution de l’activité sympathique et
augmentation de l’activité parasympathique d’où diminution de la FC ;
j le muscle périphérique : augmentation du débit local, de la capacité
oxydative, de l’endurance musculaire et préservation de la masse maigre
musculaire ;
j les poumons : augmentation de la ventilation maximale volontaire ;
j l’os : ralentissement de la perte osseuse ;
j les capacités cognitives : amélioration des symptômes dépressifs, des
capacités d’attention et de mémorisation.
plus basse expliquant en partie la limitation du débit cardiaque à l’effort

[23,4]. Les hommes et les femmes plus âgés montrent généralement des
réponses cardiovasculaires qualitativement semblables à l’exercice maxi-
mal. Les réponses cardiovasculaires des adultes plus âgés à l’exercice sous
maximal sont qualitativement et, dans la plupart des cas, quantitativement
semblables à celles des jeunes adultes. La fréquence cardiaque à la même
charge de travail relative (même pourcentage de la VO2max) est plus basse
chez les adultes plus âgés que chez les plus jeunes [4, 5, 23].
Les APS participent à diminuer le risque coronarien et la progression de
la maladie coronarienne chez les sujets plus âgés comme chez l’adulte. Ils
reposent sur un effet anti-athérogène limitant la progression de l’athérome,
une diminution du cholestérol total, du LDL-cholestérol, une augmentation
du HDL-cholestérol et la diminution des triglycérides circulants. Il y
a aussi une baisse de la pression artérielle, une augmentation de la sen-
sibilité à l’insuline, une diminution de la graisse périviscérale, un effet
antithrombotique avec une action sur l’agrégation des plaquettes, une
meilleure fibrinolyse, une diminution de la viscosité sanguine, un effet
anti-ischémique avec diminution des besoins en oxygène O2, un dévelop-
pement de la collatéralité vasculaire (néovaisseaux), une meilleure fonction
endothéliale. Les APS provoquent un effet anti-arythmique avec un tonus
vagal augmenté, une baisse de l’activité sympathique et un effet anti-stress
par l’augmentation de la sécrétion d’endorphines (voir chapitre 9).
432 Populations
L’AP a donc un vrai rôle protecteur de la maladie thrombotique, coro-

naire en premier lieu et ce en prévention primaire (voir encadré 21.1).
Au niveau de l’aptitude aérobie
L’entraînement réduit environ de moitié le déclin physiologique de l’apti-
tude aérobie. Ainsi, des sujets âgés soumis à un programme de course
identique à des jeunes athlètes ont une VO2max de 15 % inférieure à celle
de sujets jeunes, mais deux fois supérieure à celle de sujets sédentaires du
même âge [24].
Entraînement en résistance (encadré 21.2)

Sur le plan musculosquelettique chez la personne avançant en âge
Très nombreuses ont été les études expérimentales qui se sont attachées à
évaluer les effets d’exercices ou de programmes d’entraînement en force
(exercices de musculation adaptés) sur la masse musculaire et les performances
du muscle [25, 26]. Dès la fin des années 1990, on a montré les bénéfices de
l’entraînement en force sur le développement de la masse musculaire et
de la force chez des sujets âgés y compris chez des sujets très âgés. L’activité
musculaire en force permet à la fois d’entretenir l’efficacité gestuelle par un
maintien de l’habilité motrice, de finaliser la synchronisation des motoneurones
au cours de la contraction maximale. Une large revue récente comportant près
de 6 700 sujets a permis de montrer que, chez les sujets âgés, l ’entraînement en
musculation progressif et adapté avait un bénéfice de modéré à important sur
la capacité de force, important sur la vitesse à se lever d’une chaise, et faible
sur le maintien de l’équilibre [27]. Il n’y a donc que des effets favorables sur le
confort de vie, et aucun effet négatif n’est, à aucun moment, relevé. Au niveau
cellulaire, ce type d’entraînement permet d’augmenter la taille des fibres mus-
culaires de tous types. Cet effet favorable des exercices de musculation résulte
d’une augmentation des flux de synthèse de l’ensemble des protéines mus-
culaires, y compris chez des hommes et femmes de plus de 90 ans. Cette obser-
vation est importante dans la mesure où elle démontre que le muscle répond
Encadré 21.2
Effets de l’activité physique de renforcement

musculaire chez les personnes avançant en âge
j Sur le muscle périphérique : retarder la perte musculaire (sarcopénie) et ren-
forcer la force et la puissance maximale, augmenter la capacité fonctionnelle,
la vitesse de déplacement, le fait de monter des marches d’escalier.
j Sur l’os : ralentir la perte de densité minérale osseuse.
j Sur les risques de chute et de fracture : diminuer ces risques par amélioration
de la stabilité posturale, plus de souplesse, une plus grande vitesse de
marche.
à tout âge à des exercices de m

usculation, même si l’intensité de cette réponse
est plus importante chez le sujet jeune qu’âgé.
Ainsi, le renforcement musculaire contre résistance aide à retarder la
perte de masse musculaire typiquement associée au vieillissement nor-
mal (sarcopénie) et à renforcer force et puissance maximales du muscle
[7, 28, 29]. Des effets de l’AP régulière incluent [20, 28, 29] :
• une moindre perte du capital osseux et, ainsi, une réduction du risque
d’ostéoporose ;
• une amélioration de la stabilité posturale, réduisant ainsi le risque de
chute ainsi que les blessures et fractures associées ;
• une augmentation de la flexibilité et de l’amplitude de mouvement associée
à une plus grande vitesse de marche et une diminution du temps de transfert
assis-debout.
Sur le plan osseux
L’AP de renforcement musculaire et/ou aérobie (via un entraînement res-
pectivement en résistance et/ou en endurance), avec une place réservée
à des exercices comprenant des impacts brefs et répétés et des exercices
d’équilibration, a des effets positifs sur la densité minérale osseuse (DMO),
en particulier, s’il s’agit d’une AP régulière et modérée qui agit comme un
traitement d’appoint de l’ostéoporose (voir chapitre 8). Les sujets plus âgés
et les femmes ménopausées très actifs ont une DMO plus élevée par rapport
aux sédentaires, les différences peuvent atteindre 6 à 7 % et proviennent très
probablement d’une AP régulière tout au long de leur vie d’adulte et d’enfant.
Chez les seniors et en post-ménopause, l’AP permet de ralentir la perte de
masse osseuse inéluctable [20].
Sur le plan cognitif et sur la santé mentale
Concernant le fonctionnement cognitif, il est rapporté qu’un entraînement
physique léger et des stimulations intellectuelles, affectives et émotives frei-
nent les effets du vieillissement cognitif. L’AP améliore assez rapidement
les résultats aux tests de mémoire [30]. L’AP régulière peut aussi apporter
de nombreux effets bénéfiques psychologiques reliés : un soulagement des
symptômes et du comportement de dépression ainsi qu’une amélioration
du concept de contrôle et d’efficacité personnels. L’exercice physique joue
donc un rôle très important pour maintenir l’état fonctionnel global et pour
stabiliser ou améliorer des fonctions cognitives déjà altérées. L’AP joue un
rôle sur les processus d’attention. Les hypothèses évoquées sur l’effet béné-
fique des APS dans le rapport de l’INSERM sont l’amélioration de l’utilisation
de l’oxygène et/ou du débit sanguin cérébral, une activité trophique directe
neuronale et synaptique par stimulations sensorielles et motrices, une
réduction de l’insulino-résistance et/ou une amélioration de l’estime de soi
[20]. Etnier en 2006, dans une méta-analyse, a montré que les sujets actifs ont
de meilleures performances cognitives que les inactifs [31]. Dans le domaine
434 Populations
des démences, on sait que l’inactivité est associée à un risque augmenté de

250 % pour la maladie d’Alzheimer [32] et que l’AP peut être c onsidérée
comme un agent protecteur. Larson en 2006 a montré une diminution
de 32 % du risque d’avoir cette pathologie chez les sujets âgés s’entraînant
plus de 3 fois/semaine [33]. Voir le chapitre 18 sur la maladie d’Alzheimer.
Sur la veille et le sommeil
Les APS permettent :
• l’amélioration de la qualité du sommeil, un endormissement plus rapide ;
• moins d’éveils nocturnes, moins de changements de stades de sommeil et
des transitions plus régulières entre les cycles ;
• une augmentation de la durée totale de sommeil.
Sur le plan cognitif, on retrouve chez la personne âgée des meilleurs temps
de réaction, une meilleure vitesse de traitement des informations, une meil-
leure mémoire de travail et de la capacité de raisonnement. Dans leur étude
de 2003, Colcombe et collaborateurs retrouvent à l’IRM une diminution du
volume cortical moindre chez le sportif que chez le sédentaire vieillissant
[34]. Richards et collaborateurs en 2003, obtiennent des meilleurs résultats
si on n’arrête jamais de faire de l’AP au cours de sa vie [35].
Kramer et collaborateurs en 2006 ont examiné de nombreuses études
d’observation et ont confirmé l’existence d’une relation négative entre l’AP
et les démences. Les études ont aussi montré un effet positif sur l’ensemble
des tâches exécutives, comme la préparation, l’organisation, la mémoire de
travail, les multitâches [36].
Qualité de vie, activité physique et vieillissement

Sur le plan de la qualité de vie, Rejeski et d’autres auteurs ont montré un
véritable impact de la pratique d’AP sur la santé mentale et le bien-être des
personnes avançant en âge [37]. Netz et collaborateurs, quant à eux, ont
bien montré sur l’analyse de 36 études d’intervention que l’entraînement
aérobie était la modalité d’AP de choix [38].
Entraînement de l’équilibre et chutes

Par rapport au risque de chute lors du vieillissement, on sait que l’AP de
renforcement musculaire associée à du travail d’équilibre et à un peu d’exer-
cices aérobies sont des éléments efficaces de la diminution de ce risque
qui touche environ un tiers des sujets ayant plus de 65 ans avec au moins
1 chute/an [20] (voir plus loin).
Prévention globale primaire

L’objectif est, dans cette population, de retarder l’apparition des symptômes
induisant des déficits inéluctables comme la baisse de force musculaire liée
à la sarcopénie physiologique ou à la dyspnée liée au déconditionnement
musculaire périphérique et cardiorespiratoire…
Prévention des chutes

La prévention des chutes, comme nous l’avons vu pour l’ostéoporose
(chapitre 8), est un vrai défi de santé publique et doit être pris en compte
très tôt par une AP régulière à l’âge adulte puis lors de l’avancée en âge.
En effet, les chutes sont responsables chaque année de 8 500 à 9 000
décès chez les plus de 65 ans, de 30 % des hospitalisations et de 40 % des
entrées en institution. On sait que le risque augmente avec l’âge, qu’il est
deux fois plus élevé chez la femme et provoque de 5 à 10 % de trauma-
tismes sévères avec fractures dont 1 % de fractures du col du fémur qui
peuvent aboutir à la dépendance et à la mort (entre 50 000 et 60 000 cas/
an en France) [39,40]. Ces fractures sont suivies dans 15 à 35 % des cas
d’un décès dans l’année selon les études, mais aussi de luxations, entorses
et d’hématomes… Selon Kannus, on peut envisager un triplement du
nombre de fractures de hanche d’ici 2030 [41]. Les chutes – grandes pour-
voyeuses de séquelles invalidantes – représentent 80 % des accidents de
la vie courante chez les personnes âgées de plus de 65 ans. La majorité
d’entre elles sont accidentelles. Après une première chute, la possibilité
de retomber est multipliée par 20 [42]. La chute est d’autant plus un
problème de santé publique qu’elle est une cause majeure d’entrée en
institution [42].
Facteurs de risque
Les facteurs favorisant les chutes sont multiples. Outre les troubles de la
marche et de l’équilibre (instabilité posturale, raideurs articulaires), les défi-
cits osseux et musculaire (ostéoporose, sarcopénie), on trouve les problèmes
visuels (sensibilité aux contrastes et récupération après éblouissement,
baisse de l’acuité visuelle), la prise de sédatifs, l’hypotension orthostatique,
l’incontinence urinaire par impériosité, les « inadaptations » du logement,
etc. Chacun des éléments doit être identifié et corrigé dans la mesure du
possible.
Il ne faut pas oublier le préjudice psychologique et l’appréhension du
sujet de rechuter qui induit un cercle vicieux avec la peur de retomber.
La personne ne bouge presque plus et la masse musculaire comme l’auto-
nomie diminuent, ce qui favorise de nouvelles chutes. Ces conséquences
psychologiques et psychomotrices, pouvant à l’extrême aboutir à un
syndrome post-chute, doivent être prises en charge par les psychomo-
triciens, les masseurs kinésithérapeutes en parallèle à une réhabilitation
à l’effort. L’éducateur sportif ou médico-sportif est très attentif à cette
situation.
Bilan à réaliser pour évaluer le risque de chute

L’INPES en 2005 a défini les tests simples à faire aux sujets à risque de
tomber :
436 Populations
• âge supérieur à 80 ans ;

• sujets ayant peur de tomber ou présentant des troubles de la marche et de
l’équilibre ;
• sujets prenant plus de quatre médicaments ;
• sujets déficients visuels ou présentant des troubles cognitifs…
Ces tests sont précédés d’un interrogatoire très important (ancienneté
des troubles, fréquence, circonstances déclenchantes, signes associés :
fièvre, altération de l’état général, troubles des fonctions supérieures ;
retentissement des troubles : appréhension…), puis d’un examen clinique
analytique (prise de la pression artérielle, des capacités auditives et visuelles,
de l’examen des pieds et du chaussage) et fonctionnel qui étudie :
• l’équilibre statique : station assise, station debout bipodale (statique du
rachis, Romberg, polygone de sustentation, épreuve des poussées déséquili-
brantes, réactions parachutes) ;
• l’équilibre dynamique :
– transferts couché-assis et assis-debout,
– marche sur terrain plat sur une dizaine de mètres (balancement du
tronc, dissociation des ceintures, position du tronc, longueur du pas…),
– demi-tour, marche rapide, marche les yeux fermés, montée ou descente
des escaliers, franchissement de petits obstacles…
On examine aussi le relever du sol et les aides techniques à la marche.
Les tests les plus couramment utilisés sont, d’abord, le Timed Up and Go Test
[43,44] qui consiste à se lever d’une chaise sans utiliser les mains, marcher 3
mètres, faire un demi-tour revenir puis faire le tour de la chaise et s’asseoir
en moins de 20 secondes. Le test est associé à un statut d’indépendance
du sujet. Il est dit complètement normal, s’il est réalisé en 12 secondes ou
moins ; s’il faut plus de 16 secondes, le risque de chute est multiplié par 2,7
dans les 5 ans [43,44] et si le sujet dépasse les 30 secondes, ce résultat est
associé à un statut de dépendance. Puis le second test, dit d’appui unipodal
qui consiste à tenir sur une jambe pendant 5 secondes, mains posées sur les
hanches, et pied soulevé posé sur le mollet. Le test est fait 2 ou 3 fois sans
chronométrage. Si le sujet peut les réaliser sans anomalie, la prescription
d’AP seule est justifiée. Si les sujets sont déjà tombés ou échouent aux deux
tests précédents, un programme spécifique de prévention des chutes doit
être proposé et des examens complémentaires effectués à la recherche de
l’origine des troubles. On finit l’examen par une évaluation des fonctions
cognitives (mémoire et MMS : Mini-Mental State), de l’état nutritionnel
(MNA : Mini-Nutritional Assessment) et de l’humeur, par une évaluation de
l’autonomie ainsi que des besoins et des ressources. Bien sûr, il faut aussi
agir sur les comportements, analyser la prise de médicaments, la richesse
de l’alimentation, éliminer un état dépressif et améliorer l’environnement.
Les exercices d’AP afin de travailler l’équilibre chez les sujets avançant en
âge sont détaillés dans le chapitre 8 (voir pp. 183-184). Dans le cadre de la
prévention des chutes, en plus du travail sur l’équilibre, il faut enseigner les
« bonnes manières » de chuter et les techniques pour se relever seul.
Autres bénéfices de l’activité physique

sur la prévention de l’apparition de maladies
en lien avec le vieillissement
Sur le plan des maladies cardiovasculaires, on note un réel bénéfice de
l’AP chez les sujets avançant en âge, que ce soit sur la maladie coronaire
où l’AP est un vrai facteur protecteur en prévention primaire et ce, grâce
au développement de la circulation collatérale, tant au niveau musculaire
périphérique, que myocardique ; que ce soit sur l’artériopathie des mem-
bres inférieurs, sur l’hypertension artérielle, mais aussi sur les troubles
du bilan lipidique. Concernant l’ostéoporose, une AP, depuis l’enfance,
régulière est utile pour constituer un capital osseux puis est protectrice
sur la perte osseuse et la modification de la microarchitecture osseuse au
même titre que sur l’entretien de la force et de la fonction musculaires.
La femme ménopausée est la plus à risque, mais l’ostéoporose masculine
du sujet de plus de 70 ans n’est pas à négliger. Dans ces deux cas, l’AP
associée à une alimentation adaptée est un vrai moyen de prévention de
l’ostéoporose et de ses complications.
L’AP semble diminuer – seule ou en association avec un environnement de
stimulation – la prévalence et l’incidence des problèmes cognitifs et
de démence à un âge avancé [20]. Il y a un meilleur contrôle des tâches
exécutives, de l’attention… (voir le chapitre 18 sur la maladie d’Alzheimer)
Au niveau des cancers, il n’y a pas de travaux ayant étudié précisément
l’impact de l’âge sur le développement de cancer en relation avec l’activité
physique, il n’y a donc pas de données différentes de celles fournies dans
le chapitre 13.
Concernant la mortalité, dans un travail sur la dépense énergétique en
activités physiques « libres » (marcher, monter des escaliers…), Manini
et collaborateurs ont bien montré la moindre mortalité dans le tiers des
patients qui étaient les plus actifs sur un suivi de 6,2 années [45].
La qualité de vie est aussi bien meilleure chez les sujets pratiquants d’AP [20].
Activité physique, anciens sportifs

et sportifs de toujours
Au sein des personnes avançant en âge qui ont fait du sport jeune, on dis-
tingue ceux qui en ont toujours fait, que l’on appelle les sportifs de tou-
jours qui, en adaptant leur AP à leurs capacités, continuent à pratiquer ;
ceux-là ne posent aucun problème et ils bénéficient des bienfaits de l’AP. Il
existe aussi une population particulière, les anciens sportifs qui ont arrêté la
438 Populations
ratique à l’entrée dans la vie active à l’âge adulte et qui se remettent à l’AP
p
lors de la retraite. Cette seconde catégorie est souvent à risques traumatique
et cardiaque du fait d’une pratique non modérée cherchant à retrouver
les sensations passées, sans prendre en compte les modifications physio-
logiques dues à l’avancée en âge. Les médecins et les éducateurs sportifs
seront d’autant plus vigilants.

et pathologies du vieillissement
Concernant les démences et, en particulier, la maladie d’Alzheimer, les
équipes toulousaines de gériatrie et de médecine du sport ont montré, dans
cinq maisons de retraites, qu’en prévention tertiaire par des exercices phy-
siques collectifs de 1 heure 2 fois/semaine de marche, d’équilibre et de sou-
plesse, on obtient des modifications positives sur l’échelle des activités de la
vie quotidienne (ADLs, Activities of Daily Living) en limitant sa diminution
par rapport à une prise en charge classique. Ils ont aussi retrouvé une meil-
leure performance sur le test de 6 minutes marche à un an, l’absence de
modification sur le statut nutritionnel, et rien sur les perturbations
de comportements, ni sur la dépression des patients [46]. La même équipe
avait déjà montré l’intérêt et la faisabilité de l’AP chez les sujets atteints
d’Alzheimer qui doivent être sollicités et soutenus par les équipes soignantes
et en particulier par un éducateur sportif [47]. Voir le chapitre 18 sur la mala-
die d’Alzheimer.
L’insuffisance coronaire, dont la complication aiguë est parfois mortelle,
et l’infarctus du myocarde touchent même les sujets entraînés et fréquem-
ment les sujets âgés. Ces complications bénéficient positivement de la
pratique des AP sous maximales sans dépasser le seuil angineux. Dans ce
cadre, l’AP est un véritable adjuvant thérapeutique quel que soit l’âge du
patient. D’autres pathologies sont concernées par l’avancée en âge (voir
caps. 5–19chapitres 5 à 19).
Actions de promotion de la santé en faveur

des populations avançant en âge
Sur le plan des actions menées dans les régions en termes de santé publique,
il existe le plan Bien vieillir du ministère de la Santé qui implique les fédéra-
tions sportives volontaires. Ainsi, en Midi-Pyrénées et en Limousin, les clubs
sportifs sont de plus en plus ouverts à la population des « seniors ». Non
seulement les fédérations qui ont déjà cette population comme cœur de
cible, comme la Retraite sportive, sont mobilisées pour se développer, mais
aussi les fédérations unisport qui développent des programmes de prise en
charge pour les plus de 55 ans (gymnastique sportive, athlétisme…).
Par ailleurs, des formations pour les éducateurs sportifs existent tant à
l’université dans le secteur des STAPS (sciences et techniques des activités
physiques et sportives) qu’au sein des formations du ministère de la Santé
et des Sports, ainsi que dans les fédérations comme l’EPGV ou la Fédération
française sports pour tous (ex FFEPMM) qui forment leurs éducateurs à des
programmes spécifiques de la prise en compte de l’équilibre et qui associent
travail de coordination, de proprioception, d’équilibre, de force et d’endu-
rance pour limiter les risques de chute chez nos aînés.
Par exemple, la Fédération française Sport pour tous développe en France
le programme intégré d’équilibre dynamique (PIED) qui a été conçu par la
direction de la santé publique de Montréal et qui a pour but de prévenir les
chutes et les fractures chez les seniors qui vivent à domicile et qui se perçoi-
vent à risque de chute. Les participants recrutés répondent à une offre de
service (brochures, affiches, journaux, professionnels, etc.) qui s’adresse aux
personnes ayant fait une chute dans la dernière année, qui ont peur de chuter
ou qui veulent améliorer leur équilibre. L’intervention est effectuée par un
professionnel de l’activité physique ou de la santé.
De plus en plus de professionnels du sport interviennent au sein des
EHPAD pour apporter la pratique d’exercices physiques à nos aînés. Ils
ont soit des formations fédérales, soit de l’université (diplôme d’université
STAPS APA), soit des filières du ministère des Sports. Ce domaine des for-
mations est encore en construction, il devrait se clarifier dans les années à
venir à partir de 2016.
Bilans à réaliser avant la mise

en activité physique
La prescription d’AP après 55 ans se fait à partir d’une analyse soigneuse
des facteurs de risque cardiovasculaire (ECG de repos systématique)
et d’un test d’effort. Le bilan ostéo-articulaire est aussi très précis à la
recherche de déficiences comme des limitations d’amplitude articulaire,
des troubles de la densité minérale osseuse. Un bilan du risque de chute
est fait comme décrit plus haut dans ce chapitre. L’analyse de l’autonomie
du sujet est réalisée, ainsi qu’une étude précise des sens comme la vision,
l’audition. Un bilan biologique s’impose à la recherche de troubles méta-
boliques et de la fonction rénale.
Précautions
La pratique et sa prescription se font à partir des résultats de l’épreuve
d’effort cardiologique pour laquelle il faut respecter les contre-indications
440 Populations
classiques à l’évaluation par l’exercice et à l’entraînement. Les principales

contre-indications absolues empêchant l’évaluation par l’exercice sont des
modifications récentes de l’ECG ou un infarctus du myocarde, un angor
instable, des arythmies incontrôlées, un bloc cardiaque du troisième degré
ou une défaillance cardiaque congestive aiguë. Les principales contre-
indications relatives pour l’évaluation par l’exercice incluent des pres-
sions artérielles élevées, des cardiomyopathies, une maladie des valves
cardiaques, une ectopie ventriculaire complexe et des maladies métabo-
liques non contrôlées. Il est important de se souvenir que ces maladies car-
diovasculaires symptomatique et asymptomatique et les contre-indications
absolues et relatives empêchant l’évaluation par l’exercice sont beaucoup
plus fréquentes chez les adultes plus âgés. Par ailleurs, il y a une augmen-
tation de la prévalence de comorbidité affectant le fonctionnement cardio-
vasculaire chez les adultes plus âgés, incluant le diabète, l’hypertension,
l’obésité et une dysfonction ventriculaire gauche.
Le prescripteur tient compte de l’avis du cardiologue sur les niveaux
d’intensité de pratique et sur les contre-indications potentielles. Il est atten-
tif aux autres déficiences possibles, les multipathologies étant relativement
fréquentes avec l’avancée en âge, encore plus avec les populations fragiles.
Le prescripteur doit aussi tenir compte des thérapeutiques existantes et de
leur impact sur les capacités physiques et psychiques du sujet.
Facteurs de motivation pour la pratique des activités

physiques et sportives lors de l’avancée en âge
Un certain nombre d’éléments permettant de conserver la motivation
des personnes âgées à pratiquer régulièrement des activités physiques
ont déjà été cités dans le chapitre 3, les principales sont rappelées dans
l’encadré 21.3.
Les AP de loisirs et les APS doivent toujours être pratiquées de façon pro-
gressive, prudente et dans un milieu sécurisé. Elles doivent être adaptées
et expliquées à chaque participant. Il est recommandé de pratiquer avec
un groupe de personnes du même âge ou de motricité équivalente, sans
esprit de compétition. Il est nécessaire de privilégier une pratique pluridis-
ciplinaire et variée. La pratique en alternance d’activités en salle, en terrain
extérieur, en pleine nature ou en piscine permet d’enrichir le répertoire
moteur des personnes et vise une sollicitation différente des fonctions
ostéomusculaires, articulaires et cardiorespiratoires. La variété des formes
de pratique (individuelle, collective…) implique différemment le public,
en privilégiant le développement des capacités d’adaptation face au milieu
et à l’environnement. Il faut favoriser le lien social et pratiquer dans une
Encadré 21.3
Facteurs positifs de motivation à la pratique

des activités physiques et sportives chez
les personnes avançant en âge
j Activité physique simple réalisable au quotidien.
j Bonne perception de son niveau de santé et/ou de ses habiletés motrices.
j Influence et/ou soutien de l’entourage.
j Accompagnement par l’éducateur sportif et/ou le médecin prescripteur
des APS.
j Participation en groupe ou accompagné et sentiment d’appartenance
(groupe, équipe…).
j Amélioration de la confiance en soi.
j Amélioration de la qualité de vie sociale et psychologique (rencontre
avec d’autres personnes, humour, apparence, musique).
j Atteinte des objectifs fixés (micro-objectifs réalisables, auto-efficacité).
j Accès facilité aux équipements et horaires bien adaptés.
j Lieux sécurisés de pratiques.
j Pratique d’activités physiques suivant une progression dans la durée,
l’intensité et le niveau de difficulté.
ambiance conviviale. Tous ces exercices à mettre en œuvre par l’éducateur

sportif bénéficient d’un réel plan de prescription de la part du médecin qui
les conseille [23].
Sur le plan du travail aérobie, les modalités recommandées sont de
30 minutes d’endurance, 5 jours/semaine d’intensité modérée (voir
glossaire), donc de niveau 6/10 sur une échelle visuelle. L’autre moyen
de trouver la bonne intensité étant de ne pas dépasser le seuil d’essouf-
flement. La fréquence cardiaque au seuil d’essoufflement est déterminée
lors du test d’effort et permet l’usage du cardiofréquencemètre. En cas
d’intensité dite « vigoureuse » ou élevée (au-delà du seuil d’essoufflement :
voir glossaire), le minimum est de 20 minutes et cela 3 jours/semaine. À
noter que cette activité peut être fractionnée par périodes de 10 minutes
[23]. On respecte toujours les règles de bonne pratique sur la régularité,
la progressivité, l’organisation de la séance avec l’échauffement, le retour
au calme… Ce travail d’endurance ne dispense pas d’avoir, au quotidien,
une activité de lutte contre la sédentarité. Il s’agit des activités de la base
de la pyramide d’activités (voir chapitre 1), comme se rendre au marché
en vélo ou aller à pied chez son coiffeur, jardiner, laver sa voiture à la
main, faire ses tâches domestiques…
Les effets du vieillissement sur la fonction d’équilibration sont à l’origine de
l’augmentation des chutes, donc du risque de fractures avec ses conséquences
sur l’autonomie des personnes. Pour un meilleur équilibre, on privilégie donc
442 Populations
les exercices qui entraînent les sens impliqués dans l’équilibre (propriocep-
tion, visuel, labyrinthique…) (voir chapitre 8).
La pratique d’APS contribue à limiter les effets de l’avancée en âge
sur la force et la puissance musculaires. Les exercices dynamiques
sont préférables aux exercices statiques qui risquent de provoquer des
troubles hémodynamiques par excès de pression. On privilégie les exer-
cices recommandés par l’ACSM en 2007 et en 2013, soit au minimum
2 jours non consécutifs par semaine à raison de 10 à 15 répétitions sur 8
à 10 groupes musculaires (avant-bras, bras, épaule, cuisse…) à une inten-
sité modérée, soit à la moitié de l’effort maximal (50 % de 1 RM) du
sujet sédentaire de plus de 65 ans [23, 48]. Il faut arriver progressivement
au poids correspondant à cet effort modéré. Pour augmenter la quantité
d’AP, on peut progressivement jouer sur le nombre de répétitions puis sur
la charge en poids (jamais plus de 10 % d’augmentation en une fois). Un
sujet actif et âgé ou âgé et plus sportif pourra augmenter l’intensité res-
pectivement : 8-12 répétitions vers 60-70 % de 1 RM (intensité moyenne)
jusqu’à 80 % (intensité élevée). Pour l’endurance musculaire, il faut faire
15-20 répétitions [48].
Pour une meilleure souplesse musculotendineuse et une meilleure
amplitude articulaire, il faut pratiquer une variété d’activités et d’exer-
cices physiques, insister régulièrement sur les étirements musculaires au
cours de chaque séance, en particulier en récupération à la fin, en res-
pectant de la douceur, sans à-coups et en utilisant la respiration. Sans
entraînement, la capacité d’étirement des muscles diminue de façon
notable, ainsi que leur vitesse de contraction. Quant aux tendons, ils peu-
vent être le siège d’inflammations, voire dans un cas extrême de rupture
partielle ou totale. Il est donc très important de bien s’échauffer avant
toute pratique physique, c’est-à-dire commencer de façon progressive, et
de bien s’hydrater. Plus le vieillissement augmente, plus on est attentif
à l’importance des bonnes pratiques d’étirement et d’échauffement. Par
ailleurs, du vieillissement articulaire découle de nombreuses pathologies
limitant l’amplitude des mouvements et entraînant en conséquence une
diminution de la souplesse globale. L’arthrose est la plus fréquente ; elle
se manifeste dans un premier temps par la dégénérescence du cartilage,
puis par sa destruction progressive et par l’amincissement de l’espace
articulaire. Il apparaît ensuite des modifications de l’os sous-chondral.
L’exercice modéré est indiqué, l’absence d’activité physique produisant
un raidissement des articulations, donc en conséquence une diminution
de la souplesse articulaire. Les gestes et mouvements sont donc moins
amples, moins sûrs et moins efficaces, les exercices et sports indiqués sont
décrits dans le chapitre 7.
Au niveau de la coordination motrice dans l’acte moteur, il faut travailler

la latéralisation (droite, gauche), la perception de l’espace (distance, hau-
teur, avant, arrière…), le sens du rythme (accélération, ralentissement…), et
tout processus d’adaptation neuromusculaire à une situation nouvelle [48].
Certaines APS présentent des sollicitations plus ouvertes que d’autres. Les
sports de pleine nature, par exemple, offrent un environnement changeant ;
le pratiquant doit constamment mettre en jeu ses capacités de coordination
motrice. Les sports d’opposition (tennis de table, tennis), en fonction du jeu
de l’adversaire, sollicitent fortement la coordination. En revanche, des APS
comme la gymnastique proposent des situations plus fermées, dans ce cas
l’éducateur sportif propose dans ses séances des exercices où la coordination
est mise en jeu. L’utilisation de balles et ballons, d’accessoires permet de
nombreux exercices variés.
Conclusion
En termes de prévention, on sait que le tryptique du « bien vieillir » passe
par une bonne alimentation, de l’exercice physique régulier et une vie
sociale riche. Faire passer ce message est bien une démarche d’éducation
pour la santé par les APS ; elle peut être réalisée, en particulier au sein des
associations sportives, par les éducateurs sportifs et médico-sportifs. Une
même démarche peut avoir lieu dans les maisons de retraite ou dans les
établissements de soins avec une action d’éducation thérapeutique menée
par le personnel médical et paramédical, ainsi que par l’éducateur médico-
sportif titulaire d’un diplôme STAPS ou d’un brevet d’État ou professionnel
du ministère chargé des Sports.
On sait que l’AP, chez les sujets avançant en âge, ne peut pas toujours
améliorer les marqueurs traditionnels de la performance physiologique et de
la condition physique (p. ex., VO2max, capacité oxydative mitochondriale,
composition corporelle), mais que souvent elle améliore la santé (réduction
des facteurs de risque de maladie, bien-être psychologique, intégration
sociale) et la capacité fonctionnelle. On sait par exemple qu’il faut associer
les bonnes pratiques d’activités physiques et de nutrition, ainsi la préven-
tion et la maîtrise de la sarcopénie passent par la promotion de l’activité
physique (en musculation et endurance), associée à un apport énergétique
adapté et à un apport en protéines riches en acides aminés essentiels) [49].
L’AP contribue à un vieillissement plus sain, elle permet de maintenir une
certaine autonomie, et d’améliorer beaucoup la capacité fonctionnelle et la
qualité de vie de cette population [50]. On peut donc commencer les AP et
en tirer bénéfice, à tout âge et ce, quel que soit son état de santé initial. Il
n’est jamais trop tard pour commencer les AP !
444 Populations
Points clés
� Le vieillissement est un processus complexe impliquant plusieurs variables
(p. ex., hérédité, habitudes de vie – sommeil, alimentation, inactivité – maladies
chroniques) qui interagissent les unes avec les autres, influençant grandement
la manière de vieillir. La participation à un programme régulier d’exercices
physiques est une intervention efficace pour réduire ou prévenir de nom-
breuses diminutions fonctionnelles associées au vieillissement. Elle contribue
à réduire ou prévenir certains processus délétères liés à l’avancée en âge, à
améliorer la qualité de vie et la capacité fonctionnelle des sujets âgés, donc
à retarder l’entrée dans la dépendance en maintenant leur autonomie.
� Il faut promouvoir un programme régulier 3 à 5 fois/semaine d’activités
diversifiées avec de l’endurance, de la force, de l’équilibre, de la coordination
et de la souplesse. Le tout doit se réaliser au mieux en groupe pour le main-
tien du lien social et l’amélioration de l’observance donc de la régularité.
� L’entraînement en endurance est associé à une diminution de nombreux
facteurs de risque cardiovasculaire avec en particulier une amélioration de
la tolérance au glucose et une diminution de la pression artérielle. Il aide
à prévenir la perte de la masse maigre (sarcopénie) et celle de la fonction
musculaire habituellement observées avec l’avancée en âge. La préservation
de la masse maigre participe à la prévention de la diminution de la dépense
énergétique et limite le gain de masse grasse avec le temps. Une bonne force
musculaire favorise le maintien d’une activité physique spontanée. Les autres
bénéfices incluent l’amélioration de l’équilibre et donc la diminution du risque
de chutes, la réduction du risque d’ostéoporose et le maintien des fonctions
cognitives et de l’humeur du sujet âgé. Les effets d’un entraînement sur la
santé peuvent être observés même en l’absence d’évolution significative de
la condition physique (VO2max) des sujets.
� La pratique régulière tout au cours de la vie est importante, mais il n’est
jamais trop tard pour débuter une AP et il y aura toujours des bénéfices même
chez les sujets les plus fragiles voire chez les sujets dépendants dans les EHPAD.
Ordonnance
Dr D Toulouse, le…
M. X
Je vous propose de diversifier vos types d’activités physiques, en associant sous
le contrôle d’un éducateur sportif :
1. Des activités de type aérobie (endurance) : augmenter progressivement
votre activité physique habituelle en visant la pratique au moins 5 jours/semaine
d’une activité physique de type aérobie d’intensité modérée pendant une durée
minimale de 30 minutes (marche, vélo, gymnastique d’entretien, natation…). Vous
travaillerez en aisance respiratoire en pouvant toujours parler, soit en dessous de la
x
x
fréquence cardiaque du seuil d’essoufflement de … bpm. Ou pratiquer une activité
physique de type aérobie d’intensité élevée (telle que le jogging à vitesse lente, le
vélo, l’aquagym, les jeux de terrain tels que le football ou le tennis, etc.) pendant
une durée minimale de 20 minutes 3 jours/semaine, soit au-dessus de la fréquence
cardiaque du seuil d’essoufflement entre … et … bpm. Ces activités de type aérobie
sont à ajouter aux activités de la vie quotidienne qui sont de faible intensité ou
qui sont de durée inférieure à 10 minutes. Ces deux types d’activités peuvent être
combinés.
2. Des activités de renforcement musculaire (résistance) : pratiquer 8 à 10
exercices utilisant les principaux groupes musculaires avec 8 à 12 répétitions à
chaque exercice. L’intensité est au départ modérée (score de 5 sur une échelle
0-10 puis autour de 7-8) pour entretenir ou augmenter la force au minimum
2 jours non consécutifs/semaine.
3. Des exercices de souplesse : 2 fois 10 minutes/semaine, à l’entrée ou à la
sortie des journées au cours desquelles des exercices de résistance ne sont pas
réalisés.
4. Des exercices d’équilibre : quotidiennement, en introduction aux séances
aérobies par exemple.
consultation.
À la moindre gêne, au moindre problème, m’appeler.
Références
[1] Dress. Le nombre de personnes âgées dépendantes d’après l’enquête Handicaps-
incapacité dépendance. Études et résultats no94, décembre 2000.
[2] Pillard F, Garrigue E, de Glisezinski I, Rolland Y, Riviere D. Visite de non contre-
indication à la pratique des activités physiques et sportives après 50 ans : quel
bilan peut-on recommander ? Science & Sports 2006;21(1):2-6.
[3] Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J
Am Coll Cardiol 2001;37(1):153-6.
[4] Bonnefoy M. Bénéfices de l’activité physique chez le sujet âgé. La Revue de
Gériatrie 2000;25:311-6.
[5] Huang G, Gibson CA, Tran ZV, Osness WH. Controlled endurance exercise
training and VO2max changes in older adults: a meta-analysis. Prev Cardiol
2005;8(4):217-25.
[6] Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross
RR, Garry PJ, Lindeman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in
New Mexico. Am J Epidemiol 1998;147(8):755-63. Erratum in : Am J Epidemiol
1999;149(12):1161.
[7] Rolland Y, Czerwinski S, Abellan Van Kan G, Morley JE, Cesari M, Onder G, et al.
Sarcopenia: its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future
perspectives. J nutr Health Aging 2008;12(7):433-50.
[8] Iannuzzi-Sucich M, Prestwood KM, Kenny AM. Prevalence of sarcopenia and
predictors of skeletal muscle mass in healthy, older men and women. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2002;57(12):M772-7.
446 Populations
[9] Duclos M. Sport, hormones et vieillissement. Science & Sports 2006;21(4):194-8.

[10] Bruunsgaard H, Skinhøj P, Qvist J, Pedersen BK. Elderly humans show prolon-
ged in vivo inflammatory activity during pneumococcal infections. J Infect Dis
1999;180:551-4.
[11] Arthur ST, Cooley ID. The effect of physiological stimuli on sarcopenia; impact
of Notch and Wnt signalling on impaired aged skeletal muscle repair. Int J Biol
Sci 2012;8:731-60.
[12] Tsujinaka T, Ebisui C, Fujita J, Kishibuchi M, Morimoto T, Ogawa A, et al. Muscle
undergoes atrophy in association with increase of lysosomal cathepsin activity in
interleukin-6 transgenic mouse. Biochemical and Biophysical Research Commu-
nications 1995;207:168-74.
[13] Yende S, Waterer GW, Tolley EA, Newman AB, Bauer DC, Taaffe DR, et al.
Inflammatory markers are associated with ventilatory limitation and muscle
dysfunction in obstructive lung disease in well functioning elderly adults.
Thorax. 2006;61:10-6.
[14] Rieu I, Magne H, Savary-Auzeloux I, Averous J, Bos C, Peyron MA, et al. Reduction
of low grade inflammation restores blunting of postprandial muscle anabolism
and limits sarcopenia in old rats. J Physiol. 2009;587:5483-92.
[15] Shefer G, Van de Mark DP, Richardson JB, Yablonka-Reuveni Z. Satellite-cell
pool size does matter: Defining the myogenic potency of aging skeletal muscle.
Developmental Biology 2006;294(1):50-66.
[16] Kyung-Soon Lee, Rachel M, Squillace, Edith H. Wang Expression pattern of
muscleblind-like proteins differs in differentiating myoblasts. Biochem Biophys Res
Commun 2007;361(1):151-5.
[17] Langley B, Thomas M, Bishop A, Sharma M, Gilmour S, Kambadur R. Myostatin
inhibits myoblast differentiation by down-regulating MyoD expression. J Biol
Chem 2002;277:49831-40.
[18] Doria E, Buonocore D, Focarelli A, Marzatico F. Relationship between
human aging muscle and oxidative system pathway. Oxid Med Cell Longev
2012;2012:830257.
[19] Marzetti E, Calvani R, Cesari M, Buford TW, Lorenzi M, Behnke BJ, Leeuwen-
burgh C. Mitochondrial dysfunction and sarcopenia of aging: From signaling
pathways to clinical trials. Int J Biochem Cell Biol 2013;45(10):2288-301.
[20] Expertise collective INSERM. Activité physique, contextes et effets sur la santé
chez la personne âgée. Paris : éd. INSERM ; 2008, 25 : 611-31.
santé. Ellipses ; 2007. p. 285-92.
[22] Simon C. Conférence de consensus de Nancy. Recommandations d’activités
physiques à des fins préventives. La pratique d’une activité physique exerce-telle
une action préventive sur la survenue des pathologies ? Documents d’experts
non publiés ; 2005.
Exerc 2007;39(8):1435-45.
[24] Paterson DH, Cunnigham DA, Koval JJ, St-Croix CM. Aerobic fitness in a popu-
lation of independently living men and women aged 58-86 years. Med Sci Sports
Exerc 1999;31:1813-20.
[25] Frontera WR, Bigard X. The benefits of strength training in the elderly. Sci Sports
2002;17:109-16.
[26] Mayer F, Scharhag-Rosenberger F, Carlsohn A, Cassel M, Müller S, Scharhag J.
The intensity and effects of strength training in the elderly. Dtsch Arztebl Int
2011;108:359-64.
[27] Mangione KK, Miller AH, Naughton IV. Cochrane review: improving physical
function and performance with progressive resistance strength training in older
adults. Phys Ther 2010;90:1711-5.
[28] Morganti CM, Nelson ME, Fiatarone MA, Dallal GE, Economos CD, Crawford
BM, Evans WJ. Strength improvements with 1 year of progressive resistance
training in older women. Med Sci Sports Exerc 1995;27(6):906-12.
[29] Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C. Progressive resistance strength
training for physical disability in older people. Cochrane Database Syst Rev
2003;(2): CD002759.
[30] Whitbourne SB, Neupert SD, Lachman ME. Daily physical activity: relation to
everyday memory in adulthood. J Appl Gerontol 2008;27(3):331-49.
[31] Etnier JL, Nowell PM, Landers DM, Sibley BA. A meta-regression to examine the
relationship between aerobic fitness and cognitive performance. Brain Res Rev
2006;52(1):119-30.
[33] Larson EB, Wang L, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Crane P, Kukull W.
Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons
65 years of age and older. Ann Intern Med 2006 Jan 17;144(2):73-81.
[34] Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, Webb AG, Cohen NJ, McAuley E, Kramer AF.
Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2003;58(2):176-80.
[35] Richards M, Hardy R, Wadsworth MEJ. Does active leisure protect cognition? Evi-
dence from a national birth cohort. Social Science and Medicine. 2003;56:785-92.
[36] Kramer AF, Erickson KI, Colcombe SJ. Exercise, cognition, and the aging brain. J
Appl Physiol 2006;101(4):1237-42.
[37] Rejeski WJ, King AC, Katula JA, Kritchevsky S, Miller ME, Walkup MP, Glynn NW,
Pahor M. Physical activity in prefrail older adults: confidence and satisfaction
related to physical function. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2008;63(1):19-26.
[38] Netz Y, Wu MJ, Becker BJ, Tenenbaum G. Physical activity and psychological
well-being in advanced age: a meta-analysis of intervention studies. Psychol
Aging 2005;20(2):272-84.
[39] Vellas B, Gillette-Guyonnet S, Nourhashémi F, Rolland Y, Lauque S, Ousset PJ,
et al. Falls, frailty and osteoporosis in the elderly: a public health problem. Rev
Med Interne 2000;21(7):608-13.
[40] Blain H, Vuillemin A, Blain A, Jeandel C. The preventive effects of physical acti-
vity in the elderly. Presse Med 2000;29(22):1240-8.
[41] Kannus P. Preventing osteoporosis, falls, and fractures among elderly people.
Promotion of lifelong physical activity is essential. BMJ 1999;318(7178):205-6.
[42] CNAMTS-CFES. Accidents de la vie courante. Prévention des chutes chez les
personnes âgées. Dossier octobre 1999.
[43] Gill TM, Williams CS, Tinetti ME. Assessing risk for the onset of functional
dependence among older adults: the role of physical performance. J Am Geriatr
Soc 1995;43(6):603-9. Erratum in : J Am Geriatr Soc 1995;43(10):1172.
[44] Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go” : a test of basic functional
mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-8.
448 Populations
[45] Manini TM, Everhart JE, Patel KV, Schoeller DA, Colbert LH, Visser M, et al.
Daily activity energy expenditure and mortality among older adults. JAMA
2006;296(2):171-9; comment : 216-8.
[46] Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S, Rivière D,
Vellas B. Exercise program for nursing home residents with Alzheimer’s disease:
a 1-year randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007;55(2):158-65.
[47] Rolland Y, Rival L, Pillard F, Lafont C, Rivière D, Albaréde J, Vellas B. Feasibily of
regular physical exercise for patients with moderate to severe Alzheimer disease.
J Nutr Health Aging 2000;4(2):109-13.
[49] Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, Deutz NE, et al. Society for
Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease. Nutritional recommendations
for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010;11:391-6.
[50] Perie H, Jeandel C. Réussir son avancée en âge. Évaluation des activités phy-
siques en gérontologie. Éd. Frison Roche ; 1998.
22 Activité physique
et santé chez les enfants
Frédéric Depiesse
Les AP, en particulier, le sport non compétitif ou APS sont structurants chez
les jeunes en croissance et participent au développement harmonieux du
corps et de l’esprit. Surtout avec des notions comme le respect des règles
ludiques des APS, avec un vrai projet éducatif d’apprentissage des
règles de vie en collectivité, des valeurs du sport comme la solidarité,
l’équité, l’apprentissage des règles du jeu. Les APS s’attachent à développer la
psychomotricité de l’enfant et les qualités de base que sont l’endurance,
la force, l’explosivité, la coordination et l’équilibre. La pratique des APS res-
pecte l’enfant tout en lui apprenant les limites du jeu et la frustration de
l’échec ainsi que la joie du geste bien fait. Mais il existe aussi le « Sport »
comme nous l’avons défini au début de ce livre et c’est bien le seul chapitre
de ce livre sur la santé où l’on parle un peu de compétition. En effet, chez
l’enfant, la compétition aux côtés des APS pour la santé peut être proposée
dans son aspect de confrontation à l’autre et à soi-même sans esprit de
victoire à tout prix. Elle peut être un objectif négocié et décidé avec les
enfants, qui peut leur apprendre le sens de l’engagement, la nécessité de
s’entraîner pour réussir, le bonheur de gagner, l’apprentissage de la défaite,
mais aussi clairement leur apprendre que la compétition n’est pas une fin
en soi. À ce titre, il faut expliquer aux enfants les risques inhérents à la
pratique compétitive pour qu’ils apprennent la frustration de la blessure et
qu’ils décident de leur choix en « enfants » éclairés et pas en enfants qui
subissent un choix qui n’est pas le leur.
La plupart des auteurs s’accordent pour dire qu’un enfant doit bouger
naturellement et que tout son environnement doit lui permettre d’expri-
mer ce besoin quels que soient son état de santé et ses handicaps. Selon
Parlebas [1] : « L’enfant n’est pas qu’un corps-machine qui exécute des mou-
vements et qui dépense de l’énergie ; c’est une personnalité qui s’engage en
totalité aussi bien dans ses actes moteurs que dans son activité verbale. Au
cours des APS, cet engagement a pour originalité de prendre corps dans des
conduites motrices investies de significations affectives et relationnelles très
implicantes : fortes motivations, anticipations réfléchies, émotions débor-
dantes, représentations chargées de sens symbolique. » Il s’ensuit que ces
phénomènes sont fortement impliqués dans la santé globale de l’enfant
et que son investissement dans les AP favorise son épanouissement. On
pourrait discuter cette phrase dans le cadre du sport compétitif où parfois

©seulement.
2016 Elsevier
nést réservés.
450 Populations
l’investissement devient contre nature et non épanouissant, mais, sans le

négliger, ce n’est pas notre propos ici. Différents acteurs comme le maire de
la commune, le directeur d’école, les parents, les médecins, les éducateurs
sportifs et médico-sportifs et les professeurs d’EPS réfléchiront ensemble
à développer au mieux les conditions permettant à « l’enfant en mouve-
ment » de s’exprimer. Ce chapitre est une contribution à cet objectif.
Spécificités des populations d’enfants

et d’adolescents et effets de l’activité physique
L’activité physique dans sa richesse et sa diversité est un facteur stimulant
de la croissance de l’enfant. Elle est bénéfique physiquement, mais aussi
psychologiquement, intellectuellement et socialement. L’activité motrice
sollicite les dimensions biologiques, cognitives, sociales, affectives, relation-
nelles. En particulier, les APS bénéficient fortement aux enfants porteurs de
handicaps et/ou de maladies chroniques et il est important de limiter au
maximum les contre-indications à la pratique d’APS tant scolaires qu’en
milieu sportif ou en pratique individuelle [2].
Sur le plan épidémiologique, on note que la participation à l’AP diminue
au cours de la croissance encore plus chez les filles que les garçons (voir
chapitre 2, p. 21). Les conseils et incitations à la pratique sont donc optimi-
sés pour la jeune adolescente.
Particularités physiologiques de l’enfant

Il faut connaître certaines spécificités de l’enfant et de l’adolescent avant
de prescrire des séances d’AP. La fréquence cardiaque maximale (FC max)
dépasse souvent 200 bpm, la fréquence respiratoire à l’effort est plus élevée
que chez l’adulte mais le poumon n’est jamais le facteur limitant de l’effort
chez l’enfant en bonne santé et l’atteinte fonctionnelle respiratoire doit être
très importante pour limiter l’effort chez l’enfant malade.
Le débit cardiaque (DC) peut être multiplié par 6 chez l’enfant à l’effort
(DC = FC × volume d’éjection systolique [VES]). À l’arrêt de l’effort, le coup
de frein vagal est important du fait de l’immaturité cardiaque, parfois res-
ponsable d’un malaise (pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance).
La détermination des seuils ventilatoires est difficile car les métabolismes
sont moins différenciés que chez l’adulte. Le potentiel aérobie est meilleur
que chez l’adulte mais l’économie de course est moins bonne. Il y a donc
un gaspillage d’énergie (on évite donc les courses de fond chez l’enfant).
L’aptitude aérobie augmente pendant la puberté, ce qui est mis en évidence
par l’augmentation de la VO2max. Donc la possibilité de pratiquer des
sports d’endurance de longue durée s’améliore progressivement avec l’âge et
l’entraînement. Avant la puberté, on évite les distances trop importantes
et on privilégie les activités intermittentes avec récupération. En effet, les
Activité physique et santé chez les enfants 451
enfants ont naturellement un fond d’activités spontanées de type exercices

intermittents et un seuil anaérobie de bonne qualité. Sans laisser des enfants
subir des entraînements en résistance au-delà du seuil anaérobie trop fré-
quents et trop intenses et ce, au moins jusqu’en catégorie minime incluse, il
faut garder cette notion d’intermittence de l’effort propre au jeune enfant.
Les enfants ayant souvent une hyperlaxité ligamentaire, on est prudent
dans l’amplitude des mouvements proposés et on travaille la coordination
et la proprioception dès le plus jeune âge. On surveille les cartilages de
croissance et on est attentif au risque d’ostéochondrose.
À la puberté, l’imprégnation hormonale rend possible l’augmentation de
volume du muscle, mais il s’agit d’une période de fragilité des zones d’inser-
tion tendineuse et ostéochondrale. On est prudent en cas de musculation
jusqu’à la fin de la puberté. On privilégiera l’apprentissage des mouvements
de musculation bien faits, sans autre charge qu’une barre d’haltérophilie.
On respecte une progression par augmentation du nombre de répétitions
et non par augmentation de la charge qui doit rester modérée. Le capital
minéral osseux augmente dans la période péripubertaire sous l’effet de
facteurs génétiques, nutritionnels et des exercices physiques : ceux à fort
impact (course, step, sauts…) sont beaucoup plus efficaces que les autres
(vélo, natation…). Ce capital obtenu est utile en prévention de l’ostéopo-
rose de la personne avançant en âge. On est vigilant sur la quantité des exer-
cices et on privilégie la qualité des exercices jusqu’à la fin de l’adolescence.
Leur thermorégulation est moins bonne en conditions extrêmes (surtout
grosse chaleur). Leur régulation de la glycémie est moins bonne à l’effort,
d’où l’importance des sucres complexes au petit déjeuner, de la collation à
10 heures en cas de sport pratiqué en fin de matinée et du goûter impératif
si le jeune doit faire du sport après l’école.

Sur le plan de l’impact social et épidémiologique, nous ne détaillons pas
le taux de pratique et les sports pratiqués (voir chapitre 2) ; on note juste
qu’il existe un continuum entre pratique sportive juvénile et AP durant
l’âge adulte [3], que les filles sont moins actives que les garçons et que cet
écart augmente avec l’âge ainsi que le fait que le taux de pratique diminue
durant l’enfance puis l’adolescence et chez le jeune adulte mais encore plus
chez les filles [4-6]. Les filles adhèrent moins à des clubs sportifs. Les freins
à la pratique sont décrits dans le chapitre introductif. On en déduit qu’une
de nos cibles prioritaires de promotion des APS est la population féminine
et ce depuis l’enfance.
L’AP agit comme chez l’adulte sur les métabolismes lipidiques, glucidiques,
hormonaux et sur le statut osseux avec un effet essentiel qui dure toute
la vie. L’AP agit sur les organes et appareils en croissance et, en particulier
mais pas uniquement, sur le cerveau ainsi que sur les aspects cognitifs et
452 Populations
sychologiques de la vie relationnelle, scolaire et sociale. L’AP modérée et

p
régulière serait un facteur protecteur de la dépression de l’adolescent, les
activités d’endurance amélioreraient l’image de soi [7] et diminueraient
l’anxiété physique sociale [8] tout en limitant le risque d’isolement social.
Les jeunes actifs auraient un meilleur état de santé perçue et donc une meil-
leure qualité de vie [9,10].
Dans le respect des recommandations de prudence, et de non-surcharge
sur un organisme en croissance, d’apprentissage des règles de sécurité,
l’AP modérée et régulière est bénéfique chez l’enfant et l’adolescent (et non
le sport intensif qui n’est pas ici notre sujet).
Rappelons ici qu’il est essentiel de proposer des stratégies pour que les
jeunes soient moins fréquemment dispensés d’AP extrascolaire ou d’EPS
scolaire. En effet, compte tenu des bénéfices de la pratique régulière des AP,
il serait souhaitable que ce dispositif réglementaire des dispenses scolaires
soit réexaminé. C’est un des objectifs de ce livre. Bien sûr, les goûts du jeune
sont interrogés et respectés et l’on encourage toutes les formes d’AP dont
les AP quotidiennes non sportives surtout si le jeune sujet n’est pas très
volontaire pour faire du sport.
Prévention primaire et activité

physique et sportive
La prévention primaire est essentielle, vu les effets « ubiquitaires » de l’AP
chez les jeunes et ce d’autant que, durant les cinq dernières décennies, les
enfants des pays occidentaux ont diminué en moyenne de 600 kcal/jour
leur dépense énergétique [9] et que les effets de cette baisse d’activité a
largement contribué à l’ensemble des pathologies de civilisation liées
à la sédentarité comme le diabète de type II que l’on voit débuter chez
des enfants de plus en plus tôt. Beaucoup d’auteurs ont montré l’intérêt
de faire bouger les enfants le plus tôt possible et même les auteurs qui
ne sont pas persuadés que l’AP dans l’enfance ait un réel impact sur la
santé à l’âge adulte proposent de débuter le plus tôt possible des stratégies
préventives [11].

et activité physique et sportive chez les
enfants et adolescents
Chez les enfants « malades », les AP et le sport font parties intégrantes de la
thérapeutique, les lieux de pratique sont parfois dans les établissements de
santé qui les accueillent mais le plus souvent en milieu scolaire, en EPS et, s’ils
le désirent, en club. La réhabilitation ou réadaptation et le réentraînement ou
reconditionnement à l’effort sont très rarement prescrits en milieu hospitalier

chez l’enfant [12,13].
Chez l’enfant, toutes les pathologies chroniques peuvent bénéficier posi-
tivement des AP. En prévention secondaire et tertiaire, chaque prescription
d’AP est individualisée en fonction de la pratique sportive ou de l’AP choi-
sie, de la maladie, de ses traitements, de leurs éventuels effets secondaires,
de la discipline envisagée, des goûts et de la motivation de l’enfant.
Sachant que la plupart des enfants malades bénéficient le plus souvent
d’une éducation thérapeutique globale qui leur fait mieux connaître leur
maladie et ses traitements, en particulier la conduite à tenir en cas de crise,
ils savent donc comment agir, et il faut donc les écouter et les laisser faire,
en particulier lors de la pratique des AP. Si ce n’est pas le cas, il faut que le
médecin explique aux enfants et à leurs parents l’essentiel à savoir avant
de pratiquer une AP. L’éducateur sportif, médico-sportif ou l’enseignant en
APA pourra utilement participer aux sessions d’éducation thérapeutique
avec les enfants.
Bilan à réaliser avant de débuter

une activité physique et sportive
Le médecin qui délivre le certificat s’appuie sur des arguments objectifs
fournis par divers examens en fonction de la pathologie initiale. Dans tous
les cas, on insiste cliniquement sur les appareils ostéo-articulaire et cardio-
vasculaire. On n’hésite pas à faire un électrocardiogramme de repos et à
demander des avis spécialisés avec échocardiographie et épreuve d’effort
pour évaluer la tolérance cardiovasculaire à l’exercice. Le suivi des courbes
de poids et de taille est fait pour tous les enfants et adolescents actifs, quelle
que soit l’AP pratiquée et la mesure des plis cutanés est conseillée dans toute
pratique sportive intensive.
Précautions
Il est nécessaire que les adultes prenant en charge l’encadrement des enfants
et des adolescents (enseignant d’EPS et/ou en APA, éducateurs sportif ou
médico-sportif, entraîneur) connaissent les mesures simples de secourisme
et d’appel des secours. Le passage d’un brevet de secourisme de base et sur-
tout l’entretien des connaissances tout le long de la vie sont donc essentiels.
Ainsi, par exemple, il est nécessaire lors d’une perte de connaissance par
crise d’épilepsie de faire de la place autour de l’enfant et de protéger la tête
pour éviter les traumatismes sur objets. En cas de malaise vagal, il faut savoir
surélever les membres inférieurs. En cas de premiers signes d’hypoglycémie,
454 Populations
il faut savoir resucrer rapidement le jeune diabétique et en cas de perte

de connaissance par hypoglycémie, il faut savoir lui faire une injection de
glucagon (à discuter avec les diabétologues traitant des patients en tenant
compte de la proximité des services d’urgence). Il faut savoir administrer un
spray de b2-mimétiques lors d’une crise d’asthme, mais surtout connaître
et être capable d’appeler les services d’urgence via le 15 ou le 112 en cas de
problème.
Modalités
Lieux et acteurs de la pratique de l’enfant
À l’école en EPS, il est bon de savoir que le médecin a la possibilité de faire
une dispense partielle pour certains gestes ou certaines activités. Dans tous
les cas, il faut que l’enfant participe au cours d’EPS, il y a toujours une action
de jugement, d’aide à l’organisation accessible à l’enfant et permettant de
noter sa compréhension de l’activité. De plus, sa présence est importante
(et obligatoire) pour le maintien de la relation sociale dans la classe et pour
sa compréhension de l’intérêt des AP.
Dans le cadre des enfants scolarisés et atteints d’une pathologie chro-
nique, le ministère de l’Éducation nationale en France a défini le plan
d’accueil individualisé (PAI) afin d’intégrer l’enfant malade à l’école et
notamment pendant les activités sportives. Ses modalités sont précisées
par la circulaire du 9 septembre 2003. Il est demandé par les parents au
directeur de l’école ou au chef d’établissement. Il nécessite un certificat du
médecin traitant précisant les traitements, soit la prise d’un traitement de
fond pendant la présence à l’école, soit les médicaments à administrer en
cas de « crise ». Il est supervisé et établi par le médecin scolaire, en particu-
lier les aménagements à mettre en place en accord avec les enseignants et le
médecin traitant (encadré 22.1).
Encadré 22.1
Exemple de plan d’accueil individualisé (PAI)

pour un diabétique de type I
Protocole d’intervention en cas d’urgence (coma hypoglycémique) (établi par
le médecin prescripteur, le médecin traitant ou le médecin référent hospitalier)
et transmis au médecin scolaire :
j reconnaître les signes d’appels et les symptômes visibles d’hypoglycémie :
tremblements, fatigue, maux de tête, sensation de faim, irritabilité ;
j prendre les mesures suivantes et définir le lieu de rangement des médica-
ments d’urgence :
– si élève conscient : faire prendre deux morceaux de sucre ou un verre

de jus de fruit plus deux gâteaux secs,
– si troubles de la conscience, faire une injection intramusculaire (face
externe de la cuisse) d’une dose de glucagon (injection de glucagon en
sous-cutané ou en IM par un médecin ou une infirmière ; dose entière
si > 25 kg, une demi-dose si < 25 kg, conservation dans le réfrigérateur
de l’infirmerie, transport en boîte isotherme… avec vérification de la
date de péremption) ;
j si aucune amélioration franche et rapide n’intervient, appeler le SAMU :
15 ou 112.
Dans tous les cas contacter les parents.
Besoins spécifiques dans la collectivité :
j en EPS : pas de contre-indication mais doit avoir du sucre sur soi et deux
gâteaux secs ;
j à la cantine : gère son alimentation.
Pas d’injection d’insuline pendant les heures de classe, donc pas de stockage
d’insuline dans les locaux.
Modes de pratique
Durée, intensité et fréquence sont adaptées individuellement chez
l’enfant, tant pour les efforts aérobies (endurance) que pour les efforts
anaérobies (courses, sauts, musculation). On utilise, comme chez l’adulte,
un test d’effort réalisé soit sur le terrain, soit en milieu spécialisé (test sous
maximal sur cyclo-ergomètre ou test maximal avec ou sans mesure des
gaz expirés et inspirés) permettant de repérer son seuil d’essoufflement.
Plusieurs types de programme sont alors possibles, soit de l’endurance fon-
damentale (à un % fixé de la VO2max), soit on alterne des intensités au-
dessus de ce seuil sur des durées de 30 secondes environ avec des intensités
plus faibles sur des durées plus proches d’une minute à plusieurs minutes
d’effort (travail intermittent). Tout le métier de l’éducateur sportif (ou APA
ou EMS) est alors de rendre ludique ces programmes qui peuvent être peu
agréables, c’est alors la compétence de l’enseignant (ES, EMS APA, EPS) qui
fera la différence pour le jeune. De façon ludique par des jeux et des sports
différents, l’enseignant réalisera ces enchaînements d’efforts soit dans une
même séance, soit dans des séances séparées. En cas de surcharge pondé-
rale, le rationnel d’utilisation de ces techniques d’entraînement est décrit
ci-après (voir pp. 458 à 467). Pour plus de précisions sur l’individualisation
des intensités dans le cadre du réentraînement à l’effort, on peut faire le
test sur ergocycle et noter les fréquences cardiaques puis proposer au jeune
d’utiliser un cardiofréquencemètre.
456 Populations
Quelques données sur la promotion des activités

physiques et sportives par pathologie
chez les enfants et les adolescents
Épilepsie
Il n’y a aujourd’hui aucune raison de priver un enfant épileptique d’activi-
tés physiques et sportives.
Définition
Il existe plusieurs formes d’épilepsies, classées selon leurs caractéristiques
cliniques et encéphalographiques. Il faut distinguer un enfant épileptique
sans trouble neurologique associé et un enfant neurologiquement handi-
capé. Les épileptiques dont la maladie est bien contrôlée par le traitement
(ne présentant pas plus que quelques crises par an) peuvent faire de l’acti-
vité physique et/ou du sport même en compétition, plus de 50 % feraient
du sport normalement.
Il faut savoir que les traitements n’ont que peu d’incidence sur la per-
formance (hormis ceux qui induisent une baisse de vigilance) et qu’il
n’est donc pas nécessaire de modifier le traitement lorsqu’on fait du
sport. On peut considérer que pour les enfants épileptiques sans trouble
neurologique associé, les accidents provoqués par une crise sont rares
(< 1 ‰). On s’appuie sur les recommandations de l’International League
Against Epilepsy (ILAE) pour tout ce qui concerne la prescription des APS
chez le jeune épileptique [14, 15].
Effets bénéfiques de l’activité physique en cas d’épilepsie

Il est démontré que la vigilance requise par la pratique sportive diminue
la fréquence des crises. En effet, la plupart des crises surviennent lorsque
l’enfant est au repos, désœuvré ou somnolent. À l’inverse, lorsque son
attention est en éveil, il se produit une inhibition des crises.
En outre, l’hyperventilation liée à une pratique sportive s’accompagne
d’une acidose qui est anti-épileptogène, en particulier pendant les activités
anaérobiques, contrairement aux épreuves d’hyperpnée au repos qui entraî-
nent une alcalose favorisant le déclenchement des crises. On pense que
l’acidose lactique stimulerait la neurotransmission GABAergique [14].
Précautions
Le risque de noyade au cours d’une baignade est réel, si une crise se déclenche
dans l’eau et que personne ne peut lui venir en aide. Le risque de noyade dans
une baignoire à domicile est beaucoup plus élevé que le risque de noyade en
piscine. Des recommandations déjà anciennes mentionnaient qu’un adulte
ne doit pas se baigner dans plus de 7 cm d’eau (Livingstone, 1983). Lorsque
les enfants épileptiques sont correctement surveillés pendant la baignade, il
Encadré 22.2
Conduite à tenir en cas de crise convulsive

sur le terrain d’activité physique
Il faut appliquer en cas de crise (contraction généralisée de tout le corps ou
secousses musculaires) les règles de secourisme de base :
j position latérale de sécurité ;
j veiller à ce que l’enfant ne se blesse pas en écartant tout objet potentielle-
ment dangereux à proximité ;
j prévenir les secours ;
j ne pas essayer d’ouvrir la bouche ni avec les doigts car risque de morsure,
ni en introduisant un objet tel que mouchoir, compresse, abaisse-langue,
etc. ;
j attendre calmement la fin de la crise et le réveil progressif de l’enfant.
Un traitement spécifique (injection intrarectale chez l’enfant ou chez
l’adolescent d’un anticonvulsivant) peut être mis en œuvre en suivant les
consignes données par les parents et leur médecin traitant.
n’a pas été prouvé qu’ils courent un risque plus important de noyade ou de
souffrance anoxique. Dans une étude réalisée à Brisbane en 1983, les auteurs
ont suivi quelques 400 enfants épileptiques qui pratiquaient la natation
et donc étaient exposés au risque de noyade, mais aucun décès en mer ou
en piscine induit par l’épilepsie n’a été constaté. Qu’il s’agisse du bain à la
maison, de jeux d’eau ou de natation, un enfant épileptique ne doit pas être
laissé sans surveillance. La nage sous-marine et la plongée en eaux profondes
sont déconseillées, de même que la nage dans de grandes étendues d’eau
(mer) pour des enfants présentant des crises fréquentes. Des précautions
particulières doivent donc être prises par rapport au risque de noyade dans
toutes les activités aquatiques (natation, voile, pêche…), surveillance de la
part de l’encadrement (qui doit savoir bien nager et dans un lieu publique
être titulaire de diplômes permettant la surveillance de la baignade), gilet
de sauvetage… En revanche, les activités sportives en piscine constamment
surveillées sont autorisées [12]. La conduite à tenir en cas de crise convulsive
est détaillée dans l’encadré 22.2.
La participation des enfants et adolescents épileptiques, aux activités
sportives ou aux AP où le risque de chute est important, n’est pas inter-
dite mais adaptée afin de limiter le risque d’être en situation dangereuse.
C’est pourquoi les sports mécaniques, les sports aéronautiques, la plongée
et l’alpinisme en haute montagne sont contre-indiqués. Enfin, des protec-
tions doivent être employées par rapport au risque de chute, notamment
en vélo, en roller ou en équitation (p. ex., casque). Les risques entraînés par
les traumatismes crâniens répétés font contre-indiquer des sports comme la
boxe, certains arts martiaux où les coups sont portés…
458 Populations
Conclusion
Les enfants ayant une épilepsie bien contrôlée peuvent et doivent mener
une vie normale, sans contrainte, c’est-à-dire faire du sport, y compris en
compétition. Une attention particulière est souhaitable lors de modifica-
tions des schémas thérapeutiques. Seules les formes sévères d’épilepsie avec
des crises fréquentes, réfractaires au traitement et les crises secondaires à
la survenue d’un facteur déclenchant spécifique lié à des circonstances
potentiellement dangereuses, nécessitent une surveillance constante. À
l’école, il n’est pas nécessaire de prévenir l’encadrement ni de réaliser un
PAI dès lors que la maladie est bien contrôlée avec des crises rares et qu’il
n’y a pas de traitement à prendre pendant les heures de classe. Les recom-
mandations pour la pratique sportive de l’enfant épileptique ne souffrant
d’aucun handicap surajouté sont reprises dans l’ordonnance placée en fin
de chapitre [14].
Obésité et surpoids chez les enfants et adolescents

Ici, seules les spécificités chez l’enfant sont présentées (pour en savoir plus,
voir chapitre 5).
Définition
Comme chez l’adulte, l’obésité chez l’enfant est définie par le calcul de
l’indice de masse corporelle (IMC) [16-18]. Ce dernier est égal au rapport du
poids en kilogramme sur le carré de la taille en mètre [16-18]. Cependant, il
est nécessaire de tenir compte de la croissance de l’enfant [16]. L’IMC chez
l’enfant varie avec l’âge et le sexe. Plusieurs définitions ont été proposées
au niveau international. En France, on utilise une définition non épidémio-
logique mais statistique, ainsi il a été décidé de définir le 97e percentile de
l’IMC comme le seuil de l’obésité chez les enfants et les adolescents [16].
En pratique, une obésité est diagnostiquée à partir de mesures régulières
et répétées de la taille et du poids, et de leur report sur les courbes de cor-
pulence figurant notamment dans le carnet de santé [16]. On utilise des
courbes précalculées pour suivre l’évolution (figure 22.1).
D’autres définitions existent comme un « excès de tissu adipeux tel que
se manifestent des effets néfastes pour la santé ». En tout état de cause,
pour définir un surpoids ou une obésité, il faut tenir compte de l’IMC mais
aussi cliniquement des données de l’examen global [19].
Épidémiologie
En France, un enfant sur cinq est en surcharge pondérale : 3,5 % sont obèses,
soit près de 450 000 enfants de moins de 15 ans, et 14,3 % sont en sur-
poids, soit environ 1,7 million d’enfants1. La prévalence de l’obésité chez les
1. Données PNNS, accès sur le site en 2015.
Figure 22.1. Courbes de corpulence chez les filles et les garçons de 0 à 18 ans.
www.inpes.sante.fr/50000/pdf/courbes_enfants.pdf
460 Populations
Figure 22.1. (suite)
enfants et les adolescents a connu une forte augmentation [16]. Les dernières
données reprises dans les documents de la HAS de 2011 tendent a montré
une stabilisation de la prévalence depuis les années 2000 [20]. Les garçons
sont plus fréquemment en excès de poids que les filles [17]. Cependant, les
projections de l’OCDE montrent bien un risque d’augmentation du nombre
d’enfants en surpoids, les taux d’obésité infantile eux resteraient en-dessous
de 10 % durant les 10 prochaines années. Les données les plus récentes mon-
trent un léger déclin des taux de surpoids chez les filles et des taux d’obésité
stables [21].
Les chiffres français actuels sont identiques à ceux des États-Unis en 1980.
Il existe bien sûr des disparités géographiques régionales que nous ne pré-
cisons pas ici.
À l’instar de ce que l’on observe chez l’adulte, on considère donc que
l’obésité est une véritable « épidémie », voire une « bombe à retardement »
puisque l’obésité chez l’enfant tend à se poursuivre à l’âge adulte [16, 19, 22].
Ainsi, on considère que la probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge
adulte varie de 20 à 50 % si l’obésité est survenue avant la puberté, et de
50 à 70 % si elle est apparue après la puberté [16, 22].
Effets négatifs de la surcharge pondérale chez les enfants
Le problème principal réside donc dans la pérennisation de la situation à
l’âge adulte. En effet, à long terme, l’obésité augmente le risque de maladies
cardiovasculaires, de diabète de type II, d’arthrose, de certains cancers et de
décès prématurés. Par aileurs, on constate une plus grande mortalité chez les
adultes de poids normal mais ayant été obèses pendant leur enfance ou leur
adolescence, en particulier chez les jeunes hommes [16]. À titre illustratif,
une étude rapporte un risque de mortalité multiplié par deux pour la maladie
coronarienne et multiplié par 13 pour les accidents vasculaires cérébraux chez
les adultes ayant été obèses à l’adolescence, cela indépendamment de leur
poids à l’âge adulte [22]. Cette étude est confirmée par Baker qui a montré
une relation entre l’augmentation de l’IMC dans l’enfance et l’augmentation
de l’insuffisance coronaire à l’âge adulte [23].
Une autre complication de plus en plus précoce est le diabète de type II
que l’on ne rencontrait que vers la cinquantaine et qui aujourd’hui apparaît
de plus en plus à l’adolescence [24]. Le risque de complications est d’autant
plus grand du fait de cette précocité d’apparition.
Sur le plan économique, des auteurs comme Wang ont montré l’aug-
mentation importante depuis 20 ans chez les enfants des coûts directs et
indirects induits par l’obésité et ses pathologies associées [25].
Physiopathologie
L’obésité de l’enfant est associée à des facteurs génétiques, mais surtout à
un style de vie sédentaire et à une alimentation déséquilibrée. L’hypothèse
la plus fréquemment retenue est que la prise de poids au-delà des valeurs
462 Populations
de normalité est la résultante d’un déséquilibre entre les apports caloriques

totaux et les dépenses d’énergie qui comprennent le métabolisme de base
et les dépenses d’énergie occasionnées par les déplacements autonomes
(marche, vélo, etc.), le travail domestique ou en milieu professionnel, les
activités de loisirs en famille ou en milieu d’animation, les activités phy-
siques et sportives à l’école, en association sportive ou à la maison.
Ce déséquilibre résulte de l’expression d’une susceptibilité génétique sous
l’influence de facteurs environnementaux et comportementaux aux pre-
miers rangs desquels se trouvent les troubles du comportement alimentaire
et un mode de vie sédentaire [26]. L’hypothèse la plus répandue pour la
prise de poids repose sur la notion de déséquilibre de la balance énergétique
entre les entrées et les dépenses. Dans les dépenses, l’AP compte pour 20 %,
le métabolisme de base (MB) pour 70 %, la thermogenèse postprandiale
pour 10 % [27].
À noter qu’un obèse ayant un excès de masse grasse, de masse maigre
et une surface corporelle accrue a un MB plus élevé que le sujet normo-
pondéral. Les enfants obèses sont moins actifs et passent plus de temps à
regarder la télévision ou à jouer aux jeux vidéo que les enfants non obèses.
Ils ont une masse et une force musculaire augmentées au niveau des bras et
des jambes, pour pouvoir supporter leur poids, mais ils ont par contre des
difficultés à se mouvoir. La dépense énergétique de l’enfant est significati-
vement plus basse devant la télévision que pendant les périodes de repos.
Ainsi, le risque d’obésité augmente de 12 % pour chaque heure supplémen-
taire par jour passée devant la télévision et diminue de 10 % pour chaque
heure supplémentaire d’AP modérée à intense par jour. Il a été estimé que
si un enfant passait une heure de moins par jour devant la télévision, il
perdrait 2,5 kg sur une année [12]. Deux facteurs sont souvent des signaux
d’alerte, il s’agit de la précocité du rebond d’adiposité (avant l’âge de 5 ans)
et de l’obésité chez l’un ou les deux parents. D’autres facteurs sont aussi
fréquemment associés, comme une absence d’implication affective et édu-
cative parentale dans l’enfance, un surpoids à la naissance, un niveau socio-
économique bas. Les catégories socioprofessionnelles (CSP) inférieures sont
les plus touchées et dernier facteur, l’inactivité physique. De nombreuses
études montrent ainsi une corrélation positive entre le temps passé devant
un écran (télévision et jeux vidéo en particulier) et l’obésité. Les compor-
tements alimentaires jouent aussi un rôle important, notamment lorsque
les rythmes alimentaires sont déstructurés (les grignotages ayant tendance
à remplacer les repas) et les repas mal composés (teneur en lipides trop
importante, quantité trop élevée de calories). Un élément métabolique
essentiel est l’insulino-résistance qui est une forme de résistance à l’insuline
se traduisant d’abord par la réduction de la captation du glucose au niveau
des tissus cibles, en particulier du muscle. La diminution de la sensibilité à
l’insuline induit au niveau hépatique une augmentation de la production
de glucose. La très grande fréquence des états d’insulino-résistance rend

compte de la prépondérance des facteurs environnementaux dans un déter-
minisme influencé par le patrimoine génétique. La sédentarité est respon-
sable d’une réduction de la sensibilité à l’insuline. En l’absence d’activité
physique, le lit capillaire musculaire se réduit, gênant ainsi la diffusion de
l’insuline. La sédentarité s’accompagne aussi d’une baisse des fibres mus-
culaires lentes de type 1, grandes consommatrices de glucose et d’acides
gras libres en raison de leur sensibilité particulière à l’action de l’insuline.
Les efforts d’endurance favorisent le maintien de ce type de fibres et, par-là,
la sensibilité à l’insuline.
Nous ne traitons pas ici de la question des autres hormones (leptine,
adiponectine…) ni de la régulation de l’appétit, les connaissances chez les
enfants restant encore trop incertaines.
Conséquences de l’obésité chez un enfant ou un adolescent

La plupart des désagréments de l’obésité sont identiques à ceux connus chez
l’adulte (hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, HDL-cholestérol bas,
ainsi qu’une tendance à l’hyperinsulinisme, syndromes d’apnée du som-
meil, complications ostéo-articulaires et genu valgum, épiphysiolyse de la
tête fémorale, gynécomastie et vergetures).
On porte une attention particulière au retentissement psychosocial de
l’obésité, chez l’enfant et l’adolescent : mauvaise estime de soi, souffrance
psychique, troubles anxieux et dépressifs peuvent être retrouvés. L’image
corporelle est généralement profondément altérée, ce qui n’est pas sans
influence sur la construction de l’identité, notamment à l’adolescence.
Ainsi, l’isolement relationnel des enfants et adolescents obèses est souvent
très prégnant même si le sujet s’en défend.
Effet de l’activité physique et sportive

L’obésité persiste aux côtés du déséquilibre alimentaire, du fait d’un cercle
vicieux lié à la difficulté à faire de l’exercice, elle-même due au coût méta-
bolique plus élevé de l’exercice physique chez le sujet obèse qui se met en
hypoactivité, ce qui favorise un déconditionnement à l’effort et donc l’obé-
sité. Il est important de lutter contre ce désentraînement. Chez les jeunes,
Must et Tybor concluent, à partir d’études prospectives, que l’augmentation
de l’AP et la réduction des comportements sédentaires sont protectrices vis-
à-vis de la prise de poids de l’enfant et de l’adolescent [28].
L’AP agit sur l’insulino-résistance et en diminue les effets, en particulier
au niveau musculaire, permettant ainsi une meilleure utilisation des glu-
cides (meilleure tolérance glucidique). Le sport seul ne fait pas maigrir. En
revanche, il est démontré que si, grâce à la diététique (régime h
ypocalorique)
et à l’acquisition de nouvelles habitudes alimentaires, on a perdu du poids,
l’exercice pratiqué régulièrement et longtemps limite la reprise éventuelle du
464 Populations
gain de poids et aide au maintien de cette perte de poids. De plus, il permet

l’augmentation de la masse musculaire, ce qui favorise la consommation des
glucides. Il y a bien une modification de la composition corporelle en parti-
culier une nouvelle répartition des graisses, avec la diminution des graisses
périviscérales abdominales dont on connaît le risque cardiovasculaire. Autre
avantage indirect mais non négligeable du sport, pendant l’entraînement
ou le match, l’enfant « décolle » de son écran de télévision ou d’ordinateur
et des sucreries qui vont avec. Les jeunes Australiens de 6 ans voient leur
risque de devenir obèse à 8 ans augmenté de 40 % pour chaque heure sup-
plémentaire passée devant la télévision [29].
En plus de son effet sur la surcharge pondérale et la composition corpo-
relle, le sport contribue à prévenir des risques souvent associés, diabète,
cholestérol, HTA, et un obèse physiquement actif a un risque cardiovas-
culaire inférieur à celui d’un sédentaire de poids normal2.
Les APS ont également des bienfaits psychosociaux, comme l’améliora-
tion de l’image de soi, du schéma corporel, de la confiance en soi et de
l’intégration avec les autres.
Place de l’activité physique dans le traitement chez l’enfant

Le traitement de l’obésité est très difficile et les résultats à long terme
dépendent essentiellement de l’adhérence à la pratique d’activité physique.
L’activité sportive de l’enfant obèse est donc non seulement possible mais
nécessaire, car elle est un des piliers du traitement de l’obésité. Sa prise
en charge comprend aussi les deux autres volets indissociables que sont la
diététique et la prise en charge psychologique. Nous ne les traitons pas ici.
L’objectif du traitement est de réguler le poids et la masse grasse corporelle
à long terme, tout en assurant la croissance et un développement normal.
Il nécessite des changements du style de vie non seulement de l’enfant
mais surtout de ses parents [30]. Aux États-Unis, Gutin et collaborateurs
ont effectué une intervention incluant 81 enfants obèses de 7 à 11 ans [30].
Un programme d’entraînement sous forme de marche, jeux, renforcement
musculaire 3 fois/semaine pendant 4 mois a entraîné une diminution de la
masse grasse viscérale et sous-cutanée abdominale mesurée par IRM, ainsi
que des concentrations d’insuline et de triglycérides à jeun. En revanche,
4 mois après la cessation du programme, les effets bénéfiques ont disparu,
ce qui suggère que l’entraînement n’a pas engendré de modifications du
comportement vis-à-vis de l’activité physique. Ces auteurs ont ensuite
effectué une intervention d’une durée de 8 mois chez des adolescents de
13 à 16 ans. Le but de cette étude était de déterminer les effets d’un pro-
gramme éducatif sur la nutrition et l’activité physique, comparé à un pro-
gramme d’exercice aérobie modéré ou intense, 3 fois/semaine. Les résultats
2. Voir l’introduction et les propos sur les « fit and fat » de Steven Blair.
ont montré que l’exercice pratiqué à une intensité relativement élevée a

une influence positive sur la condition cardiorespiratoire, la composition
corporelle, la pression artérielle et la résistance à l’insuline de l’adolescent
obèse. Afin d’obtenir les effets psychosociaux bénéfiques des APS, il faut
donc tenir compte des difficultés qu’ont ces enfants avec leur image cor-
porelle et donc à se mettre en tenue sportive et à se montrer au regard de
l’autre. Il faut ainsi parfois commencer dans un groupe de pairs. Dès que
possible, on rejoint un groupe mixte de pratiquants d’AP non spécialement
touchés uniquement par le surpoids.
Bilan préalable
Concernant le bilan global d’un jeune obèse, nous renvoyons le lecteur
au site Internet3 du réseau de prise en charge et de prévention de l’obésité
pédiatrique de Toulouse, dénommé REPOP. Il faut insister en particulier
sur l’évaluation de l’activité physique qui est difficile chez les enfants ; elle
passe par l’interrogatoire soigneux des parents et des enfants sur l’AP quo-
tidienne (ou hygiène de vie). On les interroge pour savoir si l’enfant va à
l’école à pied, en roller, en vélo ou en voiture ou en bus ; combien de temps
il passe devant la télévision et s’il pratique une activité physique en famille
le week-end.
Sur l’AP structurée, on s’informe sur le type de sport pratiqué, le temps
(en termes d’heures) consacré par semaine, le lieu de pratique (dans un club
ou à l’école en plus du sport scolaire). On lui demande s’il fait du sport à
l’école ou bien s’il en est dispensé et pourquoi ?
On précisera, la disponibilité des parents ; le comportement des parents et
de la fratrie vis-à-vis de l’activité physique (activité physique régulière ?)
et vis-à-vis de l’enfant (par rapport à la capacité de l’enfant à pratiquer une
activité physique) ?
Il s’agit ici d’établir, selon les règles de l’éducation thérapeutique, un diag-
nostic éducatif de l’enfant et de son entourage. Des questions pour savoir,
qui il est, ce qu’il a, ce qu’il veut faire, sont posées.
Examen physique
On note l’âge chronologique et la date de l’examen, sa taille, son poids, le
calcul de l’IMC en kg/m2, le tour de taille, le tour de hanche en centimètres,
la puberté scorée selon les stades de Tanner (de 1 à 4), la tension artérielle.
On recherche des signes fonctionnels : gêne respiratoire, douleurs ostéo-
articulaires. L’examen de la peau est un élément important : recherche
d’ecchymoses fréquentes, d’Acanthosis nigricans (qui est un facteur de
risque d’insulino-résistance), de mycose, d’autres lésions au niveau des plis
(s’il s’agit d’une obésité sévère), l’existence de vergetures qui témoignent
3. www.repop-toulouse.com
466 Populations
d’une fragilité de la peau (qui peut éventuellement orienter vers l’existence

d’un hypercorticisme), l’existence d’un hirsutisme chez la fille (qui peut
faire rechercher un syndrome des ovaires polykystiques), enfin l’existence
de taches cutanées café au lait (qui peuvent faire évoquer une pathologie
particulière). Enfin, on note l’aspect général : est-ce que l’enfant est musclé
ou est-ce qu’il est plutôt gras et peu musclé ?
Le bilan clinique pourra être complété par un examen psychologique et
par un bilan nutritionnel par une diététicienne
Examens complémentaires
Chez l’enfant, on demande toujours l’âge osseux, qui permet de pouvoir
évaluer le développement de l’enfant (statural et pubertaire). On demande
un bilan biologique a minima, si rien n’a été noté à l’examen ou dans les
antécédents : un dosage de la glycémie à jeun, du cholestérol et des trigly-
cérides, de la TSH. S’il existe une orientation particulière, un bilan complé-
mentaire doit être réalisé par le pédiatre ou l’endocrinologue.
Concernant la tolérance à l’effort, on fait un bilan avec un test d’effort
qui permet de déterminer les fréquences cardiaques de travail à proposer
selon les mêmes critères que ceux décrits pour les adultes.
Conseils
Les choix de l’enfant sont à respecter. Le jeune obèse est plus exposé à
des pathologies orthopédiques de surcharge en particulier au niveau des
genoux : syndromes rotuliens, ostéochondroses… Sur le plan scolaire, l’EPS
ne doit pas être contre-indiquée mais parfois aménagée. Un PAI n’est en
principe pas nécessaire, mais le médecin peut faire une inaptitude partielle,
par exemple pour certaines activités traumatisantes pour les genoux, ce qui
permet à l’enseignant d’adapter certaines pratiques. Des barèmes spéciaux
peuvent être utilisés pour la notation afin que l’enfant ne soit pas péna-
lisé. Reinberg et collaborateurs proposent au moins une heure d’activité
physique cumulée par jour, dont au moins 2 séances/semaine d’entraîne-
ment de la capacité cardiorespiratoire à intensité modérée (marche rapide,
natation, jeux) et renforcement musculaire. Il faut favoriser les activités qui
donnent du plaisir et qui sont adaptées au niveau de capacité de l’enfant,
augmenter très progressivement le niveau de difficulté et promouvoir les
activités physiques en famille ou en groupe. Parallèlement, toutes les occa-
sions de dépenses physiques doivent être encouragées (p. ex., le fait d’aller
à l’école à pied lorsque cela est possible, de prendre les escaliers plutôt que
les ascenseurs). Trente minutes de marche quotidienne sont un bon objectif
initial avec l’objectif d’atteindre au minimum 60 à 90 minutes d’AP/jour.
Enfin, il faut chercher à réduire les périodes d’inactivité, en particulier les
heures passées devant un écran [1].
Le choix des modalités de pratique se portent sur deux types d’effort
qui théoriquement chez le sujet en surcharge pondérale utilise au mieux
la lipolyse. Il s’agit de l’exercice de longue durée à intensité faible, vers

30-40 % de la puissance maximale aérobie (PMA) qui consomme préféren-
tiellement les lipides (voir les données sur le Lipoxmax® sur le site www.
lipoxmax.fr et dans le glossaire) et de l’exercice intensif court, donc > 75 %
de la PMA, qui favorise en récupération l’utilisation des lipides afin de pro-
téger la resynthèse glycogénique musculaire [31-33].
Après plusieurs séances, ces gains sont appréciables. En contrepartie, le
métabolisme de repos redevient normal en 24 à 48 h. Il faut donc prati-
quer fréquemment, voire tous les jours (dont de la musculation) pour que
l’augmentation du métabolisme de base soit soutenue et maximale [34]. À
ce titre, l’exercice sous la forme d’un entraînement intermittent qui alterne
dans une même séance des séquences d’activités juste sous maximales à
très haute intensité de 15 à 30 secondes en général, avec des périodes
de récupération actives à faible intensité, d’une durée de 30 secondes à
3 minutes en général, est intéressant. En effet, la quantité de graisse « brû-
lée » pendant les heures qui suivent l’exercice est d’autant plus grande
que l’exercice a été effectué à haute intensité (avec combustion d’une
grande quantité de sucre), d’où l’intérêt de pratiquer des séances courtes
intenses, à condition que l’aptitude (en particulier cardiovasculaire) et
l’état de santé le permettent [31, 32, 35, 36]. Ce type de séance avec effort
intermittent est plus facile à réaliser chez les enfants car elle correspond à
leurs habitudes de jeux. Chez l’adolescent, il faut rendre l’AP encore plus
ludique et tenir compte de ses freins psychologiques à pratiquer. On peut
d’abord proposer de l’entraîner avec un groupe d’adolescents ayant le
même problème de surcharge pondérale afin d’aider le jeune à reprendre
goût à bouger sans peur de se montrer, avant de lui proposer une AP en
milieu normal de club sportif.
Conclusions
L’AP chez l’enfant comme chez l’adulte ne fait pas maigrir seule, elle permet
en revanche le maintien d’une perte de poids et/ou le gain de poids dans
le temps et favorise une bonne masse musculaire. Associée à un régime
hypocalorique, elle permet une perte de masse grasse tout en maintenant
la masse maigre stable ou en augmentation. Elle agit sur la composition
corporelle en modifiant la morphologie (répartition des graisses). Chez
l’enfant et l’adolescent, l’AP doit durer au moins 60 minutes d’intensité
modérée à élevée. L’AP joue un rôle favorable sur la plupart des facteurs
de risque cardiovasculaire et autres comorbidités associées à la surcharge
pondérale. On fait tout pour éviter l’exclusion des jeunes obèses des AP
scolaires, péri- ou extrascolaires ; on n’hésite pas à faire des certificats de
dispense partielle si c’est nécessaire (voir sur le site de l’HAS), ni à utiliser
une vraie période de réentraînement à l’effort hors ou en établissement de
soins pour aider le jeune à bouger.
468 Populations
Diabètes de type I et II
Nous ne faisons que citer ici le diabète de type II, bien qu’il soit en forte
augmentation d’incidence chez l’adolescent et l’enfant depuis 20 ans en
France [24], car il ne présente pratiquement pas de différence sur le plan de
la prise en charge par les APS que pour le jeune obèse décrit ci-dessus. Nous
traitons rapidement du diabète de type I qui en fait autorise la pratique des
APS quasiment normalement (beaucoup de champions sportifs sont insuli-
nodépendants) à partir du moment où l’éducation thérapeutique a permis
à l’enfant de maîtriser la gestion de l’insuline et de l’alimentation avant et
après l’effort.
Définition
Le diabète de type I est une maladie auto-immune relativement rare (2 à
10/100 000) qui touche des enfants et des adolescents sains et qui n’est pas
associée à l’excès de poids. Son traitement est basé sur l’équilibre entre les
apports glucidiques, l’activité physique et l’insuline injectée [12].
Épidémiologie
Depuis le milieu du xxe siècle, l’incidence du diabète de type I augmente
régulièrement dans le monde d’environ 2,5 à 3 % par an. L’Europe est le
continent le plus à risque mais avec d’importantes différences d’un pays à
l’autre [37, 38].
Cette augmentation chez les jeunes ne s’explique pas simplement par une
manifestation plus précoce de la maladie. De nombreux facteurs de risque
sont évoqués, mais la complexité pathogénique du diabète de type I a été
sous-estimée et la recherche des facteurs environnementaux, dont l’impli-
cation est incontestable, est difficile.

Chez les jeunes patients diabétiques, il est probable que l’AP puisse ralentir
le développement précoce des facteurs de risque cardiovasculaire. Sur le
plan osseux, le diabète de type I est associé à une densité minérale dimi-
nuée et à un risque plus élevé de fracture d’ostéoporose, sur lesquels l’AP
joue un rôle positif.
À court terme, l’exercice améliore la sensibilité à l’insuline et favorise
l’utilisation du glucose sanguin [39], ce qui permet de réduire les doses
d’insuline chez les patients insulinodépendants. Un effort physique modéré
augmente l’absorption du glucose de 40 %, et cet effet disparaît au bout de
48 à 72 heures. C’est pourquoi, il faut adapter l’alimentation et les doses
d’insuline avant l’effort. Cependant, ses effets sur l’équilibre glycémique à
long terme restent controversés [40].

Une activité physique modérée mais renouvelée 3 ou 4 fois/semaine est
donc recommandée. Les activités sportives pratiquées à une intensité
modérée (léger essoufflement, sudation mais confortable à l’effort) et d’une

durée d’au moins 30 minutes par jour (marche rapide, cyclisme, natation,
jeux de ballons, randonnée, ski de fond) favorisent le métabolisme aérobie
et l’oxydation des graisses, ce qui est particulièrement bénéfique pour les
enfants en excès de poids (tous ne le sont pas). Concernant les AP de haute
intensité (essoufflement important, sudation intense, inconfort), elles
favorisent plutôt un métabolisme anaérobie et l’utilisation préférentielle
de glucose, ce qui peut induire des malaises hypoglycémiques (glycémie
< 4 mmol/L) ; on est donc plus vigilant sur l’adaptation des doses d’insuline
que l’on diminue avant ce type d’effort.
Les porteurs de pompe à insuline externe avec cathéter sous-cutané peuvent
être gênés par la pompe (taille 10 × 6 cm environ) pour pratiquer certaines
activités, comme la gymnastique par exemple. À la piscine, l’enfant doit
débrancher sa pompe, ce qui peut induire une hyperglycémie si l’activité phy-
sique n’est pas assez intense. La pompe représente aussi un signe extérieur de
diabète, alors que la maladie ne se voit pas si le patient effectue des injections
et cela peut déranger certains adolescents [12].
Après l’effort, les réserves de glycogène musculaire se reconstituent et
l’effet hypoglycémiant de l’exercice se poursuit jusqu’à 12-15 heures plus
tard. Le risque d’hypoglycémie est donc présent dans les heures qui suivent
un effort intense et notamment pendant la nuit, si le sport a été pratiqué en
fin d’après-midi ou dans la soirée. En revanche, les risques d’hypoglycémie
peuvent être considérablement réduits si les apports de glucides sont aug-
mentés avant et pendant l’effort et les doses d’insuline sont diminuées de
10 à 50 % en fonction de l’heure, de l’intensité et de la durée de l’activité
physique. La vérification de la glycémie avant de se coucher permet d’éviter
des hypoglycémies nocturnes.
Précautions à prendre en cas d’effort prévu
Au repos, un déséquilibre entre la dose d’insuline injectée et l’apport de
glucose entraîne une hyperglycémie et la production de corps cétoniques
par oxydation des acides gras circulants. L’exercice physique augmente le
rapport glucagon/insuline et aggrave le déséquilibre métabolique. Le patient
diabétique qui est en hyperglycémie (> 10 mmol/L) s’expose donc au
risque de développer une acidocétose diabétique. Une glycémie supérieure
à 15 mmol/L et la présence de corps cétoniques dans les urines (testée par
bandelette urinaire) sont des contre-indications momentanées à la pratique
sportive car l’effort aggrave l’hyperglycémie et fait apparaître une cétose.
Une AP ne peut pas être débutée si l’on est à jeun depuis plus de 2 heures ;
il ne faut donc pas sauter le repas précédent. Il faut injecter la dernière insu-
line rapide au moins 2 heures avant l’effort afin d’éviter que son pic d’action
ne survienne pendant cet effort (risque accru d’hypoglycémie) et injecter
l’insuline précédente au niveau de la cuisse, zone où l’absorption est la plus
lente à condition de faire l’injection en sous-cutané strict (technique du
« pli mince » que l’enfant connaît), pour éviter une résorption trop rapide
470 Populations
qui peut induire une hypoglycémie. Si un effort prolongé est prévu, il faut
diminuer d’environ 10 % les doses d’insuline (cette dose est adaptée au fur
et à mesure de la propre expérience du sujet). Si l’effort n’était pas prévu,
les seules adaptations possibles sont alimentaires : prise de sucres à index
glycémique élevé (soda, saccharose, etc.) juste avant l’effort et, si celui-ci
doit dépasser une heure, collation de 40 g de sucres à index glycémique bas
(barre de céréales, pain beurré, jus d’orange, etc.).
Pendant l’effort, il faut dans tous les cas une prise de sucres à absorption
rapide (index glycémique élevé), 10 à 15 g toutes les 30 minutes, avec une
hydratation suffisante. Après l’effort, les hypoglycémies peuvent survenir.
Elles peuvent même être tardives (plus de 4 h après) avec un risque noc-
turne en cas de sport pratiqué l’après-midi, d’où la nécessité de vérifier la
glycémie au coucher, et si elle est < 0,8 g/L à 1 g/L de prendre une collation
de 40 g de sucres à absorption lente (index glycémique bas).
D’autres recommandations pratiques sont résumées dans l’encadré 22.3.
La pratique sportive fait courir deux types de risques :
• des risques immédiats, liés aux conséquences de la survenue d’un malaise
hypoglycémique pendant l’activité sportive (encadré 22.4). Aussi des pré-
cautions particulières doivent-elles être prises lors des sports mécaniques,
des sports aéronautiques, de la plongée et des autres activités aquatiques
(natation, voile…), des activités où il y a risque de chute (alpinisme, vélo,
équitation…) et d’une façon plus générale, lors de toute pratique sportive
en solo. La prévention de ces risques repose sur des mesures de bon sens
comme l’institution d’une surveillance constante et l’utilisation d’équipe-
ments particuliers (gilet de sauvetage, casque…). Les sports de combat, en
raison du risque de lésions rétiniennes, sont déconseillés ;
Encadré 22.3
Conseils pour la pratique des AP des jeunes

diabétiques
En résumé, les risques d’acidocétose et d’hypoglycémie peuvent être
grandement diminués grâce à une bonne préparation comme décrite ci-après :
j échauffement et adaptation progressive à l’effort, pour prévenir une
hyperglycémie par sécrétion brutale d’adrénaline et de glucagon ;
j contrôle régulier de la glycémie capillaire avant et après l’effort ;
j adaptation des apports de glucides et des doses d’insuline avant, pendant
et après l’effort ;
j hydratation, surtout en cas d’hyperglycémie ;
j port de bonnes chaussures et chaussettes en raison de la fragilité des pieds
du diabétique ;
j toujours avoir du sucre sur soi et un lecteur de glycémie.
Encadré 22.4
Conduite à tenir en cas de malaise sur le terrain

Reconnaître le malaise hypoglycémique devant les signes suivants : pâleur,
sueurs, tremblements, fatigue intense, sensation de faim, irritabilité ou
changement de comportement, troubles de la vue, difficultés d’élocution,
imprécision gestuelle, céphalées.
Traiter le malaise en donnant un sucre d’absorption rapide (1 morceau
de sucre de 5 g/20 kg de poids corporel) et des sucres d’absorption lente
(1 madeleine = 3 petits beurres = 30 g de pain = un demi-verre de jus de
fruit).
Si l’enfant est inconscient, il faut injecter le plus rapidement possible du
glucagon. Dans tous les cas, l’enfant qui a été victime d’une perte de
connaissance (même en cas de réveil rapide après l’injection) doit être
conduit à l’hôpital.
• des risques secondaires comme les complications infectieuses (surinfection

de plaies, surtout au niveau des pieds, à prévenir par l’usage de « bonnes
chaussures » et par la désinfection systématique du moindre « bobo ») et les
complications oculaires, dont la prévention fait contre-indiquer la boxe.
En conclusion, l’exercice physique diminue la glycémie et augmente la
sensibilité à l’insuline à court terme. Afin de prévenir les hypoglycémies, les
doses d’insuline et les apports glucidiques doivent être adaptés individuelle-
ment et en fonction du type et de la durée de l’activité. Les programmes de
sport ou les camps sont bénéfiques pour l’acquisition de l’autonomie
de l’enfant. Entouré de personnels expérimentés, l’enfant apprend à gérer
l’activité physique, ce qui lui permet d’être plus à l’aise à l’école ou dans un
club sportif. Cependant, les effets d’une activité physique régulière à long
terme restent encore inconnus.
Pour plus de renseignements et surtout pour échanger avec d’autres jeunes
diabétiques pratiquant une activité physique ou sportive, il est possible de
consulter le site Internet de l’Union sport et diabète (USD) et de contribuer à des
échanges avec d’autres jeunes. Il est possible aussi d’expérimenter en sécurité
des activités physiques ou sportives lors des stages organisés par les partenaires
de l’USD, ou d’autres comme l’Association des jeunes diabétiques (AJD) ou dans
le cadre de réseaux de santé (figure 22.2). En milieu scolaire, il faut toujours
faire un PAI pour un(e) jeune diabétique4 (voir aussi un exemple de PAI p.454).
Il existe des champions diabétiques, mais l’insuline est inscrite sur la liste
des substances interdites en milieu sportif compétitif pour son caractère
dopant potentiel en raison de son rôle dans l’augmentation des réserves
4. http://spiral.univ-lyon1.fr/files_m/M4571/Files/218583_801.pdf
472 Populations
Figure 22.2. Pratique de la marche avec des raquettes chez l’enfant diabétique
de type I.
de glycogène et d’un effet anabolisant. Une autorisation d’usage thérapeu-

tique (AUT) doit donc être établie pour les compétiteurs. Le site de l’Agence
française de lutte contre le dopage (AFLD) fournit toutes les informations
nécessaires5.
Activité physique et enfants hospitalisés

en oncologie
Il est intéressant de proposer aux enfants touchés par un cancer des activités
physiques pendant la phase d’hospitalisation aux côtés des activités ludiques,
musicales, théâtrales ou de mimes (les clowns à l’hôpital, etc.) utilisant le
mouvement, le rire, l’émotion, activités qui s’adressent à leur qualité d’enfant et
non pas à leur statut de malade. L’important pour eux est de devenir acteur
et non de rester passif devant la maladie. Il faut leur donner la possibilité de
réutiliser leur corps. Tout cela est fait en favorisant le jeu, afin que l’enfant ou
l’adolescent retire du plaisir à bouger [41,42].
On cherche, par cette AP, à obtenir une récupération physique et mentale,
et la préservation d’une certaine santé de l’enfant atteint d’un cancer en
mobilisant ses nombreuses capacités restantes, en prévenant d’éventuelles
5. www.afld.fr
répercussions (escarres, fonte musculaire, perte totale de condition phy-

sique).
Les bénéfices sont d’abord et avant tout au niveau de la qualité de vie psy-
chique et sociale de l’enfant très souvent hospitalisé et alité, en particulier
par rapport au corps et à l’estime de soi, à l’établissement de relations avec
les autres enfants, les parents et les soignants par rapport à la maladie.
Les effets physiques sont réels, ils permettent le maintien d’une masse
maigre et la possibilité de se bouger durant les longues périodes d’alitement
et entre les hospitalisations. Aucune activité n’est plus à conseiller qu’une
autre, actuellement des AP à type de karaté se développent en milieu asso-
ciatif, mais c’est surtout l’envie de l’enfant qui doit être prise en compte.
Conclusion
Au-delà de l’intérêt des APS chez l’enfant sédentaire, on aurait pu traiter
encore de nombreuses autres pathologies chroniques, comme l’asthme
(voir chapitre 10), la mucoviscidose, l’arthropathie chronique juvénile…
Nous avons fait un choix par rapport aux études en notre possession,
mais très rapidement des études chez ces enfants comme celles sur les
sujets atteints de mucoviscidose seront assez nombreuses pour permettre
des recommandations. En tout état de cause, il est déjà indiqué de proposer
des AP adaptées pour ces enfants dans le respect des règles générales de pres-
cription des AP déjà édictées pour les adultes, en respectant le côté ludique,
les spécificités de l’enfant sur la croissance ostéo-articulaire et sur le plan
cardiorespiratoire.
Aujourd’hui, les enfants avec des pathologies chroniques doivent abso-
lument participer aux APS seuls ou en équipe. Les dispenses d’éducation
physique sont une aberration, car l’on sait que l’exercice assure au contraire
une augmentation de la tolérance à l’effort, un bien-être physique et psy-
chologique, et améliore la confiance et l’estime de soi. En outre, il est béné-
fique pour de nombreuses pathologies, pour autant que le sport soit adapté
aux besoins et aux envies de l’enfant.
Points clés
� L’enfant n’est pas un adulte en miniature, donc même si le respect des
règles générales de prescription des AP déjà édictées pour les adultes est de
mise, il faut surtout qu’il y ait le respect des spécificités sur la croissance ostéo-
articulaire et sur le plan cardiorespiratoire. L’AP doit être régulière et indi-
vidualisée. Cette pratique apporte de nombreux bénéfices chez les enfants
et les adolescents, comme le développement musculaire, de la c oordination
x
474 Populations
x
motrice, de l’agilité, des capacités aérobie et anaérobie et du capital osseux.
Elle aide à réduire le risque de développer surpoids et obésité et des maladies
chroniques comme le diabète et les maladies cardiovasculaires. Elle réduit la
sensation de dépression et d’anxiété et favorise la sensation de bien-être.
� La compétition n’est pas à négliger, dans le respect des précautions
et contre-indications propres à chaque pathologie, elle peut favoriser
l’intégration de l’enfant sédentaire ou malade dans un processus positif. Dans
tous les cas, l’aspect ludique et le respect des goûts de l’enfant sont une prio-
rité. On évite de faire trop de séances à dominance aérobie dans l’enfance et
la musculation ne débute que chez l’adolescent en fin de croissance (15-16 ans
environ avec progressivité).
� La participation à l’AP diminue au cours de la croissance encore plus chez
les filles que les garçons. Les conseils et incitations à la pratique seront donc
optimisés pour la jeune adolescente.
Ordonnance
Activité physique chez le jeune épileptique
Enfant :
Âge, taille et poids :
Aucune restriction à la plupart des activités normales pour un enfant sain
du même âge.
La pratique des sports est encouragée, y compris les sports de compétition.
La natation n’est pas interdite, à condition qu’un parent ou tuteur légal averti
et bon nageur soit présent ou dans un lieu public de baignade, un maître
nageur sauveteur (MNS) et/ou un titulaire d’un diplôme permettant de surveiller
un lieu de pratique aquatique.
Les dangers du vélo sont discutés en fonction du contexte (ville ou campagne,
etc.) et du type d’épilepsie (effet stroboscopique).
Pas de sport en solitaire.
La fatigue lors d’une activité prolongée n’augmente pas le risque, il n’y a donc
aucune raison de l’obliger à se reposer plus que les autres.
Attention aux situations où peuvent intervenir les facteurs de risques liés à
l’alcool, la lumière clignotante, le manque de sommeil.
consultation.
Ordonnance
Activité physique chez le jeune obèse
Enfant :
Âge, taille et poids :
Pratiquer 60 à 90 minutes d’APS/jour, incluant des activités d’intensité modérée
d’une à plusieurs minutes (activité en endurance en dessous du seuil d’essouf-
flement) en alternance avec des activités d’intensité élevée de 30 secondes
maximum.
Toujours rechercher le côté ludique de l’activité.
Ne pas stigmatiser le jeune, positiver tous les progrès et avec la théorie des
micro-objectifs se fixer des buts facilement atteignables à chaque séance.
Faire du renforcement musculaire impliquant les membres inférieurs,
supérieurs, le tronc et le rachis. Privilégier les étirements dans chaque séance
et les activités portées plutôt que les activités à impacts répétés. La course à
pied n’est introduite et ce progressivement qu’après avoir obtenu une bonne
condition physique.
consultation.
Références
[1] Parlebas P. Comment combiner favorablement santé, sport et activité physique ?
La santé de l’homme 2007;387:34-6.
[2] Bacquaert P. Publication Internet mai 2008 de l’IRBMS : www.irbms.com/
rubriques/Enfant/certificat-medical-non-contre-indication-pratique-sportive-
chez-enfant.php.
[3] Telama R, Yang X, Viikari J, Valimaki I, Wane O, Raitakarti O. Physical
activity from chilhood to adulthood: a 21-year tracking study. Am J Prev Med
2005;28:267-73.
[4] Telama R, Yang X. Decline of physical activity from youth to young adulthood
in Finland. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1617-22.
[5] Strauss RS, Rodzilsky D, Burack G, Colin M. Psychosocial correlates of physical
activity in healthy children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:897-902.
[6] Choquet M, Arvers P. Sports practices and violent behaviors in 14-16 years-olds:
analysis based on the ESPAD 99 survey data. Ann Med Interne 2003;154:S15-22.
[7] Kirkcaldy BD, Shephard RJ, Siefen RG. The relationship between physical acti-
vity and self-image and problem behaviour among adolescents. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol 2002;37:544-50.
[8] Lindwall M, Lindgren E. The effects of 6 month exercise intervention programme
on physical self-perceptions and social physique anxiety in non-physically active
adolescent Swedish girls. Psychol Sport Exercise 2005;6:643-58.
476 Populations
[9] Boreham C, Riddoch C. The physical activity, fitness and health of children. J
Sports Sci 2001;19(12):915-29.
[10] Vitulano LA. Psychosocial issues for children and adolescents with chronic
illness: self-esteem, school functioning and sports participation. Child &
Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2003;12:585-92.
[11] Twisk JW. Physical activity guidelines for children and adolescents: a critical
review. Sports Med 2001;31(8):617-27.
[12] Reinberg O, Farpour-Lambert N, Hofer M, Repond RM. Activités
physiques et pathologies chroniques de l’enfant suisse. Médecine et hygiène
2004;62(2491):1517-24.
[13] Reinberg O. L’enfant et le sport. Revue Med Suisse romande 2003;123:371-6.
[14] Ziegler AL, Reinberg O, Déonna T. Épilepsie et accidents : quel risque chez
l’enfant épileptique ? Arch Pédiatr 1994;1:801-5.
[15] Commission of Paediatrics of the ILAE. Restrictions for children with epilepsy.
Epilepsia 1997;38:1054-6.
[16] ANAES. Prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent. Septembre 2003.
[17] Lecerf JM. L’obésité de l’enfant, de la prévention à la prise en charge. Nutrition
& Facteurs de Risque 2005;3:159-61.
[18] Boudailliez B, Fremaux MP, Jeanne F, Escoffier I, Bony H. Obésité au temps de
l’adolescence : repères pour une prise en charge. Arch Pediatr 2004;11:1274-6.
[19] Bovet P, Chiolero A, Paccaud F. Surpoids chez les enfants et les adolescents :
épidémiologie et prévention. Rev Med Suisse 2008;4:650-6.
[20] HAS. Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent. Publication Internet sep-
tembre 2011 : www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/
obesite_enfant_et_adolescent_-_argumentaire.pdf.
[21] OCDE. L’obésité et l’économie de la prévention : objectif santé. Indicateurs-
clés – France, mise à jour 2012. Publication Internet : www.oecd.org/els/
health-systems/49712044.pdf.
[22] Assathiany R. Le pédiatre doit prévenir l’obésité de l’enfant. Médecine & enfance
2003 avril;203-5.
[23] Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhood body-mass index and the risk of
coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357(23):2329-37.
[24] Rocchini AP. Childhood obesity and a diabetes epidemic. N Engl J Med
2002;346(11):854-5.
[25] Wang G, Dietz WH. Economic burden of obesity in youths aged 6 to 17 years:
1979-1999. Pediatrics 2002;109(5):E81-91.
[26] World Health Organisation. Obesity preventing and managing the global epide-
mic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World Health Organisa-
tion; 2003.
[27] King NA, Caldwell P, Hopkins M, Byrne NM, Colley R, Hills AP, et al. Metabolic
and behavioral compensatory responses to exercise interventions: barriers to
weight loss. Obesity (Silver Spring) 2007;15(6):1373-83.
[28] Must A, Tybor DJ. Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudi-
nal studies of weight and adiposity in youth. Int J Obes (Lond) 2005;29:S84-96.
[29] Burke V, Beilin LJ, Simmer K, Oddy WH, Blake K, et al. Predictors of body mass
index and associations with cardiovascular risk factors in Australian children: a
prospective cohort study. Int J Obes (Lond) 2005;29:15-23.
[30] Gutin B, Barbeau P, Owens S, Lemmon CR, Bauman M, Allison J, et al. Effects of
exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral
adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr 2002;75:818-26.
[31] Tremblay A, Simoneau JA, Bouchard C. Impact of exercise intensity on body

fatness and skeletal muscle metabolism. Metabolism 1994;43:814-8.
[32] Tremblay A, Doucet E, Imbeault P. Physical activity and weight maintenance. Int
J Obes Relat Metab Disord 1999;23:S50-54.
of high-intensity exercice on energy expenditure. Lipid oxidation and body
fatness. Int Obes Relat Metab Disord 2001;25:332-9.
[34] Hunter GR, Weinsier RL, Bamman MM, Larson DE. A role for high intensity
exercise on energy balance and weight control. Int J Obes Relat Metab Disord
1998;22:489-93.
[35] Imbeault P, Saint-Pierre S, Alméras N, Tremblay A. Acute effects of exercise on
energy intake and feeding behaviour. Br J Nutr 1997;77:511-21.
[36] Folch N, Péronnet F, Massicotte D, Duclos M, Lavoie C, Hillaire-Marcel C. Meta-
bolic response to small and large 13C-labelled pasta meals following rest or
exercise in man. Br J Nutr 2001;85:671-80.
[37] Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1
diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371:1777-82.
[38] Myers M, Zimmet P. Halting the accelerating epidemic of type 1 diabetes. Lancet
2008;371:1730-1.
[39] Short KR, Vittone JL, Bigelow ML, Proctor DN, Rizza RA, Coenen-Schimke JM,
Nair KS. Impact of anaerobic exercise training on age-related changes in insulin
sensitivity and muscle oxidative capacity. Diabetes 2003;52:1888-96.
[40] Campaigne BN, Gilliam TB, Spencer ML, Lampman RM, Schork MA. Effects of
a physical activity program on metabolic control and cardiovascular fitness in
children with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 1984;7:57-62.
[41] Herbinet A, Pépin C, Labridy F. L’expérience des pratiques corporelles auprès
d’enfants et d’adolescents hospitalisés atteints d’un cancer : du corps malade au
corps vécu. Cahiers Binet-Simon. Ramonville: Éd. Érès; 2002.
[42] Herbinet A, Richard C, Pépin C, et al. Activités physiques chez l’enfant atteint
d’un cancer: aspects psycho-corporels. Annales Médico-Psychologiques
2004;162:105-9.
Conclusion
Les auteurs souhaitent que ce livre permette aux médecins et aux profession-
nels de santé de mieux appréhender l’intérêt des APS pour la santé tant en
préventions primaire, secondaire et tertiaire qu’en termes de thérapeutique.
Il devrait aussi être utile aux éducateurs sportifs et enseignants en APA afin
de mieux connaître les pathologies dont peut être porteur le public fréquen-
tant les associations sportives ou susceptible de s’y rendre. À ce titre, il a été
mis en exergue les effets des APS sur les pathologies chroniques ainsi que les
précautions à prendre. Par ailleurs, cet ouvrage souhaite donner envie aux
sédentaires de pratiquer en toute sécurité une APS de manière à en retirer
des bénéfices pour leur santé, et cela en toute sécurité. C’est pourquoi, il
est important que le sujet puisse pratiquer surtout et avant tout avec plai-
sir. Le rôle et l’implication des médecins et des éducateurs sportifs dans la
démarche de motivation des publics, porteurs ou non de pathologies chro-
niques, sont essentiels. Dans ce but, il a été mis en avant la notion de conseil
minimal d’activité physique (CMAP®) tel que le Dr Frédéric Depiesse l’a
défini et que l’association efFORMip l’enseigne. Il s’agit là pour le médecin
de pouvoir en moins de trois minutes, lors d’une consultation, comme dans
le conseil minimal lors du sevrage tabagique, inciter les patients à réfléchir
à l’intérêt de se mettre à bouger et aux bénéfices qu’ils peuvent en retirer.
Le médecin sera un interlocuteur au même titre que l’éducateur sportif du
club où il débutera. Le counseling tel qu’il est développé au sein des for-
mations efFORMip est une vraie démarche d’accompagnement, de soutien
psychosocial et d’éducation thérapeutique, sur laquelle le médecin pourra
s’appuyer dans les consultations suivantes pour amener son patient à modi-
fier ses habitudes et à inclure dans son quotidien la pratique des activités
physiques et/ou sportives encadrées. L’objectif ultime est d’accompagner
les sédentaires, et en particulier ceux porteurs de pathologies chroniques,
qui fréquentent nos cabinets de consultation vers un mode de vie actif,
et en pleine autonomie, dans une pratique d’activité physique régulière et
modérée tout au long de leur vie – faire deux séances en club et une séance
libre par semaine, seul ou entre amis, est par exemple un des objectifs de la
charte efFORMip. Cela est cohérent avec les recommandations décrites tout
au long de ce livre.
De manière récente est apparue un nouveau métier, celui d’éducateur
sportif, encadrant les activités physiques comme vecteur de santé. Pour
l’éducateur, il s’agit d’un acte de promotion de la santé que de permettre
aux sujets sédentaires (avec ou sans pathologie) de mieux appréhender les
risques et les bénéfices de l’activité. Ainsi, le rôle de transmission et d’édu-
cation, jusqu’alors plus particulièrement centré sur la pratique compétitive,

©seulement.
Conclusion 479
prend un nouveau sens. Aujourd’hui, on parle volontiers d’éducateurs spor-

tif « sport-santé » ou « médico-sportif » (sens développé par J.-L. Grillon
dans l’annexe 4).
Pour accompagner au mieux les acteurs de terrain sur ce nouveau regis-
tre d’enseignement, la filière universitaire des activités physiques adaptées
(APA) est dispensée dans les facultés des sciences du sport et des expériences
diverses comme le brevet professionnel jeunesse, éducation populaire et
sportif (BPJEPS), mention activités pour tous, option santé enseigné au
CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées et le diplôme universitaire mis en place à
Montpellier par l’UFR de médecine et la DRJSCS du Languedoc-Roussillon
contribuent à l’apprentissage de ce nouveau métier. Par ailleurs, le ministère
chargé des Sports élabore actuellement une formation d’éducateur sportif
d’État spécifique au « sport-santé ». Cette formation permettra, nous n’en
doutons pas, de clarifier ce champ d’intervention aux bénéfices de nos
patients et des professionnels de cette filière. L’amendement sur la prescrip-
tion des AP et la formation des professionnels porté par Mme Fourneyron
et publié, espérons-le, en 2015 dans la loi portant sur la modernisation de
notre système de santé devrait rapidement se décliner sur le terrain. Le monde
associatif dispense également des formations. Ainsi, historiquement, les fédé-
rations Sport pour tous, d’éducation physique et de gymnastique volontaire
forment leurs propres éducateurs par des diplômes fédéraux. D’autres fédéra-
tions comme celle de la retraite sportive, de la natation ont emboîté le pas.
La Fédération française d’athlétisme a été la première fédération olympique à
s’engager sur cette voie en formant des « coaches athlé santé » avec le soutien
de la Fédération française de pneumologie depuis 2006.
D’autre part, des dispositifs « sport-santé » régionaux ont été créés dans
plusieurs régions. Un dispositif de type réseau régional, comme efFORMip a
formé depuis 2005 plus de 1 500 éducateurs, enseignants APA, profession-
nels de santé à encadrer en équipe des patients chroniques plutôt lourds
et peu motivés. L’objectif est d’apporter des compétences aux éducateurs
pour encadrer des sujets sédentaires déconditionnés porteurs ou non de
pathologies chroniques.
Des éducateurs sont également formés pour intervenir en établissement
de santé ou médico-social. La fédération française de sport adapté inter-
vient dans les établissements qui accueillent des personnes présentant un
handicap mental ou psychique. Un grand mouvement accompagné par les
agences régionales de santé (ARS) se développe, en prévention tertiaire chez
les personnes vivant en EHPAD ; il consiste à ouvrir les EHPAD aux édu-
cateurs sportifs pour faire bouger les résidents jusqu’aux plus dépendants.
Les acteurs de la promotion de la santé par les APS se mettent donc
progressivement en place. Seule une vraie coopération interprofession-
nelle avec le développement d’outils de communication entre éducateur
sportif et prescripteur (fiche navette, dossier informatisé…) permettra au
480 Prescription des activités physiques
mieux d’accompagner les patients. Nous avons milité tant en Champagne-

Ardenne, qu’en Languedoc-Roussillon et en Midi-Pyrénées pour la place
de réseaux de santé de prise en charge par les APS. L’engagement des diffé-
rents ministres de la Santé et des Sports depuis 2009, à travers la création
des plans « sport-santé, bien-être » dans toutes les régions, d’un pôle res-
source national sport et santé au sein du ministère chargé des Sports, vient
confirmer notre militantisme pour la mise en place d’une pratique des APS
préventive et thérapeutique.
Cet objectif est en particulier envisageable comme l’a prouvé l’associa-
tion efFORMip grâce à une coordination entre le monde du sport et le
monde médical, en ville et à l’hôpital. Espérons au moins que les béné-
fices économiques sur les dépenses de santé démontrés à ce jour dans plu-
sieurs pays, à travers les programmes d’APS auprès des personnes atteintes
de pathologie chronique, soient un levier à la mise en œuvre d’un vrai
programme national de prévention des activités physiques et sportives
(PNPAPS).
L’article de René Larouche sur l’éducation physique – un investisse-
ment plutôt qu’une dépense sur le plan de la comptabilité sociale – paru
dans l’ouvrage de BX. René1 montre l’intérêt économique et social d’une
pratique des AP à l’école. Les résultats scolaires sont aussi positivement
influencés par les APS. Dans le milieu du travail, les APS ont un impact
positif sur la qualité de vie physique et mentale. Elles améliorent aussi
l’efficacité sociale appréciée par un investissement accru dans les activités
de la vie sociale chez les sujets actifs, un accroissement du bénévolat, une
diminution de l’absentéisme, une meilleure efficacité professionnelle et
une meilleure créativité.
Il a été rappelé l’importance du lien intergénérationnel et du lien social
créés par une pratique collective des APS. L’accompagnement des débutants
à l’AP, quel que soit leur âge, est l’affaire des pouvoirs publics mais aussi de
nous tous. Aller chercher ses partenaires d’AP, les remobiliser les jours où
ils ne veulent pas venir à la séance est un acte citoyen et convivial. Pour les
responsables sportifs et médicaux, il s’agit de créer un esprit de groupe tout
en limitant les activités « ghetto » (ne pas laisser les porteurs de la même
pathologie trop longtemps entre « eux » et dès la période de réhabilitation
passée, faire des séances ouvertes à tous) et de favoriser les activités diver-
sifiées.
La prescription établie à la fin de chaque chapitre du livre est une aide
pour la démarche des médecins afin d’inciter leurs patients à pratiquer une
activité. Elle laisse toute liberté au professionnel de santé de rajouter des
1. Larouche R. L’éducation physique : un investissement plutôt qu’une dépense

sur le plan de la comptabilité sociale. In : René BX (éd.). À quoi sert l’éducation
physique et sportive. Paris : Édition Revue EPS ; 1996, p. 225-50.
Conclusion 481
précautions liées à l’état de santé propre des patients qui présentent sou-
vent plusieurs pathologies.
L’individualisation de cette prescription est bien le résultat de l’art du
médecin et de sa compréhension des interactions et des déficiences induites
par les pathologies de son patient avec les effets des APS. Cette démarche a
trouvé un succès collectif à travers l’action de type « sport sur ordonnance »
dans plusieurs villes de France et d’Europe (Blagnac, Biarritz, Le Crès, Stras-
bourg…).
Au-delà de la santé publique et de la médecine de soin, la médecine envi-
ronnementale est interrogée par la sédentarité. Il est important de rappeler
que notre génome et notre organisme se sont organisés pour assurer la péren-
nité de l’espèce dans le cadre d’un humain actif. L’évolution de la sédentarité
dans nos sociétés occidentales a favorisé le développement de pathologies
jusqu’alors mineures, voire inconnues, c’est donc tout naturellement qu’il
faut proposer aux Occidentaux de modifier leur mode de vie, en y rajoutant
du mouvement et de la dépense énergétique. Le corollaire de cette situation
est que la mécanisation et le développement des cyclomoteurs puis de la voi-
ture ont largement participé à cette inactivité dangereuse tout en favorisant
la pollution de notre environnement. La promotion des AP comme mode de
transport « doux » comme le vélo et la marche à pied mais aussi le covoiturage
pour se rendre à plusieurs à un cours d’APS participe à l’élan actuel du dévelop-
pement durable (voir l’implication des fédérations sportives et du CNOSF). La
promotion d’un urbanisme intégrant la possibilité de se déplacer en sécurité
par sa propre énergie doit participer à l’obtention d’un meilleur état de santé.
Cela étant obtenu par l’augmentation de la dépense énergétique mise en
jeu et par la moindre pollution de l’air. On comprend ainsi, l’importance
du développement des lieux de pratique, de leur accessibilité et de leur inté-
gration dans un vrai réseau urbain et rural du xxie siècle favorisant le déve-
loppement durable. On peut ici rappeler que la loi de modernisation du
système de santé de 2015 dans son article L. 3232-4-1 incite à la promotion
de l’usage des modes de déplacement doux.
Pour mener à bien la mise en activité des populations sédentaires, il est
nécessaire d’évaluer leurs capacités et de fait, il semble nécessaire d’inciter
à la création de centres de référence régionaux d’évaluation de la condition
physique qui seraient accessibles aux sujets non compétiteurs. Ils pour-
raient s’appuyer sur les centres médico-sportifs déjà existants et intégrer
les réseaux de prise en charge des porteurs de pathologies chroniques par les
APS. Les patients évalués dans ces centres pourraient alors bénéficier d’une
prise en charge par l’assurance maladie des activités physiques prescrites. Il
est donc indispensable de former des éducateurs sportifs et médico-sportifs
et de les insérer dans le milieu associatif local afin de constituer un maillage
territorial de proximité et de favoriser ainsi l’observance et la régularité de
la pratique. Les auteurs insistent sur les facteurs psychosociaux qui sont des
freins ou des facteurs favorisant la pratique, ils doivent être connus de tous,
médecins, éducateurs, dirigeants sportifs, élus, responsables de collectivités
territoriales, agents territoriaux…
Au terme de cette conclusion, il faut maintenant passer à l’étape supé-
rieure, à savoir créer au niveau national un institut public-privé de dévelop-
pement des AP pour la santé qui regrouperait des financeurs comme : l’État
(ministères chargés de la Santé, des Sports, du Développement durable, de
l’Enseignement supérieur, INPES, IRMES…), les caisses d’assurance mala-
die (CNAMTS, MSA, RSI…) ; le monde du sport (CNOSF, fédérations…),
les assurances santé complémentaires, les collectivités locales, et toute
entreprise privée intéressée afin de travailler en commun à la mise en place
d’actions concrètes de terrain coordonnées définies sur le plan national, et
d’éviter ce qui ressemble fort à une cacophonie et un vrai gâchis financier. En
effet, malgré l’intérêt certain des projets et la qualité de leurs porteurs, nous
sommes face à un financement disparate, morcelé et non coordonné sans cri-
tères d’attribution mesurés et validés d’actions de préventions primaire (par
exemple, Santé Active et l’assurance maladie, actions diverses des fédérations
et de leurs clubs), secondaire et de soins (par exemple, SOPHIA et l’assurance
maladie, les réseaux « sport-santé », le projet MAIF et MDS de sport sur ordon-
nance) utilisant les AP comme déterminants de santé. Cet institut pourrait
piloter une entité juridique par région (exemple d’une plate-forme publique-
privée comme pour le développement du domaine spatial) qui aurait pour rôle
d’appliquer les règles définies nationalement, d’impulser et de suivre les projets
de mise à l’AP existants. Il s’agirait à la fois d’une vraie démarche économique
de création d’emploi, d’investissement utile (un euro investi sur la mise à l’AP
permettrait selon l’état de santé d’économiser plusieurs centaines d’euros en
dépense de santé – ces chiffres restant à être mieux définis par l’étude médico-
économique que nous appelons de nos vœux dans cet ouvrage). Tous les
participants y trouveraient leur compte avec un investissement raisonnable.
En effet les professionnels existent déjà dans beaucoup des entités impliquées
(DRJSCS, ARS, mutuelles, sociétés de conseil en AP…). Il faut créer une vraie
cogestion de la promotion de la santé par les AP, faire travailler ensemble
toutes les bonnes volontés enfin persuadées de l’intérêt des AP. Notre pays
est-il prêt à ce type de coordination ? Devant l’ampleur des effets négatifs de la
sédentarité et des maladies de civilisation le défi est important, saurons-nous
faire comme pour le domaine du spatial, agir en agrégeant les moyens de nos
industries de pointe et de nos chercheurs, travailler au niveau européen ? Il est
temps d’agir. Et les considérations financières ne doivent pas nous freiner :
bien au contraire, ce sera source d’économie et de dynamisme pour le pays.
La candidature de la France aux Jeux olympiques de 2024 est une chance,
elle pourrait servir de déclencheur pour développer le « sport-santé » aux
côtés du sport compétitif, comme les ingénieurs des voitures de ville s’ins-
pirent des recherches impulsées par les voitures de compétition. Sachons
Conclusion 483
profiter des opportunités pour faire progresser le réseau de pistes cyclables

sur le territoire français et à Paris autour des sites olympiques, sachons créer
avec le monde sportif français des événements de promotion des AP pour la
santé, développer les centres d’évaluation de la condition physique, mobili-
ser les enseignants d’éducation physique et l’école, inciter les clubs sportifs
à recevoir les populations particulières valides et en situation de handicap.
Plus la population adhérera à la mise à l’AP et participera à améliorer sa
condition physique, mieux elle comprendra les enjeux pour sa santé per
sonnelle et pour la France, plus l’obtention de l’organisation des Jeux olym-
piques deviendra un projet, une cause nationale.
Au final, ce livre s’achève de manière incomplète puisque de nombreuses
autres pathologies chroniques auraient eu toute leur place. Malheureuse-
ment elles n’ont pas pu être traitées ici faute de place, nous pensons aux
lombalgies chroniques, accidents vasculaires cérébraux, mucoviscidose…
Elles feront probablement l’objet de nouveaux chapitres dans une future
réactualisation.
Un auteur inconnu a dit : « L’art de la prescription de l’AP est l’intégration
réussie de l’AP dans le mode de vie du patient avec une observance sur
le long terme et l’atteinte de ses objectifs individuels. » Nous partageons
totalement cette vision.
L’encadré qui suit donnera nos derniers conseils à afficher dans la salle
d’attente. « Les dix commandements pour une activité physique réussie »
par Frédéric Depiesse et le conseil scientifique d’efFORMip écrits en 2003
n’ont pas pris une ride.
Les dix commandements pour une activité physique réussie

• Choisissez une activité qui vous plaise et qui soit à proximité de chez vous.
• Pratiquez une activité physique modérée, régulière et adaptée.
• Appliquez les règles de pratique : échauffement, étirement, récupération…
• Diversifiez vos activités.
• Privilégiez l’exercice à plusieurs (amis, proches, professionnels…).
• Consultez votre médecin au moindre doute sur votre santé.
• Respectez les règles de sécurité.
• Adoptez une alimentation équilibrée et réduisez votre consommation de
tabac et d’alcool.
• Tenez un carnet de bord et notez-y vos objectifs et vos projets.
• Gardez à l’esprit qu’un peu d’exercice vaut mieux que pas du tout… !
Nous conclurons avec ce rapport de l’Académie de médecine adopté le

17 février 2009 et présenté au nom d’un groupe de travail par Pierre Pène
et Yvan Touitou, qui reconnaît l’importance de « l’ordonnance de sport ou
d’APS » et pour lequel la prescription par le médecin d’APS ne devrait pas être
l’exception mais, au contraire, étendue à de nombreux patients en consul-

tation, de façon raisonnée, dans un but préventif ou thérapeutique. Plus
récemment, la loi de 2015 de modernisation de notre système de santé est
une nouvelle étape pour nous tous, vers la réalisation du vœu que nous avons
reformulé avec la rédaction de cette nouvelle édition réactualisée, à savoir la
généralisation de la promotion des APS pour la santé au sein de notre société
avec l’aide des médecins, des autres professionnels de santé, des enseignants
en activités physiques adaptées, des éducateurs sportifs. Cet ouvrage est le
fruit d’un véritable travail d’équipe, de passionnés, qu’ils soient remerciés de
nous avoir accompagnés. Nous espérons maintenant que vous les lecteurs,
deveniez nos relais en incitant le plus grand nombre à bouger au quotidien.
Quelques propositions de santé publique pour faire

bouger au quotidien
• Travailler avec l’INSERM pour émettre des recommandations françaises d’AP
et ne pas se contenter de s’appuyer sur des recommandations nord-américaines
dont l’adaptation à notre mode vie est incertaine. Mettre en place en France
une étude médico-économique à grande échelle pour démontrer le bénéfice
économique induit par la pratique de l’AP.
• Généraliser le conseil minimal d’activités physiques (CMAP®) en trois minutes
au cabinet, tel que développé par le Dr Frédéric Depiesse.
• Développer le dispositif simple de prescription « Sport sur ordonnance » avec
les collectivités locales et les professionnels de santé et du sport. Y associer les
financeurs privés du milieu de la santé (mutuelles, assurances…).
• Développer des partenariats solides avec les collectivités territoriales afin de
favoriser la démarche sport et santé auprès de la population tel que le label
« Ville-Vivez-Bougez® » en Languedoc-Roussillon.
• Étendre à toutes les grandes régions en cours de définition le concept plus
élaboré de prescription et d’accompagnement des patients que sont les ré-
seaux sport-santé type efFORMip ou SAPHYR.
• Créer des centres de référence régionaux d’évaluation de la condition phy-
sique, en relançant et dynamisant les centres médico-sportifs (en particulier
avec la FNOMS – Fédération nationale des offices municipaux des sports) et
les centres d’examens de santé des CPAM en leur donnant des missions d’éva-
luation des capacités et de réalisation de bilans médicaux pour aider à la pres-
cription des AP pour les porteurs de pathologies chroniques et/ou inscrits en
affections de longue durée.
• Créer et harmoniser les différentes formations pour les professionnels de
santé, pour les éducateurs sportifs et les enseignants d’APA en utilisant les
modèles déjà reconnus sur le terrain (p.ex., formation efFORMip). Les décliner
selon les niveaux de compétences déjà acquis et créer une vraie filière de for-
mation à différents niveaux.

Conclusion 485

• Impulser une vraie politique d’usage des modes de déplacement doux et non
polluants : marche, roller, trottinette et vélo, en lien avec la sécurité routière et
l’aménagement du territoire.
• Utiliser les événements sportifs nationaux et internationaux se déroulant en
France pour faire des actions de promotion des AP pour la santé et passer des
messages de santé (p. ex., les Championnats du monde de handball 2017 et la
Caravane du hand qui organise des ateliers « sport-santé »).
• Utiliser les réseaux sociaux et les sites Internet pour transmettre des mes-
sages de prévention et inciter à la pratique d’AP auprès des jeunes générations
et des autres publics.
• Développer les actions de mise à l’AP pour les publics âgés fragiles (transport
pour les amener au club sportif, aides financières à l’inscription en club sportif
adapté, former les éducateurs à les prendre en charge et les médecins à pres-
crire : voir le module ad hoc d’efFORMip…) et au sein des EPHAD pour les plus
dépendants.
• Créer au niveau national avec déclinaison régionale un institut public-privé
de développement des AP pour la santé qui regrouperait les financeurs : l’État
(ministères chargés de la Santé, des Sports, du Développement durable, de
l’Enseignement supérieur, INPES, IRMES…), les caisses d’assurance maladie
(CNAMTS, MSA, RSI…) ; le monde du sport (CNOSF, fédérations…), les assu-
rances santé complémentaires, les collectivités locales, et toutes les entreprises
privées intéressées. L’exemple à suivre est sûrement celui de l’organisation du
monde spatial français et l’existence d’un partenariat public-privé dans un
grand centre de recherche aérien et spatial à Toulouse cofinancé par l’État et
les industriels du secteur.
Annexes
Annexe 1 – Questionnaire utilisé dans le réseau

efFORMip, issu du questionnaire PACE modifié
Cochez une case parmi les huit proposées afin d’évaluer votre niveau de
motivation à vous engager dans une pratique d’activité physique :
h 1. Je ne pratique pas d’exercice physique ni régulièrement ni modéré-
ment, et je ne compte pas commencer dans les 6 prochains mois.

h 2. Je ne pratique pas d’exercice physique ni régulièrement ni modéré-
ment, mais je compte m’y mettre dans les 6 prochains mois.

h 3. J’essaie de pratiquer une activité physique régulière, mais je n’y arrive pas.
h 4. Je pratique une activité physique intense mais moins de 3 fois/semaine
ou je pratique une activité physique modérée mais moins de 5 fois/semaine.

h 5. Je pratique une activité physique modérée 30 minutes/jour, 5 fois ou
plus/semaine depuis le …/…/… ou les 5 derniers mois.

h 6. J’ai pratiqué une activité physique modérée 30 minutes/jour 5 fois ou
plus/semaine depuis au moins 6 mois.

h 7. Je pratique une activité physique intense 3 fois ou plus/semaine depuis
le …/…/… ou les 5 derniers mois.

h 8. Je pratique une activité physique intense 3 fois ou plus/semaine depuis
au moins 6 mois.
Choix de l’item Stade de motivation

1 Précontemplation
2 Contemplation
3 Préparation
4-8 Action-maintien
Annexe 2 – IPAQ version française

(International Physical Activity Questionnaire)
Présentation
L’IPAQ est l’un des questionnaires les plus utilisés dans les études. Il existe
dans sa version française (questionnaire international de quantification de
l’activité physique : International Physical Activity Questionnaire).

©seulement.
Annexes 487
Il existe une version longue et une version téléphonique courte de ce

questionnaire (IPAQ) ; dans les deux cas, il s’agit d’un instrument inter-
national validé chez les 18-65 ans1. Le questionnaire sur les activités phy-
siques des 7 derniers jours dans sa version longue en français est présenté
ci-après ; la version courte en anglais au format téléphonique est accessible
sur la page https://sites.google.com/site/theipaq/questionnaire_links
Ce questionnaire considère l’activité physique dans sa globalité, menée
à tous les moments de la vie quotidienne (au travail, dans la maison ou au
jardin, lors des déplacements et pendant le temps libre).
Les activités physiques intenses sont distinguées des activités physiques
modérées (en dehors de la marche) et de la marche, effectuées pendant au
moins 10 minutes d’affilée.
Les activités physiques modérées sont définies comme celles qui deman-
dent un effort physique modéré et font respirer un peu plus difficilement
que normalement. Les exemples donnés sont : porter des charges légères,
passer l’aspirateur, faire du vélo tranquillement.
Les activités physiques intenses sont définies comme celles qui deman-
dent un effort physique important et font respirer beaucoup plus diffici-
lement que normalement. Les exemples donnés sont : porter des charges
lourdes, bêcher, faire du VTT ou jouer au football.
Questionnaire sur les activités physiques

des 7 derniers jours
Format téléphonique long 7 derniers jours
LIRE : Je vais vous interroger sur le temps que vous avez passé à être actif
physiquement ces 7 derniers jours. Merci de répondre à chaque question,
même si vous ne vous considérez pas comme une personne physiquement
active. Pensez aux activités que vous faites au travail, à domicile et dans
votre jardin, pour vos déplacements d’un endroit à l’autre et pendant votre
temps libre pour les loisirs, l’exercice ou le sport.
Première partie – Activité physique liée au travail

LIRE : Les premières questions portent sur votre travail. Par travail, on
entend les emplois payés, le travail agricole, le travail bénévole, les études,
les stages et tout autre type de travail non payé que vous avez effectué en
dehors du domicile. Ne tenez pas compte du travail non payé que vous
effectuez à domicile, comme faire le ménage, le jardinage, entretenir la
1. Craig CL, Marshall AL, Bauman AE, et al. International physical activity ques-
tionnaire: 12 country reliability and validity. Medicine and Science in Sports and
Exercice 2003 ; 35(8) : 1381-95.
maison ou vous occuper de votre famille. Je vous interrogerai sur ces acti-
vités plus tard.
1. Avez-vous actuellement un emploi ou faites-vous un travail payé ou
non payé en dehors de votre domicile ? [travail : oui = 1, non = 0 ; 8, 9]
• __ Oui
• __ Non [passez à la 2e partie]
• 8 Ne sait pas/pas sûr [passez à la 2e partie]
• 9 N’a pas répondu
[Clarification de l’enquêteur : Cela comprend aussi les cours, les études
et les stages. Cela comprend aussi le travail bénévole et le temps passé à
chercher un emploi. Cela ne comprend pas le travail non payé fait à la
maison ou dans votre jardin, ni le temps passé à s’occuper d’une personne
à charge. Cela fera l’objet de questions plus tard.]
LIRE : Les questions suivantes portent sur toutes les activités physiques
que vous avez faites au travail qu’il soit payé ou non. Cela ne comprend pas
les trajets entre votre domicile et votre travail.
LIRE : Tout d’abord, pensez aux activités intenses qui vous ont demandé
un gros effort physique au travail. Les activités intenses font respirer beau-
coup plus fort que d’habitude. Il peut s’agir d’activités comme porter des
charges lourdes, creuser, faire de la maçonnerie ou monter des escaliers.
Pensez seulement aux activités physiques intenses qui ont duré au moins
10 minutes d’affilée.
2. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous fait des
activités physiques intenses au travail ? [de 0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la personne répond 0, passez à la question 4]
• 8 Ne sait pas/pas sûr [passez à la question 4]
• 9 N’a pas répondu [passez à la question 4]
[Clarification de l’enquêteur : Pensez seulement aux activités physiques
de ce type qui ont duré au moins 10 minutes d’affilée.]
[Clarification de l’enquêteur : Le travail comprend le travail payé et non
payé ainsi que les études et les stages. Tenez compte de tous les emplois et
du travail bénévole.]
3. Quand vous avez fait des activités physiques intenses au travail au cours
d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous consacré en moyenne ?
• __ Heures par jour [de 0 à 16]
• __ Minutes par jour [de 0 à 960, 998, 999]
• 998 Ne sait pas/pas sûr
Précision pour l’enquêteur : On recherche une durée moyenne par jour.
Si la personne interrogée ne peut pas répondre parce que le temps consacré
aux activités varie beaucoup d’un jour à l’autre ou bien parce qu’il y a une
Annexes 489
grande variété de travaux payés ou non, demandez : Quelle a été la durée

totale de vos activités physiques intenses au travail ces 7 derniers jours ?
• __ Heures par semaine [de 0 à 112]
• __ Minutes par semaine [de 0 à 6 720, 9 998, 9 999]
• 9 998 Ne sait pas/pas sûr
• 9 999 N’a pas répondu
LIRE : Maintenant pensez aux activités qui vous ont demandé un effort
physique modéré au travail. Les activités physiques modérées font res-
pirer un peu plus fort que d’habitude et peuvent comprendre des activi-
tés comme porter des charges légères. N’incluez pas la marche. Là encore,
pensez seulement aux activités physiques modérées qui ont duré au moins
10 minutes d’affilée.
activités physiques modérées au travail ? [de 0 à 7, 8, 9]
[Clarification de l’enquêteur : Le travail comprend le travail payé et non
payé ainsi que les études et les stages. Tenez compte de tous les emplois et
du travail bénévole.]
5. Quand vous avez fait des activités physiques modérées au travail
au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous consacré en
moyenne ?
• 999 N’a pas répondu à la question
totale de vos activités physiques modérées au travail ces 7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant, pensez au temps que vous passez à marcher pendant
au moins 10 minutes au travail. Ne tenez pas compte de la marche entre
votre domicile et votre lieu de travail.
6. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous marché au

travail ? [de 0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la personne répond 0, passez à la 2e partie]
• 9 N’a pas répondu [passez à la 2e partie]
[Clarification de l’enquêteur : Pensez seulement à la marche qui a duré
au moins 10 minutes d’affilée.]
[Clarification de l’enquêteur : tenez compte de tous les types de travail.]
7. Quand vous avez marché au travail au cours d’un de ces jours, combien
de temps y avez-vous consacré en moyenne ?
totale de votre marche au travail ces 7 derniers jours ?
Deuxième partie – Activité physique liée aux déplacements

LIRE : Maintenant, pensez à la manière dont vous vous êtes déplacé d’un
endroit à un autre, notamment pour vous rendre au travail, dans des maga-
sins, au cinéma, etc.
8. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous déplacé
en véhicule motorisé comme le train, le bus, la voiture ou le tramway ? [de
0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la personne interrogée répond 0, passez à la ques-
tion 10]
9. Quand vous vous êtes déplacé dans un véhicule à moteur (comme
un train, un autobus, une voiture ou un tram) au cours d’un de ces jours,
combien de temps cela a-t-il duré en moyenne ?
Annexes 491

aux activités varie beaucoup d’un jour à l’autre, demandez : Quelle a été la
durée totale de vos déplacements en véhicule motorisé ces 7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant, pensez à vos déplacements à vélo entre votre domicile
et votre travail, pour faire des courses ou pour aller d’un endroit à un autre.
Ne tenez compte que des trajets à vélo qui ont duré au moins 10 minutes
d’affilée.
10. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous fait du vélo
pour aller d’un endroit à un autre ? [de 0 à 7, 8, 9]
[Clarification de l’enquêteur : Pensez à vos déplacements à vélo qui ont
duré au moins 10 minutes d’affilée.]
11. Quand vous avez fait du vélo au cours d’un de ces jours, combien de
temps y avez-vous consacré en moyenne ?
[Clarification de l’enquêteur : Pensez à vos déplacements à vélo qui ont
duré au moins 10 minutes d’affilée.]
durée totale de vos déplacements à vélo pour aller d’un endroit à un autre ces
7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant, pensez au temps que vous avez passé à marcher pour
vous déplacer entre votre domicile et votre travail, pour faire des courses ou
pour aller d’un endroit à un autre. Incluez seulement la marche qui a duré
au moins 10 minutes d’affilée. Ne tenez pas compte de la marche de loisir
qui n’avait pas pour but le déplacement d’un endroit à un autre.
12. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous

déplacé à pied ? [de 0 à 7, 8, 9]
13. Quand vous avez marché pour vos déplacements au cours d’un de
ces jours, combien de temps y avez-vous consacré en moyenne ?
durée totale de vos déplacements à pied pour aller d’un endroit à un autre ces
7 derniers jours ?
• __ Minutes par semaine [de 0 à 6720, 9 998, 9 999]
Troisième partie – Ménage, entretien de la maison,

temps passé à s’occuper de sa famille
LIRE : Maintenant pensez aux activités physiques que vous avez faites ces
7 derniers jours à l’intérieur et à l’extérieur de votre domicile comme faire
le ménage, le jardinage, faire des travaux d’entretien et vous occuper de
votre famille.
LIRE : Pensez d’abord aux activités intenses qui demandent un gros effort
physique et que vous avez faites dans votre jardin ou votre cour. Les acti-
vités intenses font respirer beaucoup plus fort que d’habitude et compren-
nent des activités comme soulever des charges lourdes, couper du bois,
déblayer la neige ou bêcher. Encore une fois, pensez seulement aux activités
physiques intenses qui ont duré au moins 10 minutes d’affilée.
14. Ces 7 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous fait des acti-
vités physiques intenses dans votre jardin ou votre cour ? [de 0 à 7, 8, 9]
Annexes 493
[Clarification de l’enquêteur : pensez seulement aux activités physiques

15. Quand vous avez fait des activités physiques intenses dans votre jar-
din ou votre cour au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous
consacré en moyenne ?
durée totale de vos activités physiques intenses dans votre jardin ou votre cour ces
7 derniers jours ?
• ___ Minutes par semaine [de 0 à 6 720, 9 998, 9 999]
LIRE : Maintenant pensez aux activités dans votre jardin ou votre cour
qui vous ont demandé un effort physique modéré. Les activités physiques
modérées font respirer un peu plus fort que d’habitude et comprennent des
activités comme soulever des charges légères, balayer, nettoyer les vitres et
ratisser. Encore une fois, ne tenez compte que des activités physiques modé-
rées qui ont duré au moins 10 minutes d’affilée.
activités modérées dans votre jardin ou votre cour ? [de 0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la personne interrogée répond 0, passez à la ques-
tion 18]
17. Quand vous avez fait de l’activité physique modérée dans votre jar-
din ou votre cour au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous

durée totale de vos activités physiques modérées dans votre jardin ou votre cour
ces 7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant pensez aux activités à l’intérieur de votre domicile qui
vous ont demandé au moins un effort physique modéré. Cela comprend
des activités comme soulever des charges légères, nettoyer le sol ou les vitres
et balayer. Ne tenez compte que des activités physiques modérées qui ont
duré au moins 10 minutes d’affilée.
[Clarification de l’enquêteur : Les activités modérées font respirer un
peu plus fort que d’habitude.]
activités modérées à l’intérieur de votre domicile ? [de 0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la personne interrogée répond 0, passez à la 4e partie]
[Clarification de l’enquêteur : Ces 7 derniers jours, combien de jours
avez-vous fait des activités qui demandent au moins un effort modéré à
l’intérieur de votre domicile ?]
19. Quand vous avez fait de l’activité physique modérée à l’intérieur
votre maison au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous
Précision pour l’enquêteur : On recherche une durée moyenne par jour. Si la
personne interrogée ne peut pas répondre parce que le temps consacré aux acti-
vités varie beaucoup d’un jour à l’autre, demandez : Quelle a été la durée totale de
vos activités physiques modérées à l’intérieur de votre domicile ces 7 derniers jours ?
Annexes 495
Quatrième partie – Activité physique liée aux loisirs, au sport

et au temps libre
LIRE : Maintenant, pensez à toutes les activités physiques que vous avez
faites ces 7 derniers jours seulement dans le cadre de votre temps libre, de
vos activités sportives ou de vos loisirs. Ne tenez pas compte des activités
que vous avez déjà mentionnées.
20. Sans compter la marche que vous avez déjà mentionnée, ces 7 derniers
jours, combien de jours avez-vous marché pendant au moins 10 minutes
pendant votre temps libre ? [de 0 à 7, 8, 9]
[Clarification de l’enquêteur : pensez seulement à la marche qui a duré
21. Quand vous avez marché au cours de votre temps libre au cours d’un
de ces jours, combien de temps y avez-vous consacré en moyenne ?
durée totale de votre marche pendant votre temps libre ces 7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant, pensez aux autres activités physiques que vous avez
faites pendant votre temps libre pendant au moins 10 minutes d’affilée.
LIRE : Tout d’abord, pensez aux activités intenses qui demandent un gros
effort physique et que vous avez faites pendant votre temps libre. Il peut
s’agir d’activités comme courir, faire du vélo ou nager vite ou faire de la gym
type aérobic.
[Clarification de l’enquêteur : les activités intenses font respirer plus fort
que d’habitude.]
activités physiques intenses pendant votre temps libre ? [de 0 à 7, 8, 9]
• __ Jours par semaine [si la réponse est 0, passez à la question 24]

intenses qui ont duré au moins 10 minutes d’affilée.]
23. Quand vous avez fait des activités physiques intenses au cours de
votre temps libre au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous
aux activités varie beaucoup d’un jour à l’autre, demandez : Quelle a été
la durée totale de vos activités physiques intenses pendant votre temps libre ces
7 derniers jours ?
LIRE : Maintenant, pensez aux activités qui demandent un effort phy-
sique modéré et que vous avez faites pendant votre temps libre. Il peut
s’agir d’activités comme faire du vélo ou nager à un rythme tranquille ou
jouer au tennis en double. Encore une fois, ne tenez compte que des activi-
tés modérées qui ont duré au moins 10 minutes d’affilée.
[Clarification de l’enquêteur : Les activités physiques modérées font res-
pirer un peu plus fort que d’habitude.]
activités physiques modérées pendant votre temps libre ? [de 0 à 7, 8, 9]
25. Quand vous avez fait des activités physiques modérées pendant votre
temps libre au cours d’un de ces jours, combien de temps y avez-vous consa-
cré en moyenne ?
Annexes 497

durée totale de vos activités physiques modérées pendant votre temps libre ces
7 derniers jours ?
Cinquième partie – Temps passé assis

LIRE : La dernière question porte sur le temps que vous avez passé assis ces
7 derniers jours. Incluez le temps passé au travail, à la maison, le temps passé
à étudier ou en stage et le temps de loisirs. Cela peut comprendre le temps
passé assis à votre bureau, assis lors d’une visite chez des amis, le temps passé
à lire ou bien le temps passé assis ou allongé à regarder la télé. N’incluez pas le
temps passé assis dans un véhicule motorisé que vous avez déjà mentionné.
26. En moyenne, ces 7 derniers jours, combien de temps avez-vous passé
assis pendant un jour de semaine ?
[Clarification de l’enquêteur : Incluez le temps passé allongé sans dor-
mir en plus du temps passé assis.]
Si la personne interrogée ne peut pas répondre parce que le temps consa-
cré aux activités varie beaucoup d’un jour à l’autre, demandez : Au total,
combien de temps avez-vous passé assis mercredi dernier ?
• __ Heures le mercredi [de 0 à 16]
• __ Minutes le mercredi [de 0 à 960, 9998, 9999]
27. En moyenne, le week-end dernier, combien de temps avez-vous passé
assis au cours d’une journée ?
[Clarification de l’enquêteur : Incluez le temps passé allongé sans dor-
mir en plus du temps passé assis.]
Précision pour l’enquêteur : On recherche une durée moyenne par
jour. Si la personne interrogée ne peut pas répondre parce que le temps
consacré aux activités varie beaucoup d’un jour à l’autre, demandez : Au

total, combien de temps avez-vous passé assis samedi dernier ?
• __ Heures le samedi [de 0 à 16]
• __ Minutes le samedi [de 0 à 960, 9998, 9999]
Annexe 3 – Certificat de non-contre-indication

Ces fiches d’aide à la réalisation du certificat de non-contre-indication à
la pratique du sport en compétition ont été expérimentées dans le cadre
de la thèse de médecine générale par le Dr Florence Buchet à l’université de
Toulouse III sous la direction des Pr Rivière et Nicomède. L’article a été publié
en 2004 dans la revue La Revue du praticien2.
Nous pensons qu’elles peuvent aussi être une aide pour le médecin qui
examine un patient déconditionné, sédentaire ou porteur d’une pathologie
chronique qui se met à pratiquer des APS (figures A3.1 et A3.2).
Annexe 4 – Proposition de fiche de mission

« Éducateur médico-sportif »
par le Dr J.-L. Grillon
Programmes de promotion de la santé par le sport au sein d’une structure
respectant le cahier des charges du réseau de santé (cabinet libéral, hôpi-
tal, clinique, centre ou plateau technique de médecine du sport, centre de
médecine préventive, unité de consultation et de soins ambulatoires d’un
établissement de l’administration pénitentiaire, service de médecine du tra-
vail, infirmerie scolaire, universitaire ou militaire, centre social ou médico-
social, etc.).
A. Définir avec les équipes médicale, paramédicale, technique et adminis-
trative les modalités d’évaluation du programme ainsi que, pour les patients,
les contextes de performance, les outils adaptés à la formation des patients
et les modalités d’évaluation concernant la motivation au changement
comportemental, les dépenses énergétiques suprabasales, les capacités phy-
siques, ainsi que les apprentissages et les connaissances.
B. Mettre en œuvre les différentes phases du programme pour chaque
patient. En parallèle et selon les possibilités de la structure, le médecin, le
2. Buchet F, et al. Élaboration d’un dossier d’examen de non-contre-indication aux

activités physiques et sportives. La Revue du Praticien – Médecine Générale 2004 ;
670-671 : 1357-61.
Annexes 499
Figure A3.1. Fiche examen.
Figure A3.2. Recueil des données.
Annexes 501
Figure A3.2. (suite)
masseur kinésithérapeute, la diététicienne, la psychologue, le podologue

pratiquent des bilans d’évaluation dans leurs domaines de compétences.
1. Assurer l’accueil et l’écoute du patient :
a. présenter le contexte général de l’action, le protocole de prise en charge
et les missions qui lui sont confiées ;
b. sensibiliser le patient sur les avantages d’une pratique régulière, adap-
tée, sécurisante et progressive, ainsi que sur les risques d’une pratique
non qualitative ;
c. préciser le nécessaire engagement de chacune des parties pour que
la réussite de la prise en charge soit au rendez-vous et les raisons de la
contractualisation entre l’équipe et le patient.
2. Établir avec les autres professionnels de santé un diagnostic éducatif : posi-
tionnement actuel, connaissances et perspectives d’évolution du patient
vis-à-vis de son état de santé physique, psychique et social, ainsi que vis-
à-vis des activités physiques et sportives qu’il pratique ou qu’il pourrait
pratiquer, mais aussi des liens positifs et négatifs unissant la santé et les
activités physiques et sportives. Les six questions auxquelles il faut chercher
à répondre sont :
a. qu’est-ce qu’il est ?
b. qu’est-ce qu’il a ?
c. qu’est-ce qu’il fait ?
d. de quoi a-t-il besoin pour sa santé ?
e. qu’est-ce qu’il veut faire ?
f. qu’est-ce qu’il attend de nous ?
3. Définir avec le patient les contextes de performance (motivation, connais-
sances et apprentissages, dépenses énergétiques suprabasales et capacités
physiques). Fixer des objectifs à atteindre pour le patient à partir de ces
contextes de performance : amélioration de l’estime de soi, de l’adoption de
comportements sains, de la maîtrise des risques comportementaux, amélio-
ration de la qualité de vie et du lien social, réduction des facteurs de risques
cardiovasculaire et ostéo-articulaire.
4. Évaluer la motivation du patient (positionnement du patient par rapport
à son état de santé, recherche des facteurs de résistance et de facilitation
au changement comportemental) puis, dès que l’engagement du patient
semble pouvoir être obtenu, contractualiser la relation entre l’équipe péda-
gogique et ce dernier (contrat éducatif).
5. Évaluer les dépenses énergétiques suprabasales du patient à partir d’un ques-
tionnaire prenant en compte les activités domestiques, professionnelles ou
scolaires, de déplacement et de loisirs.
6. Engager les évaluations de la condition physique au vu du certificat médi-
cal de non-contre-indication à la pratique de ces évaluations et se faire
aider d’un masseur kinésithérapeute, sur la demande du médecin ou à sa
demande avec relais par le médecin, lorsque le patient est porteur d’une
Annexes 503
pathologie ostéo-articulaire, musculaire, cardiaque ou respiratoire, ou d’une

déficience musculaire suite à une immobilisation prolongée. Réaliser quatre
tests simples qui permettent d’évaluer cinq capacités :
a. distance doigts-sol qui évalue la souplesse des muscles ischio-jambiers ;
b. temps de maintien d’équilibre en appui monopodal avec ou sans les
yeux fermés qui évalue les capacités des dispositifs de repérage de la posi-
tion du corps dans l’espace (propriocepteurs de l’appareil ostéo-articulaire,
canaux semi-circulaires de l’oreille interne et œil) et les contractions et
relâchements coordonnés en retour des muscles squelettiques ;
c. temps de maintien en contraction isométrique des muscles abdomi-
naux qui évalue la force et la résistance à l’effort de ces muscles ;
d. test d’aptitude physique à l’effort avec départ sur une chaise, en posi-
tion assise, et répétition de montées en position debout et de descentes
pour revenir en position assise, qui évalue la force et la résistance des
muscles quadricipitaux et les capacités d’adaptation à l’effort et de récu-
pération des systèmes cardiorespiratoires.
7. Organiser les séances d’apprentissage des activités physiques et sportives,
délivrer les consignes pour une pratique qualitative, informer sur les signes
d’alerte qui doivent amener à l’arrêt et sur les effets induits lors de la reprise
de l’activité physique, accompagner et conseiller le patient puis aider celui-
ci à remplir son carnet d’entraînement.
8. Élaborer avec le patient le programme d’entraînement individualisé, la
durée de la prise en charge et définir les modalités et les outils du suivi
du programme (présence physique à la plate-forme, contact téléphonique
ou courrier électronique, transmission par télécopie ou par courrier pos-
tal des données du carnet d’entraînement, que celui-ci soit présenté sous
forme papier ou sous une autre forme) ainsi que ses contenus (calendrier
des entraînements, adaptations qualitative et quantitative de la pratique,
évaluation des dépenses énergétiques suprabasales, des capacités physiques,
en auto-évaluation ou par un tiers, évolution du niveau de motivation et
réponses apportées aux difficultés de poursuite du programme).
9. Participer aux réunions du comité de suivi en respectant l’ensemble des
règles déontologiques permettant dans le cadre d’un travail en équipe, le
respect du secret professionnel.
10. Orienter le patient, à l’issue du programme, vers des structures associa-
tives ou privées qui proposent des activités physiques et sportives adap-
tées au patient, à partir du diagnostic établi par le comité départemental
olympique et sportif et l’office municipal des sports de la commune la plus
proche de son domicile, mais également vers des sites de pratique autonome
adaptés à ses capacités, puis s’assurer du caractère réellement qualitatif de
cette pratique.
Glossaire
Accident (AC)
La définition des accidents découle de celle des traumatismes. Ceux-ci sont répartis
en deux groupes :
• les traumatismes intentionnels qui comprennent les suicides et tentatives de sui-
cide, les agressions et violences, les faits de guerre ;
• les traumatismes non intentionnels qui constituent les accidents à proprement
parler et que l’on répartit habituellement en :
– accidents de la circulation,
– accidents du travail,
– accidents de la vie courante.
Accident de la vie courante (Acc. VC)
C’est généralement un traumatisme non intentionnel qui n’est ni un accident de
la circulation ni un accident du travail. Il y a quelques exceptions : par exemple, les
effets secondaires des médicaments ne sont pas considérés comme des Acc. VC. Les
Acc. VC sont usuellement répartis selon le lieu ou l’activité :
• les accidents domestiques, se produisant à la maison ou dans ses abords immé-
diats : jardin, cour, garage, et autres dépendances ;
• les accidents survenant à l’extérieur : dans un magasin, sur un trottoir, à proximité
du domicile, etc. ;
• les accidents scolaires, incluant les accidents survenant lors du trajet, durant les
heures d’éducation physique et dans les locaux scolaires ;
• les accidents de sport ;
• les accidents de vacances et de loisirs.
Il peut y avoir recoupement entre les catégories d’Acc. VC : par exemple, un accident
de sport peut aussi être un accident scolaire, ou un accident de loisir. Par ailleurs, de
même qu’il y a recouvrement entre les accidents du travail et les accidents de la cir-
culation (plus de la moitié des AT sont aussi des AC), certains accidents peuvent être
considérés à la fois comme des AC et des Acc. VC, selon la définition effectivement
retenue : par exemple un accident de bicyclette peut à la fois être un accident de la
circulation et un accident de loisir.
Activités physiques (AP)
(voir figure 1.1) Les activités physiques incluent le Sport de compétition et le sport
non compétitif (on les classe dans les AP de loisirs), on parle alors dans le second cas
d’activités physiques et sportives (APS), à leurs côtés existent les AP informelles et
non codifiées, non compétitives, non institutionnalisées. On parle d’AP dès qu’il y a
activité motrice volontaire en l’absence de compétition (sans distinguer le type d’AP,
du jogging à l’escalade, de la natation au football…) et à un niveau de dépense éner-
gétique supérieur au seuil de la sédentarité. Ce seuil est estimé à un niveau de VO2max
de 14 mL/min/kg chez le sujet âgé ou malade (seuil de la dépendance physique ou
de la perte d’autonomie). Le seuil de VO2max habituel est autour de 35-40 mL/min/
kg pour un sujet masculin adulte jeune non sportif. Ce niveau d’aptitude physique
correspond à la possibilité de pratiquer des APS, mais aussi des activités physiques
de loisirs (jardinage, laver sa voiture…), ou de nécessité professionnelle, ou de vie

©seulement.
Glossaire 505
courante (activités domestiques, professionnelles, réadaptation motrice pour lutter

contre la dépendance, transport : déplacement professionnel utilisant la bicyclette,
les escaliers…).
Activités physiques adaptées (APA)
Le terme APA pour « activité physique adaptée » est né au Québec en 1970. Il se déve-
loppe d’abord en Belgique et en France dans les années 1980 au sein des Unités de
formation et de recherche en Sciences et techniques des activités physiques et spor-
tives (UFR STAPS). La mention APA apparaîtra dans l’intitulé du diplôme en 1999.
Les activités physiques adaptées ont pour but de favoriser la santé, l’autonomie, la
qualité de vie et la participation sociale. C’est un concept original qui regroupe les
activités physiques, le handicap, la santé et l’éducation. Elles s’adressent aux per-
sonnes en situation de handicap et/ou vieillissantes, atteintes de maladie chronique
ou en difficulté sociale à des fins de prévention, de rééducation, de réadaptation, de
réhabilitation, de réinsertion, d’éducation et/ou de participation sociale.
Cardiofréquencemètre
Appareil composé d’un émetteur qui affiche en temps réel les signaux électriques du
cœur à l’aide d’une montre, et d’un récepteur, qui capte ces signaux au moyen d’une
sangle située sur la poitrine. Il sert à ajuster sa fréquence cardiaque lors d’entraîne-
ments ou d’efforts physiques soutenus, en permettant à la personne qui le porte de
se limiter à un pourcentage d’effort inférieur à son maximum ou de demeurer dans
sa zone cardiaque cible pendant une durée déterminée.
Coefficient de Tiffeneau, VEMS/CV
Rapport signant la qualité du débit d’air donc de l’obstruction bronchique ; en
dessous de 0,75, un fort risque d’obstruction existe, ce qui constitue un des signes
d’asthme.
Counseling
Relation d’aide qui consiste à orienter, aider, soutenir, informer et traiter une per-
sonne en difficulté. Dans le cadre du counseling pour les activités physiques, il s’agit
d’aider un sujet sédentaire à modifier son comportement vis-à-vis des APS. Le coun-
seling peut tout aussi bien être utilisé avec un sujet sédentaire sans pathologie avéré
qu’avec un sujet porteur de pathologies chroniques.
CREPS (centre régional d’éducation populaire et sportive)
Établissement administratif national dépendant du ministère de la Santé, de la Jeu-
nesse, des Sports et de la Vie associative. C’est un lieu de formation aux métiers
du sport et de l’animation jeunesse, de stages sportifs ou d’éducation populaire et
d’hébergement de filières de sport de haut niveau. Les deux têtes de réseau des CREPS
sont l’INSEP (Institut national des sports et de l’éducation physique) pour le sport
et l’INJEP (Institut national de la jeunesse et d’éducation populaire) pour la filière
jeunesse.
Déconditionnement
Extinction d’une habitude ou d’un automatisme, due au manque d’activité. Dans le
cadre de la sédentarité et des maladies chroniques, on parle d’un état de diminution
des performances physiques atteignant tous les organes (cœur, muscles, système res-
piratoire…) lié à la baisse, voire l’arrêt de tout effort physique. La remise en marche
(le reconditionnement) de tous ces organes permet, pour un état respiratoire iden-
tique, de diminuer la dyspnée et d’augmenter l’activité, le confort et la sécurité.
Densité minérale osseuse (DMO)

Mesure de quantité de tissu osseux par surface exprimée en g/cm2. Utilisée comme
indice de la résistance des os au stress mécanique dans le dépistage de l’ostéoporose.
Dyskinésie
Mouvements involontaires anormaux, de légers à sévères, de n’importe quelle partie
du corps (tête, mâchoire, tronc, membres inférieurs ou supérieurs).
Endurance
Aptitude à prolonger un exercice sous-maximal, c’est-à-dire sous la puissance maxi-
male aérobie (PMA), sous la forme d’un exercice physique de longue durée et d’inten-
sité modérée, pratiqué sans essoufflement tout en élevant la fréquence cardiaque et la
dépense énergétique (marche, course à pied, cyclotourisme, natation…).
Épuisement de l’effet thérapeutique en fin de dose
Symptômes réapparaissant avant la dose suivante.
Freezing
À la marche, épisode bref d’absence ou de réduction marquée de la progression vers
l’avant du pied malgré l’intention de marcher du patient parkinsonien.
HbA1c
Hémoglobine glycosylée ou glyquée ; les valeurs normales (2-6,5 %) témoignent
d’une glycémie normale les semaines précédant la mesure. On est dans un cadre de
diabète dès que le taux dépasse 7 % voire actuellement 6,5 %.
Inactivité physique
État dans lequel les mouvements corporels sont réduits au minimum et la dépense
énergétique proche de la dépense énergétique de repos. L’inactivité physique n’est
pas seulement une absence d’activité, elle correspond aussi à des occupations telles
que regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur ordinateur, ainsi qu’aux activi-
tés intellectuelles.
Incidence
L’incidence d’une pathologie est une mesure du risque pour un individu de contrac-
ter cette pathologie pendant une période donnée. Le taux d’incidence est le nombre
de nouveaux cas observés dans une population donnée, divisé par la taille de cette
population et la durée de la période d’observation.
Lipodystrophie
Effet indésirable de certains médicaments antirétroviraux consistant en une redis-
tribution de la graisse dans le corps. Les lipodystrophies se manifestent par deux
phénomènes, les lipoatrophies et les lipohypertrophies.
Lipoxmax®
C’est le point d’oxydation maximale des lipides durant un effort. Il s’agit ainsi
d’une mesure calorimétrique, effectuée lors d’un test d’effort, située vers 30-50 %
de VO2max. Il permet de déterminer le profil métabolique du patient et donc de
personnaliser les séances d’activité physique. Une prescription adaptée et individua-
lisée de l’activité physique peut ainsi être proposée. Pour en savoir plus, voir le site
Internet : www.lipoxmax.fr
Macroarchitecture osseuse
Géométrie, taille, forme et épaisseur de l’os.
Glossaire 507
Microarchitecture osseuse
Organisation microscopique du réseau interne de l’os.
MET (metabolic equivalent task)
C’est le rapport du coût énergétique d’une activité donnée sur la dépense énergétique
de repos. 1 MET équivaut à la dépense énergétique d’un individu au repos soit 3,5 mL
d’oxygène/min/kg ou 1 kcal/min/kg. On quantifie la dépense énergétique liée à des
activités physiques en MET, par exemple un jogging à 8 km/h représente 8 MET. Pour
les correspondances en MET de la dépense énergétique vous pouvez vous référer au
compendium d’Ainsworth publié en 20001 et accessible à l’adresse Internet : preven-
tion.sph.sc.edu/tools/docs/documents_compendium.pdf
Période « off »
Période au cours de laquelle les médicaments ne maîtrisent plus les symptômes. Elle
survient généralement avant qu’une dose de médicaments ait commencé à agir ou
quand la dernière dose perd de son efficacité.
Période « on »
Période au cours de laquelle les médicaments soulagent les symptômes.
Prévalence
La prévalence est une mesure de l’état de santé d’une population à un instant donné.
Pour une affection donnée, elle est calculée en rapportant à la population totale
le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population
(que le diagnostic ait été porté anciennement ou récemment). La prévalence est une
proportion qui s’exprime généralement en pourcentage.
Prévention primaire
Elle a pour but d’éviter la survenue des maladies. Elle concerne aussi bien les indi-
vidus (recherche, information, éducation) que les structures (p. ex., politique de la
jeunesse, EPS à l’école, interdiction de certaines publicités, etc.). Elle s’inscrit dans
le long terme et doit, si possible, intervenir dans la vie des individus dès leur plus
jeune âge.
Prévention secondaire
Elle tente de recenser le plus tôt possible les changements qui sont à l’origine d’une
maladie. Elle s’attaque aux situations à risques et tente de les contrer (notamment par
des examens de dépistage).
Prévention tertiaire
Elle vise à éviter les complications de maladies et les rechutes. Elle consiste en
mesures destinées à réduire les incapacités, les invalidités et les inconvénients ainsi
qu’à améliorer la qualité de vie (voir banque de données en santé publique : glossaire
européen en santé publique : www.bdsp.tm.fr/Glossaire/Default.asp).
Qualité de vie (QV)
Concept multidimensionnel qui représente la satisfaction générale d’une personne à
l’égard de la vie et la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le
1. Ainsworth BE, Haskell WL, et al. Compendium of physical activities: classification of

energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993 ; 25 (1) : 71-80.
Commentaire dans : Med Sci Sports Exerc 1993 ; 25 (10) : 1192. Actualisation en 2000 :
Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities.
Med Sci Sports Exerc 2000 Sep ; 32 (9 Suppl) : S498-504.
contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses
objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Elle correspond à la perception
que le sujet a de l’impact sur sa santé, de sa capacité à réaliser et à apprécier les
activités de la vie quotidienne d’un point de vue physique, mental et social. La QV
explore la situation dans les domaines de la santé physique, cognitive, émotionnelle
et sociale. Les principales dimensions explorées par les instruments de mesure sont :
• état physique : autonomie, capacités physiques ;
• sensations somatiques : symptômes, conséquences des traumatismes ou des procé-
dures thérapeutiques, douleurs ;
• état psychologique : émotivité, anxiété, dépression ;
• relations sociales et rapport à l’environnement familial, amical ou professionnel.
Réentraînement à l’effort
Thérapeutique physique encadrée souvent en milieu spécialisé ayant pour but de
lutter par les AP contre le déconditionnement à visée de stimulation des appareils
cardiovasculaires, ostéo-articulaires, respiratoires, des métabolismes énergétiques,
des performances cognitives… Dans l’esprit de l’auteur, cette phase prépare à et
débute la réhabilitation à l’effort. Un synonyme pourrait être reconditionnement
physique à l’effort.
Réhabilitation à l’effort
À ne pas confondre avec le mot anglais rehabilitation qui se traduit plutôt par recon-
ditionnement physique. Nous l’employons ici dans un sens plus large. Pour nous, la
réhabilitation se joue sur du long terme et inclue le reconditionnement sur le plan
psychique et physique, l’éducation thérapeutique, l’apprentissage de l’hygiène de
vie, l’éducation nutritionnelle, l’insertion sociale et l’autonomisation de la pratique
régulière d’AP par le sujet chez lui, seul ou en groupe ou en association sportive. Un
synonyme serait réadaptation.
Résistance
Aptitude à réaliser des exercices supra-maximaux, c’est-à-dire au-dessus de la puis-
sance maximale aérobie (PMA). C’est le cas de la plupart des exercices de renforce-
ment musculaire (en musculation avec ou sans charge). Parfois, les auteurs assimilent
les exercices en résistance aux exercices de renforcement musculaire avec pour but la
prise de masse musculaire et/ou de force.
Sarcopénie
Diminution de la masse musculaire liée à l’avancée en âge.
Sédentarité
Mode de vie comportant un niveau faible d’activité physique. Une faible dépense
énergétique et une faible sollicitation des grandes fonctions physiologiques et méta-
boliques y sont associées. Elle s’exprime « par une condition physique médiocre avec
une faible capacité d’adaptation à l’effort ».
sport
Toutes formes d’activités physiques qui, à travers une pratique organisée ou non,
ont pour objectif : l’expression ou l’amélioration de la condition physique ou
psychique, le développement des relations sociales ou l’obtention de résultats
en compétition de tous niveaux (Charte européenne du sport révisée en 2001 du
conseil de l’Europe, comité des ministres). Dans ce cadre, on parle d’activités phy-
siques et sportives (APS).
Glossaire 509
« Sport »
Au sens strict, le Sport est une activité physique réglementée et codifiée par une
instance légiférante (une fédération agréée par le ministère chargé des Sports) qui
se déroule dans un temps et un espace en vue d’une compétition visant l’accomplis-
sement d’une performance. On parle de Sport de compétition.
VO2max
Le débit maximal d’oxygène se calcule par calorimétrie indirecte appelée méthode
directe grâce au recueil des gaz expirés (CO2) et inspirés (O2). Il mesure la capacité
maximum de distribution et de transport de l’oxygène par le sang et d’extraction de
l’oxygène par le muscle. Il s’exprime en mL d’O2/min/kg de poids corporel. C’est une
mesure de l’aptitude aérobie. À VO2max correspond la puissance maximale aérobie
calculée sur ergocycle (PMA) et en course à pied la vitesse maximale aérobie (VMA).

Prescription Des Activités Physiques, 2e Édition

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prescription Des Activités Physiques, 2e Édition

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Chez le même éditeur

Musculation : épidémiologie et prévention des blessures, I. Prothoy,

Prescription des activités

Préface du Pr Daniel Rivière

Remerciements à Benjamin Boccas pour sa cession, à titre gracieux, de la photographie

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés,

© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

Rivière Daniel, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du

ESAT établissements et services d’aide par le travail

LDL-cholestérol low density lipoprotein cholesterol

Santé, santé publique, prévention et promotion

Prescription des activités physiques

Selon les recommandations de la conférence de consensus de Nancy sur

Sport et activités physiques

Activités physiques (AP)

1. P. Arnaud : spécialiste de l’histoire du sport (Arnaud P. Une histoire des sports.

Figure 1.1. Pyramide des activités physiques bénéfiques pour la santé

non compétitif − on parle alors d’activités physiques et sportives (APS).

Le seuil de VO2max habituel est autour de 35-40 mL/min/kg chez l’homme

Capacité physique, condition physique

Figure 1.2. Champ des activités physiques (AP).

maximale d’oxygène à l’effort, aptitude aérobie ou VO2max). Nous verrons

Sédentarité – Définition, historique, causes

occupations telles que regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur

Évolution de nos « habitus » alimentaires

moins consommé (accompagnant seulement 70 % des déjeuners et 64 %

L’inactivité et ses méfaits

2. Programme national nutrition santé.

l’UNESCO, du CIO de l’OMS, et du WFSGI3 (World forum on physical activity

3. World Federation of the Sporting Goods Industry.

État de santé en France

Prescription des activités physiques

1. Le Credes est devenu l’IRDES : Institut de recherche et documentation en écono-

du temps passé à jouer aux jeux électroniques et à regarder la télévision et

4. Cours en ligne ouverts et massifs sur internet : www.inpes.sante.fr

et une activité physique insuffisante sont des déterminants majeurs des

Influence des activités physiques

a commandé fin 2008 au Pr J.-F. Toussaint un rapport intitulé Programme

comme Pierre de Coubertin. On distingue donc à la fin du xixe siècle trois

6. FSGT : Fédération sportive et gymnique du travail.

(savoir reconnaître les troubles du comportement alimentaire, connaître les

Le sport institutionnel moderne et ses acteurs

physique dans le monde moderne (FFEPMM), devenue en 2014 la Fédé-

Épidémiologie de l’inactivité physique

interrogées avaient regardé la télévision la veille de l’interview, pendant

Données sur la pratique sportive compétitive

Quelques facteurs favorisant la pratique

à connaître afin d’améliorer l’accès à la socialisation et aux bénéfices des

On peut donc estimer (en attendant une enquête suffisamment

Déterminants de la pratique des activités

télévision), les cadres, disposant de moins de temps libre, ont davantage de

Déterminants psychosociaux de la pratique

Facteurs de motivation sur le plan environnemental

Freins et raisons de la non-pratique d’activités physiques

Tableau 2.1. Facteurs de résistance à la pratique d’activités physiques (AP).

Déterminants environnementaux de la pratique

Développement durable, habitat, activité physique et santé

Cette analyse montre que certains programmes urbanistiques sont perti-

CRAPA : circuit rustique d’activités physiques aménagé), aux parcours de

Figure 2.1. Équipement d’activité physique en libre accès.

Figure 2.2. Équipement d’activité physique en libre accès.

[35] Document du ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative. Pra-

é conomisés chaque année si on réduisait de 10 % la prévalence de l’inac-