KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESAWARAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WAY KHILAU Jalan Raya Kedondong Desa KOTA JAWA Way Khilau, Telp 0 ‘Model N10 ‘Nomor ‘B-0019/KUA.08.1 1.08/PW.01/11/2024 20 Februari 2024 Nomor Pendaftaran : ND00823673011022024 Lampiran : 1 BERKAS Perihal : REKOMENDASI Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI KUA SERANG KOTA SERANG Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke Kantor kami seorang Laki - Lal NIK +: 1809071409960001 Nama SEPTIAN DWI SAPUTRA, Bin - Binti + Sujangi ‘Tempat / Tanggal Lahir + Gunung Sari, 14 September 1996 Jenis Kelamin + Laki - Laki ‘Warga Negara WNI Agama Islam Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa ‘Tempat Tinggal Desa Gunung Sari Kee, Way Khilau Kab, Pesawaran Status Perkawinan, : Belum Kawin ‘Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan NIK +: 3372037001040002 Nama DIVA ISNAINI PUSPITASARI Bin - Binti : Tri Hartono ‘Tempat / Tanggal Lahir + Surakarta, 30 Januari 2004 Jenis Kelamin : Perempuan Warga Negara :WNI Agama + Islam Pekerjaan + Pelajar / Mahasiswa ‘Tempat Tinggal + Desa Unyur Kec. Serang Kab Kota Serang Status Perkawinan + Belum Kawin Berdasarkan persyaratan yang (elah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan © Dipindai dengan CamScannerLampiran Vil Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomar 473 Tahun 2020 Tentang, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Model PESETUJUAN CALON PENGANTIN ‘Yang bertandatangan di bawah ini : A. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : SEPTIAN DWI SAPUTRA 2.Bin : SUJANGI 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809071409960001 4. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Sari, 14 September 1996 5. Kewarganegaraan WNI 6. Agama Islam 7. Pekerjaan Pelajar/ Mahasiswa 8, Alamat + JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari, Way Khilau, Pesawaran B. Calon Isteri 1, Nama lengkap dan alias + DIVA ISNAINI PUSPITASARI 2. Binti : TRI HARTONO, 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3372037001040002 4. Tempat dan tanggal tahir SURAKARTA, 30 January 2004 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama + Islam 7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 8. Alamat } UNYUR ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpz ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sepertunya, Gunungsari, Tuesday, 20 February Calon Suami dn ister SEPTIAN DWI SAPUTRA DIVA ISNAINI PUSPITASARI © Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN STATUS ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + SEPTIAN DWI SAPUTRA Bin : SUJANGI ‘Tempat dan tanggal lahir : Gunung Sari, 14 September 1996 Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa Alamat + JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari , Way Khilau, Pesawaran Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa status saya adalah JEJAKA (tidak ada ika perkawinan dengan siapapun). Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk melengk ersyaratan administrasi pernikahan dengan calon isteri/suami : Nama : DIVA ISNAINI PUSPITASARI Binti : TRI HARTONO ‘Tempat dan tanggal lahir 2 SURAKARTA, 30 January 2004 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : UNYUR, Kecamatan SERANG, Kabupaten KOTA BANTEN Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani rohani serta tanpa paksaan dari manapun juga. Dan bila dikemudian hari terbukti bah pernyataan tidak benar/palsu maka Saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yz berlaku dan bersedia menganti kerugian apabila dianggap merugikan. Wassalam, ‘Yang menyatakan Materai 6000 ‘SEPTIAN DWI SAPUTRA ‘Mengetahui : Kepala Desa Gunungsari © Dipindai dengan CamScannerLampiran IX Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Model SURAT IZIN ORANG TUA SURAT Yang bertandatangan di bawah ini : ‘A. 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) = 1809073006700015 4. Tempat dan tanggal lahir junung Sari, 16 April 1971 5, Kewarganegaraan NI 6. Agama : Islam. 7. Pekerjaan + Petani/Pekebun 8. Alamat {JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari, Kec. Way Khilau, Kabupaten Pesawaral B. 1. Nama lengkap dan alias : SUWENI 2. Binti : SULAM 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1809075506730004 4. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Sari, 15 June 1973 5. Kewarganegaraan > WNI 6. Agama Islam 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. Alamat + JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa adalah ayah dan ibu kandung dari : Gunungsari, Kec. Way Khilau, Kabupaten Pesawarat 1, Nama lengkap dan alias : SEPTIAN DWI SAPUTRA, 2. Bin : SUJANGI 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809071409960001 4, Tempat dan tanggal lahir +: Gunung Sari, 14 September 1996 5. Kewarganegaraan : WN 6. Agama [stam 7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa 8. Alamat +: JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari , Way Khilau, Pesawaran ‘Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : . Nama lengkap dan alias 1 DIVA ISNAINI PUSPITASARI 2. Binti : TRI HARTONO 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3372037001040002 4, Tempat dan tanggal tahir 1 SURAKARTA, 30 January 2004 5. Kewarganegaraan WNI 6. Agama + Islam 7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 8, Alamat : UNYUR Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan un digunakan seperlunya. © Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Keputusan Dirjend Bimas islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Model Gunungsari, Tuesday, 20 February i & SUJANG! SUWENI © Dipindai dengan CamScannerLampiran V Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan, Model KANTOR DESA/ KELURAHAN : Gunungsari KECAMATAN : Way Khilau KABUPATEN : Pesawaran PENGANTAR NIKAH Nomor : 474.2/1/1809092007/2024 Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : SEPTIAN DWI SAPUTRA 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1809071409960001 3. Jenis Kelamin + Laki-laki 4. Tempat dan tanggal tahir +: Gunung Sari, 14 September 1996 5. Kewarganegaraan : WNI 6. Agama + Islam. 7. Pekerjaan + Pelajar/ Mahasiswa 8. Alamat + JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari, Way Khilau, Pesawaran 9. Status Perkawinan a. Laki-laki : Jejaka, Duda + Jejaka Atau beristeri ke . Perempuan : Perawan, janda 10. Nama isteri/suami terdahulu ‘Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria : Nama Lengkap dan alias : SUJANGI Nomor Induk Kependudukan (NIK) —: 1809073006700015 Tempat dan tanggal lahir : Gunung Sari, 16 April 1971 Kewarganegaraan : WNL ‘Agama + Istam Pekerjaan : Petani/Pekebun Alamat = JL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari, Kec. Way Khilau, Kabupaten Pesawaran Dengan seorang wanita : Nama Lengkap dan alias : SUWENI Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1809075506730004 Tempat dan tanggal lahir junung Sari, 15 June 1973 Kewarganegaraan : WNI Agama islam Pekerjaan lengurus Rumah Tangga Alamat IL Desa Gunung Sari, 005, RT 001/ RW 005 Desa Gunungsari, Kec. Way Khilau, Kabupaten Pesawaran Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunaki sebagaimanamestinya. Gunungsari, Tuesday, 20 February 202+ Kepata Desa Gunungsari © Dipindai dengan CamScannerLampiran V ‘eputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Model © Dipindai dengan CamScannerLampiran VI Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang etunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Model Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan Way Khilau di WAY KHILAU Dengan hormat, kami mengajukan kehendak nikah untuk atas nama : Calon Suami + SEPTIAN DWI SAPUTRA Calon Istri DIVA ISNAINI PUSPITASARI Hari/ Tanggal/ Jam + Sabtu/ 02-03-2024/ 09:00 WIB Tempat Akad Nikah + Rumah Mempelai Wanita Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan Persetujuan Calon Mempelai Fotokopi KTP / Surat Keterangan KTP dari Dukcapil Fotokopi Akte Kelahiran Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi Ijazah Paspoto ukuran 2x3 = 4 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru Surat Pernyataan Status - we PN eZee ns Surat Keterangan Kematian Suami/ Isteri 10. 11. 12. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterima tanggal.... Wassalam. Yang menerima, Pemohon Kepata KUA/Penghulu © Dipindai dengan CamScannerLampiran VI Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Perikahan Model SEPTIAN DWI SAPUTRA *) Nama terang © Dipindai dengan CamScannerKARTU KELUARGA No-1809073012090008 DesalKelurahan : GUNUNG SARI Seapeene,: Sf Moma eens Kecamatan WAY KHILAU rece Tompat air Agena Pendidikan Joris Pekerean _[Caonga = —a = a = os = a = ——— Perkawinan| Dalam Keluarga _|°waraanea: No. Paspor_| No. KITAP Ayah bu E : : GH SWJANGI ‘KETUT PARTAYASA'S Sos. MM ‘Tanda Tangan/Cap Jempo! NIP. 19621231198203109 Dokumen ini telah ditandatangani gecara elektronik menggunakan sertfkat elektronik yang diterbtkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN © Dipindai dengan CamScannerPENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE INDONI WARGA NEGARA NATIONALITY NOONESIA KU’ "AN AKTA KELAHIRAN EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE kan Akta Kelahiran Nomor Peace Brak Cancate Nin te Nusber menurut stbld ‘in accordance with state gate 202k oy. saan oan gran sumncroan mu oowen Se it sued Pada tanggal oy, puLUH DUA AGUSTUS. on date THE TWENTY-SECOND | @ Dipindai dengan CamScannerNomor Seri jazah : IBA/S.TAMIK.P/D201)/2016.. Memberikan Kepada ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Pokok Mahasiswa Program Pendidikan Jurusan Program Studi Konsentrasi Status IRVIANI, M.M. cepadanya dilimpahkan segala wewenang dan hak ladya (A.Md.) Pringsewu, £6.SCPEQMMGL* BONG Wakil Ketua |, Or. ELISABET YUNAETI ANGGRAENI, MTI. © Dipindai dengan CamScanner