Secreraria ve Estapo o& Sauve 00 Distrito Feperat HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL UNIDADE DE ANESTESIOLOGIA E MEDICINA PERIOPERATORIA Centro & ENsINOE TREINAMENTO -HBDF SocieDabe BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA Anestesia geral com monitorizagao do nivel de consciéncia utilizando o indice biespectral e espectrograma em uma paciente portadora da sindrome do encarceramento: um relato de caso ‘Autores: GUSTAVO HENRIQUE DOS SANTOS DIAS KAROLYNNE MYRELLY O. SABOYA FIGUEIREDO NADIA MARISA SOTERIO DE OLIVEIRARESUMO Introdugao: A sindrome do encarceramento é uma condigao neurolégica na qual 0 paciente desenvolve tetraplegia e anartria, se tornando incapaz de executar movimentos dos membros e falar, porém mantém preservada a propriocepgao e a consciéncia, além do movimento vertical dos olhos, sendo este 0 Unico modo do paciente se comunicar.’ * Dentre os varios tipos de monitorizagGes intraoperatérias, © BIS e 0 espectrograma nos fornecem a analise do nivel de consciéncia do paciente, permitindo a manutengao de um plano anestésico adequado, reduzindo o despertar intraoperatério e as complicagées de um plano anestésico muito profundo. Objetivo e relato de caso: Descrever um caso de uma paciente que desenvolveu a sindrome do encarceramento devido acidente vascular isquémico de ponte e foi submetida a anestesia geral com monitorizagao de nivel de consciéncia com o indice bispectral (BIS) e espectrograma. Conclusao: O paciente portador da sindrome do encarceramento, também conhecida como pseudocoma e locked-in syndrome, apresenta niveis de BIS e padrées espectrograficos que corroboram com a preservagao da consciéncia, apesar da imobilidade corporal similar ao coma.Introdugao A sindrome do encarceramento (SE) ¢ definida por um estado onde o individuo apresenta quadriplegia e anartria, com preservacao do movimento vertical dos olhos e da consciéncia, sendo o AVC isquémico do tronco encefélico a sua principal causa.’ A sindrome incompleta refere-se as mesmas caracteristicas da sindrome classica, porém com movimentos voluntarios remanescentes além da movimentacao vertical dos olhos e por fim, a sindrome total, caracterizada por completa paralisia.* * Descrita pela primeira vez em 1966, a SE foi definida como uma condi¢ao associada a lesdo ventral da ponte, principalmente em territério da artéria basilar, que ocasiona ruptura das vias corticoespinhal e corticobulbar, gerando um quadro de severa paralisia, incapacidade de fala, porém mantém preservadas as habilidades cognitivas e sensoriais.* ? Dentre os avangos mais importantes na monitorizagéo anestésica perioperatéria, varias modalidades de avaliagéo da consciéncia foram introduzidas no mercado, sendo as mais comuns baseadas no eletroencefalograma (EEG). O eletroencefalograma (EEG) é obtido a partir de eletrodos fixados no cranio do paciente, e apresenta bandas de frequéncias caracteristicas, classificadas de acordo com faixas de oscilagéo em: Gamma, Beta, Alpha, Theta, Delta e Slow. 50 Quando avaliadas sem processamento, dificultam a andlise intraoperatéria dos parametros relacionados a profundidade anestésica, por esta razéo, foram criados métodos de andlises que convertem os dados eletroencefalograficos em indice numérico. Dentre os monitores disponiveis, 0 indice biespectral 6 um dos mais utilizados. Neste aparelho, o sinal bruto da atividade elétrica 6 captado por eletrodos de superficie (nao invasivos), adaptados de acordo com pontos definidos na neurologia pelo sistema 10/10, com montagens referenciais. > O valor indicado pelo aparelho é obtido a partir da combinagao de andlises matematicas, como a transformaco rapida de Fourier, e de recursos informaticos, como as andlises espectrais do eletroencefalograma e da eletromiografia.s A escala do BIS vai de zero a 100, sendo que o valor maximo indica que o paciente est acordado e o valor minimo indica supressao do EEG. A correlacao entre os valores exibidos pelo BIS e o nivel de consciéncia podem ser observados na tabela 1. Tnace | whol ae conscénca Bespecet 100 Conscare 80 Sonora 70 Hinose seri 38 nose elemecdra 0 Hensespfunds 00 Supe ona ‘Tabela T Interpretagdo do BISA andlise visual das ondas cerebrais foi aperfeigoada com a criagéo do espectrograma. Para isso, primeiro é construido 0 espectro, que ¢ a decomposicao de frequéncias do segmento de eletroencefalograma para todas as frequéncias em uma determinada faixa, sendo a frequéncia no eixo x e a poténcia no eixo y.7 Por sua vez, 0 espectro exibe 0 contetido de energia por frequéncia para apenas um Unico segmento de dados de eletroencefalograma. A computagao sucessiva do espectro através de segmentos de dados contiguos, muitas vezes sobrepostos, resulta num grafico tridimensional, e posteriormente estes dados s4o exibidos em duas dimensées, como uma matriz espectral de densidade e nos referimos a ele como o espectrograma. O passo-a-passo da geracao do espectrograma pode ser observado na figura 1. A. Unprocessed EEG Waveform B Components of £6 between AL had egg, (C Spectrum of EEG Recording in A 2s Sas ' é ' : D 30 Spectrogram (Compressed Spectral Array) E__ Spectrogram (Density Spectral Array) i i “ 2 g 7 I 2 & L 1520 Frequency (a) Time (minutes)Relato de Caso Paciente de 50 anos, sexo feminino, dona de casa, deu entrada na emergéncia da UPA Sao Sebastido - Brasilia DF, com quadro de rebaixamento de nivel de consciéncia. Filha relata que paciente referiu queixa de cefaléia intensa, seguida de sincope. Foi avaliada pela equipe médica que optou por intubacdo orotraqueal e transferiu para servigo de referéncia em neurologia pela suspeita de AVE. Ao chegar no Hospital de Base do Distrito Federal, em Brasilia, foi submetida a angiotomografia de crdnio que evidenciou falha de enchimento em segmento distal da artéria basilar, com enchimento dos segmento P1, P2 e demais segmentos das artérias cerebrais posteriores através das artérias comunicantes posteriores. fda porte sia continua com -5, em ventilagéo lada por volume, ptado por desiigar plizar movimento vertical i ei fig. 2lém de didlogo com o olhar para cima equivalendo ao "sim", e 0 lar para balxo equivalendo ao “nao”, demonstrando compreensao do que era dito pela examinador, recebendo o diagnéstico de sindrome do encarceramento. Com este modo de comunicagao, paciente referiu sentir dor, sendo entdo reiniciado o fentanil 0,5meg/kg/h, para analgesia. No nono dia de internacao foi submetida a traqueostomia, sob anestesia geral venosa total, com monitorizacao do nivel de consciéncia usando o indice biespectral(BIS) e espectrograma, conforme descricdo a seguir. Paciente em leito de UTI, intubada, em ventilagao mecanica de suporte, nos seguintes pardmetros: pressao de suporte: 7emH?O, FiO*: 40%, PEEP: 8 cmH"O. Monitorizada com cardioscépio, pressao arterial ndo-invasiva, oximetria de pulso e termémetro. Iniciada a monitorizagao com o BIS que indicava o valor 75, e a razo de supressao de zero(figura 1). As 12:21 foi desligada a infusao continua do fentanil, e apés 25 minutos o BIS passou a indicar o valor 86 (figura 2). 5 hug.mL-* redugao 19, Porsolicitagao do cirurgiao. Modificados parametros ventilatérios para ventilagao controlada a volume, com volume corrente de 360ml, FiO*:100%, FR: 14 ipm. Reduzido 0 alvo do propofol para 2,0 ug.mL-', mantendo o BIS na faixa alvo de 40- 60 (figuras 4). pela infusao continua com fentanl: 75 e 86(figuras 1 2). Do mesmo mods, foi possivel observar a presenga de ondas slow-delta durante a infusao de propofol (figuras 3 e 4). No momento da indugao, 0 bolus inicial de propofol, foi seguido por periodos de surto- supressao, ¢ tal registro, mais observado em pacientes idosos, pode demonstrar algum grau de comprometimento leve da consciéncia. Durante todo o periodo anestésico a razdo de supressao manteve-se e, zero, 0 que confirgura mais um indicativo de que a consciéncia do paciente encarcerado mantém-se preservada sem flutuagées importantes. Além disso, foi possivel observar que o tempo de recuperagao apés o término da infusdo venosa dos anestésicos para o retorno aos valores basais do BIS foi similar ao periodo observado nos pacientes que nao sao portadores deste sindrome. 89 Tais achados também foram observados em outros casos relatados na literatura, incluindo um paciente que possuia alteragao eletroencefalografica prévia, e demonstrou valores semelhantes ao valores dos pacientes higi Uma limitagao desse caso foi o uso de fentanil continuo por nove dias, o que pode provocar redugao do valor do BIS inicial e alteragéio do padrao do espectrograma basal. Outra limitagao deste estudo foi a indisponibilidade dos monitores de nocicepgao no servigo, o que poderia demonstrar a preservacao das vias, nervosas condutoras da dor no paciente portador da sindrome do encarceramento Bibliografia 4.ANGELIN, Anaisa et al. ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR NA SINDROME DO ENCARCERAMENTO: RELATO DE CASO. 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