ACTUACIÓN EN EL SHOCK

HIPOVOLÉMICO
Dr. Juan Jesús Díaz Rodríguez
Medico EPES-061
 HISTÓRICO…
ENFERMERÍA DE LEITH. EPIDEMIA DE CÓLERA 1832.

JJDR
 HISTÓRICO…
• “The most wonderful and satisfactory LEWINS: LONDON MEDICAL GAZETTE
effect is the immediate consequence
of the injection.” 1832

• “The solution that was used

consisted of two drachms of muriate,
and two scruples of carbonate of soda
to sixty ounces of water. It was at
the temperature of 108 or 110 o”
“Verily sir, this is an
astonishing method of
• “The quantity necessary to be medication, and I predict
injected will probably be found to
depend upon the quantity of serum will lead to wonderful
lost..”
changes and
improvements in the
practice of medicine ”

JJDR
 HISTÓRICO…
“ LA SANGRE ES UN ZUMO MUY ESPECIAL”
FAUST (GOETHE)

JJDR
 1941, Pearl Harbour.- Con el fraccionamiento de la sangre, se administran por 1ª vez
grandes cantidades de albúmina humana.

JJDR
 SHOCK HIPOVOLÉMICO

En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz

circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (TO2) y consumo de
oxígeno (VO2) a los tejidos.

JJDR
 J.L. Pérez Vela. Manejo del shock. Medicine 2005; 9(45): 2933-2943
JJDR
 CLÍNICA

• Síntomas y signos de hipoperfusión y disfunción de órganos:

• Hipotensión arterial
• Taquicardia / Bradicardia
• Piel pálida, fría y sudorosa
• Taquipnea
• Alteración de la conciencia
• Oligoanuria

JJDR
 MANEJO
A.- DETENER SANGRADO
B.- TRIÁNGULO DE LA MUERTE
• Hipotermia
• Coagulopatía
• Acidosis

JJDR
 MANEJO

A: PERMEABILIDAD VÍA AÉREA

B: VENTILACIÓN ÓPTIMA
C
D: ASISTENCIA NEUROLÓGICA
E: HIPOTERMIA

JJDR
 MANEJO: ABCDE

• ..asegurar la permeabilidad de la • A: Obstrucciones

vía aérea procediendo a su
aislamiento si estuviese
indicado..
• B: Hipoxemia refractaria/Mecánica
ineficaz
• C: INESTABILIDAD HMDMICA
• D: Glasgow < 9
• Traslados prolongados(<45´)
• <39% SPC(2º profundo)

JJDR
 MANEJO: ABCDE

• O2
(Nivel de evidencia I)
• VM: Vt bajo 6 cc/kg
PRECARGA
(Nivel de evidencia IIa)

FR 10-12/min
PEEP

JJDR
 MANEJO: ABCDE

JJDR
 MANEJO: ABCDE
VALORACION 1ª DEL TRAUMA

HEMORRAGIAS:
Compresión– Vendaje– TORNIQUETE*
CELOX
• Sangrado arterial
• Anticoagulados
• Efectivo en condiciones de Hipotermia
Journal Academic Emergency Medicine Jan 08, Páginas 74-81

INCREMENTO PRECARGA

COAGULOPATÍA

*SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: SDME APLASTAMIENTO.

JJDR
 MANEJO: ABCDE

TORNIQUETE

JJDR
 MANEJO: ABCDE

• Hemorragias Externas

• INCREMENTO DE LA PRECARGA(Reposición Volemia)

70ml/kg
TCE no justifica una situación de SHOCK( Reevaluar 1ª+ 2ª)

FLUIDOTERAPIA

• Coagulopatías

JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
QUÉ?

“I don’t care if you use dog’s piss, as long as you use it carefully.”
Dr. Malcolm Fisher

JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
QUÉ?

• Soluciones para la reanimación:

• Cristaloides
• Suero salino fisiológico 0,9%(EDEMA/ ACIDOSIS
HIPERCLOREMICA..)
• Solución isotónica balanceada (Isofundin, Plasmalyte)
• Suero Ringer lactato( EDEMA EN TCE)
• Suero salino hipertónico 7,5%
• Coloides
• Gelatinas ( gelatina fluida modificada al 4%. GELAFUNDINA)
• Almidones ( hidroxietil almidón. VOLUVEN)
• Hemoderivados
JJDR
JJDR
SAFE Study Investigators: NEJM 2004
JJDR
SAFE Study Investigators: NEJM 2004
 Mortality at 28 days Mortality at 2 years
JJDR
SAFE Study Investigators: NEJM 2007
 COLOIDES SINTÉTICOS

JJDR
 Colloids vs crystalloids

Colloid Trials n RR 95%CI

Albumin 23 7754 1.01 0.92 to 1.10

HES 16 637 1.05 0.63 to 1.75
Gelatin 11 506 0.91 0.49 to 1.72
Dextran 9 834 1.24 0.94 to 1.65

JJDR
Perel: Cochrane Collaboration 2007
 Colloids for fluid resuscitation

Colloid Trials n RR 95%CI

Albumin v HES 25 1234 1.14 0.91 to 1.43

Albumin v gelatin 7 636 0.97 0.68 to 1.39
Albumin v dextran 4 360 3.75 0.42 to 33.09
Gelatin v HES 18 1337 1.00 0.80 to 1.25

JJDR
Bunn: Cochrane Collaboration 2009
En el estudio ciego, aleatorizado, controlado, Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial
(CHEST),
con 7000 adultos en la UCI, el empleo de soluciones HES al 6% (130/04),
en relación con la solución salina, no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de
muertes a 90 días
(riesgo relativo, 1,06). Sin embargo, se asoció con el aumento relativo del 21% en la tasa de
diálisis renal.

ANZICS
Clinical Trials Group

JJDR
JJDR
Gattas: Anes Analg 2012
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
QUÉ?

JJDR
 MANEJO: ABCDE-
FLUIDOTERAPIA
QUÉ?

JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
QUÉ?

JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES

Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---
315
JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
COLOIDES(HES)

Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---
315
JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
GELATINAS

Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---
315
JJDR
 MANEJO: ABCDE
FLUIDOTERAPIA
QUÉ?
• - Se necesitan estudios y ensayos clínicos bien diseñados que
comparen entre sí los distintos cristaloides evaluando el impacto en
variables clínicas, así como estudios de coste-efectividad de los
mismos.

• - Se requieren estudios clínicos que evalúen el impacto en la

mortalidad del empleo de gelatinas y que confirmen la seguridad de
las mismas, en especial, en cuanto al desarrollo de disfunción renal.

Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E. Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---
315
JJDR
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
HIPERTÓNICOS.
• 2ª Guerra Mundial: SDME DEL PULMÓN HÚMEDO
• Salino hipertónico: 7,5 %
• Puede aumentar hasta 700% el volumen plasmático
• Volumen : 4 ml/kg
• Producirá un aumento de volumen plasmático de 12 ml/kg.

Nakayama S, Sibley L, Gunther RA, Holcroft JW, Kramer GC. Small Volume resuscitation with hypertonic saline
(2,400
JJDR
mOsm/Liter) during hemorrhagic shock.Circ Shock1984;13:149-59.
 MANEJO: ABCDE- FLUIDOTERAPIA
QUÉ? HIPERTÓNICOS.

JJDR
 MANEJO: ABCDE
FLUIDOTERAPIA
CÓMO?
CLÁSICA(“AGRESIVA”) REANIMACIÓN DE CONTROL DE
DAÑOS

Rápida restauración del volumen

intravascular para conseguir
signos vitales normales y Demorar la administración de
mantener una adecuada presión líquidos IV hasta que la hemostasia
de perfusión orgánica. esté controlada.
SSF 30ml/kg iv
Reevaluar cada 500cc iv

JJDR
 MANEJO: ABCDE
FLUIDOTERAPIA
CÓMO?

HIPOTENSIÓN PERMISIVA
• En el marco de la Resucitación de Control de Daños
• Minimizar la administración de fluidos en pacientes seleccionados
• Pacientes con perfusión cerebral evidente(No en TCE)
• Presión arterial sistólica por encima de 70-80 mmHg(Pulso radial
presente)

• Bajo volumen debe mantenerse hasta que se controle la hemorragia

Kobayashi et al. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423

JJDR
 MANEJO: ABCDE
REPOSICIÓN.MANEJO

Canalización vvp(14-16)

AUSENCIA DE PULSO RADIAL Y/O TCE

• Administración de SSF 30ml/kg isotermo(36º; Evidencia CLASE II). Reevaluación/500 cc

PULSO RADIAL PRESENTE + HEMORRAGIA NO CONTROLABLE

Resucitación Hipotensiva(CONTROL DE DAÑOS)
TAS: 80-90 mmHg
VASOPRESORES: NORADRENALINA (simultáneamente a la infusión de líquidos)
0´05 mcg/kg/min cada 5´(TAS 90 mmhg)
NO AGENTES VASOACTIVOS (VASOPRESINA)

JJDR
 MANEJO: ABCDE
COAGULACIÓN
ACIDO TRANEXÁMICO

• Derivado sintético de la lisina.

• Reducción absoluta de la mortalidad por cualquier causa
• La mortalidad por hemorragia también se redujo
• No se observaron aumentos estadísticamente
significativos en complicaciones tromboembólicas o bien
venosos o arteriales

Kobayashi et al. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423

JJDR
 MANEJO: ABCDE
COAGULACIÓN
ACIDO TRANEXÁMICO
CRASH-2
 Indicación: Primeras 3 horas de shock hemorrágico traumático.

 Dosis:
• 1 gr. de ácido tranexámico en 50 cc de fisiológico, en 10 minutos IV.
• Mantener perfusión durante 8 horas con otro gramo en 500 cc
fisiológico/IV

 Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad conocida al ácido tranexámico.
• Estado de Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

JJDR
 MANEJO: ABCDE

• Siempre desvestir al politraumatizado grave.

• Se recomienda la aplicación anticipada de medidas para reducir la pérdida

de calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin de lograr y mantener
la NORMOTERMIA.

JJDR
 LÍNEAS FUTURAS..?
• HEMOSTASIA: iTCLAMP* • RIESGO/BENEFICIO

• EXPANSOR: GELAFUNDINA? • COSTE/BENEFICIO

• MEDIO: ASEPSIA; Tª
• ALTERNATIVAS AL SF 0.9%:
PLASMALYTE? • …….

• HIPERTÓNICOS?
• PLASMA?
• RECUPERADORES:
ORTHOPAT, CELL SAVER

JJDR
 LÍNEAS FUTURAS…?
PLASMA PREHOSPITALARIO

JJDR
 LÍNEAS FUTURAS…?
PLASMALYTE

• Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. J. Garnacho-Monteroa, E.

Fernández-Mondéjarb, R. Ferrer-Rocac,M.E. Herrera-Gutiérreze, J.A. Lorentef,g,h, S. Ruiz-
Santanai y A. Artigasd,j. Med Intensiva. 2015;39(5):303---315
JJDR
 LÍNEAS FUTURAS..?
ITCLAMP
• Trabaja aplicando tanto presión
externa como interna, favoreciendo la
formación de un coágulo estable que
tapone el vaso sangrante.

http://www.jems.com/articles/2013/11/how-itclamp-works.html
JJDR
 LINEAS FUTURAS..?
RECUPERADORES
CELL SAVER

ORTHOPAT

JJDR
 LINEAS FUTURAS..?
CÓDIGO TRAUMA

• AVANCE DE LA TRANSFERENCIA
HASTA EL TAC Y/O QUIRÓFANO .

• CASOS SELECCIONADOS
- Grandes vasos
- Traumas penetrantes en Shock
instaurado, etc..

JJDR
 REFLEXIONES FINALES
•

• FORMACIÓN

• DIVULGACIÓN

JJDR
 REFLEXIONES FINALES.
PARÍS

JJDR
 REFLEXIONES FINALES.
PARÍS

JJDR
 REFLEXIONES FINALES

JJDR
 GRACIAS

JJDR