PUSKESMAS SIMPANG DUA REKAM MEDIK 00 do 2 - Foo 4 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG © DINAS KESEHATAN Sy UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA = an ‘Alamat: Jl Kesehatan No, 10 Desa Semandang Kanan Kec. Simpang Kab. Ketapang Kodk Pos 78854, Email: Simpangduaz@gmail. com MELAYANI DENGAN SEPENUH HAT! Tal. Lahir/Usia: lg-6- \ggt- Alamat Temas J, Nama Pasien : (Dau NORM :6052 - Por Kesadaran Pernafasan Resiko jatuh Tanda Tangan : Silakan di centang pada kolom yang disediakan- @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA 1, Kab Ketapan ILKeschatan No.10 Desa nang Dun ae Rouen Ema Kone ” " iT ERSETUJUAN UMUM / GEI RAL CONS! iN’ [ASIEN WALLEASTENHARUS MIAIBACA, SIMAIAMIDAN MENGISLINEORSASLMERIKUE: Yang bertanda tangan di bawah ini, saya uf Sense 6 ‘Tempat, Tanggal Lahir eb Gal 9-06 >! ia ‘Alara Pts Renur Hearep No.Telepon DDA5.18 9699, . (nama pasien Bertindak atas :diri saya sendiri / yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan 1. PERSETUSUAN UNTUK PERAWATAN DAN F IGODATAN Co pecwwnin ie Be 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang mem pene mengijnkan doktericnaga eschatan_lainsya di Puskesmas Simpang Dua wt melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/tindakan /asuhan sesuai prosedi 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidal ‘ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan /asuhan/tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : ¥ a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. ». Saya memiliki hak untuk mengajuksn pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan /tindakan kepada saya. I. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Simpang Dua, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Simpang Dua untuk memberikan informasi terkait kondisi keschatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim Asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Simpang Dua untuk memberikan informasi tentang kondis keschatan saya kepada yang tersebut berikt Be ecnia ri 111, HAK DAN KEWAJIBAN Saya telah mendapat informasi tentang. “t il at informasi 8 “Hak dan Kewajiban Pasien” di Simpang Dua melalui media informasi yang disediakan oleh pelvgas Prekeemae, SSS a mas PELAYANAN PUSKESMAS " ' 5 Memahami tentang informasi biaya pengob i isampaikan oleh pihakPuske: Dentedin tuk membayar cpa essa ene mas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuat Demikian Persetujuan Unum (“General Consent” IV. ") ini telah saya baca dan saya pahami, Petugas Rory z Pasien / Wali Pasien Qu “ude Tagan Nana ha) dan Nama Trang @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAP ILKeschatan No.10 ANG, DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG PU impang Dua. ec. Simpang Dus Oe NIK ‘Nama KK | Tangeal Lahir | iawes No Kartu : a Umum ea co Pas PBI kesda Pendidikan 0 Jam) © BPJS Non PBL Riwayat Alergi "| 57 Tidak Ada 1 Obat : Oo Makanaa : cs RivwatPewakit TopM = CHT op OTB OC Lainnya: Oliver OGinjal OPK Asma G2 Tidak Ada Rivayat Penyak Le OpmM OT On OTB O Lainnya Tidak Ada B Jantung_O Asma Riwayat Pengobatan CD Pengobatan 1 Pengobatan ( Pengobatan ) Lainnya : yang pemah dijlant | Pere nr TB © Pengobatan Jantung ORV of Tidak Ada Ee ae Gi Merokok _O Alkohol___OI Lainnya Tidak Ada Riwayat Pekersan | path pekerjaan pasion A Tidak CO Jika Ya Sebutk Berbubungan dengan zat berbahaya (isl Kia, es, a) Pengganaan ast . Pent dtiaak [ova OT KacaMata 0 Kursi Roda D Alatbantu | Krak dengar O Lainnya: Kelainan FsiCacat ae pridak Oya D Sebutkan: Moore Ted Tidak | Ya 1D Sebutkan : ‘Riwayat Operasi 7 - ang pemah dijalani Tidak Ova O Sebutkan : Status Gai Keapic - Ke Riayat Pe | rma =e 5 Kurang /buruk : O Tidak N Persalinan Oich ormal ae O Sebutkan : Tempat Fenian a Pokter © Latnnya: kesmas ORs ve : - : Anak ke Gk moan Pane) Anak Ke @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG N La erowle Nae Dewi es Hendrileur Slee saint hernt™ : fr ae awe a POLI ot — SI - 1T : — | |-emeriisaan | Dingoosts (Reputusan Kins) ce aj fc Keluhan Utama? Title [Gr Do he Me AL | Mater den” gm phon ob ad 35 wee we [, 18H Tt + m yewar dorlenae 4) | BR! Ge vdauy [quent tines re Keluhan Tabanan Sapies e bobo Ae het? %, 5 vow pou O|Ka oO pour Oo] ts Oo |e oO |LaINNyA O UMUM GIGI ISPA iT 7: mi a a Bi jlo | @ Dipindai dengan CamScannerKARTU KELUARGA No- 6104202411230001 la Keluarga_; HENDRIKUS SILEN Desalteurshan”: BATU DAYA DUSUN TUNAS HARAPAN ‘SIMPANG DUA p02 (epee KETAPANG, 75854 Tempat Lahir KEPALA KELUARGA, \KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN OdeuarkanTanggat: [2677-2023 PENCATATAN SIPIL aie HENDRiKUs SLEN DERSL SM, MAP. Tanda TanganiCap Jompal ‘NP, 196508151000031008 ‘Dokumen ini telah dandatargani secara elektronk menggunakan sertitkat elektronk yang diterbtkan cleh Bala Seritkasl Elektronik (BSrE), BSSN. @ Dipindai dengan CamScannerBEL UE FE #84 Beh ee pant SEL ihe cA BERERA ar tACANG aan | «6 e909 Ke wr ayer ae Herlaia Horas lla ee Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA XL Kesehatan No 10 Desa Semandang Kanan Kecamatan simpand Dua 6 impangduazg@amat.com Kode Pos 78864 FORMAT IBU BERSALIN NOREG oved- Fo 4 429 AB 00... Diverima Oleh = PA.. ferth Masuk tanggal jam :.2¢ L ANAMNES a. Wentitas is s i vatitas I lentitas Suami Met Nat ene filer Vrmue 2... mur... 290 =!9aF, Agama Agama Pekerjaan Pekerja Pendidikan Pendidi € Alamat Alamat b. Riwayat Penyakit Yang Pernah/Sedang Derita : Jantung/Diabetes melitus/hipertensi/Asma/T BC/IMS/HIV/Operasi/dan lain lain ¢. Riwayat penyakit keluarga Jantung/Diabetes melitus/hipertensi/Asma/T BC/IMS/HIV/Operasi/dan lain lain 4. Riwayat Obstetri yang lala 2 Ketamian Peralian Anak | | Semin [th fun | as | tem | Pee orn | wt | rome | tomate |X 2g tye | tae | Ath ede | | —+—+ | ¢. Riwayat kehamilan sekarang : G. MPHT tbe AS be ANC ci - Keluhuan Riwayat Alergi: bv e8ree } e belo Vgmdien Sure’ es @ Dipindai dengan CamScannerCATATAN MENJELANG PERSALINAN 1. Keadaan Waktu Datang Mulai His sejak tanggalam) 24... .e..ckeluhuan lain i ‘Tindakan/pengobatan :....ArServas......pertadedan eats £ Hee lolen 2, Pemeriksaan Keadaan umum shoot se sasaneee: ‘Tanda — tanda Vital 1D Mo Nadi Bs./menit Bp RR, 2..x/menit Palpasi reu :(:2%e.em Usia kehamilan BD. cccvee ak janin Pioneer ocsessenees ‘Auskaltasi DB by. .x/menit teratur/tidak teratus/tidak terdengar Alat t Pemeriksaan Dalam: Pembukaan Biagian terendah Ketuban JanvTangeal Riwayat persalinan 1. KETUBAN Ketuban pecah(tgV/jam) Wama/jumtah PARTUS Partus (taVjam) Laserasi jalan lahir Jumla jahitan 3. PLACENTA, Placenta Lahir Kondisi placenta Kondisi tali pusat 4. BAYI Lahir Taljam lahir Kondisi lahir BBPB Kelahiran Tindakan/pengobatan Resuiast a. pengisapan lendir v 1b. 02 lc. O2+VTP Jd. VIP+Pijat Jantung |¢: Memasang endotracheal £ Obat - Obatan @ Dipindai dengan CamScannerTanda <100 Denyut Liantung Usaha bemafas “Tonus Otol Reflek Waa kulit Kuavimenangis KEADAAN UMUM TFU KONTRAKSI UTERYS PENDARAHAN Kala - KALAL KALAII KALAIIL JUMLAH 5 m PENOLONG 2 Mahe = Pate Panbe + lent BIDAN, Tl DOKTER @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA IL Kesehatan, No 10 Desa Semandang Kanan Kecamatan Simpang Dua Email Jamal com. Kodo Pos 78854 LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN jam| is | tama] py | to | w | s | RR Ketereangan w foe [%e [ot | et lat paw _ - | ge | isc [9% | [uel |e | Ose. go |ise | | & Peer | ay | oF: Fonte LphpPae. Nf) Ay 14 (9p A fo fren | 23 ve ee | ICs Brqi O' P900qr We ate. | | Loin Spent - belan. ©» | fms ©. bit lesanta. bw Sante -ebohtes Legtep - fe par le oye | | le @ Dipindai dengan CamScanner>» 4 sh ume OF dem kK 1 eae, we” Amat. Boe FFG 0 W BO7At Jobco Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA J Keschatan No.10 Desa Semandang Kanan Kev. Simpang Dua, Kab Ketapang Email Kode Pos 7RES4 i SURAT PERSETUSUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) Yang bertands tangan di hawaii —_ Hendrius Stan Jenis kelamin Labi tak: Une a5 | i Sen 1098 arnfan | Dengan ini MENYETVIUL / TIDAK MENYETUIUL worak dilakuhan wuata tindakan medis | terupa ANS, fer Wienyen per Cannan, B6L «MIPS © nw owe Terhadap dirt saya sentir Nama Gen Jens hetamver Gare Peat Urn Ov Alamat user Teray heraten 1. Dengan ini menystahan habws sctcham sermantacangans srt oni telah mendapathan penyelasan diary bode date perewat meng se yang shan dilakukan serta Kemunghinan reviko yang aban timbe! wchages aiudut dari tindahan media yang akan dilakuan 2. Rahwa says memahams dengan sung) tang Inada dokter peramat Puskrunan wad me akan yang diperfukan 1. Raha sepala reuiko ying munghon shane Serjats aha tnwtahan meds tatak akan menjadi ‘lasan saya vatuh mengadakan tumttan ke pemgablan ds Kemuatoan bar » dan menperabican sepenuhnya kepada fF Demon wrt ou aye tantangans dengan poh Acer ape psa dart pia — ‘Sempang Dua, hewpe tates Slew ‘Saksi ~ saker Kedudukan \ ; Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA 41 Keeehetan No.10 Desa Semandang Kanan Kec. Simpang Dua, Kab Ketanang Kade Pos 78854 Ema. sempangdva2 Gor com ERANGAN LAH! NOMOR : 0142. JTU. 448). 7 1202 Yang bertanda tangan Pada hati ini . 9¢7%... Telah tahir seorang bayi xpi. Pokal) 58....Wib ‘Jenis Kelahiran 1 Kelahiran Anak Ke 5. berttua Berat Lahir 19 PanjangBadan 4, om i Rumah Rumah Bidan /Polndes/Ruman Bersa ie(PuskesmasMumpah Sakit Alamat of! Kavos feats Temancemy. Bonin ceamatac.. Smparg. Dub DI BERINAMA Dani Orang Tua Nama Ibu Vewoy mur: @¢. Tahun Pekerjaan iPr No KTP tog iter tn Seece Nama Ayah Heedriet Glan Umur 28... Tahun Pekerjaan Jette: NoKTP G.teAaca ta 22 e6e! Alamat Pee. S20. Pega. Kecamatan Kimporg.dea. Kab / Kota Kekapany ‘SAKSI! ‘SAKSI I @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA 1. Keahaun No 10 Desa Serdang Kenan Kec Sompang Dua Kah Ketararg Kae os 888 FESUME MEDIS PASIEN : RUANG TINDAKAN /OBSERVASI/POUI KEBIDANAN Tanggal Mask: 4 ~ 1- booe, Oh 1 2edG [Taness! Kear Keluhan Masuk Puskesmas Tiagnons Gai Ue ee eee ape bg ee SSSCS~SY + lee » a de kk — Fooritnan Fajang 7 Te “Tinvdakan yang dilakukan Therapy yang dibenkan ‘Simpang Dua, 2%... SARS ee Dokter yang merawat, Pasie/Meluarga yang menerima penjelasan Rest & tort A ~ Ssgecro (Nama Jelas dan Tanda Tanga) “(Nama Jelas dan Tanda Tagan) Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN Nama + Dra No. RM war Ruangan Tol. Lahir 519 Pasar Tunas Hecapie, Alamat CCATATAN PERKEMBANGAN Paste wm | fom i] Pomber! | The date Asuhan routes mules berate dengan Fetuhat fox turer Bs BU Ie Teas 2),e00 si36% Ba: soeg to: 80 /Jommtg eS Lor acm, bat @), gore thal _ molare®, eowruces WG, es ete" 0". 7G, foAete iofarle tesla 1 fase later. cuts & ideas “Reenenuhan = Dever vas, wealabsetaen. tidoa |g rtbu mergatoxan mule rules train Seeing 2 taduar (eedie darah, Jos eur ert —TorIge/Bowna Ri aixlm py: aexin Be diel sider ur gem, rola, PocKO teal lunar, Ais 72x10 1G, fo oto ingorty teal £ Gas laren. et tenklasten bail (uretsaa| DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMI JL Kesehatan No 10, Desa Semandang Kanan, Kecamatan Si Kode Pos. 78854, Emai_Simpangduaa(@gma com = pleagelasioas aril permed eof KETAPANG IPANG DUA impang Dua, Kab Ketaoara 1 ono) -664 Arse N TERINTEGRAS! “ notruksi Potugas Pomberi Asuhan ven aink Versatepins gat friar (akorarenut wR J- HBsAg 7 Ne sigs: ene Fe sar lal wemsy Tider ada gontengac Mamess daca Ganbertan goat. x Qeeniberian ASL cevetusif. le Maiaanacr Yang diber\aon fikeleia Aids Fauna Sditeslen Shoe! Jokeat. Ja Mainsnan yang Aiveitiean hous engine 7O°9 fee day, nasi, Soyuc, UOtEn Travan, gaia AF Buch! | fasen Mera, poas dusdin Geyaran ‘yore, dixatean, Nabe ¢.L = Chrervast eargakternnn @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA J Kesehatan No 10, Desa Somandang Kanan, Kecamatan 19 Dua, Kab Ketapara Kode Pos 78854, Ema yhun2@gma com Nama Phew No. RM 100d Tal. bahir 1g 619? Ruangan feratirae Alamat Due fuss Hovare CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! patel 7 ama 8 Erofen! Instruksi Petugas | Tl. feced i Pemeriksa: Paral | | P) Pemberi Asuhan vam __Asuhan (BOAP) ot | Jealea Wergatakan wale ols Biden | ui Sede Ac ber lent lose: widownt [Pate gon ciao | or gem ar @, ela Rortio 4igie Lunar, Hit? 410 Go" JA 16, foto, Ht 33 ming | voparty Fala J x aictir + ferentauon Aeros BEROF, | H/-04 | Ban [osha mesgararss Wain seen, i lo: xo 1 80/d0%0019 | | a se | VP keraieag . EE) MEETS FAA | renin, ferunueen HIE, [A :G,fokoMe vegarts Fala fl | Pr FimpiN Menecan, aah Biden —_[ StBe¥i lahir Seentan, aut Hareedtom, A/S tho, de H.88:2:30036 88} Acco, | Jor to: nememetg nt Bixim,sh3e.2%, 4 21xtm, Ulenss embutet Seaburn dotaty ferlihot fal: Pusat eeraniong, Nate «¢ @ Dipindai dengan CamScanner SS OHPEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG 7" DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG DUA J Kesehatan No 10, Des dang Kanan, Kecamalan Simpang Dua Kab Ki Kodo Pos 78854, Lal yhun2gqyenat com, Nama: No, RM wave ToLtahir ee 90 Ruangan Aaamat —: paoun To Horapse | CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Hasit Pomeriksaan Instruksi Potu (SOAP) Pembori Asuhan leroy aa5ee | 10 We lao/ teeny Negro ton pipeatea siscete Natee romearst ahews yrs, Redarchey ls wo ce, seats ugtar aca racing jeaint, Had anh eon Tea 2 Jeu) AFR Ae sofatte fee fy. Pro feeatasan pala & | ~Recatatarcransn b6h 4 GEG tenes 4 At. Neo aiigo AH Biden |S: Aasien engajatcan Vile. awe aks pelutan, jor: WoL domes N04 Box te, Fsdcalm SKI Foote uterus pecar,\eches afore, Frandurg, Feil, FeAors, - JA % Ao oifas 6 joan erat Na Hee REE variarasn Aifas trowoston ser box y Buel utang,, = Terapy AMON 31 © per aa) Ate uxt Dipindai dengan CamScanner