RM Rajal 1clrev.0/2023 PUSKESMAS LUMBIR NORM: TS kELAMIN :) P : { J. Raya Lumbir KM 51 Kec. LumbicKab, Banyumas|NAMA : Vw. ™ NAREA KiKi: ae aaa Telp. (0281) 5700160 Kode Pos 53177 JUMUR : 66 Th acamat se Gum % PENGKAJIAN AWAL PASIEN 1. Data Subyektif Riwayat penyakit yang lalu C Riayat Operasi. CO Riwayat Rawat nap. 2 Riwayat penyakit yang sama dengan keluhan sekarang CO Riwayat Penyakit Lain iwayat keluarga / Penyakit keluarga [Tidak ada masalah Ol Hipertensi —O) Jantung [om rec_O Asma Kembar__O] Kelainan bawaan C1 Lainnya. ‘Alkohol Ti tidak Ya Jenis Jumlahnari:... L) Bernenti Merokok O Tidak D Ya Jenis: 444. Jumiahihari: =.) sementi Pola Nutrisi Pola makan sehari..72.....kali Jenis makanan..027 SAGE LAS. denis minuman... 5. fst a Frekuensi minum TY’BAK lancar Frekuensi xhari TE Hipertensi —_) Jantung Pola Elimina: (© BAB lancar Frekuensi avhari Lainnya. © Dengan pencahar BAB terakhir tl Jam Laindain (OP ia artis’ ECucup Ci insomnia CJ Tidak elap Lama tigur janvhari Istirahat D1 Akivias terbatas VEultbergerak 1 Tergantung penuh ClPosti tidak normal Pola Personal Hygiene Mandi cS xihati Mandiri © dibantu O Tergantung Cul rambut. Ben. XImg Mandir @®dibantu 0 Tergantung Ganti pakaian Mandir Dibantu Drergantung Pola Seksual ‘Tidak ada masalah O Ada masalah Data Psiko - Sosial- Spiritual Status Pernikahan Te-enikah Ci Selummenkah LJ Dudafanda KeadaanEmosi____ [Baik Cemas Chtekut _C) Depresi___ Sean ‘Sosial Support [oSuamilisii CT Orang Tua CI Mertua [}Keluarga lan. ners, Persepsi terhadap penyakityang dialan ee comes Pengambilan Keputusan TSuamiistr TiorangTva_ CI Mera LJ Keluarga lain. Masalan Melaksanakan Ibadah TT Selalu EH Kadang LJ) Tidak Pemah. Informasi didapat dar (Pasion El Keluarga CJ Lainnya [Mata Obyenit Te: 15 om BB: 20. kg _LiLAStatus gizi arora ‘SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL ~ Tndikator Penitalan Matnutrisi suas] ar Bor 1_ Apakeh pasien mengalami penurinan berat badan yang 1dak Grencanakan/idak Gingikan dalam 6 bulan Terakhir Tidak o fe TT Tidak Vain ada tarda bajunya ooh onggay 2 TH Ya, ada penurunan berat badan sebanyak ~ 1-5 Kg 1 > 6-10 Kg 2 2 14-15K9 3 318 ko 4 = _ Tidak tahu berapa penurunannya 2 [Z Apakal asupan rakan pasien berkurangkarena nafsu makan 7 Kesulfan Menerima WaRanan Tidak a Total Skor (Bila skor > 2 maka pasion beresiko malnatrisl,Koneul Ke ARG) BAYI/ANAK (Dengan melihat table WHO -Nt F Apakah hasil pengukuran Antropometri menunjukkan hasi BB/TB <-2 SD Oya 2 OO tidak ° [2. Apakah hasil pangukuran Aniropometn menunjukkan hasil BEY <2 SD Ova 2 OO Tidak 0 |3. Apakah hasil pengukuran Antropometr menunjukkan hasil TB/U <-2 SD T Ya 2 Tidak ° [Total Skor (Bla skor= 7 rake pasTan berealko malnatrs, Konsul Ke ART Gy — |PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS, DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUMBIR Jl. Raya Lumbir KM 51 Kec. Lumbir Kab. Banyumas KP. 53177 Telp.(0281) 5700160 STATUS Label Triage ee eS & NO. REKAM MEDIS PASIEN RGD eM ACA [ HEV Tee Alamat: Coreg oou— Ye. | NoTelp: TTL/Umur: | Jenis Pelayanan: | Jenis Status ‘Agama: Pekerjaan : Uis. oH wus Kelamin :\- | Perkawinan \C] \ s\n Penanggung Jawab: B= Hub. Keluarga: Ave. Keadaan Datang[ _ | Penyakit KLL[_] Lain-lain: Tanggal Pelayanan: 24 09- aoag Jam Pelayanan: 0.30 1. ANAMNESA Keluhan Utama; fer Salut dari tabi molan, VAS g fenate cance , bores seperti Perens aber haude, Riwayat Penyakit Sekarang : 4 4 tong gorctinny seit. bt Murelon « Riwayat Penyakit Dahulu : pou forkeua fawbe + 1 uilugga yglatu ( Jawa , 8/8, yu © wo . a4 oe 2 2. PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum : Tekanan Darah 149/81 mmilg Nadi Respirasi L. x/Menit SB Stans Neurologis: Kalen uduk @ . 92 96% Kesadaran: cy . ~ Kepala: tyya wuluy i Jari rrimus @ , riyue sardooion G FT aS er td a - Abd : omen kala snyeri lekan sebarun Lapang peru. epictorouus @ > Ekstremitas : 3. Pemeriksaan penunjang: Qe 4. Diagnosa: gyyp Tetamas Papret-Noyen’ ater bd bee Barty 5. TERAPI: 6. Tindakan Lanjut : bog PL 2 apm [ Patang (Rawat Jalan) 5 Wetorolac 18 CAA Di Rujuk ke .. &... 0.) (yy ATS 1A (1) Rawat Inap a [5 Meninggal Petugas Penerima Pasien BF gavx