y211223, 2:19 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA, a DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN See rg cera lon Sins Trams No Jokaria Pusat Kode Pos 10640, Draen suas KRISTEN KENENAG I Telepon (021) 31804808, 3900869, 3820/74, 9620729, 3920791 Fipsmpatkakemeneg gesaeston SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK $28: SIMPATIKA - DITJEN BIMAS KRISTEN - KEMENAG RI a Tanggal__:12 Desember 2028 Kopada yth, . Peril: Pengajuan Perubahan Data Rinci Admin Kantor Kementerian Agama Kota Malang di Kantor Kementerian Agama Kota Malang - Jawa Timur Dengan hormat, Melalul surat ini, Saya yang tercantum dibawah ink Nama | SULISETYO. Pegi | 2534036181002 Seiciah SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG nd Kota/Kab: Kota Malang Provinsi: Jawa Timur NPSN: 20534036 ‘Token | 4I7THOG Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutubkan. Bersama surat ini saya lampirkan: ‘+ Daftar Perubahan Data Rinci saya ‘Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk ‘memverif kasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya. Terima kasi. Mengetahui, 42 Desember 2023 Kepala Sekolah Induk Hormat saya, ( ) SULISETYO NIP: craton TID Kepal Sekolah Indu harap dibubuli stempelresmi Sekolah Setap lero mpiran harap dlbubuh para Kepala Sekolah Idk tau este hitpsipadamu slap web id/2053403618 1002H/pengakuan1211223, 818M PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA, ‘even ncaa serum acnoones, Surah dal oan and a DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN yg dtersan kh Sins roma Ro, lvaria Pusat Kooe Pos 100, DMJEN Bm KRISTEN KENENAG Telopo (zi) 3T8as608 006, Séz0r ra, Seb0786 3920701 Ftpusimpetiatomenea gelation DATA RINCI TERBARU PTK tongoatoerok: | S2Ba_ |" SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK 12 Besember 2025 lampiran 1 ® Data Personal SULISETYO Nik ‘#¥ BIR INSIDE Kav. 13 J. KH. Mall Dalam, 3373030104810001 RT.O5/ RW.04, KelDs, Kedungkandang , Kee. Kedungkandang 1 Apa 1881 Kota Malang - Prov. Jawa Timur QD Laki-laki ll B ost2s0248382 Sulsetyo123@gmaiLcom © Sekolah Induk SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG Instant ID: F¥ JL. KiAgeng Gribig Y 20534036 Kel/Ds, Madyopuro , Kec. Kecungkandang = Kota Malang - Prov. Jawa Timur @ mtousap-onino.coms20594096 @ Data Kepegawaian © Riwayat Pendidikan Pegld 2053403618102 2004 SDN KELET 01 KELING, KAB, JEPARA ‘0. Kab. Jopara-- Jawa Tengah Status GTT/ PTT/ Guru Honorer Sekolah 4 ui 2020 2005 TEOLOGI - Sarjana Teologi SK° 421.21090196.73.401.01.10312020 S1__ SEKOLAH TINGGI TEOLOG! SANGKAKALA Fakultas TEOLOG! Fungsi Guru Kab, Semarang Jawa Tengah 41Jul 2020 ‘SK: 421.2/090196.73.401.01.103/2020 tipsfpacamu slap veb 4/20534036181002#Ipengakuan 218y211223, 2:19 a DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN PUSAT LAVANAN PTK SIMPATIKA, slr MH. Tham No. 6, Jakaria Pusat, Kode Pos 10340, Telopon (021) sta24b09, 31930885, 3920774, 3620738, 3920791 yang dra olan elleston DATA RINCI TERBARU PTK SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ‘osteo gaa.) S2Ba |" npr Riwayat Mengajar Guru Agama 2023 | 2024 semester 1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat 2 Rome! 2 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat Romoel 4 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat 5 Rombel 5 kan Agama dan Budi Pekerti Romoel 6 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat 4 Romoe! 1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat 4 Rome! 1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat 3 Romoel 3 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat Rome! 5 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Tingkat Romoel 6 hitpstIpadam slap,web id/2053403618 1002#t/pengakuan ‘SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG 20534036 Kota Malang - Jawa Timur ‘SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG 20534036 Kota Malang - Jawa Timur ‘SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG 20534036 Kola Malang - Jawa Timur ‘SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG 20534038 Kola Malang - Jawa Timur ‘SD N MADYOPURO 05 KOTA MALANG 20534036 Kota Malang - Jawa Timur ‘SD N BLIMBING 04 KOTA MALANG 20530442 Kota Malang - Jawa Timur ‘SD N BLIMBING 04 KOTA MALANG 20538442 Kola Malang - Jawa Timur ‘SD N BLIMBING 04 KOTA MALANG 2053942 Kota Malang - Jawa Timur ‘SD N BLIMBING 04 KOTA MALANG 20530442 Kota Malang - Jawa Timur uM 4jam 1 ming uM 4jam Jingu Um 4jam J mingg uM 4jam ming uM 4jam Pingu UM 4jam ming uM 4jam ming uM 4jam 1 ming uM 4jam Jingu 33