គណៈកម្មា ធិការជាតិរៀបចំការបោះឆ្នោ ត

ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ និងសេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប (ទ.១០០៨)

ផ្កទី១ ³ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ
ឈ្មោះគណបក្សនយោបាយៈ
ឈ្មោះគណបក្សនយោបាយៈ (ជាអក្សរកាត់)
អាសយដ្ឋា នទីស្នា ក់ការកណ្តា លគណបក្សនយោបាយៈ

អាសយដ្ឋា នទីស្នា ក់ការគណបក្សនយោបាយក្នុងឃុំ សង្កា ត់ៈ

តំណាងដោយលោក-លោកស្រីៈ អាយុៈ ឆ្នាំ

សូមស្នើសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយដែលមានបេក្ខជនសរុបចំនួនៈ នាក់
សម្រាប់ឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សានៅឃុំ សង្កា ត់ៈ
រាជធានី ខេត្តៈ
លេខកូដឃុំ សង្កា ត់
លេខកូដៈ

សូមភ្ជា ប់មកជាមួយនូវ ៖
១- សេចក្តីចម្លងលិខិតបញ្ជា ក់ការចុះបញ្ជីគណបក្សនយោបាយនៅក្រសួងមហាផ្ទៃចំនួន ១ (មួយ) ច្បាប់។
២- បញ្ជីរាយនាមបេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ ត ដែលមានចំនួនបេក្ខជនយ៉ា ងហោចណាស់ស្មើនឹង ២ (ពីរ)
ដងនៃចំនួនសមាជិកក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ ចំនួន ៧ (ប្រាំពីរ) ច្បាប់។
៣- លិខិតបញ្ជា ក់ពីមេឃុំ ចៅសង្កា ត់ថា បេក្ខជនពិតជាបានចុះឈ្មោះ និងមានឈ្មោះក្នុងបញ្ជីឈ្មោះអ្នកបោះឆ្នោ ត
ក្នុងឃុំ សង្កា ត់ ដែលខ្លួនមានបំណងឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ ត ចំនួន ១ (មួយ) ច្បាប់។
៤- ជីវប្រវត្តិសង្ខេប និងសេចក្តីប្រកាសយល់ព្រមឈរឈ្មោះរបស់បេក្ខជនដែលបំពេញផ្ទា ល់ដៃរបស់បេក្ខជន
ម្នា ក់ៗ មានបិទរូបថត និងរូបថតបេក្ខជនម្នា ក់ៗចំនួន ៣ (បី) សន្លឹក ទំហំ ៤ x ៦ ថតចំពីមុខ។
៥- ឈ្មោះគណបក្សនយោបាយជាអក្សរពេញ ជាអក្សរកាត់ និងសញ្ញា សម្គា ល់គណបក្សនយោបាយ។
៦- លិខិតសន្យារបស់បេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ ត ដែលជាមន្ត្រីរាជការស៊ីវិល មន្ត្រីតុលាការ កងយោធពល
ខេមរភូមិន្ទ នគរបាលជាតិ ថានឹងផ្តល់ច្បាប់សុំឈប់ពិសេសជូន គឃ.សប។
សូមប្រកាសជាឱឡារិកថា នឹងគោរពច្បាប់ស្តីពីការបោះឆ្នោ ត ច្បាប់ស្តីពីគណបក្សនយោបាយ បទបញ្ជា និង
នីតិវិធីរបស់ គ.ជ.ប និងក្រមសីលធម៌សម្រាប់គណបក្សនយោបាយ បេក្ខជន និងភ្នា ក់ងារគណបក្សនយោបាយក្នុង
ដំណើ រការបោះឆ្នោ ត។
សូម គឃ.សប មេត្តា អនុញ្ញា តតាមនីតិវិធី ដោយអនុគ្រោះ។
ថ្ងៃ..............................ខែ................ឆ្នាំ......................ព.ស..................

................................ ថ្ងៃទី..............ខែ..............ឆ្នាំ..............
ប្រធានគណបក្ស ឬតំណាង
ហត្ថលេខា និងត្រា

ផ្នែកទី២ ³ សេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប

ឃុំ សង្កា ត់ៈ
បន្ទា ប់ពីបានពិនិត្យ គឃ
រាជធានី ខេត្តៈ
.

សប សម្រេច ៖
យល់ព្រមលើការសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយៈ..............................................ដែលបានបំពេញ
ត្រឹមត្រូវតាមលក្ខខណ្ឌ និងដែលមានបេក្ខជនសរុបចំនួនៈ នាក់ដូចមានក្នុងបញ្ជីរាយនាមភ្ជា ប់មកជាមួយ។

ថ្ងៃ..............................ខែ................ឆ្នាំ......................ព.ស..................

ទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ បំពេញដោយគណបក្សនយោបាយ និង គឃ.សប

 ................................ ថ្ងៃទី..............ខែ..............ឆ្នាំ..............
ជ.គណៈកម្មការឃុំ សង្កា ត់រៀបចំការបោះឆ្នោ ត
ហត្ថលេខា និងត្រា

ចំណាំ ៖ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនេះត្រូវធ្វើជា ២ (ពីរ) ច្បាប់

ទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ បំពេញដោយគណបក្សនយោបាយ និង គឃ.សប

 បញ្ជីរាយនាមបេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់
គណបក្សនយោបាយ : ...........................................................................................................................

ឃុំ សង្កា ត់ៈ

រាជធានី ខេត្តៈ

ល. នាមត្រ នាមខ្លួ ភេ ថ្ងៃខែឆ្នាំ ផ្សេ

រ. កូល ន ទ កំណើ ត អាសយដ្ឋា ន ងៗ

៣
 ១

សរុបចំនួនៈ..............នាក់ ស្រ្តីចំនួនៈ..........នាក់ ថ្ងៃ........................ខែ.............ឆ្នាំ......................

ព.ស.............

........................ ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ...............
ថ្ងៃ........................ខែ.............ឆ្នាំ......................ព.ស............. ប្រធានគណបក្ស ឬតំណាង

........................ ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ............... ហត្ថលេខា និងត្រា

ជ គណៈកម្មការឃុំ សង្កា ត់រៀបចំការបោះឆ្នោ ត
.

ហត្ថលេខា និងត្រា
ចំណាំ ៖ - ក្នុងករណី ទទួលបញ្ជីរាយនាមនេះមិនគ្រប់គ្រាន់គណបក្សត្រូវសរសេរដោយដៃ ឬថតចម្លងបន្ថែម
- បញ្ជីរាយនាមនេះត្រូវធ្វើជា ៧ (ប្រាំពីរ) ច្បាប់
- ចំនួនបេក្ខជនឈរឈ្មោះលើសពី ២២ (ម្ភៃពីរ) រូប ត្រូវសរសេរបញ្ជីបន្ថែម
- គឃ.សប ត្រូវបញ្ចូ លទិន្នន័យបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយផ្អែកតាមបញ្ជីរាយនាមបេក្ខជននេះ ដោយត្រូវទាញទិន្នន័យពី
បញ្ជីបោះឆ្នោ តផ្លូវការក្នុងប្រព័ន្ធគ្រប់គ្រងការចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ ដើម្បីពិនិត្យ និងផ្ទៀងផ្ទា ត់លក្ខខណ្ឌ
របស់បេក្ខជន។

ឯកសារសម្រាប់ភ្ជា ប់ជាមួយទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ និងសេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប

 ជីវប្រវត្តិសង្ខេប
និងសេចក្តីប្រកាសយល់ព្រមឈរឈ្មោះរបស់បេក្ខជន
៤x៦

( បិទ ១
I. ជីវប្រវត្តិសង្ខេប
សន្លឹក)
ក. សាមីខ្លួន
- ឈ្មោះ...............................................................ភេទ................................

- ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើ តៈ..............................................................................................................................

- ទីកន្លែងកំណើ តៈ..............................................................................................................................

- អាសយដ្ឋា ន:...................................................................................................................................

- មុខងារបច្ចុប្បន្នៈ...............................................................................................................................

- កម្រិតវប្បធម៌ៈ

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

- មុខងារកន្លងមកៈ

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

ខ. ប្រពន្ធ ឬ ប្តី និង កូន

 - ប្រពន្ធ ឬ ប្តី ឈ្មោះ................................................................................................ អាយុ.................ឆ្នាំ

- មុខរបរ.............................................................................................................................................

- មានកូន......................នាក់ ប្រុស..................នាក់ ស្រី..................នាក់

នាមត្រកូល នាមខ្លួន
ល. ភេ អាយុ មុខរបរ
រ. ទ

គ. ឪពុក ម្តា យ
- ឪពុកឈ្មោះ...............................................អាយុ.................ឆ្នាំ

មុខរបរ..............................................

- ម្តា យឈ្មោះ...............................................អាយុ.................ឆ្នាំ

មុខរបរ..............................................

ខ្ញុំសូមប្រកាសថា សេចក្តីរាយការណ៍ ក្នុងជីវប្រវត្តិសង្ខេបនេះ

ពិតជាត្រឹមត្រូវ។

II. សេចក្តីប្រកាសយល់ព្រមឈរឈ្មោះរបស់បេក្ខជន
 ខ្ញុំសូមប្រកាស យល់ព្រមឈរឈ្មោះជាបេក្ខជន និងទទួលយល់ព្រមលើការតែងតាំងជាបេក្ខជនតាមលំដាប់

លេខរៀងនៅក្នុងបញ្ជីបេក្ខ ជននៃគណបក្សៈ...........................................................................................

តែមួយគត់ សម្រាប់ការបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ

សង្កា ត់.................................................................... ឆ្នាំ................នៃក្រុង ស្រុក ខណ្ឌ ...........................................

នៃរាជធានី ខេត្ត...........................................។

ថ្ងៃ........................ខែ.............ឆ្នាំ......................ព.ស.............

សេចក្តីបញ្ជា ក់ ........................ ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ...............

សូមបញ្ជា ក់ថាហត្ថលេខា ឬស្នា មមេដៃខាងស្តាំនេះ ហត្ថលេខា ឬ ស្នា មមេដៃសាមីខ្លួន

ពិតជារបស់លោក-លោកស្រី…………...........................

ជាបេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សា

នៅឃុំ សង្កា ត់...........................................................

នៃគណបក្ស.............................................................

ពិតប្រាកដមែន។

ថ្ងៃ........................ខែ.............ឆ្នាំ......................ព.ស.............

........................ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ.................
ប្រធានគណបក្ស ឬ តំណាង
ហត្ថលេខា និងត្រា

ចំណាំ៖ បេក្ខជនត្រូវបំពេញជីវប្រវត្តិសង្ខេប និងសេចក្តីប្រកាសនេះដោយផ្ទា ល់ខ្លួន។

ឯកសារសម្រាប់ភ្ជា ប់ជាមួយទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ និងសេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប

ឈ្មោះគណបក្សនយោបាយ

ជាអក្សរពេញ

:.................................................................................................................................
ជាអក្សរកាត់

:.................................................................................................................................

រូបសញ្ញា គណបក្ស (រូបស-ខ្មៅ ) ទំហំ ៖ អង្កត់ផ្ចិត ៦០មម (រង្វង់) ឬ៦០មម x ៦០

មម

ថ្ងៃ................................ខែ.............ឆ្នាំ........................ព.ស.............

..............................ថ្ងៃទី.................ខែ.................ឆ្នាំ................

ប្រធានគណបក្ស ឬតំណាង
ហត្ថលេខា និងត្រា

ឯកសារសម្រាប់ភ្ជា ប់ជាមួយទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ និងសេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
3
 លិខិតសន្យា
របស់បេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ ដែលជា
មន្ត្រីរាជការស៊ីវិល មន្ត្រីតុលាការ កងយោធពលខេមរភូមិន្ទ នគរបាលជាតិ

យោងច្បាប់ស្តីពីការបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ និងច្បាប់ស្តីពីវិសោធនកម្មនៃ

ច្បាប់នេះ បទបញ្ជា និងនីតិវិធីសម្រាប់ការបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ អាណត្តិទី.........ឆ្នាំ...........

ដែលបានចែងអំពីករណី បេក្ខជនជាមន្ត្រីរាជការស៊ីវិល មន្ត្រីតុលាការ កងយោធពលខេមរភូមិន្ទ នគរបាល

ជាតិ ដែលមានបំណងឈរឈ្មោះជាបេក្ខជនបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ ត្រូវដាក់ពាក្យសុំ

ច្បាប់ឈប់ពិសេសយ៉ា ងតិច ៧ (ប្រាំពីរ) ថ្ងៃ មុនថ្ងៃបើកយុទ្ធនាការឃោសនាបោះឆ្នោ តរហូតដល់ថ្ងៃប្រកាស

លទ្ធផលនៃការបោះឆ្នោ តជាផ្លូវការ។

ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំ....................................................................................................អាយុ.........................

ឆ្នាំ

ធ្វើការនៅ................................................................................................................................................
.
មុខងារ.....................................................................................................................................................

ជាបេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ តជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់.....................................................

លេខកូដៈ/ / / / រាជធានី ខេត្ត.................................................លេខកូដៈ / / /

នៃគណបក្សៈ..........................................................................................................................................

សូមប្រកាសជាឱឡារិកថា នឹងគោរពច្បាប់ស្តីពីការបោះឆ្នោ ត ច្បាប់ស្តីពីគណបក្សនយោបាយ

បទបញ្ជា និងនីតិវិធីរបស់ គ.ជ.ប ក្រមសីលធម៌សម្រាប់គណបក្សនយោបាយ បេក្ខជន និងភ្នា ក់ងារ

គណបក្សនយោបាយក្នុងដំណើ រការបោះឆ្នោ ត។ ខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំ សូមសន្យាថា នឹងប្រគល់លិខិតអនុញ្ញា ត

ច្បាប់ឈប់ពិសេស ចេញដោយស្ថា ប័ន ដែលខ្ញុំបាទ-នាងខ្ញុំបំពេញការងារជូន គឃ.សប ទៅតាមពេល

វេលាដូចមានចែងក្នុងមាត្រានៃច្បាប់ខាងលើកំណត់។
ថ្ងៃ..............................ខែ.............ឆ្នាំ..........................ព.ស.............

..............................ថ្ងៃទី.................ខែ.................ឆ្នាំ................

ហត្ថលេខា និងឈ្មោះសាមីខ្លួន

ឯកសារសម្រាប់ភ្ជា ប់ជាមួយទម្រង់បែបបទលេខ ១០០៨ ពាក្យសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយ និងសេចក្តីសម្រេចរបស់ គឃ.សប

 ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
3
គណៈកម្មា ធិការជាតិរៀបចំការបោះឆ្នោ ត
គណៈកម្មការរៀបចំការបោះឆ្នោ ត
រាជធានី ខេត្ត...............................

គណៈកម្មការរៀបចំការបោះឆ្នោ ត
ឃុំ សង្កា ត់....................................
លេខ............................................
លិខិតជូនដំណឹ ងឱ្យកែតម្រូវ
ជម្រាបជូន
លោក លោកស្រី...................................................................
តំណាងគណបក្ស........................................................

កម្មវត្ថុ: ការសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជនឈរឈ្មោះបោះឆ្នោ ត

ជ្រើសរើសក្រុមប្រឹក្សាឃុំ សង្កា ត់ឆ្នាំ..............។

យោង : ពាក្យស្នើសុំលេខ ១០០៨ ចុះថ្ងៃទី.............. ខែ..............

ឆ្នាំ...........។

តបតាមកម្មវត្ថុ និងយោងខាងលើ ខ្ញុំសូមជម្រាប

លោក-លោកស្រីតំណាងគណបក្សថា គណៈកម្មការឃុំ

សង្កា ត់រៀបចំការបោះឆ្នោ ត បានពិនិត្យឃើញសំណុំ

ឯកសារសុំចុះបញ្ជីបេក្ខជននៃគណបក្សនយោបាយរបស់

លោក-លោកស្រីនៅមិនទាន់គ្រប់គ្រាន់នៅឡើយទេ។

ចំណុ ចខ្វះខាតត្រូវកែតម្រូវមានដូចខាងក្រោម ៖
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 ដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ
សេចក្តី សូមលោក-

លោកស្រីតំណាងគណបក្ស ធ្វើការកែតម្រូវ និងបំពេញ

លក្ខខណ្ឌ ដែលខ្វះខាតឱ្យបានត្រឹមត្រូវយ៉ា ងយូរ ៥ (ប្រាំ) ថ្ងៃ

បន្ទា ប់ពីថ្ងៃបានទទួលលិខិតជូនដំណឹ ងនេះ។

សូមលោក-លោកស្រីតំណាងគណបក្ស ទទួលនូវ

ការរាប់អានដ៏ស្មោះពីខ្ញុំ។
ថ្ងៃ.............................ខែ...............ឆ្នាំ..........................ព.ស.............

..............................ថ្ងៃទី.................ខែ.................ឆ្នាំ................

ជ.គណៈកម្មការឃុំ សង្កា ត់រៀបចំ

ការបោះឆ្នោ ត
ប្រធាន

គំរូលិខិតឱ្យគណបក្សនយោបាយធ្វើការកែតម្រូវបំពេញដោយ

គឃ.សប