ROZDZIAL 8 ZABURZENIA Z OBJAWAMI SOMATYCZNYMI 1 POKREWNE Krétki przewodnik po zaburzeniu z objawami somatycznymi i zaburzeniach pokrewnych “y objawy somatyczne (cielesne) sq waznym powodem badania psychiatrycznego, rozpaznawane jest jedno z zaburzeri (lub kategori) wymienionych ponite), Jak wvkle, numer strony po kaéde} pozycji wskazuje miejsce, w Ktérym zaczyna sie jej sdziej szezegétowe oméwienie, Podstawowe zaburzenia z objawami somatycanymi Zaburzenie 2 objawami somatycznymi. To przewlekte zaburzenie, dawniej nazywane z2burzeniem somatyzacyjnym, cechuje sie niewyjasnionymi objawami Fizycanym’. Wy- Stepuje niemal wytacznie u kobiet (s. 279). “sburzenie z objawami somatycenymi, z przewadajacym bolem. BOL ktdrym mova, ve ma wyraénego podtoza fizycznego lub fizjologicznego lub jest znacznie intensyy~ niesay nig mozna ewykle ocaekiwae, biorac pod uwage fizyczny stan pacenta (S285). Zaburzenie konwersyjne (zaburzenie z czynnosciowymi objawami neurologicny- mi). Pacjenci skardq sie na pojedyncze objawy, ktore ~ jak sie wydaje - nie mala Par yay fizycenej (s, 291). Zaburzenie z lekiem przed choroba. W zaburzeniu tym, dawrie) nazywanym bine honda, fzycanie gdrow/ ludzie maja nieuzasadnione obawy przed Powaina: Ce {iBeBiacayciuchoraba, taka jak nowotwsr 27 choroba a Ui866m Somatycznych (5.288). “Tnniki psychologicane wptywajace na Hane chery ul "lem psychicane lub emocjonalne pacjenta odézallt Yeznego lub na jego leczenie (s. 295). we nzenle Pozorowane narzucone sobie. Pacjen dracon bia opie szpitalna) Swiadomie syml 'ik6w stuzby zdrowia (s. 297)- serca ~ ale nie w odniesienil b problemy zdrowotne. przebieg zaburzenia So- arya role chore- 4, kay cha o ¢ Ss rayciagnac UNage luja objawy. aby P'Praktyceny praewodnik dla klinicystow 278 @ _DSM-5® ber tajemnic. P i . jotuje obj: ne narzucone drugiej osobie. Osoba wywotuje objany ufo a, prawdopodobnie w celu uzyskania opieki (s. 298), ats ne zaburzenie z objawami somatycznymi lub po. 1 odnoszace sie do pacjent6w, u ktSrych objany go. lepiej 2definiowanego zaburzenia (s, 304), Zaburzenie pozorowal innego, czesto u dziec! Inne okreétone lub nieokrestor krewne. Sa to pojemne kategorie matyczne nie spetniaja kryteri6w Zadnego Inne prayczyny skarg somatycznych . Rzeczywista choroba somatyczna. Psychologicane prayczyny ‘objawéw fizycanych na- iezy rorwaiye dopiero po wyeliminowaniu zaburzef somatycznych. Zaburzenia nastroju. Bél bez wyraéne} prayceyny fizycznej jest charakterystycany da Fiettoryeh pacjentOw 2 zaburzeniem depresyjnym (s- 140) i zaburzeniem dvubegune- try typu Lobeeny lb ostatniepizod depresyjny (5. 147). Poniewai: sa one ulecalre ‘Tfotenjaine qrosne dla aya, modLiwos te nalezy zbadaé na wezesnym etape pro. cesu diagnostycznego. Uiywanie substancii psychoaktywnych. Pacjenci, ktSrzy wéywaja substanci psycho- aktywnych, moga sig skaréyé na bol lub inne objawy fizyczne. Bywaja one skutkem {atrucia substancja psychoaktywna (s. 451) lub jej odstawienia (s. 442). Zaburzenie adaptacyjne. Pacjenci, ktorzy doSwiadczaja reakeji na zmiany Srodowisko- wwe, skaréa sig na bél lub inne objawy somatycane (s. 254). Symulowanie. Ci pacjenci wiedza, ze ich objawy somatyczne (lub psychicane) sq uda- wane, a ich motywem jest jakaé forma korzysci materialnych, np. uniknigcie kary lub pracy badé ted uzyskanie pienigdzy czy narkatyk6w (s. 659). WPROWADZENIE Od stuleci lekarze dostrzegaja, 2e objawy fizyczne i obawy o zdrowie moga mieé podioze emocjonalne. W DSM-III i kolejnych wydaniach pod jedna nazwa 2gro- madzono kilka kategorii stanowigcych alternatywe diagnoz organicznych. Zbior zo sq one teraz okreslane jako zaburzenie z objawami somatycznymi i pokrewne, poniewaé ich obraz klinicny przypomina chorobe somatyczna (cielesna). Tak jak w przypadku wielu innych grup zaburzet opisanych w tej ksigzce, zaburzet nie taczy z soba wspéina etiologia, wywiady rodzinne, metody leczenia czy inne czynniki. Rozdziat ten to po prostu kolejny dogodny zbiér — w tym przypadkt zaburzef, kt6re wigda sig przede wszystkim z objawami fizycznymi. Oto kilka rodzajéw probleméw, ktére moga wskazywaé na zaburzenie 2 obj ‘wami somatycenymi: Nadmierny lub przewlekty bél. . —— (zob. ramka nizej). + Praewlekle, wielorakie objawy, ktére —j - ert Jacego wyjasnienia, ' eee Nieustepujace dolegliwosci i a : sre poms cruel penare 10 zastosowania leczenia, ktére P Nadmierna troska 0 zdrowie lub wyglad ciata. |Bi burzenia z objawami somatycenymi i pokrewne @ 279 ee 2 objawami somatycznymi lub zaburzeniami pokrew- a Cnawet wielokrotnie) pod katem choroby somatycane}. ezesto prowadza do zabiegow diagnostycznych lecaniczych, ktére , ezasochtonne, nieskuteczne, a niekiedy niebezpiecane. Wynikiem ia mote bye jedynie wemocnienie trwozlwej wiary pacjent6w w a- ace roby W pewnym momencie pracownicy stuzby zdrowia do- gliwosci pacjenta maja silne podioze emocjonalne i kieruja go = 2 oczywistym wyjatkiem zaburzenia pozorowanego je udaja swoich objawéw. Przeciwnie, czesto uwaiaja, ze dzieje sie iprawde zlego. To preekonanie moze wywolywae w nich ogromny lek je. Nie majac takich intengji, zadaja wielkie cierpienie sobie i ludziom niu $nie nalezy réwniez pamigta¢, ze sama obecnos¢ zaburzenia z objawa- jie chroni przed pééniejszym rozwojem innej choroby somatyca- \tw tych moga sie tez rozwina¢ inne formy zaburzeni psychicenych. .82] Zaburzenie z objawami somatycznymi one w DSM-S kryteria zaburzenia z objawami somatycznymi (soma- disorder - SSD) wymagaja tylko jednego objawu somatycznego, ale lowa¢ cierpienie lub znacznie ogranicza¢ funkcjonowanie pacjen- tie jednak Klasycany pacjent przejawia wzorzec wielorakich objawow h i emocjonalnych, ktére moga dotyka¢ roznych (czesto wielu) okolic objawéw bélowych, probleméw z oddychaniem lub praca serca, do- brausznych i/lub zaburzef miesiaczkowania. Oczywiscie spotyka sig konwersyjne (dysfunkcja somatyczna, taka jak paraliz lub slepota, ‘podtoZa anatomicznego ani fizjologicznego). Leczenie, ktore zwykle w praypadku objaw6w spowodowanych rzeczywista choroba somatycz- czaj na dtuiszq mete jest u tych pacjent6w nieskutecane. ezpoceyna sie wezesnie, zwykle w drugiej lub na poczatku trzecie} ceka- i mode trwaé przez, wiele lat - niekiedy nawet przez cale zycie pacjenta to, czesto niedostrzegane przez pracownikow stuaby 2drowia, dotyka ‘wszystkich kobiet; rzadziej wystepuje mezczyzn, chociag raeczywiste nieznane, biorac pod uwage, ze definicja SSD zostata dopiero napi- mote odpowiadae za 7-8% zgtoszef do poradni zdrowia psychicznego zezalnie za taki sam odsetek hospitalizacji psychi ea oa sa" deinnego. Charakter transmis Jest prawdopodob- Te yak ‘edowisoy =| ‘SSD moie byé exesoe pacjentow sie spoleczno-ekonomicanym i gorze) wyksztaleonyc! : ‘ome ea) iw innych miejcach tego rozdzaly w dre) cee So Je prasatawione a i ean pomocs Kyte DMN. av rare 5 nie bylo po prostu danych w odniesieniu dotow 280 © _DSN-S® bez tajemnic. Praktyceny preewodrik dla Wine mntow z SSD ma objawy lekowe i afektywne. stale lekarze beda rozpoznawa zaburzenie Iekowe iy ich podtoza SSD. Az nazbyt czesta Konsekwenejy ikryte SSD, pacjent otrzymuje leczenie Co najmnie} potowa pace! tnieje niebezpieczeristwo, 2€ nastroju i zlekcewaaa lezace u i jest to, Ze zamiast rzecaywiscie leczy¢ ul whagciwe dla zaburzenia nastroju lub Iekowego. Zasadnicze cechy zaburzenia z objawami somatycznymi nym objawem somatycznym powoduje, ie pacjent wyrata wy. Zaniepokojenie co najmnie} je ‘ezasu na opieke zdrowotng lub nadmiernie ‘oki poziom l¢ku 0 2drowie, poswiecajac zbyt wiele martwige sig powadnym charakterem objaw6. Dodatkowe zastrzeienia CCzago rie wolno lekcewatyé: © Czas trwania (co najmniej 6 miesigcy) © Diagnoza tnicowa (W DSM-5 jej nie okreslono; sam wymienithym zaburzenia zwigzane 2 udywaniem substan psychoaktywnych, zaburzenia somatyczne, zaburzenia nastroju lub lekowe, zaburzenia psy chotyczne lub zwigzane ze stresem, zaburzenia dysocjacyjne) Unagi dotyczace kodowania Okrest, czy: Z preewaiajacym bélem. W praypadku pacjent6w, ktdrzy skaréa sie gt6wnie na bél. Zab. dodatkowe oméwienie na s. 285. Utrwalone. Jesti przebieg charakteryzuje sie powadnymi objawami, wieloma ogranicze- niami funkcjonowania i czasem trwania powyzej 6 miesigcy. Rozwat nastepujace zachowania zwiqzane z powainym charakterem objaww pacjent:zbyt se zara si, utraony sry Ik, pswicaieobjawom rae ene ferazocefnaslen tagodne. Jedno ztych zachowari Umiarkowane. Co najmniej 2 zachowania. Znacane. Co najmniej 2 zachowania ficenymi i i z i wra2 2 licenymi skargami pi (ub jd niezwykle powaéna skarga). en oe W ciagu catego mojego iia zawodo er 3 Zawodowego zaburzenie to nosito 4 rine nazwy. Obese ister otto stvorzone pad 200 atten przez Grek. Wie ont fe stem js) bjawin jest maci, ita weduj po cay organizmie, wytwarzajt Dol zen JReoddech ub ztlajac gro. Ten tarry tein pocostl w uly do pO Wen et se aastapono go nowa etykita i bardze}skomplikowana deficit eantin 22961 Biqutavkuto na czeé francuskego lekarzaiyjacego w XX wit ymagate 2 obpoude ee wclookjawowy obrez tego zaburzenia,Postawienie diagno” ani fayalite Ub bias neh) Kren most znajdowae potwierdzeia D> coer cab e eaiiic aboatnich. Usa obemonata ejay tone sow Slepota i afonia), ale takd ; depresja, napady igku i omamy — oraz dudo wee take objawy emocjonalne, take}!mymiltipokrewne! 281 icia_piee objawéw to dla niektérych Klinicyst rostu za wie- roku autorzy DSM-IIT wymysliti cece eae Sorina w celu ms ouch knterow, Kream Usbe obj, ozcaae po doze ny we | emocjoralne z lity objawéw zespot Briqueta, W DSM-I-R przedefiniowano i jeszcze bardziejskrécono te liste (strymalizowano ja”, jak eliby niektérzy). Kryteria zespotu Briqueta dobrze sie sprawdzaty w preypadku ena grupy chorych, ktérzy - jak sig pééniej okazywato ~ nie mieli rzeceywiste} ymatycznej oraz dobrze odpowiadali na terapie psychologiczna i behawioralna, awet pr2y prostszych objawach zaburzenia somatyzacyjnego niewielu pacjentow to kiedykolwiek te diagnoze. Byé moie lekarze nie chcieli praysparzaé sobie ‘a moze kryteria byty po prostu zbyt restrykcyjne z praktycznego punktu widzenia. Kiedy mamy SSD, wrécilismy do punktu wyjscia: pojedynczy objaw, w potaczeniu stopniem zaniepokojenia u pacjenta wystarcay do postawienia diagnozy we- 5. Wart zauwaiye, ze w mig stopriowego wyatuzaianazw zestawykryteriow ig oraz Kratsze ~ 2 oceyvstymwyjathiem w postaci same} histeri, ita bya Intuicyna, poiagajaca 2a soba identytace tylko poedynczego objamu, cesto rsyjnego", czy rekomoneurologicanego, Z czasem sig praekonamy,w jakim gyteria SSD wedlug DSM-5 umodlinia odrnienie tychpacjentow od o:6b 2 ozami z omavianejw tym roadie qugy orz of oFSb chonchsomatyezn sig jednak, e moglmy reecniscie ztocaye kolo, a zatem po ra Hoey to, 2e bedziemy btednie diagnozowat pacjentéw, ktdrych objawy sq ktopotliwe, ajemnicze, ale moga réwnie dobrze zapowiadat pierwotna chorobe somatyczna. sszcze jeden problem, ktoremu warto sie doktadnie przyjrzec: w Zadnym miejscu E-5 nie wymagaja wykluczeniainaych praycaynobjawém pacjenta. Uniestza a 550 w daborowym towarcystwie,w Krym nie uymaga sig ezvazenia cagnozy (Giepetnosprawnose intelektualna, zaburzeia osobowosd, zburzeniazwiaa- tiem substancji psychoaktywnych, anoreksja psychiczna i parafile). kwestia zasadnicza. Moge rzeczywiscie utatwic korzystanie z te) czesci ‘DSM-5 - an srzegitwient dotyeacego sl moe: jie uc! Dos ie bd rackenajg mnie, fe SSO to pryéatnepoece Sprajlace dobrostanow moi ja ccobiscle nadal bede sig trzymat albo starych wskazowek DSM-IV Coceniiod omatyeacyego (2ob,rastgna ramka ras. 284), alo jeszcze starsaychky- Briqueta. Oto moje zabezpieczenie: kaédy pacjent zdiagnozowany ie yeh standrdow bedi sig tkze kvalfkowat do diagnony SSD wedtug OS Jer plakata, gdy opowiadata swa historig. W wiekw 35 lat rozmawiata z eis serii ohare Jej historia byta skompikowana, Wszystko a polowie drugie} dekady je tycia od zapalenia stawéw, Move - Ja) 8 przenosi sie z jednego stawu do drugiego. Ustszal ap = 0 de fale w ciggu kolejnych 20 lat objawy nadal pojawily si! As zdiagnozowano u niej rozne rodzaje zapalenia sta alecese ‘nigdy nie potwierdzity 2adnego # nich. Wiele nastepujacy' i bezowocnych. ; acl delay ycia Cynthia byta badana naan ie fale znowu niczego nie 2naleziono. Péénie] Pr2yprzewodnik dla Klinicystéw 282 _DSM-5® bez tajemnic. Prakty padach nudnogei zastosowano gastroskopi¢ t badania rentgenowskie po podaniy Parytu, Wyniki kaZdego z tych badati miesciy sie w norms. Do jejrosnac ity Maiden kxora zawierala juz rane érodki przeciwzapalne, jak rownied sodki pr se glowe dostepne na recepte i bez recepty, dodano lek przeciwhistaminowy, Cynthia pomyslata pewnego razu, #e wiele 2 je] objaw6w zaostzalo se poi wwplywem zespotu napigcia praedmiesigezkowego, KtOry rozpoznal u siebie po precczytaniu na ten temat artykulu w magazynie dla kobiet. Zawsze byte rod ron ¢ powodu skurcz6w macicy przed okresem, ktére kiedy$ byly tak cide, seezasarn zostawata w 16zku przez kilka dni. Dlatego gdy miata 26 lat, poddale xj histerektomii. Szesé miesiecy poénie) 2 powodu uporezywych vy. oza zrostami nie stwierdzono zadnych sig catko miotéw wykonano u niej endoskopie, ale p rieprawidtowosel. Wystepujace na przemian biegunki i zaparcia sklonty jq do préb regulowania wypréznieri za pomoca rznych preparatow. Zapytana o seks, Cynthia poruszyla sie niespokojnie na krzesle. Nie praywiaz)- wata do tego duzej wagi i nigdy nie doswiadezyta orgazmu. Brak zainteresowania ‘eksem nie stanowit dla niej problemu, choé kaédy z jej 3 mez6w bardzo narze- kat. Ostatecznie prayznala, ze kiedy bya nastolatka, mogto jej sie praytrafié ct seksualnego, ale to byt ten okres w jej Zyciu, ktérego tak naprawde nie pamigta ~ Tak jakby ktos wycial ealy rok z mojego pamigtnika — wyjasnita Gdy miata 2 lata, a jej brat 6 miesigcy, ojeiec porzucit rodzing. Matka praco- ‘wala pétniej jako kelnerka i ayla z wieloma kolejaymi mezczyznami, wychodzac za niektérych z nich za maé. Gdy Cynthia miata 12 lat, matka uciekta od jednego 2 jej ojczyméw, a pote oddata dwoje dzieci do rodziny zastepcze}. TTak czy inaczej, kaédy 2 poprzednich lekarzy Cynthii rozczarowal ja- ~Zaden z nich nie wiedziat, jak mi poméc. Ale po prostu wiem, ze pan odkryie, co jest nie tak. Wszyscy méwia, Ze jest pan najlepszy w miescie. ~ Przez !7y udalo Jel sig pokazaé zdecydowany usmiech. Ocena Cynthii Fowler Na pierwszy rzut oka mozemy stwierdzi¢, ze Cynthia miata dokuczliwe bjav¥ somatyczne (kryterium A), ktérym przez lata (C) poswigcata duzo czasui wysil (B). To w istocie zapewnia jej diagnoze SSD wedtug DSM-S. Wolalby™ Jednak przeanalizowaé jej zaburzenie w swietle starych wskazéwek DSM-IV doty ‘aburzenia somatyzacyjnego (cob. ponownie ramka na 8,284) i z Soi a ™ieé co najmniej 8 objawéw nalezacych do 4 grup irzec77" Sess agrawal u nls objawy bélowe (bole braucha, boku, staw6v | menstri Fal y rzewodu pokarmowego (biegunka, wymioty), seksualne oe rane Krwawienie miesigczkowe, obojgtnos¢ seksualna) oraz poledy% ha eu agit (amnezja). Kryteria DSM-IV wymagaja, aby objav “ a Sr fecheenacayé na podstawie choroby somatycene} iby ogranié wi Wigksze kontrowersje, Rea nie sadze, aby takée ta kwestia budaila jee 30. roku Zycia t nie nie we oczely si one na dlugo przed ukosiczeniem praet nic nie wskazuje na to, ze celowo je udawata. C.b.d.0-8. Zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne @ 283 jak ie kad . eS Sea eee zaburzeniu psychicznym, inna choroba Modliwosé, ktéra staratbym sig wykluczyé. somatycznych i neurologicznych do rozwazenia sq stwardnicnie twory rdzenia kregowego ora: i ‘ el -g0 oraz choroby serca i ptuc. Cynthia byta pod katem réznych chor6b i przepisano jej wiele lekéw, z ktorych Za- dla nie} zbyt dobry. Sadzac po ostatnim akapicie opisu, jej poprzedni nieli pojecia, jak ja zdiagnozowaé lub skutecznie leczyé tow z faktycznq choroba somatyczna dziela Cynthie: 1) liczba i r6%- pjawow (cho€ ani jedno, ani drugie nie jest wymagane przez kry- 2) brak adekwatnego wyjasnienia objawéw na podstawie wywiadu f laboratoryjnych lub badania fizykalnego oraz 3) niewystarcza. zenie objawsw po zastosowaniu terapii, kt6re zwykle sq skuteczne u tego rodzaju dolegliwosci. Zwréémy jeszcze raz uwage, ze chociaz Spotlwinla posmwenkedlagnory aa podstawie maczaie males) éw, niz miala Cynthia, jej doswiadczenia sa typowe dla grupy pacjen- lekarze prébowali poméc od tysigcy lat. he eee aes inne zaburzenia z omawianej w tym rozdziale grupy wymagaja om6- SD z przewazajacym bélem pacjent skupia sig na silnym, czasami ajacym bolu somatycznym. Chociaé Cynthia skaréyta sie na b6l w r62- cach ciata, byt to tylko jeden z aspektéw znacznie szerszego obrazu matycznej. Pacjenci cierpigcy na zaburzenie z lekiem przed choroba ipochondria) moga mieé wiele réénych objaw6w fizycanych, ale przed- ‘baw jest konkretna choroba somatyczna, a nie ~ jak w przypadku oszczegélne objawy. Cynthia nie miata zadnych klasycznych objaw6w (np. znieczulenie skarpetkowe lub rekawiczkowe, porazenie po- 1u wielu pacjentéw z SSD one wystepuja. W takim razie do diag- icowej nalezy wtaczyé zaburzenie konwersyjne (zaburzenie z czynnos- .wami neurologicznymi). Mimo to, podobnie jak w przypadku SSD icy bolem, zaburzenie konwersyjne nie powinno by¢ rozpoznawa- ego pacjenta, ktdry spetnia kryteria szerszego SSD. Ponadto amnezja aby ja kwalifikowaé do diagnozy amnezji dysocjacyine), adyby byt dominujacy. om py peta van choakt i, ktdre spotyka sig u co najmniej jedne} ezwarte} eee cay pacjenc!staja sie przedmiotem zainteresowani spe ‘dziedzinie zdrowia psychicznego, t0 czgsto 2 powodu jednoczesnego nastroju lub zaburzenia Iekowego- fe i ee ma takée jedno lub wigce} zaburzen, orobowosel nie rozpowszechniona jest osobowose histrioniczna, choé ouobowod nicza i antyspoleczna réwnied moga by¢ mdiagnozowane: St ya sw ostexrim akapicie sugerula zaburzenie osobowosch 26 00 Tae sgcycinformagj, odrocayibym reraz e diagnose, Nic tse Ww moim podsumowaniu zapisalbym wiee »mozliwe 2200 cof w tym rodzaju.2846 o Praktycany preewodnik dla Kinicystéw DSM.5® bez tajemni Z wynikiem w skali GAF na poziomie 61 punktow obecna diagnoza Cyn bramialaby nastepujaco: 45.1 [300.82] Zaburzenie z objawami somatycznymi to skrétouy opis zaburzenia somatyzacyjnego (somatization disorder 5D) w OSM. od wezesnych lat pajenc sarda signa liczne dolegiwofei somatycane, én Saja sie | slab, pzy czym nowe czesto rozpoczynaja sig po ustapienu staych Ponienatlezenie za2wycza}okazue sie nieskutecane,pacjenci maja tendenj do szukania pomocyu r6znych lekarzy. Wachlare mainych objaw6w jest szeroki i moéna je podzielié na Kila grup. Objawy bolowe (uymaganych jest kilka réznychlolalzac): bale glomy oe- cm, Hath piesione, raucha,stanéw, rak lub ndg bad# narzadén plciowych tub béleaviazane zfunkejami organizmu, takimi jak oddawanie mocz,mer- struacja lub stosunekseksualny. = Objony ze strony praewodu pokarmowego (Ynme nik bal): wadecia, zaparca, biegunka, nuns, wymioty (2 wyjatkiem okresu ciy) lub netoeranca ki ku rodzajw pozywienia (teoretycnie co najmni§ 3). = Objany ze strony uktadu plcionego lub rozrodczego (inne nit él): tradi 2 erekcja lb ejaklacja,nieregulame miesiaczki, nadmierne krwawiera it- siacakowe lub wymioty, ktére utrymuja si przez cay oles cat. = Objawy rzekomoneurologicane (inne niz bol): slepota, gtuchota, podwdjne wi- zene, poczucie obcego ciata w gardle lub trudnosc z praeykaniem,afonis zaburenia rounowagi lub koordynaci,stabe Lub sparalzowane miesnie, traymanie moczu, omamy, bak czucia dotyku lub bélu, napady dmawiore, aren = Pew inne objawy dysocjacyjne) badé utrata przytomnosc! Typowy pacjent bedzie miat co najmniej 8 objaw6w: 4 (lub wigcef) z grupy ob Janéw bélonych, 2 objamy ze strony preewodu pokarmowego i co naj) Po Jednym 2 2innych grup, Wigkszose pacientow ma znacznie wigcel ni 8 objawo™ hjony wmaganlezenia lub ogaiczaa funkjonawanie spotece, oss DSH-IV wymaga, aby zaburzenie rozpoczeto sie preed ukoviczeniem 30. roku fi ale wigksz0s¢ pacjentéw choruje od okresu adolescencji lub wezesnej dorosto- {jan SD nle nog wy sane ine choroby ub pebleny Hore Wom mea soy eee) ec en Hn cesta reagua na nie wigs I Cezyice horbe somatycna powinn byépierwsa na ice diana rin yé trudne do wyleczenia, naledy wykluczyé wile i nych zaburzef psychicznych i emocjonalnych. Naled ia nat} lub Ighowe,zaburzenia psychotyerne oraz saburrena dye} a alg lu lekon,zabuzena paychotyzne oraz zabuzeniadysocacyne tub Wie Ab sig one pute ocak abuzeniepozorowane i symulowanie, ale 2 jo pose Ser ee ee a anemic ve sh |burzenia z objawami somatycznymi i pokrewne @ 285 subiektywny — kazda osoba przezywa go inaczej. podioza nie lezy powaéna patologia anatomiczna. bélu jest trudny. zatem mieé pewnosé, Ze pacjent, ktéry skarzy sig na przewlekly ajacy bél i najwyraéniej nie wykazuje odpowiedniej obiektywnej pa- ile cierpi na jakiekolwiek zaburzenie psychiczne. (Wedtug DSM-5 ktdrzy doswiadczajq reczywistego bélu, ale przejawiajg nadmierne jie, mozna zdiagnozowaé SSD-bél). mowa, jest zwykle przewlekly i czesto silny. Moze on przybieraé ale szczegélnie czesty jest b6l dolnej czesci plecéw, gtowy, miednicy yniowo-Zuchwowego. Zazwyczaj SSD-b6I nie nasila sig i nie stabnie nie zmniejsza sie pod wplywem bodéc6w dystrakcyjnych; moze naj- reagowaé na leki przeciwbdlowe, jesli w ogéle. bol zaktéca funkejonowanie poznawcze, powodujgc u ludzi proble- ia, koncentracja i koriczeniem zadani. Czesto jest powiazany 2 depre- i niskim pocauciem wlasnej wartosci. Moga tez wystapié zaburzenia i niekiedy wolniej reaguja na bodice, a strach przed zaostrzeniem isza ich aktywnosé fizyczna. Oczywiscie cierpi na tym ich praca zawo- ponad polowie praypadkéw przewlekdy bdl jest niewtasciwie leczony stow. 1 zwykle zaczyna sig w czwartej lub piatej dekadzie 2ycia, czesto w na- ‘wypadku lub innej choroby somatycznej. Jest czescie rozpoznawany # u mezezyzn. Gdy utrzymuje sig przez dluészy czas, czgsto Powoduje i aycia spotecenego, a czasem catkowite inwa- thocia’ niektore formy b6lu dotykaja wielu dorostych w populacit og6l- mote nawet do 30% w Stanach Zjednoczonych — nikt nie wie na pewno, rozpowszechnienie SSD-bélu. I polozyla rece na poreczach forela i poruszyta sig niespokojnie. M6- fie pot godziny i tepy, ciagly bél sie zaostrzyt. pelvis 7 bene podniosta sie i stangla. Skrzywila sig, say viet : we star : vavemem od prawie 6 lat, nie byta pewnay aye wtedy, gdy pomogia przeniesé pacjenta Ruby zmagala sie z tym Sy ortopeda, 2 Ktorym sig skon- ddnie to sig zaczeto. Byé moze weed) ‘operacyjnego na nosze. Mimo to pierw: ee285 _05M.5® ber tajemnic. Praktycany praewodnik dla Klinicystow _ sultowata, wyjasnil, Ze doszlo tylko do lagodnego naciagni¢cia wiezadia, a wige nadal pracowata jako pielegniarka operacyjna przez prawie rok. Czuta bél plecéiy bez wagledu na to, czy siedziala, czy stata, dlatego musiala zrezygnowaé z pracy, W éadnej pozycji nie mogia wytrzymaé dluzej niz kilka minut. = Przez.jakié czas pozwalali mi petnié funkcje kontrolne ~ powiedziata ~ ale taki z tej pracy musiatam zrezygnowa¢. Miatam do wyboru albo siedzenie, albo ., a co godzing musiatam przez kilka chwil leze¢ ptasko na plecach. Po swych rodzicach pracujacych fizycznie przez cate zycie Ruby odziedziczyla etyke pracy. Utrzymywala sig sama od 17. roku Zycia, dlatego wymuszona eme- rytura byla dla niej ciosem, choé nie mogta powiedzieé, ze miata z tego powodu obnizony nastr6j. W reeczywistosci nigdy zbyt wnikliwie nie zastanawiata sie nad swymi uczuciami i naprawde nie potrafila wyjasnié, jakie emocje wywoluja w niej réine rzeczy. Zaprzeczyla, jakoby kiedykolwiek miala omamy czy urojenia; poza bélem plecdw stan jej zdrowia fizycznego byt dobry. Chociaz od czasu do czasu bu- dzita sie w nocy z bélem, nie cierpiala na prawdziwa bezsennoSé. Jej apetyt i masa ciata byty w normie. Kiedy psychiatra zapytal ja, czy kiedykolwiek pragnela $mierci lub miala mysli samobéjcze, poczula sie nieco urazona i zdecydowanie zaprzeczyla. Rozmaite metody leczenia nie wywieraly wiekszego wplywu na stan Ruby. Leki przeciwbélowe prawie w ogéle nie przynosity ulgi, odstawita zatem wszyst- kie, zanim zdaéyta sig uzaleznié. Zabiegi fizjoterapii potegowaly jej bol, a urza- dzenie do stymulacji elektrycznej niemal palito jej skére. __ Neurochirurg nie znalazt zadnej patologii anatomicznej i wyjasnit pacjentee, e jest mato prawdopodobne, aby laminektomia i usztywnienie kregostupa prZ)- niosly poprawe. Ze wzgledu na doswiadczenia swojego meza odnosita sie nie- ufnie do jakichkolwiek interwengji chirurgicanych. Maé zostal ranny w wynikt ‘wypadku ci¢zaréwki na rok przed pojawieniem sie jej wkasnych trudnosci, a prZe- Prowadzona pééniej laminektomia nie tylko uczynita go niezdolnym do pracy, ale takie spowodowala u niego impotencjg. Nie majac dzieci na utrzymaniu, oboi¢ 2yli stosunkowo wygodnie ze swych 2 rent. case — w domu ~ zauwazyta Ruby. - Bardzo dbamy 0 sie Paychiatra cantar, pg ae aycia, kt6ra mi sie naprawde a pa mance ate Prowadza jakiekolwiek Zycie seksualne. Ruby clean ere i bardzo mi sig to podobato. Po wypadku area fesctan Ga ‘szne poczucie winy, ée nie moze mnie zadowoli ‘az mo} b6l plecéw powstrzymuje mnie od inaczei, lini, #e mad ne musi teat a ie od seksu, tak czy inaczej. Jest mi 1a siebie calej odpowiedzialnosci. Ocena Ruby Bissell sta____8. Zaburzenia 2 objawami somatycznymi i pokrewne @ 287 @ kryteria nie wymagaja od nas wykluczenia innych przyczyn, jeste- ywiedzialnymi Klinicystami, a wige oczywiscie zrobimy to i tak. Przede musimy mieé pewnosé, ze je b6l nie jest spowodowany inna choroba jlemem zdrowotnym. Z opisu wyraénie wynika, Ze pacjentka zostala zbadana przez ortopede, kt6ry ustalit, 2 nie wykazuje ona patologi ajacej do wyjasnienia nasilenia jej objawéw. (Nawet gdyby rzeczywiscie u niej jakas okreslona patologia, SSD-bél moéna réwnie# diagnozowaé ly umiejscowienie, czas wystepowania lub opis b6lu sa nietypowe dla somatycznej). iby mogia symulowaé? Pytanie to w szczegélnosci odnosi sie do os6b, 1uja rente z powodu uszezerbku na zdrowiu zwiazanego 2 praca. Cier iby wydawato sig jednak autentyczne, a z opisu nie wynika, ze byla fi- ‘bardziej sprawna w czasie wolnym niz w pracy. Nie zostala skierowana do ww 2wigzku z jakas kwestiq prawna i w peini wspélpracowata podczas . Ponadto wydaje sig, ze symulowanie nie byloby zgodne z etyka pracy, dawna wyznawata. jest czgsto objawem depresji; wielu lekarzy prawie automatycznie zaleca za pomoca lekéw przeciwdepresyjnych u niemal kazdego, kto skaréy sie lub przewlekly bél. Chociaz Ruby zaprzeczyla, jakoby dokuczata jej jakas Ina depresja, je) objawy bélowe mimo to moglyby zastepowaé zaburze~ troju. Mimo to nie miata mysli samobéjezych, zaburzeri snu czy zaburzer ia, kt6re potwierdzatyby taka diagnoze. Chocia’ pacjenci z zaburzeniami iymi z uzywaniem substancji psychoaktywnych czasami. symuluja (lub wy- aia sobie) bél w celu uzyskania lek6w, Ruby starata sig unika¢ uzaleénienia wurzen z objawami somatycznymi. ina og6t wystepuja objawy inne niz bél sbjawem typowym dla zaburzenia kon- inym niekiedy majq objawy soma- awalnymi bodécami zeniu z lekiem przed choroba iajq sig one w czasie. BOI nie jest of nego. Osoby z zaburzeniem adaptacy}} , ale tego rodzaju zaburzenia sa zwiqzane 2 rozpozn lajacymi i znikaja wraz.ze stresorem. ; 5 ma aes oa nas identyfikacji czynnikow Ee ie y leéeé u podtoza bélu. W istocie domaiemani ee eed tore mogtyby sie ra ego pacjenta. Wy- lia lub podtrzymania doswia <_< ee a i Ruby podsuwa kilka takich modliwosci. Nale#a do nits Mer aynym ué meda zwigzanych z jego impotencid Je) Ie bes ee oracy od miodych “elem rodziny i ewentualnie rozgoryczenie 7 ea My poyehologiczne). ila pacjentw w gre wehodza Wil Tsuna bol u Ruby nik sychologicane, Kote MOBS PORT a fnansowych,Z WY ua zatem stres wynikajgcy % relat PrACY | Me nastepujaco Wskali GAF na poziomie 61 je) diagnoza bedzie288 @ _05H-5® bez tajemnic. 45.1 [300.82] Zaburzenie z objawami somatycznymi, 2 przewaiajg. cym bélem 265.8 [V62.89] Problemy zdrowotne i niepelnosprawnosé u meza ——. Co pewien ceas trafia sig pacjent ~ taki jak Ruby ~ kt6ry zupetnie nie potrafi opisaé emo. cjonalnego komponentu Bélu. Niezdolnosé do zwerbalizowania swoich emocji jest nazwa. ha aleksytymig, co po grecku oznacza ,bez wyrazania nastroju’. Leese teeta eee F45.21 [300.7] Zaburzenie z lekiem przed choroba Osoby cierpigce na zaburzenie z Iekiem przed choroba (illness anxiety disorder = IAD) strasznie sig martwia, #e moga zapasé na powaine schorzenie. Ich Iek utrzymuje sie mimo negatywnych wynikéw badait medycznych oraz. zapewmies specialistéw w dziedzinie zdrowia. Do typowych prayktadéw naleza strach preed choroba serca (ktéry moze sig rozpoczaé od sporadycznego kolatania serea) oraz rakiem (zastanawiales sie kiedyé nad tym piepraykiem ~ czy nie wydaje sig, ie troche pociemnial?). Pacjenci z tym zaburzeniem nie maja cech psychotycenych ~ mogg tymezasowo sig 2godzié, Ze ich objawy moga mie¢ podtoze emocjonalne, choé szybko wracaja do swoich obsesyjnych obaw. Potem odraucaja wszelkie su- gestie, Ze nie maja choroby somatycznej i moga nawet zareagowa¢ oburzeniemna propozycje Konsultacjiz psychiatra, Wielu pacjentow z tej grupy ma objawy fizycane, kt6re kwalifikuja ich do om6- ‘wionego wezesniej zaburzenia z objawami somatycznymi. Mimo to u mnie) wie ej jednej czwartej tych pacjentéw przedmiotem niepokoju jest modliwa choroba, a w niewielkim stopniu objawy somatycane. Czasami pacjenci cierpiq na dajact sig zdiagnozowaé chorobe organiczna, ale ich objawy hipochondryczne sq niepro- porcjonalne do powagi rzeczywistej choroby. Aby wyraéniej odgraniczyé tych pa- cjentéw, zmieniono nazwe tego zaburzenia (okreslenie hipochondria jest uwaiane za pejoratywne) i opracowano nowe kryteria, Choe IAD jest znane od stuleci, weigé nie zostalo dokdadnie zbadane, na pr2i~ Mad nie wiadomo nawet, czy wystepuje rodzinnie, Ze wszystkich opisow wyt ka jednak, ze jest dos¢ czgste (moze stanowié 5% populacji ogélnej), zwlaszcza w gabinetach lekarzy niebedacych psychiatrami. Na ogét rozpoczyna sig w tri) Fara ie Zycia i osiaga najwieksze rozpowszechnienie mnie} wig¢®) . lub 40. roku Zycia. Wystepuje prawdopodobnie réwnie czesto u mezczy2 i kobiet. Chociaz pacjenci z tym zaburzeniem nie majq wysokich wskadnikow a tualnych choréb lub probleméw zdrowotny ir ywszech- nieniu chor6b w dziecifistwie, ae | historyeanego Punktu widzenia hipochondria byta obiektem kpin autoroW tact re - wych i dramaturgéw (preeczytaj Chorego urojenia Moliera), # nary oed 2aburzenie to powoduje autentyczng udreke. Chociad maze ”° ustapié calkowicie, czeécie} ma preebieg przewlekly i przez wiele lat ogranicl# “a8. Zaburzenia 2 objawami somatycenymi i pokrene 289 fanie zawodowe i spoteczne. Wielu pacjentéw chodzi od lekarza do le- kajac tego, ktory uwolni ich od powaznych zaburzeri, na jakie w swoim iu choruja. W przypadku nielicznych, takich jak nieszezesny Molierow- , prowadai to do calkowitego kalectwa. Zasadnicze cechy zaburzenia z lekiem przed choroba ku powazniejszych objawéw fizycznych pacjent nadmiernie niepokoi sie tym, Ze Silny lek w potaczeniu 2 niskim progiem pobudzenia daje w rezultacie powtarza- achowania ukierunkowane na stan zdrowia (poszukiwanie otuchy, state sprawdzanie ia objawéw fizycznych). Niektorzy pacjenci radza sobie natomiast w ten sposdb, Ze ital i wizyt lekarskich. zastreeienia wolno lekcewaiye: » Czas trwania (co najmniej 6 miesiecy, choé obamy moga sie )* Diagnoza réénicowa (zaburzenia zwigzane z uiywaniem substanc}i psychoaktyw- irenia somatyczne, zaburzenia nastroju lub lekowe, zaburzenia psychotyczne lub ze stresem, cielesne zaburzenie dysmorficzne, zaburzenie z objawami somatycznymi) ce kodowania waniem opiekt. Pacjent korzysta z ustug medycanych ponad norm. iniem opieki. Ze wagledu na podwyészony poziom leku pacjent unika szukania pieki medycznej. er Ta kartoteka musi mieé chyba z 5 centymetrow grubosei. ~ Julian Fenster raz trzeci w tym miesiqcu przyjmowany na oddziat ratunkowy. — To jest trzeci - powiedziata mu pielegniarka. ; st Wwieku 24 lat Julian mieszkat z matka i nastoletnia siostra Wile Jer term uczeszczaé do college'u oddalonego 0 kilkaset kilometréw od domu, ie jednym semestrze wrécit. : lie chcialem by¢ tak daleko od moich lekarzy - zauwaiyl.- Kiedy sarasz Se ¢ chorobie serca, nigdy dose ostroznosci. ~ Z duza wprawa zatozyt sobie i¢ rekaw ciSnieniomierza. ad tyien ly Julian miat kilkanascie lat, umart jeg Q 5 do tego doprowadzil ~ zauwadyt Julian. ~ W dziccitstwt® cian reumatyczna, co spowodowalo u niego er seven iem, jakie wykonywat, byto wkladanie sobie do mai k, 4 mm Wwinkees, a tym palit — byt jednym z tych pra eee nN, ktérzy wypalaja dwie paczki dziennie. Widzi pan, jak sig to dla nieg« to.ktyczny przewodnik dla Klinicystow 290 @ _DSH-5® bez tajemni ; é drowia nie odnosito sig do Juliana, kt, Zadne 2 tych zagrodet dla 2dr : KtSry byt nadie ostroiny,jesli chodzi o spozywane potrawy. Godzinami szukat w intemee adi oot na tomat wlsciwego odiywiana sig uczestniczyl w wykladzie Dens arora oad te] pory soste dieteroslinng ~ powiedzial Julian. - Nabari ubie tofu. I brokuly. "an aigay nie skaréyl sig na wiele objaw6w, jedynie dziwne kolatanie sera, niekiedy ,uderzenia goraca”, seczeg6lnie w czasie wilgotnych dni. Nie czuje sie Zle - wyjasnit. - Po prostu sie boje. ‘ym razem uslyszat w radiu relacie o mlodych ludziach z choroba serca Tak si preestraszyt, ie upuscil naczynie, kt6re wKladat do szafki. Nawet nie pospraata balaganu, tylko ztapat nastepny autobus i pojechat do szpitala. Julian zgodait sie, 4e potrzebuje innego podejécia do swoich potrzeb zdrowor nych i uznat, Ze bylby skionny wyprébowa€ terapie poznawezo-behawioralng, ~ Ale najpierw — poprosit - czy mégiby pan jeszcze raz. sprawdzié mi cifnienie? Ocena Juliana Fenstera ‘Wymagania dia IAD nie sq ucigéliwe, a Julian spetnial je z tatwoscia. Wyratal nieproporcjonalne zaniepokojenie choroba, ktérej - zgodnie z zapewnieniam le karzy - nie miat (kryterium A). Przejawial zaréwno wysoki poziom leku, jak ini: ski prog pobudzenia (wystarczyla relacja w radiu, aby go przerazi¢, co skoriczylo sie kolejng wizyta na pogotowiu, C). Jego raeczywiste objawy nie byly po prostt lagodne ~ one w zasadzie nie istnialy (B), mozemy wigc wykluczyé zaburzenie z objawami somatycznymi. Poswigcal bardzo duzo czasu na surfowanie po in- ternecie w poszukiwaniu informagji o tematyce zdrowotnej (D). Wreszcie objawy te utrzymywaty sig znacznie dluzej niz minimalne 6 miesigcy (E) wymagane dl diagnozy IAD. Podobnie jak w przypadku kaddego innego zaburzenia omawianego W t/™ rozdziale (oprécz zdyskredytowanego — przeze mnie - zaburzenia z objawam™ eae pierwsza kwestiq na naszej liécie jest wykluczenie inne} choroby. lub problemu zdrowotnego: wyrazny, jesli nie przesadny, lek 0 zdrowie jest 408° ae wéréd pacjent6w leczonych ambulatoryjnie. Choroby somatycane mo2nt z hae te 2whaszcza jesi pacjent od dawna skaréy sie na dolegliwosci Kt aie at bd a . nie majg podtoza fizycznego. Juliana badano jednak wielo- ehincciia ismialo niewielkie ryzyko, by cos pominigto. Mimo to nawet ludzie pozostaje wate sau esmiertelni, a wiec wykluczenie zaburzeti somatycanye! ae ee zadaniem, o ktérym klinicysei musza zawsze pamigta®. raenieh eacjnie wsnym stanem zdrowia mode wystepowae W innych 230% (ap. abu (aburzenie dysmorficzne oraz zaburzenia Iekowe | PONE lekowe uogélnione, zaburzenie z napadami paniki of 7 * Amerykatiski kardiolog (ur. 19: 4 soa at at 95) propaga amiga tc, w ym ke Iigaek practovonych eae cet Jako metode zapobiegania chorobie wiescowel: ena jezyk polski (przyp. tlum.).___. Zaburzenia z objawami somatycenymi i pokrewne @ 291 obsesyjno-kompulsyjne). Julian nie miat objawéw wskazujacych na iek z nich. Gdy niepokj o dolegliwosci somatyczne pojawia sie w schi- ma on na ogt charakter urojeniowy i dziwacany (,Moj mézg zamienia b”). W zaburzeniu depresyjnym jest on syntoniczny z ego, ale moze 2 melancholii (,Moje wnetrznosci zamienily sie w cement’). Jakkolwick ry do poszukiwania depresji u prawie kazdego pacjenta psychiatryczne- nie widze objaw6w depresyjnych. Datbym mu 65 punktéw w skali GAF kartoteki Juliana moze byé potwierdzeniem uszczegétowienia mé 0 poszukiwaniu opieki. {5.21 [300.7] _ Zaburzenie z Iekiem przed choroba, postaé 2 poszukiwaniem opieki ie konwersyjne (zaburzenie z czynnosciowymi objawami neurologicanymi) yjmy objaw konwersyjny jako: 1) zmiane sposobu funkejonowania organi edy 2) nie moina znaleté Zadnej fizycznej lub fizjologiczne| nieprawidto- bjawy te czesto sq okreslane jako reekomoneurologicane i obejmuja zaréw- cauciowe, jak i motoryczne ~2 zaburzeniem swiadomosci lub bez niego. jawy konwersyjne zazwyczaj nie sq 2godne ze wzorcem anatomicanym, ‘oczekiwalibysmy w praypadku dobrze okreslone} prayczyny fizycane}. dem moze byé snieczulenie skarpetkowe, w ktérym pacjent skarzy si¢ na ie stopy koriczace sig nagle na lini wok6t tydki. Rzeczywisty wzorzec fienia stopy jest catkiem inny — nie datby on okazji do dretwienia ograni- tak dokladng linia. Inne przyktady czuciowych objawéw konwersyjnych ota, Slepota, podwéjne widzenie oraz omamy. Praykladem deficytéw mo- ch, bedacych objawami konwersyjnymi, sq zaburzenia réwnowagi lub iny chéd (nazywane kiedy$ astazjq-abazjq), stabe lub sparalizowane mieS- rucie obcego ciata w gardle lub trudnosci w przetykaniu, afonia i zatrzy- 2 cate dziesieciolecia kryteria zaburzenia konwersyjnego wymagaly, aby cenit, ze praycayna objawu somatycznego jest konflikt ‘emocjonalny lub 1 stres psychologicany (np. u meZczyany rozwija sig lepota po zastaniu 'w léeku 2 sqsiadem). W DSM-5 zrezygnowano z tego wymogu z uwagi na jalne réinice zdaf co do zwiqzku prayczynowego: jeden lekarz moze zoba- szwigzek prayczynowy” migdzy niemal dowolnymi dwoma seydtricniami, dy inny uparcie dowodzi, te zaden taki zwigzek nie isiieie, wy konwersyjne wystepuja powszechnie i mozna Je spotl i w aye sjach klinicznych ~ niemal jedna trzecia osb dorostych miata co najmnie} ach k i jne jest jednak rzad- taki objaw w ciggu calego #ycia, Zaburzenie konwersying Kea bt sniatrycznych: zaledwie a edopedobnie casts wid potykane u pacjentow, ktérzy $a 0- Pu mieszkajqcych w rejonach, gdzie aj wystepuje ono u mtodych meiczyzn. Nieco czesciej bywa st talceni i wyrobieni medycznie oraPraktycany przewodnik dla Klinicystéw 292 @ _SM-5® ber tajemni iz sq w powijakach. Mote byé ong ji diagnostyka medyczna wcia’ a keérzy trafiaja na konsultacje do ea lekarska Braktyka ae geseie} wsr6d tych pacjentow, diagnozowane (ze: s Inych. ies ey ee je kryteria nie wymagaja poddania pacjentw badaniom |. boratoryjnym lub obrazowym. Wymdg jest Jedynie taki, aby po dokladnym ba. ory Raykalnym i neurologicanym objawu pacjenta nie mozna bylo wyjaénié za pomoca zane} choroby somatyezne] lub neurologiczne) Znieczulenie skarpetko- spetnia ten wymég, podobnie jak catkowita the. o ktérym wspomniatem powyze), spetnia ter I Sepota u pacjenta, kt6rego #renice zwedaja sig w reakcji nd Jaskrawe swiatt, Irtnicle bogata i zajmujgca literatura na temat Klinicznego badania objawéw rae komoneurologicanych. Postadanie objawu konwersyjnego moze nie pozwalaé na formutowanie istot nych przewidywan dotyezacych dalszego losu pacjenta. Badania katamnestyz ne wykazuja, 2 wielu ludzi z objawem konwersyjnym nie cierpi na zaburzenie psychiczne. Po uptywie lat wielu z nich czuje sie dobrze i nie wykazuje Zadnych paburzes somatycznych lub psychicznych. Niektorzy maja zaburzenie somatyza- Gyjne (lub z objawami somatycznymi) lub inne zaburzenie psychiczne. Nielicani raeceywiscie cierpiq na chorobe fizyczna (czasami neurologiczna), w tym nowo- twory mézgu i rdzenia kregowego, stwardnienie rozsiane lub rézne inne zaburze nia somatyczne i neurologiczne. Chociaé klinicySci niewatpliwie coraz lepie) od- riniajg objawy konwersyjne od ,prawdziwej choroby”, nadal niepokojaco latwo jest popetnié bigd. Tasadnicze cechy zaburzenia konwersyjnego Objaw lub objawy pacjenta - zmiany w zakresie funkcji czuciowych lub ruchéw dowelnyeh = sa, jak sie wydaje, niezgodne z jakakolwiek znana choroba lub problemem zdrowotnym. Dodatkowe zastrzedenia ee wynik badania fzykalnego lub dziwaceny wynik badania laboratoryjnego nie WF sara do potwttenia agony: misiny met porytyne dowody. Do takch dowodé nly zara yo x oatmeg na egatyny, gy zat astosonay iO test ( Jest rezproszony) badé ted niemodtiwe wyniki, takie jak widzenie tunelow®. co se wns lekcevaly: «Cerin lub repenosrawnose(oganizenie funkcjono- nia awiazane z eee oe spotecznego lub osobistego) * Diagnoza réznicowa (abu astro lekove, celeene sora Psychoaktywnych, zaburzenia somatyczne, zaburreti ielesne zaburzenie dysmorficne i zaburzenia dysocjacyine) ‘Uwagi dotyczace kodowania Oise xy Epizod Fad est. Obit cent 6 miei. - Objanytrwaly co najmniej 6 miesiggy,_8. Zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne 293 } stresora psychologicznego bjawe }00.11] Z ostabieniem lub paratizem:; z nieprawidtomym ruchem (érienie, nia, zaburzenia chodu); 2 objawami dotyczacymi przetykania lub 2 objawami mi mowienia [300.11] Z atakami lub napadami drgawkowym: 1300.11] Ze znieczuteniem lub utrata czucia badé ze szczegélnym objawem jowym (omamy lub inne zaburzenia widzenia, stuchu, wechu) [300.11] 2 objawami mieszanymi 96, czego brakuje w kryteriach zaburzenia konwersyjnego wedtug OSM-5. Zgodnie sz6wkami zawartymmi w DSM-IV my, klinicysci, musietismy wykluczyé celowe wytwa- ‘objawéw - w szczeg6lnosci symulowanie i zaburzenie pozorowane. Chociaz nadal sie upewnié, ze tadna inna kategoria nie wyjasnia lepiej objawu, te dwie diagnozy ‘wprost wymienione, Moim zdaniem jest to stuszne, poniewaa ustalenie ponad wszel- kiwosé, Ze pacjent udaje, jest trudne (czasami niemoztiwe). W praypadku objawéw rsyjnych powinnigmy jednak zawsze pamigtaé o te) moatiwosci i robi¢ wszystko, co sj mocy, Zeby ja wykiuezyé wraz z kaédym innym mylacym rozpoznaniem. Noonan Noonan zgtosila sig do uniwersyteckiego osrodka zdrowia 2 powodu Bylo to niezwykle, poniewad miata 18 lat i jakata sie od 2 dni. Ho sie to we wtorek po potudniu podezas seminarium poswigconego 10m kobiet, Grupa omawiala sprawe molestowania seksualnego, co stop- doprowadzito do poruszenia kwestii gwattu. Aby otywié dyskusje, dokto- wadzacy seminarium poprosit kazdego uczestnika 0 komentarz, Kiedy la kolej Rosalind, ta zaczeta tak bardzo sig jaka¢, 2e w ogdle zrezygnowata izenia czegokolwiek. iaé nie-nie-nie potrafie tego oe raz, kiedy mialam ten pro-pro-pro ~ &@ trudnosé. alind byla studentka pierwszego roku, ktora jako gléwny pore a Psychologie, aby - jak powiedziala — ,dowiedzie€ sig wigce} Wiedziala. . iewczyna nie wiedziala nic na cemat swoich Cee eee i fi doptowana przez nauczyciela Be dzied, sate oe inneh dalec. Je) aciec by axymym { er ktory zdominowal zaréwno Rosalind, grozumieé~ powiedziata psychiatrze. ~To byt sj matke. : " latach mate dziecko Rosalind byla nadmiernie aktywna, * pierwszych latac sdobnie kwalifikowata sig al ale jedyne bada-her tajemnic. Praktyceny praewodnik dla Klinicyst6w 294 @ dst nie pod tym katem przeprowadait ich lekarz rodzinny, Ktory uznal, e jest to pg prostu taki etap’, z ktdrego wkrétce wyrosnie, Mimo tej diagnostyczne} nerve. retrosel w wieku 12 lat rzeczywiscie zaczela z tego wyrasta¢. Zanim rozpoczela nauke w szkole sredniej, dostawata prawie same sz6stki. Chocia miata wielu prayjaciét w szkole sredniej i czesto umawiata sie na rand. i, nigdy 0 Zadnym chlopaku nie myslata powaénie. Stan jej 2drowia fizycenego byt znakomity, a lekarzy odwiedzata tylko przy okazji szczepiet. Prawie zawsze bylaw pogodnym i radosnym nastroju, nie miata urojeft ani omaméw i nigdy nie uzywata narkotyk6w ani alkoholu. By-by-bylam zdrowa i szczesliwa ~ zapewnita. ~ Dlatego tego nie-nie-nie rozumiem! ~ Malo kto osiaga dorostosé bez pewnych probleméw. ~ Psychiatra przerwat w oczekiwaniu na odpowied#, ale jej nie otrzymat, méwit wigc dale}. ~ Na przy- Kad czy w dziecitistwie ktos kiedykolwiek namawiat pania do seksu? ‘Warok Rosalind wydawal sie rozkojarzony, a Izy zaczely splywaé jej z oczu. Na poczatku z wahaniem, a potem pospiesznie opowiedziala nastepujaca histo- rig. Kiedy miata 9 czy 10 lat, jej rodzice zaprzyjaénili sig z innym malzefistwem = nauczycielem i nauczycielka angielskiego w szkole ojca. Kiedy Rosalind miata 14 lat, kobieta nagle zmarta, a mezczyzna byt przy réznych okazjach zapraszany do ich domu na kolacje. Pewnego wieczoru wypit zbyt duzo wina i potozono go na sofie w salonie, Rosalind obudzita sie w nocy, widzac go lezacego na niej ircka zastaniajqcego jej usta. Nigdy nie miata pewnosci, czy rzeczywiscie wszed! w ni, ale jej szamotanina najwyraéniej doprowadzita go do wytrysku. Wtedy opuscit je} pok6j i juz wigcej nie pojawit sig w ich domu. Nastepnego dnia zwierzyta sig z tego matce, ktéra na pocaatku zapewniala Rosalind, ze musiato jej sie to praysnié. Widzae dowody w postaci poplamione} poscieli, matka nalegata, aby nic nie méwi¢ o tej sprawie ojcu. To byt ostatni ra% kkiedy temat ten byt kiedykolwiek poruszany w ich domu. emt Jestem pewna, co myélalysmy, Ze zrobi tata, jesli sig dowie ~ Rosalind | skomentowala 2 godn uwagi plynnofcig ~ ale obie sig go balyémy. Caulam,* zrobitam cos Karygodnego, a mama, jak przypuszezam, musiata sig martwié 2e ojciec zaatakuje drugiego nauczyciela, Ocena Rosalind Noonan ee Jest klasycenym objawem konwersyjnym: sugerowato ono, !ub studiow drag iteoay 2drowotny, a jego nagle, pierwsze pojawienie sie w okresie plynnosei mowy (heya ee ssid oczekiwali w przypadku jakania w zaburzenit zwolone peg A,B). Wielu lekarzy zgodzitoby sig, e zostalo on0 WY" a any z omawiani a nia sehoulneg, Teno omauraniem od dawna skrywanego molester, nu ia — an zwigzane 2 objawami — irzenia ~ przypuszczalne ezynniki psyehologi ae Jedynym kryterium diagnozy, ktére zostalo us 9 Jest on nadal czyms godnym uwagi, gdy go napotkam! fclem, jaki moze popetnié klinicysta w tym konteksch jest r i 0 788 rozpoznanie zaburzenia konwersyinego, kiedy prayezyna objawu jest i"8. Zaburzenia z objawami somatycenymi i pokrewne @ 295 a lub problem zdrowotny (C). Niektére bardzo osobliwe objawy osta- nie okazuja sie mieé podtoze somatyczne. Niemniej jednak nagle pojawienie ;nia u osoby dorostej niemal na pewno nie ma zadnej dajacej sie zidentyfi- przyczyny organicznej. To, ze trudnosci Rosalind zniknely podczas rozmo- jowi dodatkowy dow6d, Ze jest to objaw konwersyiny. jprawdzie Rosalind stwierdzila, Ze stan jej zdrowia zawsze byt dobry, ale o to klinicysta powinien zapytaé o inne objawy, ktére moglyby wskazywaé enie z objawami somatycznymi (C), w ktérym objawy konwersyjne cizo czgsto spotykane. To, Ze byta ona skoncentrowana na objawie, a nie na przed powazna choroba, wyeliminowatoby z rozwazan zaburzenie z le- przed choroba (hipochondrig). Chociaé bél nie zostat wykluczony w kry- , objawy konwersyjne zwyczajowo nie obejmuja bélu; gdy bél wystepuje objaw, ktéry jest powodowany lub potegowany czynnikami psychologicany- prawdopodobna diagnoza bedzie zaburzenie z objawami somatycznymi, ywazajqcym bélem. Innym zaburzeniem, w ktérym spotyka sie niekiedy konwersyjne, jest schizofrenia, ale nie ma dowod6w, ze Rosalind kiedy- miata cechy psychotycane. Nie byto takée oznak, ie swiadomie udawata j objav, co wykluezytoby zaburzenie pozorowane i symulowanie. Rosalind byta zaniepokojona swoim jakaniem (D), co jest bez. watpienia prze- jefistwem beztroskie) obojetnosci (czasami zwanej la belle indifférence), czesto iqzanej 2 objawami konwersyjnymi. Chociaz wielu tego rodzaju pacientow gymuje takie diagnoze osobowosci histrionicznej, zaleénej, z pogranicza lub polecznej, w przypadku Rosalind nic nie przemawiato za ktérymkolwiek zaburzen. Tak jak w zaburzeniu 2 objawami somatycznymi zaburzenia na- Iekowe i dysocjacyjne sq czesto powiqzane z zaburzeniem konwersyjnym. Chociai, Rosalind byla bardzo zestresowana molestowaniem seksualnym, je) Ine funkcjonowanie byto w zasadzie dos¢ dobre, stad jej wynik w skali GAF iésiby 75 punkt6w. Rodzaj objawu i domniemany stresor psychologicany sa szczegdlnione w koficowej diagnozie: ine, z objawem dotyczacym mo- 1wers| Zaburzenie konwersyj aot wienia (jqkanie), epizod ostry, Ze st gicanym (obawy 0 molestowanie) F44.4 [300.11] jace na inne choroby lub problemy [316] Caynniki psychologiczne wptywaj otne ci w daiedzinie zdrowia psychicznego maja do cavmienis © sing ba mi probleméw, ktore moga wplywae na przebies Iub leerense CAT kacjitych pacjentéw mozna wykorzystaé diagnoze CoE ae Bch oddzialujgeych na inne choroby lub problemy ztrowo rn ta jest kodowana jako zaburzenie psychicene i wrak AAI tags i, w rzeceywistosel do nich nie nalezy, nie zamiesetont Vit A klinicenego, leez tylko kilka fragmentow, aby PokO72"na, Prawde mowige, problem ten nalezalo opatrzyé kodem 7 i podobnymi stanami, ale nie byto to moéliwe: icp. ino sig go wysuwa¢ na pierwszy plan, moie byé stosowa iumiescié dalej razem z innymi 10 ustala zasady. Mimo to nie powin Zasadnicze cechy czynnikéw psychologicznych wptywajacych ia inne choroby lub problemy zdrowotne ayn pycolagiezy ub behawiralny odiatje na somatycany objaw lub chook, wy walajac je, zaostrzajac,zaktajac lub wydtuzaac ich leczenie, Dodatkowe zastrzezenia zego nie wolno lekcewaiyé: zaburzenie 2 napadami paniki, zal iii pokrewne, zaburzenie stresowe pourazowe) + Diagnoza réinicowa (inne zaburzenia psychiczne, take jak burzenia nastroju, inne zaburzenia z objawami somatyceny- Uwagi dotyczace kodowania Okreslobecne nasitenie: tagodine. Czynnik zwigksza ryzyko dla zdrowia. Umiarkowane, Ceynnik zaostrza zaburzenie somatyczne. Znacane. Jest preyczyna wizyty na oddziale ratunkowym lub hospitatizacji. Skrajnie dute. Powoduje powaéne zagroéenie dla Zycia. W pierwszej koleinosci zapisz nazwe odpowiedniej choroby lub problemu zdrowotnego, Prayktady DSM-IV uwzgledniat 6 kategorii czynnikow, ktére mogty zmieniaé przebieg cho- roby somatycznej. W DSM-S porzucono te kategorie czesciowo dlatego, ze prawie nigdy nie byty uzywane. Stuzyly mi one jednak jako preyktady, ktére mogty uct tis Biniciw 2 réane rodzaje probleméw majacych wptyw na decyzje terapeu- yczne. Jezeli obecny jest wigcej niz jeden i jerz ten Speasy ae i czynnik psychologicany, wybiet Zaburzenie psychiczne, Przez 15 lat leczenia schizofrenii Philip w 1620y™ stopniu stosowat sie do zaleceti lekai b ee za. Teraz jego glosy ostrzegaly g0, abY Obje psyche i ‘ lug D503), Pe (niewystarczajace do postawienia diagnozy We tak obnizony, de nie — brits objawach psychicznych nastréj Alii byt 4 ol ciweukrzycowe, ktére pep eh zrealizowaé recepte na leki pr2mii pokrewne 297 ine zachowania zdrowotne. Wazacy 180 kilograméw Tim wie, ien unikaé stodzonych napojéw, ale prawie codziennie wygrywa jego do Big Gulpa’. teakcja fizjologiczna zwiqzana ze stresem. Praca April na stanowisku rzecz- niczki gubernatora jest tak wymagajaca, 2e musiata podwoié dawke swoich lekéw hipotensyjnych. Inne lub nieokreslone czynniki psychologiczne. Religia Harolda zabrania mu wyrazenia 2gody na transfuzj¢ krwi, W kulturze Nanji kobieta nie moze pozwoli¢, aby meéczyzna niebedacy jej mezem zobaczyt ja bez ubrania; je} internista jest Derek. Oczywisci w niemal kaédej chorobie motesz stwierdri¢ driatanie jednego czy dwéch cayn- nikéw psychologicznych. Aby skutecznie korzystaé z te diagnozy, zarezerau} ja dla 5y- ‘uaci, w ktérych nie ulega watpliwosci, 2 czynnik psychologicany wywiera niekorystny ‘wplyw na praebieg choraby. F68.10 [300.19] Zaburzenie pozorowane Pozorowane oznacza nienaturalne, nieprawdziwe. W kontekscie pacjentow psy- chiatrycanych oznacza to, ze zaburzenie wyglada jak autentyczna choroba, ale nig nie jest. Pacjenci osiagaja ten stan, wytwarzajac nieistniejqce objawy podmio- towe (np. skargi na bdl) lub fizyczne objawy przedmiotowe (np. ogrzanie termo- metru w kawie lub dostarczenie probki moczu, do ktérej dodano piasek). Czasami Skaréa sie na objawy psychiczne, w tym na depresjg, omamy, urojenia, lek, myst samob6jeze i zdezorganizowane zachowanie. Poniewaz sq one subiektywne, wy- tworzone objawy psychiczne moga byé bardzo trudne do wykrycia, DSM.S uwzglednia 2 postacie zaburzenia pozorowanego: te, w kt6rej zacho- Wwania wptywajq na osobe sprawey, oraz. te, w ktére) zachowania wplywajq na ‘inna osobe. Zaburzenie pozorowane narzucone sobie Osby dtinigtezaburzeniem pororowanyn nauconym sbie cious dor der imposed on self - FDIS) moga mie¢ niezwykle dramatyczne objawy: roe beda W parze z jawnym klamaniem na temat naslenia cierpienia, Ogélny wzorzec Abjawéw przedmiotowych i podmiotowych mode bye nletypowy dla reckome| ‘a niektérzy pacjenci zmieniajq swoje historie w trakcie ponowmego ich Lea ar Pac ow mesponosct pomaga w idenyikai Ini Paclenci z FDIS wiedza jednak duzo o objawach i terminologii medycane), co BN Basis Popular nape spreedawany w ameryka skiej siect 7 Eleven (preyp. tum.)298 @ _0SM-5® bez tajemnic. Praktycany przewodnik dla Kinicyst6w mote utrudniaé wykrycie ich zachowania. Niektorzy chetnie poddaja sie wietu vabiegom (niektre z nich sq bolesne i niebezpieczne), aby méc dale} odgrywa¢ Tole pacjenta, Po zastosowaniu leczenia, kt6re zwykle wystareza do zwalezenia ich ,choroby”, objawy albo nie ustepuja, albo ewoluuja w nowe powiklania, Po przyjeciu do szpitala pacjenci z FDIS ezesto maja tendencje do intensywne- go narzekania i kiécenia sie z personelem. Zwykle przebywaja w szpitalu praez kilka dni, preyimujq niewielu odwiedzajacych, jesli w ogéle, i opuszczaja sapital whrew zaleceniom lekarza, gdy tylko wyniki badafi okaza sie negatywne. Wielu z nich jeédzi od miasta do miasta w poszukiwaniu opieki medyczne}. Prayjmuje sig, de najbardziej wytrwali podréénicy i mistyfikatorzy cierpia na zespét Miinch- hausena ~ od nazwiska legendarnego barona, ktéry opowiadal szokujgce klam- stwa o swoich przygodach. W odréénieniu od poprzedniej wersji DSM-5 nie wymaga spekulacji na temat moiliwych motywow stojacych za FDIS (lub za siostrzanym zburzeniem, FDIA, oméwionym ponitej) - blogostawieristwo dla tych klinicystow, ktorzy odrzucaja sugestig, ze potrafig czytaé w mySlach. Wystarczy to do wykrycia wzorca takiego zachowania u pacjenta, ktérego postepowanie nie angazuje innych oséb. Pacjenci z FDIS znacznie réznia sig od symulantéw, ktérzy moga przejawiaé te same zachowania - dosypywanie piasku do probki moczu, ubarwianie subiektyw- nych doniesie o swoim cierpieniu. Symulanci robig to w celu zdobycia upraw- nief do rekompensaty finansowej (np. wyptaty ubezpieczenia), uzyskania lekow, uniknigcia pracy, kary lub, w minionych czasach, stuzby wojskowej. Motywacja Ww FDIS jest najwyraéniej bardziej zlozona: pacjenci 2 tej grupy moga potrzebowat poczucia, ze ktos sig nimi opiekuje, ze nabieraja personel medyczny lub ze po pro- stu waini ludzie poswigcajq im duéo uwagi. Bez wzgledu na powody wytwarzaja oni objawy somatyczne lub psychiczne w spos6b, ktory — jak utrzymuja — jest poza ich kontrola. Diagnoze FDIS stawia sig przez wykluczenie choroby somatycznej i innych zaburzesi. (Chocia# mozna sobie wyobrazié, ze pacjent mégtby wytworzy¢ zabu rzenie osobowosci, nie znam takich przypadkéw). Wielu pacjentéw z FDIS ma Jednak takée autentycane zaburzenia osobowosci. —— to rozpoczyna si¢ we wezesnym okresie ‘aycia, Nie wiadomo, ¢ZY ae Haan fe bapeaatreery czeéciej wystepuje u medezyzn niz u kobiet. Cae ee Pi ji 2 powodu prawdziwych probleméw fizycznych. rroja Blakict a nazneRe uPosledzenia: ludzie ci sq czgsto bezrobotni i nie utr aan eth weet #tedzing lub przyacitmi, Ich Zycie Komplikua (8 «288 leki i niepotrzebne zabiegi chirurgiczne. Zaburzenie pozorowane narzucone drugiej osobie Zaburzer thes Hie narzucone drugiej osobie (factitious disorder imposed 0 eaeineras ese notowane zaledwie od kilku lat — wlasnie zostalo przesuniete Wane przeniesionyn asc DSM (to nieco niepokojacy obraz). Bylo ono n#2¥ ym zaburzeniem pozorowanym (lub przeniesionym zespole™8. Zaburzenia 2 objawami somatycenymi i pokrewne #299 1a), Poniewaz pacjent nie doswiadcza objawéw, wywoluje natomiast jawy u drugicj osoby i otraymuje diagnoze. "ty druge soba” jet e dziecko, choé moja kwerenda w Medline wykazala, Ze sporadycz- ze osoby i co najmniej jeden pies. te, a czasem wigcej, sprawesw to kobiety ~ zazwyczaj matki dzieci | objawy. Poniewaa wiele tych oséb ma doswiadezenie w dziedzinie votnej, przylapanie ich moze byé trudne. Po ich zatrzymaniu ezesto cierpiq na zaburzenie nastroju lub osobowosci Iub jedno i dru- psychoza nalezy do rzadkosci. Niektérzy sprawcy ujawniaja FIDS rodzice z FDIA wydaja sie przekonani, Ze ich dzieci sq chore. Na wuja si¢ jak ,uzaleznieni od lekarza”, ktorzy potrzebuja zainteresowa- posiadanie beznadziejnie chorego dziecka. Ludzie ci zazwyczaj do zglaszania falszywych objawéw choroby, takich jak napady lub podtruwanie, ale takée przez falszowanie probek moczu, katu materiatéw do badat laboratoryjnych. Mniej wiecej potowa ofiar o cierpieé na prawdziwa chorobe somatycznq, ac, FDIA jest rzadkim zaburzeniem, z rocena zachorowalnoscia raledwie 0,4-2 na 100 000 osdb. W przyblizeniu przektada sie to na rzypadk6w w Stanach Zjednoczonych kadego roku. Wiekszos¢ pa- howuje dziecka samotnie; czgsto sq oni opisywani jako przyktad- choé moga reagowaé niewtasciwie (np. podnieceniem) na zle wiesci. zachorowari na FDIA zdarza sie w szpitalach. osoby pici meskie i Zeriskiej mnie) wigcej w takich samych propor- fieksz08¢ z nich ma ponizej 5 lat, niektdre sq starsze. Jak moéna ocze- yiuacii, kiedy zaangadowany jest nastolatek, czgsto bywa on w jakims nowie ze sprawea. Catkowita smiertelnos¢ jest na poziomie zatrwazaja- do smierci najczeécie| dochodzi wtedy, gdy oflary sq trute lub duszone wee namaviaé personel medycany do przepisania dziecku terapi, trzebna, a nawet szkodliwa. Lekarz moze byé osoba najbardzie) zdarza sie, 2e reaguje zloscig na innych catonkéw personelu, ktor2y ody na przewrotnos€ opiekuna. Niektorzy eksperci opowiadala sie ciwko informowaniu lekarza, edy planowana jest potajemna kontrola, e sprawea zostanie ostrzezony. ; ia eee a moe wabudzirodzic, ky ~jak sie wy est niewystarczajqco zatroskany chorym dzieckiem, objawy, ktore ee rub utraymywranie sig objawéw u deiecka mimo rastosowanin od- © leczenia, W niekt6rych jednak przypadkach rodziespravita sPratils Hak zrozpaczonego, te lekarz porostae calkowicie nicSwieiory Po . Wowezas urazy beda sig pojawiat tak dtugo, az sprawea zostanie ie we ie angatowae tywem czasu sprawea 2acz! a BS tag tuogo = \d 70% ofiar tego zaburzenia dziecko. Wedtug jednego z sondazy pona eszpecenia lub trwatego kalectwa._ Praktyceny przewodnik dla klinicystow _ 300 @ _DsM-5® t rum ovary ney pain bony mora (ct Paez aban ing oar oe beh dae acre) cma = yi eaten emi ay tn pon inet act vary pei apn 2 wo ih zeman a re) aren He mad se EM eps (Soa waar ico) tein lowante, co w te] Ksiaze naledy do rzadkose\. Dlacrego? Na Pee ludzie symuluja inne ne ed no en ml dk nec onanie, Ze Klinicysci maja obowiazek zachowaC szezegdlna ostroznosé w postugiwaniu Zasadnicze cechy zaburzenia pozorowanego W cau wywetaria wraieiaosoby chore, rane} lub uposledzonej(pacent) (drugs oss eee eta ij somaycze ub psiciczn obj podmiotowe lub pda ie el wy core ub obrafenia, Zachowanie to wystepulenavet pray to a cozy (tlic ak koreyécfransowe, zemsta lub unikanie odpowieda- noéci prawne}) Dodatkowe zastraezenia Czego nie wolno lekcewalyé: * Diagnoza r6znicowa (zaburzenia zwigzane 2 uiywaniem su stancii psychoaktyonych, zaburzenia somatyczne, zaburzenia nastroju i tekowe, zaburzenia psychotyezne, zaburzenia zwigzane z trauma i stresem, zaburzenia dysocjacyjne { poznawcze, symulowanie) Uwagi dotyczace kodowania Diagnoru} Zaburzenie pozorowane narzucone sobie. Sprawca jest takie pacjentem. Zahara prone oracane ese me, Spc | fia el mi. (Sprawca otraymuje kod zaburzenia pozorowanego; ofi kod 2 od- awierciedlajacy angcanie sie). ee Da danejpostaciokrest: Pojedynczy epizod. Nawracajace epizody. Jason Bird W sobote péénym wieczorem Ja : = arate ‘im peczorem Jason Bid 2gost si na oddzialrarunkowy jedneB? Nic nial arty ubespiowe nn ngdti, skardac sig na miaédzaey bél podmostkow: oda Ulett mag czenia zdrowotnego ~ twierdzt, ze kilka godzin wezesnie] Hodrievlradl mu porel. Chota jegoelektokardiogram (EKG) byt wyraine nie wykazywat zmian typowych dla ostrego zawatu miesnia se