____3. Zaburzenia nastroju @ 151 Podczas wywiadu Elisabeth ledwie moj a i a zsiebie stowa, opisata swa now: eee bi iedslata »wa energie i plany otworzenia piekarni. Sama z sie- ne cena & Be nigdy w dyciu nie caula sig lepiej. Nastepnie w krétkich od- stepach czasu opisata sw6j nastr6j (ekstatyczny), to, jak sie czuje, kiedy wklada najlepszq sukienke z jedwabiu (sexy), gdzie kupita te suki ilk te ds lat i kto byt wéwezas jej mezem, Pat Sees uae ee Ocena Elisabeth Jacks Preyktad ten pokazuje dos¢ typowy obraz podniecenia maniakalnego. Nastr6j El sabeth Jacks byt zdecydowanie podwyzszony. Oprécz. kwestii palenia marihuany (ktore wydaje sie objawem, a nie przyezyna) stosunkowo péény wiek wystapienia pierwszych objawéw byt jedyna nietypowa cecha. Elisabeth miala ten podwy?szony nastr6} przez co najmnie} tydzies. Ckryterium A epizodu maniakalnego) i towarzyszyta mu wigkszos¢ innych typowych obja- wow (B): zmniejszona potrzeba snu (B2), gadatliwasé (B3), stowotok (przykta- dowa gonitwa mysli zostala przedstawiona pod koniec opis, B4) i sfaba ocena sytuacji (kupowanie prezentéw gwiazdkowych w kwietniu, B7). Jej zaburzenie ‘byto przyczynq znacznego cierpienia dla jej rodziny, a moie i dla niej (C) - jest to typowe w przypadku pacjent6w z epizodem maniakalnym. Nasilenie objawow (nie ich liczba czy rodzaj) oraz stopien ogtaniczenia funkejonowania odréznialy Jel w pelni rozwiniety epizod maniakalny od epizodu hipomaniakalnego. Kwestia inne} choroby lub problemu zdrowotnégo (1) nie zostata poruszo- na w prayktadzie. Takie stany chorobowe jak nadczynnos¢ tarczycy, stwardnie- nie rozsiane oraz nowotwory mézgu musialyby zostaé wykluczone przez lekarza przyimujacego przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Majaczenie musi byé wykluczone u kazdej pacjentki w pologu, ale Elisabeth byta zdolna do skupienia swej uwagi. Chociad mogta pali¢ marihuane, naduzywanie te} substancji psy- choaktywnej nigdy nie powinno byé mylone 2 mania; ani zatrucie marihuana, ani jej odstawienie nie manifestuja sie kombinacjg objawow typowych dla manii. Chociaz depresia, ktora wystapita na poczatku ciaéy, spetnitaby kryteria epizodu depresyjnego, jej obecny epizod maniakalny wyeliminowatby zaburzenie de- Presyjne. Poniewaé obecny epizod byt zbyt cig2ki jak na objawy hipomanii, nie mogta mieé zaburzenia eyklotymicznego. Diatego diagnoza musi byé zaburze- nie dwubiegunowe typu I (poniewa? pacjentka byta hospitalizowana, nie moze to byé zaburzenie dwubiegunowe typt II). Preebieg je) choroby nie byt zgodny 2 jakimkolwiek zaburzeniem psychotycznym oprécz krotkotrwatego zaburzenia.© ber tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystow psychotycznego, a ta diagnoza w szczegélnosei wyklucza zaburzenie dati, nowe (B) . i Podtypy zaburzenia dwubiegunowego typu I, opisane wyze), opierag sien, charakterze ostatniego epizodu. W przypadku Elisabeth bedzie to oceywisce obecny epizod maniakalny. Nastepne ocenimy nasilenie manii Elisabeth (zob. preypisy do tabeli 3) Kody dotyczace nasilenia sq wystarczajaco oczywiste, cho¢ jest jeden problem z podanego opisu nie wynika jasno, czy Elisabeth miata cechy psychotyczne, Ja potraktowalibysmy je} wypowiedé dostownie,~ pacjentka uwazala, de staje se Bogiem ~ to powinnismy ja zakwalifikowa¢ do uszczegélowienia ciezki = cechan psychotycenymi. Ocenilibysmy je jako zgodne = nastrojem, poniewaé postawe wil kosciowa Elisabeth byla odpowiednia do jej ekstatycznego nastroju. Jedynym moéliwym uszczegdétowieniem epizodu (tabela 3.3) bedzie z pocrat- kiem w okresie okoloporodowym — jej epizod maniakalny rozwinal sig w ciagy kilku dni po porodzie. Z wynikiem w skali GAF na poziomie 25 jej petna diagnoza wygladataby nastepujaco: F31.2 [296.44] _ Zaburzenie dwubiegunowe typu I, obecnie maniakalay, cigzki, ze zgodnymi z nastrojem cechami psychotyceny- mi, z poczatkiem w okresie okoloporodowym Winona Fisk Do 21. roku zycia Winona Fisk miata juz za soba dwa dlugie pobyty na oddzale Psychiatrycznym — jeden z powodu manii, a drugi z powodu depresji. Potem pre ok funkejonowala dobrze na podtraymujacym licie, ktéry wiosna na przedostt nim roku college'u nagle odstawita, poniewaz ,czuta sig bardzo dobrze”. Kiedy , Kramer; Wituchujge sie w Prosac, przet. M. Szwed socio ‘orski & CO, Warszawa 1995 (przyp. tdum.)._3. Zaburzenia nastroju_ @ 159 ‘Jest jeszcze jedna cecha, ktéra wynika z potaczenia dystymi i preewlektej dudej depre sji, Poniewaz niektore objawy duzej depresii nie wystepuja w zestawie kryteri6w dystymi jest modliwe (jak odnotowuje DSM-5), ze nieliczni pacjenci z przewlekta duia depresia nie spetnia kryteriéw dystymii: kombinacja spowolnienia psychoruchowego, mysli samo- bjezych oraz obnizenia nastroju/energii/zainteresowania pasowataby do tego obrazu (sposréd tych objawow tylko brak energit pojawia sie wsréd kryteriow B dystymi). Wiem, ie to nieprawdopodobne, ale tak jut jest. Zgodnie z tym ow pacjenci powinni otrzymaé diagnoze zaburzenia depresyjnego, jesli ich objawy spetniaja kryteria podczas obecnego epizodu: jel nie, bedziemy musieti powrécié do innego okreslonego (lub nieokreslonego) zaburzenia depresyjnego. Zasadnicze cechy utrwalonego zaburzenia depresyjnego (dystymii) Objany te sa czesto opisywane jako .depresjaniskiego stopnia"; wystepuja one przez wiek- S20 czasu w okresie 2 lat (nigdy nie ustepuja na due} nit 2 miesiace 2 aed). Niktorzy pacjenci nie zdajq sobie nawet sprawy, Ze sq w depresji, cho¢ inne osoby moga to dostrzegac. Pacjenei prayenaja sig do takich objaw6w jak znudenie, probiemy z koncentraca lub pode}- mowaniem decyzji, niska samoocena i poczucie beznadziejnosci. Sen i taknienie moga byé zwigkszone lub zmniejszone. Moga oni spetniaé wszystkie wymagania epizodu depresyjnego, ale pojecie manii jest im obce. Dodatkowe zastrzeienia W przypadku dzieci nastréj moze byé draétimy, a nie obnizony, wymagany zas czas trwania Wynosi 1 rok, a nie 2 lata, Czego nie wolno lekcewadyé: * Czas trwania (wigksz0S¢ dni przez co najmniej 2 lata) # Cier- iene lub niepetnosprawnagé (ograniczenie funkcjonowania zawodowego/szkolnego, spo- ‘tecznego lub osobistego) * Diagnoza rGinicowa (zaburzenia awiazane 2 uZywaniem substancfi psychoaktywnych, zaburzenia somatycane, 2wykly Zal i smutek, przystosowanie do dtugo Aziatajgcego stresora, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenie depresyjne) Uwagi dotyczace kodowania Okrest nasilenie, Okrest poczatek: Wezesny poczatek, jesli zaburzenie zaczyna sig do 21. roku 2ycia. Piny poczatek, jesli zaczyna sig po 21. roku Zycia. Okrest, czy: Z caystym zespotem dystymicanym. Nie spetnia kryteriw epizodu depresyjnego. Z utrwalonym epizodem depresyjnym. Speinia kryteria w clagu calych poprzednich 2at Ze sporadycenymi epizodami depresyjnymi, z obecym epizodem. Spetnia kryteria epizodu depresyjnego teraz, ale niekiedy nie spetnia. Ze sporadycznymi epizodami depresyjnymi, bez obecnego epizodu. Spetniato kiyteria epizodu depresyjnego w praesztosci, choé obecnie nie. Wybierz inne uszczegétowienia z tabeli 3.3.160 © _DSH-5® ber tajemnic. Praktyceny przewodnik dla Wlnicystow Noah Sanders Dla Noaha Sandersa zycie nigdy nie byto zbyt zabawne. Mial 18 lat, gdy po ra, pierwszy zauwatyh, Ze praez wiekszo$¢ czasu cauje sig »Po Prostu praybity” Cho, iad byl bystry i duzo sie uczyl, przez cale studia w college’ czesto nie dawaly mu spokoju mysli, Ze nie dorownuje swoim kolegom. Znalazt prace w czotoy firmie elektronicanej, ale odrzucit kilka propozycji awansu, poniewaz cau, i nie poradzi sobie z dodatkowa odpowiedzialnoscia. Trzeba byto uporu, stanowezos i dlugich godzin pracy, aby skompensowa¢ t¢ »przyrodzona podrzednose”, Wysitek ten wywolat w nim przewlekle zmeczenie, Nawet jego malzeristwo i narodziny dwéch eérek w najlepszym razie tylko na kilka tygodni ztagodzity jego praygne. bienie. Tak bardzo brakowalu mu pewnosci siebie, Ze - za obopélng zgoda - jego zona zawsze podejmowata wieksz0s¢ decyzji rodzinnych. ~ Zawsze taki bylem. Jestem zawodowym pesymista — powiedziat Noab leka- rzowi rodzinnemu pewnego dnia, gdy miak trzydziesci kilka lat. Lekarz odpowie- dziat mu, Ze ma osobowosé depresyjna. Przez wiele lat opis ten wydawal sig do niego pasowa¢. Kiedy Noah byt jué po ezterdziestce, jego mtodsza cérka wyjechata na studia; od tego momentu co- raz bardziej eau, 2e ycie przeszio obok niego. W ciagu kilku miesigcy depresit Noaha sie pogtebita. Jego stan pogorszyt sie do tego stopnia, Ze uwaial teraz, it ww rzeczywistosci nigdy wezesniej nie cierpiat na te chorobe. Nawet wizyty cbrek, ktére zawsze go rozweselaly, nie poprawialy jego nastroju. Choé wezesniej dobrze sypial, teraz Noah zaczat budzié sie okoto 4 rano i upor czywie rozmyslaé nad swoimi bledami zyciowymi. Stracit apetyt i schudt. Gdy pe raz trzeci w tygodniu Zona znalazla go ptacaacego w sypialni, wyznal, de miat ak duze poczucie winy z powodu swoich niepowodzen, ze myslat, iz rodzinie bedze lepiej bez niego. Zona zdecydowata, ze potrzebne mu leczenie. Noah zaczat przyjmowaé lek przeciwdepresyjny. W ciagu 2 tygodni jeg ™ str6j sig poprawil, aon sam zaczat dobrze sypiaé; po miesigcu ,nigdy w Zyciu czut sig lepiej”. Mimo ze kiedy$ unikat ustnych prezentacji w pracy, teraz zacial czekaé na nie z niecierpliwosciq jako na ,szanse, by pokazaé, co potrafi’. Jeg? chroniczne zmeczenie stopniowo ustapito ~ zaczat nawet biega¢, zeby cezesciow? pozbyé sie nadmiaru energii, W wolnym czasie zatozyt mata firme, aby £02" i promowaé niektére ze swoich innowagji technicanych. : Noah nie przerwat przyjmowania leku. Pray dwéch lub trzech okazjach, He pcan an renew, probowat ograniczyé dawke, stwierdzit, 2¢ wre maura vyinego nastroju. Nie zrezygnowat 2 prowadzenia swojel ; traktujac to jako dziatalnosé dodatkowa Ocena Noaha Sandersa Lay ee cze8é dorostego dycia Noaha jego objawy afektywne mialY erase kilka tygodni Cerytesna 2 Nawracajacy. Nigdy nie ustepowaly na dlustt i szosé dni (A), Nate yumi) i byly obecne przez wigkszose c7a5t vie laletaly do nich: og6Iny pesymizm, niska samoocena i cho"ameczenie, cho€ tylko dwéch objawéw wymaga kryterium B. Jego niezdecydo- wanie sktonito zone do prayjecia roli decydenta, co sugeruje ograniczenie funk- cjonowania spotecznego (H). Jego samopoczucie nie odbiegato od tego, co byto dla niego norma; powiedzial nawet, ze zawsze tak sig czul. (Dlugi czas trwania jest jedna z dwéch glownych cech, ktore odrééniajg dystymie od zaburzenia de- presyjnego. Druga jest to, ze wymagane objawy dystymii nie sa tak liczne ani tak nasilone jak w prypadku duzej depresji). Noah nie miat objaw6w maniakalnych ani psychotycznych, ktore moglyby nakazywaé rozwatenie zaburzeh dwubiegu- nowych lub psychotycanych (E, F) Diagnoza réénicowa dystymii jest zasadniczo taka sama jak w przypadku za- burzenia depresyjnego. Zaburzenie nastroju spowodowane inna choroba lub problemem zdrowotnym i zaburzenie nastroju wywotane substancja psycho- aktywna musza zosta¢ wykluczone (G). Wyraéna przewlektos¢ i niska samoocena zachecaja do spekulacji, ze trudnogei Noaha mona wyjasni¢ zaburzeniem oso- bowosei, np. osobowoscia unikajaca lub zalezna. Podany opis nie uwzglednia wszystkich kryteriéw, ktre bylyby niezbedne do postawienia takich diagnoz. Nie- mnie) zgodnie z wazna zasada diagnostyczng zaburzenia bardziej podatne na le~ czenie powinny byé diagnozowane (i leczone) w pierwszej kolejnosci. Jesti mimo ustapienia zaburzenia nastroju Noah nadal pozostanie niesmialy i niezdarny oraz bedzie miat negatywng samooceng, dopiero wtedy nalezy rozwazyé diagnoze 0s0- bowosei. Przejdémy teraz do uszczegstowieh (tabela 3.3). Choé Noah nie miat obja- wow psychotycznych, wystepowaly u niego liczne objawy depresyjne (w tym my- li 0 Smierei), co sugerowaloby, Ze jest ciezko chory. Objawy dystymii zaczely sig u niego w okresie mlodosei (po raz pierwszy zauwaiyt je, ady miat zaledwie 18 lat), mozemy zatem powiedzie¢, ze poczatek byt wezesny. Ostatnie objawy Noaha kwalifikowatyby sie rowniez do epizodu depresyjnego, ktéry rozpoczat sie stosunkowo niedawno i byt bezposrednim powodem badania; w DSM-5 zwra- ca sie uwage, ze pacjent z dystymia moze mie¢ objawy spetniajace kryteria takiego epizodu (D). Dalibyémy mu zatem uszczegotowienie ze sporadyeznymi epizodami depresyjnymi, z obecnym epizodem. Zadne z uszczegdtowieh dotyczacych przebie- gu nie miatoby zastosowania w przypadku dystymii Noaha, ale nastepujace ob- jawy spelnialyby kryteria uszezeg6towienia epizodu depresyinego: = cechami me~ lancholicznymi — nie reagowat juz pozytywnie na prayjemne bodéce (przebywanie z cérkami), opisat sw6j nastr6j jako zdecydowang zmiang w stosunku do normy oraz. donosit o poczuciu winy, budzeniu sig wezesnie rano i utracie apetytu Gdy rozpoczeto leczenie, modna byto odniesé wrazenie, ze Noah przechodzi zmiane osobowosei. Jego nastréj poprawit sig, a jego zachowanie zmienito sig do tego stopnia, ée w pordwnaniu 2 poprzednim okresem wydawat sig niemal hipo- maniakalny. Objawy te nie osiggnely jednak poziomu wymaganego dla epizodu hipomaniakalnego: gdyby tak bylo, kryterium E wykluczytoby diagnoze dystymii (Nalezy takze pamietaé, Ze epizod hipomaniakalny wywotany leczeniem, ktéry nie utrzymuje sig diuéej niz fizjologicane skutki leczenia, nie jest zaliczany do diagnozy zaburzenia dwubiegunowego typu II. Nie powinien on takze przema-162 @ DSM-5® bez tajemnic. Praktyczny -praewodnik dla klinicystow - orveciwko diagnorie dystymil). Uwazatem, Ze jego wynik w skali Gap Te danet ‘okoto 50; na badaniu katamnestycznym me pierwszym badaniu bedzie wynostt 1 re tby solidne 90 punktow. W podsumowani zwroctbym uWage na modtivey ccech osobowosci unikajace). Moja petna diagnoza w przypad ‘Utrwalone zaburzenie nastroju, cigzkie, o wezesnym poczatku, ze sporadycenymi epizodami depresyinymi, Zobecnym epizodem, z cechami melancholicenymi (uff) Iku Noaha Sandersa wygladataby nastepujgcs F34.1 (300.4) 34,0 [304.13] Zaburzenie cyklotymiczne Pacjenci z zaburzeniem cyklotymicznym (cyclothymic disorder - CD) s@ chronix nie albo w stanie eufori, albo depresji, ale przez pierwsaych kilka lat nie spelnia ja kryteriéw epizodu maniakalnego, hipomaniakalnego lub depresyjnego. Zwréé uwage, ze pojawia sie tu wyradenie zapisane kursywa. Wytlumacze to w ramee poniie). Zaburzenie cyklotymiczne bylo kiedys uwazane za zaburzenie osobowosc. CzeSciowo mogio to wynikaé stad, Ze rozpoczynato sie ono stopniowo i trwalo przez dtugi czas. Artykuty w literaturze nadal odwotuja sie do temperamentu o- Kotymicenego, kt6ry mode byé zwiastunem zaburzei dwubiegunowych. Obraz Kliniczny bywa bardzo zmienny. Niektérzy pacjenci sq niemal zawste dysforyczni, czasami popadajac w hipomanie na dzief lub dwa. U innych nastrd) mote sig zmieniac kilka razy w ciggu jednego dnia, Czgsto obraz zawiera cet mieszane. Zaburzenie to zazwyczaj zaczyna sig stopniowo w okresic adolescenci nb wezesnej dorostosci i dotyka mniej niz 1% populacji ogélne}. Mimo to Klinicys rozpoznaia je nawet rzadziej, niz mozna sie spodziewaé. Rozktad ptci jest PY ee eee obiety czesciej zgtaszaja sig na leczenie. Nie jest 2255 ae pales przedmiotem zainteresowania Klinicznego dopi ea ji. Gdy raz. sig rozpocznie, zaburzenie to ma tendende Bie she Soe oi 1 ie etc a eg coz ; 1d nat oe a in Paypadka bedziesz musitamienié diagnoze ty tle | pacjent ten nigdy nie moze juz wrdcié do CD. Jest bedzie to €F 20d depresyny, praw mune Baopodeieozrzas nieckretone (ub ime oes) 28S kewalifikowat jak nici eplzody podwyészonego nastroju w CD mie besa St 0 epic 0 DSH. Renn dean eonar ale. Zaréémy unage, de jest to ania W Puszczano rozpoznanie zaburzenia dwubiegunawego wra2 2 O-Zaburzenia nastroju_ @ 163 Tasadnicze cechy zaburzenia cyklotymicznego Pacjent doswiadczyt wielu okreséw podyzszonego i obnizonego nastroju, ktdre nie spetniaja kayteriow Zadnego 2 epizodéw nastroju (depresyjnego, hipomaniakalnego, maniakalnego). Chociaé objany wystepuja przez wigkszose czasu, moga sig pojawié nawet kikumiesieczne cokresy zr6wnowazonego nastroju. Dodatkowe zastrzezenia Czego nie wolno lekcewaiyé: « Czas trwania (co najmniej2 lata: co najmnie) 1 rok u dzieci { mtodzieiy) + Ciepienie lub niepetnosprawnose (ograniczenie funkcjonowania zawodowego/ szkolnego, spotecznego lub osobistego) * Diagnoza rGinicowa (zaburzenia zwigzane z uzywa- niem substanc}i psychoaktywnych, zaburzenia somatyczne, inne zaburzenia dwublegunowe) Uwagi dotyczace kodowania Okresl, czy: Z dotegliwosciami Igkowymi. Honey Bare — Jestem jo-jo! Bez pidr i cekinéw Honey Bare weale nie wygladata prowokacyjnie. Zaceela swoje Zycie jako Melissa Schwartz, ale bardzo lubita uzywaé swego sceniczne- go pseudonimu. Scena, 0 ktdre] mowa, byt klub nocny Hoofer's, jedna ze spelu- nek z taficem erotycenym, ktére dzialaly przy nabrzezu. Jak glosit napis na bill- boardzie, klub znajdowat sie w odlegtosci ,yTylko jednego westchnienia” od bazy marynarki wojennej. Odkad 4 lata wezeSniej rzucita studia w college’u, Honey byta gtéwng tancerka w show wykonywanym przez 4 dziewezyny. Kazdego popo- ludnia w drodze do pracy mijala poradnie zdrowia psychicznego, ale to byta jej pierwsza wizyta w Srodku. ~W naszym aktualnym programie gram Statue Wolnosci. Przyjmuje zmeczo- nych, biedakéw i zgromadzone dumy". A potem zdejmuje ubranie. ~ Czy masz z tym problem? ~ dopytywat sie psychiatra. Na ogét nie bylo to problemem. Honey lubita sw6j maly zautek show-biznesu Kiedy flota byla w porcie, za swe wystepy dostawala gromkie brawa. ~ Prawde mowige, lubig prawie wszystko, co robig. Nie pije duzo, nigdy nie bratam narkotykéw, ale chodze na imprezy. Spiewam w naszym ch6rze kosciel- nym, chodze do kina — calkiem lubi¢ filmy artystyczne. Kiedy miata dobre samo- poczucie, mato spata, duzo méwila, zaczynala sto roanych przedsiewzieé, a nie- ktére z nich nawet doprowadzata do korica. ~ Jestem naprawde bardzo szczesliwa osoba, kiedy mam swietny nastr6}. Nawigzanie do fragmentu wiersza amerykatskiej poetki Emmy Lazarus (1849-1887), wy- ratajgcego idee, jakie przyswiecaly wzniesieniu tego postumentu: .Dajciez mi waszych zme. czonyeh, waszych biedakow, Waste zgromadzone tlumy, tesknigce, by odetchnaé wolnosci. (przyp. tum.)164 DSH-S® ber tajemnic. Praktyczny przewodnik dla Klinicystow Co kilka miesigcy zdarzato sie jednak, 2e przez tydziet lub dwa niewicle szylo. Z usmiechem przyklejonym do twarzy szia do pracy, ale gdy kurtyna opada, tismiech schodzitrazem z.makijadem. Nigdy nie miata my samobéjezych aj. narzekata na sen i apetyt; je energia i koncentracja byty w normie. Ale miata poo, cie, jakby zjejimbirowego piwa uszly wszystkie babelki. Nie potrafita dostrase i ne} wyraéne} praycayny swoich wahat nastroju, kt6re utraymywaly sig od la, i, jana paleach obu rak policzy¢ tygodnie, kiedy czuta sie ,po prostu normalnie”, Ostatnio Honey znalazia sobie chtopaka - starszego bosmana sztabowego, kx. ry chciat sie z nia ofenié, Powiedzial, ze ja kocha, poniewaz jest petna ycia en tuzjazmu, ale widziat ja tylko wtedy, gdy byta w szampariskim nastroju. Jak do. tad zawsze, gdy miata depresje, on przebywat na morzu. Teraz napisal, de zosa przeniesiony do stuzby na ladzie i Honey bata sig, ze to bedzie koniex i Gay to powiedziata, dwie duze Izy 2mieszaty sig z tuszem do rzes i splynely po je) policzkach. Po 4 miesiacach i kilku wizytach Honey wrécila z uSmiechem na twarzy. Weg- Jan litu, jak poinformowata, wydawat sie skuteczny. Szczyty i doliny jej nastojéy zostaty sptaszczone do tagodnych wzgérz. Nadal grata Statue Wolnosci w Klubie Hoofer’s. ~ M6j matynarz jest na ladzie od prawie 3 miesigcy — powiedziala — i weiaé do mnie wadycha. Juz w potowie XIX wieku Karl Kahlbaum - niemiecki psychiatra, kt6ry pierwszy opisat ka- tatonig - zauwaéyt, Ze niektorzy ludzie doswiadczaja czestych zmian nastroju, kt6re sa na tyle tagodne, ze nie wymagaja leczenia. Jego obserwacje potwierdzit i rozszerzytjego uceet "Kolega Ewald Hecker (Kt6ryzyskt stawe drieki opisaniu schizofeni hebetrenicae), W potowie XX wieku w DSM-I opisano jednak cyklotymig jako gtéwny typ osobowosci (obok osobowosci schizoidainej, paranoidalnej i nieadekwatnej). Opis ten w istocie brami dose osobliwie: ,ekstratensywne i towarzyskie praystosowanie do sytuacji Zyciowych, Po- ore osobisteciepo, byeztivose | powierachowna wspaniatomyétnose, inicjowanieen®- inymneabureniam asta jest pete eP enon a sig 0 nia nawet drisiaj. Wielu uwaa, Ze moze ona byt zwiastune™ migdzy he op urzenia dwubiegunowego, Niektorzy zwracaja uwage na podobiefst"? Fone Ama 2 zaburzeriem osobowosc z poranicza (chwiejne,draatine rat ralety do spettrum setae Bersonalnego), sugerujac nawet, Ze to drugie zabuen® mkieaae zehi dwubiegunowych - spekulacja niezwykta dlatego, 2 P™ Ws 0 to sugeruje, 2 é nese ides musimy jeszcze popracowaé nad okreseniem dokladnes? OSHS stanowia ok we dod eae 2, itarostycanym firmamenci. Chai tte?3. Zaburzenia nastroju @ 165 cena Honey Bare Pierwsze i najbardzie| oczywiste pytanie brzmi: czy Honey kiedykolwiek spetnita kryteria epizodu maniakalnego, hipomaniakalnego lub depresyjnego (kryterium C zaburzenia cyklotymicznego)? Kiedy byta przygnebiona, nie miata wegetatyw- nych objaw6w epizodu depresyjnego (problemy ze snem lub taknieniem). Prze- jawiata normalna koncentracje, nigdy nie miata mysli samobdjczych i nie skarzyta sig na uczucie bezwartosciowosci. Jesli chodzi o drugi biegun, to rzeczywiscie wystepowaly u nie} objawy podobne do objaw6w hipomanii (rozmownosé, mniejsza potrzeba snu, wieksza aktywnost niz w innych okresach), ale nie byty one dostatecznie powaine, zeby jej zaburzenie zakwalifikowaé jako hipomanie. »Swietne” nastroje Honey nie byty podwyészone (drailiwe czy wylewne) w nie- prawidiowym stopniu (kryterium A epizodu hipomaniakalnego), leca stanowity element je} normainego funkejonowania. Ponadto doswiadezyla ona znacznie wig- cej cykli niz w przypadkach typowych dla zaburzenia dwubiegunowego typu IL. Modemy zatem wykluczyé wszelkie inne zaburzenia dwubiegunowe lub zaburze- nie depresyjne. Honey zaSwiadczyla, de przez wigkszoSé czasu miewata okresy podwyzszone- g0 lub obnizonego nastroju (wracamy do cyklotymii - kryterium B). Poniewaé nigdy nie doswiadczata objawéw psychotycznych, nie mogla sie kwalifikowa¢ do takiego rozpoznania jak zaburzenie schizoafektywne (D). Nie uzywata narko- tykéw ani alkoholu, co wyklucza zaburzenie nastroju wywolane substancja psychoaktywna (E). Tak jak poprzednio zaburzenia dwubiegunowe typu I, dwubiegunowe typu Il oraz depresyjne zostaja wykluczone ze wzgledu na brak odpowiednich epizodéw. (Zaburzenia dwubiegunowe typu 1 i Il z szybka zmiana faz moga jednak byé czasami mylone z zaburzeniem cyklotymicanym, gdyz obej- mujq wiele zmian nastroju). Zmiany nastroju, impulsywnosé, problemy interper- sonalne wystepuja oczywiscie w obfitosci w zaburzeniu osobowosci z pogranicza, ale nigdy nie postawilibysmy diagnozy zaburzenia osobowosci, jesli dostepna jest waina kategoria zaburzenia psychicznego. Objawy, ktére byty obecne przez duza czeS¢ czasu, kwalifikuja Honey do CD. Wystepowaly u niej liczne wahania nastroju - bardzo rzadko jej nastréj nie byt ani podwyészony, ani obnizony. Jedyne uszczegétowienie dozwolone w przypadku CD, z dolegliwosciami lekowymi, nie wydaje mi si¢ adekwatne do objaw6w Honey. Z wynikiem w skali GAF na poziomie 70 przy prayjeci 0 w badaniu katamne- stycznym jej diagnoza bylaby prosta: F34.0 [301.13] _ Zaburzenie cyklotymicane N94,3 [625.4] Przedmiesiqczkowe zaburzenie dysforyczne Dhugi spor o status dysforii przedmiesigczkowej spowodowal, Ze kategoria ta byta zamieszczana w aneksach do wezesniejszych wersji DSM. W koricu opublikowano dostateczng licabe badari, aby wydoby¢ ja 2 cienia.Praktyceny przewodnik dla klinicystow 165 @ _DSM-5® bez tajem Objawy przedmiesigczkowe w pewnym stopnit wystepula u okolo 20% jy w wieku rozrodezym. Ciedka postaé, przedmiesiaczkowe zaburzenie dystoryen (premenstrual dysphoric disorder ~ PDD), dotyka do 7% kobiet, czesto ro najgc sie w latach mlodziericzych. W catym okresie reprodukeyjnym objayy te ‘obecne mniej wigce) przez tydzient w kaadym cyklu menstruacyjnym, Kobi ce skarza sie na r6dnego stopnia dysforyczny nastr6j, znuzenie i objawy fizycane t6re obejmuja wradliwos¢ piersi, przyrost masy ciata i obraek braucha. Réin, cowanie z epizodem depresyinym i dystymia opiera si¢ zasadniczo na momence wystapienia i czasie trwania. Konsekwencje PDD moga byé powadne: jeéli zebralibySmy razem czas trva nia objaw6w afektywnych, to okazatoby, Ze pacjentka mote je odczuwaé prez 8 lat swego okresu reprodukcyjnego. Niektére kobiety moga nie zdawaé sobe sprawy, jak bardzo ich gniew i inne negatywne nastroje oddziatuja na ludzl wich otoczeniu. Wiele z nich cierpi na cigzka depresje, a okoto 15% podejmuje priby samob6jeza. Mimo to typowa pacjentka poddaje sie leczeniu dopiero w wieku 30 lat, a czasami nawet poéniej. Objawy moga by¢ gorsze w przypadku kobiet sar szych, choé menopauza stanowi naturalny punkt koficowy (czas trwania wydtuia niekiedy hormonalna terapia zastepcza). Og6lnie biorac, zaburzenie to znajdje sie wysoko w hierarchii znacanie niedodiagnozowanych zaburzeti psychiczny¢h Do czynnikéw ryzyka w PDD naleza: nadmierna masa ciala, stres i trauma (w tym molestowanie w wywiadzie). Wydaje sie, Ze istnieje silny komponent ze netycany. Z zaburzeniem tym wspélwystepuja zaburzenia Iekowe i inne zabure nia nastroju, w tym dwubiegunowe. ge helps BAe Fe ir int ee Zespot napigcia preedmiesiaczkowego (premenstrual syndrome - PMS) ma dtuga i burtva histori sigajaca 1944 roku (termin napiecie preedmiesigczkowe wprowadzono ni pééie) nig w 1928 roku). Okreslenie to jest przez wielu adrzucane jako pejoratywne, wysmiewsre przez niedoslych komikow i dyskredytowane nawet przez niektére osaby publican 2% Jace sie uyréwnywaniem szans kobiet. Nie powinno dziwit, Ze jest ono tak sle oabieane jak na zaburzenie PMS jest definiowane w sposob wyjatkowo niejasny i niejednotity PMS obejmuje tacznie ponad 100 modliwych objawéw, prey czym nie jest wymage”s ani minimalna ich liczba, ani Zadne konkretne objawy; wszystkie pochodza z davies? anegdotycznych. Oto tylko kilka 2 nich: zatreymanie plynéw (abjaw najczescie) 0527), zwlaszcza w piersiach i brauchu, gtéd stodkich lub stonych potraw, bole migsni, 2042" Naat rapiecie, tradzik, lek, zaparcia lub biegunki, bezsennos¢, zmiany oped plone oz poczce smut, praygnebini ub utaty konto Wszos kote sana Jee ub naz tych bjawow praed misigcea ~ 54 one tak powszechne #1 {aGualnie moina je uznaé za figjologcen, a nie patologicne. Fakt ten powodul® er rvpisuia wszystkie takie objawy PMS (prawie nigdy nazwa ta rie ae main up peel. leskeéconej forme). W rezultacie wszystkie kobiety sa ier20"e en aoe 2naczenie ma zwrécenie uwagi na objawy, ich czas WS Tak jak popreedni ak jak popraednio decydujacaréinica jest obecnase objawew afektywnych PD A est obeenose objewiw afektywril YT3. Zaburzenia nastroju @ 167 Zasadnicze cechy przedmiesigczkowego zaburzenia dysforycznego Przezkilka dni przed miesiaczia pacjentka preeiywa wyraéne amiany nastroju, depresie, lek, niew lub inne wyrazy dysforti. Wystepuja u niej typowe objawy depres, taki jak proble- mmy z koncentracja, utvata zainteresowania, znuzenie, poczucie utraty kontroli oraz zmiany Aaknienia i sru, Mote mie€ révnie objawy somatycene, np. wrasliwose piersi, bole migSni, praybieranie na wadze oraz uczucie wadecia. Krétko po rozpaczeciu miesiaczki objawy nagle ustepula Dodatkowe zastrzezenia wolno lekcewaiyé: © Czas trwania (preez kilka dni w okolicy miesigcaki, preez cykli w ciggu ostatniego roku) © Cierpienie lub niepetnosprawnose (ograniczenie funkcjonowania spotecznego, zawodowego lub osobistego) * Diagnostyka r6znicowa (uiywa- nie substancji psychoaktywnych ~ w tym hormonalna terapia zastepcza, zaburzenia soma- tycene, zaburzenie depresyjne lub dystymia, zwykty Zal/smutek) Uwagi dotyczace kodowania Wedtug DSM-5 dopéki mie uzyskamy prospektywnych ocen dwéch cykli miesigezkowych, do diagnory traeba dotaczye kwalifikator .(wstepne)'. Od ciebie zaledy, co jako lekarz postano- wise z tym zrobié, Amy Jernigan = Nie musi mi pan méwié, co jest nie tak. Wiem, co jest nie tak. Po prostu chee, deby pan to naprawil. - Amy Jernigan siedziata zgarbiona w fotelu, z nogami skrayzowanymi w kostkach, i wpatrywala sie w lekarza. ~ Przyniostam liste mo- ich objawéw, zeby nie byto Zadnych nieporozumien. - Roziozyta zlozona na pot kartke tloczonego papieru listowego. ~ Zawsze zaczyna sig to 4 lub 5 dni przed moim okresem ~ recytowala. ~ Za- czyna sig od uczuicia spigcia, tak jakbym czekata na egzamin, do ktorego sie nie uczytam. Nastepnie, po jednym lub dwéch dniach, dochodzi do tego depresia i po prostu chce mi sig ptakaé. - Spojrzata w gore i uSmiechneta sie. - Teraz mnie pan na tym nie przylapie. Gdy zaczyna mi sie okres, zawsze czuje sig dobrae. Majac nadal niewiele ponad 20 lat, Amy ukoriczyla college w poblizu swego domu na potudniowym wschodzie Stanéw Zjednoczonych. Obecnie, czekajac na publikacje swe} powiesci, zbierata materialy dla blogera politycznego. Spojrzaw- szy ponownie na papier, ciagnela. - Ale wezesniej jestem praybita, roztrzesiona, leniwa jak pies gonezy w sierpniu i naprawde wszystko jest mi obojetne. Matka Amy, dziataczka antyfeministycana, kt6ra uczestniczyta w kampani przeciwko Equal Rights Amendment’, odméwila potwierdzenia przedmiesiqcz- Poprawka dotyezgea zréwnania w prawach meéczyzn i kobiet; uchwalona w 1972 roku przez Kongres, ostatecznie nie zostata ratyfikowana przez wymagang liczbe standw (przyp. tum),wwodnik dla klinicystéw 168 @ _DSM-5® bez tajemnic. Prakt kowych objaw6w Amy, choé sama mogta je mie¢. Problemy Amy zaczety sie, % miata kilkanascie lat, niemal od pierwszej miesiaczki. ~ Bylam tak wkurzona, Ze odstraszalam wszystkich prayjaci6l. Na seca jestem bardzo otwarta, wigc na dlugo ich nie tracitam ~ nie trace. Ale regulars ‘co miesiqc moje piers stag sie tak wrazliwe, Ze moga czytaé znaki Bralle'a, Wien wwtedy, e lepie} jesli zamkne jezyk na kkédke albo w przyszlym tygodniu bede musiata postawi¢ piwo wszystkim znajomym. ‘Amy schowata swa liste do tylnej kieszeni i usiadia wyprostowana. - Niena- widze byé feministka 2 zespotem napigcia przedmiesiaczkowego. Cauje sig jak chodzacy banal. cena Amy Jernigan Jak powiedziata Amy, niepotrzebna jej byta dyskusja o tym, co jest nie tak, chot wyrazita to nie calkiem odpowiednimi stowami. Jej lista objawéw ~ depres, dratliwoS i napigcie (kryterium B) oraz tkliwos¢ piersi, sennos¢ i utrata zainte resowania (C) spetnia wymég wystapienia co najmniej 5 z nich. Amy sama dala do zrozumienia, jak bardzo jq one ograniczaja (D). Nawroty, czas wystapienia i brak objaw6w poza okresem przedmiesigczkowym (A) dopetniaja dos¢ spéiny obraz klinicany. Jej okresy obnizonego nastroju trwaja zbyt krétko jak na epizod depresyjny lub dystymig (E). Oczywiécie nalezy praeprowadzié zwykle bade nie, zeby wykluczyé wszelkie podejrzenia, ze jej objawy moga by¢ spowodowane uzywaniem substancji psychoaktywnych lub inna choroba czy problemen zdrowotnym (E). Powinienem zwrécié uwage, ze z braku prospektywnego re strowania objawéw przez okres kilku miesigcy lekarz Amy musi byé szczegélnie ostrozny przy wykluczaniu zaburzenia depresyjnego. Bardzo tatwo zignorowae objawy depresyjne, ktére wystepuja w innych okresach miesiaca. Klinicysta Amy musiatby ocenié je} nastr6j w ciagu dwoch kolejnych menst aci, aby spelni¢ kryterium F. Kiedy byta chora, jej wynik w skali GAP wynosi 6% a jej rozpoznanie powinno wygladaé tak N94,3 [625.4] Przedmiesigczkowe zaburzenie dysforyczne (wstep") ee ee ee ee fadanie uystania pr set eit unstania pospetyamych danye pred postawiniem otter) a" Se cumswtionym w DSI — we wcziniejsyeh wydanian OSH nig ne Sagi at caamatantona, Ze rozpoananie ope sina nalepaych modi monte at ke es wymagany w preach wigkzelczby jednostek os ade pocruteny, OM Ukonem w strong realiow praktyk Klinicene. Kimo to byE wy Piewszy powiew nadciagajace}butey3. Zaburzenia nastroju_ © 169 £34.8 [296.99] Dezorganizujace zaburzenie dysregulacji nastroju Dezorganizujgce zaburzenie dysregulacji nastroju (disruptive mood dysregulation disorder ~ DMDD), nowe w DSM-5, prezentuje skrajnosci okresu dziecitistwa. Wiekszos¢ dzieci toczy walki miedzy soba, ale DMDD rozszerza zakres i intensyw- nos¢ tych potyezek. Drobne prowokacje (niewystarczajgca ilosé sera w kanapce, ulubiona koszula w praniu) moga powodowaé, Ze dzieci te catkowicie traca nad soba kontrolg. W przyplywie zlosci moga zastrasza¢ lub tyranizowaé rodzeristwo (i rodzicow). Niektre moga odmawiaé wypelniania obowigzk6w domowych, od- rabiania lekeji, a nawet przestrzegania podstawowych zasad higieny. Wybuchy te wystepuja przecietnie co kilka dni, a pomigdzy nimi nastréj dzieci jest stale negatywny ~ obnizony, gniewny lub draéliwy. Przez swoje zachowanie dzieci te znajduja sig w ogromnie niekorzystnej sy- tuagji pod wzgledem spotecznym, edukacyjnym i emocjonalnym. Niskie oceny funkejonowania odzwierciedlaja ich problemy w interakejach z rowiesnikami, na- uczycielami i rodzina. Wymagajq state} uwagi ze strony rodzicéw, a jesli w ogdle chodza do szkoly, to ezasami potrzebuja indywidualnych opiekunéw w celu za- pewnienia bezpieczertstwa im samym i innym osobom. Niektorzy przejawiaja tak silng wscieklosé, Ze osoby w ich otoczeniu naprawdg obawiaja sie o swoje Zycie. Nawet stosunkowo lagodne objawy moga powodowaé, Ze dzieci rezygnuja z wie- lu normalnych doswiadezen tego okresu, takich jak uméwione spotkania w celtt wspélnej zabawy czy zaproszenia na przyjecia. W jednej z badanych prob jedna trzecia takich dzieci wymagata hospitalizacji. Prawdopodobnie az 80% dzieci z DMDD bedzie takée speiniaé kryteria zabu- rzenia opozycyjno-buntowniczego, w ktérym to przypadku powinnigmy diagno- zowaé tylko DMDD. Zaburzenie to wystepuje czesciej u chlopcow niz u dziew- caat, co odréinia je od wigkszosci innych zaburze nastroju, choé upodabnia do wigkszosci innych zaburze wieku dzieciecego. Chociaé oficjalne kryteria DSM-S przypominaja nam, abysmy nie stawiali tej diagnozy u dzieci w wieku ponizej 6 lat, pewna liczba badat wykazuje, 2e zaburzenie to jest najbardziej rozpo- wszechnione u dzieci w wieku przedszkolnym. Nalezy je odréznié od buntu na- stolatka — dorastanie to okres przejsciowy, w ktérym objawy afektywne sq czgste. Pojawito sig pytanie: dlaczego DMDD nie zostato ujete w tym samym roz- dziale, w kt6rym opisano zaburzenia dezorganizujace, kontroli impulsw oraz zachowania? Oczywiscie pierwotnym motywem byto zapewnienie Klinicystom afektywnej alternatywy zaburzenia dwubiegunowego typu I. Mimo to dominuja- ca cecha w postaci uporczywie depresyjnego (lub draéliwego) zachowania w ca- lym przebiegu choroby wydaje sie wystarczajacym powodem do umieszczenia tego zaburzenia razem z innymi zaburzeniami nastroju. ‘Tym razem nie podam praykdadu klinicznego ani nie oméwie jej szerzej m.in. dlatego, ze diagnoza ta jest przeznaczona dla dzieci, choé praede wszystkim dla- tego, ze powadnie martwig sig o prawomocnos¢ Swiezo ,upichcone}”, stabo prze- badanej kategorii (zob. ramka ponizej). Jednoczesnie jestem naprawde zaniepo- kojony losem tych wszystkich dzieci, ktore zostaty obarczone diagnoza zaburzenia dwubiegunowego wraz z towarzyszqcym leczeniem farmakologicanym.170_@ _DSM-5® bez tajemnic. Praktycz Tle potrafisz wymienié zaburzef, kt6re maja swoje Zr6dto w Kopotlivym waroscie ti pacjent6w z innym rozpoznaniem? Praychodzi mi na mys tylko jedno ~ oto jok do toy, doszto. Poczawszy od potowy lat dziewigédztesiatych XX wieku, kilku wybitnych psychiatry ‘amerykatiskich dostatecznie ztagodzito kryteria zaburzenia dwubiegunowego, aby dopu:, Ci te diagnoze u dzieci, ktérych dradliwosé nie miata charakteru epizodycznego, ale pre. wlelty, W konsekwencii liczba rozpoznanych zaburzefi dwubiegunowych u dzieci posaybo. wata w gére. Wielu innych ekspertéw protestowato przeciwko temu, co postrzegano jako destrukcje kryteridw zaburzenia dwubiegunowego. Tak wlasnie zostaly wytyczone linie frontu w wojnie diagnostycenej. Wydaje sig, ze tacznie liczba cech wyraénie wyr6inia te dzieci sposréd tradyyjnyeh pacjentéw z zaburzeniem dwubiegunowym: 1) w pewnej licabie badari katamnestycanye stwierdzono u tych dzieci warost depresfi, a nie manii, w miare dojrzewania, 2) bads- nia rodzin nie wykazaty nadmiaru zaburzefi dwubiegunowych u krewnych tych pacjenton, 3) proporcje ptci wynosza okoto 2:1 na korzysé chtopedw, co odbiega od stosunky 1:1 w praypadku zaburzen dwubiegunowych u starszych pacjent6w, 4) badania patofizjolo- giczne wskazuja, de u podtoza tych zaburzefi moga ledeé inne mechanizmy mézgowe, 5) rozpoznanie dziecigcego zaburzenia dwubiegunowego byto stawiane znacanie cgi) ww Stanach Zjednoczonych niz w innych miejscach na Swiecie, 6) w badaniach katanne- stycenych stwierdza sig znacenie wigcej epizodéw maniakalnych lub hipomaniakalrych u dzieci 2 zaburzeniem dwubiegunowym rozpoznanym wedtug tradycyjnych kryteriou nif.u tych, u ktérych gtéwnym problemem byte powaina dysregulacja nastroju Homerycka bratobdjcza wojna wsréd amerykafskich specjalistow w dziedzinie zirowis psychicznego zostata uwieczniona w 2008 roku w programie ,Frontline” (Bipolar Child) ‘emitowanym w telewigji PBS oraz w artykule Jennifer Egan The Bipolar Puzzle, Ky vkar zat sie 12 wrzesnia 2008 roku w ,New York Times Magazine”. Spr nadal trwa. Tymezasen wykreowano kategorie DMDD, ktéra ma doktadniej uchwycié patologie dzieci cechujacyh sig nasilong drazliwoscia. Komitet DSM-5 usilnie starat sig odréinié te dwa zaburzenia, a podejrzewam, Ze trudnosci dopiero sie zaczynaja. cn aaa ach ln > Zasadnicze cechy dezorganizujacego zaburzenia dysregulacfi nastrojt Co najmniej przez rok, kilka razy w tygodniu, z byle powodu dziecko praejawia powatre It pady ztosci - krayczac lub atakujac kogoS (lub cos) ~ kt6re sa nieodpowiednie do jeg? { stadium rozwoju. Pomiedzy wybuchami dziecko wydaje sie praewaénie petne 2tosc, a lub smutne. Napady i nastroje w okresach migdzy nimi wystepuja w réinych srodo (w domu, w szkole, w relacjach z prayjaciétmi). Pacjenci nie maja epizodow maniakls™ Dodatkowe zastrzezenia Czego nie wolno lekcewatye: © Czas trwania i cechy demograficene (co namie MY nie ustepuje na dtuéej nit na 3 miesiace, pray czym rozpocayna sig preed 11. roKiem OY diagnoza mote byé postawiona tylko w przedziale wiekowym od 6 do 17 lat) » Cierpien'e s niepetnosprawnosé (objany sa nasilone w co najmniejjednym érodowisku - w dom #3 te, w telacjach z innymi dzieémi - § wystepuja w innych Srodowiskach) » Diagnoz8 6 wa (eaburzenia 2wigzane z uéywaniem substanci psychoaktywnych, zaburzeni SOM