CEDERA KEPALA

OLEH

MARDIANA, S.KEP., NS

RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI

PROVINSI SULAWESI SELATAN

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
a. N a m a : Tn. M
b. U m u r : 82 tahun
c. Alamat : Jl. Dg. Tata I Blok A8/4
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : Pensiunan
f. Pendidikan : SMA
g. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung
a. Nama : Ny. B
b. Umur : 25 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri daerah kepala
2. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk dirumah sakit pada tanggal 05-06-2021 di IGD. Pasien
masuk dengan luka pada daerah kepala. Pada saat di IGD pasien sudah di
infus RL 20 tpm. Pada hari yang sama tanggal 05-06-2021 pasien di
pindahkan ke ruangan Ar raodah lt 3 dengan keluhan nyeri pada daerah
kepala.Pasien terpasan infus RL 20 tpm.
3. Riwayat Penyakit
P : Nyeri pada kepala
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Hilang timbul
S : 5 (sedang)
T : ± 15 menit
4. Data Medik
a. Dikirim oleh  IGD  Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik : Cedera kepala
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan pernah stroke
2. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3. Riwayat imunisasi : DPT
 4. Lain-lain :-
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi
I

II

III 6 82

IV

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
............ : Tinggal serumah dengan klien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal

Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II, 1,2,3,5 : Meninggal karena usia tua
Generasi III : Menderita penyakit cedera kepala

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Klien nampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,6℃
RR : 20x/menit
BB : 55 kg
TB : 156 cm
IMT : 22,3 (Normal)
4. Head To Toe
 Kulit/integument
- Inspeksi : kulit pasien berwarna sawo matang, tidak
terdapat adanya lesi tidak terdapat adanya edema
- Palpasi : kulit klien teraba hangat
 Kepala dan rambut
- Inspeksi : Bentuk bulat, warna rambut hitam merata
tidak ada ketombe , ada lesi pada kepala sebelah kanan
- Palpasi : ada nyeri tekan pada area luka, tidak teraba
adanya massa
 Wajah
- Inspeksi : Muka simetris kiri dan kanan, ekspresi
wajah nampak pucat, warna kulit sama dengan sekitarnya
 Mata
- Inspeksi : Mata nampak simetris kiri dan kanan,
konjungtiva nampak anemis, kelopak Mata tidak ada dropping
dan ptosis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan
normal ketika terkena cahaya, gerakan mata normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung/penghiduan
- Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
tampak adanya secret/cairan tidak tampak adanya tanda tanda
radang, tidak nampak adanya polip
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus
 Telinga/pendengaran
- Inspeksi : telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak
ada luka,telinga selalu bersih, tidak ada cairan,tidak ada
serumen pada telinga, tidak ada luka di daerah telinga
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Mulut dan gigi
- Inspeksi : Bibir nampak pucat, gusi merah muda,tidak
ada lesi /sariawan tidak ada karies
 Leher
 - Inspeksi : tidak terdapat pembekakan pada kelenjar
tiroid, tidak ada distensi vena jugularis,tidak terdapat jaringan
parut
- Palpasi : tidak teraba adanya kelenjar tiroid
 Dada
- Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal
chest), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak nampak,
Adanya benjolan/tumor,frekuensi nafas 20x/menit, irama
pernafasan ikut gerak nafas
- Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Palpasi : tidak terdapat adanya masa atau tumor,
tidak ada nyeri tekan
 Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak
tampak adanya pembekakan pada abdomen
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembekakan, elastisitas
kulit normal, terdapat nyeri tekan nampak meringis pada saat
menekan abdomen
- Perkusi : terdengar bunyi timpani
- Auskultasi : terdengar bunyi pekak
 Perineum genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ektermitas atas dan bawah
- Inspeksi : tidak nampak adanya edema, tidak nampak
adanya atrofi/hipertrofi
- Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak teraba
adanya massa, Kekuatan otot 4 (ROM), tidak ada clubbing
finger

F. OLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
- Sebelum sakit : Makan 3x/hari porsi dihabiskan
- Selama sakit : Makan tidak ada perubahan
2. Minum
- Sebelum MRS : Minum 1500 – 2000 cc
- Setelah MRS : Minum 1500 cc/2-3 botol
3. Tidur
- Sebelum MRS : Tidur ≤ 8 jam/hari dan pasien tidur nyenyak
dan tidur siang ≤ 2 jam/hari
 - Setelah MRS : Pasien terbangun saat nyeri. Tidur <6 jam
4. Eliminasi fekal/BAB
- Sebelum MRS : Pasien BAB 1x/hari
- Setelah MRS : Tidak terdapat gangguan pada BAB klien
5. Eliminasi urine/BAK
- Sebelum MRS : Frekuensi 3-4x/hari, Warna kuning jernih,
bau pesing Jumlah 1000 – 100cc
- Setelah MRS : Frekuensi tidak ada perubahan
6. Aktifitas dan latihan
- Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktifitasnya sendiri
- Setelah MRS : Pasien belum mampu melakukan aktifitas
tanpa dibantu
7. Personal hygiene
- Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, gosok
gigi 2x sehari, cuci rambut 2x seminggu
- Setelah MRS : Pasien dibantu keluarga dengan
menggunakan tissu basah

G. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di
lingkungannya.
 9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan sekitarnya.

10. Aktivitas social

Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Pasien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SW
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil radiologi Tanggal 05-06-2021
 Corakan bronchovaskular paru baik
 CTR > 0,5
 Kedua sinus costophrenius & diafragma baik

Kesan : Kardiomegali
2. Pemeriksaan laboratorium
Nama : Tn. M Tgl. Pemeriksaan : 05/06/2021
Umur : 82 tahun Ruang : IGD
No. RM : 130371
NILAI INTERPRES
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN TASI
WBC 14,96 10^3/uL 4,00-10,80 TINGGI
RBC 4,52 10^6/uL 4,70-6,10 RENDAH
HGB 14,0 g/dL 14,0-18,0 NORMAL
HCT 40,4 % 42,0-52,0 RENDAH
MCV 89,4 fL 79,0-99,0 NORMAL
MCH 31,0 Pg 27,0-31,0 NORMAL
MCHC 34,7 g/dL 33,0-37,0 NORMAL
PLT 178 10^3/uL 150-400 NORMAL
I. PENGOBATAN
TERAPI DOSIS LOKASI INDIKASI
IVFD Ringer 20 tetes/menit IV Jenis cairan kristaloid yang
Laktat mengandung kalsium, kalium, laktat,
natrium, klorida dan air. Cairan ini
pada umumnya diberikan untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang
 saat mengalami luka, cedera, atau
menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam
jumlah yang banyak. Selain itu cairan
ini digunakan sebagai cairan
pemeliharaan ketika sedang menjalani
perawatan di RS

Cefotaxime 1gr/12 jam IV Antibiotic yang digunakan untuk

mengobati sejumlah infeksi bakteri
Ranitidine 150 mg/12 jam Oral Obat yang digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung. Produksi asam
lambung yang berlebih dapat membuat
memicu iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan saluran
pencernaan
Citicolin 500mg/12 jam IV Obat ini untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jaringan otak
yang rusak akibat cedera
Amlodipine 5mg/24 jam Oral Obat ini digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi dan penyakit arteri
coroner
Betahistine 6 mg/8 jam Oral Obat untuk meredakan keluhan vertigo,
gangguan pendengaran dan telinga
berdenging
Mecobalamin 500 mg/24 jam IV Salah satu bentuk vitamin B12 yang
memiliki peran penting terhadap
pembentukan sel darah merah,
metabolism sel tubuh, sel saraf dan
produksi DNA. Mecobalamin ini
biasanya digunakan untuk mengatasi
kekurangan vitamin B12

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien nampak meringis
kepala  Konjungtiva nampak anemis
 Pasien mengatakan susah tidur  Bibir nampak pucat
 Pasien mengatakan sering  P : Nyeri pada kepala
 terjaga pada malam hari Q : Nyeri tertusuk-tusuk
 Pasien mengatakan tidur kurang R : Hilang timbul
dari 6 jam dalam sehari S : 3 (ringan)
 Pasien mengatakan cemas T : ± 10 menit
dengan penyakitnya  TTV
TD : 130/80 mmHg
P : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,6 ℃
 Hasil Lab
WBC : 14,96 (4,00-10,80)
RBC : 4,52 (4,70-6,10)
HCT : 40,4 (42,0-52,0)

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Trauma tumpul Nyeri akut
 Pasien mengatakan 
Ekstra cranial
nyeri daerah kepala

DO : Terputusnya kontunitas
 Pasien Nampak jaringan
meringis 
 P : Nyeri pada kepala Peningkatan TIK

Q : Nyeri tertusuk- Nyeri Kepala
tusuk
R : Hilang timbul
S : 3 (Ringan)
T : ± 10 menit
 TTV
TD : 130/80 mmHg
P : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,6 ℃
 Hasil Lab
WBC : 14,96 (4,00-
10,80)
RBC : 4,52 (4,70-6,10)
HCT : 40,4 (42,0-52,0)
2 DS : Nyeri kepala Gangguan pola
  Pasien mengatakan  tidur
susah tidur Cemas

 Pasien mengatakan Gangguan pola tidur
sering terjaga pada
malam hari
 Pasien mengatakan
tidur kurang dari 6 jam
dalam sehari
DO :
 Konjungtiva nampak
anemis
 TTV
TD : 130/80 mmHg
P : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,6 ℃
 Hasil Lab
WBC : 14,96 (4,00-
10,80)
RBC : 4,52 (4,70-6,10)
HCT : 40,4 (42,0-52,0)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. (D.0055) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNO
SA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO RASIONAL TINDAKAN
KEPERA KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
WATAN
1 (D.0077) (L.08066) Setelah (I.08238) Manajemen
Nyeri akut dilakukan intervensi Nyeri
berhubung keperawatan selama Observasi
an dengan 1 x 24 jam maka 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui tingkat
agen tingkat nyeri karakteristik, durasi, nyeri
pencedera menurun dengan frekuensi, kualitas,
fisiologis kriteria hasil : intensitas nyeri
 Keluhan nyeri 2. Identifikasi factor yang 2. Untuk mengetahui apa saja
menurun memperberat dan yang memperberat dan
 Meringis memperingan nyeri memperingan nyeri
menurun Edukasi
 Tekanan darah 3. Jelaskan strategi 3. Untuk mengetahui kualitas
membaik meredakan nyeri nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk membantu mengurangi
analgetik, jika perlu nyeri
2 (D.0055) (L.05045) Setelah (I.09265) Dukungan tidur
Gangguan dilakukan intervensi Observasi
pola tidur keperawatan selama 1. Identifikasi pola
1. Mengkaji perlunya dan
berhubung 1 x 24 jam maka aktivitas dan tidur mengidentifikasi intervensi
an dengan pola tidur membaik yang tepat
kurang dengan kriteria 2. Identifikasi factor 2. Untuk meningkatkan
kontrol hasil : pengganggu tidur kenyamanan istirahat serta
tidur  Keluhan sulit Edukasi dukungan fisiologis/psikologis
tidur menurun 3. Jelaskan pentingnya 3. Untuk memberikan
 Keluhan sering tidur cukup pemahaman pada pasien
terjaga menurun mengenai pentingnya
istirahat/tidur
 IMPLEMENTASI (HARI I)

IMPLEMENTASI
NO.DX HARI/TANGGAL EVALUASI
1 Senin, 07 Juni 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan
08.00 – 14.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri daerah kepala
WITA nyeri O:
Hasil :  Pasien nampak meringis
P : Nyeri pada kepala  Skala nyeri 5(sedang)
Q : Nyeri tertusuk-tusuk  TTV
R : Hilang timbul TD : 130/80 mmHg
S : 3 (Ringan) P : 20x/menit
T : ± 10 menit N : 82x/menit
2. Mengidentifikasi factor yang S : 36,6℃
memperberat dan A : Nyeri akut ditandai dengan :
memperingan nyeri  Keluhan nyeri cukup
Hasil : factor yang meningkat
memperberat saat beraktivitas
 Meringis cukup
dan factor yang memperingan
meningkat
saat beristirahat
 Tekanan darah cukup
3. Menjelaskan strategi
memburuk
meredakan nyeri (tekhnik
P : Lanjutkan intervensi
napas dalam)
1. Identifikasi lokasi,
Hasil : Pasien mengatakan
karakteristik, durasi,
mengerti dengan yang
frekuensi, kualitas,
diajarkan
intensitas nyeri
4. Melakukan kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
pemberian analgetik
analgetik
Hasil :
2 1. Mengidentifikasi pola S:
aktivitas dan tidur  Pasien mengatakan
Hasil : Pasien mengatakan susah tidur
sering terjaga dimalam hari  Pasien mengatakan
saat nyeri sering terjaga malam
2. Mengidentifikasi factor hari
pengganggu tidur  Pasien mengatakan tidur
Hasil : Pasien mengatakan kurang dari 6 jam dalam
terbangun saat nyeri sehari
3. Menjelaskan pentingnya tidur O:
cukup  Konjungtiva nampak
Hasil : Pasien mengatakan anemis
mengerti dengan apa yang A :
disampaikan  Keluhan sulit tidur
cukup menurun
 Keluhan sering terjjaga
cukup menurun
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
 IMPLEMENTASI (HARI II)

IMPLEMENTASI
NO.DX HARI/TANGGAL EVALUASI
1 Selasa, 08 Juni 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
2021 karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan
08.00 – 14.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri kepala berkurang
WITA nyeri O:
Hasil :  Skala nyeri 1(ringan)
P : Nyeri pada kepala  TTV
Q : Nyeri tertusuk-tusuk TD : 120/80 mmHg
R : Hilang timbul P : 20x/menit
S : 1 (Ringan) N : 80x/menit
T : ± 3 menit S : 36,6℃
5. Melakukan kolaborasi A : Nyeri akut ditandai dengan :
pemberian analgetik  Keluhan nyeri
Hasil : menurun
 Meringis menurun
 Tekanan darah
membaik
P : Pertahankan intervensi
2 1. Mengidentifikasi pola S :
aktivitas dan tidur  Pasien mengatakan
Hasil : Pasien mengatakan tidurnya sudah membaik
tidurnya sudah membaik O:
2. Mengidentifikasi factor TTV
pengganggu tidur TD : 120/80 mmHg
Hasil : Pasien mengatakan P : 20x/menit
sudah tidak terbangun lagi N : 80x/menit
S : 36,6℃
A:
 Keluhan sulit tidur
menurun
 Keluhan sering terjaga
menurun
P : Pertahankan intervensi