5 CV. BALI ARTHA Alamat : JI. Wr Supratman No. 18, Penarukan, Singaraja Telp. 0362 - 3302011 Singaraja, 25 Maret 2022 No. + O71/BAP/M/2022 Lampiran — : 1 (satu) berkas Perihal Permohonan Kebijakan IMB Dengan Hormat, Sehubungan dengan unit yang telah siap dan sudah melalui proses Laporan Pemeriksaan Akhir (LPA) maka dari itu kami ingin mengajukan akad kredit untuk perumahan di PURI ARTHA KEROBOKAN 4 dengan nama pemohon sebagai berikut : NO. NAMA KAVLING 1 | Citra Aya Walandart 375 Akad Kredit KPR yang akan dilaksanakan di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, dan belum selesainya legalitas proyek berupa Ijin Mendirikan Bangunan (IMB), kami selaku developer berkomitmen untuk menyelesaikan IMB tersebut dalam waktu maksimal 3 bulan setelah akad kredit dilaksanakan dan bersedia dilakukan penahanan Dana Jaminan sebesar Rp 10.000,000,- (sepuluh juta rupiah). Terkait dengan dana IMB yang masih dalam proses tersebut, PT. Bank Tabungan Negara (persero) Tbk. Akan melakukan penahanan dana/tidak mencairkan dana tersebut ke Rekening developer sampai dengan IMB diserahkan kepada Bank sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank. Demikian surat permohonan IMB kami buat dengan sebenamya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Hormat Sayaus 34 300 366 ad 78 x \ ee ee ee ebm jt} |= [Ef =| =]! Gases == =)= 1 [owls ; . . i ' i zfmlil=|=liwl«(f [> iat. [Sti Orem pina Th CVD) oto indo o07PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BULELENG KONFIRMASI KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG UNTUK KEGIATAN BERUSAHA NOMOR : 012 / KKKPR/ DPMPTSP/ XII/ 2021 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, atas Permohonan pelalca usaha, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Buleleng menerbitkan Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk Kegiatan Berusaha kepada: 1. Nama Pelaku Usaha 1:1 Ketut Budiarta 2. NPWP : 83.799.395.5-902.000 3. Alamat + Br. Dinas Sabi, Desa Suwug, Kee. Sawan, Kab. Buleleng 4. No Telepon +0362 - 3302011 / 085238037777 5. Email baliartha2 1@gmail.com 6. Status Penanaman Modal PMDN 7. Kode Kiasifikasi Baku Lapangan 241011 Usaha Indonesia (KBLI) 8. Judul KBLI : Konstruksi Gedung Hunian 9. Skala Usaha :UMK 10, Lokasi Usaha a. Alamat : Perum. Puri Artha, Br. Dns. Dalem b. Desa/Kelurahan Kerobokan ¢. Kecamatan 2 Sawan 4. Kabupaten/Kota Buleleng €. Provinsi Bali f. Koordinat Geografis yang dimohon —: T 115. 123346° / $ 08.099100° T 115. 124038° / S.08.098770° T115, 123457" / $ 08.099487° T 115. 124283°/ s 08.099068" 11. Luas tanah yang dimohon 14539 m2 12, Rencana teknis bangunan dan/atau _: ada (terlampi) rencana induk kawasan dinyatakan disetujul seluruhnya/disetujui-cebagian/ditolalcscluruhnya dengan Koordinat Geografis yang disetyjui 2. Luas tanah yang disetujui 4539 m? 3. Jenis peruntukan Pemanfaatan Ruang : Zona Perumahan 4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan (KBLI) : 41011 (terlampir jika lebil dari satu) 5. Judul KBLI : (Terlampir ) : Konstruksi Gedung Hunian ton aiangn sears aeRO maieg uaa Sri FAS itlagy iba leh al Serta Elko Badan Siber Dan Sen Neg1 Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 8 Tahun 2015 tentang Arahan py 2 Reet oheepht S naggtane eti «a ce mn fr i Lamp, rn 115.123281" 115.123488" 5.123672" 115.123806" 115.123806"| 115.124190"| 115.124272" 115.124120"| T15.123956"| ‘Keterangan lain yang dianggap peru vo ce| 3] 0 en] | ca] 19] =| 3 Dicctak tanggal : 23/12/2021 Dokumen ditandatangani secara eleironik menggunakan sertifkat Elektronik ‘yang dterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik, Badan Siber Dan Sandi Negara2 60% 8 : Sub Zona Rumah Kepadatan Sedang (R-3), 9. (Sub BWP B Blok 8-9) Persyaratan Pelaksanaan kegiatan : Penyediaan Prasarana, Sarana dan Utilitas Perumahan, menyiapkan resapan air, bangunan, Tampilan arsitektur berpedoman pada kaidah arsiteletur Bali. 6. Koefisien Dasar Bangunan maksimum 7. Koefisien Lantai Bangunan makeimum 8. Indikasi Program Pemanfaatan Ruang 10. Informasi tambahan (apabila tersedia) @. Garis Sempadan Bangunan minimum : 5,5 m ( diukur dari As jalan atau pagar depan halaman sampai batas é . dinding / Struktur terluar bangunan) Jarak Bebas Bangunan minimum _: Garis sempadan samping disesuaikan 5 Garis sempadan belakang disesuaikan ©. Koefisien Dasar Hijau minimum 20% 4. Koefisien Tapak Basement malsimum : ~ e. Jaringan Utilitas Kota : Penyediaan saluran drainase, tersedia air minum, listrik, telekomunikasi dan sarana penampungan sampah. Dengan mempertimbangkan: 1. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 8 Tahun 2015 tentang Arahan Peraturan Zonasi Sistem Provinsi; 2. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 Ttentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Buleleng Tahun 2013-2033; 3. Peraturan Bupati Buleleng Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Rencana Detail Tata Ruang, Kawasan Perkotaan Singaraja Tahun 2021 - 2041; 4. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Tim Teknis Lapangan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kabupaten Buleleng Untuk Permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ( KKPR ) UMK dan Non Berusaha Nomor 11/BAP/02/DPMPTSP/2021, Tanggal 7 Desember 2021. Ketentuan lainnya: 1. Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang diberikan dengan pertimbangan sebagaimana tercantum dalam lampiran. 2. Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini sebagei dokumen yang menyatakan kesesuaian antara rencana kegiatan Pemanfaatan Ruang dengan RTR selain RDTR, dan sebagai dasar pemrosesan Perizinan Berusaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini berlakuu selama 3 (tiga) tahun. terhitung sejak penerbitan dan dapat diperpanjang sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku. 4. Dalam hal telah dilakukan pemutakhiran, masa berlaku Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang mengikuti jangka waktu penguasaan atas tanah yang telah diperoleh. 5. Dalam hal pemohon Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk kegiatan berusaha telah memperoleh tanah untuk kegiatan berusahanya, masa berlaku Konfirmasi Kesesualan Kegitan Pemanfoaton Ruang mengiati jangka wet aan atas tanah telah diperoleh oleh pemohon serta sesuai dengan luas tanah yang diperolch dan disetujai dalam ‘Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang. ‘Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat Elektronik yang, gD 24a diterbitkanolch Balai Sertifikasi Elektronik, Badan Siber Dan Sandi Negara©. Pemegang Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang hanya dapat melakukan permohonan Perizinan Berusaha sesuai dengan lokasi ‘yang disetujui. 7. Konfirmasi ‘Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang merupakan dasar peroleban tanah yang diperiukan untuk usaha dan/atau kegiatan, dan berlaku pula sebagai izin Pemindahan hak atas tanah, serta untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang berwenang. " 8. Pemegang Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlalca. Diterbitkan tanggal : 23/12/2021 ‘Dokumen ditandatangani secara cleLtronik menggunakan sertifikat Elektronik yang 2a diterbitkan olch Balai Sertifikasi Elektronik, Badan Siber Dan Sandi Negara/AAUT02166 : 7 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASIONAL | REPUBLIK INDONESIA SERTIPIKAT MILIK . 02656 HAK : No. BALI PROVINSI : BULELENG KABUPATEN / KOFA i SAWAN KECAMATAN : KEROBOKAN, DESA/KEEURAHAN DAFTAR ISIAN 307 No. DAFTAR ISIAN 208 KANTOR PERTANAUAN » No. 26R6. feou KABUPATEN / KOFA BULELENG (i:PENDAFTARA Halaman > MILIK a) HAK No. ; 02656 Desa/#4: KEROBOKAN Tel. berakhimya hak: N - PERTAMA 1) NAMAPEMEGANG HAK KETUT SUWITI Tanggol lahie/ wkte-pendicia 3. Pemecahan / Pemisetren / Pemeeabunaan bidang ‘d) DASAR PENDAFTARAN 1, Daftar Isian 202 Tel. No. 3, Permohonan Pemecahan / Pomivshan /Penggebungarbidang Tel. 20/08/2021 No. 19134/2021 by) NIB 22040703.03619 20/05/1952 Letak Tanah ©) ASALHAK © g) PEMBUKUAN ; SINGARAJA, Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kets 2. Pemberinn-Hek Buleleng fapan Hak dan Pendaftaran ud IDABAGUS KETUT REDIANA, A.Ptnh, MH ~ NIP 196505091986031002 1h) PENERBITAN SERTIPIKAT 2. Surat Keputusan Ae Tel. SINGARAJA, No. ‘An. ~ Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Ket Buleleng Kopala Seksi Penetapan Hak dan Pendaftaran, f e) SURAT UKUR lbs re 26/08/2021 No, 01620/KEROBOKAN/202} . ues: 75 m? IDA BAGUS KETUT.REDIANA,.A-Ptoh, M.H NIP 196505091986031002 i) PENUNJUK PEMECAHAN HM NO. 2041/KEROBOKAN»AU702166 DAFTAR ISIAN 207 (ale|=[ola| fol al asl|ule] 4216] 46] NIB zaes09si9_—_ SURAT UKUR 01620/K EROBOKAN/202 Y Nomor SEBIDANG TANAH TERLETAK DALAM Provinsi = BALI - Kabupaten / Kore: _ BULELENG - Kecamatan + SAWAN - Desa/ Ketrmtm: _ KEROBOKAN /- 7 Peis {:,.. Dende - Nomor Peta Pendaftaran : 50. 1.22.054-09-8 Lembar - Kotak : AS . . Keadaan Tanah’: __Tanah Kosong - ‘Tanda-tanda bats ;_ Tanda-tanda batas telah memenuhi PMNA/Kep.BPN Nomor 3 Tahun 1997 Luas :__ 75.2 (Tujuh Puluh Lima. Meter Persegi) pion . Peniinjukan dan penstapan batas ;__Batas-batas ditunjukkan oleh : KETUT SUWITL Petugas Ukur : Gede Rudy Darmawan f.PENJELASAN 2 ____ batas tanah iniSe ee P No, Emecal . surat URUE 007A ROBOK Hak Milk No.o2o41, Desa : KEROBOKAN- Surat OS : N/2019, 7, 9. Tanga: 09/01/2019 3 ; Hal lain. Iai Daftar tsi . - Isian 302 tet 20/08/2021 No. 2486/2021 _ Daftar 163 cs —_—No. - 1 —— Mar Isian 307 wl _36/0872001 wo, 1385162021 Tange: - 7 ‘nesil Penomoran Surat Ukur 26/08/2021 76/08/2021 ei dan Pemetaan UNTUK SERTIPIKAT ‘Singaraja_“ Kepala Seksi Surv SINGARAJA- Of ot jahan AQ. Kepala Kantor Pertanahan ra” . Kabupaten / Kota scien : le cengla Geral WEST Gix‘aan Pendataran’ ee utd ‘WDA BAGUS KETUT REDIANA,A-Ptnh. MB. = E - NIP” NIP. 19650509 198603 1 002 NIP 196509131986031005 Pemisahan Lihat Surat Ukur Penggabungan Pengganti Nomor : 7 Nomor Hak : Dikeluarkan Surat Ukur Dens oy Sisa'luas Tanggal Nomor Hal . Nomor Hak : a diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : .PEMERINTAH KABUPATEN KELENGKAPAN DOKUMEN DINAS PEKERJAAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG UMUM DAN TATA (PBG) RUANG [BANGUNANGEDUNG _: Bangunan Gedung Fungsi Hunian dengan Kompleksitas Sederhana (Rumah Tinggal) [NAMAPEMOHON Ketut Budiartha LOKASI DI + Br. Dinas Dalem, Desa Kerobokan, Kel/Desa. Kerobokan, Kec.Sawan, Kab.Buleleng, Prov. Bali, PURI_ARTHA KEROBOKAN 4 NO. 375 DPP BG-510807-09032022-01 DATA TANAH : SHM NO, 02656 dengan luas tanah = 75,00M2 (a.n. Ketut Suwiti) [DATA BANGUNAN _: Luas Bangunan Gedung yang diajukan = 30.00M2 No | Ketentuan Upload Dokumen Keterangan xen a Catatan Data Umum 1 | Informasi KTP/KITAS Informasiterkaitdiperoleh | -Dokumen yang diunggah secara otomatis dari sudahsesuai dengan yang integrasi sistem dipersyaratkan, pemerintahan, atau mengunggah dokumen yang jelas dan dapat terbaca 2 | Informasi KRK/KKPR Informasiterkait diperoleh | V = Dokumen yang secara otomatis dari diunggahsudahsesuat integrasi sistem dengan yang pemerintahan, atau dari dipersyaratkan instansi/lembaga pemerintah berwenang yang paling sedikit memuat: + lokasi kegiatan - jenis peruntukan pemanfaatan ruang ~ Koefisien Dasar Bangunan ~ Koefisien Lantai Bangunan + indikasi program pemanfaatan ruang persyaratan pelaksanaan kegiatan pemanfaatan ruang 3° | Surat perjanjian pemanfaatan | Dalamhalpemiliktanah v Dokumen yang tanah antara pemilik tanah dan | bukan pemilk bangunan diunggahsudahsesuai pemilik bangunan gedung gedung sesuai dengan dengan yang ketentuan hukum yang dipersyaratkan berlaku. 4 | Data penyedia jasa perencana | - Dalam hal tidak ada v -Dokumen yang diunggah konstruksi_badan_usaha_atau | _penyedia jasa perencena sudahsesuaiperseorangan, dan/atau arsitek berlisensi konstruksi/arsitek, pemilik dapat menggunakan desain prototipe/desain rumah tinggal tahan gempa + Dalam hal menggunakan jasa perencana badan usaha agar mengunggah ijin usaha dan lisensi/sertifikat kompetensi ahli arsitektur dan/atau yang relevan serta masih berlaku + Dalam hal menggunakan jasa perencana perseorangan agar mengunggah lisensi/sertifikat kompetens! ahli arsitektur dan/atau yang relevansertamasih berlaku dengan yang dipersyaratkan. Data Teknis : Tanah 5 | Bukti kepemiikan tanah, sertfikat/akta jual bel Mengunggah _ dokumen yang jelas dan dapat terbaca -Dokumen yang diunggah sudahsesual dengan yang dipersyaratkan. 6 | Gambar batas tanah yang dikuasaitermasuk gambar bangunan gedung yang sudah ada (eksisting) pada area/persil yang akan dibangun Bila ada bangunan gedung pada area/persil yang akan dibangun -Dokumen yang diunggahsudahsesuai dengan yang dipersyaratkan. 7 | Gambar dan informasi tentang hasil penyelidikan tanah untuk bangunan sederhana Dalam hal bangunan gedung lebih dari lantai dilengkapi laporan penyelidikantanah (hastl sondir) + Dalam hal kemiringan tanah lebih dari 45% agar dilengkapi data kontur tanah -Dokumen yang diunggahsudahsesuai dengan yang Dipersyaratkan. Data Teknis : Arsitektur 8 | Gambar situasi, rencana tapak, denah, potongan, tampak dan -Unggahi Dokumen sesuai yangdetail bangunan gedung Dipersyaratkan. Spesifikasi teknis meliputi Narasiyang berisijenis, -Dokumen yang spesifikasiumum danspesifikasi_| tipe, dan karakteristik diunggah sudah sesuai Khususkomponen arsitektural | material/bahan yang dengan yang digunakan secara lebin dipersyaratkan. detail dan menyelurun untuk Komponen arsitektural Data Teknis : Struktur 10 | Perhitungan teknis sederhana dan |- Dalam hal bangunan -Dokumen yang gambar rencana —_fondasi, basemen, kolom, balok, pelat lantai dan rangka atap, penutup dankomponengedunglainnya gedung lebin dari 1 lanai maka dilengkapi gambar rencana tanga dan gambar rencana pelat lantai + Gambar dinding geser (bila ada) ~ Gambar basemen (bila ada) - Dalam hal bangunan gedung lebih dari 1 lantat dilengkapiperhitungan struktur diunggah sudahsesuai dengan yang dipersyaratkan. 11 | Gambar detailstruktur Terdiri dari gambar potongan portal, detail pondasi, detail kolom, detail balok dan detail pelat -Unggah Dokumen sesuai yang dipersyaratkan. 12 | Spesifikasi teknis _meliputi spesiikasi umum dan spestfikasi khususkomponen struktural Narasi yang berisi jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen struktural -Dokumen yang diunggahsudahsesuai dengan yang dipersyaratkan.Data Teknis : Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing 13 14 Perhitungan teknis sederhana dan gambar rencana detail sistem jaringan listrik yang terdiri dari gambar sumber, jaringan, dan pencahayaan Perhitungan teknis sederhana dan gambar rencana detail sister sanitasi plambing terdiri dari pengelolaan air bersih, air limbah, air hujan, drainase, dan persampahan Mengunggah gambar rencana jaringan listrik (titik fampu, saklar, dan stop kontak) Mengunggah gambar rencana jaringan airbersih, jaringan air limbah, drainase air hujan, detail tangki septik dan posisi tempat sampah -Dokumen yang diunggahsudahsesuai dengan yang dipersyaratkan. -Dokumen yang diunggah sudahsesuai dengan yang dipersyaratkan. 15 Spesifikasi teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifkasi khusus komponen mekanikal, elektrikal, den perpipaan/plambing Narasi yang berisi jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal, dan perpipaan/plambing -Dokumen yang diunggahsudahsesuai dengan yang dipersyaratkan.2PUPR seems Daftar Permohonan ‘DATA PENGAUAN P06 SL. SBKBG, TB, ATAU PENOATAAN BANGUNAN GEDUNG, otauae tees ren Fe ‘Giang leoomiateciccaen ol etceetae theo ine eeeonet cont 1 Mg, iopaeiectagnmtren estima Konno oe + ee eeemregtnneen atic Semamoie cere eenerecc gece ® =. ssasae poe a acorns ReneS aca Sata Sa a Seer — iow Repmeanpopinnnaren renee omemmenn wetone + at metmanmtognnnanen —rusumcramiet nomcamom retains + ime emeanteimanm meskes) ownimam een ee na eee ae = (sone a - 8 1 ie emncgteenmmaren asain ominous wag a ee tee oes eta Sele pire | Seasanialy wana Soo oes mm a a eee cetera a msec (eeceare lemay So masa eensSURAT PERNYATAAN PENGEMBANG Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : I Ketut Budiartha, SE Tempat/Tanggal Lahir : Singaraja, 18-06-1974 Alamat (sesuai KTP) : Br. Dinas Sabi, Desa Suwug, Kec. Sawan Nomor KTP : 5108071808740003 Dalam Kapasitasnya selaku : Direktur CV. Bali Artha Bahwa sehubungan dengan adanya kendala pengurusan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang disebabkan oleh permasalahan kesiapan system (SIMBG) dan/atau belum diterbitkannya Perda terkait Retribusi PBG, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Berkomitmen untuk menyelesaiakan proses pengurusan dokumen PBG atas unit-unit yang belum terbit. 2. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Bank BTN untuk memblokir sejumlah uang yang ada di rekening 90007.04.30.000.72.77 atas nama |_Ketut Budiartha diatas, sebesar Rp 10.000.000,- untuk keperluan dana Jaminan ditahan IMB dan/atau kebutuhan biaya pengurusan PBG. 3. Berkomitmen menyelesaikan pengurusan PBG selambatnya 3 bulan. ‘Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Singaraja, 28 Januari 2022 in dan Memberikan Kuasa_ (1 K4tut Budiartha, SE)