8 B-40:137-8 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por acceso laparoscépico transabdominopreperitoneal (TAPP) A. Valverde tratamiento quirirgico de las hernias inguinales del adulto consiste en la utilizaciin sistemtica de una prétess, lo que permite mejarar la comodidad postoperatoria y dis- Iminuir el riesgo de recidiva, El acceso laparoscépico transabdominopreperitoneal (TAPP) consiste, pasando por el espacio intraperitoneal, en cubrir ampliamente los oificios her- rniarios mediante una prétesis colocada detrés del plano musculoqponeurético inguinal £1 tratamiento por via TAPP es una técnica segura, reproducible y validada en el tra- tamiento de las hernias inguinales del adulto, También es dtl en el tratamiento de las hernias inguinalesbilaterales y de las hernias inguinales en recidiva. Palabras clave: Hernia inguinal; Protesis; Laparoscopia; TAPP Plan = Introduceién 1 ' Anatomia aplieada ala téeniea 1 = Gstado de a iterstura 4 ' Descripcin de a téenia estindar 4 Prepac ycolocacn del paclente 4 Trocareseinstaurental 6 Abertura de petoneo 6 ‘Compartment interno > CCompartmento extemo 7 Saco hemiaro (9 «dedo de guantes) 8 Paretalzacin del cordén 8 Pano antenor 8 Protesis 5 Chere de la brechapertonesl ° * casos partcuares n Hernia lateral n Hemia femoral n Cra abdominal previ 0 Crug prose preva n Hema en recidve u Situaconestécniascfcles n * Conclusion 2 @ Introducci6n La utlizacin sistemética de una protesis en el trata- ‘miento de tna hernia inguinal en adultos ha permitido MC Tones guages Aparato digo redlcir significativamente el riesgo de reciiva. La colo- ‘acion de esta prétesis por un acceso posterior se ha ‘desartollado considerablemente y se ha ampliado por la ublizaidn de teenieasquiningleas endoscopes acceso laparoscdpico transabdominopreperitoncal (IAPP) co siste, pasando por el espacio intraperitoneal, en cubs ampllamente los orficios hemniarlos mediante una pro- esis colocada detris del plano musculoaponeurdtico Inguinal Anatomia aplicada ala técnica El accesolaparoscépica de las hernias inguinales ha per ritido establecer una anatomia expecifica, zadialmente dlistintaa la conocia en los accesos anteriores yen todos Tos aspectos, mucho mas sencilla y didactic a vision posterior de Ia region inguinal permite un anglsis muy preciso de todos los elementos anatom- os, que son mas ficles de exponer y, por tanto, de fensenar, mediante la proyeceién en monttores.Cabe des- ‘acar que la vision laparoseépiea de la region inguinal es ‘una iustracin exacta del concepto de las hernias ing hales establecida por Fruchaud en. 1956 °1. La mayoria {de los tratados anatomicos deseribian hasta entonees un facceso de delante hacia attis de a egion inguinal, mien= lias que Fruchaud desarroll6 un concepto radicaimente ‘vanguardista debida@ a diseceion de atrés hacia delante, Su andlsis demostr6 la presencia de un embudo fas- ‘al abdominoctural, que este autor denominé «agujero musculapectineds, delimitade por la rama iliopabica 2 1-0:1878 = Tatamiento de as hernias inguinal dello por aeesolapaospicntansablaminoprepetones (TAPP vA ay al Figura 1. Anatom de nga uriicvea, aap feugait el Ung es a des “has opener Cys ade Son vleve des otees tibial deca 9) eur nivel inferior, el pilar intemo del miseulo recto del abdomen al nivel medial el pilar del musculo psoas Hiaca ‘inguinal a nivel femorales @ modo de eje. Fruchaud estableci6 asf un ‘concepto unificado de ls hernias dela ingle inguinalesy ‘emorales), sogtn el cual ods atravesaban la pared abdo- ninal en el rea del mismo orifcio musculopectineo. A partir de aqui, éf deducia un corolario terapéutice: lta tamiento quinirgico de las hemniasinguinales o femorales, rho debe ser el clere del trayecto inguinal ni del anillo femoral, sino una reconstruccién profunda de Ja pared adominal en toda la regin ce a ingle. acceso lapatos- ‘cépico respond con exacitud aeste concepto terapeuticn Lebido a su acceso posterior yal uso de material protésico mplio que cubre el «orifielo musculopectineos ip presentacion laparoscépica de Ia regin de la ingle se realiza en dos egiones: metial o umbilicovescal y late ‘alo inguinal. Estas dos entidades estan separadas por el ‘vestigio de In ateria umbilical ‘Region medial umbilicovescal: esta zona tiene forma ‘de tlingulo con vertice umbilical ycuya base eel relieve ‘Ge [a sini pbiea (hg. 1. ‘Los dos bordes laterals corresponiden al relieve de la arteria umbilical obliterada, cuye trayecto es oblicuo en. sentido inferosupesior y Tateromedial. Cuando la vega ‘esti vacia, se puede identifar a través del pesitonco el felieve horizontal de la rama iiopabica, que sigue un ttayecto ojival revestida por ligament pectineo 0 de Cooper, FI plano adiposo subperitoneal impide en Ia ‘mayoria de los cas0s ver la cara posterior de los miscu- Jos rectos del abdomen, que ocupan el espacio entre las arterias umbilicales, [Es importante identficar bien este relieve de as arterias ‘umbilicales para inci el plano pesitoneala nivel lateral, ¥y no lateralmente a esta frontera anatémica, Regién lateral o inguinal antes de Ia abertura perito- neal, suelen distingultse muy fécilmente ls principales fronieras anat6micas, La cinta Wopectinea se identifica ppor una linea cast horizontal dispuesta desde la espina ‘anterosuperior (identificada por palpacién) y que se plerde medielmente cerea del pubs. Esta linea define los ‘Gos tipos de hemias:inguinales por encima dela linea y ‘ruraleso femorales por debajo de esta (Fg. 2). Las her- ‘las inguinales se subdividen en hernias laterales (an denominadas Indiectas u oblicuas, cuando el or15ci0 ‘dene una situacion lateral respecto als arteriaepigsstrica ig. 3), y hernias mediales (ain denominadas drectas 0 sinternass) cuando el orficio tiene una situacion medal al ee epigstriea (Fig. 4). 2 R Figura. Anstomia del ing, vistlaparoscéipica de cegin Inguinal derecha ene varén La linea curl imaginal (ines de puntos) trazadshorzontlmente entre el pubis i spina aca Snterosypeior (no visualzada en laparoseaps, per palpada ¢ través de la pared) delmita por encima is hemias ngunaes (como en este paciente [ay por debao las lineasfemoraes. Se dentfca el pediculo epigistrco (3), el relieve dela arteria Figura 3. Vista laparosspica de una hernin inguinal lateral detecha en el var6n. Hl onficlo hernana (a) est por encima Gea nea curly lateral al pedicuto epigistio (1) Esco se Introduce en contacto con ios elementos dl cordénespermiica @. Figura 4. Vista lsparoscépica de una hernia inguinal medial derecha ena muje oxida hernia (a) etd por encima de a linea crural y media al pecicul epigisrc (1), €saco ests obs taculzada por el reve dela aera umbilical derecheobiterada @. EMC. Telengulrnias- Aparato digestae Flgura 5. Vata laparoscéplea tras dsecelin de una hemia Inguinal ata deracna en vrén, El aspect finales del de una ode una « inveridas consid por cl pediculo epgsstrico (0) el condcto defrente 2) y les vasosespermateas (3). Por lo general, cada hernla se entiica por una fost ‘inguinal, pero su relleno por un posible lipoma puede ‘ocular uta autentiea hernia, Por tanto, la exploracion fisica es crucial, dado que Ia simple observacin de Ta region peritoneal no basta para diagnostiear una hernia, La abertura de los plans pesitoneales y su disecciin es indispensable, Cuando se finaliza la diseceidn, se observa Ia sigulentecaracteristica anatomia (Fig. 5): ‘+ cl conducto deferente surge bajo e! ligamento inguk- hal en forma de un cordén blanco nacatado muy faci de identiiar,rodea et borde externo de la vega sobre todo si ests ena, cruza la vena iliaca externa y se ‘inge lateralmente hacia el officio inguinal profunda todeando Ta hase de los vasos epigasticos: «+ los vasos del cordén provienen del horde lateral dela ‘masa muscular de ilopsoas y aleanzan oblicuamente ppor la porte medal ls terminacién del conducto def fence en el onificio inguinal profunda; 1+ cl pediculo epigistrico inferior nace del eje vascular illaco externo, se drige en sentido superior y medial sescribiendo un cayadio que toda el borde jnferome ‘ial del onticto snguinal profundo ¥ después discurre por la cara posterior de 10s muisculos rectos del abd Estas res referencias forman una she una cy invertidas caracteristica que permite identificar l tipo de hernia ‘inguinal: indiecta v oblicua externa cuando el anillo es Tateralala ob», recta u interna cuando el anilloes medial alia, (tras estructuras anatémmicas deen conocerse, pero ne se observan siempre a primera vista Sin embargo, const tuyen un peligro potencial ‘los vasos iiacos externos (vena medial y aera late tal) (ig. 6), que atraviesan Ta regién. de atrés hacia ‘slante y suclen estar acultos por la grasa subperito neal. Se localizan ent las referencias del deferente y {de los vasos espermsticos, en une region califeada de ‘miangulo funesto (oom tangle) por tos autores anglo- sajones, Exste un reago real de esi de estos vasos en ‘aso de dsection difil, de eintervencién con pr6tesis ya colocada,o de dseccién de una hernia femoral; 1+ elnervio y los vasos obturadores (Hig. 7), situados ms Abajo del oriticio femoral, bajo el relieve 6seo de la sin fisis del publs. Se visualizan con faciidad en personas Jovenes, pero la dseceién no debe buscarlos 2 prior En realidad, pueden lesionarse indirecamente a nivel de las anastomosis vasculates denominadas «corona moms, stuadas en la cara posterior det relieve 6360 centre el pediculo obrurador y el pedieulo epigistico inferior; «+ Jos nervios (Fig. 8), que en principio no se visuaizan al estar ocultos en Ia grasa subpesitoneal, coresponen, esencialmente al rambo genital del nervio genitofemo. tal y al nervio cuténeo femoral lateral. Estos nervios ‘dscurten Iateralmente a los vasos genitales sobre el MC Tones guages Aparato digo APS Figura 6. Teingulo funesto, vista laparscépiea de a region Inghialdereca en un ward rs ec I tlangul unesto {dest detmitado porelconductodefeente (I)anivelmedaly los vasosespermstcos (2) latralmente. Contene les elementos ‘vasculares acs extemosen particular ia vena, armenudoceults por el edo coulaadipass, Figura 7. Corona mors, wsta laparescépica de la regién Inguinal drecha en la mujer tras dsecon. Las corona mores {son anastomosis vasculares ent peal epigisrca inte tor (2) ys vases obturadoes (3). Dscurten a medo de puente {en contacto on la eintlaflopectinea (4. fl crjano rechaza latcaimente con ls tease garment redondo (5) y expone orc inguinal media (6) situado mediamente fs va805 igasticos Figura 8. Los nervos y el wdngulo dal dolor. Vista lapa- roreSpca en prmer plana de los neros (1) (amo genital el ‘nero gentolemora), sls nerves, en la mayoria des 808 ‘culos por a grasa, slo son wsbles en persnas muy dlgadas Discurren en contacto con el misculo psoas en fa rgi6n Ine rolateral a os vasos del cordén, denominada todavia striéngulo ideldaore01878 = Ttamiento das hernias inguinal dello po aeesolapaospicntansablaminoprepetonen (TAPP Figura 9. Vista lparoscépica tas dsecoén de una emia inguinal lateral izquierda en mujer. loco inguinal (a) ests Stuado atralmente ale, consiuida a su vez pore pesculo ‘eplgastio inferior (1), ligamenta redondo (2) medialmentey lor vaso genitales (3) ateraiment. La pnza inferior dela panta- lacechazalavejiga@)edalmenteyRoerala cle stopectines ©. rmisculo iliopsoas ys insingan bajola cintillaiiopecti- nea Se ha descrto un segundo tisngulo, inferolateral, denominado del dolor», en el que no se debe Teal ‘ar coagulacion y, sobre todo, grapado, que podrian lesionat los nervios, En las mujeres, el ligamento redondo sustituye al con- “ductodeferentey es uno de los limites que permiten iden- tificar el tringulo peligroso de los vasosliacos (Fg. 9) @ Estado de Ia literatura Los datos de a literatura estin en constante evolueién en el Ambito de la patologia hemiaria. La necesidad de ‘rabojar con grandes muestas, de obtener series homo _géneas y de recoger el maximo ntmpero de datos a largo Dlazo sin perder de vista a Tos pacientes son problemas ‘que dificultan fa realizacin de trabajos sobre ls hernias, ara evita et riesgo de que este ariculo quede obsoleto «en poco tlempo, se presentardin los resultados esenciales y bisicos Ta reparacin herniaia se basa en tes procedimientos Ja repatacion por acceso inguinal sin utlizacién de pro- tesla reparaclén por acceso Inguinal con utlizacion de pr6tesis la reparacion por acceso laparosc6pico. ‘a técnica de Shouldice ® ha sido hasta la década de 1980 la mejor téenica de reparaci6n por acceso directo sin ttlizacn de prétesis, com una tasa de recidiva del 61% los 8,5 afos. Sin embargo, la tensién relativa que eiesce Sobre la pated era una causa de recidivas y de molestas postaperstorias mas Importantes tespecto a Tae teenicat con prétesis ®. Por tanto, el concepto de reparacion sin tensidn ha desbancado a la mayoria de las feparaciones or tala simple, sustituyéndolas por el uso de protess {a intervencion de Lichtenstein, con el uso de un tapén hhemiasio, es la principal teenies abierta "Una revision sistemtica de ensayos controlados ealizada en 2008 mos- fréun clara avance de las téenicasprotésicasrespecto alas ‘no protésicas (sobre todo con ia de Shouldice) en términos Ge recidiva hernlariay de dolor exénico Tis tgenicasIaparoscéipicas son los accesos ms reclen- tes elas hernias inguinales, Consisten en lanteposicion, ‘deuna prétesis en la cara posterior dela pared abdominal, or via intraperitoneal (TAPP) o por via preperitoneal sit Serra del peritone (total extraperitonea [TEP)} "La técnica laparosetpiea ris itil que la via de acceso directa, Jo que explica que s6lo se utlice en el 9-349 de Jas reparaciones herniarias en Europa 4 En términos de recidiva hernia las reparaciones con protesis, por acceso inguinal, TAPP 0 TEP tienen los mis- ‘os resultados". Parece observarse un beneficio en términos de comodidag postoperatoria a favor de a lapa- roscopia respecto ala via abiera [La TAPP ¥ la TEP tienen una eficacia equivalente fen términos de duraciin de Ia intervenciin, duracion de la hospitalizacin, dolor postoperatoro, plazo para la reanudacion delas acividades normalesy reckdiva hernia. tis. Seguin las conclusiones dela European Hernia Society (GES) (nivel 2A): «para las téenieas endose6picas de repa- racién herniania, ly TAPP parece asociasse 2 una mayor ficcuencia de eventracion en 10s sitios de los trocares y de lesiones viscerales, mientras que la TEP se asocia 3 mss ‘Adin existen muchos aspectos controvertides y que son ‘objeto de numerosos trabajos de investigacion clinica {como mejorar el postoperatorio y Ia calidad de vida? {Cuil es la mejor teeniea para tratar las recidivas? 2Qué {ipo de protesisse debe utilizar? cHay que fjar Ia protesis? Acontinuacion, se transcriben fas principales conclusio- nes y recomendaciones de nivel A (nivel de evidencia Dasado en ensayos controlados con muestras homogé- nneas) de la FHS publieadas en 2009 y actualizadas en Borsa “ratamiento de las hernias inguinales del adult: «Jos procedimentos en los que se ubliza una protess dan higar a menos recidvas que los procedimiertos sin prdtesis, Recomendacién: todos los pacientes adultos {© 30 afos} con una hernia inguinal sintomstica debe sian operarse mediante una teenica protésiea; Ja interventién de Shouldie es la mejor reparacién sin protesi; + las técnicas endoscépieas se asocian a menos infec- ones de la pared y hematomas, y permiten una reanudacién mis répida de as actividades dlarias y de {abajo en comparacion con la técnica de Lichtenstein; «+ ln reparacin protésica parece redacir el riesgo de dolor ‘x6nico en lugar de aumentario. Las técnicas endose6- picas de colocacion de protesisseasocian a menos dolor {ronie e hipoestesias que la técnica de Lichtenstein, A Jargo plazo (nis de 3-4 aos de seguimiesto, estas dite. renclas (no uso de prétesisendoscopia-Lichtenstein) parecen stenuatse para el dolor pero no pars la hipoce ara as reidivas después de una vi abiesta convencio hal, as téenicas endosedplcas se acocian a menos dolor postoperatorioy una comvaleeencia mis pia que tas Ja intervenei6n de Lichtenstein, Las protesis de"mate- ral reducido” tienen ventajas en términos de molestas. postoperatoriasy de sensacién de cuerpo extra, pero podrian asociarse a un riesgo mayor de recidiva (post- Diemente debido a una fjaci6n inadecuada y/o 8 un recubrimento insuficente), Desde el punto de vista hospitalaio, un procedimiento abierto protésico es mis caro pata el tratamiento prima io de las hernias unilaterales. Desde el punto de vista sociocconémico, un procedimiento endoseépico es pro- bablemente el aceso ins rentable para los pacientes con actividad profesional y, especialmente, para las hernias bilaterales, En los analisis de rentabiigad gue miden la calidad de vida, as téenicas endoseépicas parecen set pre- feribles, porque se asocian menos hipoestesia y dolor cronicne @ Descripcion de la técnica estandar Preparacién y colocacién del paciente La técnica TAP? slempre puede reaizase, salvo contrain- ‘icaciones particulates, en hospitalizacn dedi (cirugia EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘Tatamlnto de as hernias ngunales de adllo por aes aparascpcoWansabominnprepesontl TARA F-40878 “ Punto importante —=_ * Las hernias inguinales eben repararse con inerposicién de una proves’ La TAPP la TEP son equivalentes + La laparoscopia proporciona mejores resultados funcionalesinmediatos respecto a va abierta, ambulatorias).En este contexto, debe hacersehincapléen Tos siguientes puntos, El protocolo de prevenciéin del ertor de lado debe aplicase sistematicamente. Como es evident, el acceso laparoscépico determina el lado que se vaa operat: la presencia de un lipoma (cf supa) en el conducto puede ‘cular una hemia, porque el peritonea no parece estat Invaginado, Asimismo, si se descubre fortultamente de forma peoperatoria una hernia que no se habia detec tado en la consulta preoperatoria, no se debe tratar sin el consentimienta del paciente. Por tanto, el valot ‘midico-legal de la exploracin fisia preoperatoria y del consentimiento etablecido entre el paciente y el médica fs fundamental, Por consiguente, la klentifcacion del Jado que se-vaa operar debe veriearse y determinarse de forma preoperatoria por varies personas (irujano, aneste sista, personal de enfermeria de quit6fano) y siempre ha Ge controlarse mediante lista de comprobacion qui wea. La veliga debe vactarse justo antes dela intervencién, Se debe realizar una curarizaciin completa para obtener tun espacio de trabajo adecuado, La Socité Franaise dAnesthésie Réanimation no reco ‘mienda una profiaxls antibi6tica, 1a colocacion del paciente es importante, porque de ella depende la calidad exgondmica de trabajo. La técnica ‘TAP? puede ser incémoda pata el crujano y sa ayudante, cn particular en los pacientes obesos o cuando el vol ‘met abdominal tras ia insuacion sea muy levado, Como Jos trocares de trabajo deben colocarse @ ambos lados de 1s pti, que esté en posieén medial, el cirgjano debe separary elevar los codes, maniobra quesolicita de forina anormal los misculos extensores del muién del hom bro Para imitar esta dificultad, se recomlendan los siguien tes puntos: ‘+ el paciente se coloca en decibito sping, con ls pler hat juntas y los brazos a lo largo del cuerpo. Los brazos pueden mantenerse en apoyabrazos laterals, pero com el resgo de agravar Ia posicién vicioss (cf ‘Supra. Lo Ideal es mantener los razos en una sabana centollads que se desliza bajo la espalda del paciense Gig. 10); cl cirujano debe colocarse a la altura de los hombros ddl paciente. Por tanto, el carro de anestesia debe estar bastante alejad; el pacientedebe estar en posicin de Tendelenburgbas- {ante promunciada Ia mesa debe estat a baja altura, De {ste modo, selimita la necesidad de eevar os codos del ‘irujano (ig. 1A). Elcampo quinirgico es el de cualquier lapazoscopia, decir, un campo expucsto desde la linea mamilar hasta el ‘pubis El monitor de video secolocs alos pies del pacient, Elcirujane sesitéaen el lado contrarioa la hernia, es decir, ‘en elflanco taquierdo del paciente en caso de hernia dere ha, Elayudante secoloca en el lado contarioal eran, Se puede incluso prescindir del ayudante cuando se dis: pone de un brazo paralasujecion dela dptica de lacimara (118), MC Tones guages Aparato digo Figura 10, Poscién y sjecién de los brazos el pacente. Los braz08 se sujetan con Una sibans enroll y desea Dao a ‘spaide dal pacene, para que supangan un obsticulo lateral iminimo y optimiza la poscion dos cjanas, Figura 17. ‘A. Colecaién: cabeza del paiene (1), nusos de! paclente (2) mesa est en dara pascién de Trendelenburg yo bastante baje par que! brazo del civjano esté-enéngulo rect sin eleva suhambra, '. Colocacisn del pacente para una hernia inguinal derecha. La pantalla ess fos pes del paciente. La mest es lo bastante baja para que los clajanostabajen sn levantar los codos y lo hhombros. cane principal esta en el lado contralateral a la hernia que sev a opera cjano ys aydante tabajan 3 a aura dels hombros del pacente01878 = Ttamiento das hernias inguinal dello po aeesolapaospicntansablaminoprepetonen (TAPP Figura 12. Posicién delostrocares (sta por ellado derecho): «abezs de pacient 1), pies dl paclente (2) 8 trocar 6ptco 3) ‘ecolocaencia del oblige) trocar detraajo de $ mm (4) Se coloca en a misma linea transversal que pasa pore obliga, ligerarmente media ala nea vertical ue psa por iaespinaliaca tnteroupetior (Hl trayecto del pdicuo epgistca deecho ‘st sefado con un taza de puntos (9), “ - Punto importante i Vigilar Ia ergonomia = Mesa baja ‘= Trendelenburg pronunciado ‘© Cirujanos a nivel de fos hombros del paciente Trocares e instrumental a Optica debe ser siempre oblicua (30 0 45"). La pared ‘anterior del abdamen no ests en el eje de una 6ptiea de (yl diseccién anterior debe sobrepasar ampliamente el plano del onfcio herniario. las angulaciones de a dptica pueden aprovecharse par: ‘ dirgirla vison haca ars y Mberar el labio peritoneal nteror; ‘+ irgir la vision hacia abajo y iberar el saco peritoneal, 6 para aanzat mejor la cara anterior de a vega, a agresion parietal debe minimizarse tod Io posible. fn una capa funcional para tina hernia, no esta fast ‘neado utilizar trocares mayores de 10 mm de dismetro, [Los onificos de 10 mm deen cerratse en. la medida de Jo posible al final de la intervencion, sobre tado en los pacientes delgados os existen dicultades peroperatorias Importantes. Lo ideal seria trabajar con trocares Ge § mm HL trocar Sptica se coloca por encima del ombligo y munca por debajo de ste (Fi. 12). La téeniea TAPP requlete estar en tna posicdn ligeramente retrasada res pecto ala regin inguinal para lograr in campo de vision Sobrela pared anterior. Cuanito mayor esel volumen abdo- ‘inal del paciente, mas rttasada debe estar Ia posicién {del trocar 6ptico (a 1-2 em del ombligo). Esta maniobra permiteal cirujano y asu ayudante desplazarse hacia atrés '¥ mejorar sus condiciones exgondmicas ‘Se requieren dos trocares de S mm, que se colocan en Xinea con la éprica. Sin embargo, se puede mejorar el ‘efecto de tiangulacién separando el trocar contvalatera, 3 Ta hetnis en sentido Inferomedial (Fig. 13). 51 trocar de 5 mm del lado de la hernia'no debe sobrepasarIateral- ‘mente a linea de la espina iiaca anterosuperior y no debe ‘star demasiado bajo, porque dficultarfa las posibilidades ‘Ge sutra al final de Ia intervencin, 6 Figura 13._ Posi delostrocares (vista rota) parauna her ra inguinal dereche: cabeza del paciente (1), pes del pacente (2). trocar éptico (3) secoloca enema de! ombig (a). tocar Ge trabajo de 5 mm (4) se coloca en ia misma linea transversal {ue pasa por el omg, igeramente meta a la lsca vertical {ue pass pr la espna laa antroauperorderecha(o). © to- ‘ar de a pina de pensin (5) puede descenderse igerarente Fespecta al nivel de! trocar de tabao, lo que crea un efecto de {wangulaldnhacalaregén hemniaradeecha queseva a oper Los trayectos dels pedculs epgisrices derecho e zqulerdo identieados con trazo de puntos (6) eben evtarse durante a Introducedn dels tocar’ La coagulacién es de tipo monopolar. La coagulaclén bipolar es muy dil para el control de los grandes vasos (epigistrics, plexo venoso prevesical) y también para la hhemostasa fa en contacto con el condén, La aspiracgn- lavado se usa en casos excepcionales. La disecclon puede realizane con gancho monopolar o eon tieras de consuls dn, Una pinza de prensién de buena calidad (sobre todo ‘que pueda ejerer tfaccion con Fuerza del saco peritoneal) esindispensable. Un portaagujas de 5 mm de dismetro es Stil para el tempo de cies. “ . Punto importante —< + Optica anguleda orientada hacia aria 1 Posicin retrasada respect a a reghin hernia Abertura del peritoneo En ocastones, exdsten estructuras digestivas en el saco hemiario, Es itil reintegrarlas en la cavidad peritoneal y rechavar hacia aria las estructura digestivas ocular la ‘region hernaria. Cuando la ass digestivas estén adheri- das al pentoneo, no es indispensable hiberaias para evitar tl tiesgo de lesionarl, debilitarioy dinculrar su cere. Después de haber identificado el relieve del ligamento ‘umbilical, los vasosepigstricos ye saco hernlaro, la zona (de abertara se sia entre el ligament umbilical y el saco hhemiario (Hg. 14). No se debe incidir ni por debajo del saco ni en éte mismo. Iguelmente, es inti trazar una Tinea desde la espinalliaca hasta la vega. EI peritonco se sujeta con la pinza y se realiza una ppequeria incision, que permite ls entrada de gasenel espa- ‘lo subperitonealy disecar el plano por insuflacion. tay (gueprocurar no lesionar desde este hemp el pediculocp- fistrico, que puede verse tracclonada por el peitoneo, El Jabio peritoneal inferiorsesujetacontinuacion y se tensa ppara completar Ia abertura, Se comienza al nivel meal EMC. Telengulrnias- Aparato digestFigura 14._Incsén de pertoneo (vista laparoscépiea de una hernia inguinal derech)- Ua inci petitneal debe ser conser ‘dora. (1) Ini de a incsén es horizontal por encima del fico heriavio (a), lateral ala areria ural derecha (0) y ‘medal los vases epigisrics (). (2): despuds,ascende vert ‘almente rodeando a area umbial b). (2): nivel aera, a Ineisén no debe superar demasiado ooo inguinal. Figura 15. Disecién del compartnento intemo (vista lapa- roseépica de la regi inguinal derecho). Mientras con la pinza laquierda se rechaa la veigh (7) en sentido medial, ls tras ce dieccin se inroducen en el expaci expurozo clload. ‘oto y permiten dentate blanco nacarado~ caractersica el igamento de Cooper (2) fen direccfm al igamenta umbilical, en un plana perfecta ‘mente horizontal, sin sobzepasar el plano de la vejga. El tuazado se dirige 2 continuacién hacia area, rodeando 1 Tigamento umbilical (Pig. 14). Después, ef peritoneo Se abre «a demands», dependiendo de la progresion de Ja diseecion. Esta abe‘tura debe seguir siempre una linea horizantal y set lo més conservadora posible para limitat cltiempo de clere. En la practica, conviene no sobrepasat “ r Punto importante * Abertura limitaca del peritoneo * Por encima del oifiie herniario ‘Compartimento interno Este suele ser el tempo més facil de la intervencibn Cuando se abre el pertoneo, el gas hace mis evidentes los, ‘xpacios celulaes sespumotos- por los que hay que pro- gresar (Hg. 15). De este modo, tras varias maniobras de ‘lseccvn de este tej espumnoso, con la pinza zqulerda serechaza medialmente Ia vejga y se facta su desper MC Tones guages Aparato digo % ; Figura 16._ Fl dedo de guante: visa laparoscSpca posterior pata una hernia Inguinal derecha artra umbiealderecha (1) Con la pinza de pres (3) se uel labo inferior pertone lo que expone e saco peritoneal (en sdedo de guantes) visto or dete 2), Figura 17. Sujecién de saco peritoneal (sta laparoscépica dena hernia inguinal derecha)-Con a pnza se suets de forms firme y selective! sacoherlan (1) pata exracio del wayecto Inguinal. Seidntifean ligamenta de Cooper 2) los elementos del cordén derecho 3) yl vasosepighsteos lento, Siempre es mas fc y seguro progresaren sentido descendente. De este modo, se expone la rama iiopubica ¥ el ligamento iieinguinal (de Cooper), fll de indivi- ‘ualizar por su aspecto blanco nacarado. No es necesazio, Sobrepasar la Hea media. Durante esta diseccion, no hay ‘que «rascars la bandeleta para evitar el eiesgo de lesionae Tas venas muy fdglles que contactan con ella, como Tas anastomosis corona mortis» (Fig. 7). También es impor. ‘ante no desviasse en profundidad ni lateralmente, para ‘no lesionar la vena Hfaea interna el pediculo obturador, {que siempre estin ocultos por un gran pantculo adiposo, “ce . Punto importante Se debe discurir por el espacio celular sespumosor = No hay que lesionar la vejiga ni las venas| Compartimento externo 1s importante imaginarse el saco hemlario como un ‘adedo de guanter del que se queria encontrar la com Sura externa, Ademés, después de la incision del plano Peritoneal por eneima del orficio hernlario, can ia tle ras 0 con el gancho de trabajo se debe diseear el tefido ‘espumoso caracteristic, rechavar las estructuras que se adhieren al pritoneo e introductise en la base del sdesio ‘de guantes (Figs. 16 y 17). Fsta maniobra permite no slo 7Q 01878 = Ttamiento das hernias inguinal dello po aeesolapaospicntansablaminoprepetonen (TAPP Figura 18, Uipoma preheriari (sta laparoscépiea de una them inguinal tquierda). El ipora (1) consttye un autén- thea centnela de aco hemiaiay sueleKentcarse en primer lugar Debe lxarse dl trayeco inguinal para continar I dice «ion. Cuandose abre la brecha peritoneal, sidentifcan osvas0s plghsticas 2). \ndividualizar rapidamente el sac0, sino también evitar la realizacin de una incision demasiado larga del pertoneo ‘en sentido lateral. Saco herniario (0 «dedo de guante») {iste suee ser el tlempo ms diffell de Ia intervencién, La regla sca consinte en trabajar siempre en contacto ‘on el saco herniario del que se tacciona con claidad y fo seccionar nada que no se haya Identificado a la per feccién, Algunios sacos son flciles de cisece, mientras ‘que otros son mis difcles debido a su volumben. Hasta el final de Ta diseeclén. no se aislan todas Tas esteucta ras del conn, que al comienzo de Ia diseceién estén totalmente englobadas en el saco. La presencia de un lipoma hernlatio es de gran utilidad, porque orienta la domized comolled ial Sus Endse 2008 19:505 15. Is) _‘Amegul ME, Young SB. Groin heria repair by lparscopic techniguer curent status and contvesien, World ) Surg 200528:1082.7 (9) Beck M. 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Service de chirurgie digestive, Groupe hospitaterDiaconeses Croix Saint-Simon, 125, rue @’Avron, 75020 Pais, France CCualuier referencia a este aul debe inhi la mencin del atculo Valverde A. Tratamiento de as hems inguinal dl adult pot acceso lparoscdpico transabdominoprepeitoneal (TAPP). EMC ~ Ténicasqurglas- Aparato cigestvo 2016;32(4:1-13 [Arco =~ 40-137-6, Disponibies en www.em-consuite.com/es Ever ‘ngerontae ne YN So FY sce [seo Pd Sn FT] MC Tones guages: Apa get 13