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  • Tratamiento Quirúrgico de La Isquemia digestivaASDFSDFSDF

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    Gerardo Davalos Guzman
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    Tratamiento quirúrgico de la isquemia digestivaASDFSDFSDF

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    Plan = Introduccion * Isquemia aguda Feploraciones dagnésticas Isquemia de rigen arte Isquemia de arigenvenaso = kxquemiaerénica Situaconesclinieas ‘Téanleas de revascuatzadin = Condusn @ Introduccién Después de las primeras publicaciones sobre el tr tamiento quirsigico de Ta = E-40.070 Tratamiento quirtrgico de la isquemia digestiva F. Brunetti, H. Kobeiter, Y. Le Baleur, J. Marzelle 8 tratamiento quirirgico dela isquemia digestiva se basa en un conacimiento adecuado de a fisiopatologia de a isquemia mesenteric, de tratamiento quinirgico urgente, de la necrosis digestiva y de las técnicas clasicas de revascularzacién(trombectomias, endar- {erectomias y derivaciones) asi como en la angiaplasta con colocacién de endoprétesis en las arteras visceales, cuyas inicaciones son cada vez més frecuentes. Los progresos de las pruebas de imagen han permitido detnie mejr las lsiones accesbles a un ta tamienta etiolégico, incluso en las stuaciones urgentes. De forma paraela ls avances en cirugia digestivay el papel del gastroenterSlogo han participado en fa mejora de la estrategia terapéutica. Palabras clave: Isquemia digestva;Infarto mesentérico; Embolis; Trombosls; Mesentérica; Celiaco; Intestino delgado; Colon; Reanimacién; Endoscopia; Tomografia computarizada; Angloplastia; Endarterectoma; Dervacion; Laparotomia térca agua y ernie, trasTo que se exponen lasdistintas| ‘écnicas aplicadas a la patologia oelusiva y, por kltimo, 56 etal l tratamiento de etilogias mis rans, 1 1 1 mi Isquemia aguda 0 a again mesentrea sada tevin cna na 10 movbilidad'y ana moralded evade, del $6.67 27.9% 10 snu regio estadouricense recente, en que low Tt gringpules fttres protctves se relziouaron son fx 1s Efernnedadesconcurrentes prexstentes (coronaria. Ua, insuficlencia tespiatoria © renal, malnutrici6n) y con el contexto (postoperatorio, postinfarto de miocardio). Exploraciones diagnos Resefta clinica HI sindrome de isquemia mesentéria aguda (SIMA) comesponde a lesones anatémicas atin reversbles ¥ no as Isquemia digestiva ", se esarollaron las revasculatizaciones por derivacién de forma simultinea al mejor conocimiento de la fsiopato- Jogia de dicha Isquemia ™. La angioplasta, seguida del uso de endoprotess en las aterias viscerales, han oct pad tn lugar al lado de Ia cnugiaelésca. Los progresos {Ge las pruebas de imagen han permitido definir mejor las Jesiones accesibles al tratamiento, incluso en las situacio nes urgentes, De forma paralela, los avances en cirugia Aigestiva y el papel del gastroenterdlogo han participado en la mejora de fa estrategia teapeéutica. En este articulo, primero se describe el tratamiento de la Isquemia mesen. MC Tones guages Aparato digo fe especifico de una etiologia particular de fsquemia ‘aguda "La difcultad es que el SIMA es fugaz y discrete, ¥¥ puede Set muy corto, en particular en las embolias. Sin ‘Embargo, en este estado es cuando se cuenta con medias para curar al paciente, pues cl intestino pasa de una fase precoz, en Ja que ls asas aparecen plidase hipesperstal- teas, a una fase secundaria, en la que Ios 3835 Intestinales ‘estin ellatadas y aténieas, pero con lesiones atin rever- Sibles durante 6-24 horas. La Importancia de las lesiones Intestinales varia en funciin de Ta rapide de instauraciin dela trombosis, a8! coma de si extensin EISIMA asocia dolor y tastomos del tinsito.Eldolores {de tipocélico y comienza en laregin periumbilical en la fosa liaca derecha, Seacompatia de agitaclon del paciente, los trastomnos del transito (defecaci6n inmediatamente desputs de inicio del dolor, tenesmo sin diaszea) refiejan eLhiperperistaltismo. Hestado general esté poco alterado, fen ocasiones con un breve colapeo. En la exploracion, el abdomen no esté distendido, presenta hipersensibilidad sin una euténtica defensa y’ se ausculta un. hipesperis faltismo, Hl tacto rectal es normal. La ragiograis simple de absiomen puede mostra la ausencia de claidad aérea ntestinal, pero una radiografia notmal no descarta el flagndstce. Sino se establece el dingndstico, se instaura un cuadro de infarto mesentérico: el dolor se vuelve muy intenso ¥ continuo, el paciente vomita y presenta rectortagla © helena, asf como un estado de shock, fn la explora, se observa la presencia de defensa 0 una contractura cor mpatidez de los fancos y silencio auscultatori, Tn todos os estadios, hay que buscar un contexto sugestivo: soplo abdominal, antecedentes de angina mesentéria © de adelgazamiento, antecedentes cardio- vasculares, trombofilla,patologiasasociadas en particular pacientes en reanimacion Pruebas de laboratorio Por desgracia, las pruchas de laboratorlo no. propor conan datos especinicos para el diagnéstico. Hasta el momento, ningun marcador de laboratorio ha demos- ftado tener una sensbilidad y especificidad absolutas en «aso dedolor abdominal agudo para confrmar 0 descartat tldiagndstico de squensia mesentérea aguda “La deter minaclon de la concentraclon de! lactato es un marcador de gravedad de la tsquemia tardia, pero su normalidad no descarta el diagnéstico de un estadio precoz. S6lo la Seterminacion de la concentracién del dimeto D parece Ser prometedona en el dlagndstica precor de a isquemia :mesentérica aguda ©. Segun algunos autores, su neyativi dad puede descartar el lagnéstico de Isquemia intestinal ‘aguda "), Comlenza a establecerse un consenso sobre Ia smportanca de la determinacion precoz yespecifica de Ia coneentracion del dimero D para prever la evolucién de as isquemiasintestinales aguas de onigen venoso ‘Tomografia computarizada 1a tomogratia computarizada (TC) permite en la actua- 1idad wna tesoluei6n espacial inframilimétrica e isétropa com la posibllidad de realzatreconstrucelomes en los tres planos del espacio, [i exploracion debe abarcar una zona que va desde la sorta toriciea (T11) bala alas arterias femorales comunes, ante la posibilidad de un tratamiento con angioplastia, ‘ealizando primero una adguisicion sin contraste yousdo, segukda de una adquisiciin con contraste en el tempo Brteral, portal y, s1 es preciso, un tiempo mas tard. {Los programas informsticos de postatamiento de la im. gen petmiten el andlisis instanténeo de las imsgenes genetadas, A_pesar de sus Inconvententes (nefrotoxie ad, radiacion), la TC preoperatoria ® ha revolucionade fl algoritmo de decisiones ante una Isquemia aguda Imesentériea, Ya permite descartar un cierto niimero de patologias que no requieren laparotemis, coma la pan- ‘reatits aguda ola Isquemia mesentérica no obstructive Cuando se asocia a una exploracién fisica minuclosa, tiene una sensibiidad (>93%) y una especiicidad (> 95%) muy elevadas para el diagnéstico de Ia Isquemia mesen- térica aguda "Esta exploracion permite realizar una evaluacin de las leslones a nivel tanto digestivo como vascular. Desde el punto de vista digestive, entre la abun- dante semiologia, e! nico signo especifica de la etiologia Jaquemica es Ia ausencia Ge realee parietal (signo precor, pero transtori) (Fig. 1) Existen otos signos sugestivos, pero inespecihicos:diltacién intestinal con o sin nivel Tiquid, engrosamiento parietal (3 mm), hipodensidad submucosa (edema), hiperdensidad parietal (hemorragia) (Gig. 2), inflzacién’ mesenséria, derrame peritoncal. 12 presencia de neumatosis parietal o mesenténica (iy. 3), fe aeropartia (Fig. 4) o-de neumoperitaneo |" refleja la presencia de lesiones ireveribles (necrosis transmural). {a presencia de infartos vscerales (higado,bazo,eibones) ‘onlentaré hacia un ongen emblco (rig. 8) Permite des ‘artar un cierto némero de patologias que no requieren Japarotomia, como la pancreatitis aguda. Desde el punto de vista vascular, Tas reconstrucciones ms interesantes son las realizadas en eleje del vaso: a reconstrucelém mil tiplanar (MP, multiplanar reformation) analiza en los tres planos del espacio la pared vascular, la caleiscactones y permite cuantifiar Ia estenasis las reconstruceiones et proyectién de méxima intensidad (MIP, maximum inter- Sity projection) y la cepresentacion de superficie (volume rendering [VR ofrecen una visién anglogtaica con vistas un tratamiento endovascular Por ditimo, la angio-TC permite el diagnéstico de as causas venosas de Inquemia mesentérica{Iig. 6), 1o que tevita una laparotomia injustieada. FI tratamiento de fstos cuadros consiste, en la mayoria de los casos, en ‘una anticoagulacién en dosiscurativa incluso en una frombélisis "También puede dlagnosticar una lsque mia mescntécica «no obstructivar |", que es frecuente ten los pacientes con un estado hemodinmica precatio 0 tee! postoperatonio de cirugias mayores en particular ‘vando el paciente esta hospitalizado en reanimacion y tecibe férmacos vasoconstrictores, Figura 1. Signo precoz de Isquemia rmesantéica en la angie-TC:ausenca de fealc parietal lech) ‘A. Tomografa. computanizada (TC) sin B.TCenal tiempo arr EME Tcremquiciias- Apso digstivo Tratamiento quiniode anger digestion 50070 Figura 2. Signos de sient intst- rallen lh angiorte ‘A. Hipodensidad (punta de_flecha) submucosa (edema) con engrosamiento {lect parietal 3mm) B. Hiperdensdadlecha) panel (hemoragi) Figura 3. Neumatose parietal (punta de lech) y mesenténia (ech) en la ango-TC Cotte transversal B.Reconstruccin en corte sagt La endoscopia alta no es necesaria para el diagnds tico-de Isquemia aguda mesentérica y se normalidad no sdescarta el diagnéstico. Conviene roencionat el caso par ticular de las estenosis del troneo celiac que, aunque en fel marco de la Isquemia ctoniea pueden provocat ice ‘as isquemicasgastroduodenales, en ocasiones causan una zepercusién aguda, en particular en pacientes con inesto Dilldad hemodinsmica (hig. 7): gostropatia hemorrdgica ‘fara oaspecta de laquemia mucosa en forma de leera ones necroticas y grisiceas. Estos aspectos no son en si ‘mismos una indieacién quirargica y a prioridad corres pponde al tratamiento etiologic, FMC Tiel ulmi Aparato gestive Figura 4. Neumomesentrio sn neu imatocs parietal en un ead taraio de Isquemia mesertrica, A nun core ai Ben un corte coronal, Cuando se sospecha una isquemia céiea, en partieu- Jar en los pacientes en qulenes se sospecha una Isquemia ligestiva tras una cinugia vascular, la colomoscopia es la ‘exploracion de referencia para el diagnéstico positive y permite el diagnéstico diferencia) En ocasiones, se limita una rectosigmoldoscopla, ponque la preparacion céliea rho debe retardar un diagnéstico urgente. La insuflacion ‘debe ser limitada para no agravar las lesiones por diszai- rnucion del flujo sanguinea c6lico, £1 dlagnéstico se basa ‘enla abservacién delesiones mucosas, sobre todo cuando Son segmentarias,evidentes y rapidamente evolutivas. A veces, se confirma mediante biopsies. Suelen describirse tres estadios iniciates (ig): estadio I: mucosa edematizada y ertematosa; Figura 5._ imigenes de embolas viserales fechas asoeadas a una squeria mesentria en a angio-TC. Aca ivel esplenico BLA ive renal (corte coronal. Figura. Hicloglas de queria mesen terea ena TC [A Tromboss arteral mesentsca (punts e fecha) con wombosi de le vene rmesentnica (fecha) asociada por bao fio © imagenes de infrta espléico (etoioga embais). ‘Trombest venaea mesentsica cha), Figura 7. Aspectos endoscépicos dela isquerniadigestvaaguda al nivel gst, B.Biopsas + estadio 2: ulceraciones no meer fedematizads; «+ estadio 3: necrosis extensa con un aspecto gris negruzco {del colon, que incita a no continuar la exploracion ‘ebido al resgo de perforacion, Si existen lesiones necrotieas poco extensas y no hay tuna indicacion quirGzgica, la exploracién debe repetirse para seguir la evolucion, que pasa por tes fses: f una fase aguda de varios horas, en Ia que se observa tuna alternancia de zonas blanguecinas con pésdida del centramade vascular y zonaseriteratosasedematizadas luna fase subaguda de varos dias en la que los 20na8 eritematosas se fusionan y aparecen erosiones y placas purpésieas tina fase ctinica en Ta que las ulceraciones se vuelven fextensas y confluentes, en ocasiones necrotieas. Hay un aspecto particular que debe destacarse y que parece estar asociado a wna forma de isquemia célica {de mejor pronstico: el aspecto de banda inflamatoria lineal), Se tata de una banda inflamatoria de vazios centimetras loalizada en el borde mesentérieo del colon, (gue puede oscilar de varios milimettos a una hemicireun: ferencia, Isquemia de origen arterial La estrecha colaboracién entre cirujanos vasculares, Uigestivos, adidlogos y reanimadores parece ser el factor ‘mds inflayente para disminuit a mortalidad de os pacien esque preset una aguemla eset gad depo EMC teneasqulrigias-Apaatodinetvo Tatanient quinidine digestion 84070 Figura 8, Aspectos endoscplcos de la squema digestiva aguda a nivel cle. Se han escrito tes esadios de gravedad crecien ‘A tstado 1 mucosa edematizads y eiteratos, B. Estadio 2 ulceracones no necrleas sobre una mucosa edematizada Estadio 3: necrosis extensa con aspecta gns-negruzco de colon, que inca a no cone tinal exploracsn debi al riesgo de perforscin, D. Signo del curd (sing si) Conducta practica ante una oclusién arterial mesentérica, Se trata dela situacién ms frecuente ante una isquemia aguda mesentérca: tanto siseobservaen el estadio dino de SIMA, como s1 ya existen signoselinicos sugestivos de {nfarto mesentérico, no hay un paralelismo anatomoc nico. EI diagnéstico de sospecha se confizma mediante luna angio-IC de urgencia y existe una indicacién qu rrgiea absolute, salvo en las situaciones senaladas mis adelante, Sila intervencién se tcaliza de forma precoz, puede isminulr significativamente la mortaidad. Permite ‘determinar con rapidez los segments de intestino de ado que se recuperarén y que se pueden respeta, ai ‘Como realizar un posible procedimiento de revasculan acon. valuacién digestiva (Fig. 9) La exploracin se realiza por laparotomia media, Esta via de acceso permite una evatuacién répida de as Tesio- zhes Se pueden encontrar varias stuaciones! 1 practicamente la totalidad del intestino delgado pre ‘senta una queria leversible, con lesiones de necrosis, ‘wansmural. En estos casos, se plantea Ta cuestion de sh ct justificads una recceion incluso extensa, salvo cen los pacientes jovenes, en quienes se puede asociar ‘neluso a una reseccin colle, pues el colon derecho suele estar isquémic, Hsta situacién sacle observarse ‘on mis frecuencia en caso de trombosis extensa de 1 arteria mesentérica superior (AMS); «+ las lesiones son ireversibls, pero limitadas, y pueden afcctara uno © varios segmentos de intestino delgado, To que indica la existencia de una emboli distal. En estos casos, se puede realizar una reseccién, sin pro. ‘codimicnta de revaseularizacin sl pulso de Ia AMS Se percibe con claridad (Sobre todo Si se dispone de pruebas de imagen preoperatorias) y la afectacion es Timitada, lo que fefleja la localizacion muy distal de la ‘embolia, kn €aso de reseccin extensa, slo la mitad de Tos pacientes que sobrevivan con una longitu de intes- tino delgado menor de | metro pueden prescindir de rutricion parentezal MC Tones guages Aparato digo ‘+ las Iesiones son extensas, pero reversibies 0 duos, ‘con grados variables de isquemia, fin este caso, Ia revas- cularizacin primasia permit a una parte de Iss asas recuperar la Vibilidad. Por tanto, es posible reducit Ta ‘extension de la reseeton intestinal Procedimiento arterial 1a revascularizaciGn se realiza por un acceso de la AMS (Gig. 10). A-continuacién, se describe el caso tipico de ‘una embolla mesentérca, Se asia Ia AMS infaduodenal fn la raiz del mesenterio y se realiza una arteiotomia fen el eje del vaso, en lugar de transversal, con el fn de limita el traumatismo relacionado con los intentos relt- rados de trombeetomia, para poder protongarlaen casode Arteria patologie y, por dtimo, pare implantar una der ‘vacin i fracasa la desobstruccién proximal. Et caso de stiologla embiica spurae, el plano de separacién entre fl tombo y Ia intima se inicla mediante una diseceién prudente, tas 16 que se introduce una sonda con balén ‘de Fogarty, que debe progresar con faciidad. En caso de ‘Guda, os se encuentra un obstéculo, se debe utilizar una Sonda coaxial que se introduce sobre una guia hide6tl: Ja progresién diel de Ta guia puede reflejar su intro=

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