HISTORIA CLINICA MULTIMODAL Fecha N° de Exp. Terapeuta: 1) DATOS GENERALES |. Nombre! 1 2. Direccién: 3. Teléfono: 4. Edad: 5. Ocupacién: 6 Sexo: MC) FC) 1. 8. EPor quién fue referido? . Estado civ: a) Solter@ >) —b) Separad@ > )Vik@ Cd) Divorciad@ > e)Casad@ ©) —f)Unién bre C> —g) gSehawueltoacasar? Si > No C> Sies asi, ,Cuantas veces? 9. Tipo de vivienda: a) Adecuada de acuerdo al numero de habitantes y servicios: S$ NO b) cQuienes habitan? Il) DESCRIPCION DE PROBLEMAS PRESENTES a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracién de sus principales problemas: b) Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala: 41, Levemente inquietante 2. Moderadamente severo > 3, Muy severo 4, Extremadamente severo (> 5. Totalmente incapacitante (>> ) {Cuando comenzaron sus problemas? (Dé fecha si es posible) 4) :Aqué atrbuye sus problemas? ) Descrba algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo de iniciar sus problemas: f)_Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, sefialando los resultados obtenidos:lll) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL a) Fecha y lugar de nacimiento: b) Hermanos: N° de hermanos Edades N° de hermanas Edades ©) Padre: (Vive?: Sies asi, su edad es afios —_Ocupacién: Su salud es eMuri6? Si es asi, ,Qué edad tenia al morir? Qué edad tenia usted cuando su padre murié? d) Madre: Vive?: Sies asi, su edad es afios —Ocupacin: Su salud es eMuri6? Sies asi, {Qué edad tenia al morir? {Qué edad tenia usted cuando su madre murid? @) Educacién: ,Cual es su dltimo grado escolar? f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia: 41) Infancia feliz 9) Infancia infeliz 2) Mojar ta cama 10) Tartamudez 3) Problemas emocionales y de conducta 11) Problemas legales 4) Problemas escolares 12) Abuso de drogas 5) Problemas familiares 13) Terrores nocturnos 6) Fuertes creencias religiosas 14) Comerse las ufas 7) Problemas médicos 15) Chuparse el dedo 8) Abuso de alcohol 16) Temores 0 miedos NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (Rol correspondiente no ala edad) 9) 2Qué clase de trabajo realza usted? eCuantas horas al dia? {Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente? Esta usted satisfecho con su trabajo actual? Si contesta negativamente, por favor explique: 2CuAl es su ingreso quincenal? eCuanto gasta ala quincena? h) ¢Cuéles fueron sus ambiciones pasadas? i) Cuéles son sus ambiciones presentes?ANALISIS MULTIMODAL La siguiente seccién esta disefada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle 'V) CONDUCTA a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted: 41) Problemas del comer 9) Pérdida de control 16) Problemas de suefio 2) Tomar drogas 410) Fobias, miedos y temores 47) Comer tiesgos 3) Voritar 41) Llorar 18) Flojera 4) Conductas extrafias 412) Fumar 19) Reacciones impulsivas 5) Beber en exceso 13) Aislamiento 20) Explosiones temperamentales 6) Intentos suicidas 414) Tics nerviosos 21) Conducta agresiva 7) Compulsiones 15) No conserva el trabajo 22) Otros 8) Desidia NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO b) Indique si existe algun talento o habilidad del cual se sienta orgullos@: ©) ¢Qué le gusta hacer mas? Qué le gusta hacer menos? {Qué le gustaria comenzar a hacer? {Qué le gustaria dejar de hacer? V) SENTIMIENTOS Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted 4) Enojado 4) Ansioso 7) Feliz 410) Contento 2) Fastidiado 5) Temeroso 8) Infeliz 11) Excitado 3) Deprimido 6) Aterrorizado 9) Aburrido 12) Otros NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO a) Enliste sus cinco miedos principales: 1 4 2 3. b) .Qué sentimientos le gustaria experimentar mas a menudo? ©) {Qué sentimientos le gustaria experimentar menos a menudo? 3) {Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente? €) 2Qué sentimientos negatives ha experimentado recientemente? f) ;Cudndo es més probable que pierda el contral de sus sentimientos? 4g) Describa cualquier situacin que lo haga sentir en calma o relajado h) Por favor, complete las siguientes frases: + Sipudiera decir emo me siento ahora, diria que: + Una de las cosas por las que me siento orgullos@ es: + Una de las cosas por las que me siento culpable e + Me siento de los mas felz cuando: + Una de las cosas que mas triste me pone es + Me enojo muchisimo cuando: Vi) SENSACIONES FISICAS a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted: 1) Mareo: 9) Tics 17) Espasmos musculares 25) Temblores 2) Palpitaciones 10) Dolor de espaida 18) Breves desmayos 26) Disgusto al ser tocado 4) Tensién muscular ‘) Dolores de pecho 19) Ojos lrosos 27). Sudoracién excesiva 4) Escuchar cosas 12) Plrdida de concercia 20) Problemas del pil 28) Problemas de audicién 5) Ruborizacion 13) Problemas visuales 21) Incapaz de relajarse 29) Relajado 8} Boca seca 44), Actvado con energla 22), ‘Hormigueo 30) Otes 7) Problems intesnales 16), Descansado 23), Malesiarestomacal 8). Entumecimiento 16) Dolores de cabeza 24) Fata NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO b) Historia menstrual Edad del primer periodo af. {Tuvo informacién o fue un choque emocional para usted? 2Es ud, regular? Fecha del uitimo periodo Duracién ¢Padece malestares? eCuales? {Sus periodos afectan su estado de nimo? Si es asi, expique: ) ZQué sensaciones fisicas son especialmente placenteras? d) ¢Cuéles displacenteras?€) Describa cémo manifesta Conductual Corporal Enojo Alegria Tristeza Ansiedad Vil) IMAGENES (Pueden ser suefios) 1, Subraye cualquiera de las siguientes imagenes que se apliquen a usted: a) Sexuales placenteras h) Sexuales displacenteras 0) En que se burlan de usted b) De infancia infeliz i) De soledad p) Perdiendo el control ©) De desesperanza j) De seduccién Q) De ser perseguido 4) Agresivas k) De ser amado 1) En que hablan de usted ) De ser lastimado |) Hiriendo a otros s) En que tiene relaciones con ) Noenfrentando problemas rm) Que va cayendo diversas personas del sexo opuesto 9) De aliento exitoso n) De quees atrapado 2. {Qué imagen viene a su mente con mas frecuencia? 3, Describa la imagen o fantasia mas placentera: 4. Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro: 5, Describa sus suefios mas frecuentes: 6. {Qué tan frecuente tiene pesadilas? Describalas: 7. {Qué tan frecuentemente se sorprende sofiando despierto? 2En Qué? Vill) PENSAMIENTOS 1. Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted! ‘Ae: Soy un don nadie ‘Ae:2 No valgo nada, sin utlidad D:t La vida es vacia D:2_No hay nada que valga la pena D:3_ La vida es un desperdicio2. Subraye cada unas de las palabras que utlice para describirse: ACa, Ambicioso Op. Celoso Odd. Con pensamientos horribles ACb. Ingenuo 0g, Sin amor ACee, Honesto ACe. Sin valor ACr. Competente ACH, Degenerado ACd. Valioso ACs. Atractivo ‘ACgg. Sensible ACT, Perseverante Ot. Contictivo ‘AChh, Con problemas de concentracién ACg. Poco atractvo (Imagen corporal) ACu. Confiable ACii, Seguro ACh. Lleno de penas Ow. Envidioso AGjj, Estipido AGi. Incapaz ‘AGw. Ideas suicidas ACK. Indeseable AC). Malo ACx, Feo ACIL. Incompetente Dk. Leal ACy. Inteligente ACmm. Inadecuado Ol. Desesperanzado ACz, Loco ACnn. Desviado ‘ACm. Culpable ACaa. Indeciso ‘ACoo. Cometo muchos errores ACn. Optimista ACbb. Init ACo. Considerado ACce. Simpatico 3. cExisten pensamientos que le molesten una y otra vez? (Si) (No) Sies asi, describalos: 4. En as siguientes oraciones marque el niimero que mejor descrba su situacién, tomando en cuenta la siguiente scala: 1. Total desacuerdo 2, Desacuerdo 3. Neutral 4, Acuerdo 5. Total acuerdo a) No debo proporcionar informacion personal b) Soy vietima de las circunstancias c) Mi vida esta controlada por fuerzas externas ) No merezco ser feliz ) Es mi responsabilidad hacer felices a otros EXPECTATIVAS 1, LQué espera de la terapia psicologica? 2. 4Cémo considera que un psicélogo deberia actuar con sus pacientes? 3, {Qué cualidades personales cree que el psicélogo deberia poseer?IX) RELACIONES INTERPERSONALES FAMILIA DE ORIGEN 1, Siusted no se crié con sus padres {Con quién fue? eDesde qué edad? {Cuanto tiempo? 2. Dé una descripcién de la personalidad de su padre, o a quien haya fungido como tal, y las actitudes de él hacia usted (Tanto en el pasado como en el presente): 3. Dé una descripcién de la personalidad de su madre, o a quien haya fungido como tal,y as actitudes de ella hacia usted (Tanto en el pasado como en el presente): Cuando era nfo gLe tocé cuidar a sus hermanos? (Si) (No) {Desde qué edad? Cuando era nifio ¢Le tocé trabajar? (Si) (No) :Desde qué edad? Cuando era nfo gLe tocé realizar el quehacer del hogar? (Si) (No) {Desde qué edad? NOs De qué forma fue disciplinado o castigado cuando era nifio? ePor quién? 8. Dé una impresién de la atmésfera en la que crecio: Mencione la compatibiidad entre sus padres y entre los hijo: 9. {Fue capaz de confiar en sus padres? (Si) (No) 10. {Sus padres lo comprendieron? (Si) (No) 411, Basicamente zSiente amor y respeto por sus padres? (Si) (No) 12, Sitiene padrastro o madrastra Qué edad tenia usted cuando su padre o madre se volvié a casar? 13, {Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida? (Ocupacién, matrimonio, desarrollo personal, relaciones personales, etc:) (Si) (No) {Qué o Quién? AMISTADES 1. cHace amigos fécilmente? (Si) (No) {Conserva amistades? (Si) (No) 2. ~Alguna vez fue usted importunado o fastidiado? (Si) (No) Cudndo y en que circunstancias? 3, Describa cualquier relacién que le proporcione: a) Alegria b) Molestia4. Evalie el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales. Subraye alguno de los siguientes términos a) Muy relajado b) Relativamente cémodo ¢) Relativamente incémodo d) Muy ansioso 5. iGeneralmente expresa sus sentimientos, opiniones 0 deseos a olros en forma directa y adecuada? 6, Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relacién: 7. {Tuvo muchas citas durante su adolescencia? (Si) (No) 8. gTiene uno o mas amig@s con quien se sienta comod@ compartiendo su pensamiento y sentimientos mas intimos? (Si) (No) MATRIMONIO 0 RELACIONES DE PAREJA eCuanto tiempo tenia de conocer a su pareja antes de casarse, vivir o estar juntos? Hace cuanto estén juntos? {Qué edad tiene su pareja? {CuAl es la ocupacién de su pareja? Describa la personalidad de su pareja: OMRON S Sefiale el grado de compatibiidad que experimenta con su pareja en éste momento, utlizando la siguiente escala 4. Incompatible 2,Poco compatible 3. Regularmente compatible 4. Compatible 5. Muy compatible a) Responsabiidades hogarefias, b) Crianza de los nifios ) Actividades sociales d) Dinero ) Comunicacién f) Sexo 4) Progreso académico u ocupacional h) Independencia personal i) Independencia de la pareja }) Felicidad general NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO7. {Qué tal se lleva con sus parientes politicos y qué opina de ellos? 8. {Existe alguna informacion relevante a abortos o pérdidas de seres queridos? (Si) (No) Sies asi, indique cual y qué edad tenia usted en el momento de la pérdida: RELACIONES SEXUALES 1. Se discutia acerca de sexo en su hogar? 2. iCuando y cémo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo? 3, {Cuando se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales? 4. (Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacién al sexo y/o la mansturbacién? (Si) (No) Si es asi, por favor expliquelo: 5. Existen detalles relevantes en relacién a su primera o subsecuentes experiencias sexuales? 6, Proporcione informacién, sila hay, acerca de cualquier reaccién o relacién homosexual: 7. Por favor anote cualquier preocupacién sexual: OTRAS RELACIONES 1. (Existe algun tipo de problemas con las personas de su trabajo? (Si) (No) Si es asi, por favor describalo: 2. Complete las siguientes frases: a) Una de las formas en que la gente me lastima es b) Puedo fastidiar a alguien a través de c) Una madre deberia d) Un padre deberia €) Un verdadero amigo deberia 3, Proporcione una breve descripcién de usted segin seria descrito por: a) Su pareja b) Sumejor amigo ©) Alguien que no lo quiera 4. cActualmente le preocupa alguna relacién de rechazo 0 pérdida de afecto? (Si) (No) Si es asi, por favor expliquelo:X) FACTORES BIOLOGICOS 1, cTiene alguna preocupacién acerca de su salud? (Si) (No) Sies asi, por favor, especifiquelo: 2, Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante 6 meses, ya sea prescrtas o no Por su médico: eCome en forma balanceada? (Si) (No) {Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica? ¢Practca alguna actividad relgjante? (Si) (No) ,Cual? eae Realiza regularmente ejercicofisico? (Si) (No) Sies asi, ,De qué tipo y con qué frecuencia? 7. qUtliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar? (Si) (No) Sies asi, zCuantas veces al dia y con qué duracién? 8, cTiene difcultades para distrutarlos fines de semana? (Si) (No) Sies asi, explique por favor 9. {Cuantas horas tiene de suefio? 10. Elja cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted tachando en la columna correspondiente: NUNCA @ RARAS VECES @@ FRECUENTEMENTE @@@ e ee eee e eee Mariguana Presién alta Tranqulizantes Presién baja Sedantes, Problemas cardiacos Aspirina Nauseas Cocaina Vérritos Analgésicos Dolores de cabeza Alcohol Dolores de espalda Café No puede dormir Cigarros Despertarse temprano Narcéticos Despertarse durante la noche Estimulantes: Problemas de la piel ‘Alucinégenos Poco apetito Diarrea Comer en exceso Constipacion Comer porquerias Alergias| 1011. Subraye cualquier situacién que se aplique a los miembros de su familia a) Problemas de troides h) Alcoholismo b) Problemas renales i) Problemas de préstata ¢) Asma j) Glaucoma 4) Enfermedades neurolégicas K) Epilepsia e) Cancer 1) Dolor de cabeza f) Presién alta 0 baja m) Otros 9) Problemas gastrointestinales 12. gAlguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar? (Si) (No) Sies asi, dé detalles 13. Indique si ha sido intervenido quirirgicamente (Dé motivos y fechas) 14, Describa sus recuerdos y experiencias mas significativas dentro de las siguientes edades: 05 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 1