SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : SRI ULANG SARI, S.Pd

2 Tempat /Tanggal Lahir : TONROA, 28 AGUSTUS 1987
3 Alamat / Tempat Tinggal : BONTOMANAI DESA BONTOMANAI KEC. BANGKALA KAB. JENEPONTO
4 NIK KTP (terlampir) : 7304016808870002
5 NPWP (terlampir) : 973813355807000
6 No. HP : 08114604775
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Agama : ISLAM
9 Kebangsaan : INDONESIA
10 Pangkat / Golongan : AHLI PERTAMA/IX
11 Status Kepegawaian : ASN PPPK
12 Jabatan Struktural : -
13 Jenis Kepegawaian : PPPK
14 Jabatan Pada Dep/Lem : -
15 Masa Kerja Golongan : .00 Tahun 05 Bln Tambahan ....... Tahun ........ Bln Masa Seluruhnya .........Tahun ..........Bln
16 Di Gaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp - Sebulan
c. Kawin Sah dengan

Nama Istri/ Suami Tanggal Nip

Tanggungan Ket. (Tertunjang/Tidak
No. Kelahiran Pekerjaan (jika suami/istri Penghasilan sebulan
Perkawinan Tertunjang)
(Umur adalah PNS)

TENAGA GURU
1. KAMARUDDIN. R, S.Pd 13/08/1986 20/05/2016 - TERTUNJANG
HONORER

(buku nikah terlampir)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk daftar gaji

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya ......: ............ orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi Hak saya

Maros, 11 Desember 2023

Mengetahui Yang Menerangkan

.................................................... SRI ULANG SARI, S.Pd

NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK

I ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji:

Tidak Lahir dari perkawinan Tanggal Keterangan

Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya/ I) Diangkat menurut
Nama Kelamin
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/ Diceraikannya a Putusan Pengadilan Negeri
Urut Kawin b Darmasiswa Ayah/Ibu b Hukum Adopsi bagi
Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
1 ASHALINA NALADHIPA ZUL AK 27/01/2018 P - - - KAMARUDDIN. R, S.Pd SRI ULANG SARI, S.Pd

II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:

Tidak
Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat
Kelamin
Nama Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/
Urut Kawin b Darmasiswa
Ikatan Dinas
1

NB:
1 Anak usia 21 tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system.
2 Seluruh Nama Anak dimasukkan