g==—- PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN KECAMATAN KOTO XI TARUSAN NAGARI KAPUH Jalan Raya Padang Painan Kode Pos: 25654 . SURAT KETERANGAN PENGHASILAN Nomor : 405/17/WN-KPH/1/2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kapuh Kecamatan Koto XI Tarusan Kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : ANDRE 2. No. KTP : 1301070107770175 3. Tempat/tanggal lahir _: Batu Hampar, 01 Juli 1977 4. Jenis Kelamin : Lakitaki 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan 8. Tempat tinggal : Ujung Bukit RT 0 RW 0 Dusun Gurun Panjang Desa Kapuh Kecamatan Koto XI Tarusan Kabupaten Pesisir Selatan Menurut sepengetahuan kami yang namanya tersebut diatas memiliki penghasilan perbulan + Rp750.000,- (Tujuh Ratus lima Puluh Ribu Rupiah), dengan jumlah tanggungan. sebanyak 5 (Lima) orang seperti nama yang tercantum dibawah ini: DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA [No MK T NAMA L/P_|__TEMPAT TANGGAL LAHIR saDE 1__|_1301075405800002 | YOSILAWATI P ‘GURUN PANJANG, 14-05-1980 _|_ISTRI 2 | 1801076009040003 | RINDINI LAURI P GURUN PANJANG, 20-09-2004 | ANAK ‘3 | 1301071703100001 — | "BLANG RAFI AKBAR, L. ‘GURUN PANJANG, 17-03-2010 _|_ANAK 4] 1301071507190001 | MUHAMMAD SHANDIAKBAR_|_L. "TARUSAN, 15-07-2019 ‘ANAK 5] 1301075404210001 | BEBY QUEENZY. P "TARUSAN, 14-04-2021 ‘ANAK Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Bantuan Beasiswa Kuliah Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunaka: sebagaimana mestinya. Kapuh, 26 Januari 2024 a.n Wali Nagari Kapuh _Sekretaris Nagari