capitulo Paulo Ricardo Criado * Hebert Roberto Clivati Brandt * Mirian Nacagami Sotte Vasculites m INTRODUCAO, As vasculites podem ser definidas como um processo de Iinflamagio da parede vascular, em geral imunologicamente ‘mediadas.*? Determinam dano funcional e estrutural na pa- rede dos vasos.™* De acordo com o tipo celular predominan- te no infiltrado inflamatério do proceso, as vasculites so classificadas em neutrofilicas,linfociticas granulomatosas® Classificam-se, ainda, quanto & localizago, com envolvimento de pequenos, médios e/ou grandes vasos." As vasculites sistémicas e localizadas se manifestam frequentemente na pele devido ao seu suprimento vascular abundante da derme e do subcutaneo, da pressao hidrostatica dentro desses leitos vasculares, e da proximidade das influén- clas ambientais do meio externo."* A presenca de piirpura, urticéria, Livedo Reticular (LR], n6dulos, placas necréticas & tilceras constituem sinal comum que devem levar 0 médico a pensar em vasculite."* Embora existam miiltiplas e diversas etiologias, as mank= festagdes histopatolégicas das vasculites sao limitadas.” ‘A vasculite necrotizante caracteriza-se por dreas segmen- tares de infiltragio transmural por neutréfilos, ruptura da ar quitetura da parede do vaso, e necrose fibrinolde associada.* 0 termo histopatolégico usado para esse conjunto de alteracoes se denomina vasculite Esses fendmenos podem ocorrer na presenca ou auséncia de inflamagdo de ca- riter granulomatoso.*"* 0 edema endotelial e debris de grant- lécitos (leucocitoclasia) sio frequentemente vistos, porém nao necessariamente estejam presentes para o diagnéstico.?"*” ‘A venulite necrotizante cutanea apresenta como carac- teristicas histopatolégi acometimento das pequenas vénulas pés-capilares na derme.”* Constitui o protétipo der- matologico da Vasculite Cutanea de Pequenos Vasos (VCPV), sendo caracteristi por imunocomplexos *% As caracteristica exame histopatolégico dependem da localizacao do tempo de evolusao da lesao previamente 's com menos de 12 horas de instalag3o ou n: m mals que 48 horas observa-se grande infil sm de poder estar ausente a leucocitoclasia en ide A auséncia desses dados imp: initivo de vasculite necrotiz A sos de vasculites observada nos ca- e nodosa ¢ sindrome de Churg-Strauss ou nas vasculites que ocorrem dentro do contexto das doencas autoimunes do tecido conec~ tivo (artrite reumatoide, lipus eritematoso sistémico, sindro- me de Sjogren).**" A presenga no exame histopatolégico de infiltragao eosinofilica perivascular na derme sem vasculite necrotizante pode ser observada nos casos de sindrome hipe- reosinofilica, no angioedema episédico com hipereosinofilia ¢ na celulite eosinofilica (sindrome de Wells).”"*" Existem casos episédicos e recorrentes de vasculite ne- crotizante eosinofilica cutdnea dos pequenos vasos da derme, determinando clinicamente parpura palpavel e laboratorial- ‘mente eosinofilia periférica. A eosinofilia periférica quando associada a lesdes cutaneas e/ou angioedema também pode ser observada nas parasitoses intestinais, na urticéria, na sin- drome hipereosinofilica, na vasculite dos pequenos vasos da derme como na sindrome de Churg-Strauss, na granulomatose dde Wegener e na poliangefte microscépica, nas erupgées cut- nneas a drogas, assim como nas vasculites relacionadas a doen- gas autoimunes do tecido conectivo.**""%* Nas fases tardias do processo de instalagio da vasculite pode haver mecanismos patogénicos diferentes dos descritos, e ainda nao totalmente conhecidos, que determinam evoluga0 do proceso para um infiltrado cutaneo linfocitario.1°22 Nao ha consenso mundial na classificacao das vasculites. Uma das classificagdes propostas por Ghersetich I, Jorizz0 [Le Lotti Tas dividem em dois grandes grupos: 1. Vasculite Cuténea de Pequenos Vasos (VCPV); € 2. Vasculite Necrotizante de grandes Vasos (VNGV).2* ssa classificagio leva em consideragio os aspectos clinicos,, etiopatogénicos e histopatolégicos das vasculites (Quadro 15.1). ‘A dimensao do vaso sanguineo correlaciona-se intima- ‘mente com sua profundidade nas camadas da pele: quanto mais profunda sua localiza¢ao, maior sera o diametro do vaso (Figura 15.1 A). Os "pequenos vasos” incluem os capilares, venulas pés-capilares e arterfolas nao musculares que cons tituem vasos tipicamente menores que 50 jim de didmetro. Sao encontrados principalmente na derme papilar superfi- lal. Os “vasos de médio calibre” sdo aqueles que possuem um diametro entre 50 e 150 jum e contém em sua parede uma ‘camada muscular. Esto localizados na derme reticular pro- funda e préximos da jungdo dermo-hipodérmica. Os vasos majores que 150 pm de diametro nao sio encontrados na pele. Portanto, as bidpsias cuténeas em que o tecido subcut’- 2898mt PARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS Quadro 15.1 Classificagdo das vasculites segundo Ghersetich et al. 1 Veasculitecutinea de peguenos vasos 2 Pirpuro de HenochSchénlsin 3 Crioglabulinemia mista esse 4 Pirpuro hipexglobulingmica de V 5 Pirpuro associoda adoenca outoimu 6 Umcaria vasculte 7 Erythema elevatum diutinum '8 Nodulas reumaicides ° Reado hansérica 10 Voscule sépica 2.1 Poiaerte nodosa 1) Forma cutinee benigna 2.2 Vosculte grenulomatoes 9} Gronslomators da Wegener ©] Gronlomatosealétgies(doanca de Churg Stow | GronloratoseInfomatoide 1 Adee temeceal 3.2 Doenga de Takayass *Adaplede de Ghenetich neo no é representado sio inadequadas para a investigagio das vasculites que acometem vasos de médio calibre (Figura 15.1 B). As bidpsias cut&neas devem ser realizadas através de punch profundo ou por bi6psia cirdrgica profunda, a fim de nio deixar de se representar ambos os plexos vasculares: superficial e profundo. Manifestagées dermatolégicas das vasculites cuténeas Os sinais cutaneos das vasculites diferem de acordo com o diametro do vaso acometido."* A lesio cutanea mais comum a Piirpura palpdvel* A piirpura resulta do extravasamento de hemaclas do Iimen vascular para a derme, a qual nao empall- dece a vitropressio. A pirpura é preferencialmente distribui- da simetricamente nas reas pendentes do corpo, em especial as pernas e 0 dorso, devido a pressio hidrostatica. Nem sem- pre a piirpura é palpavel. A resolucao da pirpura frequente- ‘mente origina hiperpigmentagio pés-inflamatéria, porém o surgimento de eicatriz raro se no ocorreu ulceragao. A lesio purpiirica pode ser assintomatica, pruriginosa ou ocasionar sensagdo de queimacao."* ‘A piirpura palpvel também pode ocorrer em situagdes que nao so vasculites verdadeiras." Eventos vaso-oclusivos, coagulopatias ou trombocitopenia podem ocasionar extra- vasamento de hemécias, que é indistinguivel da pirpura que jocorre no contexto das vasculites.** Por exemplo, esse mime- tusmo ¢ aparente na sindrome do anticorpe antifestollpidee coagulacao intravascular disseminada que se apresentam por vezes como pirpura palpavel.* No entanto, a bidpsia cutanea dessas outras entidades ndo demonstrard a vasculite leucoci- tocléstica, assim indicando a importancia do estudo histopa~ tol6gico no diagndstico das vasculites.™ A Urticaria Vasculite (UV) se manifesta por urticas cujos sintomas, duragao da lesao resolugao diferem da urticaria comum, Um recurso clinico ‘itil para se avaliar lesdes urticadas é delimits-las com uma ca- neta para se avaliar a progressio da lesio."* A urticaria comum, geralmente tem suas lesdes individuals regredindo em cerca de quatro horas. A persisténcia de uma lesio urticada por pe- rfodo maior que 24 horas naquela localizagdo eleva a suspeita de vasculite."'Além disso, as lesées se resolvem deixando hi- perpigmentago ou equimoses. A bidpsia é necessaria para se firmar o diagnéstico da UV, Manifestagdes comuns das vasculites de médios vasos incluem nédulos, deeras, LR, ¢ infartos digitals. Os nédulos sao tipicamente eritematosos e dolorosos, com tend@ncia 3 ulceragao. Os nédulos da vasculite lembram eritema nodoso, com excegtio de que este geralmente ocorre na porgdo exten- sora das pernas, e ndo ulcera. Os nédulos de vasculite tam- bém ocorrem frequentemente nas extremidades inferiores, mas sio mais distribuidos no maléolo ou na porgao flexora das pernas." As ulceragdes indicam inflamago intensa den- tro da parede vascular que, eventualmente, compromete 0 suprimento sanguineo determinando Isquemia. Embora ul- ceragées superficiais possam se originar de vasculites de pe- quenos vasos, ulceragdes profundas significam envolvimento dos vasos de médio calibre."* 0 livedo reticular e especial- mente o livedo racemoso ocorre quando o fluxo sanguineo, através das arterfolas musculares, é interrompido.* Nas vas- culites de médio calibre os infartos digitais podem acometer tanto os membros inferiores como os superiares, ¢ € confina- do & regido suprida pela arterfola afetada."* As leses papulonecréticas sao caracterfsticas das vascu- lites mistas, tais como a sindrome de Churg-Strauss e @ gra- nulomatose de Wegener: As lesdes papulo-necrdticas podem ser confundidas com nédulos reumatoides, uma vez.que ocor- rem especialmente nos cotovelos."* No entanto, as les®es pa- pulonecréticas eventualmente ulceram, enquanto que a pele Suprajacente aos nédulos reumatoides permanece intacta."* [As manifestagBes cutdneas das vasculites podem ser visuall- zadas na Figura 15.1 A terminologia angefte ou Vasculite de Hipersensibilidade (VH) foi estabelecida pelo American College of Rheumatology (ACR) em 1992, correspondendo ao termo vasculite cutanea de pequenos vasos aqui apresentado." Esse termo é utilizado ra dermatologia com maior frequéncia e pode expressar con- juntamente o envolvimento sistémico dos pequenos vasos. A definigao das vasculites na Conferéncia de Chapel Hill os cri- ‘os para classificagao das vasculites da ACR esto contidos no Quadro 15.2 Outro termo, vasculite necrotizante sistémica, que repre- senta o acometimento dos vasos sanguineos de qualquer te- cido, nao preenche critérios para classificagao nos consensos cltados. Quando a vasculite necrotizante sistémica é acompa- hada por lesdes cutaneasrecebe a denominagao de poliangei- te sistémica® Uma nova classificagio foi proposta por Florentino, em 2003, para as vasculites cutaneas.*° Essa classificacio € ba- seada na predominancia do tamanho dos vasos acometidos. Parece-nos que essa nova classificago seja mais racional e adequada (Quadro 15.3). -tologiaPEQUENOS VASOS DDERME RETICULAR PROFUNDA EHIRODERME Local de ntlora ot PAN, VASCULITES VASCULITES ASSOCIADAS AS DOENCAS "AUTO:MUNES DO TECIDO CONECTIVG \VASOS DE GRANDE CALIBRE (6160 ym) Local de intl da Artie Temporal do arora Takayenu B Peauenes vaso * Pura de Henoch-Schven (HP) * Uri vaste (UV) L * asculte crogibulingmics *ascultes cutinens dos pequenos sass VPC) + Edema aguce hemorgco do lactone (EAH) superfiea Pro vascular rotunda Strauss (S¢3) + VasculesaNCAW Incas por drogas [Médios vasos: ae + Polnrerte Nodoss (PAN) * Deng de Kawasalt } / 1 Figura 15.1 (A) ¢ (B) Representacio do plexo va « profundo na pele eas vasculites que os acometem, ® CAPITULO 15, Ee eons REI2 ie 2 3 ve ie antigo, ZV HER H+ ” + + 2 + Dor abdominal, 8 a Poe - fematia, B ew 5 8 hs Eee Hepat C 2 i am “ Raynaud Bole Médios Dor ra pon Eves sha BS pins He Ferda de paso © pave “ * + Febse enone . revtle Pequenos Hemcregio midis fulmona vesoe GNNC, TPM ete Sri tow He “ ee GNNC, i Tete FOtngs)(Cotoveoe thtrados [Cou eo- pulnores, balado Gamo grove © membres] scuclia rm Legenda: VE: elt Citra ds Paqunos Yok. LN sci orate. PHS: pr de Hench, YC: Vale egal, PAN: Pla [Nodoso Sislica. #ANe: Polo Noda CulGteo, PAM: Pokarget Glinerlnefta Necrctsana em Crecente. +: snl comin, 4 3 jen, GW: Grancamat 7. Adopado de: Hy fe Weganer SCS: Si al Coaneoue man ome de ChugStawss, GNNC: re f yar 0 va ie. Semin Avis Rhee 2008, | Figura 15.1 (C) Demonstragio dos diversos padrdes morfolégicos cuténeos das vasculites e sua correlagao com as entidades nosolégi- ‘as que possam representar, Quadro 15.2 Definigdes e critérios de vasculites adaptados do Consenso de Chapel Hill e da Academia Americana de Reumatologia. ‘Atte gtanulomatosa da aorta seus ramos maiores, 1. dade superior @ 50 anos quando do diognésteo inicol een com predie;0 por ramos exe cranianos da aria corGida, Frequentemente acomete a aria lempor. Em geral ocore em pocienies com mais de 50 anos @ e816 ossacioda & polimilgia reunética Inflomaso gronulomatosa do aorta e seus romos de 50 anos piincipois. Geralmente ocorre em pocienies com menos CCafaleia recone ov de novo padiao Enaine clinico anormal da aréa temporal Velocidade de hemossedimentocdo elevoda Bidpsio do artria temporal com vasculte 93.5%; E:91,2% com 3 citvios Idade inferior o 40 ones quando do diognésco nico CClaudieapéo de enremdades Palko da ania brequicl diminuido Gradiente presérica enre 0s membros superiors mo que 10 mnbg Sopro na aorta ov arr eubeldvios ‘Aderiogralia snorma 90.5%: E: 97.8% com 3 eitiriosQuadro 15.2 Definigdes ¢ critérios de vasculites adaptados do Consenso de Chapel Hill e da Academia Americana de Reumatologia. Vasculte de va eee ere) an een cone nie de antics de pequeno e médio 100 voscule em ateriolas, Ate gronde a ©, médioe sindiome lrfonodal ‘agate levcoctocéstica cuténea isolada sem voscuite sisimica ov glomerulonafite Inflomaeio granulomatasa envolvendo o foto resptoro, © vasculie necrofizante ocometendo vasos de pequeno e médio calibres (capiores, vanulos, anerolos¢ artérias). Gtomerlonehite nacrotizante & Inlamagdio granulematoss rica em eosinsfice ‘envolvendo tale respiraibrio, e waseulte necotzante ‘ocometendo vasos de pequeno e midis calies Associagio com asma e eosincfila Vasculte, com depésitos imunes predeminantemente de IA, ocometende pequenas vasos larailas, venulas copilores). Tipicamenie scomele pela, ines @ gloménles. Associacao com aialgiae artite Vosculie, com depésitos imunes de crioglobulinas, ‘ocomelerdo pequenos vascs frtriolas, vénulas ou ‘coplares. Associacde com crioglobulinas séricas, (Gerolmente pole © gloménios s6a envalidos eee 1. Perda de peso > d kg 2. tivedo reteula: 3. Dox ou sensbildade tesicular 4, Miolgia, miopata ov der muscular 20 toque 5, Neuropaia 6 Pressd0 diastlica > 90 mmiig 7. Insulicéneic renal 8. Vins da hepotie B 9. Arteriogrfia anormal 10. Bigpsic de onéia evidenciande neutsflos S: 82.2%; F: 86,0% com 3 cirios * Segundo o Comité Japonés da Doanca de Kawasaki 1 Febre alla de inicio absupio presenta pr cinco ov mais dios 2. Conjntivas ccuores hiperemiodae 3. Aleracdes do cavideds orl incuindo eftema, secura, mycosa orfaringe hiperemiod 4. Alierazdes n0s exenidades distais dos membros, incindo rubore edema induredo das maos © des pés, «© descamago petungueal Exoniema eitematoso poimorto (morbilifome, excatainfom, maculopspuley,erlome marginado) pPropagandose dos extemidades para © once, Duta Sproximadamenie uma semana 6. Aumenio n6o suputado dos lnionedes cervcois O cianSsico exige 5 dente os 6 criérios ctados idade inferior a 16 nos quando do diognésticg inci Fistria de uso de mecicacées oa tempo do ‘aparecimento des sinfomas Pirpura polpével Erupsde cuténeo maculepapular Bigpsic com resutodo postiva 71th; E: 83,9% com 3 criiios Ilomado nasal eu oa Rodoatatia de trax evdenciando nédlos, nhikados ov cavioeso Hematiria microscSpica ou elindkes hemdicas po vino rilamarée granuloraioso na bigpsia 88,23; E: 92% com 2 errios Asma Eosinata [> 10%) Neuopata Inilrades pulmonar (nda fxcs) Eosinéllos exovasculores na bigpsia 85%; E: 99,7% com A crilrios Porpura palpavel Idade inferior a 20 anes quando de diagnsco inicil Angina meseniérica [Neutétos 2a parede dos vases no bibpsia 87%; E: BBX com 2 cilrios = CAPITULO 15 SsQuadro 15.2 Definigdes e critérios de vasculites adaptados do Consenso de Chapel Hill e da Academia Americana de Reumatologia, osclte neertizante, om pouco ou imyne, acomelendo paquencs vases capilares|. Arete cde paquana ou méd! ‘Glomerulonetie pulmonar pode o: Quadro 15.3 Vasculites cutdneas segundo Fiorentino. 1.1 Vaseulte cuties de pequencs vasos 1.2 Vaseulte assoclada 6 malignidod= 1.3 Vasculitecriglobulnémice 1.4 Uricaria vosculte 1.5 Parpura de Henoch Sch 1. Edema agudo hemarégico do lactone ae 2.1 Poliarrite nodosa 2.10 Forma classica 2.b Forma cutinea 3.1 Associades a0 Anca I'paucrimunes' 3.1.1 Poliangette microscépica 3.1.2 Granulomatose de Wegener 3.1.3 Sindeome de ChurgSrouss 3.2 Vesculie induzida por drogo associoda 00 Anco oe 4.1 Ae reumatoide 4.2 Lipus erlematoso sistémico 4.3 Sindrome de Sidgren 4.4 Crest [calcinose, Raynaud, envi 4.5 Esclerodermia ssiémica prosyess 5.1 Neseults esicosfibrosan 5.2 Voscul 5.8 Sind 5.5 Doenga de Bens 5.6 Picados de ar 57 Pispura hipergames) le 5.8 Doengosinlamat 6.1 Attarte de céulasgiganes (orto tem 6.2 Attatte de Tekayosu + ecidas a voces ifocsons In vse * Adopod de Fatt, EE took bomaceseHé, ainda, um grupo heterogéneo de doencas capazes de simular a vasculite cutanea e pode ser classificado em doencas ‘que produzem hemorragia (petéquias, pirpuras e equimoses) € oclusZo vascular (livedo, cianose, dilceras, necrose digital e gangrena) denominado pseudovasculite (Quadro 15.4) (Os achados histopatolégicos das vasculites cutaneas encontram-se expostos no Quadro 15.5 (Figuras 15.2 e 15.3, critérios 4 e B), Essas alteragdes podem ser classticadas em: sinais histol6gicos dle vasculite aguda; alteracées secundarias a vasculite ativa; sequela histolégica de vasculite; © alteragdes indicativas do subtipo ou da etiologia das vasculites. Os mecanismos patogenicos implicados nas diferentes vasculites cutineas encontram-se sumarizadas no Quadro 15.6. fisiopatogenia das vasculites cutaneas pode ser decor- rente de cinco grandes mecanismos:"**”* Infecsio direta do vaso; 2. mediada por reagao tipo 1 de Gel e Coombs, com par- ticipacdo ativa de eosinéfilos; reagao do tipo 2 de Gel e Coombs (citotoxicidade me- diada por anticorpos) 4. doenga mediada por imunocomplexos; € 5. mecanismos de hipersensibilidade. m _TIPOS DE VASCUUTES Predominantemente de pequenos vasos Vasculite Cuténes dos Pequenos Vasos (VCPY) Os possiveis agentes precipitantes da VCPV encontram-se relacionados a seguir: .cltce do grupo rium leprae, herpes simplex, Protozodries: iow Helminios: Schistosoma manson), Schistosoma haematobium, Onchocerca vob Anficoncopcionais hormanais, darnados do sor, vilominas, vacina enirinfuenza, sulfonamides, fenofcleina, dcido ominessaliciico, estepionicina hidanioina, insulina, duréicos Hazidicos, fenofazina, estepioquinase, tomoxifeno. Esa Inselcidas e derivados do petéleo. Es Preteinas do bite, glen. Quadro 15.4 Vasculites cutdneas-simile (Pseudovasculites). Hemorragia lincomeeténcia vasculr, + Porputas pigmentosas desordens do coogulagto e fbrindlis) + Pirputa salar ou cai + Escorbuto * Bérputa tomboctg * Erupedo induzido por vi dioga, picado de ontépade Infecgio + Endocarcite infeccioea * Vosculie sépica (vasculopatio sépico) + Fenémena de Licio Embalieme © Mixoma atrial * Embalismo por cole Themboee * Sindrome do ontcorpo anifostelipide * Pirpura rombociopénice rombsvica * Vesculopatia vedoide + Necrose cuténea induzide por warfria * Porputafulminans * Coogulogto intravascular disseminades * Gamopata monoclonal (rioglobulinas| = Aremia fleforma lscescasmo [induzido por drogal * Detivados do ergot = Melseigide © Cocaine * Colatlawe = Anileidose + Rodioderite * Hiperoxoliic priméria * Sindrome do marielo hipoterar = CAPITULO 15, a2. AFECGOES INFLAMATORIAS PARTE Quadro 15.5 Critérios diagndsticos histol6gicos para vasculites cutaneas. + na derme (vénulas¢ artercls| [necessé + Inftedo inflamatéro pervasculort @/ou intewoscule * Dono e/eu destuigse da porede do vaso por infil * Deposigao de flbrina inion @/ou iolum! 1.2 Vosos musculres désmicos e subcwtine * Infilrado na porede vasomuscular Depo de fibxina inna Exrovasamento de hemécios (petiquia, pirpur, henctoma| Poeira nuclear perivascular leucoctoclsiol Edema endoielcl, descolamento ov necrose Necrose de gléndula écrina jou regererago com hiperplasia células Uesracao Necrose/inforto histolagica de vasculite lsinais de cronicidade e lesées cicaticiis de va + Leminogde leasca de cebole) dos consuines da porede vascular (pol + Obleragso luminal fondortertecbiteranie| Prolferagio da cameda intina ov média dos elon * Perda completa ov segmentar do lamina Angjcendotliomatose eativa Neovascularizagéio da camad od Toe Fibrose lomelor + Biythema ebvatum di Dermatite granulbmatosa em paligade [nectolzana ou gio * Gronvloma extravascular “vermelho Sindiome de Churg Srouss * Granuloma extravascular “azul” outs [Granvlomatase de Wagenes, vazcu 185 ror Detmatite vacucar de interface na ne dere} + Doangas do tecide coneeiivo, cone hipu Jemotomioste DDeimatoses “pustulosas’ com abscessos neviclicas inraepidérmicos oy subepidémicos Necesio por o dagndsico de vos ures pos deine vorcor podem apreseir pad aloo lira de Fina pode sr = oneros no vxclticas come hipaterséo malign e sn 30 da lémina elsten interna 12 do onticarpo1 Figura 15.2 (A) Vaso sanguineo dérmico com necrose endotelial e deposicao de material flbrinoice em sua parede. (B) Vaso sanguineo dda derme reticular profunda, com alteragao fbrinoide de sua parede e agressio por células inflamatérias. (C) Vaso sanguineo de maior calibre da hipoderme, permeado por células inflamatérias e necrose de suas paredes. (D) Intersticio dérmico permeado por figuras de leu- cocitoclasia.(E) Necrose da epiderme com formacdo de clivagem dermoepidérmica. Vasos sanguineos da derme superficial com trombose e alteracao fibrinoide, além de extravasamento de eritrocitos. (F) Vaso sanguineo com proliferac3o concéntrica de elementos celulares de suas paredes. = CAPITULO 15 a Vosculies BEdwm PARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS | a '= Figura 15.3 (A) Vaso sanguineo da hipoderme com proliferago do processo de reparacao de trombose. (B) Fibrose dérmica de pa- dro estoriforme em lesio de Erythema elevatum diutinum. (C) Granuloma justavascular vermelho, com deposi¢ao de material fibrinoide, paligada histiacitariae eosinéfilos. (D) Granuloma justavascular azul, com exsudacdo de neutréfilos,integros de degenerados e material fbrinoide, AVCPV pode ocorrer em associagio com doengas coexis- tentes, conforme relacionadas a seguir: #5 1. Doengas crdntcas 1.1 Artrite reumatotde, 12 Doenga de Behget. 1.3 Lapus eritematoso sistémico. 14 Sindrome de Sjégren, 15 Sindrome do “bypass” intestinal, 1.6 Fibrose cistica, 7 Cirrose biliar priméria. 1.8 Retocolite ulcerativa. 1.9 Crioglobulinemia. 1.10Estados de hipercoagulabilidade. 1.11Infecgao pelo HIV. 2. Neoplasias malignas 2.1 Doengas linfoproliferativas (micose fungoide, doenga de Hodgkin, leucemia de células T do adult, mieloma miltiplo, linfossarcoma}, 2.2 Tumores s6lidos (carcinoma do pulmao, carcino- ‘ma da mama, carcinoma da préstata, carcinoma do célon, neoplasias da cabeca e do pescoso, neo- plasia renal). A etiologia da VCPV permanece desconhecida em cer- ca de 60% dos pacientes.“ A maioria dos fatores etiolégicas tem sido relacionada por associagao, sendo a demonstracao direta menos frequente. Fatores etiolégicos verdadeiramente comprovados sao: proteina M estreptocé- cica, Mycobacterium tuberculosis e antigeno de superficie da hepatite B55" Segundo Fiorentino, a etiologia das vasculites cutaneas pode ser atribuida conforme o seguinte quadro:****# Iopatica 45% 0 55% ifeccioso 150 20% Decne inlomarbios 15% 0.20% Nedicomeniea 1K0 15% Neoplsea Mo 5k Patogénese da vasculite cutéinea de pequenos vasos (vasculite leucocitocléstica) 0 termo vasculite cutinea de pequenos vasos (VCPV) & utilizado para descrever as vasculites confinadas 3 pele.* 0 termo VCPV nao define uma etiologia e sim apenas o local do acometimento patoldgico. Apesar disso, uma histéria de expo- sigdo a novas medicagées ou agentes infecciosos é frequente- ‘mente obtida.s0#°7 ‘A vasculite leucocitocldstica corresponde a uma reaga0 imunolégica do tipo III de Gel e Coombs (reac do tipo fe~ nOmeno de Arthus ou doenga mediada por imunocomplexos), onde existe um ambiente de excesso moderado de antigenos, (os quais acabam determinando a VCPV (Quadro 15.6)."*"* Avasculite leucocitockistica inicia-se com a deposi¢io dos imunocomplexos na parede das vénulas pés-capilares da der- ‘me. A deposicao desses imunocomplexos pode ser influencia- dda por fatores tals como:#"*% L.A pressio hidrostatica, principalmente nas areas pendentes do organismo (como os membros infer res) e pelo fluxo sanguineo turbulento na circulagiio terminal da pele.**3% 2. O estado funcional do sistema macrofégico tecidual, ‘0 qual pode estar parcialmente deficiente, nio re- movendo eficientemente os imunocomplexos depo- sitados.”” 3. Liberagao plaquetéria de histamina e serotonina (fa- cilitando a vasopermeabilidade e a deposieao inicial dos imunocomplexos nas vénulas pds-capilares}.°% 4. A capacidade das hemacias em transportar imuno- complexos relacionados 20 complemento e fixi-los no sistema macrofagico (as hemacias expressam re~ cceptores da fragao C3b do complemento}.** 5. Ativagio do sistema fibrinolitico, o qual esta exar- cebado nas fases iniciais da doenca, propiciando a vvasopermeabilidade e a deposi¢ao inicial dos imuno- complexos.® Os imunocomplexos circulantes interagem com o endoté- lio e ativam as células endoteliais, provocando a liberagao de altos niveis do ativador tecidual do plasminogénio (t-PA), que ativam inicialmente o sistema fibrinolitico.”"*" Desta forma, o endotélio vascular atua na regulagao da he- ‘mostasia, na permeabilidade capilar e no tonus vascular, com fungao primordial nas reagées imunol6gicas locais.”” Em con digdes fisiol6gicas, a superficie endotelial tem caracteristicas anticoagulantes.” 0 desequilibrio entre propriedades antico- En lado de DermatologiaQuadro 15.6 Mecanismos patogénicos implicados nas vasculites cutaneas. Infecgbes por Vosculie eosinatiica Sindtome de ChurgS Gronvlometose do Wegener Pollangelie merescspico Prauca de HenochSchérlein Irasculte de hipersensblidede) Vescule crioglobulinémica Police nodosa Atri de eéllae gigantes lester tempo Sindrome de Sneddon gulantes e procoagulantes, nas fases tardlas da doenga, conduz A trombose do vaso e ao estabelecimento clinico da purpura palpavel e necrase local: Osimunocomplexos depositados ativam a cascata do.com- plemento (via ckissica e via alternativa) produzindo C3a.e C5a,, responsaveis pela degranulagdo dos mastécitos e atracio dos neutrofilos para a érea lesada (Fase 1 da Figura 15.4). Os neutréfilos aderem & superficie endoteliale migram para 0 tecido perivascular, local onde pode ocorrer fagocitose © degradagio de imunocomplexos.*' Nesse momento, os neu- troillos sofrem desintegragao do micleo (processo denomina- do cariorrexis ou leucocitoclasia), com liberacao de enzimas lisossomals tais como proteases, colagenases e elastase.*” 0 resultado final é uma lesio que danifica o endotélio vascular, sendo favorecida pela produgao neutrofilica de radicais livres de oxiginio e ferro, que sao particularmente txicos ao endo- télio (Fase 2 da Figura 15.4). Dados clinicos demonstram que os imunorreagentes s30 detectados somente nas lesdes inicials da VCPV, em torno de 3 2 12 horas." Toda a cadeia de eventos, que inclui a deposicio de imunocomplexos e complemento até a sua remosio, ocorre em 18.2 24 horas. IgG pore Ricketsia sp Eosindiles Anco Eesindilos Anca Neutoliica principalmene de prArco pequenas e médios vases Neutoflica de pequenos vasos Neutolliea de pequenos vasos Neurollica principalmente de Crioglebulinas ppequenas e médlos vosas Virus da hepatte C Neutotlica de médios vases Vitus dar hepato 8 Vitus da hepatie © Granulomatosa de médias vasce —Velecidade da hhemossedimentaréo (VHS) Aoficorpas antiendatéio ‘Anicorpos anffstolipides (worigvel Linfotica da médios vasoe!/ endorierte clierante losculi) Sob varios estimulos, 0 endotélio € ativado (leucotrieno 4, histamina dos mastécitos, imunocomplexos, anoxia, trom- bina e varias citocinas (como a IL-1, IL-2, TNF-alfa, IEN-gama) que slo secretadas devido a interagio dos imunocomplexos e seu receptor Fe nos linfécitos locals (Fase 3 da Figura 15.4). © Com a exposicio das células endoteliais, fibroblastos e ou- twos tipos celulares,a IL-1 e ao TNF-alfa, ocorre a produgio da IL-8, a qual se torna a principal substancia a exercer fungao quimiotaxica para os neutréfilos, Estabelece-se um estado in- flamatério pela presenga das citocinas proinflamatérias (IL ‘TNF-alfa e IL-8). Nessas circunstancias ha expresso de vi- rias moléculas de adesao no endotélio, aumentando 0 influxo de neutréfilos para o meio extravascular. 0 dano consequente do endotélio provocaria a exposi¢3o na membrana celular des- sas células de antigenos, reconhecidos pelas células imunol6- gicas como "nao préprios ou non-self"*""™ Alguns autores observaram um aumento relevante da IL-2 durante as fases ativas de vasculite sistémica.""°™ A ativago dos linfocitos e seu envolvimento na patogénese & um passo fundamental no desenvolvimento de alguns tipos de vasculite sistémica.!"™% ‘Na fase tardia da vasculite leucocitocléstica (Fase 4 da Fi- gura 15.4),as células T e células dendriticas tem potencial para m CAPITULO 15 SSPARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS DEGRANULAGAD (histamina)—+T vasopermeabilidade NEUTROFILOS @4 ©} Proteases, Elastases, + radicais livres + radicals ferro livres ee histamina, trombina, iL1, 1L2 IL6, TNFa, IFNy LINFOcITOS expresso je moléculas adestio ee e® INFLAMAGAO EXTRAVASAMENTO DE HEMACIAS 1 Figura 154 Patogénese da vasculite cutanea de pequenos casos (vasculite leucocitoclistica), iniciar uma resposta imunolégica, agora mediada por células ‘ou contribuir para a perpetuagio do processo inflamatéro. Muitas células endoteliais participam come células apresenta- doras de antigenos, liberando mediadores inflamatérios (cito- IgG>C3 dentro e ao redor da parede dos vasos sanguineos:***** Esses achados podem variar de acordo coma série de doentes estudados. Alguns autores rela- tam a IgA como imunoglobulina mais comumente encontrada (82% dos casos), seguida pela IgM (56%) e IgG (20%). Vale ressaltar que os depésitos de IgA foram, na sua maioria, ‘encontrados nas vasculites que nao preenchiam critérios para © diagnéstico de Pirpura de Henoch-Schénlein (PHS). «1% Além disso, fora do contexto da PHS, depdsitos vascu- lares de IgA podem ocorrer em varias circunstancias: na pele nio lesada dos pacientes com nefropatia por IgA, no alcoo- lismo, nas reagdes 4 droga (carbamazepina) e na dermatite herpetiforme.**"**, Também encontramos depésitos de IgA na vasculite leucocitoclastica relacionada a doenca intestinal inflamatéria, espondilite anguilosante e outras espondiloar- tropatias soronegativas, na sindrome de Sjégren, na artrite Feumatolde e nas vasculites associadas a neoplasias malignas ‘como carcinoma da préstata, carcinoma broncogénico, para- proteinemia (mieloma miltiplo) e linfomas.2*"""" Manifestagaes clinicas na VCPV AVCPV 6 caracterizada por um espectro variado de lesées cutineas, sendo a pirpura palpdvel a lesdo dermatol6gica mais comum'® (Figura 15.6). Entretanto, em alguns doentes, por vezes as lesbes sao representadas por pirpura de diame- tro de 2-3 mm a 5 mm, no palpavels, fato este que nao exclu o diagnéstico de VCPV, Em geral,a pele ¢ frequentemente o tinico érgao envolvi- do, porém pode haver comprometimento sistémico, eas lesBes ccutaneas representando o sinal inicial deste envolvimento.> No inicio, amaloria dos pacientes apresenta purpura, que pode ser palpavel ou nao. Coma evolugao da doenga, as lesbes podem variar em tamanho, de puntiforme a varios centime- tos, tornando-se papulosas, papulonodulares, vesiculares, bothosas, pustulosas ou ulceradas com infartos superficiais (Figura 15.7).'8"5%i72 As lesdes geralmente ocorrem no ‘mesmo estagio evolutivo, apresentando-se em surtos, estando localizadas inicialmente nas pernas, nos tornozelos ou outras 4reas pendentes, ou sob maior pressio hidrastética. S40 in- ‘comuns na face, nas membranas mucosas, em areas intertr ginosas, nas éreas palmar e plantar.'*® Os sintomas variam desde prurido moderado até dor intensa e regridem dentro de trés a quatro semanas." Podem deixar cicatrizes atréficas, hipocromia ou hipercromia residual. 0 frio,a estase sanguinea e alteragbes constitucionais podem predispor ao desenvolvi- ‘mento da vasculite +55" Formas clinicas de aspecto anular da vasculite leucoci- tocléstica tém sido descritas em circunstancias diversas, tais como; urticaria vasculite (normo ou hipocomplementémica) (Figura 15.8), mieloma miltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, gravidez, eritema anular recorren- te com pirpura, sarcoidose, purpura de Henoch-Schonlein, doenca inflamatéria intestinal, Erythema elevatum diutinum € edema agudo hemorragico do lactente'”>"” (Figura 15.9). As mucosas podem ser acometidas com lesdes geralmente assin- tométicas, embora possam determinar queimago ou prurido. 0 curso geralmente & autolimitado, porém as lesdes po: dem recorrer ou tornarem-se crOnicas ou Intermitentes, du- Figura 15.6 (A) Parpura palpavel nos membros inferiores. (B) LesGes purpitricas. (C) Parpura palpavel e lesdes com centro ne- crético na perna eno tornezelo, Figura 15.8 (A) a (E), Lesdes urticariformes na urticaria vas culite, maiologio‘= Figura 15.9 (A) e (B). Lesao purparica do EAHL acometendo face e extremidades. rante meses a anos. 0s episédios podem estar associados com mal-estar,artralgia,febre e mialgia* Pode haver fendmeno e Koebner ou patergia em reas manipuladas pelo pacien: te. Cerca de 10% dos pacientes tera doenca recorrente no intervalo de meses a anos.'* Manifestagdes sist8micas associadas & VCPV so inco- runs, porém podem estar presentes, como os relacionados no Quadro 15.7. ‘Asindrome de Sjogren pode estar assoclada a VCPV em 20, 230% dos casos." As lesdes variam de petéquias a pirpura palpével com equimoses extensas e até mesmo vesfculas.""" Lesbes de vasculite pustulosa, com ptistulas sobre base purpirica, podem ocorrer ndo apenas na VCPV, como também ‘em outras afeccdes como a doenca de Behset, na sindrome artrite-ermatose associada a doenca intestinal, na gonococ- ‘emia, meningococcemia crénica e outras erupgées eutneas primérias idiopaticas**% A histopatologia dessas lesdes varia conforme a etiologi e, ependendo da lesio submetida a Quadro 15.7 Sintomas/Sinais sistémicos observados na vcPv. Netite com hematirie microscépica, poeiniia, insufciéncia renal ageda ov cx Tosse, hemapisa Congestde dos saios paranasals, forma de cosas no seplo nasal, hemoragias Uestagées, nor am sala, astenase da ‘raqusia Atvalgio, io Angete miocdidica, pericardie \Vescule retiniona, cera, conjuntvite, edema de papila por pseudotumor cerebral (ae) Clee, diplopia, hipoesesia, porestesio Célica, ndusea, vémito, melera, dione'o, hematémese Febre, parcreatte, perdo de peso, aumento do fadiga, sudorese roturne orcas gorlonoteas, exame histopatolégico, observa-se um espectro que varia des- de a vasculite leucocitoclistica completamente desenvolvida até uma reagdo vascular neutrofilica.* Essa reagio vascular pode cursar com alterages vasculares diversas, porém sem necrose fibrinoide na parede vasculat, leucocitoclasia menos pronunciada e menor extravasamento de hemacias, semelhan- teao que ocorre na sindrome de Sweet, e para as quals se ado- taa denominaeao de reagdes vasculares neutrofilicas.*" Vasculite associada a malignidade A VCPV pode associar-se a malignidades, especialmente nas doencas linfoproliferativas e menos frequentemente com tumores sélidos.*#s8386 ‘As vasculites como manifestagdes paraneoplisicas $30 incomuns, especialmente em relagao as doencas linfoprolife- rativas, ocorrendo na literatura apenas relatos de casos iso- lados ou séries pequenas de doentes estudados. Entretanto, a vasculite pode constituir 0 primeiro sinal de malignidade. Em alguns pacientes a VCPV pode preceder em dois a quatro anos 0 surgimento das manifestagdes elinicas do tumor. par- pura palpavel dos membros inferiores & a manifestagao mais comum, também se apresentando como urticéria vasculite ou Erythema elevacum diutinum, 851% As vascultes associadas as doengas linfoproliferativas nor- malmente slo classificadas como vasculites cutfneas e/ou sis- témicas (Quadro 15.8), sendo as cutaneas mals frequentes. Em mia revisio de trés grandes sériesde casos de vasculite, apenas 196 fot relacionada a doengas linfoproliferativas.*** Entre as vasculites cutiineas 0 padrao mais comum é a vasculite leuco- citoclastica e necratizante. Outras formas menos comuns so as vasculites granulomatosas e especificas com caracteristicas de linfoma de células T com hipereosinofilia. Entre as vasculites sistémicas associadas a doengas linfoproliferativas, as mais co- rmuuns sio as associadas & crioglobulinemia."""* Os mecanismos propostos para o desenvolvimento de vasculite nesses pacien- tes sao: 1) induzida por imunocomplexos, por crioglobulinas ou antigenos tumorals; 2) anticorpos dirigidos a antigenos tu- morals sensibilizantes, determinando reagao cruzada com ant genos endoteliais; 3) anticorpos dirigidos as células endoteliais originando-se de eélulas malignas, que se comportam como um “enxerto” dentro do sew hospedeiro; 4) doenga por imunocom- plexos induzida por infecses ou drogas, devido ao bloqueio da Vigilancia imunolégica pela doenca tumoral ou exposicio a vi- ras farmacos; 5) produtos das eélulas neoplésicas (substancias vasoativas, enzimas, fatores quimiotéxicos) e depésito de pro- teina monoclonal nos vasos sanguineos e inicio de inflamagao e oclusio; 6) invasio direta da célula tumoral no endotélio elibe- ragdo de citocinas; e 7) destruigao da parede vascular por efeito mecanico direto do trombo ou émbolo tumoral*** Uma vez que a vasculite pode preceder a malignidade, es- pecialmente nas vasculites em individuos idasos, deve-se pro- ceder & minuciosa avaliagao e a0 monitoramento de doengas linfoproliferativas.'* Vasculites crioglobulinémicas As crioglobulinemias podem se apresentar como plirpu- ra palpdvel nas extremidades inferiores.™" As Vasculites, Crioglobulinémicas (VC) sio mediadas por imunocomplexos que acometem predominantemente pequenos vasos (Figuras 15.10 e 15.11). Menos frequentemente, podem envolver vasos, dde médio ou grande calibre" Vasculies ELEYPARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS bes aes Quadro 15.8 Vasculites associadas a doencas linfoproliferativas. Linfom lnfactico,linfoma cuttneo de céuls T, sindrome de Vasculte leucacitoléatice Sézary,linfodenopatia angioimunabléstica, doenga de Hodgkin lescemia de célulos poses Vascuites granulomotosas Linfome e lnfodenopatia angioimunobléstica Linfora de células T hipereosinatlia nga de Hodgkin, loucemia infoctica de Woldenstrém,lnfadenopta Cigglobulinemio Paliananite nodose levcemio de cl De ssa de Hodgkin ia de oéllos pilosas Linfomalinfoctico, doa cue ie ganulomor Actete tempor Linfome linfoctico, Purpura de HerochSchénlein Linfomelinfoctiee ea Linfema infectieo -om eosinafiia _Doenga de Hodgkin - 5 1 Figura 15.11 Vasos sanguineos da derme papilar (A) ereticu- 1 Figura 15.10 Exsudato neutrofilee que permeia a derme e lar (B) com oclusio de suas luzes por trombos hialinos. Ha lowe dlissocia fbras colagenas. Infltrado inflamatério que agride as suas paredes. matologiacrioglobulinas sao imunoglobulinas que se precipita 2ixas temperaturas e se redissolvem apés aquecimento." Sio constituidas principalmente por IgG ou IgM (macroglobu- ina) ou raramente IgA." As crioglobulinemias sio classifica- das em tres tipos, como est demonstrado no Quadro 15.9. [A maioria dos casos de vasculite crioglobulinémica, ante- rlormente chamada de vasculite crioglobulinémica “essencial ou idiopatiea’, pode na verdade ser atribuida & infecga0 pelo Virus da Hepatite C (VHC). Estima-se que mais de 50% dos pacientes portadores do VHC apresentam crioglobuline- Inia mista, e, destes, cerca de 30 a 50% evoluam com sintomas de vasculite.” A vasculite crioglobulinémica também pode ocorrer secundariamente a doencas do tecida conectiva (LES, sindrome de Sjogren priméria, dermatopolimiosite e artrite reumatoide), linfomas e, menos frequentemente, infeccoes, algumas das quais cursam com crioglobulinemia transitéria (virus da hepatite A e B, HIV, varicella-zoster virus, citome- Quadro 15.9 Classificagao das crioglobulinemias. ‘Crioglobulinas mor 1G. IgA, moncela Doengaslinfoproliferativas ov ‘soproliferativas sod de Brust sal Fibiitiea Componente manaclon Igereimente IgG) Toxopl n Na crioglobi sta essencial, as manifestagdes “= cutneas tipicas em ger: tacaodo ano O (estagbes frias). A c rio” apresenta- se como petéquias hemo’ especialmente nas mos e nos ses." Pode ocorrer aspecto pérnio, devendo ser diagné: cial. Pode estar pre sente a urticdria ao frio, o fendmeno de Raynaud, ulceracao cutdnea, livedo racemoso, acrocianose e artralgi AAs manifestagées clinicas da vasculite crioglobulinémica associada ou ndo com infeccao pelo VHC sio encontradas no Quadro 15.10. Nos pacientes com VC podem ser encontrados os se- guintes achados sorolégicos: anticorpos anti-VHC em 90%, equimo semelhante ao eritema ‘oglebulinas misias com smponente monoclonal “olmente IgM) eum Coglobulnas mists polclonais lum 4 mais componentes) 3 linloprclitersivas, ‘utoimunes, infec Doencas lnfoprlteraives, ddoencas auioimunes, infacedes vrais acierionos ¢ virais Quadro 15.10 Sintomas observados nos casos de vasculite crioglobulinémica, Euan ees) Acometimento gostointesina| (dor abdominal, her encs frequentemente uricdria, vedo, exariemo, necrose 19808 nas petnas| ia distal, mos sped mullipiex cca subctnice cralgia © raquezol nelimento do SNC (ANC, vasculie cerebral, encefolopatia difusa, perda audit) foro intestinal Aterte temporal secuncia.“OES INFLAMATORIAS AFECC m PARTE VHB em 40%, antigeno de superficie do VHB hipocomplementenemia em 90%, fator reu- »m 70-80%, anticorpos antinucleares (FAN) em 20%, anticorpos antiantigenos nucleares extraiveis (antiENA) em £89; enzimas hepaticas elevadas em 25-40%, anticorpos anti- tireoide em 10%, e Anca em <5%!5!¥031 Os autoanticorpos sao frequentemente detectados na VC, tornando assim complicado 0 diagnéstico diferencial entre doengas autoimunes do tecido conective com VC secundaria e VC associada a infeceao pelo VHC a fendmenos autoimunes. aso a curso clinico ou a presenca de hipocomplementenemia, {ator reumatoide e outros achados imuno-histolégicos ve- nham a ser sugestivos de VC, ndo estando presentes as crioa slutininas, deve-se investigar a criofibrinogenemia.**"""* Usticéria vasculite (UV) A urticdria vasculite corresponde a 5%-10% das urticé- rias crénicas.""* Constitui uma entidade clinico-patoldgica dlistinta, apresentando lesBes individuais com duragao além de 24 horas, pirpura, pigmentacdo p6s-inflamatéria (Figura 15.8) e sintomas de queimagiio cutanea.® Acomete prineipal- ‘mente o tronco e as extremidades, ea duraga0 média da doenca 6 de tr@s anos.** Ocorre em cerca de 30% dos pacientes com sindrome de Sjégren, e em 20% dos doentes com LES. Pode ‘ocorter ainda durante infecrées (incluindo virus da hepatite C), pelo uso de medicamentos, gamopatias monoclonais com IgM ‘ou IgG, neoplasias hematoldgicas, exposicio & radiagio ultra- violeta, a0 frio, apés exercicio, e na sindrome de Schnitzler:"* Pode ser classificada em UV Normocomplementenémica (UVN) UV Hipocomplementenémica (UVH).%*” A forma normo- complementenémica compreende 70% 80% dos casos.**"5"% Geralmente € idiopatica, autolimitada e restrita a pele. A forma hipocomplementenémica 6 mais associada a doenga sistémica, com artrite (50%), asma e doenga pulmonar obstrutiva crénica (209%), e doenga intestinal (209%). A sindrome da UVH des- rita por MeDutfie et af apresenta anticorpos anti-Cig, com ‘ou sem diminuigio da frago C1 em 100% dos casos, associa- dos & irte, uvefte, episclerite, angioedema e doenea obstrutiva pulmonar** No exame histopatol6gico a UV demonstra si- nais de vasculite leucocitoclistica.* O predominio de neutré: filos intersticiais sobre eosinéfilos pode ajudar na disting’o de forma hipocomplementenémica em relacdo 4 forma normo: complementenémica"***" Pode haver velocidade de hemosse- dimentagio elevada, FAN positivo e anti-DNA dupla hélice em 24% dos pacientes". As fragdes do complemento (C3 e C#) podem ser indetectaveis ou mesmo normals.®** Nao ha estu- dos randomizados para o tratamento da UV e nao ha terapéutica universalmente efetiva, eo tratamento deve ser individualizado. Entretanto, atualmente tem-se empregado a hidroxicloroquina ‘com resultados consistentes**®” Pérpura de Henoch-Schénlein (PHS) A Pirpura de Henoch-Schdnlein, também conhecida como plirpura anafilactoide ou pairpura reumética caracteriza-se por lesdes cutineas em 100% dos casos (Figura 15.12), dor ar- ticular em 60 a 849%, sintomas gastrointestinais em 35 a 85%, ealteragdes renais em 44a 47% dos casos." Ocorre principalmente em criangas, sendo o sexo mascu- lino mais acometido. Apresenta pico de incidéncia (75% dos casos) entre os dois ¢ 11 anos de idade.** A PHS é a forma de vascullte mals comum em criangas, porém ha casos descri- 12 Figura 15.12 (A), (8) e (C) Parpurapalpavel nas extremidades. tos até os 89 anos de idade."® £ mais comum entre brancos hispinicos® Ha predominancia sazonal na primavera e no inverno entre as criangas, e no vero nos adultos. Na dermato- Jogia utiliza-se o termo purpura de Henoch-Schénlein para pa cientes com VCPV com deposi¢o de Imunocomplexos do tipo IgA observados 4 IFD*"* A doenca é, por vezes, precedida em uma a trés semanas por infeccio estreptocécica, estando esse micro-organismo envolvido em cerca de 1/3 dos casos, onde ha culturas de orofaringe positivas para estreptococos beta-hemoliticas do grupo A ou titulos elevados da antiestrep- tolisina 0 (ASLO) ou infecgao do trato respirat6rio superior icas na PHS: No inicio, em 409% dos casos, hé febre, cefaleia, sinto- mas articulares e dor abdominal, com duragao de até duas semanas.”". Uma erupgio urticariforme pode preceder as, manifestagdes cutneas tipicas, que se caracterizam por pe- Léquias hemorragicas simétricas ou pirpura palpavel nos membros e nas nédegas.* Em geval 0 tronco poupado. 0 fendmeno de Koebner pode ocorrer nas reas submetidas a trauma."® Em casos raros ha bolhas, erosdes e necrose cuténea, As lesBes cutaneas regridem em dez a 14 dias. 0 prurido é minimo ou ausente. 0 edema doloroso do couro cabeludo, da face, de areas periorbitérias, orelhas e extre- rmidades Sao caracteristicas nas criancas pequenas e podem constituir a tinica manifestagao cutdnea. Edema escrotal, aspecto contusiforme com edema testicular e dor simulan- do torsa0 de testiculo ocorrem em cerca de 1/3 dos pacien- tes masculinos.* O acometimento articular ocorre nos joelhos e tomnozelos comartrte e/ouartralgia. Pode constituira primeira manifes- taco em 25% dos pacientes" 0 trato gastrointestinal pode ser acometido, ocasionando célicas, vémitos, intussuscep¢ao intestinal em 50 a 65% dos pacientes, melena em 50%, ente- rorragia ou hematmese em 15%, Os sintomas gastrointes- tinais podem constituir a primeira manifestagao da doenca em 14% dos pacientes.**, A ultrassonografia do abdome € 0 método de eleigio para avallar o acometimento gastroint tinal, uma vez que estudes radioldgicos contrastados esto, contraindicados pelo risco de perfuracio intestinal, Pode ha- ver glomerulonefrite aguda focal ou difusa, sendo frequent Manifestacées satologia,a hemattiria ea proteindria. Pode haver progressio para insu- ficiéncia renal aguda ou crénica. A forma cronica pode ocorrer mesmo apés décadas da fase aguda da doenca. Sa0 considera- dos fatores preditivos de acometimento renal a disseminacio dda pirpura acima da linha da cintura, o VHS el bre associada.**!1 0 acometimento do sistema nervoso central ‘corre em 2 a 8% dos pacientes, com cefaleia, iritabilid convulsdes e diplopia. Hemorragia intracraniana, dé! neurol6gico focal, mononeuropatias e polirradiculopatias sto também descritos21 Exome histopatologico na PHS 0 exame histopatol6gico na PHS demonstra vasculite leu cocitocléstica com depésitos granulosos de IgA, Ce fibrino- génio na parede dos vasos da derme em 75 2 939% das lesbes recentemente instaladas2"* Os depésitos granulosos de IgA, 1nos vasos dérmicos, embora critério sensivel para o diagnésti- co da PHS, nio éespecitico. Depésitos de IgA nos vasos supor- tam 0 diagnéstico, porém podem ser encontrados em outras doengas ‘Abi6psia cutanea permanece como ferramenta mals ade- quada para 0 estudo histopatolégico dos casos suspeltos de pirpura de Henoch-Schénlein. A bigpsia renal 6 apenas indi- cada quando da presenca de sintomase sinais suficientemente relevantes de nefropatia Pode ser necessério tratamento com drogas imunossupressoras. Quando houver apenas he- mattiria e/ou proteiniria, sem outros comemorativos, no ha necessidade de imunossupressao. Portanto, nesses casos, 'bem como na auséncia de sinais de nefropatia, a execugao da bipsia cutinea ¢ exame histopatol6gico bem como uso da imunofluorescéncia direta sio suficientes para o diagnésti de PHS Diognéstico da PHS clinica, histopatolégico e através do uso de imuno- fluorescéncia direta. A PHS pode ser confundida com outros diagnésticos dermatolégicos, tais como: urticaria, urticari: vasculite, erupgio a drogas, exantemas vrais e vascultesas- sociadas a doensas auto-imunes do tecido conectvo (LES, ar- trite reumatoide) e outras vasculites sistémicas (poliarterite nodosa, crioglobulinemia, granulomatose de Wegener e sin- drome de Churg-Strauss), Nas criangas pequenas 0 principal diagnéstico diferencial é feito com o edema agudo hemorragi- co do lactente:*"=* Edema agudo hemorrégico do lactente Outra variante de VCPV 6 0 Edema Agudo Hemorragico do Lactente (EAHL). Caracteriza-se pelo inicio abrupto de edema das extremidades e ptirpura palpavel em criancas menores de dois anos de idade. Na verdade, o EAHL representa uma va riante anatomoclinica rara da vasculite leucocitoclistica, apre sentando-se como petéquias e equimoses dolorosas, as quais se tornam edematosas e assumem o aspecto de alvo ou iris (Figura 15,9), Admite-se causa infecciosa, especialmente de- vido a um comportamento sazonal, tis como estreptococos, estafilococos, adenovirus, imunizacdes e reac3o a drogas.*~ Monifestagées clinicas do EAHL 0 EAHL, em geral, tem inicio rapido, co doo aspecto de alvonno prazo de ui utras manifestagdes cutdneas sao pirpura de aspecto reticu- lado e urticariforme, assim como lesdes necréticas, especial- ‘mente nos pavilhes auriculares e extremidades (Figura 15.9 B). Desde 0 inicio, o quadro pode ser constitufdo pela triade de edema das extremidades, febre e purpura. Alguns casos po- dem apresentar apenas uma ou duas das manifestages ante- vlores."”=!" Multas vezes hd leucocitose no sangue periférico, podendo ser observado desvio a esquerda no leucograma, ele- vaso da velocidade de hemossedimentagao e trombocitose. 0 acometimento de outros érgios é raro, com casos isolados de diarreia serossanguinolenta, intussuscepeao intestinal, me- Jena, hemattiria macroscépica e leve proteinéria. Resolugio completa do quadro e de forma espontinea ocorre em geral em uma a trés semanas, dependendo do nimero de recrudes- c@ncias durante a evoluedo da doenca. 0 exame histopatolégi- co 6 tipico de vasculite leucocitocléstica 3520210 Diagnéstico de EAHL & clinic © histopatolégico, Os diagndsticos diferenciais devem ser feltos com ptirpura de Henoch-Schoniein, me- ningococcemia (pirpura fulminante), sindrome de Sweet, éritema palimorfo e maus-tratos infantis. Quando 0 edema acral €atinica manifestagdo, devemos lembrar a doenga de Kawasaki. Alguns autores postalam que o EAHL e a parpura dde Henoch-Schénlein sejam parte de um espectro continuo coma vascullte de hipersensibilidade. Outros acreditam que Ssejam entidades nosolégieas distintas "=" mm OUTRAS FORMAS DE VASCULITE CUTANEA DOS PEQUENOS VASOS. Na artrite reumatoide a VCPV ocorre com maior fre quéncia nos pacientes portadores do HLA-DR4. Nesses in- dividuos a artrite reumatoide é grave, cursando com altos titulos do Fator Reumatoide (FR) e nédulos cutineos com acometimento de vasos de pequeno e médio calibres. Po- dem estar associados sinais e sintomas sistémicos ta como: neuropatia periférica, pirpura palpavel, ulceragio cutinea, escleromalacia, envolvimento renal, cardiaco & pulmonar, gangrena digital, sangramento gastrointestinal, infartos no leito ungueal ou telangiectasias, ulceragdes ¢ pequenas petéquias digitais e papulas nas polpas digitais (lesées de Bywater) 245025217 Nos individuos com infee¢ao pelo HIV ocorre pirpura palpvel e/ou lesdes petequiais hemorrdgicas como manifes- tagOes elinicas caracteristicas da VCPV. As pernas e os bracos so os locais de predilecao. A purpura palpdvel pode desenvol- ver-se nesses individuos em localizacao perifolicular. Ocorre comumente de forma simétrica na face anterior das pernas, ros tornozelos e no escroto, com lesbes papulosas purptricas perifoliculares de 3.2 5 mm de diametro, 0 quadro mimetiza as lesbes cutaneas do escoribute. Na infecsao pelo HIV parecer haver uma reducio total das reservas de vitamina C no orga- nismo, de forma suficiente para que ocorra acentuagao folicu- lar de certas doeneas cutaneas.*°* AVCPY pode ocorrer na doenga do soro ou nas reagdes da oenca do soro simile, nos individuos expostos a férmacos por reacio de imunocomplexos. Sintomas como mal-estar, febre, artralgia, linfadenopatia periférica, nduseas e vomitos surgem em geral sete a dez dias apés a exposigo priméria, ou dois 2 quatro dias apés uma segunda exposigo e tem duragio de quatro ou mais dias, sem deixar sequelas.®** m CAPITULO 15 ee. Vosculies EQSPARTE 2 AFECGOES INFLAMATORIAS. Diagnéstico da VCPV em geral A avaliac3o laboratorial da VCPV ¢ orientada por dados da anamnese e do exame fisico, recomendando-se a partir dessas informardes a realizagio dos seguintes exames: ho- -mograma completo com plaquetas, eletrélites, fungio renal e hepatica, Velocidade de Hemossedimentacio (VHS) e Protei- na C Reativa (PCR), eletroforese de proteinas séricas, crioglo- bulinas, complemento total e fragdes (CHS0, C3 e C4), FAN, fator reumatoide, anticorpos Anticitoplasma de Neutréfilos (Anca), anticorpos antifosfolipides, sorologia para hepat A,Be Ce imunocomplexos circulantes. Além disso, devem ser solicitados: exame de urina de rotina, depuracao de creatini- na e proteintria de 24 horas, e bidpsia cutnea com exame histopatol6gico e imunofluarescéncia direta."""*'™ Portan- to, 0 diagnéstico das vasculites 6 pautado em duas grandes vertentes: 1. avaliagao do acometimento sistémico; © 2. avaliagdo da etiologia da vasculite (Esquema 15.1), Tratamento da VCPV em geral O tratamento da VCPV deve sempre ser dirigido & possivel ‘tiologia identificada (infecgdes, drogas, aditivos a entre outros), 0 que frequentemente determina a répida reso- lugdo da doenga e, por vezes, nao exige terapéutica especifica para as lesées cutineas. Medidas como o rapouso com eleva 0 dos membros pode auaxiliar a cura das lesbes.'**" Nos casos de etiologia nio identificada ou extenso aco- metimento cutneo ou sistémico, a abordagem com terapia sistémica pode estar indicada. Varios férmacos podem ser uti- lizados: 1. Corticosteroides sistémicos: utiliza-se a prednisona ‘ou prednisolona em doses orais de 0,5 a 1,0 mg/kg/ dia. Utilizado nos doentes com manifestacies sisté- micas da VCPV ou ulceragbes cutdneas. A reducao das doses deve ser lenta e gradual, em trés a sels semanas, devido & possibilidade de recrudescéncia das lesbes. 2. Colchicina: na dose inicial de 0,6 mg até 1,8 mg, divi- didos em trés tomadas ao dia. Pode ser itl impedin= doa quimiotaxia dos neutréfilos. 3. DDS (dapsona): pode ser utilizada especialmente nos pacientes com Erythema elevatur diutinum, na dose de 50a 200 mg/dia. 4, Todeto de potassio: utilizado principalmente nos ca- sos de vasculite nodular na dose de 0,3 a 1,5 g, Pode ser dividido em até quatro tomadas ao dia 5. Anti-histaminicos: os anti-histaminicos com ativi- dade anti-H1 isolados ou em combinacao com os de ago anti-H2 tém utilidade aliviando o prurido, blo- queando a liberasao de histamina e outras substan- clas vasoativas dos mastécitos. Diminui também a permeabilidacle vascular aos imunocomplexos. 6. Imunossupressores: sio drogas titeis nos casos de doenga rapidamente progressiva e com acometimen- to sistémico, quando os corticosteroides nao sao su- ficientes para controlar a doenga. Utilizado também nas vasculltes necrotizantes dos grandes vasos. Pode ser empregada a ciclofosfamida na dose de 2 mg/kg/ dia em doses didrias ou como pulsoterapia mensal em doses de 0,5 a 0,75 g/m* de superficie corporal), assim como a azatioprina na dose de 50 a 200 mg/ dia, metotrexate na dose de 10 a 25 mg/semana e ci- closporina na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. Nos casos de vasculite induzida por imunocomplexos e doenga arterial concomitante, o uso de drogas que atuam na redugao da agregacao plaquetiria (dipiri damol, acido acetilsalicilico) ¢ a plasmaférese podem ser indicados.5!48522 Avaliagao. Inicial Avalfagao do. acometimento sistémico Avaliagio da etiologia Etiologia medicamentosa: * Historia clinica detalhada (medicamentos e vacinas) Avaliacdo hematolégica: ‘+ Hemograma completo + Palpacio dos linfonodos ‘valago renal Etiologi infeciosa: “Uretseceatninaséicas _ *S0rololahepatites Virals ct ee ‘ rotenria de 24 horas | Soria pare «= Clearence de creatinina etareeavaarus + Protoparasitolégico Avaliagao hepatica: seriado + Palpacao do figado “= Rxcdos seis da face + Provas de funcio ASLO. hepatica “= Uroculturae antibiograma Ayaliac3o neurolégica: + Sistema nervoso central Etiologia inflamatéria: speriférieo + Provas de atividade + Avaliacso do trato inflamatéria (Proteina C respiratério Reativa, VHS, + Avaliacao do trato Complement total, digestivo 3, C4, FAN, Anti DNA dupa hélice, fator reumatoide, anti-Ro, anti-La, anti-Sm) * Crioglobutinas Etiologia neoplésica: ‘= Anamnese © exame fisico rigorosos ‘+ Hemograma completo * Eletroforese de proteinas + Sangue oculto nas fezes Esquema 15.1 Diagnéstico das vasculites com envolvimento cutiePREDOMINANTEMENTE DE VASOS DE MEDIO CALIBRE Poliarterite nodosa classica A poliarterite nodosa elissica é uma doenca multissist®- ‘mica, que pode provocar grande morbidade. As lesdes cute nneas ocorrem em apenas em 20 a 50% dos pacientes, sendo a VCPV (piirpura palpavel) a manifestacao mais comum. As Tesées cutneas sugestivas de envolvimento dos grandes vasos {podem envolver também artérias musculares) manifestam- se como ilceras cuténeas grandes ou ‘pontuadas” e gangrena dighal ss ‘Sao caracteristicas da poliarterite nodosa clissica: 1. Doenga multissistémica 2. Acomete mais homens. 3. Qualquer dade (maior ocorréncia entre os 40 e 60 anos) 4, Sintomas constitucionais: febre, mal-estar, perda de peso, artralgia, 5, Avasculite determina sintomas e sinais tais como: fa- ddiga muscular, dor abdominal, mononeurite miltipla, hipertensao arterial (acometimento das pequenas artérias e arteriolas, levando a hipertensio renovas- cular e insuficiéncia renal), orquite (mais comum quando associada a infecg3o pelo HBV), insuficiéncia cardiaca congestiva 6, Tem virus da hepatite B como causa em 5 a 7% (li- teratura varia de 5% até 54% dos casos). 7. Ha miltiplas dilatagdes nas artérias de médio ca- libre dos rins, figado e outros érgaos internos. Essa dilatagio ndo é patognoménica, ocorrendo também na displasia fibromuscular, aterosclerose, lipus eri- tematoso sistémico, endocardite infecciosa, neurofi- bromatose, ateroembolia, sindrome de Ehlers-Danlos emixoma do dtrio esquerdo. 8 Manifestacoes cutdineas em 20 a 50% dos casos, prin- cipalmente parpura palpivel, podendo ocorrer tam- bém outras (doenga dos vasos médios) tais como: livedo reticular, ileeras grandes, nédulos subcut’- neos (de 0,5 cm a 2 em de diametro, no trajeto das artérias superficiais e especialmente em torno dos joelhos, na poreao anterior das pernas e dorso dos és) e raramente infarto digital 5724615155 Poliarterite nodosa cutinea Na poliarterite nodosa cutanea as lesdes surgem como nédulos dérmicos ou subcuténeos, especialmente dis- postos na porgao inferior das pernas, proximos da regiao maleolar, podendo ascender as coxas e nédegas e, eventual- mente, mdos e pés (Figura 15.13). Esses nédulos podem ulcerar (Figura 15.14) e ao remitirem deixam uma pigmen- tagao livedoide tipo “poeira estelar” (Figura 15.13 Ae B) ou deixam cicatrizes estelares marfinicas tipo atrofia branca, Nas criangas ¢ observada gangrena digital, Neuropatia pe~ riférica ocorre em 20% dos doentes, do tipo mononeurite maltipla nas extremidades inferiores. Em alguns doentes observa-se apenas livedo recemoso extenso e neuropatia periférica (Figura 15.15). A PAN cutdnea est associada a infeceao estreptocécica (especialmente nas criangas), par- vovirus B19, infecgéo pelo HIV, infecgao pelo virus da hepa- tite B, tuberculose, além de doenga intestinal inflamatéria ¢ trombose da veia cava inferior. Histopotologic da PAN (Figura 15.13 C} Num doente com suspeita clinica de PAN cuténea deve- -se proceder & avaliacao do acometimento sistémico, pesqul- sando-se a possivel etiologia por meio da anamnese (drogas, infecgSes, outras doengas) e exame fisico completo. Solicitar ASLO, PPD e sorologia para os virus da hepatite B e C. 0 segui- mento do doente com doenca exclusivamente cutanea deve ser realizado a cada 6-12 meses. Se o paciente evoluir de forma assintomatica, devera ser submetido a rigorosa anamnese e exame fisico completo, com aferi¢ao da pressio arterial, solici- tacdo de exames laboratoriais tais como: hemograma comple- to, VHS, complemento total e fragdes, fun¢ao renal e hepatica Caso o paciente apresente sintomas sugestivos da PAN sisté- ‘mica (classica), deve-se solicitar hemograma, VHS, anticorpos antinucleares, Anca, fator reumatoide e Aslo. ‘So descritos, om séries estudadas, cinco fatores associ dos com maior mortalidade entre os doent 1 Figura 15.13 (A) e (B) Nédulos dérmicos e subcutaneos di postos nos membros, associadas pigmentacio livedoide tipo “poeira estelar” (C) Comprometimento de artéria de septo da hi- poderme. Figura 15.14 (A) Nodulos dérmicos nos membros inferiores. (B) Nédulos ulcerados com superficie purpirica associados a pig- ® CAPITULO 15, ee 'mentagao livedoide no dorso e membro superiorons PARTE 2 AFECCOES INFLAMAT 1m Figura 15.15 (A) e (B) Livedo rocemoso com predominio nas extremidades. 1. Creatinina > 1,58 mg/dl 2. Proteiniria> 1 g/dia. 3, Acometimento do trato gastrointestinal (sangramen- to, perfuragao, infarto ou pancreatite). 4, Acometimento do sistema nervoso central. 5. Cardiomiopatia Qs autores observaram a sobrevida em cinco anos dos doentes de acordo com a presenca das manifestagdes aqui relacionadas: nenhum fator (88%), um fator presente (74%), dois ou mais fatores presentes (549).5*"=#655 Doenga de Kawasaki £ considerada uma doenga propria da infancia. A combina- ‘0 dos seguintes sinais éaltamente sugestiva: 1. febre; congestio conjuntivs ‘enantema na orofaringe ou labios; edema acral; descamagao digital com eritema palmar; placas eritematosas polimorfas; e Iinfadenopatia, 0s achados cuténeos na doenca de Kawasaki slo variados, desde erupgies psoriasiformes a morbiliformes até lesdes simila- reso eritema polimorfo.0 mimetismo antigénico entre estruturas microbianas e proteinas endégenas pode sero evento patogénico na doenga de Kawasaki, 0 prognéstico é dependente da extensio do dano vascular nas artérias coronaria. 0 Acido Acetilsalicilico (AAS) deve ser imediatamente administrado na profilaxia da trom- bose. 0 uso da gamaglobulina endovenosa logo no inicio previne a formagao de aneurismas nas artérias corondrias, os quais So a principal causa de dbito nessa forma de vasculte. m_VASOS DE MEDIO CAUIBRE £ PEQUENOS VASOS Associadas ao Anca ("pau nes”) Alm dos fatores etiopatogénicos envolvidos nas VCPV, ‘es quais também se aplicam nas vasculites necrotizantes dos médios e grandes vasos, atualmente o envolvimento dos supe- rantigenos tem sido demonstrado nesse grupo de vasculites. Os Superantigenos (SAgs) so peptideos capazes de induzir varios pracessos imunolégicos e exercem um papel importan te na manutengdo do estado inflamatério. Os SAgs ligam-se a protefnas que nao sio normalmente processadas pelas células apresentadoras de antigenos ea moléculas do MHC de classe It localizadas nas regides nao polimérficas, Essas regides si0 di ferentes dos locais de ligagao dos antigenos imunologicamen- te processados. Dessa forma, os SAgs podem interagir com ‘grande nimero de linfécitos T que nao necessitam apresentar um TCR (receptor de célula T) antigeno-especifico, tendo as- sim a capacidade de estimular mais de 20% da populacio das células T residentes no local. A maloria dos SAgs so molécu- las de origem microbiana, Estudos tém demonstrado que na granulomatose de Wegener, sindrome de Kawasaki, arterite de Takayasu, poliangeite microscépica e na arterite de células gi- gantes, os SAgs do Staphylococcus aureus eem menor frequén- cia do Streptococcus pyogenes podem perpetuar o proceso de vasculite nos pacientes que sio colonizados ou sao portadores nasais dessas bactérias.* ‘As Vasculites Associadas ao Anticorpo Anticitoplasma de Neutréfilo (Anca) s20 associadas com autoanticorpos direcio- nados contra antigenos especificos e nao especificos dos neu- tr6fllos. O Anca esta presente em 5% da populagéo normal. Na IPL ha trés padres de Anca: nase 3 (PRA) Micloperoxdase IMPO) Cutos: catepsina G,lacofering, lasose Asipica (eAnca} Os pacientes geralmente expressam apenas um padrio, sendo c-Anca ou p-Anca. Se forem expressos concomitan- temente, sugerem vasculite induzida por droga. 0 p-Anca & ‘menos especifico, ocorrendo com maior frequéncia na polian- geite microsc6pica, sindrome de Churg-Strauss, glomerulone- frite necrotizante crescente idiopatica e vasculite induzida por droga. O c-Anca é mais frequente e especifico na granulomato- sede Wegener!" aolegieVasculites dos pequenos vasos associadas 20 Anca (VPV- Anca) apresentam sintomas sobrepostos com as diferentes vasculites a eles associadas. A hemorragia pulmonar e 2 Glo- merulonefrite Necrotizante em Crescente (GNNC) podem estar associadas, constituindo a “sindrome pulmonar-renal’ Cerca de 10% dos doentes evoluem com hemorragia pulmo- nar, que é responsével por cerca de 50% dos ébitos. O acome- timento renal pode variar desde hematiria e proteingria a GNNC e doenca renal terminal. As vasculites dos pequenos va- sos associadas ao Anca s30 denominadas pauci-imunes, uma vez que a imunofluorescéncia direta no demonstra ou revela escassas evidéncias de depésitos de imunocomplexos na pare- de ou ao redor dos vasos. 0 uso de IFI com Elisa nas VPV-Anca positivas para mieloperoxidase e proteinase 3 tém sensibilida- de e especificidade, respectivamente, de 85% e 98%20 Anca deve ser pesquisado quando houver suspeita de VPV-Anca, nas seguintes situagBes clinicas:5™1526 1, Presenga de hemorragia pulmonar, 2. Glomerulonefrite. 3. Otite ou sinusite de longa evolusio. 4. Presenga de massa ou tumoragao retro-orbitaria, (suspeitar de GW). 5. Qualquer vasculite sistémica com acometimento de miiltiplos 6rgaos. ‘Figura 15.16 (A) Comprimento de artério de septo do hipoderme. (B) Permeacio de todas as camadas de suas paredes por infiltrado Poliangeite microscépica, A pollangeite microscépica constitui uma vasculite ne- crotizante, com pouco ou sem depésitos imunes, acometendo equenos vasos (capilares, vénulas ou arterfolas). Nos Estados Unidos acomete seis a oito pessoas por milhio/ano’ Pode es- {ar presente arterite necrotizante envolvendo pequenas e mé- dias artérias (Figura 15.16). A glomerulonefrite necrotizante muito comum (79%-90% dos casos) e a capilarite pulmo- har ocorre frequentemente (25%-5096), com hemorragias em 12% a 29% dos doentes.*”*" Na poliangelte microscépica ocorrem sintomas sistémicos como febre, mialgia, perda de peso e artralgia. A ptirpura palpivel manifesta-se em 46% dos pacientes na época da apresentagio da doenga e cerca de 90% dos doentes tém Anca positivo no soro.*!5#6!" Podemos observar no Quadro 15.11 as diferencas entre poliarterite nodosa e poliangeite microscépica. Granulomatose de Wegener (GW) £ uma doenca multissistémica rara, cujo substrato anato- mopatolégico € constituido por uma vasculite granulomatosa necrotizante. 0 trato respiratorio superior e os rins sio os locais de acometimento primério. Predomina em adultos em torno da quarta e quinta décadas de vida (< 15% dos pacientes inflamatério, além de alteragao fbrinoide de suas paredes. (C)Infiltrado inflamatério misto quer permeia as tinicas da parede vascular e ‘womerose recente, Quadro 15.11 Diferencas clinicas entre poliarterite nodosa (PAN) e poliangeite microscépica (PAM). irooneivias ne oniograio Sim efit opidamene ropes Noo Hemoragia pulmonar Noo Hiperensso renovascular Sm (10335) Newropaia cetiiso Sm (50-80%) Sorlogs posi por hepotteB Income Sorlaga posta pore Anco Roe Recidivas Neo sim sim Néo Neo Neo Frequente Frequente = CAPITULO 15, ne eons REEmm PARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS tem menos de 18 anos de idade), ndo hd predilegdo por sexo, e individuos da cor branca sio mais acometidos.**** Manifestagées clinicas da GW Sintomas constitucionais como fadiga, mal-estar, mialgia, artralgia, anorexia e perda de peso sao frequentes. A doenca pulmonar é comum (50-85%) e se manifesta por tosse seca crénica, hemoptise moderada a grave, e insuficiéncia respi ratéria aguda ou crénica; aproximadamente um tergo dos pacientes sio assintomaticos:"*” Pode haver pneumonite difusa aguda (vasculite necrotizante de pequenos vasos ¢ in filtragio neutrofilica do septo alveolar e espacos Intravalveo Iares) assim como sindrome hemorragica alveolar (capilarite) associada" 0 acometimento do trato respiratério superior ‘corre como sinusite crénica (50-80% dos casos), que se ma- nifesta por rinorrela purulenta crénica, epistaxe ¢ ulceragdes ‘na mucosa. Mais raramente, pode ocorver perfurac3o septal e nariz em sela. Ulceras orais crénicas podem ou nao ser doloro- sas*22 0 envolvimento do ouvido pode ser evidenciado por obstrusao do canal auditivo (otite média supurativa aguda ou otite média serosa crénica) e perda de audicdo condutiva ou neurossensorial. A inflamacao pode comprimir o VII par cra- nano (paralisia facial periférica). A inflamacao da cartilage, da orelha pode mimetizar policondrite recidivante. A GW pode afetar qualquer érgio como a pele, os olhos, a traqueia, o sis- tema nervoso central, o coragio, as mamas, a préstata,o trato gastrointestinal, a vulva e 0 colo do titero.™* Manifestagées cutneas ocorrem em 45% dos casos e sio polimorfas, podendo ocorrer parpura palpével, nédulos (Figu- ra 15.17), uleeragdes necréticas, vesiculas, piistulas e lesbes tipo pioderma gangrenoso). As alteragdes cuténeas raramente dominam 0 quadro clinico,sendo, usualmente, parte menor do envolvimento multissist#mico, tendo, em geral, curso paralelo A atividade da doenga.* AGW é uma entidade clinico-patol6gica, motivo pelo qual as manifestagdes clinicas devem ser complementadas com achados histol6gicos de vasculite necrotizante granulomatosa ‘em algum dos érgios afetados, principalmente no tecido pul- monar.A vasculite granulomatosa no tecido renal é muito rara, ‘ea glomerulonefrite focal e segmentar, que ocorre em alguns casos, nao é especifica desta doenga.*'*** = Figura 15.17 Doente com granulomatose de Wegener apre- sentando pirpura palpavel, nédulos e ulceragées necrétieas na face extensora dos membros superiores As lesbes caracterizam-se por infiltrados nodulares tals ‘como: abscessos com grande actimulo de polimorfonucleares circundados por linfécitos, plasmécitos, histidcitos em palica fibroblastos e células gigantes (Figura 15.18)* © Figura 15.18 Vasculite granulomatosa. Comprometimento de artéria com permeagio de todas as camadas de suas paredes por inflltrado inflamatério, além de alteracio fibrinoide de suas paredes e trombose recente. Presenga de células gigantes multi= nucleadas, Diagnéstico da GW Clinicamente, a triade cldssica ~ granuloma necrotizante do trato respiratorio, vasculite necrotizante cutdnea e glome- rulonefrite ~ orienta o diagnéstico, mas essas alteragdes nao necessariamente estardo presentes simultaneamente.s!25 Os achados de exames laboratorials, em geral, ndo slo especificos. Revelam uma enfermidade inflamatéria sistémi- cacom alteragées de anemia, trombocitose, aumento do VHS, proteina ¢ reativa aumentada, anormalidade na funcao renal com aumento de ureia e creatinina, e alteragdo na depuracao de creatinina e no sedimento urinario!" 0s critrios elinicos e histol6gicos propostos pelo Colégio “Americano de Reumatologia podem constituir um guia ttil no diagnéstico da doenga e esto no Quadro 15.2." Davies, em 1982, e Van der Woude, em 1985, demons- traram a presenga de anticorpos contra o citoplasma de neu- trofilos (Anca) no soro de pacientes com granulomatose de Wegener*2° Esses anticorpos so marcadores sorolégicos da doenca e tém especificdade de 99,3%. Os que apresentam padrao citoplasmico (c-Anca) estao dirigidos contra a Protei- nase-3 (PR-3), que 6 uma serina protease, com peso molecular de 29 kb, distribuida nos grinulos azuréfilos dos lisossomos dos neutrofilos humanos. Anticorpos com padrao perinuclear (p-Anca) estio dirigidos contra Mieloperoxidase (MPO), elas- tase e contra outros antigenos ainda nao identificados.*"*== ‘A clonagem da proteinase-3 permit. estabelecer um alto ¢grau de homologia coma mieloblastina,ao compararsua sequén- cia molecular, o que sugere um gene codifcador comumn.2”= Em relaco aos aspectos genéticos que influem na pato- genia da enfermidade existe associagio entre a expressio de ‘Anca em pacientes com granulomatose de Wegener e 0s genes de classe II do complexo principal de histocompatibilidade.forma que a frequéncia do HLA-DQw? em caucasianos 4 significativamente aumentada para 53% contra 27% dos controles, sendo 0 risco relativo de 2,996. Aparentemente, 0 haplétipo DQWw7 associado ao DR2 faz com que os Anca sejam persistentemente positivos.*!* Sugeriu-se que o Anca desempenha um papel patogénico 1no desenvolvimento de lesdo endotelial jé que, in vitro, induz sinal de transduedo via proteinoquinase C, que produz degra- nulagao dos neutréfilos e cujo efeito citotéxico afeta as células cendoteliais. Esses eventos parecem ser relevantes na inducio de vasculites 155046165 0 diagnéstico diferencial deve estabelecer-se com poliar- terite nodosa classica, vasculite por hipersensibilidade, sin- drome de Goodpasture, vasculite aléngica de Churg-Strauss, granulomatose sarcoide necrotizante e granulomatose linfo- matoide 0 tratamento nesses pacientes deve ser estabelecido de forma precoce, & base de corticosteroides e imunossupresso- res, especificamente ciclofosfamida, para evitar um curso fatal da enfermidade jé que, sem tratamento, 90% dos pacientes ‘morrem antes de dois anos, devido 2 uremia ou insuficiéncia respiratéria 322" Sindrome de Chuig-Sirauss |SCS) £ uma inflamacao granulomatosa rica em eosinéfilos en- volvendo o trato respiratério e vasculite necrotizante de vasos de médio e pequeno calibres associada com asma e eosinofi- lia?” E doenga prépria da meia-idade, que acomete igualmen- te 0 sexo masculino e feminino*** S30 considerados fatores desencadeantes da SCS: vacinagées, procedimentos de des- sensibilizacio, uso dos inibidores dos leucotrienos (ainda con- troverso, pots alguns acreditam que os casos de asma tratados com antileucotrienos, desde 0 inicio, na verdade, jé seriam casos de sindrome de Churg-Strauss e nio somente asma) € suspensio abrupta de corticosteroides.** Manifestagdes clinicas da SCS A doenga se inicia, em geral, com manifestagdes respi- ratérias de asma ou rinite‘"* Essas manifestacdes podem preceder, por muito tempo, a vasculite e, eventualmente, ser simultneas. Os pulm@es geralmente so comprometidos, com infiltrados difusos ou nodulares, sem tendéncia a cavitagio, e podem evoluir em surtos. 0 quadro clinico é de asma, sem historia pregressa de atopia, associado a rinite e sinusite=* Neuropatia periférica 6 expressa como mononeutite multi plex, ocorrendo em 60% dos casos." 0 trato digestivo é aco- rmetido em 60% dos casos, ocorrendo granulomas e vasculites que resultam em dores abdominais, perfuragées e obstrugdes Intestinais e vasculites mesentéricas com diarreia e hemorra- Bias digestivas. Podem surgir miocardite, pericardites e doen- G2 coronariana, sendo as lesdes cardiacas a causa de dbito em 40% dos doentes.2# ‘As manifestagles cutneas ocorrem em cerca de 50% dos casos e s3o expressas por ampla variedade de lesoes de or'- gem vascular: pirpura palpivel em 48% dos casos, nédulos ssubcutineos no couro cabeludo e extremidades inferiores em 30%, erup¢Z0 maculopapulosa em 25%, erupedes urticarifor~ mes em 25% dos pacientes." © prognéstico da SCS é melhor que o da PAN ou da GW A SCS apresenta trés fases evolutivas distintas: 18 fase: rinite alérgica, polipose nasal e asma, persistindo por anos ou décadas; 2 fase: pneumonia eosinoflica, gastroente- rite e eosinofilia periférica, com recorréncias frequentes; e 3+ fase: vasculite sistémica com inflamac3o granulomatosa, ocor- rendo até trinta anos apés manifestagies iniciais, com média de trés anos. A avaliaeao laboratorial na SCS revela alteragdes seme- Ihantes as observadas na GW. Contudo, na SCS ha eosinofilia proeminente (> 10%6/ml.) e Anca positive em 60 a 70% dos pacientes, com padrao p-Anca=" Yasculite induzida por droga associada ao Anca Ha fortes evidéncias da ocorréncia de vasculite associada 0 uso da hidralazina, propiltiouracil e derivados, minociell- 1a, penicilamina, alopurinol ou sulfasalazina." Outras drogas relacionadas: metimazol, fenitoina, tiazidas, cefotaxima e reti- noides. "52° ‘As lesdes dermatoldgicas comuns a esse grupo sio placas ‘enédulos purptiricos acrais (face, mamas, extremidades e ore- thas) e gangrena digital (Figura 15.19), 0 exame anatomopa: tol6gico revela vasculite leucocitoclastica na derme superficial € profunda com IFD sem fluorescéncia especifica. Geralmente ocorre associacao com glomerulonefrite necrotizante ¢ he- ‘morragia pulmonar:**#" A vasculite induzida por hidralazina associada a0 Anca com frequéncia é erroneamente diagnosti cada como lipus induzido por droga. Diferencia-se do lipus por apresentar acometimento renal. Pode haver anticorpos anti-histonas e anti-DNA dupla hélice. Nao ha associag30 a0 fenétipo de acetilador lento e nao ha serosite2"2° AA vasculite induzida por minociclina associada ao Anca apresenta livedo reticular e/ou nédulos subcutineos nas extremidades associados a febre ¢ artralgia. A maioria dos pacientes apresenta p-Aanca positivo ou anticorpos antimie- loperoxidase. Os doentes geralmente no tém anticorpos anti- -histona (diferentemente do lipus induzido por droga)" A minociclina & conhecida por induzir reagdes imunes como a doenga do soro-simile, lipus induzido por droga, hepatite au- toimune, pneumonite eosinofilica e vasculite. A maioria dos ‘casos de vasculite induzida pela minociclina ocorre apés um Jongo tempo de uso da droga (> 2 anos), principalmente em doentes tratando acne. Essa associagao deve ser lembrada par- ticularmente nas vasculites em mulheres jovens que utilizam a droga e exibem manifestagdes clinicas autoimunes.™”25>255 1 Figura 15.19 Placas purpliricas e necréticas acometendo pon- tannasal e regio malar (A) e extremidades (B). = CAPITULO 15, 2 osPARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS Be ‘A vasculite de hipersensibilidade ao Propiltiouracil (PTU) representa uma vasculite do tipo leucocitoctistica dos vasos dérmicos superficiais e profundos. Pode ocorrer com drogas antitireoideanas quimicamente relacionadas ao PTU. Demons- trou-se aumento da prevaléncia dos autoanticorpos Anca (anti-MPO) em criangas com doenga de Graves de 6,796 antes do tratamento para 64% apés o tratamento, contudo nenhu- ‘ma das criangas tinha vasculite manifesta, As manifestagdes variam deste febre e artralgia até sindrome pulmonar-renal. Esse tipo de vasculite apresenta achados reumatolégicos como ores articulares acompanhadas de febre, mal-estai, perda de peso, nefrite, hepatite, pericardite, que fazem parte das rea- ‘s8es lipus-simile induzidas pelo PTU. Esses achados podem ‘ocorrer com lesbes purptiricas e necréticas na pele, particu- larmente acrais e no pavilhao auricular, além de tceras ne- créticas na cavidade oral e orofaringe. Apés remo¢3o do PTU corre resolugio clinica da vasculite de hipersensibilidade, acompanhada de normalizacao dos exames laboratoriais.*" Certas drogas, particularmentea hidralazina eo propiltiou- racil, podem desencadear o surgimento de Anca (anti-MPO). Os pacientes com vasculite e altos titulos desses anticorpos deve ser questionaclos sobre o uso dessas drogas,e, se utlizados, a droga deverd ser imediatamente descontinuada*"* De forma geral, as manifestagdes clinicas das vasculites dos pequenos vasos associadas a0 Anca sao: 1. Constitucionals: febre, perda de peso, anorexia, mal- estar. 2, Musculoesquelético: mialgia, artralgia 3. Pele: purpura palpavel, urticaria. 4. Rins: proteindria, hemattria, insufieféncia renal, glo- meruloneftite necrotizante. 5, Trato respiratério: dispneia, tosse, hemoptise, infil- trados pulmonares, doenga pulmonar intersticial, he- morragia pulmonar. 6. Sistema nervoso: neuropatia periférica, especialmen- temononeurite. 7. Trato gastrointestinal: sangue nas fezes, aumento das cenzimas hepsticas, diarreia, nausea, vomitos, dor ab- dominal mm VASCULITES ASSOCIADAS COM DOENCAS AUTOIMUNES E DO TECIDO CONECTIVO 1. Artrite Reumatoide (AR) 2. aipus Eritematoso Sistémico (LES) 3. Sindrome de Sjdgren 4. CREST (caleinose, Raynaud, envolvimento esofégico, esclerodactiia, telangiectasia). 5. Escleradermia sist®mica progressiva. A vasculite constitui uma manifesta¢o incomum, porém importante das doengas auto-imunes, £ mais frequentemente observada na AR, no LES, na esclerodermia sistémica e na sin- drome de Sjogren.** ‘A Vasculite Reumatoide (VR) acomete 5 a 15% dos doen- tes com artrite reumatoide e esté associada com grande mor- bi-letalidade. A VR costuma acometer doentes de meia- idade com AR que sio tabagistas, possuem doenca reumatoide de longa data e altos titulos de fator reumatolde. A pele e os ner~ vos so os tecidos mais frequentemente acometidos, determi nando gangrena periférica e mononeurite miltipla.**""" No LES qualquer vaso pode ser acometido, porém as pe- quenas arterfolas e vénulas da pele sto mais acometidas. 0 es- pectro clinico de manifestagdes dermatolégicas inclui parpura palpavel, urticaria, microinfartos digitais e ulceragdes profun- dlas sugestivas de vasculite sistémica. A vasculite tipicamente corre durante os surtos de agudizacao da doenga sistémica, determinando pior prognéstico.*2 Na sindrome de Sjogren a vasculite cutinea pode se ma- nifestar em 20% dos doentes sob a forma de parpura palpavel, (Figura 15.20), equimoses ou urticaria. Também podemos en- contrar a presenga do fendmeno de Raynaud e nédulos erite- matosos nas coxas2 ‘© Figura 15.20 (A) Aumento de volume na topografia de parétida direita. (B) Pérpura palpvel nos membros inferiores. (C) Tomogratia computadorizada de cranlo e face evidenciando aumento das parétidas, principalmente a direita je Dermatalogiola sistémica ou nos doentes com Crest, os cos da pele s20 acometidos primariamente cau- cBes e cicatrizes nas pontas dos dedos das maos mm DERMATOSES NEUTROFILICAS COM DESORDENS VASCULARES ASSOCIADAS. ‘As Dermatoses Neutrofilicas (DN) constituem um grupo heterogéneo de doengas unificadas pelos achados histopato- logicos em comum: extenso infiltrado inflamatério dérmico neutrofilico e nao infeccioso. Manifestagdes extracutaneas & doencas sistémicas sao frequentemente associadas com as DN. A superposigao entre as entidades também é observada. His- toricamente, essas doengas tém sido classificadas baseando- -se na presenga ou auséncia de vasculite nas lesdes cutineas (Quadro 15.12).515° Dentre as dermatoses neutrofilicas 6 dificil determinar se a agressdo vascular é um mecanismo patogénico primario, (ou seja, um dano mediado por imunocomplexos (isto é, vas- calite priméria), ou constitui uma ocorréncia secundaria ou ‘um epifendmeno (vasculite secundaria). A presenga de imu nocomplexos dentro da parede vascular observada pela imu- nofluorescéncia direta é indicativa de diagnéstico de vasculite primariamente mediada por imunacomplexos ou vasculite Teucocitoclastica dos pequenos vasos. Entretanto, na auséncia desses achados de IFD, nao é poss{vel excluir completamente a vvasculite como processo primatio.*585° mi VASCULITES CRONICAS FIBROSANTES. LOCALIZADAS DA PELE Esse grupo é constitufdo por duas formas de vase ccutanea, que caracteristicamente se resolve com uma rea¢io cutanea fibrosante2*” Ambas apresentam aspecto de derma- tose neutrofilica durante sua evolucao: 0 Erythema Elevatum Diutinum (EED) e o Granuloma Facial (GF), Sio doensas cuti- neas distintas, igadas apenas pelas similaridades histopato- logicas**" Erythema elevatum diutinum 0 Erythema elevatum diutinum acomete em maior pro- poredo 0 sexo feminino, e o substrato anatomopatolégico & a vasculite leucocitoclistica. Pode estar associado com anor- malidades hematol6gicas, particularmente gamopatia. mo- noclonal por IgA. Também tem sido associado a HIV, HHV-6, leucemia mieloide, mielodisplasia, infecgbes crénicas (espe- clalmente estreptocécicas), doenga inflamatéria ap6s transplante hepatico. Parece relacionar-se a infecciosos, particularmente estreptocécicos, pois a doenca € exacerbada apés infecgées estreptocécicas e até mesmo apos © uso do trombolitico estreptoquinase, Pacientes infectados pelo HIV podem apresentar lesées similares as do Erythema elevatum diutinum. O significado patogénico dessa associacao ainda nao foi estabelecido. Varios doentes tém doenga infla ‘matéria intestinal associada, e hé relato de evolugao para mic- Joma maltiplo tipo Iga2?=7"2"= Manifestacdes clinicas do EED As lesdes cutdneas podem ocorrer como pépulas, placas papulosas ou nédulos nao purpiricos, de curso crénico, ete ‘matos0s ou, por vezes, de cor acastanhada. Preferencialmen te ocorrem na superficie extensora das extremidades (Figura 15.21) na pele, sobre as articulagdes das mios e dos joelhos, send essa distribuigao extremamente caracteristica, Também pouiem se localizar nas nédegas e sobre o tendo do ealcaneo. ‘face e opavilhio auricular podem ser envolvidos, geralmen te poupando 0 tronco ¢ as mucosas. A superficie geralmente € lisa, podendo haver discreta descamagio sobre as lesoes Pode ocorrer nas lesbes a presenca de purpura, bolha, crosta hemorrgica,uleeragao, especialmente nas lesdes muito ede- ‘matosas, Nas lesdes antigasa ibrose pode conferir um aspecto que lembra o dos xantomas. No curso da doenca as lesdes po- dem involuir espontaneamente, delxanda dreas atrficas com hiper ou hipopigmentacao. As lesées podem ser assintométi «as ou causar dor além de sintomas como ardor ou pinicagio. Cerca de 40% dos pacientes tm artralgia associada. O curso € crénico e pode apresentar atividade clinica durante cinco a ddez anos, quando por vezes ocorre involugio. 0 clima frio pa rece agravar a doenga.*2"™5 ™@ HISTOPATOLOGIA DO EED (FIGURA 15.21) Tratamento ao EED Ha boa resposta terapéutica A dapsona e sulfapiridina. Ha referéncias aos efeitos supressivos da niacinamida na ativi- dade da doena, Formas lacalizadas podem ser tratadas com corticosteroide intralesional ou topico de alta poténcia**"" Granuloma Facial (GF) £ afeccao incomum, caracterizada pelo aparecimento de lesto ou Iesdes castanho-purpiricas na face. Sio placas pa- pulosas ou nodosas, loalizadas geralmente nas regides da ‘Quadro 15.12 Dermatoses neutrofilicas associadas & presenca ou auséncia de vasculite. Sem vosculte na patogénese ptiméric [enbora dano vascular possa ser ‘observado de forma secundésia) Com vaseule laucecitocléstica Sinckome de Sweet Pioderma gangrenoso Dermatte neutolica reumatoide ioe aritedermaite cssociado a doen inflamotéria intestinal Doenga de Behot Exytheme elevaium dlutnum CGronuloma facialPARTE 2 AFECCOES INFLAMATORIAS 1 Figura 15.21 (A) Placa papulosa eeritematosa na superficie extensora dos membros superiores. (B) Pequeno vaso sanguineo com alteragio fbrinoide de sua parede, envolvido por exsudato inflamat6rio que dissocia as fibras colagenas da derme (colorasao pelo tricrdmico de Masson}. (© Fibrogénese dérmica de padrao estoriforme.(D) Vasculite ainda em atividade e deposicao de fibras colagenas com padto estoriforme (colo- ago pelo tricrdmico de Masson). fronte, do nariz ou da boca. A superficie ¢ lisa, podendo haver acentuiacdo dos 6stios foliculares. Raramente outras areas que no a face sio acometidas, tals como: coure cabeludo, tronco & extremidades. Existe uma variante que atinge a mucosa nasal, denominada fibrose angiocéntrica eosinofilica, que raramente coexiste com as lesdes cutineas faciais. Ocorre principalmente em adultos.’ (Figura 15.22) Exame histopatolégico do GF 0 exame histopatolégico revela vasculite leucocitocléstica, Infltrado com plasmécitos, linfécitos, histidcitos, neutr6filos e rnumerosos eosin6filos (Figura 15.22). Na IFD sao observados depésitos de IgA, IgG, [gM e C3 nas paredes dos vasos, sugerin- do participagio de imunocomplexos na génese da lesao."”"? Diagnéstico do GF E clinica e histopatolégico. Constituem-se diagnéstico ferencial: infomas, pseudolinfomas, sarcoidose, sifilis,lipus timido, hanseniase, rosacea granulomatosa e erupeao poli morfa 4 luz. As formas extrafacais devem ser distinguldas do Enythemaelevaturdiutinum® Tratamen E utilizado corticosteroide intralesional, sulfona, anti-in- flamatérios ndo hormonais e clofazimina. Ha relatos de bons resultados com laser: A criocirurgia também & efetiva, com a desvantagem de cicatrizes residuais.*”="* Vasculite Nodular (VN) AVN acomete principalmente mulheres de trinta a ses- ssenta anos de idade. As pernas sio predominantemente afe- tadas, com lesbes nodulares, particularmente nas regides posterolaterais, Podem surgir lesbes nas coxas e nos bragos. A evolugio dos nédulos é geralmente lenta. Pode haver reso- lugao das lesdes que néo ulceram dentro de duas a sels sema- nas, evoluindo com cicatriz.e pouca atrofia, Os nédulos surgem em intervalos regulares, durante meses a anos. A histopato- logia pode demonstrar VCPV e 0 acometimento do tecido ce- lular subcutaneo pode se apresentar como paniculite (Figura 15.23). Classicamente sao denominados como eritema indura- do de Bazin os casos de vasculite nodular que ocorrem como manifestacao tipo tubercilide. Nessas circunstancias, varios autores tém isolado fragmentos do DNA do Mycobacterium tu- berculosis através da andlise tecidual dessas lesdes com até nica da Reagiio em Cadeia da Polimerase (PCR). Outras condigdes que podem ser associadas a vasculites| ceutaneas de pequenos vasos sao a sindrome de Sweet, pio- derma gangrenoso, doenca de Behcet, picadas de artrépodes, plirpura hipergamaglobulinémica de Waldenstrm e doencas inflamat6rias intestinais, as quais nao so 0 escopo desta re- visio e podem ser encontradas em literatura especifica°== Figura 15.22 (A) e (B) Placa eritematoinfiltrada na regido malar: (C) Infltrado inflamatério que envolve e agride os pequenos vasos ticarial vasculitis. Dermatologica 1986; 172:36-40. ‘Nurnberg W, Grabbe J, Czarnetzki BM. Urticarial vasculitis syndrome effectively treated with dapsone and pentoxily- lline. Acta Derm Venereol 1995; 75:54-6 Worm M, Sterry W, Kolde G. Mycophenolate mofetil is ef- fectivefor maintenance therapy of hypocomplementaemic urticarial vasculitis, BrJ Dermatol 2000; 143:1324, Saulsbury FT. Henoch-Schdnlein purpura, Pediatr Derma- tol 1984; 1:195-201. Paller AS. Disorders ofthe immune system, In: Schachner LA, Hansen RC, editors. Pediatric dermatology. New York: Churchill Livingstone, 1988. p. 93-137, Heng MCY. Henoch-Schonlein purpura. Br J Dermatol 1985; 112:235-40, Vantlale HM, Gibson LE, Schroeter AL. Henoch-Schénlein vasculitis: direct immunefluorescence study of uninvolved skin. J Am Acad Dermatol 1986; 15:665-70, Green ST, Natarajan S. The Koebner phenomenon in ana- phylactoid purpura, Cutis 1986; 38:56-7. Coppo R, Andrulli$, Amore A, Gianoglio B, Conti G, Peruzzi L, ‘etal, Predictors of outcome in Henoch-Schonlein nephritis in. children and adults. Am J Kidney Dis 2006; 47:993-1003,