Anexo 01

FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

FECHA 008/10/20198 NRO. DE EDIFICACIÓN/PREDIO

I. DATOS GENERALES
CENTRO POBLADO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. ESTADO DEL PREDIO/EDIFICACIÓN

HABITADO (A) Temporalmente deshabitado (B) DESHABITADO (C)
III. DATOS DE LA FAMILIA
3.1. ¿Cuántas personas viven en la casa?
3.2. Parentesco, sexo y edad
Sexo
Apellidos y Nombres Parentesco con el jefe de Edad
N°
(inicia Jefe de familia) familia (años)
V M

1
2
3

4
5

6
7
8

10
Total varones y mujeres integrantes en el hogar:
Nota: En caso de que en la familia exista más de 10 miembros escribir en el reverso de la página.

Nombre del empadronador/a:

Observaciones del empadronador/a:

Nombre del entrevistado/a: DNI

Firma del entrevistado/a: