HISTORIA CLINICA UNICA PARA ALUMNOS DE ESCUELA SALUDABLE Provincia de Misiones Ministerio de Salud Publica ~ Honorable Consejo General de Educacion DATOS DEL ALUMINO (Warcar con una XTo que corresponday Apellide.... ‘Nombre: DN Fecha de nacimiento:__{__|___Sexo: Femeninol_] masculinol_} Domictio:.. Ne Departamento. Localidad, “Telefono: Nivet: itciaL C) ecsil] espa] cal] Poumonatl] Establecimiento Escola... Direccisn: ‘DATOS DEL PADRE/MADREITUTOR (Mlarcer con una X lo que corresponda) | ApH nn Nombre: D.NIN®. Doric Ne ‘Departament: : Localidad, Teléfono: Trabaja: si woL] Cobertura Sociat: OBRA SOCIAL L]...... > PLAN PRIVADO son ninguna CL] ANTROPOMETRIA DEL NINO [ PESO: or. TALLA: com, Tension Arterial a (mig) PIE SNC ‘O05. ‘IDOS NARIZ BOCA. ‘CUELLO ‘AP. RESPIRATORIO, ‘AP. CARDIOVASCULAR. ‘AB. DIGESTIVO ‘AP. URINARIO SST. MUSCULAR 'SIST_ OSTEOARTICULAR 'AP_ VASCULAR PERIFERICO DIAGNOSTICO (OMS) ‘SNP Antecedentes patolégicas: SI) nol] cual: Recibe Alguna Medicacén: StL] wold cua. Usa Anteojos: SIC] nol] usa ortesis: siL) nol] protesis: si] nol] siLtave RUEDAS: SIL] nol} acercia sit] nol] ‘cual?: Posee alguna discapacidad Fisica SIL] NoL] psiquicasiC] Nol] Posee Certicado Provincial de Discapacidad (Ley N*2707 y 24901) SiC] NOC] i TENG TE ODERADO intelectual ‘Conducta Mtr Audi ‘Visual eConcurre a Rehabiltacién? SiC] Nol) “Coneurrié a Rehabiitacion? SiC] NoC] CRE PROFUNEOHISTORIA CLINICA UNICA PARA ALUMINOS DE ESCUELA SALUDABLE Provincia de Misiones Ministero de Salud Publica ~ Honorable Consejo General de Educacién CALENDARIO DE VACUNACION (Warcar con una X lo que comtesponda) EDAD] Scat [Hepamis 8 ‘Guaaraple | Sabin Triple] Wiple Viel] Dobie bacteriana s "| @3)@ bbacteriana | (OPV) (4) | bacteriane | (SRP) (6) (ata) (8) 2 Gia (0PT) 5) b Racien nacido [1 apse" [1 abas meses 2 aoa eae ae a meses costs” [28 dost ‘Smeses ae Seeose™ [5 doeee 2 meses ae “Smoses [aaaise ar aa 6 alos [RETUSES. Refuses [Rates [rao TT aos Tsar Compiatar * Refuse ssquema (3 dos)" iu Te aioe aiaes. (Gaaa 10-08 ‘Reverse ‘Oras Profesional del Sistema de S: Apellido y Nombre... Matricula:.. Centro Asistencia! Fecha de Prestacion:.../ Firma y sello del profesional me | Firma del Padre/Madre/Tutor 0 p BIDUBIOON, } ‘oqueueer, $9 b8 €9 29 19 Gi ve EL ZL be Be LE 9E SE KE EC ZE LE noma =D ED pepg dice , BIB OHey s 3 sh) fas 2 & | EL abgiots Ly |} spgiieaaiids LHe P shijesiie Fn | sped |Dale spe | be P 2 8 bls spas s EA be=ba|= § 3 bdeshg|Pt= 8 z Dede «hed |e g Gage sg | Dd 5 Dae spe) De) bags pcg | Ded fe bet beg) Det eg Det ~_aiaestiodsey obojpuopO 82 12 Ge St be Ee ce Le sepuenbey souopeysaig zy 20. ‘quevewag 70H | :3QYSA 070] saytsxg soudae}8a14 Of OH099