1.

Sondas e cateteres: Levine, Fouchet, Foley, Nelaton e

MATERIAIS CIRÚRGICOS E Dobb-Hoff.

NOVAS TECNOLOGIAS 2. Drenos: Penrose, Kehr, dreno de tórax, Hemovac® e

Blake.

QUADRO DE RESUMO VAC: fechamento assistido a vácuo (Vacuum-Assisted

Closure)
Fios
1. Indicações: após desbridamento cirúrgico de feridas,
1. Absorvíveis: categute simples, categute cromado, tratamento de úlceras do pé diabético e em cirurgias de
poliglecaprone (monocryl® e caprofyl®), polidioxanona reconstrução.
(PDS®) e poliglactina (vicryl®). 2. Contraindicações: exposição de estruturas vitais,
infecção ativa, presença de tecido neoplásico, pele
2. Inabsorvíveis: algodão (polycot®), linho, poliamida
frágil, alergias e feridas isquêmicas.
(mononylon®), polipropileno (prolene®), poliéster
(ethibond®), seda e aço inoxidável.
Telas

Agulhas
1. Sintéticas: polipropileno (Marlex®), poliéster, PTFE e
combinadas.
1. Atraumáticas: também chamadas de cilíndricas ou não
cortantes. Mais utilizadas em vasos, vísceras e 2. Biológicas: Surgisis®.
estruturas delicadas.

2. Traumáticas: também chamadas de triangulares ou Grampeadores

cortantes. Mais utilizadas em pele, ossos e estruturas de
elevada resistência. 1. De pele.

2. Anastomose gastrointestinal (GIA).

Instrumental
3. Anastomose gastrointestinal endoscópica (Endo-GIA).

1. Diérese: bisturi e tesoura. 4. Anastomose terminoterminal (GIA circular®).

2. Síntese: porta-agulhas.
Videolaparoscopia
3. Hemostasia: Kelly, Crille, Halsted e Mixter.

4. Preensão: pinça dente de rato, pinça anatômica, Duval, 1. Vantagens: redução da REMIT, preservação da
Allis, Babcock, Foerster, Backhaus e Cheron. imunidade celular inata, preservação da função
pulmonar, menor íleo paralítico, menor índice de
5. Afastadores: Farabeuf, Doyen, valva suprapúbica,
infecção de feridas, menor risco de hérnia incisional,
Deaver, Gillies, Balfour, Gosset e Finochietto.
menor incidência de aderências, redução do TEV e
recuperação precoce no período pós-operatório.
Dispositivos de hemostasia
2. Desvantagens: visão em duas dimensões, risco de

1. Eletrocautério: monopolar e bipolar. perfuração iatrogênica durante a introdução dos

acessos, visualização do campo cirúrgico depende do
2. Pinças seladoras: Ligasure® e Precise®. auxiliar, prejuízo no tato, maior custo quando
3. Lasers: fotocoagulação e endoscopia. comparada a laparotomia convencional e necessidade
de treinamento específico.
4. Plasma de argônio: coagulação superficial.

5. Energia ultrassônica: bisturi harmônico (Ultracision® Robótica

e Sonicision®) e aspirador ultrassônico (CUSA®).
1. Vantagens: visão tridimensional possibilitada pelo uso
6. Clipadores: ligadura de vasos visíveis em cirurgia
videolaparoscópica. de duas câmeras concomitantes, ausência de limitação
pelo efeito fulcro** da laparoscopia, maior liberdade
instrumental, maior ergonomia e possibilidade de se
Sondas, cateteres e drenos
operar a distância.

2. Desvantagens: ausência da percepção tátil, alto custo,

baixa disponibilidade e necessidade de treinamento de
equipe.
 VIDEO_01_R3_CIR01 De acordo com sua estrutura física, os fios podem ser
monofilamentares ou multifilamentares. Os primeiros
consistem em apenas um filamento e costumam ser menos
INTRODUÇÃO maleáveis (mais memória) do que os multifilamentares, o que
gera uma maior dificuldade de confecção do nó. Todavia,
traumatizam menos os tecidos e carreiam menos micro-
A verdade é que assim que começamos a residência em
organismos, porque são impermeáveis a água e,
cirurgia nos vemos afogados no meio de tantos novos
consequentemente, aos líquidos corpóreos. Os principais
conceitos que, até então, nunca tínhamos dado importância
monofilamentares são: polidioxanona, polipropileno, aço
durante o internato. Um bom exemplo disso são os materiais
inoxidável, poliglecaprona e náilon. Os multifilamentares
cirúrgicos. Bisturis, grampeadores, telas e pinças de energia
são formados por vários filamentos e apresentam mais fácil
são bons exemplos de materiais que precisamos conhecer
manuseio e maior flexibilidade (menos memória). No entanto,
logo nas primeiras semanas como residente sem nunca
estão associados à maior trauma tecidual causado pelo atrito
termos tido contato prévio. Chegamos a pensar: "se ao menos
de seus filamentos ao passar pelos tecidos. Os principais fios
existisse algum tipo de manual do tipo Tudo aquilo que um R1
deste grupo incluem: categute simples e cromado, algodão,
de cirurgia precisa saber, minha vida seria mais fácil..."
linho, seda, poliéster e poliglactina com a maioria dos seus
derivados.
Pensando nisso, elegemos esta como nossa apostila inaugural
na sua preparação para o R+! Além de contemplar perguntas
Veja na Figura 1 um resumo com todas essas características.
dificílimas em provas, também será útil no seu dia a dia como
residente e cirurgião. Mais animado agora? Então, vamos
nessa!

FIOS E AGULHAS
Sem dúvida, conhecer os fios e saber como escolhê-los é algo
que deve fazer parte da alma de todo cirurgião e, apesar dos
termos estudados durante a faculdade, não começamos a
residência conhecendo nem metade dos que estão disponíveis
em nossa rotina. Além disso, perguntas sobre fios, junto com
as de videolaparoscopia, lideram as estatísticas em provas de
R3. Por esse motivo, vamos começar essa apostila com uma
revisão completa de todos os fios que utilizamos,
apresentando suas características e situações que costumam
ser empregados.

Figura 1: Os principais fios de sutura com suas

características fundamentais.
Identificamos duas grandes categorias de fios de sutura: os
absorvíveis e os inabsorvíveis. Os fios absorvíveis perdem
gradualmente sua resistência à tração até serem fagocitados VIDEO_03_R3_CIR01
ou hidrolisados. Os principais incluem: categute simples,
categute cromado, poliglecaprone (monocryl® e caprofyl®),
polidioxanona (PDS®) e poliglactina (vicryl®). As velocidades
de absorção e resistência tênsil diferem entre eles, sendo
organizados na seguinte ordem decrescente de resistência:
PDS® > vicryl® > categute cromado > monocryl® > categute
simples.

Os fios inabsorvíveis são aqueles que permanecem por um

tempo maior nos tecidos, sendo envolvidos por uma cápsula
fibrosa com o decorrer do tempo. Os principais materiais
dentro dessa categoria são: algodão (polycot®), linho,
poliamida/náilon (mononylon®), polipropileno (prolene®),
poliéster (ethibond®), seda e aço inoxidável.

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES -
UFRN – HUOL
Os materiais de síntese podem ser divididos, conforme seu
comportamento biológico, em os absorvíveis e inabsorvíveis.
Sobre os os absorvíveis:
a) O categute é um o multi lamentar de origem sintética que é
absorvido através de hidrólise.
b) O poliglecaprone é um o mono lamentar que provoca baixa
reação in amatória.
c) A poliglactina é um o mono lamentar de absorção lenta.
d) A polidioxanona é um o multi lamentar de origem
biológica com alta reação in amatória.
R. Vamos analisar as alternativas?
a) Falsa. O categute é um o natural, feito à base de intestino de
ovinos e bovinos.
b) Correta. Também chamado pelo seu nome comercial, o
monocryl® é um o sintético, mono lamentar e absorvível,
sendo muito utilizado para síntese da pele. Por ser absorvível,
não precisa ser removido no pós-operatório.
c) Falsa. A poliglactina (vicryl®) é multi lamentar, sintética e
absorvível.
d) Falsa. A polidioxanona (PDS®) é mono lamentar, sintética e
de absorção lenta, sendo muito utilizada em tecidos delicados
e sob tensão.
Gabarito: opção B.
Quanto ao calibre, utilizamos uma linguagem especial.
Quando observamos o número zero na embalagem, na
realidade estamos identificando um padrão seguido pela
indústria. O zero representa 3,5 décimos de milímetro de
diâmetro. Sendo assim, temos fios de maior diâmetro (1, 2, 3,
4, 5, 6, sendo este último o fio de maior diâmetro) e de menor
diâmetro (0,00 [ou 1-0], 000 [ou 2-0], 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0, 8-0,
9-0, 10-0, 11-0 e 12-0, sendo este último o de menor diâmetro).
Muito cuidado para não confundir o calibre 00 com 2-0.
Perceba que o 00 corresponde ao 1-0, enquanto o 000
corresponde ao 2-0.
Agora vamos citar a utilização prática de cada um desses que
citamos anteriormente.
POLIPROPILENO (PROLENE®)
As especialidades que mais o utilizam são a cirurgia geral
vascular e cardíaca. Muito utilizado para estruturas delicadas,
como anastomoses em geral e suturas sob tensão, como
aponeuroses, além de servir também na fixação da tela em
hernioplastias. Não costuma ser utilizado em vias urinárias
(rim, ureter, bexiga e uretra) pois propicia a formação de
cálculos e possui longa meia-vida, o que não quer dizer que
seja proibido!
Exemplos: anastomose gastrointestinal, anastomose vascular,
síntese da aponeurose da laparotomia mediana, anastomose
pancreatojejunal, correção de hérnia de hiato, anastomose
biliodigestiva e fixação de dreno de tórax, porque é difícil
encontrarmos mononylon® de calibre 0 disponível.
POLIGLACTINA (VICRYL®)
Todas as especialidades utilizam muito o vicryl®, mas em
especial a cirurgia geral, urologia, ginecologia, ortopedia e
oftalmologia. Cardíaca e vascular o utilizam mais para síntese
de subcutâneo. Por ser absorvível e possuir uma baixa
resistência à tensão, é mais utilizado para suturas sem tensão,
fechamentos em geral e mucosas. Muito utilizado em vias
urinárias por ser absorvível e causar pouca reação
inflamatória, diminuindo, assim, a formação de cálculos.
Exemplos: fechamento de aponeuroses com pouca tensão,
síntese de subcutâneo, ligaduras e sutura de episiotomia,
suturas em vias urinárias (bexiga, ureter e pelve renal),
ligamentos, tendões, conjuntiva, esclera e fixação de músculos
extraoculares (calibre 6-0 e 7-0).
POLIDIOXANONA (PDS®)
Por ser mais delicado e resistente que os outros absorvíveis
(vicryl®, monocryl® e categute), o PDS® pode ser utilizado nas
mais diversas situações. Gostamos de brincar que o PDS é o
fio "bom pra tudo"! Ganhou importância especial na urologia
por ser um fio, ao mesmo tempo, delicado e resistente,
podendo, portanto, ser utilizado para sutura de vias urinárias
sem aumentar a formação de cálculos urinários.
Exemplos: fechamento de aponeuroses com tensão, sutura de
ligamentos e tendões, anastomose vascular, anastomose
gastrointestinal, anastomose biliodigestiva e, principalmente,
vias urinárias.
POLIAMIDA (MONONYLON®)
O famoso nylon é mais conhecido por ser o fio da pele, mas Exemplos: síntese do subcutâneo, suturas em ginecologia
também pode ser utilizado em outras regiões, como a córnea (ligadura, rafia uterina e sutura em mucosa vaginal), urologia
e nervos (microcirurgia). Utilizado por todas as (vantagem de ser absorvido e diminuir a incidência de litíase
especialidades, mas principalmente pela cirurgia plástica e em vias urinárias), pele (apesar do alto índice de infecção,
oftalmologia. tem a vantagem de ser uma sutura que não precisa ser
removida), anastomoses gastrointestinais, cirurgias
oftalmológicas e de orofaringe (rafia de loja amigdaliana).
Exemplos: síntese da pele, fixação de drenos, sutura da
esclera, córnea e microcirurgias.

ALGODÃO (POLYCOT® e
POLIGLECAPRONE (MONOCRYL® E SUTUPAK®)
CAPROFYL®) Um dos únicos fios que, atualmente, é fornecido com a opção
"com" e "sem" agulha. O Polycot® é a versão com agulha,
Esse material dá origem a dois fios que são utilizados em
enquanto o Sutupak® a versão sem agulha. Ambos são
regiões totalmente diferentes. O monocryl® é especial por ser
utilizados para ligadura vascular, marcações, fixação dos
transparente, sendo assim para ser utilizado no fechamento
campos cirúrgicos na pele, ligadura vascular delicada e
da pele. Por ser absorvível, seus pontos não precisam ser
fixação de alguns drenos.
retirados, como fazemos com o nylon. Sua versão caprofyl®
possui cor violeta, sendo utilizada em mucosas, útero e
peritônio.
SEDA
Exemplos: síntese da pele, sutura uterina, ligadura,
Caiu em desuso, sendo atualmente mais utilizada em
fechamento do peritônio e sutura na cúpula vaginal.
procedimentos odontológicos e oftalmológicos. Por ser um fio
multifilamentar, também possui elevada maleabilidade e
pouco atrito, diminuindo a incidência de lacerações na

POLIÉSTER (ETHIBOND® E mucosa oral. Muitos utilizam também o algodão (polycot®)

nessa região com a mesma justificativa. Na oftalmologia, é
MERSILENE®) utilizada para fixação de válvula antiglaucomatosa (Ahmed)
na esclera e sutura da conjuntiva.
Já foi muito utilizado na ortopedia, mas perdeu espaço para o
vicryl® e prolene®. Atualmente, é mais utilizado na
Muita atenção!!! Apesar da maioria dos fios naturais ser
oftalmologia, fechamento de doadores cadavéricos em
absorvível, a seda é INABSORVÍVEL. Esta pegadinha já
transplante e cirurgia cardíaca.
apareceu em provas anteriormente e pode se repetir.

Exemplos: síntese da parede e pele de doadores cadavéricos,

sutura de tendões, introflexão escleral (calibre 5-0) e
fechamento da brecha mesentérica em cirurgia de by-pass
AÇO (ACIFLEX®)
gástrico em y de Roux.
As especialidades que mais o utilizam são a cirurgia cardíaca,
torácica, bucomaxilo e ortopedia. É o mais resistente de todos
e também o que causa menor reação tecidual.
CATEGUTE OU CATGUT
Exemplos: fechamento de esternotomia e síntese óssea em
Cada vez menos utilizado devido à variedade de opções que
ortopedia e bucomaxilo.
temos no mercado. Ainda não foi aposentado porque é um fio
de baixo custo, sendo, por vezes, o único disponível em alguns
locais. Atualmente, é utilizado para situações em que não Que tal algumas questões para treinarmos os conceitos?
temos o vicryl® disponível ou precisamos "economizar"
recursos.
 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL NAVAL MA CÍLIO DIAS – HNMD

Paciente traumatizado apresentando trauma de bexiga com

indicação de abordagem cirúrgica. Dentre as opções abaixo, o o
mais indicado para a ra a é:

a) Seda.

b) Linho.

c) Algodão.

d) Polipropileno.

e) Catgut cromado.

R. Em vias urinárias, uma grande preocupação é a formação de

cálculos (litíase) urinários no pós-operatório. Por esse motivo,
apesar de mais resistentes e delicados, evitamos os
inabsorvíveis, como o polipropileno (prolene®) e algodão
(polycot®). Os mais utilizados são a polodioxanona (PDS®),
poliglactina (vicryl®) e categutes.
Por esse motivo, melhor resposta: letra E.

E as agulhas?

O que realmente precisamos saber sobre as agulhas é o tipo

de ponta que ela apresenta e a sua curvatura. Quanto ao tipo
de ponta, podemos classificar as agulhas em cortantes
(traumáticas) e não cortantes (atraumáticas). As agulhas
cortantes são utilizadas para realizar suturas firmes através
de tecidos mais brutos como a pele, fáscia e músculos. Na
sutura de estruturas mais delicadas, como vasos, vísceras e
aponeuroses sob tensão, preferimos agulhas do tipo não
cortante (Figura 2).

Figura 2

O tamanho da agulha também possui importância prática.

Imagine uma sutura dentro de uma cavidade. Não existe a
possibilidade do cirurgião ficar procurando a ponta da agulha
para terminar um ponto, portanto, agulhas maiores são
interessantes nessa situação. No entanto, agulhas menores
possibilitam suturas mais rápidas e são utilizadas em tecidos
superficiais como a pele. Veja alguns exemplos na Figura 3.

Figura 3
As agulhas também podem ser divididas quanto ao formato
em retas e curvas. As retas podem ser utilizadas no trato
gastrointestinal, na reconstrução de tendões e na sutura da
pele, inclusive, facilitando (e muito!) a confecção dos
trabalhosos pontos de Donatti e intradérmicos. A curvatura
das agulhas varia de 1/4 a 5/8 de circunferência. A escolha
depende da função e do espaço de manobra.
INSTRUMENTAL
Este é um tema vasto, quase impossível de ser dominado na
íntegra até mesmo pelo mais experiente dos cirurgiões. Mas
fique calmo... Afinal de contas, nada disso costuma aparecer
muito em provas!
De qualquer forma, tudo isso faz parte do seu dia a dia e, para
quem ainda não conhece, vale a pena a leitura. Para
facilitarmos a compreensão inicial, iremos dissecar alguns
dos principais instrumentos cirúrgicos utilizados na cirurgia
geral, dividindo-os de acordo com os três princípios básicos
das técnicas operatórias: diérese, hemostasia e síntese.
➤ Diérese: são as técnicas de abertura, incisão, divulsão,
secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos. Os
principais instrumentais deste tempo cirúrgico são: bisturi,
tesouras, bisturi elétrico (eletrocautério).
➤ Hemostasia: qualquer manobra destinada a evitar ou
interromper um sangramento, temporária (pinçamento,
garroteamento) ou definitivamente (cauterização e
ligadura). Assim como as tesouras, as pinças de hemostasia
podem ser retas ou curvas, pequenas ou grandes. Alguns
dos instrumentais utilizados são as pinças de Kelly, Mixter,
Crile, Halstead (mosquito), entre outras. Além da sua
função principal, as pinças são utilizadas para reparar e
tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na
passagem de fios.
➤ Síntese: é o oposto da diérese. Trata-se da recomposição
dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e
aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a
cicatrização. Para isso, utilizamos porta-agulhas, agulhas e
fios cirúrgicos.
Para a realização destas ações principais, é necessário ainda o
auxílio e o campo cirúrgico ideal. E, para isso, temos outros
instrumentos auxiliares como os de preensão e os
afastadores:
➤ Preensão (apreensão) – ex.: pinça anatômica, dente de
rato, Backhaus (de campo), Allis, Foerster, Kocher, Cheron,
Duval, Babcock etc. É importante observar que esta
classificação não é estanque e que algumas pinças
hemostáticas, especialmente as mais grosseiras, também
podem servir para preensão e serem classificadas em
alguns manuais desta forma;
➤ Afastadores – ex.: Farabeuf, Doyen, Volkmann, ortostáticos
de Gosset, Balfour, Finochietto etc.
Vamos agora atentar para cada um destes instrumentais.
Fique atento e procure relacionar o nome com a imagem e a
função.
BISTURI
É o principal instrumento de diérese. Constituído por um cabo
de tamanho e formato diferenciados em que se encaixam as
lâminas descartáveis. Os cabos de número 3 são indicados
para incisões mais delicadas, suportando lâminas de números
10 a 15, sendo as de números 12, 13 e 14, as menos utilizadas.
Já os de cabo número 4, recebem lâminas maiores de 20 a 25,
sendo que as 23 e 25 são menos utilizadas.
Outros cabos maiores ainda podem ser encontrados, bem
como os bisturis inteiramente (cabo/lâminas) descartáveis.
A incisão é iniciada com a ponta da lâmina e continuada com
a parte cortante (a barriga da lâmina), geralmente da
esquerda para a direita e em direção ao cirurgião.

Obs.: a lâmina deve ser montada e desmontada com o auxílio

de uma pinça hemostática reta (Kelly reta), evitando utilizar
diretamente os dedos pelo risco de acidente.

Figura 5: Tesoura reta de Mayo e tesoura de Metzenbaum.

Obs.: para preservar o fio das tesouras de dissecção, devemos

evitar o seu uso para cortar estruturas duras ou fios!!! Por isso
é que existem as tesouras de fios (Mayo).

Figura 4: Lâmina para cabo 3.

PORTA-AGULHAS
Os porta-agulhas diferem das pinças hemostáticas por
apresentarem uma parte preensora mais curta e larga com

TESOURAS um reticulado na parte interna e uma fenda central

longitudinal. Esses aspectos facilitam a imobilização da
agulha durante a sutura. O mais utilizado é o porta-agulhas de
São utilizadas na secção, dissecção, divulsão e desbridamento
Mayo-Hegar. Outro porta-agulhas utilizado em suturas de
de tecidos, além de cortarem os fios durante a cirurgia.
tecidos que não oferece resistência é o de Mathieu, em que
Apresentam diversos formatos que variam de acordo com a
não existem anéis e são utilizados presos na palma da mão.
ponta (romba ou fina) e se são curvas ou retas.

As tesouras curvas favorecem a dissecção e são utilizadas pelo

cirurgião. O principal exemplo é a tesoura de Metzenbaum
(tesoura do cirurgião).

As tesouras retas geralmente são utilizadas pelo assistente

para cortar os fios utilizados na cirurgia, por isso também são
chamadas de tesoura de fio. O principal exemplo é a tesoura
de Mayo.

Figura 6: Porta-agulhas de Mayo-Hegar e porta-agulhas de

Mathieu.

PINÇAS HEMOSTÁTICAS
São instrumentos portadores de travas que permitem o
pinçamento de diversas estruturas. As hemostáticas
apresentam cremalheiras que garantem a preensão entre
duas pás serrilhadas.

Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Mixter,

Halstead (mosquito), Rochester, Kelly e Crile.

➤ Crile: ranhuras transversais em toda a extensão da parte

preensora. Uma pinça similar, porém mais forte e grosseira
é a Rochester.
➤ Kelly: semelhante à Crile, embora as ranhuras ocupem
apenas 2/3 da extensão da parte preensora. Tem uma
porção "lisa" na ponta. A Kelly reta difere da Kelly
tradicional por não apresentar a curvatura.

➤ Halstead (mosquito): pinça também semelhante à Crile,

porém menor (boa para vasos de pequeno calibre).

➤ Mixter: pinça de preensão hemostática, também

serrilhada, no entanto com curvatura mais acentuada.
Utilizada para dissecção de pedículos vasculares como o
pedículo hepático e o hilo renal.

Figura 8: Pinça Halstead.

Figura 7: Pinça Kelly.

Figura 9: Pinça Crile.

Figura 10: Pinça Rochester.
Figura 11: Pinça Mixter.
PINÇAS DE PREENSÃO
Os principais exemplos são as pinças de dissecção anatômica
e as pinças dentes-de-rato. Elas são úteis no auxílio de todos
os movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese). Outras
bastante utilizadas são a Adson e Adson com dente.
Figura 12: Pinça de dissecção anatômica e pinça de
dissecção dente de rato.
Figura 13: Pinça Adson e Adson com dente.
Temos também as pinças para apreensão tecidual, com
extremidades mais elaboradas, em forma de arco, triângulo
ou "coração", utilizadas na tração de vísceras. A pinça de Allis
é para tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com
mínima lesão, já que as hastes não se tocam, exceto pelas
extremidades com dentículos. Já as pinças de Duval, Collin,
Foerster ou Babcock são mais usadas para preensão de
estômago, intestinos, vesícula, bexiga, tuba uterina etc.
Figura 14: Pinça de Allis e pinça Duval.
Figura 15: Pinça de Babcock e pinça Foerster.
Por fim, outras duas muito utilizadas, mas que não se
encaixam em nenhuma das classificações anteriores são:
 ➤ Backhaus: pinça de campo. Muitos também a utilizam para
preensão do umbigo durante o acesso da
videolaparoscopia;
➤ Cheron: entre outras, preensão de gaze e drenos. Muito
utilizada para antissepsia em ginecologia e proctologia.

Figura 16: Pinça de Backhaus e pinça Cheron.

Figura 17: Afastador de Farabeuf, afastador de Doyen e
valva suprapúbica.

AFASTADORES
São instrumentos utilizados para afastar as bordas da incisão,
as estruturas e órgãos para se obter um campo cirúrgico claro
e acessível. O principal representante destes instrumentos é o
afastador de Farabeuf, que é dinâmico e apresenta dimensões
variáveis. Temos afastadores maiores, utilizados para afastar
órgãos abdominais, como o Doyen, Deaver e a valva
suprapúbica. Além disso, temos os menores, indicados para
cirurgias mais superficiais e delicadas, como o de Gillies,
Volkmann, entre outros.

Além destes, temos ainda os afastadores estáticos, que Figura 18: Afastador Deaver e afastador Gillies.
mantêm o campo aberto sem que os cirurgiões o segurem. São
exemplos: Balfour, Gosset e Finochietto (toracotomia).
 VIDEO_06_R3_CIR01

DISPOSITIVOS DE HEMOSTASIA
Colocamos neste grupo os materiais que utilizamos com o
intuito de controlar as mais diversas formas de sangramento.
Dentre eles, temos o bisturi elétrico em seus diferentes
módulos (monopolar, bipolar, Ligasure®, etc.), pinças de
energia, lasers, argônio, crioablação e ablação com micro-
ondas. Logo abaixo, vamos fazer um pequeno resumo sobre
cada um deles, chamando atenção para os conceitos de
eletrocautério e eletrocirurgia, que são os mais cobrados em
provas de R3.

VIDEO_07_R3_CIR01

ELETROCIRURGIA MONOPOLAR E
Figura 19: Afastador Balfour.
BIPOLAR
Como sabemos, existem dois tipos de bisturis que utilizamos:
monopolar e bipolar. Tudo é definido pelo tipo de circuito
que a corrente vai percorrer. O dispositivo monopolar (ou
unipolar) é composto de um gerador, eletrodo para aplicação
(caneta do bisturi) e eletrodo para a corrente de retorno
(placa do bisturi). O corpo do paciente torna-se parte do
circuito quando o sistema é ativado. A princípio, a corrente é
criada no gerador, transferida por um cabo até o eletrodo de
contato (caneta de bisturi), que a transfere para o corpo do
paciente e, finalmente, volta para o gerador pelo eletrodo de
retorno (placa) que fica colado ou fixado no pelo do paciente.

A verdade é que esse é um tema que acaba não aparecendo

muito em provas, mas isso não quer dizer que NUNCA
apareça! Por exemplo, veja essa questão abaixo.

Figura 20: Afastador Gosset.

Figura 21: Afastador Finochietto.

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP

A eletrocauterização e a eletrocirurgia são ferramentas

indispensáveis nos procedimentos cirúrgicos, proporcionando
segurança e rapidez aos procedimentos. Em relação a estes
dispositivos cirúrgicos, analise as assertivas abaixo:

I) No método de coagulação a eletrocauterização gera menos

calor em frequência mais lenta, com potência de maior
difusão lateral de calor.
Figura 23: Placa de aterramento (eletrodo de retorno).
II) A eletrocauterização no método de coagulação promove
desidratação dos tecidos e trombose dos vasos.
Como a eficácia da conversão de energia elétrica em calor é
III) A eletrocauterização no método de corte gera muito calor de
inversamente relacionada à área de contato (quanto maior a
forma relativamente rápida sobre o alvo com mínima
área, menor a conversão em calor), o eletrodo de aplicação é
difusão lateral de calor.
projetado para ser pequeno (ponta da caneta de bisturi),
IV) A eletrocauterização bipolar gera calor que só afeta o tecido enquanto o eletrodo de retorno é projetado para ser grande,
dentro do círculo, proporciona coagulação térmica mais dispersando a energia e evitando ferimentos por
precisa. queimaduras. O calor gerado depende de três outros fatores
Estão CORRETAS as assertivas: além do tamanho da área de contato:

1. A potência da corrente;
a) I e II apenas.
2. O tempo de ativação; e
b) I e III apenas.
3. Se a forma de onda liberada pelo gerador é contínua
c) II e IV apenas. (modo CUT) ou intermitente (modo COAGULATION).
d) I, III e IV apenas.

e) Todas assertivas estão corretas. Se a intenção é incisar, devemos usar o modo CUT (onda
contínua e alta frequência) e para coagular o modo
COAGULATION (onda intermitente e baixa frequência). No
R. modo CUT, muito calor é gerado de forma relativamente
VIDEO_ _R _CI rápida sobre o alvo, com mínima dispersão térmica lateral.
Como resultado, o dispositivo corta o tecido sem coagular os
vasos e tecidos subjacentes. Em contraste, no modo de
coagulação, o eletrocautério gera menos calor em uma
frequência de onda mais lenta, aumentando o potencial de
dispersão térmica lateral. Essa propagação resulta em
desidratação tecidual e trombose dos vasos. Uma forma de
onda combinada (modo BLEND) pode ser escolhida para
aproveitar os modos de corte e coagulação. Importante
lembrar que a placa de aterramento deve ser colocada e
fixada com segurança no paciente para que o dispositivo
unipolar funcione adequadamente e não ocorram lesões
térmicas próximas ao eletrodo de retorno.

Figura 22: Caneta de bisturi (eletrodo para aplicação).

 Figura 24: Gerador de energia.

Figura 26: Ligasure Blunt TIP – Pinças bipolares para

selamento vascular e dissecção de tecidos. Mais utilizadas
em cirurgias em cavidade abdominal.

Figura 25: Exemplo de queimadura devido à fixação

inadequada da placa de aterramento. O paciente não pode
estar em contato com mais nenhuma estrutura metálica
que conduza corrente elétrica.

O sistema bipolar estabelece um curto-circuito entre as pontas

(ou pás) do instrumento, normalmente uma pinça, sem a
necessidade de uma placa de aterramento. O tecido preso
entre as pontas do instrumento completa o circuito. A geração
de calor afeta apenas o tecido dentro do curto-circuito,
aumentando, assim, a precisão da coagulação. Esse sistema
pode ser utilizado como eletrocautério bipolar ou pinças
seladoras (Ligasure®), uma espécie de "bipolar inteligente". É Figura 27: Ligasure Precise – Pinça bipolar para selamento
vascular delicado e dissecção de tecidos. Mais utilizada em
mais efetivo que o instrumento monopolar para coagulação cirurgias de cabeça e pescoço, como tireoidectomias.
de vasos, porque adiciona a vantagem da compressão
mecânica do tecido entre as pontas do instrumento e a
coagulação térmica. Particularmente útil quando se realiza
um procedimento no qual a dispersão térmica lateral deve ser
evitada. LASERS
Os lasers usam fótons para excitar as moléculas do cromóforo
É importante reforçar que o sistema bipolar pode ser
dentro do tecido-alvo e gerar energia cinética, que é liberada
utilizado tanto no eletrocautério quanto nas pinças seladoras,
como calor. Esse calor causa desnaturação proteica e necrose
sendo esses sistemas diferentes. Não é correto utilizar o termo
da coagulação. Uma vantagem é que este efeito ocorre com
eletrocautério bipolar para se referir a uma pinça seladora!
pouco dano ao tecido circundante. Pode ser aplicado na
superfície do tecido-alvo, ou intersticialmente, com uma
sonda de fibra ótica guiada com imagem.
A energia gerada e a profundidade da penetração do tecido
podem ser variadas com a configuração de potência
BISTURI HARMÔNICO
selecionada e o fóton escolhido para a tarefa específica. O
O bisturi harmônico utiliza a tecnologia do ultrassom para
efeito do laser pode ser aprimorado por agentes de
dissecar e coagular tecidos, garantindo um dano mínimo aos
fotossensibilização. Os lasers mais comuns em uso são os de
tecidos laterais. O dispositivo vibra em alta frequência para
argônio, dióxido de carbono e neodímio (Nd-YAG). A
cortar tecidos. Essa alta frequência aumenta a vibração das
profundidade de penetração no órgão-alvo é superficial com o
moléculas do tecido-alvo, gerando calor e atrito, que levam a
laser de argônio, moderada com o de dióxido de carbono e
desnaturação da proteína. Devido a essa capacidade única de
profunda com o laser de Nd-YAG.
dissecar e coagular pequenos vasos sanguíneos de uma só vez
com transferência mínima de energia para o tecido adjacente,
A fotocoagulação a laser intersticial é uma tecnologia de o dispositivo caiu no gosto da maioria dos cirurgiões e vem
tratamento mais recente. Com uma fibra ótica precisamente competindo com as "pinças seladoras" (Ligasure®). Tem sido
posicionada dentro do tecido-alvo, a luz é liberada e muito utilizado em cirurgia minimamente invasiva e
absorvida pela estrutura e tecido adjacentes. O grau de tireoidectomias por permitir uma dissecção e ligadura
absorção dentro e ao redor do tecido-alvo depende do vascular mais precisa. Veja um exemplo de como esse
comprimento de onda escolhido e das propriedades ópticas conceito pode aparecer em provas:
específicas do tecido. As propriedades ópticas de diferentes
tumores ou tecidos são distintas e dependem da sua
composição, densidade tecidual, grau de fibrose RESIDÊNCIA MÉDICA R –
parenquimatosa, vascularização e presença ou ausência de
necrose.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO
DE JANEI O – UNIRIO

Ao realizar uma tireoidectomia total, você deve optar por fazer a

ARGÔNIO hemostasia com:

O plasma de argônio cria um circuito elétrico monopolar

entre uma sonda portátil e o tecido-alvo, estabelecendo um a) Coagulador de argônio.
fluxo constante de elétrons através de um canal de gás de b) Eletrocautério bipolar.
argônio eletricamente ativado e ionizado. Este gás argônio
c) Eletrocautério monopolar.
conduz corrente elétrica ao tecido-alvo e coagula os tecidos.
d) Bisturi frio.
Sua ação térmica no tecido é bem superficial, variando de
frações de 1 até 6 mm. Três fatores influenciam na sua ação: e) Bisturi harmônico.

1. Potência ajustada; R.
VIDEO_ _R _CI
2. Distância entre a sonda e o alvo (quanto mais próximo,
maior a potência); e

3. Duração da aplicação.

Na sonda de aplicação, existe um controle manual que

permite centralizar a coagulação em determinadas áreas ou
vasos identificados. É mais comumente usado para tratar a
hemorragia parenquimatosa de vísceras sólidas,
particularmente o fígado, mas pode ser usado no baço, rim ou
qualquer outro órgão sólido com exsudação superficial.

ENERGIA ULTRASSÔNICA Figura 28: Sonicision – Pinça para dissecção de estruturas

que tem a vantagem de ser portátil (sem fios), pois utiliza
uma bateria recarregável.

O ultrassom teve um forte impacto na prática da medicina

moderna. Tem diferentes funções, dependendo da frequência
de onda gerada pela máquina. Em baixas frequências, não
causa danos aos tecidos e é usado, principalmente, para fins
de diagnóstico. Na configuração de alta frequência, pode ser
ASPIRADOR ULTRASSÔNICO
usado para dissecar, cortar e coagular, sendo muito
empregado na prática cirúrgica.
O aspirador cirúrgico ultrassônico, também chamado de
dissector ultrassônico ou CUSA, utiliza energia ultrassônica de
baixa frequência para fragmentar e dissecar tecidos com
baixo teor de fibra, ou seja, no meio do parênquima. É
basicamente uma sonda de ultrassom combinada com um
aspirador, por isso funciona como um vibrador acústico e
dispositivo de sucção simultaneamente. É muito utilizado em
ressecções hepáticas e pancreáticas, pois não causa danos ao
tecido circunjacente. Em comparação com outros
instrumentos de dissecção, como o bisturi elétrico, as
vantagens deste dispositivo são uma menor perda de sangue,
melhor visibilidade do sítio cirúrgico e menor lesão colateral
do tecido por dispersão térmica. Também tem sido usado para
nefrectomia parcial, esplenectomia de resgate, procedimentos
de cabeça e pescoço e tratamento de tumores ginecológicos.

CLIPADORES Figura 30: Clipador descartável para cirurgia

videolaparoscópica. Normalmente possui um número
predeterminado de clipes disponíveis em seu cartucho,
A técnica operatória essencial determina que vasos de até 1 sendo recarregado automaticamente. Mais utilizado em
mm de diâmetro devem ser controlados com bisturi cirurgias com maior complexidade, como colectomias,
adrenalectomias e esofagectomias.
monopolar, bipolar ou dispositivos ultrassônicos. Vasos mais
calibrosos, em particular, não devem ser apenas amarrados
ou selados, mas também submetidos à sutura. Como nem
sempre isso é possível, a aplicação de clipes cirúrgicos é
aceitável, especialmente em sítios com espaço reduzido. Por
exemplo, em cirurgias videolaparoscópicas, onde a realização
DISPOSITIVOS DIVERSOS
do nó não é tão simples e rápida como nas técnicas
convencionais, o uso de clipes se tornou uma importante Nessa divisão, organizamos outros materiais importantes
(mas pouco cobrados em prova) que não se encaixam em
ferramenta de hemostasia e ligadura de estruturas tubulares,
como o ducto cístico. nenhuma classe específica. São as sondas, cateteres, drenos,
curativos de ferida, VAC, telas e grampeadores. Vamos
conhecê-los um pouco melhor?

SONDAS E CATETERES
Qual a diferença entre sonda e cateter? A princípio, as sondas
não possuem luz, enquanto os cateteres possuem. Mas na
prática, acabamos usando esses dois nomes como sinônimos.

Figura 29: Clipador permanente para cirurgia

O que realmente fará diferença na sua formação é conhecer
videolaparoscópica. A colocação dos clipes é manual e os mais importantes e utilizados no dia a dia cirúrgico.
feita fora da cavidade abdominal. Muito utilizado em
colecistectomias.

➤ Sonda nasogástrica (Levine): é a mais utilizada. Útil para

VIDEO_15_R3_CIR01 situações em que se objetiva a descompressão gástrica, seja
no intraoperatório, ou em pacientes com obstrução
intestinal e distensão gástrica.
 Figura 31: Sonda de Levine.

➤ Sonda orogástrica calibrosa (Fouchet): a mais calibrosa

de todas. Usada para lavagem gástrica em intoxicações e
em paciente com estenose pilórica. Além disso, também
serve como molde gástrico durante cirurgias bariátricas.

Figura 33: Cateter de Dobb-Hoff.

➤ Cateter vesical (sonda de Foley): utilizada com dois

lúmens para cateterismo vesical de demora ou alívio, com o
intuito de esvaziamento vesical ou monitoramento do
débito urinário, e triplo lúmen para irrigação vesical, onde
existe uma via que leva o sorbitol ou soro para dentro da
bexiga e outra que drena a urina para o coletor.

Figura 32: Sonda de Fouchet.

➤ Cateter de nutrição parenteral (Dobb-Hoff): é um cateter

de pequeno calibre utilizado para nutrição enteral por ser
resistente ao pH ácido e básico. Repare que sua ponta é
metálica para facilitar a identificação de sua posição final
no controle radiográfico pós-procedimento.

Figura 34: Sonda de Foley.

➤ Sonda de aspiração (Nelaton): é idêntica à sonda

nasogástrica, mas com comprimento e calibre menores.
Costuma ser usada para aspiração de secreções da oro e
nasofaringe.
 Figura 35: Cateter de Nelaton.
Figura 36: Dreno de Penrose látex e silicone.
Material: látex ou silicone.
Mecanismo: capilaridade.
Aplicabilidade: subcutâneo (látex) e intraperitoneal
(silicone).
DRENOS
Os drenos são materiais que têm o objetivo de eliminar
secreções acumuladas durante o ato operatório, como linfa,
seroma, sangue, pus e bile. Como as situações são diversas,
foram desenvolvidos diversos tipos de drenos, os quais podem
ser classificados quanto ao seu mecanismo de funcionamento.

➤ Capilaridade: as secreções são direcionadas da ferida para

o dreno pela diferença entre as forças de adesão e coesão
dos fluidos, gerando a chamada ação capilar. Tal
mecanismo é responsável por fazer um líquido subir ou
descer um tubo extremamente fino. Ex.: dreno de Penrose
(látex ou silicone) e curativo com gaze simples.

➤ Gradiente de pressão/gravidade: as secreções são

direcionadas por diferença de pressão entre ou pontos do Figura 37: Dreno de Kehr látex e silicone.
Material: látex ou silicone.
sistema de drenagem e/ou coluna d’água. Ou seja, a região a
Mecanismo: capilaridade e gradiente de pressão
ser drenada deve possuir um pressão maior do que o (gravidade).
sistema coletor, permitindo que os fluidos e gases seja Aplicabilidade: vias biliares.
direcionados para fora do corpo. Ex.: dreno de tórax, Kehr e
sonda de Foley com sistema fechado.
➤ Sucção: é um tipo especial de sistema por gradiente de
pressão. As secreções são direcionadas por um sistema de
aspiração contínuo, seja por aspirador ou sistema de
válvula de fole. Ex.: Hemovac®/Portovac® e Blake.

Segue abaixo um pequeno resumo sobre cada um dos

principais drenos utilizados no dia a dia.

Figura 38: Dreno de tórax.

Material: PVC.
Mecanismo: gradiente de pressão (gravidade e coluna
d’água).
Aplicabilidade: pneumotórax, hemotórax, derrame
pleural e empiema.

Figura 39: Sonda de Foley.
Material: látex ou silicone.
Mecanismo: gradiente de pressão (gravidade).
Aplicabilidade: vias urinárias e intraperitoneal.
Figura 40: Hemovac/Portovac.
Material: PVC ou silicone.
Mecanismo: sucção.
Aplicabilidade: cirurgia plástica (retalhos e enxertos),
mamoplastias, tireoidectomias etc.
Figura 41: Blake.
Material: silicone.
Mecanismo: sucção.
Aplicabilidade: cirurgias
plásticas.
Sua utilização pode ter caráter profilático ou terapêutico,
dependendo do objetivo inicial e da estratégia do cirurgião.
De uma maneira geral, os drenos terapêuticos devem ser
posicionados onde existiu uma coleção prévia, servindo como
um tratamento para a mesma, enquanto os profiláticos são
posicionados em regiões de grandes descolamentos de pele,
linfadenectomias e locais com alto risco de formação de
fístulas, como em cirurgias de câncer de reto, pâncreas e
fígado.
VAC
O uso da pressão negativa no fechamento de feridas, também
chamado de fechamento assistido a vácuo (VAC: Vacuum-
Assisted Closure), apesar do seu elevado custo, vem sendo
cada vez mais utilizado no manejo de feridas agudas e
crônicas. Seu mecanismo gira em torno da aplicação de uma
pressão negativa na superfície da ferida de maneira contínua.
O sistema é composto por: esponja de poliuretano, cobertura
adesiva, sistema de coleta de fluidos e bomba de sucção.
Figura 42: Sistema VAC.
A ação esperada é acelerar a cicatrização. Isso se dá por
mecanismos diretos e indiretos decorrentes da pressão
negativa. Veja alguns efeitos abaixo:
●
EFEITOS DIRETOS
1. Manutenção do meio úmido que favorece a cicatrização;
2. Sucção constante reduz o edema da ferida;
3. Deformação da ferida (estímulo para a remodelação
tecidual) favorecendo o fechamento ou a adesão de
enxertos e retalhos.
●
EFEITOS INDIRETOS
1. Aumento do fluxo sanguíneo (atenção: pressão negativa
excessiva → 175 mmHg – diminui o fluxo sanguíneo);
2. Redução da resposta inflamatória;
abdominais, cardíacas e
3. Redução da carga bacteriana;
4. Estímulo à chegada de células envolvidas na cicatrização.
Exemplos clássicos de indicação são após debridamento
cirúrgico de feridas agudas ou crônicas (úlceras por pressão),
úlceras do pé diabético e cirurgia de reconstrução
(queimaduras, enxerto de pele, retalho muscular).
Muita atenção, pois o VAC não deve ser utilizado nas
seguintes situações:
1. Exposição de estruturas vitais: órgãos expostos, vasos
sanguíneos ou enxertos vasculares. Nestes casos, o ideal é
esperar a formação de uma camada de granulação ou a
realização de um enxerto ou retalho;
2. Presença de infecção contínua: infecção ativa deve ser
tratada previamente (lembrar que o tecido desvitalizado
aumenta o risco de infecção);
3. Presença de tecido neoplásico: assim como nos tecidos
normais, o VAC estimula o crescimento do tecido
neoplásico ;
4. Presença de pele frágil: o uso do VAC deve ser evitado em
paciente com pele frágil, como idosos e usuários crônicos
de corticoide;
5. Alergia ao adesivo;
6. Feridas isquêmicas: é uma contraindicação relativa, pois
não foi demonstrada melhora nessas lesões.
Geralmente, as complicações são observadas quando o
curativo VAC é aplicado em paciente cujas feridas apresentam
tecido desvitalizado ou estruturas expostas, como vasos
sanguíneos ou órgãos.
Alguns outros pontos importantes para provas e,
principalmente, para o seu dia a dia:
1. Sangramento: é a complicação mais grave;
2. Infecção: geralmente ocorre na presença de infecção
prévia;
3. Fístula enterocutânea: muito cuidado, pois alguns relatos
sugerem que o VAC possa acelerar o fechamento de
algumas fístulas pós-operatórias. No entanto, o uso do VAC
acaba também predispondo a ocorrência de fístulas, sendo
um ponto ainda não muito bem definido na literatura.
VIDEO_05_R3_CIR01
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES –
UFRN – HUOL
As terapias a vácuo para feridas abdominais abertas vêm
ganhando espaço no tratamento de abdomes hostis. Nesse
contexto, o curativo de Barker constitui uma opção de
tratamento caracterizado por:
a) Baixo custo e pronta disponibilidade na maioria dos serviços.
b) Baixa efetividade em casos de trauma e peritonite.
c) Custo elevado e alta efetividade em situações de abdome
aberto.
d) Alta efetividade, porém, com necessidade de longo
treinamento especializado.
R. O curativo de Barker é um tipo de terapia de fechamento
temporário da cavidade abdominal a vácuo. Apesar de muito
semelhante, essa técnica não deve ser confundida com o famoso
sistema VAC, descrito anteriormente.
Também chamado de Vacuum-Pack, o curativo de Barker é um
pouco mais rudimentar (descrito em ), e se caracteriza pela
simplicidade, baixo custo e alta disponibilidade na maioria dos
serviços. Consiste na colocação de uma folha de polietileno
fenestrado entre as vísceras abdominais e o peritônio parietal
anterior, uma compressa cirúrgica úmida sobre a folha com dois
drenos de sucção, e uma folha adesiva ao longo de toda a ferida,
incluindo uma ampla margem de pele circundante. Os drenos são
então conectados a um aparelho de sucção, que possa
proporcionar - mmHg de pressão negativa contínua.
Por outro lado, o sistema V.A.C. utiliza espuma de poliuretano ao
invés de compressas cirúrgicas úmidas, o que garante melhores
resultados, porém maior custo e menor disponibilidade. Ou seja,
o curativo de Barker é de baixo custo, enquanto o VAC possui alto
custo. Agora vamos analisar as alternativas...
a) Correta. Como vimos, o curativo de Barker possui um baixo
custo e maior disponibilidade quando comparado com o
sistema VAC.
b) Falsa. O sistema pode ser utilizado para fechamento
temporário da cavidade abdominal durante cirurgia de
controle de danos em vítimas de trauma e peritonite.
c) Falsa. Como vimos, quem possui elevado custo é o sistema
VAC, enquanto o curativo de de Barker possui baixo custo.
d) Falsa. Não existe necessidade de treinamento de equipe
especializada para manutenção do curativo.
Portanto, gabarito letra A.
TELAS
As telas surgiram para revolucionar o tratamento de correção
de hérnias e outros defeitos de parede. Antigamente, as
recidivas eram um problema comum no pós-operatório de
hernioplastias, mas desde que as telas foram incorporadas ao
reforço, possibilitando a correção livre de tensão, essa
complicação foi reduzida em 60%.
Para a utilização intraperitoneal, temos como opções o PTFE e
telas que combinam barreiras absorvíveis e antiadesão
temporárias, como a celulose, ácidos graxos ômega 3 ou
hidrogéis de colágeno. Contudo, atualmente não existem
testes em humanos avaliando a capacidade desses materiais
compostos de resistir à formação de aderências.

Podem ser de material sintético ou natural, sendo as

primeiras as mais utilizadas.

Materiais sintéticos: vários produtos de malha sintética

estão disponíveis. As características desejáveis de uma malha
sintética incluem causar pouca reação tecidual, ser resistente
ao estresse mecânico, possuir elevada adesão, ser esterilizável
e não carcinogênica. Até o momento, ainda não podemos
afirmar que existe a malha ideal. Ao selecionar a malha
apropriada, o cirurgião deve considerar a posição da tela, se
estará em contato direto com as vísceras e se há a presença ou
risco de infecção. As construções em malha podem ser
classificadas com base no peso do material, tamanho do poro,
interação com a água (hidrofóbica ou hidrofílica) e se existe
uma barreira antiadesiva presente. Ao colocar uma tela na
posição extraperitoneal, sem o risco de erosão intestinal, uma
malha macroporosa desprotegida é apropriada. Tanto o
polipropileno quanto o poliéster já foram utilizados com
sucesso nessa posição. A tela de polipropileno é uma malha
macroporosa hidrofóbica que permite o crescimento de
fibroblastos nativos e a incorporação na fáscia circundante. É
semirrígida, um tanto flexível e porosa. Não devemos utilizar
a tela de polipropileno em uma posição intraperitoneal, em
contato direto com o intestino, devido ao risco de formação de
fístulas. Recentemente, uma malha de polipropileno mais leve
foi introduzida para resolver algumas das complicações de Figura 43: Telas sintéticas de polipropileno (Marlex®).
longo prazo da malha pesada. A tela de malha leve é definida
por possuir < 50 g/m2 e as pesadas > 80 g/m2.
Materiais biológicos: próteses biológicas não são muito
utilizadas. Podem ser constituídas de derme humana, bovina
Esses produtos de malha leve geralmente têm um ou suína, além de também utilizarem o mesmo material do
componente absorvível de material que fornece estabilidade categute (intestino), como a Surgisis®. Não há dados
de manuseio, normalmente composta de Vicryl® randomizados prospectivos comparando a eficácia dessas
(poliglactina) ou Monocryl® (poliglecaprone). alternativas de tecido natural com a de reparos de malha
sintética em vários cenários de reparos complexos de hérnia.

VIDEO_19_R3_CIR01
O conceito de que a malha leve possui melhores resultados é
controverso. Dois estudos prospectivos randomizados GRAMPEADORES
avaliando a incidência de dor pós-operatória após o reparo da
hérnia inguinal aberta mostraram resultados variados. Em Os grampeadores cirúrgicos mudaram a prática da cirurgia de
um estudo randomizado controlado comparando a tela de maneira profunda, principalmente no campo da tecnologia
polipropileno leve com a pesada para correção de hérnia minimamente invasiva. Vários dispositivos diferentes estão
ventral, a taxa de recorrência no grupo leve foi o dobro da disponíveis para grampeamento, sendo os mais famosos:
pesada, com relevância estatística. Portanto, atualmente não
podemos tirar nenhuma conclusão sobre o tema. Outra
1. De pele;
descoberta recente em relação à malha leve de maior
diâmetro é a capacidade de resistir à contaminação 2. Anastomose gastrointestinal aberta (GIA);
bacteriana. A malha de poliéster é uma malha hidrofílica, 3. Anastomose gastrointestinal endoscópica (Endo-GIA);
pesada e macroporosa, e também não deve ser colocada em
contato direto com vísceras. 4. Anastomose terminoterminal (Contour®).
Uma modificação do grampeador GIA para uso laparoscópico,
o Endo-GIA, tem uma utilidade particularmente ampla. Ela
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2018
pode facilitar a liga-dura e a transecção dos pedículos HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU - UFU
vasculares, como na realização de esplenectomia, nefrecto-
mia ou hepatectomia, e a transecção do parênquima de
Você está em uma hepatectomia esquerda videolaparoscópica
órgãos sólidos, como em pancreatec-tomias. Em toracoscopias,
através de acesso glissoniano. Após adequada determinação dos
ela pode auxiliar na ressecção em cunha de um pulmão
pontos de entrada do endogrampeador no parênquima hepático,
lesionado ou doente. O grampeador GIA (Endo-GIA ou versão
você solicita para a instrumentadora uma carga vascular,
padrão) também pode auxiliar na transecção do mesentério
padronizada com a cor:
espesso ou endurecido durante a ressecção intestinal em
pacientes com doença inflamatória intestinal.
a) Branca.
b) Dourada.
c) Verde.
d) Roxa.

R. Existe uma linguagem universal para o tamanho dos grampos

Figura 44: Grampeador Endo-GIA linear cortante – Echelon
Flex – Ethicon. Exemplos de cargas de diferentes cores.
VIDEO_20_R3_CIR01
das carga (cartucho) de grampeadores cirúrgicos. A ideia geral é
que cada cor tem um tamanho especí co grampos. Dessa forma,
quanto maior for a espessura do tecido, maior devem ser os
grampos de sua carga para garantir um grampeamento ideal e
melhores resultados. Segue abaixo a correspondência entre
cores, tamanho dos grampos e seu respectivo tecido ideal.
- Carga Preta: Grampos fechados de , mm – Ex: pulmão,
antro - Carga Verde: Grampos fechados de , mm – Ex:
pulmão e estômago (antro)
- Carga Dourada: Grampos fechados de , mm – Ex: intestino
grosso e estômago (antro)
- Carga Azul: Grampos fechados de , mm – Ex: intestino
grosso, estômago (fundo e corpo), pâncreas, esôfago e intestino
delgado.
- Carga Branca: Grampos fechados de , mm – Ex: vasos,
ígado (vasos) e intestino delgado delicado.
A Covidien ainda possui cargas com tamanhos de grampos
variados, acrescentando no arsenal as cores cinza (entre a branca
e azul), bege (entre a azul e dourada) e roxa (entre a azul e verde).
Como podemos ver, a carga ideal para o parênquima hepático é a
branca ou cinza.
Gabarito letra A.

VIDEOLAPAROSCOPIA
Chegamos ao assunto mais importante da apostila. Só para
que você tenha uma ideia, a cada dez questões que aparecem
em prova sobre esta apostila, seis são referentes a conceitos
em videolaparoscopia. Precisamos de mais alguma
justificativa para provar que esse tema é importante? Então
vamos lá!

VIDEO_22_R3_CIR01
A videolaparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente
invasiva, possibilitada pela introdução de uma endocâmera e
pinças adaptadas para cavidade abdominal. Agora, para que
seja possível a visualização das estruturas e os movimentos
cirúrgicos, é necessário "criar" o espaço. Para isso, é
confeccionado o pneumoperitôneo, que nada mais é do que a
insuflação de gás dentro da cavidade peritoneal. Além disso,
uma fonte de luz é acoplada à câmera para garantir uma
adequada iluminação das estruturas.
➤ FECHADA: introduzimos uma agulha às cegas e, quando
penetramos a cavidade peritoneal, o CO2 é insuflado. Como
assim, uma agulha? Calma... É uma agulha específica para
este procedimento. A famosa agulha de Veress possui um
mecanismo de segurança com um estilete rombo acionado
por mola, escondendo a superfície perfurante após a
violação da cavidade peritoneal. Como a técnica é às cegas,
para se assegurar que a mesma penetrou a cavidade
peritoneal, pode ser realizado o teste de insuflação e
aspiração com seringa e soro.

Um dos principais pontos na realização de uma ➤ ABERTA: realiza-se uma minilaparotomia na região
videolaparoscopia é a confecção do pneumoperitônio. umbilical e a dissecção é feita até a abertura do peritôneo.
Somente após esse passo a equipe cirúrgica conseguirá Daí, sob visualização direta, o trocarte é introduzido.
realizar o procedimento.

Qual o gás que deve ser utilizado na confecção do

pneumoperitônio?

O mais utilizado é o Dióxido de Carbono (CO2). Os principais

motivos são: Figura 45: Agulha de Veress.

1. É um gás não inflamável; A maioria das complicações associadas a videolaparoscopia

2. Custo relativamente baixo; ocorre durante esta etapa. A introdução às cegas, tanto da
agulha de Veress quanto do primeiro trocarte, está
3. Disponível; relacionada a perfurações de vísceras e vasos sanguíneos. A
4. Apresenta alta solubilidade no sangue, sendo facilmente colocação dos demais portais possui risco próximo a zero,
tamponado e eliminado pela respiração. pois, a partir daí, a colocação é feita com a óptica já
introduzida, ou seja, sob visualização direta.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – Com o pneumoperitônio, a Pressão Intra-Abdominal (PIA) se

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SE VIDORES eleva para valores em torno de 12-15 mmHg. Esse aumento da
DO ESTADO DE MINAS GERAIS – IPSEMG pressão é mais bem tolerado por pacientes saudáveis, no
entanto, naqueles com comprometimento da função
O gás utilizado nas videocirurgias é o CO devido, EXCETO: cardiopulmonar, esse aumento da PIA pode gerar
repercussões preocupantes. O momento mais delicado é no
início da insuflação do CO2, por isso, o fluxo de entrada do gás
a) Possui alta difusibilidade. inicial não deve ultrapassar 1,5-3,0 litros/minuto. Tal fluxo é
b) Não sofre combustão. mantido até que se chegue à pressão final (12-15 mmHg).

c) Pode ser monitorado através da oximetria de pulso. Além do aumento da PIA, a absorção excessiva de CO2
também pode gerar repercussões. Veja as principais na tabela
d) Possui rápida eliminação.
abaixo.

R. Não é necessário monitorarmos o CO durante o ato cirúrgico.

Além disso, a oximetria de pulso é útil para monitorar o O , e não TABELA 1
o CO .
Gabarito letra C. Local Repercussão

Sistema Respiratório ➤ Diminuição da

Existem várias maneiras de se confeccionar o complacência pulmonar.

pneumoperitônio. As duas principais técnicas são: FECHADA

➤ Elevação do diafragma.
(às cegas) x ABERTA (minilaparotomia). A técnica fechada
ainda é a mais popular, mas ambas apresentam o mesmo ➤ Diminuição da
grau de complicação. capacidade vital e do
volume respiratório.

➤ Aumento das pressões

 necessárias para a
ventilação. RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO –
➤ Hipóxia e hipercarbia
(absorção excessiva de UERJ
CO2).
A arritmia cardíaca mais comumente ocasionada pela
videolaparoscopia é o(a):
Sistema Cardiovascular ➤ Compressão dos vasos
intra-abdominais.

a) Taquicardia.
➤ Diminuição do retorno
venoso. b) Bradicardia.

c) Extrassistolia.
➤ Aumento da frequência
cardíaca. d) Bloqueio atrioventricular.

➤ Aumento da resistência
vascular periférica. R.
VIDEO_ _R _CI
➤ Diminuição do débito
cardíaco.

Sistema Urinário ➤ Diminuição da taxa de RESIDÊNCIA MÉDICA R –

filtração glomerular, INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SE VIDORES
decorrente da
DO ESTADO DE MINAS GERAIS – IPSEMG
compressão dos vasos
renais (anúria, oligúria). Constitui medidas que podem ser tomadas durante as cirurgias
laparoscópicas que visam diminuir as complicações relacionadas
Sistema Nervoso ➤ Devido à hipercarbia ao pneumoperitônio, EXCETO:
(absorção excessiva de
CO2), o paciente
apresenta aumento da a) Instalação lenta na confecção do pneumoperitônio.
PaCO2 e, como
b) Manter bom relaxamento muscular através da curarização.
consequência, aumento
do fluxo cerebral. Isso, c) Monitorização contínua PCO através do capnógrafo.
associado à diminuição d) Manter a pressão abdominal acima de mmHg para
do retorno venoso, pode otimizar o retorno venoso.
levar ao aumento da
pressão intracraniana e
edema cerebral. R. Como vimos, a pressão ideal gira em torno de e mmHg.
Valores acima de mmHg cursam com maiores repercussões
Embolia Gasosa ➤ Evento raro, mas hemodinâmicas, dentre elas a hipertensão intra-abdominal.
potencialmente fatal. Gabarito: opção D.
Decorre da entrada
excessiva de CO2, no
sistema vascular (como As principais vantagens da videolaparoscopia em
dito anteriormente, o comparação com as cirurgias abertas são:
CO2 possui uma alta taxa
de absorção, o que
minimiza esse risco, e
isso é um dos fatores que
advogam a favor da
escolha deste gás).
 ➤ Redução do estresse cirúrgico, da resposta
endocrinometabólica e imune ao trauma cirúrgico;
➤ Preservação da imunidade celular imediata;
➤ Preservação da função pulmonar;
➤ Menor tempo de íleo paralítico;
➤ Menor risco de infecção do sítio cirúrgico;
➤ Menor risco de hérnias incisionais;
➤ Menos aderências pós-operatórias;
➤ Diminuição de fenômenos tromboembólicos*;
➤ Recuperação mais precoce das atividades diárias.
*Obs.: ainda existe discussão sobre a videolaparoscopia e a
ocorrência de eventos embólicos! Entenda:
1- Com o pneumoperitônio, o retorno venoso dos MMII é
prejudicado. Com isso, há estase venosa, o que propicia a
ocorrência de TVP;
2- A videocirurgia está relacionada a uma deambulação
precoce e a menor resposta metabólica ao trauma (menos
hipercoagulabilidade pós-operatória).
Comparando esses dois pontos, a maioria dos autores e
estudos defendem que, no final, a incidência de eventos
tromboembólicos é menor com a laparoscopia.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SE VIDORES
DO ESTADO DE MINAS GERAIS – IPSEMG
São consideradas vantagens da videolaparoscopia, EXCETO:
a) Menor resposta endócrino metabólica ao trauma.
b) Menor dor pós-operatória devido ao menor dano tecidual.
c) Maior taxa de hérnia incisional devido à instalação do
pneumoperitônio que aumenta a pressão abdominal.
d) Realimentação e alta hospitalar mais precoce.
R. Como vimos acima, a videolaparoscopia diminui a incidência
de hérnias incisionais. Gabarito: opção C.
Mas não vá achando que tudo são flores. Também temos
algumas desvantagens, sendo as principais:
➤ Visão em duas dimensões (perde-se o senso de
profundidade);
➤ Campo cirúrgico limitado;
➤ Pontos de entrada fixos, o que pode tornar a cirurgia não
ergonômica;
➤ Risco de perfuração com a introdução de trocartes e pinças;
➤ Visualização do campo cirúrgico depende do auxiliar;
➤ Impossibilidade de se utilizar o tato;
➤ Elevado custo quando comparada à cirurgia convencional;
➤ Necessidade de treinamento específico.
Note que as complicações são muito mais prevalentes no
início da curva de aprendizagem, sendo, muitas vezes, a
habilidade do cirurgião um fator limitante.
VIDEO_26_R3_CIR01
Com o avanço tecnológico e o desenvolvimento de novas
técnicas, as contraindicações ao procedimento são cada vez
menores. Existem as absolutas e as relativas. Veja as
principais na tabela abaixo.
TABELA 2
Absolutas
➤ Impossibilidade técnica: seja por falta de material
adequado ou por inexperiência do cirurgião.
➤ Doença cardiopulmonar grave: esses pacientes não
toleram repercussões do pneumoperitônio.
➤ Instabilidade hemodinâmica: um dos requisitos para a
laparoscopia é a estabilidade hemodinâmica.
Relativas
➤ Cirurgia abdominal prévia: o grande problema é a
grande presença de aderências prévias, o que aumenta
o risco de lesões com a introdução de pinças e trocartes.
➤ Obstrução intestinal: há pouco tempo era considerada
uma contraindicação absoluta, devido ao risco de lesão
iatrogênica. No entanto, atualmente, sabe-se que a
laparoscopia pode ser tentada em quadros não tão
intensos.
➤ Massa abdominal volumosa.
➤ Hérnias diafragmáticas volumosas.
 A cirurgia robótica abriu o conceito de telecirurgia.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
Teoricamente, com ela o cirurgião poderá operar pacientes a
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE distância. No entanto, a equipe treinada ainda seria
JANEI O – SES-RJ necessária no local para preparar o paciente, inserir as
portas, montar o robô, trocar instrumentos e intervir para
O uso do portal único já é considerado padronizado de alto- tratar complicações ou situações inesperadas. Antes que a
volume para o procedimento de: cirurgia remota possa ser aplicada na prática, questões de
licenciamento e responsabilidade devem ser abordadas, e
atrasos latentes entre o movimento do cirurgião e o
a) Nefrectomia. movimento do instrumento (delay) devem ser resolvidos.
Quanto maior a distância que os dados precisam ser
b) Prostatectomia.
transmitidos do console para o paciente, maior o atraso delay.
c) Pancreatectomia distal. Atrasos de mais de 250ms podem ter um impacto significativo
d) Gastrectomia em manga. na qualidade da cirurgia.

A cirurgia robótica oferece outras oportunidades

R.
interessantes para melhorar o desempenho cirúrgico. Como
VIDEO_ _R _CI
existe uma interface entre o cirurgião e os instrumentos
efetores, é possível modular a relação entre o movimento do
cirurgião e o movimento do instrumento eletronicamente. O
robô pode ajustar o ganho ou a escala do movimento. Desta
ROBÓTICA forma, o cirurgião pode fazer movimentos maiores para
efetuar movimentos finos da ponta do instrumento; isso pode
ser útil para cirurgias que exigem movimentos precisos e
delicados, como suturar pequenos vasos. Algoritmos também
podem ser incorporados para amortecer o tremor.

Atualmente, os sistemas robóticos são amplamente utilizados

em cirurgia urológica e cirurgia ginecológica e, em menor
escala, em cirurgia cardíaca, otorrinolaringologia e cirurgia
geral. As principais desvantagens são os custos, o volume e o
Figura 46: Cirurgião no console (A) e braços do robô (B). tempo de preparação do equipamento, e a ausência de dados
convincentes para mostrar superioridade das operações
robóticas sobre operações feitas por cirurgiões laparoscópicos
O conceito de cirurgia robótica é usar as características dos bem treinados. Veja algumas questões sobre o tema.
robôs para melhorar as capacidades do cirurgião. Em
contraste com o uso da robótica na indústria, o robô não
funciona autonomamente, mas sim como uma interface entre
o cirurgião e o paciente. Nesta relação mestre-escravo, o
cirurgião (mestre) senta em um console, em uma posição
ergonômica e confortável, e usa as mãos e pés para controlar
o movimento da câmera e instrumentos (escravo). O sistema
robótico utiliza um laparoscópio com dois sistemas ópticos
que proporcionam uma visão binocular (ou seja,
tridimensional). Os movimentos das mãos do cirurgião podem
ser reproduzidos pelos instrumentos sem as limitações usuais
do efeito de fulcro observado nos instrumentos
laparoscópicos tradicionais. Os graus de liberdade do
instrumento são aumentados, facilitando a realização de
manobras quando comparado a videolaparoscopia
tradicional. O cirurgião pode trabalhar de dentro da sala de
cirurgia ou remotamente, porque não há contato direto entre
console e instrumentos, como na figura acima. Uma
consequência dessa interface é que o cirurgião não tem senso
tátil dos tecidos e deve adaptar-se usando informações
visuais.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FUNDAÇÃO JOÃO GOULA T – HOSPITAIS FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC
MUNICIPAIS – FJG
Em relação a cirurgia minimamente invasiva por robótica

Nos últimos anos houve um desenvolvimento muito grande da podemos a rmar que seus bene ícios são:

cirurgia robótica. Dentre as alternativas abaixo, a que apresenta

apenas vantagens da cirurgia robótica sobre a cirurgia
laparoscópica convencional é: a) Melhor visualização do campo cirúrgico e manipulação dos
instrumentos cirúrgicos.

b) Menor tempo de cirurgia e melhora da sensação tátil das

a) Maior amplitude de movimentos, aumento do desempenho estruturas.
cirúrgico, custo da cirurgia.
c) Menor custo e tempo de internação.
b) Visão tridimensional, menor efeito fulcro, maior facilidade
d) Menor tempo de cirurgia e maior precisão na manipulação
em executar manobras delicadas.
das estruturas.
c) Possibilidade de operar remotamente, maior precisão de
movimentos, maior percepção tátil dos tecidos.
R. A cirurgia robótica permite movimentos mais nos e precisos.
d) Menor tempo de con guração do equipamento, maior
A visão do cirurgião é tridimensional e este pode manipular
estabilidade da imagem, atenuação de tremores do cirurgião.
várias pinças por vez, executando movimentos impossíveis de
serem realizados pela mão humana. No entanto, a cirurgia

R. A cirurgia robótica tem grande aceitação na urologia, em robótica é bem mais cara. Somente as capas estéreis que o

especial para prostatectomia radical. O robô não é autônomo, cobrem a cada cirurgia custam milhares de reais. Além disso, a

mas funciona com uma relação mestre-escravo (cirurgião- cirurgia robótica é mais demorada, tanto pela di culdade em

instrumental). As suas principais vantagens são: posicionar o robô para a cirurgia, quanto pela curva de
● Efeito tridimensional possibilitado por duas óticas, ao invés aprendizado em que se encontram os pro ssionais. As vantagens

de uma; da cirurgia robótica em relação à videolaparoscópica tradicional

são:
● Ausência de limitação pelo efeito fulcro, formado na ● Visualização superior;
laparoscopia pela "alavanca" que limita o movimento dos
trocartes, por estarem xos na parede abdominal, já que na
● Melhor mecânica;

cirurgia robótica o instrumental é articulado na sua ● Estabilização dos instrumentos no campo operatório.
extremidade distal;
● Já as desvantagens são:
● A liberdade do instrumental é maior, possibilitando a
● Treinamento adicional;
realização de movimentos nos e manobras delicadas;
● Aumento de custo e tempo;
● O cirurgião pode operar de um sítio remoto ou dentro da sala,
já que não há contato direto entre ele e o instrumental, apenas ● Risco de falha mecânica;
com os consoles. ● Não é possível ser usado em cirurgias abdominais que
Uma desvantagem da cirurgia robótica é a ausência de percepção envolvam mais de dois quadrantes.
tátil, que deve ser compensada pela visão tridimensional. Portanto, resposta certa: A.
Gabarito: letra B. VIDEO_ _R _CI