FORMULIR SURAT PENAWARAN

Nomor : _______Jakarta, 28 Desember 2023

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta Utara

di
tempat

Perihal : Penawaran Pengadaan Penyediaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

bagi Satuan Pendidikan Sekolah Dasar

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 006 tanggal 27 Desember 2023,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Penyediaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan bagi Satuan Pendidikan Sekolah Dasar sebesar Rp 60.808.572 (Enam Puluh
Juta Delapan Ratus Delapan Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 1 Tahun (365) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia Jasa Perorangan,

..........................
Nama Lengkap
FORMULIR PENAWARAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga

Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Harga

1 Jasa Tenaga Pendidik Orang/12 1 60.808.572
Bulan

Jumlah (Sebelum PPH) 60.808.572

PPH (Nihil)
Jumlah total setelah PPH 60.808.572
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN (SESUAI PADA
ISIAN SPSE)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi
No. Identitas : 1234[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : Jl ab
Telepon/Fax : 12345
Email : budi@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi hukum;

6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : Budi
2. Pekerjaan : Tenaga Administrasi
Alamat Rumah : Jl ab
3. No. Telepon : 12345
No. Fax : __________
Alamat Kantor : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : __________

B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
 C. Data Keuangan

Pajak

__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun Tahun_________ tanggal
:
terakhir _______

D. Data Pengalaman Pekerjaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Status
Nama Kontrak
Pemberi Penyedia
No Paket Loka Pekerjaan dalam
Ringkasa
. Pekerjaa si pelaksan
n No/
n aan
Lingkup Nam Alamat/ Nila
Tang Pekerjaa
Pekerjaan a Telepon i
gal n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Temp KKI
1 at
tugas
2
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Jakarta, 28 Desember 2023

Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 10.000
tanda tangan]

(nama lengkap)