Campu is FICHA DE INSCRIPCION ICI-CO-FOR.001 2 INGENIERIA EN TERMOFUSION DE TUBERIAS HDPE FECHA DE INICIO: 29 de agosto MODALIDAD: ONLINE FICHA DE INSCRIPCION Por favor enviar el siguiente formato via a los correos electronicos: ventas? @ideascampus.pe 1. Datos Personales: Nombres y Apellidos: | Ofni Engadi Lloclle Cacya Fecha de Nacimiento: cist ig RTE DNIN®, 72631913 Sexo: [HM _ Ettade civt: Direccién: (Urb. Leis Reholela Saher Hz £114) Distrito: Yangoo Provincia; [“CayHIaave ~] E-mait: [PBeAG0h @ gra Teléfono Fijo: Ea) Celular: (7852798 99 2. Ocupacién: Tipo de institucién: Cargo que desempefia: Nombre de la Institucién: Giro del negocio: Direccién Teléfono de la Oficina: 3. Formacién: Unerididi nstocin Data a | Nivel de Estudios: na ne A Especialidad: Ficshbas eta larg eas Afto: i aa aco ea iran cr [arcane ease REO RANEES Nivel de Estudio: Fijo: (+51) 54 584460. Celular: (+51)Codigo: ICL-CO-FOR-001 | FICHA DE INSCRIPCION is oe | fersionz 2 Ano: ia TT] 4. Fecha de pago: Monto S/. 774.00 Fecha de pago tnversién 1. 258.00 19108 SI. 258.00 02108 ‘1, 258.00 19109 5. Medio de Pago Banco de crédito BCP: [_] Pago por ZIPAY: eel Interbank: (=== poswianen oneness: |} (oo BBVA: (J Efective en oficinas:, (7) Link de pago NIUBIZ: (J unk de page Pavpan: | (J Depésito WESTERN UNION: [~_] YAPE: aA 6. Tipo de Comprobante: Botts: Le actu: = (} ruc: Fs eesee ces cceeePE SeE] Razon Social > Direccién: ne SEE *En el caso de requerir Factura, considerar que estamos inafectos al IGV. ‘Nombres del Alumno: Ofni Engadi Lloctle Cacya DNI: 72631813, Se solicitard firma del participante en caso de Programas de Especializacién modalidad online 0 presencial; asi como también, para los Programas de Capacitacién modalidad presencial. Fijo: (+51) 54 584460 MM aC ae er