NO URUT PROPOSAL PENGAJUAN DANA BOS DAERAH KABUPATEN BOGOR 2024 SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU AL MUCHTARI Ji, Raya Sukabumi Km. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande Desa Lemah Duhur Kecamatan Caringn Kabupaten BogorYAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE one Poh deal Aha dea tolh Ye SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) S| AL — MUCHTARI 41. Raya Sukabumi Ken. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande Caringin-Bogor Phone : 0887 7473 0242 /0251-8244421 Eu: sditamuchlari@ gmail.com Nomor +: 030/421.2/SDIT-Almuchtari/1/2024 Caringin, 12 Februari 2024 Sifat : Penting Lampiran — : 1 (satu) berkas Perihal : Pengajuan Dana Bos Daerah Kab. Bogor Kepada Yth, Bupati Bogor c.q. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor di Cibinong Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami atas nama Satuan pendidikan SDIT Al Muchtari Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor memohon kepada Bupati untuk mendapatkan Dana Bos Daerah Kabupaten Bogor. Sebagai persyaratan pengajuan kami lampirkan: Surat Permohonan, yang ditunjukan kepada Bupati Bogor; Profil Sekolah Data guru yang di usulkan Ijin Operasional Sekolah Akta Pendirian Satuan pendidikan (Akta Notaris) Foto Copy Buku Rekening Bank atas nama Satuan pendidikan Foto Copy KTP Kepala Satuan pendidikan Surat pengesahan Kemenkumham bagi Satuan pendidikan yang berdiri diatas Tahun 2013 Surat penunjukan perwakilan dan atau keterangan harian bagi pengurus satuan pendidikan yang tidak tercantum dalam akta (bagi satuan pendidikan yang berasal dari luar Kab Bogor) 10.Surat keterangan rekening Aktif dari Bank dan print out saldo akhir. (Diwajibkan rekening aktif sampai akhir tahun 2025) p SxeVawne Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Kepala Al MuchtariYAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE Pol deal) ah sa) da sagt SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) AL-MUCHTARI 51. Raya Sukabumi Km. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande Caringin-Bogor Phone : 0857 7473 0242 /0251-8244421 Email: sitalmuchtari@iemailcom SURAT PERNYATAAN KEPALA SATUAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Awaludin, S.Kom Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan Unit Kerja : Satuan Pendidikan SDIT Al Muchtari Dengan ini menyatakan : 1. Bersedia mendapatkan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor Tahun 2025 2. Bersedia menggunakan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor sesuai kebutuhan yang berlaku 3. Bersedia_meningkatkan kinerja dan prestasi Sekolah agar tetap terpelihara kelangsungannya Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Caringin, 12 Februari 2024 Kepala Satuan PendidikanYAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE Poll Aealhasllh Aah oiy hh daw poof} SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) AL—MUCHTARI 41. Raya Sukabumi Km. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande Caringin-Bogor Phone : 0857 7473 0242 /0251-8244421 Email: sditalmuchtari@gmailcom PROFIL SEKOLAH A. Identitas Sekolah ‘Nama Sekolah : SDIT AL MUCHTARI NPSN / NSS 70041321 /_ Jenjang Pendidikan :SD Status Sekolah : Swasta B, Lokasi Sekolah :JL. RAYA SUKABUMI KM. 15 HE SUKMA. be TALANG 2, CIMANDE RT/RW 202/01 Desa/Kelurahan : LEMAH DUHUR Kode pos 216730 Kecamatan : CARINGIN| Kabupaten/Kota BOGOR Lintang/Bujur + 6,107921381678619, 106.83777717588269 C. Data Pelengkap Sekolah Status Kepemilikan Yayasan Al Muchtari Cimande SK Izin Operasional :421.2/287/00008/DPMPTSP ‘Tal SK Izin Operasional — : 29-03-2023 SK Akreditasi Tgl SK Akreditasi ‘Luas Tanah 22.271 m? Status Tanah : Sertifikat Wakaf D. Kontak Sekolah Nomor Telepon 0856-1022-019 Email : sditalmuchtari@gmail.comYAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE PAVolh death 24) aH) as pelt SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) AL-MUCHTARI 51, Raya Sukabumi Km. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande Caringin-Bogor Phone : 0887 7473 0242 /02S1-8244421 Email: sdtalmuchtari@ gmail.com DAFTAR GURU SDIT AL MUCHTARI No. 1/ | NomorSk | Jabata | Honor Per No | NuPTK ee P | Pengangakatan | Bulan Rp. | TelePo oo1/a2i.27s0m- | Guru ~ | 085891 1 AWALUDIN,S.Kom | P| aimuchtari/vii/2021 | Kelas | RP- 500-000, | 260737 P| coz/421.2/s0r- | Guru | Rp. 500.000, | 085774 2 neal Almuchtari/Vi/2021 | Kelas 730242 _| WAPARHORUNISA, | P| 003/421.2/s0r- | Guru | Rp. 500.000,- | 085782 2 Sid Aimuchtari/Vi/2021 | Kelas 308414 — P| co«/aa1.2/sor- | Guru | Rp. 500.000,- | 085782 4] Cele AlmuchtariMi/2021 | Kelas 808414 P| 005/421.2/s0r- | ~Guru | Rp. 500.000,- | 085782 ee ae ‘AimuchtariVi/2021| Kelas 808414 | P| 006/421.2/s0r- | Guru | Rp. 500.000,- | 085891 s ue Almuehtaryvi/2021 | Kelas 260737 ] P| co7/aai.2/sor- | Guru | Rp. 500.000,- | 085774 | Zz Lbcesbinabllal Aimuchtari/Vi2021 | Kelas 730242 | ‘CHAERUNNISA P Guru | Rp. 500.000-- | pge7gp 8 [MAHARANI CARIENS, 008/421.2/som- | Kelas Beata | ‘Amd ‘Amuehtari/V/2021 | | P| 009/421.2/sor- | ~Guru | Rp. 500.000,- | 085782 Si] ean AlmuchtariMi/2021 | Kelas 808414 P| o10/42i.2/s0r- | Guru | Rp, 500.000,- | 085782 a0 Snaene Almuchtari/Vi/2021 | Kelas 808414 P| o11/aa1.zsor- | Guru | Rp. 500.000,- | 085891 os eer Aimuchtari/Viy2021 | Kelas 260737 P| o1z/aai2/som- | Guru | Rp. 500.000,- | 085774 = peeenan AimuchtariVi/2021 | Kelas 730242 L | 013/421.2/s07- | Guru | Rp. 500.000,- | 085782 2 eee | Aimuchtar/Vi/2021_ | Mapel 808414 7 MUWAMADNOUVAL | L | ota/aziz/sor- | Guru | Rp. 500.000, | 085782 AGUSTIN |_| aimuchtaryv/2021 | Mapel 808414 UC] o1s/aan2/sor- | Guru 085782 4s ‘ABDUL EARL Aimuchtari/vi2021 | _Mapel_| RP: 500.000,- | gogqig Kepala Satuan Pendidikan Bendahara SDIT Al Muchtari ; (elms 4 Awaludin, S.Kom Abdul BariYAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE fom Pi boll deol) Aah aiyAh das pol} ¢ SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) Gs) AL -—MUCHTARI we 4. Raya Sukabumi Km. 18 HE Suk Talang 2 Cimande Caingin-Bogoe Phone: 0857 7473 0242 /0251-8244421 Emil: sditalmuchtai@gmail.com LAMPIRAN - LAMPIRAN . Surat Permohonan, yang ditunjukan kepada Bupati Bogor; . Profil Sekolah . Data guru yang di usulkan Tjin Operasional Sekolah . Akta Pendirian Satuan pendidikan (Akta Notaris) . Foto Copy Buku Rekening Bank atas nama Satuan pendidikan . Foto Copy KTP Kepala Satuan pendidikan . Surat pengesahan Kemenkumham bagi Satuan pendidikan yang berdiri diatas Tahun 2013 9. Surat penunjukan perwakilan dan atau keterangan harian bagi pengurus satuan pendidikan yang tidak tercantum dalam akta (bagi satuan pendidikan yang berasal dari luar Kab Bogor) 10. Surat keterangan rekening Aktif dari Bank dan print out saldo akhir. (Diwajibkan rekening aktif sampai akhir tahun 2025) @PNAMAWNHEMenimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan KESATU PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Tegar Beriman No 40 Cibinong 16814 Telp (021) 8751090 Fax (021) 8750871 Website : dpmptsp.bogorkab.go.id / Email : damptsp@bogorked.90.id KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR Nomor : 421.2/287/00008/DPMPTSP/2023 TENTANG IZIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR (SD) SWASTA. SDIT AL MUCHTARI DESA LEMAH DUHUR KECAMATAN CARINGIN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR @. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan pemerataan pendidikan dasar kepada ‘masyaraket, serta mewujudkan pelaksanaan wajib belajar pendidikan dasar, perlu memberikan Izin Operasional Sekolah Dasar (SD) Swasta kepada SDIT AL MUCHTARI yang ‘beralamat di JI. Raya Sukabumi KM, 15 HE Sulema Talang 2 Cimande RT. 001 RW. 001 Desa, Lemah Dubur, Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagalmana dimaksud dalam huruf a, perlu penetapan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pints Kabupaten Bogor, tentang Izin Operasional Sekolah Dasar (SD) Swasta kepada SDIT AL MUCHTARI yang beralamat di JL Raya Sukabumi KM. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande RT. 001 RW. 001 Desa Lemah Dubur, Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor. 1. Peraturan Daerah Kebupaten Bogor Nomor 2 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pendidilcan (embaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2021 Nomer 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 111}; 2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 72 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu ‘Satu Pintu (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tabun 2021 Nomor 72) sebagsimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Bogor Nomor 51 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bogor Nomor 72 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanen Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pint (@erita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2022 Nomer 51); 1. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor: 400.3.12 /868 - Pemb.SD, Tanggal 28 Februari 2023; 2. Berita Accra Pemeriksaan Lapangan Isin Operasionsl Sekolah Dasar (SD) Swasta Nomor 02/BAPL.IP/1/2023 Tanggal 26 Januari 2023; 3. Berita Acara Rapat Pembshasen Lapangan Izin Operasional Sekolah Dasar (SD) Swasta Nomor 02/BARPL.IP/I1/2023 Tanggal 02 Februari 2023; 4. Surat Pemystaan Akan Mengurus Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMBC) / Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Tanggel 11 Januari 2023, MEMUTUSKAN : Memberikan isin kepada Nama Yayasan ‘YAVASAN AL MUCHTARI CIMANDE Alamat Jl, Raya Sukabumi KM. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande RT. 001 RW. 001 Desa Lemah Dulur, Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor Untuk mendirikan dan menyelenggaralcan Sekolah Dasar (SD) Swasta Nama Lembaga SDIT AL MUCHTARI Pendidikan Alamat 1. Raya Sukabumi KM. 15 HE Sukma Talang 2 Cimande RT. 001 RW. 001 Desa Lemah Dubur, Kecamatan Caringin, Kabupaten BogorKEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM, KETUJUH Tembusen Pemberian isin sebagaimana dimakeud dalam diktum KESATU, berlaku sepanjang mematuhi semua ketentuan yaity 2. Menjamin peserta didik memperoleh akeee pelayanan pendidikan, termasuk bagi peserta didik yang orang tua/walinya tidak mampu membisyai pendidikan, peserta didikt pendidilkan Kimusus, atau peserta dil di dacrah khueus; >. Melaicukan dan/atau memfasiltasi penjaminan mutu pendidikan di satuan atau program ppendidilkan dengan berpedoman pada Standar Nasional Pendidikan; ‘c. Memfasilitasi pembinaan berielanjutan kepada peserta didile yang memiliki potensi kecerdasan an/atau bakat istimewa untuk mencapai prestasi puncak di bidang ilmu pengetahuan, telnologi, seni, dan/atau olahraga pada tingkat satuan pendidikan, kecamatan, kabupaten/ kota, provinsi, nasional dan internasional:; 4. Mengembangkan dan melaksanakan sistem informasi pendidiken pada satuan pendidikan ‘yang berbasis telmolog! informasi dan komunikasi; ¢. Menjamin jumlah dan kuslifikasi pendidik dan tenaga kependidikan sesuai dengan Standar ‘Nasional Pendiiean: Menjamin sarana dan prasarana pendidikan berdiri di atas tanah milk sendiri atas nama vyayasan dan atau cara lain yang sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku, tidak sengketa, dan tidak digunakan untuk kegiatan lain selain kegiatan proses pembelajaran. ‘Segala penyimpangan dan atau kelalaian atas diltum KEDUA ini, ball sengaja maupun tidak sengaja sehingge merugikan kewibawaan Pemerintah Kabupaten Bogor, make Keputusan ini dapat dibatalkan; Tin Operasional Sekolah Dasar (SD) Swasta ini hanya berlaica untuk lembaga pendidilcan yang ‘berlokasi pada alamat yang tercantum pada Diktum KESATU; ‘Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan ternyata timbul kerugian terhadap pihak Iein, atau peserta didik yang mengakibatian terhentinya kegiatan pendidikan, maka segala resiko yang timbul ‘sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pemegang iin dan keputusan ini dapat dibatalkan éan/atau batal demi leur; ‘Bangunan Gedung yang belum memiliki IMBG/PBG, penyelenggara wajib memproses dan memiliki lin Mendirikan Bangunan Gedung/Persetujuan Bangunan Gedung sarana pendidikan paling lambat 6 bulan setelah izin diterbitkan; lain Operasional Sekolah Dasar (SD) Swasta int berlalea sepanjang pemegang izin mematuhi semua etentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak mengalami perubahan; ‘Keputusan ini mmulai beriaica pada tangeal ditetapkan. Ditetaplean a ibinong Pada tanggal 29 Maret 2023 ‘Deareatongarlsecara exon och Pit. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR SIGIT WIBOWO, SH, M.Si. 1, Yth. Bupati Bogor (Sebagai laporan|; 2. Yoh la Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor; 3, Yth, Camat Caringin Kabupaten Bogor: 4. Arsip. Dolmen in ditndatangant seca elektroni menggunakan Serfat Elektronik yang siterbithan ole ali Seria: Blektronie (BS), ‘Badan Stier dan Sand Negara SSM)PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA ‘YAYASAN AL-MUCHTARI. CIMANDE Womoz = 11 .- “Pada hari ini, Selasa, tanggal 14 (empatbelas) Juni tahun: 2022 (duaribu duapuluh dua). -Pukul + 10.00 WEB (sepuluh Waktu Indon -Berhadapan dengan saya, NITRA REZA, Saxjana Hukum, a Barat) .~ Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Bogor, dengan: dihadiri oleh sakei-sakei yang telah saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : =uan Haji TATANG MOBTAR, Lahir di Bogor, pada tanggal 20 (duapuluh) April tahun 1951 (seribu sembilanratus Limapuluh ee Se ee ee i ipernis basic Getty epee coc pesmi gs pcan arctan roca is L aox27anes:0001. isan eactaer Pa arsascarsgenapeleletinctstnd tereincak: berdasestan ee ie ikcardeltinictetn nape Pebinn Ta feed |eeriaeeteeataetSggraciarc1Gabetoe) dunk: tabun a ER eetateaay yng ctmuat teen tamer Eee RPPMPSRe ocbrar tant pada ninota atta soil Seana eat vragen Bogor rong cca Saar Fava clan ‘coceany ga 05— an oops 0M meee pecs csecb0 foe Sees eg nant Surat Keputusan Majelis Pengawas Wilayah Notaris di Jawa. Barat, tertanggal 30 (tigapuluh) September tahun 2011 (duaribu sebelas) Nomor 03/KET.CUTI-MPWN Provinsi Java~ Barat/IX/2011, pengganti dari FATINAH RISTA KUSUMA, Sarjana. Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Bogor, Anggaran basar mana telah mendapat ‘pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata~dalam Surat Keputusannya tertanggal 23 (duapuluh tiga) Desenber tahun 2011 (duaribu sebelas) Nomor AHU-8777.AH.01.04.Tahun 2011, dan untuk terakhir kalinya: dirubah berdasarkan akta Pernyataan Keputusan Rapat Pembina-~ tertanggai 28 (duapuluh delapan) November tahun 2017 (duaribu tujuhbelas) Nomor 30, yang dibuat dihadapan Saya, Notaris, ~ dan telah mendapat Surat Penerimaan Perubahan Pemberitahuan- Anggaran Dasar dan Data Yayasan dari Menteri Hukum dan Hak-- Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal 29 (duapuluh: sembilen) November tahun 2017 (duaribu tujuhbelas) Nomor AHU-AH.01.06-0007675; -Bahwa dalam rapat tersebut telah hadir : 1, Tuan Haji AMAS, Sarjana Ekonomi, Magister Manajemen, lahir di Garut, pada tanggal 15 (limabelas) Juni tahun 1967 (seribu sembilabnratus enampuluh tujuh), Warga Negara - Indonesia, Pegawai Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal - di Kote Bogor, Komplek Lipi Nomor B.119 Jalen Bina Marga, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga O11, Kelurahan 7 Baranangsiang, Kecamatan Kota Bogor Timur, Penegang Nomor Induk Kependucukan 3271021506670017: ~ ~selakn satu-satunya Pembina Yayasan. [2 muan mags TATANG HORTAR, cersebut | -selaka xetua umm Yayasan. - |3- Tuan LORMAN NULHAKIM, lahir di Bogor, pada tanggal 13. (eigabelas) oul tahun 1975 (geribu seni lanratus ‘tujuhpuluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, -- Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Desa Caringin, - Kecamatan Caringin, Pemegang Nomor Induk Kependudukan ~ 32012713077500027 -selaku Ketua Yayasan. . Nyonya ISWINDARTI, lahir di Bogor, pada tanggal 18 ~ (delapanbelas) Agustus tahun 1980 (seribu sembilanratus delapanpuluh), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kampung ~| Jaringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa jringin, Kecamatan Caringin, Pemegang Nomor Induk — Kependudukan 3201275808800005; ~- vselaku Sekretaris Yayasan. ~- Nyonya Doktoranda Hajjah TIA ROSITA, lahir di Bogor, pada tanggal 22 (duapuluh dua) Juli tahun 1972 (seribu sembilanratus tujubpuluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Bogor, Komplek Lipi Nomor B.119 Jalan Bina Marga, Rukun Tetangga 004, Rukun jarga 011, Kelurahan Baranangsiang, Kecamatan Kota Bogor - ‘Timur, Pemegang Nomor Induk Kependudukan 3271026207720002; ~selaku Bendahara Umum Yayasan. tuan ZAENAL ABIDIN, Sarjana Teknik, lahir di Bogor, pada-~ ‘tanggal 15 (limabelas) Oktober tahun 1984 (seribu sembilanratus delapanpuluh empat), Warga Negara Indonesia Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa ~ caringin, Kecamatan Caringin Pemegang Nomor Induk Kependudukan 3201271501840008, -selaku Ketua Pengawas Yayasan. Myonya KARINA AISYAH PUTRI, lahir di Jakarta, pada tanggal 12 (duabelas) September tahun 1994 (seribu sembilanratus - sembilanpuluh empat), Warga Negara Indonesia, Mengurus ~~ Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, ~ Kampung Caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, ~ Desa Caringin, Kecamatan Caringin, Pemegang Nomor Induk -— Kependudukan 327101252099400097 ~selaku Anggota Pengawas Yayasan. ~ Tuan YUSUP KAMALUDIN, Ahli Madya, lahir di Bogor, pada- tanggal 10 (sepuluh) Juli tahun 1978 (seribu sembilanratus tujuhpuluh delapan), Warga Negara, ~ Indonesia, Wiraswasta, Kampung Caringin, Rukun Tetangga -— 001, Rukun Warga 002,.Desa Caringin, Kecamatan Caringin, - Pemegang Nomor Induk Képendudukan 3201271007780006; ~-eee “selaku Anggota Pengawas Yayasan. ~ |. tvonya Dokter KHAERONISA, Iahix di Bogor, pada tanggal 21- (duapuluh satu) September tahun 1981 (seribu sembilanratus delapanpuluh satu), Warga Negara Indonesia, Dokter, bertempat tinggal 4i Kabupaten Bogor, Kampung ~ caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa ~ Caringin, Kecamatan Caringin, Pemegang Nomor Induk ~ Kependudukan 3201276109810002; ~selaku Anggota Pengawas Yayasan. 10.Nyonya Hajjah KURAESIN, lahir di Tasikmalaya, pada tanggal 14 (empatbelas) November tahun 1976 (seribu ~ sembilanratus tujuhpuluh enam), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga ~ 002, Desa Caringin, Kecamatan Caringin, Pemegang Nomor --- Induk Kependudukan 3201275411760001; ~selaku Anggota Pengawas Yayasan. iiLNyonya SUSILANATI, lahir di Kuningan, pada tanggal 11 (sebelas) Oktober tahun 1979 (seribu sembilanratus tujuhpuluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Karyawan -—~ swasta, bertempat tinggel dl Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, Raken Tetangge 002, Rukun Warga 002, Desa ~ caringin, Kecanatan Caringin. Pemegang Nomor Induk Kependudukan 3201275110790002 ~selaka Anggota Fengavas Yayasan. |32.tuan Haji HOLIEUL ROSID, Sarjana Thiologi Islam, Magieter- Manajemen Pendidikan, Tahir di Bogor, peda tenggal 22 (tigapuluh satu) Juli tahun 1977 (seribu senbilanratus --- tujubpulun tujum), Mazga Negara Indonesia, Wiraswasta, -—~ bertempat tingyal ai Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, -- ukun Tetangga 002, Rokun Warga 002, Desa Ceringin, Kecanatan Caxingin, Pemegang Nonor Tnduk Kependuduken 3201273107770002 ~selaku Undangan Rapat. ~ 13.tuan ABDUL ALIS, Sarjana Teknik, Magister Pendidikan, ~hi di Bogor, pada tanggal 19 (sembilanbelas) November - jun 1982 (seribu sembilanratus delapanpuluh dua), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kampung Caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa Caringin, Kecamatan Caringin, Pemegang Noor Induk Kependudukan 3201271511810005; selaku Undangan Rapat. ~- “Penghadap Saya, Notaris, kenal =Penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas menerangkan terlebih dahulu : -Bahwa berdasarkan Keputusan Rapat Pembina Yayasan, Sebagaimana ternyata dari Keputusan Rapat Pembina YATASAN- AL-MOCHTARI CIMANDE, tertanggal 13 (tigabelas) Juni tahun- 2022 (duaribu duapuluh dua) yang dibuat dibawah tangan dan--— bermaterai cukup (untuk selanjutnya disebut. meputusan Rapat Pembina”) telah diputuskan perubahan~ susunan Organ Yayasan, Baha penghadap bertindak dalam kedudukannya seperti-- tersebut diatas, telah diberikan kuasa untuk menyatakan~ keputusan rapat tersebut dalam akta ini. ~sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka penghadap- bertindak dalam kedudukannya seperti tersebut sebagai-- berikut : -Menyetujui perubahan eusunan organ Yayasan yaitu perubahan-- Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan dengan memberhentikan dengan hormat seluruh anggota Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan dengan memberikan penbebasan sexta pelepasan-- tanggung jawab sepenuhnya (Acquid Et Decharge) atas tindakan pengurusan yang telah dilakukan selama melaksanakan- jabatannya dan mengangkat anggota Pembina, Pengurus dan- Pengawas Yayasan yang baru, sehingga untuk selanjutnya susunan organ yayasan sebagai berikut : |-erua Tush Haji ANAS, Sarjana Ekonomi, —— ) tersebut.: Tuan Haji TATANG MUETAR, tersebut. Penconys ~xetua Umum 2 Tuan LOMO NULHAKIM, cersebut. ~Ketua 2 Tuan Haji HOLILUL ROSID, Sarjana ~ ‘Thiologi Telam, Magister Manajemen Sentidilen,. tersebut. Nyonya ISWINDARTI, tersebuc. - Myonya Doktoranda Hajjah TTTA ROSITA, - Iersebue. ~ |-Sendanara 2 Tuan ZAENAL ABIDIN, Sarjana Teknik, ~ |tersebee. ~ -Sekretaris “Bendahara Unum ~xetua 2 Tuan ABDUL AIS, Sarjana Texnik, ~ | Magister Pendidikan, cersebut. ~Anggota Tuan YOSUP RAMALUDIN, Ab1i Madys - | cexsebut.. - ~anggota + Myonya Dokter KHAERUNISA, cersebut. --- ~Anggota : Myonya SUSILAWATT, tersebut. — ~Anggota 2 Myonya Hajjah RURAESIN, tersebut. ~anggota 2 Myonya KARINA AISYAH PUTRI, tersebut. ~Penghadap dengan ini menjamin akan kebenaran identitas~ Penghadap sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada~ Saya, Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal- tersebut dan selanjutnya penghadap menyatakan telah— mengerti dan memahami isi akta ini. DEMIRIANLAN ARTA INI ---—~ “Dibuat dan diresmikan di Kota Bogor, pada hari dan tanggal-~ seperti disebutkan pada bagian aval akta ini. A.Tuan AHMAD ZAENAL ARIFIN, lahir di Semarang, pada tanggal-~ 24 (duapuluh empat) November tahun 1968 (seribu sembilanratus enampuluh delapan), Warga Negara Indonesia, -- bertempat tinggal di Kota Bogor, Sindangbarang 1oji, Rukun- Tetangga.003, Rukun Warga 005, Kelurahan Loji, Kecamatan--- Kota Bogor Barat, pemegang Noor Induk KependudukanKANTOR NOTARIS. NITRA REZA, SH, M.Kn. Fiera DEVANI DEA ANGGITA, lahir di Bogor, pada tanggal 12 (duabelas) Desember 1995 (seribu sembilanratus sembilan~- puluh lima), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di-- Kota Bogor, Kampung Karya Bhakti, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kelurahan Cilendek Barat, Kecanatan Koti Bogor Barat, pemegang Nomor Induk Kependudukan- 3271045212950020; -Keduanya pegawai Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi. -Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris Kepada penghadap dan saksi-~saksi, maka dengan segera ditandatanganilah akta ini olen penghadap, saksi-saksi-- dan saya, Notaris. -Dilangsungkan dengan memakai 4 (empat) perubahan yaitu- dikarenakan 2 (dua) coretan dengan penggantian dan 2 (dua) penambahan, |-MINUTA AKTA INI TELAH DITANDATANGANI DENGAN SEMPURNA.2706100 aaa.09207050 ‘TOO41321 SOIT AL RUCHTART 046/40 C1BINONG 1 MANGOH 29/12/2023 ‘000/000 LeNAH DUH CRT IN AB B0G0R, Buku Ini milk bank bjb, jIka menemukan harap mengemballkan ke Kantor Cabang bank bjb terdekat. 12.8. DEG0 2022.... Disahkan oleh PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, Tbk.KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, JI. LR. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting [Nomor : AHU-AH.01.06-0034180, Kepada Yt. ‘aspen Notars NITRA REZA S.H., KN... ilraya pajejaran 99D Perihal : Penerimaan Perubahan mir anon Data YAYASAN AL-MUCHTARI CIMANDE Sesuai dengan data dalam format sian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Adminstrasi Badan Hukum berdaserkan Akta Notaris Nomor 11. tanggal 14 Juni 2022 yang dibuat oleh Notars, NITRA REZA S.H., M.KN., berkedudukan di KOTA BOGOR, mengenai perubahan Pembina, Pengurus, Pengawas, YAYASAN AL-MUCHTARI CIMANDE, berkedudukan di KABUPATEN BOGOR, telah Aiterima dan dicatat di delam Sistem Adminstrasi Badan Hukum, Demikian untuk diketahul. Diterbitkan di jakarta, Tanggal 15 Juni 2022 ‘an. MENTER! HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DDIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, 4. Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 15 Juni 2022 DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0019163.AH.01.12.TAHUN 2022 TANGGAL 15 Juni 2022Dicetak dari SABH -- Bogor, 15 Juni 2022 ~. Notaris di Kota Bogor. (ONTWRA REZA, 3.H., ¥.Kn,Z bank bjb SURAT REFERENS! BANK Nomor: 00013/REF-BANKICIA/2024 Bersama surat ini kami, PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. menerangkan bahwa 1. Nama 70041321 SDIT AL MUCHTARI 2. Alamat KP NANGOH, 000/000, LEMAH DUHUR, CARINGIN, KAB BOGOR 3. No. KTP/SIM/Paspor _: 3201270705930001 4, No. Rekening 0138572706100 Merupakan pemegang rekening Tabungan pada bank kami sejak 20 November 2023 dan memiliki hubungan yang baik dengan Kami sampai saat ini. Surat Referensi Bank ini diberikan kepada pemohon untuk keperluan ADMINISTRAS! BANTUAN DANA BOSDA KABUPATEN BOGOR TAHUN 2024 S/D 2025 dan berlaku maksimal 3 (tiga) bulan sejak surat dimaksud diterbitkan, Surat Referensi Bank ini diterbitkan berdasarkan permintaan dari pemohon dan diperlakukan secara rahasia. Surat Referensi Bank ini bukan merupakan suatu jaminan dan tidak mengikat bank serta tidak berlaku dengan sendirinya apabila terjadi penyimpangan dari pada tujuan tersebut diatas, rusak, terdapat coretan-coretan, atau diubah tanpa sepengetahuan kami. Demikian Surat Referensi Bank ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. CIBINONG, 13 Februari 2024 PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, Tok. KANTOR CABANG IAW! BOGOR OFFICER OPERASIONAL oa