PANDUAN TATALAKSANA KANKER TIROID PERABOI 2023PANDUAN TATALAKSANA KANKER TIROID PERABO! 2023 Edisi Pertama ©2023 Editor: + Dimyati Achmad * | Wayan Sudarsa + Sonar Soni Panigoro + Wirsma Arif Harahap + Samuel J Haryono * Suyatno + Heru Purwanto Tim Penyusun: * Erwin Danil Yulian * Walta Gautama Said Tehuwayo. Dimyati Achmad +R. Yohana + | Wayan Sudarsa + Suyatno + Dwi Hari Susilo + Bob Andinata + Yan Wisnu + IGN Gunawan Wibisana + Kristanto Yuli Yarsa + EndiT. Pasaribu + Prihantono + Yopi Triputra + Sasongko + Melati Wibawa Putri Desain Sampul: Salwa Autiani Tim Penyunting: + Walta Gautama Said Tehuwayo + Suyatno + Vicco Primadhasta Putra * Firda Mawaddah Aulia + Suryani Marlena Diterbitkan oleh: PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Hak Cipta pada: PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Divisi Bedah Onkologi RS Kanker Dharmais Jl. Letjen S. Parman Kav. 84-86 Slipi Jakarta 11420 Telp/Fax: 021-56967525 e-mail: peraboipusat@gmail.com website: www.peraboi.com ISBN 978-602-71349-5-9 HAK CIPTA DILINDUNGI UNDANG-UNDANG DILARANG MENGUTIP DAN MEMPERBANYAK SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI BUKU INI TANPA IZIN DARI PENERBITKATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberi kesehatan, kekuatan dan petunjuk dalam pembuatan buku Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid. Buku ini ditujukan sebagai pegangan atau panduan tatalaksana kanker kelenjar tiroid bagi semua pemberi pelayan kesehatan. Buku Panduan ini pada prinsipnya adalah rangkuman dari berbagai buku, jurnal dan panduan diagnostik dan terapi dari luar (NCCN, ESMO, ESSO, ATA, dan lain lain). Prinsip dasar onkologi merupakan pedoman utama dalam penyusunan Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid ini disamping mempertimbangkan ketersediaan fasilitas kesehatan di setiap Pusat Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan. Kami menyadari bahwa Panduan Tatalaksana Kanker Tirold 2023 ini masih jauh dari sempurna dan mungkin masih banyak kelemahan yang perlu diperbaiki. Untuk itu kami membutuhkan masukan yang membangun untuk perbaikan panduan ini, seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, khususnya dalam bidang bedah onkologi. Kami ingin memberikan penghargaan yang tinggi kepada Tim Editor, Tim Penyunting dan Para Kontributor dari Radiologi maupun Radioterapi yang telah membantu dalam penyelesaian buku ini. Terima kasih juga kami sampaikan kepada pihak-pihak yang telah membantu sarana dan logistik tanpa mengintervensi substansi dari panduan ini. Semoga Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid ini bermanfaat dan semoga pelayanan dan pengendalian kanker tiroid di Indonesia menjadi lebih terstandar dan baik Ketua PP PERABO! dr. Walta Gautama Said Tehuwayo, SpB.Subsp Onk.(K) Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 iiiKATA SAMBUTAN WAKIL MENTERI KESEHATAN RI ed Penyakit kanker merupakan salah satu when penyebab kematian utama di seluruh dunia. = International Agency for Research on Cancer menyebutkan bahwa 1 dari 5 orang mengalami kanker di masa hidupnya dan menjadi i penyebab kematian pada 1 dari 8 pria dan 1 dari 11 wanita di dunia. Berdasarkan data GLOBOCAN 2020, angka kasus baru kanker tiroid di dunia adalah 3,0%. Begitu pula di Indonesia, angka kasus baru kanker tiroid di dunia adalah 3,0%. Meskipun persentase ini terkesan lebih sedikit daripada kanker payudara yang merupakan jenis kanker terbanyak di Indonesia maupun di dunia, bukan berarti kanker tiroid menjadi hal yang dikesampingkan. Oleh karena itu, upaya pencegahan dan pengendalian kanker merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan. Mengingat data Riskesdas tahun 2018 yang menunjukkan pembedahan menjadi jenis penanganan kanker terbanyak yang dilakukan di Indonesia, yaitu sebesar 61,8%. Kami sangat menyambut baik dan memberikan penghargaan setinggi-tingginya kepada Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) yang telah berinisiatif untuk membuat buku Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023. Kami berharap buku ini dapat digunakan sebaik-baiknya dan memberi manfaat sebesar-besarnya sebagai pedoman dalam penatalaksanaan kanker tiroid di Indonesia serta menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya kanker di Indonesia. Kami sangat mengapresiasi dan banyak berterima kasih kepada tim penyusun buku panduan ini. iv . Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023KATA SAMBUTAN Ketua Ikatan Dokter Indonesia Assalamualaikum Wr Wb Salam Sejahtera buat kita semua Puji Syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan karunianya, buku Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid Tahun 2023 telah berhasil diselesaikan dengan baik Data Global Cancer Statistics (GLOBOCAN) yang dirilis oleh The International Agency for Research on Cancer (IARC) melaporkan penemuan 586.202 kasus baru kanker tiroid di seluruh dunia pada tahun 2020 menduduki peringkat 9. Di Indonesia, Globocan melaporkan penemuan 13, 114 kasus baru kanker tiroid (3,3%) dari total 396.914 kasus kanker pada tahun 2020. Dengan diterbitkannya Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid tahun 2023 tentunya diharapkan pelayanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia akan semakin baik khususnya tentang penatalaksanaan kanker tiroid. Panduan ini dibuat tentunya berdasarkan scientific based medicine dan EBM dengan referensi terbaru sesuai dengan jurnal-jurnal publikasi yg terukur dan terpercaya. Sehingga panduan ini dapat menjadi bagian dari standar pelayanan tatalaksana kanker payudara Upaya mengedepankan produk intelektual dan akademisi melalui buku/ panduan sesuai dengan tujuan dan Visi organisasi profesi Dokter yang dideklarasikan oleh WMA (World Medical Association) tahun 1991 yaitu * to contribute to high quality and humane medical care in a healthful environtment and enhancing the quality of life for all people ” Selain itu juga sebagai bagian Dari kemandirian profesi dokter dalam darma baktinya sebagai salah satu pilar pokok pembangunan kesehatan, dokter Indonesia perlu meningkatkan peran advokasi kesehatan,pelaku- pengubah (agent of change), dan profesionatisme dengan berpegang teguh pada sumpah dokter dan kode etik kedokteran Indonesia menuju kehidupan masyarakat yang sehat dan sejahtera. Saya mengucapkan penghargaan dan terima kasih kepada seluruh penyusun buku ini dan Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia(PERABO!) yang merupakan bagian dari Ikatan Dokter Indonesia(IDI) sebagai satu- satunya organisasi profesi dokter di Indonesia Semoga buku ini membawa manfaat bagi seluruh rakyat Indonesia dan perkembangan profesi kedokteran . Salam Sehat Ketua Umum PB IDI 2022-2025, Dr M. Adib Khumaidi SpOT Panduan Tatalaksana Kenker Told PERABO! 2023 _ vDAFTAR ISI KATA PENGANTAR KATA SAMBUTAN, iv DAFTAR ISI vi DAFTAR TABEL ix DAFTAR GAMBAR 1, Pendahuluan 11. Tujuan 1.2. Sasaran N Epidemiologi 3. Patogenesis Molekuler. Prosedur Diagnosis... 4,1, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik... * 4.2. Pemeriksaan Penunjang... 4,2:1, Pemeriksaan Laboratorium 4.2.2, Pemeriksaan Pencitraan. 4.2.3. Pemeriksaan Patologi Anatomi.. Klasifikasi dan Stadium Klinis wou 5.1. Klasifikasi Histopatologi dan Stadium Klinis 5111. Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klinis 5.1.2. Pengelompokan Stadium KliNiS nn 5.1.3. Ringkasan Perubahan Staging Kanker Tiroid dari AJCC 7 ke AJCC 8 5.2. Klasifikasi Prognosis... 6. Tatalaksana Nodul Tiroid nn. 6.. Algoritma dengan Potong Beku... w 6.2. Algoritma dengan Trias Diagnostik. 6.3. Algoritma dengan Trias Diagnostik dan Sidik Tiroid 6.4, Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik... vo ___._.Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20236.4.1. Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik dengan Metastasis Regional... 6.4.2. Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik dengan Metastasis Jauh... 6.4.3. Tatalaksana Kanker Tiroid Tidak Resektabel. 6.5. Tatalaksana Kanker Tiroid Meduler.............. a 6.5.1. Tatalaksana Kanker Tiroid Meduler Stadium Lanjut.... 36 6.6. Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Buruk/ Anaplastik 6.6.1. Tatalaksana Bedah.. 6.6.2. Radiasi Eksterna 6.6.3. Kemoterapi 6.6.4, Tatalaksana Terapi Target 6.6.5. Tatalaksana Ablasi 7. Follow Up Karsinoma Tiroid. 71. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik........... 7.2. Karsinoma Tiroid Meduler.. 7.3. Karsinoma Tiroid Anaplastik.. 8. Kanker Tiroid pada Kondisi Khusus 8.1. Kanker Tiroid pada Anak.. 8.1.1, Insidensi dan Prevalensi.... 8.1.2, Perbedaan Klinis, Molekuler, dan Patologis Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Antara Anak dan Dewasa... 8.1.3. Terapi Kanker Tiroid pada Anak... 8.2. Kanker Tiroid pada Kehamilan. 8.2.1, Epidemiologi.. 8.2.2. Patofisiologi.. 8.2.3. Diagnosis... 8.2.4, Tatalaksana... Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 vii8.2.5. PrognoSis wm 8.3. Kanker Tiroid pada Hipertiroidisme 8.3.1. Epidemiologi dan Prognosis ....... 8.3.2. Diagnosis... 8.3.3, Tatalaksana.. 8.3.4, Prognosis .. 8.4. Kanker Tiroid pada Kanker Jenis Lain. 8.4.1. Limfoma pada Tiroid... 8.4.11. Epidemiologi. 8.4.1.2. Gambaran Klinis 8.41.3. Diagnosis. 8.4.1.4. Tatalaksana.. 8.4.2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) pada Tiroid 8.4.21. Epidemiologi 8.4.2.2. Gambaran Klinis 8.4.2.3. Patogenesis 8.4.2.4. Diagnosis. 8.4.2.5. Diagnosis Banding 8.4.2.6. Tatalaksana.. DAFTAR PUSTAKA ... LAMPIRAN wen ST 60 viii ___ Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023Tabel 4.1. Tabel 4.2. Tabel 5.1. Tabel 5.2. Tabel 5.3. Tabel 5.4. Tabel 5.5. Tabel 5.6. Tabel 5.7. Tabel 5.8. Tabel 5.9. Tabel 5.10. Tabel 6.1. Tabel 7.1 Tabel 7.2. Tabel 7.3. DAFTAR TABEL Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.... Risiko Keganasan Dan Tatalaksana Klinis Berdasarkan Kriteria Bethesda... Klasifikasi Tumor Tiroid Menurut WHO Tahun 2077... 16 Klasifikasi Stadium TNM untuk Karsinoma Tiroid (AJCC Edisi 8)..... Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik... Karsinoma Tiroid Meduler...... Karsinoma Tiroid Anaplastik/ Undifferentiated . Perubahan pada Staging AJCC 8 untuk Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik atau Anaplastik .... Perbandingan AJCC edisi 7 dan AJCC edisi 8 Klasifikasi Prognosis Karsinoma Tiroid Menurut AMES, AGES dan MACIS.... Stratifikasi Risiko Menurut ATA Stratifikasi Risiko Menurut ETA.. Hasil Radiasi Eksterna Adjuvan pada Karsinoma Folikuler Risiko Tinggi dari Studi Retrospektif: 10-tahun kambuh Lokal... Follow Up Kanker Tiroid Papiler... 19 Follow Up Kanker Tiroid Meduler...... Follow Up Kanker Tiroid Anaplastik.... Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 ixGambar 3.1. Gambar 3.2. Gambar 3.3. Gambar 4.1. Gambar 6.1. Gambar 6.2. Gambar 6.3. Gambar 6.4. Gambar 6.5. Gambar 6.6. Gambar 6.7. Gambar 6.8. Gambar 6.9. DAFTAR GAMBAR Sinyal reseptor pada karsinoma tiroid 5 Jalur MAPK/ ERK dan PI3K/AKT. 6 Patogenesis molekuler karsinoma tiroid 8 Panduan USG, risiko keganasan, dan BAJAH paca nodul tiroid.. a Algoritma tatalaksana nodul tiroid dengan potong beku.. 23 Algoritma tatalaksana dengan trias diagnostik (klinis, USG, BAJA)... . 25 Algoritma tatalaksana nodul tiroid dengan trias diagnostik dan sidik tiroid.... 7 Algoritma tatalaksana kanker tiroid berdiferensiasi baik . Algoritma tatalaksana kanker tiroid d papiler dan folikuler dengan metastasis regional... .. 29 Algoritma tatalaksana kanker tiroid berdiferensiasi baik dengan metastasis jauh. 30 27 Algoritma tatalaksana kanker tiroid tidak resek tabel Algoritma tatalaksana kanker tiroid meduler . 3 . 35 Algoritma tatalaksana karsinoma tiroid meduler metastasis KGB regional tanpa pemeriksaan kalsitonin. Gambar 6.10, Algoritma tatalaksana karsinoma tiroid meduler Gambar 6.11. dengan metastasis KGB regional disertai pemeriksaan kalsitonii Algoritma tatalaksana karsinoma tiroid meduler pasca pembedahan.. Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023Gambar 6.12. Gambar 6.13, Gambar 7.1. Gambar 7. 2 Gambar 8.1. Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PE! Algoritma tatalaksana kanker tiroid meduler dengan metastasis.. 7 Algoritma tatalaksana kanker tiroid anaplastik..... 38 Algoritma follow up kanker tiroid berdiferensiasi baik... os Algoritma follow up kanker tiroid meduler Algoritma follow up pasca tiroidektomi kanker tiroid pada anak... xiPANDUAN TATALAKSANA KANKER TIROID 1. Pendahuluan Struma atau nodul tiroid adalah pertumbuhan yang berlebihan dan perubahan struktural dengan atau tanpa perubahan fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam jaringan tiroid. Karsinoma tiroid adalah pertumbuhan sel abnormal yang tidak terkendali di dalam kelenjar tiroid. Secara klinis nodul tiroid ditemukan pada 19-39% populasi dewasa (dengan USG) dan lebih sering pada wanita. Prevalensi kanker tiroid adalah 4-6,5% dari nodul tiroid secara keseluruhan (nodul tunggal dan multipel): Kanker tiroid merupakan keganasan kelenjar endokrin yang tersering dengan insidensi terus meningkat sejak tahun 1990.7 Sembilan puluh persen kanker ini merupakan yang berdiferensiasi baik, 10% lagi merupakan meduler, anaplastik dan tipe lainnya. Prognosis relatif baik, pada yang berdiferensiasi baik dengan rerata kesintasan 5 tahun mencapai 100%, namun pada anaplastik rerata kesintasan 5 tahun hanya 5%. Terlepas dari peningkatan insidensi, mortalitas karsinoma tiroid dilaporkan stabil pada sekitar 0,5 kasus per 100.000 orang.* Berbeda dengan kebanyakan kanker (termasuk karsinoma, payudara, usus besar, paru-paru, dan prostat) yang kematiannya telah menurun dalam dua dekade terakhir, karsinoma tiroid angka kematiannya tidak menurun, tetapi sedikit meningkat. Penjelasan peningkatan insidensi karsinoma tiroid di seluruh dunia menuai banyak kontroversi. Beberapa ahli percaya bahwa peningkatan jumlah karsinoma baru disebabkan oleh peningkatan intensitas diagnostik. Pakar lain percaya bahwa tingginya jumlah peningkatan kasus disebabkan perubahan lingkungan dan gaya hidup.? Karena kebanyakan individu dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, risiko “overdiagnosis” sering terjadi. Overdiagnosis mendeteksi penyakit akan mempengaruhi kesehatan pasien dan kelangsungan hidup. Mendeteksi penyakit-penyakit tersebut tidak hanya akan memberi sedikit manfaat bagi pasien ("Pseudodisease”) tetapi juga berpotensi menambah biaya pengobatan yang tidak perlu dan Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 1meningkatkan biaya ekonomi Karsinoma tiroid dapat dengan mudah jatuh ke dalam kondisi “overdiagnosis” karena lambat, hanya menyebabkan gejala ketika sudah stadium lanjut dan jarang menyebabkan kematian. Evaluasi, skrining dan tatalaksana kanker tiroid terus berkembang dan guideline baru juga sudah banyak dipublikasikan baik tentang ekstensi pembedahan, peranan limfadenektomi juga terapi adjuvan pada kanker tiroid. Kemajuan di bidang pemeriksaan genetik dan molekuler telah membuka jalan untuk evaluasi kanker tiroid.> Di Indonesia, kanker tiroid merupakan salah satu jenis kanker terbanyak dan berdasarkan distribusi usia sering mengenai penduduk usia produktif, Oleh karena itu, secara ekonomi, kejadian kanker tiroid akan mempengaruhi keadaan ekonomi penderita (beserta keluarganya) dan juga mempengaruhi pola pembiayaan kesehatan negara. Produktivitas penduduk juga akan terpengaruh. Adanya pengetahuan mengenai kanker tiroid mulai dari pencegahan, deteksi dini dan pengobatan yang tepat akan dapat membantu menanggulangi permasalahan akibat kanker tiroid. 1.1. Tujuan 1) Menurunkan insidensi dan morbiditas kanker tiroid di Indonesia. 2) Membuat pedoman berdasarkan evidence based medicine untuk membantu tenaga medis dalam diagnosis dan tatalaksana kanker tiroid. 3) Mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi. 4) Meningkatkan usaha rujukan, pencatatan dan pelaporan yang konsisten 5) Memberi rekomendasi bagi fasilitas pelayanan kesehatan primer sampai dengan tersier serta penentu kebijakan untuk penyusunan protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan adaptasi terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). 1.2, Sasaran 1) Seluruh jajaran tenaga kesehatan yang terlibat dalam 2 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023penatalaksanaan kanker tiroid sesuai dengan tugas, wewenang, dan kondisi sarana dan prasarana yang tersedia di pelayanan kesehatan masing-masing. 2) Pembuat kebijakan di seluruh tingkat layanan kesehatan, institusi pendidikan, serta kelompok profesi terkait. 2. Epidemiologi Terdapat 586.000 kasus kanker tiroid di seluruh dunia, kanker tiroid menempati peringkat ke-9 untuk kejadian kanker paling sering di dunia pada tahun 2020. Secara global kejadian kanker tiroid pada wanita adalah 10,1 per 100.000 populasi, yaitu sekitar 3 kali lipat lebih tinggi daripada pria dan penyakit ini mewakili satu dari 20 kanker yang tersering didiagnosis pada wanita. Tingkat kematian akibat penyakit ini jauh lebih rendah pada wanita, yaitu 0,5 per 100.000 kasus pada wanita dibandingkan pada pria 0,3 per 100.000 kasus. Diperkirakan terdapat 44.000 kematian akibat kanker tiroid bila kedua jenis kelamin digabungkan. Angka kejadian lebih tinggi di negara-negara berkembang daripada di negara-negara maju. Kejadian kanker tiroid pada wanita dibandingkan pria, sebesar 5,5: 4, meskipun angka kematiannya hampir sama. Angka kejadian tertinggi ditemukan di Amerika Utara, Australia/Selandia Baru, Asia Timur, dan Eropa Selatan untuk kedua jenis kelamin dan juga di Mikronesia/ Polinesia, dan Amerika Selatan untuk wanita. Secara global insiden tertinggi diperkirakan terdapat di Siprus untuk pria dan wanita® Di Indonesia sendiri insiden kanker tiroid menempati urutan ke-12 kanker paling sering berdasarkan GLOBOCAN 2020 dengan jumlah kasus baru sekitar 13.114 kasus atau sekitar 3,3% dari jumlah kanker keseluruhan.® Registrasi kanker berbasis rumah sakit dari RSCM tahun 2008-2012 melaporkan bahwa kanker tiroid merupakan kanker ke-6 tersering pada wanita.’ Etiologi kanker tiroid belum terlalu jelas, Satu-satunya faktor risiko yang pasti untuk kanker tiroid adalah paparan radiasi pengion, terutama ketika paparan terjadi pada masa kanak-kanak, meskipun ada bukti bahwa faktor-faktor lain (kelebihan berat badan, kelebihan tinggi badan, paparan hormonal, dan polutan lingkungan tertentu) mungkin berperan® Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 3Sejak tahun 1980 terdapat peningkatan angka kejadian kanker tiroid di seluruh dunia. Walaupun demikian, angka kematian akibat kanker tiroid relatif stabil atau bahkan menurun. Peningkatan insidensi kanker tiroid, knususnya kanker tiroid papiler, sebagian besar telah dikaitkan dengan semakin tersedia dan sensitifnya penggunaan _ultrasonografi, bersamaan dengan peningkatan penggunaan modalitas pencitraan diagnostik lainnya, yang telah mengarah pada deteksi dan diagnosis nodul tiroid yang belum teraba pada populasi umum.2"° Di antara wanita, overdiagnosis diperkirakan mencapai 80% hingga 95% dari kasus yang baru didiagnosis dari tahun 2008-2012 di Korea, Belarusia, Cina, Italia, Kroasia, Slovakia, dan Prancis, serta 50-70% di Denmark, Norwegia, Irlandia, Inggris, dan Jepang. Karena tingginya insidensi nodul tiroid pada wanita, kejadian overdiagnosis juga lebih sering terjadi pada wanita (10% lebih tinggi dibandingkan pada pria). Peningkatan kasus ini kemudian seringkali menimbulkan terjadinya manajemen yang berlebihan pada nodul tiroid.""" Beberapa modifikasi pedoman praktik klinis nasional dan internasional merekomendasikan tidak melakukan skrining kanker tiroid dan menganjurkan tatalaksana konservatif berupa surveilans aktif untuk mikrokarsinoma tiroid. Perubahan pedoman ini membawa dampak global terhadap penanganan kanker tiroid seperti yang terjadi di Korea sejak tahun 2010 dan di Amerika Serikat sejak tahun 2015.4 Perubahan dalam prevalensi faktor risiko mungkin juga berkontribusi sebagian pada kenaikan insidensi kanker tiroid yang diamati.Sebuah studi dari Amerika Serikat menunjukkan peningkatan diagnosis kanker tiroid stadium lanjut selama tahun 1993-2013, tetapi peningkatan ini tidak disertai peningkatan mortalitas. Sebuah studi yang menghubungkan kecenderungan peningkatan insiden kanker tiroid di Amerika Serikat dengan prevalensi obesitas memperkirakan bahwa 16% dari keseluruhan kanker dan 63% tumor berukuran besar pada tiroid yang didiagnosis dari 2013 hingga 2015 berhubungan dengan obesitas sehingga timbul pemikiran untuk mengendalikan obesitas sebagai upaya untuk menurunkan risiko kanker tiroid.&5"* 4 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20233. Patogenesis Molekuler Tirosit (sel epitel folikel tiroid) mempunyai reseptor pada membran sel/sitoplasma, yang berhubungan dengan sinyal transduksi pada sitoplasmanya. Beberapa reseptor tersebut adalah: reseptor thyrosine kinase (RTK), reseptor tirotropin (TSH receptor) Adenylate cyclase/ Protein Kinase A (PKA) pathway, dan reseptor Phospholipase C. Ketiga reseptor ini meneruskan sinyal dari membran sel melalui sitoplasma ke dalam inti sel dan akan berperan sebagai faktor transkripsi sesuai dengan reseptor yang menerima sinyal dengan mekanisme sebagai berikut:” ‘Sinyal Metatul RT bergen, uta ontcoen rae Sinyal Melolul Reseptor TSH ‘Sinyal Malai PLe/PKe Gambar 3.1. Sinyal reseptor pada karsinoma tiroid.” Ke depan, peningkatan akses pemeriksaan biologi molekuler dan teknologi sekuensing gen akan memberikan kemajuan signifikan dalam pemahaman mengenai biologi molekuler karsinoma tiroid. Informasi terbaru seperti mutasi gen dan atau jalur-jalur yang terlibat dalam inisiasi atau perkembangan karsinoma tiroid mungkin memegang peranan penting untuk diagnosis dan prognosis karsinoma tiroid. Karena itu penentuan urutan nukleotida gen, penataan ulang dan tingkat ekspresi gen seharusnya dijadikan alat diagnostik. Penargetan molekul tertentu yang terlibat dalam inisiasi dan pengembangan karsinoma tiroid juga akan memegang peranan penting. Namun, perlu juga ditentukan apakah perbedaan genetik yang diamati pada karsinoma tiroid berkorelasi dengan respons terapeutik terhadap inhibitor spesifik, akuisisi dan mekanisme Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 _. ~«6§resistensi." Mutasi yang paling banyak ditemukan pada kanker tiroid adalah mutasi pada jalur MAPK/ERK dan PI3K/AKT. Jalur MAPK/ ERK merupakan jalur sinyal yang mengatur proliferasi, diferensiasi, apoptosis, dan kelangsungan hidup sel. Jalur ini dapat diaktivasi oleh mitogen, faktor pertumbuhan (growth factor), dan sitokin pro inflamasi. Mutasi pada jalur MAPK/ERK dapat menimbulkan sinyal yang pro tumorigenik.® Jalur PI3K/AKT berperan penting pada siklus sel. Aktivasi pada jalur ini dapat meningkatkan progresivitas kanker dengan cara meningkatkan proliferasi sel. Aktivasi pada reseptor tirosin kinase memicu autofosforilasi pada residu tirosin dan mengaktivasi subunit katalis dari gen PI3KCA, yang menghasilkan phosphatyditinositol- 3,4,5-triphosphate (PIP,). PIP, akan mengaktivasi jalur AKT dan memblok faktor apoptosis, antara lain BAD dan procaspase-9. Selain itu, AKT melalui mTOR bekerja meningkatkan proliferasi pada siklus sel G1/S dan juga meningkatkan aktivitas cyclin D1, AKT juga bekerja pada jalur NFOB, yaitu jalur yang berperan dalam kelangsungan hidup sel, sehingga sel bersifat imortal.” PreKiAKr Gambar 3.2. Jalur MAPK/ ERK dan PI3K/AKT.*-2° Reseptor tirosin kinase RET, TRK dan ALK secara normal diekspresikan pada sel parafolikuler / sel C, tetapi tidak terekspresi pada sel folikuler tiroid, sehingga mutasi pada reseptor tirosin kinase tersebut tidak memicu terjadinya kanker tiroid, kecuali kanker 6 | _______ Panduan Tatalaksana Kanker Tirold PERABO! 2023tiroid meduler (KTM). Gen TERT berperan dalam menghasilkan subunit katalis telomerase, yaitu suatu DNA polimerase yang perperan dalam memperpanjang telomer. Pada sel normal, telomer akan memendek dalam setiap proses pembelahan sel. Pemendekan telomer menyebabkan replikasi sel berada pada fase senescence, sehingga pembelahan sel terhenti. Sedangkan aktivasi telomerase menghambat pemendekan telomer dan apoptosis sehingga sel terus membelah dan menjadi imortal, termasuk juga sel folikuler yang normal." Menurut studi The Cancer Genome Atlas (TCGA), 50% kanker tiroid subtipe papiler terjadi akibat aktivasi dari BRAF kinase pada jalur Ras/MAPK. Aktivasi onkogen Ras merupakan tanda awal proses tumorigenesis pada kanker tiroid tipe papiler dan tipe folikuler. Mutasi somatik onkogen Ras dapat ditemukan pada tumor jinak tiroid dan pada kanker tiroid (12% kanker tiroid tipe papiler). Mutasi Ras didapatkan pada kanker tiroid tipe folikuler, kanker tiroid tipe papiler varian folikuler dan pada folikuler adenoma.?'? Protoonkogen RET adalah suatu reseptor tirosin kinase yang paling banyak diekspresikan pada tumor yang berasal dari neural crest. Hal ini menjelaskan mengapa mutasi pada protoonkogen RET paling banyak ditemukan pada kanker tiroid tipe meduler, yang berasa dari sel parafolikuler/sel C. Gen RET terletak pada kromosom 10 dan mutasi pada gen ini ditemukan pada 95% kasus KTM yang diturunkan, termasuk pada multiple endocrine neoplasia 2A/ MEN2A dan multiple endocrine neoplasia 2B/MEN2B. Sebanyak 80% kasus KTM merupakan sporadik dan dari jumlah tersebut 40% kasus merupakan akibat dari mutasi pada RET.” Kanker tiroid tipe papiler sebagian besar diakibatkan oleh adanya mutasi pada jalur MAPK/ERK, yaitu pada gen RET/PTC dan BRAF. Gen BRAF akan menghasilkan serine-threonine kinase yang memfosforilasi dan mengaktivasi MEK pada jalur MAPK/ERK. Mutasi pada BRAF merupakan mutasi yang paling sering ditemukan pada kanker tiroid. Mutasi titik pada nukleotida mengakibatkan terjadinya perubahan asam amino yang dihasilkan dari valine menjadi glutamin residu 600 (BRAF V600E) sehingga mengakibatkan terjadinya aktivasi pada jalur MAPK. Mutasi BRAF ditemukan pada kanker tiroid tipe papiler, kanker tiroid yang agresif dan lanjut, kanker tiroid berdiferensiasi buruk dan kanker tiroid anaplastik yang berasal dari Panduan Tatalaksana Kanker TiroidPERABO! 2023 _ 7kanker tiroid papiler. Mutasi BRAF didapatkan pada hampir 45% dari kanker tiroid papiler.* Gambar 3.3. Patogenesi:: molekuler karsinoma tiroid.?> 4. Prosedur Diagnosis 4.1. Anamnesis dan Pemeriksa 1n Fisik Keluhan utama berupa benjole.1 di leher sisi depan yang bergerak ke atas saat pasien menelan adal th manifestasi dari adanya benjolan/ nodul pada tiroid. Hal pentine yang perlu digali melalui anamnesis adalah faktor risiko terjadirya tumor atau keganasan tiroid, kecepatan pertumbuhan tumor serta gejala akibat penekanan/ pertumbuhan tumor pada stru‘tur di sekitarnya. Kebanyakan nodul tidak menunjukkan gejala walaupun hal tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan. Pada umumnya, pasien datang dengan keluhan berupa pembesaran kelenjar tiroid atau yang dikenal sebagai ‘struma (goiter)". Pembesaran tiroid dapat terjadi secara difus ataupun dalam bentuk nodul.2+25 Kanker tiroid dapat terjadi pada semua usia, tetapi timbulnya nodul pada usia ekstrem (<20 tahun atau > 70 tahun) meningkatkan risiko keganasan. Insiden keganasan nodul tiroid pada pria sedikit lebih tinggi dibanding wanita (2-3:1).2° Sel-sel tirosit/folikel tiroid mempunyai “doubling time” yang panjang sehingga tumor tiroid berdiferensiasi baik mempunyai waktu pertumbuhan (doubling time) yang lama. Informasi kecepatan pertumbuhan ini sangat penting 8 _Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023karena berhubungan dengan agresivitas tumor dan prognosis pasien. Jika terdapat pertumbuhan tumor yang relatif cepat, perlu diperhatikan kemungkinan ke arah neoplasma ganas yang sangat agresif (karsinoma anaplastik atau neoplasma ganas berdiferensiasi puruk), neoplasma kistik ganas (cyst-adenocarcinoma papilliferum) yang tumbuh cepat akibat adanya komponen kistik, atau kista jinak. 24-26 Pada anamnesis juga perlu digali adanya gejala akibat penekanan atau infiltrasi tumor pada struktur-struktur di sekitar kelenjar tiroid. Hal ini sering dijumpai pada keganasan tiroid stadium lanjut dan dapat memberikan informasi mengenai agresivitas atau derajat klinis keganasan tiroid. Manifestasi klinis tergantung pada ada tidaknya infiltrasi struktur organ lain oleh tumor ganas tiroid. Penekanan atau infiltrasi pada trakea dapat mengakibatkan sesak napas dan stridor, sedangkan infiltrasi pada nervus laringeus rekuren akan menimbulkan suara serak. Selain itu, dapat muncul sindrom Horner akibat penekanan trunkus simpatik pada paravertebralis servikal. Tumor ganas tiroid juga dapat memberikan manifestasi klinis berupa gejala metastasis tanpa adanya tumor primer di tiroid yang disadari pasien (occult tumour). Pada keadaan ini pasien paling sering datang dengan keluhan nyeri tulang atau fraktur patologis, ataupun munculnya benjolan di tulang-tulang pipih2*2° Tabel 4.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.747> Anamnesis Pemeriksaan fisik Nodul tircid pada usia ekstrem (< 20 | Nodul padat dan keras tahun atau > 70 tahun) Nodul soliter terutama di isthmus Riwayat_radiasi_kepala dan leher, | Terfiksasi dengan jaringan sekitar terutama pada usia muda Pertumbuhan cepat Suara serak Paralisis pita suara Penyempitan jalan napas Sindrom horner (miosis, ptosis parsial, Simtom obstruksi jalan napas anhidrosis hemifasial dan enoftalmus) Riwayat keluarga positif Pembesaran KGB regional Riwayat keluarga dengan MEN Metastasis jauh: tulang, paru, jaringan Tetap membesar dengan terapitiroksin | lunak Panduan TatalaksanaKanker Tiroid PERABO! 2023 8Riwayat keluarga dengan struma atau neoplasma ganas tiroid juga perlu ditanyakan. Karsinoma meduler merupakan tipe keganasan tiroid yang berasal dari sel parafolikuler. Karsinoma ini merupakan bagian dari sindrom kanker multiple endocrine neoplasia (MEN), terutama tipe lb. MEN merupakan kelainan endokrin yang diturunkan dalam keluarga (germline mutation). Sementara itu, karsinoma papiler dan folikuler biasanya ditemukan secara sporadis, meskipun terdapat clustering dalam keluarga dengan patofisiologi dan karsinogenesis yang masih belum diketahui secara jelas.%4-*° Penemuan pada pemeriksaan fisik ditentukan oleh ukuran serta ekstensi nodul tiroid menembus kapsul atau struktur organ sekitarnya. Pada nodul tiroid yang masih terbatas dalam kapsul tidak didapatkan penemuan yang khas pada pemeriksaan fisik. Jika terdapat ekstensi ekstra kapsul ditemukan nodul tiroid dengan konsistensi keras, mobile, berbatas tidak tegas dan permukaan kasar tanpa disertai nyeri. Pada kondisi keganasan tiroid dengan ekstensi lanjut ke struktur organ sekitarnya, didapatkan nodul tiroid yang terfiksir ke struktur sekitarnya. Nodul soliter atau nodul dominan memiliki risiko keganasan lebih tinggi (2,7-30%) dibandingkan nodul di dalam struma multinodular (14-10%). Pemeriksaan status regional leher bertujuan untuk mencari pembesaran kelenjar getah being (KGB) regional pada kompartemen posterolateral (level II-V) soliter ataupun multipel, padat, berbatas tidak tegas, mobile hingga terfiksir dan tanpa disertai nyeri.?” 4.2. Pemeriksaan Penunjang 1, Pemeriksaan Laboratorium e Pemeriksaan darah rutin, hemostasis, kadar kalsium darah sebelum dan setelah operasi, serta pemeriksaan laboratorium lain sesuai indikasi * Test fungsi tiroid berupa pemeriksaan terhadap kadar thyroid stimulating hormone (TSH) dan FT4. * Tiroglobulin digunakan untuk evaiuasi pascaoperasi kanker tiroid berdiferensiasi baik. * Kalsitonin digunakan untuk diagnosis dan follow up kanker tiroid meduler (KTM).?828 10 - Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 20234.2.2. Pemeriksaan Pencitraan 1) Ultrasonografi Tiroid Ultrasonografi (USG) resolusi tinggi merupakan pemeriksaan yang paling sensitif untuk mendeteksi lesi tiroid. USG tiroid dapat memperkirakan jumlah dan penyebaran lesi di tiroid serta kemungkinan keganasan tiroid berdasarkan adanya gambaran mikrokalsifikasi, batas yang ireguler, incomplete halo, dan peningkatan vaskularisasi. USG leher preoperatif juga direkomendasikan pada semua pasien yang akan menjalani tiroidektomi untuk keganasan atau terdapat kecurigaan ganas serta menilai ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening leher (Lampiran 1)° Berdasarkan ATA 2015 (American Thyroid Association Guidelines 2015), dan ACR TI-RADS (American College of Radiology, Thyroid Imaging Reporting and Dara System), gambaran ultrasonografi pada nodul thyroid dengan risiko keganasan beserta rekomendasi untuk dilakukan biopsi jarum halus (BAJAH) sesuai Gambar 4.1450 u ‘Jumlahkan skor untuk menentukan level T/-RADS te en 39 ‘nn a U oO ha swatenrn ) [_paneanins | [_sewesrain ] [orp a oo oe B oD anges pen fries 4 Gambar 4.1. Panduan USG, risiko keganasan, dan BAJAH pada nodul tiroid.743° Panduan Tataleksana Kanker Tiroid PERABO! 20:2) Pemeriksaan Sidik Tiroid/ Whole Body Scan Dilakukan bila pemeriksaan TSH rendah. Dasar pemeriksaan ini adalah persentase penyangatan dan distribusi Tc99m pertechnetate dalamkelenjar tiroid. Berdasarkan pola tangkapan, nodul tiroid dibagi menjadi 3 kelompok: nodul panas/hiperfungsional (hot nodule), nodul dingin/hipofungsional (cold nodule), dan nodul hangat/ fungsional (warm nodule). Pemeriksaan ini tidak rutin dikerjakan serta tidak dapat digunakan untuk membedakan nodul jinak atau ganas secara pasti. Skintigrafi tiroid dapat digunakan untuk menentukan prioritas lokasi BAJAH pada struma multinodosa, yaitu pada lokasi nodul dingin atau nodul hangat. Pemeriksaan sidik seluruh tubuh (whole body scan) dengan menggunakan iodium radioaktif (Nal-131) digunakan pascaoperasi tiroidektomi untuk menilai residu jaringan tiroid ataupun metastasis dari keganasan tiroid. 3) CTScan €T Scan tidak dianjurkan untuk evaluasi rutin nodul tiroid. CT Scan leher pada karsinoma tiroid digunakan untuk menentukan perluasan lokal-regional tumor (terutama untuk tumor yang metibatkan trakea dan esofagus), perluasan tumor ke mediastinum atau retrotrakea sekaligus mengevaluasi pembesaran kelenjar getah bening (KGB) regional. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ukuran, kompresi jalan napas, ekstensi substernal, atau nodus limfatikus patologis di regio servikal yang tidak tampak pada USG sebagai pertimbangan teknik operasi. 4) PET/CT Scan Karena keakuratan diagnostik yang kurang, biaya tinggi, dan akses yang terbatas, PET/CT Scan tidak dianjurkan sebagai perangkat diagnostik rutin. Pada nodul tiroid dengan hasil sitologi intermediet, PET/CT Scan dapat memberikan informasi tambahan mengenai risiko keganasan. Pertimbangkan PET/CT Scan hanya pada stadium preoperatif nodul ganas dengan gambaran agresif. PET/CT Scan digunakan hanya pada kasus karsinoma tiroid yang mengalami perubahan diferensiasi (berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi) yang dibuktikan dengan whole body scan negatif dan kadar tirogtobulin >10 ng/dl.4 an Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20235) Endoskopi laring Dipertimbangkan pemeriksaan endoskopi laring untuk evaluasi kondisi pita suara sebelum dan setelah operasi tiroidektomi total jika ada fasilitas dan ada kecurigaan paresis." 6) Pemeriksaan / work up metastasis a. Rontgen Toraks Digunakan untuk evaluasi awal ekstensi tiroid ke rongga intratorakal sekaligus mencari metastasis keganasan tiroid ke paru. Pada kondisi yang masih meragukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan toraks. b. Pembuatan foto rontgen pada tulang yang dicurigai adanya metastasis. 4.2.3. Pemeriksaan Patologi Anatomi 1) Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) BAJAH dengan panduan USG merupakan metode yang sederhana, mudah dilakukan dan kurang invasif dengan nilai diagnostik tertinggi pada evaluasi nodul tiroid karena operator dapat melihat area yang dianggap paling mencurigakan untuk dilakukan pengambilan dengan jarum pada saat prosedur BAJAH. Pemeriksaan BAJAH direkomendasikan berdasarkan klinis dan penunjang, terutama karakteristik nodul dari gambaran USG."' Akurasi pemeriksaan BAJAH pada nodul tiroid sangat bervariasi yaitu 50.55 — 97.31%.° Kombinasi BAJAH dengan USG akurasinya pada nodul tiroid mencapai 87.2%." Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, meduler dan papiler cukup tinggi (88-95%). Untuk jenis folikuler BAJAH hampir tidak dapat digunakan karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. Berdasarkan The Bethesda System, pelaporan hasil sitopatologi, risiko keganasan beserta rekomendasi klinis dapat dilihat sesuai Tabel 4.2.7 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 3Tabel 4.2. Risiko Keganasan dan Tatalaksana Klinis Berdasarkan Kriteria Bethesda.”* Ristko Kategori Diagnostik — | Keganausn (se) Rekomendasi |. Nondiagnostic or Ulangi BAJAH dengan unsatisfactory panduan USG il. Benign 0-3 Pemantauan klinis il, Atypia of undetermined significance or follicular _ , lesion of undetermined ad Utangl BAJAH significance IV. Follicular neoplasm or Suspicious for a follicular | 15-30. ‘| Lobektomi neoplasm V. Suspicious for 60-75 Tiroidektomi near total malignancy atau lobektomi Vi. Malignant 97-99 _| Tiroidektomi near total 2) Potong beku Pemeriksaan ini dilakukan intraoperatif sebagai panduan untuk konfirmasi histopatologi lesi jinak atau ganas intraoperatif jika hasil dari tripel diagnostik (klinis, USG, BAJAH) tidak konkordan ganas.” Ketepatan pemeriksaan potong beku 87,9-91,4%.% Kekurangan pada potong beku dapat ditanggulangi dengan mengombinasikan dengan pemeriksaan sitologi imprint karena gambaran sel individual tampak lebih jelas. Akurasi kombinasi potong beku dengan sitologi bertujuan imprint mencapai 94,8%.* Pemeriksaan histopatologi dari jaringan hasil operasi untuk menentukan diagnosis akhir dan merupakan pemeriksaan definitif atau baku emas. Untuk kasus tidak resektabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi atau biopsi core. 3) Imunositokimia (ISK) atau Imunohistokimia (IHK) Di pusat pelayanan dengan fasilitas yang lengkap, dianjurkan pemeriksaan ISK pada spesimen BAJAH dengan hasil indeterminate (AUS [atypia of uncertain significance], FLUS [follicular lesion of 4 : ____ Panduan Tatalaksana Kanker Tirold PERABO! 2023uncertain significance], lesi folikuler, suspek lesi folikuler) untuk evaluasi adanya mutasi BRAF atau RAS dan adanya rearrangement RET/PTC atau PAX8/PPAR. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis ganas atau jinak. Nodul tiroid dengan mutasi BRAF lebih dari 99% adalah maligna.”** Pemeriksaan IHK untuk BRAF dan/atau RAS berguna untuk prediksi agresivitas kanker dan prognosis. Marker prognostik terbaik untuk karsinoma papiler adalah mutasi BRAF V60OE. Mutasi marker ini menunjukan bahwa kanker tersebut lebih agresif, cenderung metastasis ke KGB dan prognosis buruk. Mutasi RAS merupakan marker prognostik yang potensial untuk karsinoma folikuler dan PDTC (poorly differentiated thyroid cancer). Kedua pemeriksaan (ISK dan IHK) ini tidak rutin dianjurkan.”4 5, Klasifikasi dan Stadium Kli 5.1. Klasifikasi Histopatologi dan Stadium Klinis Klasifikasi histopatologi neoplasma menggambarkan sifat biologis dan perilaku tumor, serta berguna sebagai petunjuk dokter dalam menatalaksana pasien. World Health Organization (WHO) membuat serial klasifikasi tumor untuk membuat standar internasional untuk diagnosis kanker termasuk kriteria diagnostik, tampilan patologis dan perubahan molekuler. Klasifikasi tumor WHO untuk organ endokrin dipublikasikan di serial WHO edisi keempat pada tahun 201735 Dibandingkan dengan klasifikasi WHO edisi ketiga yang dipublikasikan pada tahun 2004, perubahan paling signifikan pada klasifikasi tumor tiroid di edisi tahun 2017 antara lain (1) karakteristik motekuler dan genetik tumor tiroid tipe folikuler; (2) Klasifikasi baru untuk tumor folikuler berkapsul berdiferensiasi baik, khususnya dikenalkan adanya tumor borderline ganas atau tumor kemungkinan ganas yang tidak pasti; (3) perubahan kode klasifikasi internasional untuk penyakit onkologi (ICD-O) untuk hyalinizing trabecular tumor menjadi /1 (borderline atau tidak dapat dipastikan); (4) identifikasi varian baru dari karsinoma tiroid papiler (KTP); (5) subklasifikasi karsinoma tiroid folikuler (KTF) menjadi minimal invasive, angioinvasif Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 _ 6berkapsul dan tipe invasive luas; (6) reklasifikasi karsinoma/adenoma sel Hiirthle dan karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk sebagai entitas tersendiri; dan (7) perubahan istilah karsinoma yang menunjukkan diferensiasi seperti-timus menjadi karsinoma intratiroid thymic. Tabel 5.1. Klasifikasi Tumor Tiroid Menurut WHO Tahun 2017. © Follicular adenoma ‘* Sclerosing mucoepi- Hyalinizing trabecular tumour dermoid carcinoma with eosinophilia Other encapsulated follicular i patterned thyroid tumours Mucinous carcinoma © Follicular tumours of ¢ Ectopic thymoma uncertain malignant po- * Spindle epithelial tential tumour with thymus- © Well differentiated tumour like differentiation of uncertain malignant © Intrathyroid thymic carcinoma potential * Paraganglioma and mesenchymal © Noninvasive follicular thy- / stromal tumours roid neoplasm with papil- lary-like nuclear features q Puesanotors . ——— se © Peripheral nerve sheath Papillary thyroid carcinoma tumours (PNSTs) © Papillary carcinoma * Schwannoma © Follicular variant of PTC + Malignant PNST © ™ Encapsulated vaiantion © Benign vascular tumours * — Haemangioma © Papillary microcarcinoma + Cavernous haemangl- © Columnar cell variant of err PTC * hi © Oncocytic variant of PTC : == 8 SENOS 7700 carcinoma © Smooth muscle tumours © FTC, minimally invasive ‘ a © FTC, encapsulated angio- _ cvomyosarcoma invasive © Solitary fibrous tumour o FIC, widely invasive *@ — Hematolymphoid tumours * — Hirthle (oncocytic) cell tumours 0 Langerhans cell histiocytosis © Harthle cell adenoma © Rosai-Dorfman disease © Harthle cell carcinoma © Folticular dendritic cell sar- f . : coma * Poorly differentiated thyroid carcinoma y' © Primary thyroid lymphoma * Anaplastic thyroid carcinoma * Germ cell tumours Squamous cell carcinoma © Benign teratoma © Medullary thyroid carcinoma ° — teratoma * Mixed medilllary and follicular o__ Malignant teratoma thyroid carcinoma * Secondary tumours © — Mucoepidermoid carcinoma 16 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 '5.1.1 Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klinis Tabel 5.2. Klasifikasi Stadium TNM untuk Karsinoma Tiroid (AJCC Edisi 8).%° Kriteria T Tx [Tumor primer tidak dapat dinilai.. \To__ [Tidak aca bukti keberadaan tumor primer. ‘T__ [Tumor dengan ukuran terbesar 2.0m stau kurang masih terbatas pada tiroid. Tia__|Tumor tem masih terbatas pada tiroid. Tib_[Tumor>1cm tetapi 10 mm, masih terbatas pada tirold, 12 |Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid. 73. [Tumor dengan ukuran > 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja Idengan ekstensi terbatas pada strap otot. T3a_|Tumor >4.6m masih terbatas pada tiroid. T3b [Tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi terbatas pada lapisan otot (sternohyoid, |___|sternotiroid, atau omohyoid). 'T4 _ |Melibatkan ekstensi ekstratiroid yang jelas, T4a_ {Tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke struk~ itur berikut: jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, nervus laringeus rekuren. T4b [Tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis. T4*_|[Karsinoma Meduler] Advanced Disease (Penyakit laniut) T4a* |(Karsinoma Meduler) Moderately Advanced Disease, tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi ke tempat berikut : jaringan iunak subkutan, laring, trakea, esofagus, dan Inervus laringeus rekuren. 'T4b* |(Karsinoma Meduler) Very Advanced Disease : Tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi vertebra atau pembuluh darah besar sekitar, invasi fascia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis. Catatan: tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda(m)(ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : Tm}. /"Semua karsinoma tiroid meduler N-Kelenjar Getah Bening Regional Nx*_]KGB regional tidak dapat dinilai. NO_ [Tidak ada metastasis KGB regional. NOa_|Pemeriksaan sitologi atau histopatologi menyatakan KGB jinak. NOb_|Pemeriksaan klinis atau radiologi tidak didapatkan metastasis ke KGB regional. i [Terdapat metastasis KGB regional. Nia [Metastasis pada KGB servikal level VI atau VIl(pretrakeal, paratrakeal, termasuk prelar~ ingeai/Delphien, mediastinal superior) unilateral atau bilateral. Nib [Metastasis pada kelenjar getah bening servikal (Level | Il Il, {V atau V) unilateral, bilat- Jeral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening retropharyngeal. Metastasis jauh (M) [M0 _ [Tidak terdapat bukt klinis atau radiografi akan adanya metastasis jauh. Iii [Terdapat metastasis jauh. Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 75.1.2. Pengelompokan Stadium Klinis Tabel 5. 3. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik.** Usia T N M ‘Stadium <58tahun — | TigpT TiapN Mo. 1 TiapT TiapN Mi Ul 2sstehun [TI NO/NX Mo. \ Ti NI MO i 2 NO/NX MO 1 12 NI Mo T3a/T3b Tiap N Mo fi T4a Tiap N Mo. i T4b Tiap N MO Wa Tiap T Tiap N MI Vb Tabel 5.4. Karsinoma Tiroid Meduler.®* T N M Stadium 1 TiapN MO Stadium! T2 NO MO ‘Stadium II T3, NO MO T13 Nia MO Stadium lil T4a TiapN MO Stadium IVa T13 Nib Mo Tab NO MO Stadium IVb TiapT TiapN M1 Stadium IVc Tabel 5.5. Karsinoma Tiroid Anaplastik/Undifferentiated.** T N M STADIUM TI-T3a NO/NX MO IVa TI-TSA, NI MO vB 136 TiaPN MO VB 14 TiAPN MO VB Trap T TIAPN MI Ve 18 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20235.1.3. Ringkasan Perubahan Staging Kanker Tiroid dari AJCC 7 ke AJCC8 Tabel 5. 6. Perubahan pada Staging AJCC 8 untuk Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik atau Anaplastik.°* Berdiferensiasi Baik 1. Titik potong usta untuk staging berubah dari 45 menjadi 55 tahun saat terdiagnosis 2, Dihilangkannya ‘ekstensi_ ekstratiroid minor (pada pemeriksaan histopatologi)’ dari definisi_T3, sehingga tidak berpengaruh pada semua kategori T dan stadium keseluruhan. 2 . NI tidak lagi meningkatkan stadium pasien ke stadium Ill Jika usia terdiagnosis saat <55 tahun, N1 adalah stadium 1. Jika terdiagnosis saat >55 tahun, N1 adalah stadium 2. a T3a adalah kategori baru untuk tumor berukuran >4cm terbatas pada kelenjar tiroid. e . T3b adalah kategori baru untuk tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi ekstratiroidal ke strap muscles (otot sternohyoid, sternotiroid, thyrohyoid, atau omohyoid). . KBB level VIl, sebelumnya diklasifikasikan sebagai KGB leher lateral (Nib), pada AUCC 8 diklasifikasikan sebagai KGB leher sentral (N1a) agar lebih konsisten secara anatomi, dan karena KGB level Vil menimbulkan kesulitan coding untuk registrasi tumor, klinisi, dan peneiiti. . Pada kanker tirold berdiferensiasi, adanya metastasis jauh pada pasien usia tua diklasifikasikan sebagai stadium IVb (bukan stadium IVc), Metastasis jauh pada kanker tiroid anaplastik tetap diklasitikasikan sebagai stadium IVc Anaplastik 8. Tidak seperti AUCC 7 di mana semua kenker tiroid anaplastik digolongkan sebagai T4, pada AJCC 8 kanker tiroid anaplastik menggunakan definisi T yang sama dengan kanker tiroid berdiferensia: . Tumor intratiroidal adalah stadium IVA, sedangkan tumor dengan ekstensi ekstratiroid atau adanya metastasis KGB servikal termasuk stadium IVb. Adanya metastasis jauh termasuk stadium IVe. Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 _ 19Tabel 5.7, Perbandingan AJCC edisi 7 dan AJCC edisi 8° Usia | Stadium Doskripsi Kesintasan Deskripsi Kesintasan spesifik- spesifik asec? penyahit asec 8 penyait ‘ASCOT ‘AJCCB Usia Muda | 1 <4 tahun o7-100% — | 4em, atau tumor Terbatas pada tiroid Ukuran berapapun dengan metastasis KGB leher sentral atau lateral atau ekstensi ekstratiroid ke strop muscles i 2245 tahun 88-95% 255 tahun 80-70% Ukuran tumor Tumor ukuran >4om, atau ekstensi berapapun ekstratiroid minimal dengan ekstenst atau metastasis ke KGB, ekstratiroid ke leher sentral Jaringan subkutis, laring, trakea, ‘esophagus, atau nerwus laringeus rekuren v 245 tahun 50-75% 55 tahun 60% Ekstensi ekstratiroid Tumor ukuran atau metastasis ke berapapun atau KGB leher lateral, atau status KGB apapun metastasis aul dengan ekstensi ekstratiroid ke fascia prevertebral, pembungkus pembuluh darah besar, atau metastasis jauh 20 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20235.2. Klasifikasi Prognosis Dalam menentukan prognosis karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, terdapat beberapa sistem skoring. Sistem skoring yang paling banyak dipakai antara lain AMES (Age, Metastatic Disease, Extrathyroidal extension, Size), AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size), dan MACIS (Metastasis, patient Age, Completeness of resection, local Invasion, tumor Size). Berikut adalah tabel sistem skoring tersebut:”” Tabel 5.8. Klasifikasi Prognosis Karsinoma Tiroid Menurut AMES, AGES dan MACIS.*” AMES (Age, Metastatic Disease, Extrathyroidal extension, Size) Risiko Rendah : © Pasien muda (laki-laki < 40 th, perempuan <50 th) + Pasien tua(intrathyroid papillary, invasi kapsul minor untuk tes! folikuler} © Karsinoma primer <5 cm © Tidak ada metastasis Risiko Tinggi: + Semua pasien dengan metastasis jauh © Extrathyrofd papiltary, invasi kapsul mayor untuk lesi follkuler * — Karsinoma primer > cm pada pasien tua(laki-laki > 40 th, perempuan > 50 th) Kesintasan (20 tahun) Risiko Rendah = 98% Risiko Tinggi = 61% AGES (Age, tumor Grade, tumor Ext ‘Skor Prognostik = 0,05 x usia (jika u: + 1jika grade 2) + 3 (jika grade 3 atau 4) + Ijike ekstratiroid) +3{jika metastasis jauh) + 0,2 xukuran tumor (diameter terbesar dalam cm) Kesintasan (20 tahun) $3.95 44,99 = 80% 55,9 26 t, tumor Size) 240 th) MACIS (Metastasis, patient A ess of resection, local Invasion, Tumor Size) ‘Skor Prognostik = 3,1 (jika usia < 40 th) atau 0,08 x usia (jika usia > 40 th) +0,3 x ukuran tumor (diameter terbesar dalam cm) +1 (fika resekst inkomplet) + Ika invasif lokal) +3(ika metastasis jauh) Kesintasan (20 tahun) <6 =99% 6-6,99 = 89 % 7-799 =56% 28-24%Tabel 5.9. Stratifikasi Risiko Menurut ATA. Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi + Metastasis regional/ | Pada operasipertama | « Infiltrasi tumor terlihat jauh(-) terdapat infitrasi secara makroskopik © Tumor telah mikroskopik pada * Reseksi tumor diangkat selurubnya | —_Jaringan sekitar inkomplet (makroskopik) + Metastasis KGB + Metastasis jauh * _Infiltrasi ke jaringan senviKel * Tirogiobulinemia pasca atau struktur sekitar | Uptake I"! diluar abe oO thyroid bed setelah © Bukantipe histologi WBS agresif # Ada tipe histologi © Invasi vaskutar(-) agresif Tidak menangkap I! | * Terdapat invasi di thyroid bed setelah vaskuler Wes Catatan : Stratifikasi berdasarkan ATA merupakan strafikasi risiko pasca tiroidektomi dan untuk menentukan terapi ablasi selanjutnya Tabel 5.10. Stratifikasi Risiko Menurut ETA. Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi * Tumortelah diangkat | Tidakadametastasis | Operasi selain seluruhnya lokal atau jauh tiroidektomi total * Pasien dengan «Tidak ada infiltrasike | ¢ Infiltrasi tumor ke mikrokarsinoma jaringan atau struktur jaringan atau struktur unifokal (2 cm direkomendasikan untuk dioperasi atau dilakukan RFA (radiofrequency ablation).“*Tindakan RFA terbukti efektif dan aman sebagai alternatif terapi terhadap pembedahan pada nodul tiroid Jinak dan kanker tiroid berdiferensiasi baik risiko tinggi, berdasarkan berbagai studi prospektif maupun retrospektif > 6.2. Algoritma dengan Trias Diagnostik Pada nodul dengan hasil pemeriksaan trias diagnostik ganas, yaitu 3 modalitas: klinis, USG dan BAJAH semua hasilnya ganas direkomendasikan untuk langsung dilakukan operasi definitif yang mana jenis operasinya tergantung risiko prognosis. Untuk risiko rendah dilakukan ismolobektomi atau subtotal tiroidektomi dan untuk risiko tinggi dilakukan total tiroidektomi. Pada hasil trias diagnostik yang berbeda-beda atau tidak lengkap triasnya (hanya 1 atau 2 modalitas diagnostik saja) dilakukan ismolobektomi atau tiroidektomi subtotal terlabih dahulu, tindakan definitif menunggu hasil histopatologi pasca operasi (Lihat algoritma tatalaksana kanker berdiferensiasi baik, meduler dan anaplastik).? 24 __.._. Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 20237 _ ——— ra1J4& Gambar 6.2. Algoritma tatalaksana dengan trias diagnostik (klinis, USG, BAJAH).2° Keterangan: Trias ganas: dari 3 modalitas hasilnya sama, yaitu ganas (konkordan ganas) + Trias jinak: dari 3 modalitas hasilnya sama, yaitu jinak (konkordan jinak). + Trias tidak lengkap: tidak melakukan 3 modalitas (klinis, USG, BAJAH), satu atau 2 modalitas saja. + HP: Histopatologi pasca operasi, TT: Total Tiroidektomi, ST: Subtotal Tiroidektomi, |L: Ismolobektomi + RR: Risiko rendah, berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS + RT: Risiko tinggi, berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS + RFA: Radiofrequency ablation 6.3. Algoritma dengan Trias Diagnostik dan Sidik Tiroid Padaalgoritmaiini, selain trias diagnostik juga dilakukan pemeriksaan sidik tiroid pada nodul yang hipertiroid. Bila hasil pemeriksaan Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023 25sidik tiroid berupa cold nodule, langkah selanjutnya seperti pada algoritma trias diagnostik. Namun, bila nodul ternyata nodul panas (hot nodule) direkomendasikan untuk tindakan konservatif dengan medikamentosa atau operasi atau ablasi dengan |". Medikamentosa dengan tiamazole 20mg/hari dan atau propiltiourasil 100-150 mg/8 jam. Operasi tiroidektomi total atau tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat eutiroid ataupun saat hipertiroid.” eee _ el cS) =e I {_— Gambar 6.3. Algoritma tatalaksana nodul tiroid dengan trias diagnostik dan sidik tiroid.** Keterangan: 1. Supresi: follow up 6 bulan, jika mengecil lanjutkan. Namun jika diameter tetap atau membesar>ismolobektomi 2. Makroskopis tidak teridentifikasi jaringan normal >Tiroidektomi Total 3. Subtotal Tiroidektomi: menyisakan jaringan tiroid 3-5 gram, near total menyisakan 1 gram. 4. HP: Histopatologi pasca operasi, TT: Total Tiroidektomi, ST: Subtotal Tiroidektomi, IL:lsmolobektomi. 5. RR: Risiko rendah, berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS 6. _ RT: Risiko tinggi, berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS 7. RFA: Radiofrequency ablation 26 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023Pada nodul tiroid besar atau multipel yang secara makroskopis tidak terlihat jaringan tiroid normal, direkomendasikan untuk langsung dilakukan tiroidektomi total tanpa tergantung pada hasil histopatologi. Pemilihan algoritma diatas (Gambar 6.1., Gambar 6.2., atau Gambar 6.3.) berdasarkan ketersediaan fasilitas dan kehandalan modalitas diagnostik dan terapi di pusat pelayanan/pendidikan masing-masing. 6.4. Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik Kanker tiroid berdiferensiasi baik meliputi karsinoma papiler (termasuk varian folikuler) dan karsinoma folikuler (termasuk Hurthle cell carcinoma). Pada karsinoma papiler dengan risiko tinggi dan folikuler, dianjurkan untuk dilakukan tindakan operasi tiroidektomi total. Namun, pada karsinoma papiler dengan risiko rendah, direkomendasikan ismolobektomi atau subtotal tiroidektomi.** Gambar 6.4, Algoritma tatalaksana kanker tiroid berdiferensiasi baik (adaptasi dari bagan tatalaksana nodul tiroid Panduan PERABOI).243¢ Keterangan 1. Risiko rendah preoperasi: berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS Risiko tinggi preoperasi: berdasarkan skor AMES, AGES, MACIS 5. Stratifikasi pasca operasi : berdasarkan skor ATA atau ETA DLS: Diseksi Leher Sentral, TT: Tiroidektomi total, L: Lobektomi, iL: Ismolobektomi WBS dianjurkan jika tiroglobulin tinggi >10 ng/mL atau datam keadaan TSH terstimulasi >30 ng/mL. waRwn Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 _. 27Diseksi leher profilaksis (elektif) pada karsinoma papiler dianjurkan berupa diseksi teher sentral ipsilateral pada saat total tiroidektomi yang dilakukan bila tumor primer berukuran lebih dari 4 cm atau terdapat ekstensi ekstratiroid yang ditemukan preoperatif atau saat operasi.® Diseksi leher sentral adalah pengangkatan struktur limfatik dan non limfatik pada level VI (pretrakheal, prelaringeal dan paratrakheal) dengan preservasi kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekuren. KGB positif mengandung metastasis ditemukan 30-80% pasien karsinoma papiler yang dilakukan profilaksis. Pada karsinoma folikuler tidak dianjurkan diseksi elektif oleh karena insiden metastasis KGB rendah.3® Satu bulan pasca total tiroidektomi dengan atau tanpa DLS dilakukan sidik tiroid/WBS dengan tujuan untuk evaluasi ada/tidaknya residu dan mengetahui afinitasnya terhadap I". Jika terdapat residu yang menangkap I" dilakukan ablasi dengan radiasi interna menggunakan radioaktif I", Ablasi dilakukan 1 bulan pasca total tiroidektomi dengan syarat kadar TSH > 30 mU/l yang umumnya tercapai dengan puasa levotiroksin 4 minggu.? Kadar TSH ini juga bisa dicapai dengan pemberian rekombinan TSH (intramuskuler) tanpa harus puasa levotiroksin. Dengan pemberian rekombinan ini, kadar TSH akan naik setelah 6-8 jam. WBS dilakukan 6 bulan kemudian untuk melihat respons terhadap ablasi.#* Pasien yang tidak ada residu dan pasien dengan respons komplet pasca ablasi diberikan levotiroksin dosis substitusi yaitu 2,lug/BB. Namun, jika masih terdapat residu atau belum ada bukti bahwa residu tidak ada diberikan levotiroksin dosis supresi dengan target kadar TSHs:* - _ Risiko rendah (tanpa supresi); 0,5-2 mU/L - _ Risiko sedang (supresi ringan): 0,1-0,5 mU/L - Risiko tinggi (supresi sedang-komplet): < 0,1 mU/L 6.4.1, Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik dengan Metastasis Regional Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi resektabel atau tidak resektabel. Pada kasus tidak resektabel, lihat Gambar 6.7. dan penjelasannya. Pada kasus resektabel dan histopatologinya 28 anduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023karsinoma papiler atau folikuler, dilakukan penilaian infiltrasi KGB terhadap 3 struktur vital nonlimfatik (Gambar 6.5.). Tiga struktur nonlimfatik tersebut adalah vena jugularis interna, nervus aksesorius dan muskulus sternokleidomastoideus.2* Bila tidak terdapat infiltrasi pada 3 struktur di atas, dilakukan tiroidektomi total (TT) dan RND modifikasi 3/fungsional (tiga struktur vital dipertahankan), Bila terdapat infiltrasi pada vena jugularis interna tanpa infiltrasi pada nervus aksessorius dilakukan TT + RND modifikasi 1 (nervus aksessorius dipertahankan). Bila ada infiltrasi hanya pada M. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2 (nervus aksesorius dan vena jugularis interna dipertahankan). Bila terdapat infiltrasi N. aksesorius dilakukan TT+ RND standar (tiga struktur vital direseksi).28 DTC+ Metastasis Regional Infrast ke M.Aracorive ¥ Jugutaris interna] I. Sternohleidomastoideus lott) Gambar 6.5. Algoritma tatalaksana kanker tiroid papiler dan folikuler dengan metastasis regional.** Keterangan: RND Standar: mengangkat KGB leher level I-VI beserta M. Sternokleidomastoideus, V. Jugularis Interna dan N. Aksessorius. + MRND Tipe 1: RND dengan preservasi N. Aksessorius. + MRND Tipe 2: RND dengan preservasi N. Aksessorius dan V, Jugularis Interna + MRND Tipe 3: Fungsional RND: RND dengan preservasi M. Sternokleidomastoideus, V. Jugularis Interna dan N. Aksesorius. * DIC: Differentiated Thyroid Cancer, MRND: modified radical neck dissection Panduan Tatalaksana Kanker TiroidPERABO! 2023 296.4.2. Tatalaksana Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik dengan Metastasis Jauh Kanker dengan diferensiasi baik dilakukan TT + MRND kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh. Bila terdapat metastasis jauh atau residu tumor yang menangkap radioaktif |"'dilanjutkan dengan terapi ablasi dengan radiasi interna I". Pasca ablasi diberikan levotiroksin dengan dosis supresi atau substitusi, Syarat untuk melakukan radiasi interna, yaitu tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap radioaktif dengan sel kanker (afinitas |" terhadap jaringan tiroid normal lebih tinggi dibanding sel kanker).* Bila terdapat metastasis jauh ataupun residu tumor tetapi tidak menangkap radioaktif I jika memungkinkan (ada fasilitas dan mampu), dapat dilakukan PET Scan. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat pada kondisi:* 1, Tiroglobulin > 10 ng/ml. 2. Kanker papiler atau folikuler dengan tipe histologi agresif. 3. Kanker berdiferensiasi buruk. 4. Pemeriksaan lain negatif dalam mencari metastasis jauh. ‘arsnoma Told TTINT + MRND + WBS Menangkap I" Tidak Menangkap I Ablesi dengan (option« amet Pet scan *optional) Supresi/Substitus! Tevatioksin Gambar 6.6. Algoritma tatalaksana kanker tiroid berdiferensiasi baik dengan metastasis jauh.** 30 __Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI! 2023Keterangan: NT: Near total thyroidectomy TT: Total thyroidectomy WBS: Whole body scan PET Scan: tidak rutin, dilakukan jika ada fasilitas, mampu laksana dan ada indikasi. Jika PET Scan tidak dilakukan, atau dilakukan dan terbukti terdapat metastasis jauh ataupun residu tumor tetapi tidak menangkap radioaktif | diberikan regimen kombinasi doxorubicin 60mg/m? dan cisplatin 40mg/m? dengan siklus per 21 hari atau terapi target (lenvatinib, sorafenib).* Radiasi_eksterna juga dipertimbangkan pada kondisi seperti ini? Untuk ke metastasis tulang, juga dianjurkan pemberian injeksi bifosfonat. Pada lesi metastasis yang resektabel juga dapat dilakukan eksisi (metastasektomi).” 6.4.3. Tatalaksana Kanker Tiroid Tidak Resektabel Pada nodul tiroid yang tidak resektabel direkomendasikan untuk dilakukan debulking atau biopsi insisi atau biopsi core dan limfadenektomi. RFA atau ablasi etanol juga bisa dilakukan pada kasus tidak resektabel sebagai alternatif lain selain operasi terutama pada status performa yang tidak baik (skor karnofsky < 60%).79%9 Nodultidakrecchtabet Ee Fac oa Sinan Tipnleveicasin Gambar 6.7. Algoritma tatalaksana kanker tiroid tidak resektabel.** Keterangan: *RFA atau ablasi dengan etanol dilakukan setelah ada diagnosis definitif dan tersedia fasilitas Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2025 anUntuk karsinoma papiler dan folikuler yang tidak menangkap I" direkomendasikan pemberian terapi target (sorafenib, lenvatinib) dan kemoterapi.2%%* Regimen kemoterapinya adalah doxorubicin dengan atau tanpa cisplatin. Dosis doxorubicin 50-60 mg/m? luas permukaan tubuh dan cisplatin 40mg/m? D1, dengan siklus 21 hari. Radiasi eksterna juga dipertimbangkan pada kondisi seperti ini. Beberapa studi menunjukkan adanya perbaikan kekambuhan lokoregional dengan pemberian radiasi eksterna adjuvan pada karsinoma folikuler risiko tinggi.** Tabel 6.1. Hasil Radiasi Eksterna Adjuvan pada Karsinoma Folikuler Risiko Tinggi dari Studi Retrospektif: 10-tahun kambuh lokal.* Peneliti Pembedahan dengan Pembedahan, radiasi eksterna atau tanpa F" dengan atau tanpa | Esik 42% [2% Ford 63% 18% Philips 21% 3% _ Scwartz : 21% Tubiana 21% 14% 6.5. Tatalaksana Kanker Tiroid Meduler Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada kanker tiroid meduler (KTM). Kanker tiroid meduler tidak mampu menangkap |", sehingga tatalaksana KTM berbeda dibandingkan KTP. Pada KTM tidak dilakukan terapi adjuvan dengan radiasi interna radioiodin, sehingga prognosis KTM sangat tergantung pada pembedahan.2”4# Serum kalsitonin dan carcinoembrionic antigen (CEA) pada KTM merupakan biomarker diagnostik, prognostik dan prediktif yang penting karena memiliki hubungan langsung dengan sel C. Jika KTM didiagnosis dengan BAJAH, ultrasonografi leher harus dilakukan dengan seksama untuk mengidentifikasi metastasis KGB leher. Pada pasien dengan penyakit yang ekstensif pada leher, dengan kadar serum kalsitonin >500pg/mL, ada tanda metastasis jauh, dipertimbangkan untuk dilakukan CT Scan leher dan dada dengan 32 _______Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2025kontras, CT Scan liver 3 fase atau MRI liver dengan kontras, sidik tulang dan MRI aksial. Namun, PET Scan tidak direkomendasikan karena kurang sensitif dalam mendeteksi metastasis jauh.”” Analisis terhadap adanya mutasi rearranged during transfection (RET) sebaiknya dilakukan saat perioperatif. Mutasi RET dapat dideteksi pada semua kasus KTM herediter, dan 6-10% pada KTM sporadik. Karena itu, pemeriksaan gen untuk mutasi RET direkomendasikan pada semua pasien yang secara klinis KTM Sporadik. Juga direkomendasikan untuk screening pada anak maupun dewasa dengan riwayat keluarga KTM herediter. Mutasi RET pada KTM herediter sangat berhubungan dengan genotip-fenotip yang mempengaruhi onset dari penyakit dan agresifan tumor. Sangat dipahami bahwa mutasi somatik RET M918T berhubungan dengan tampilan yang lebih agresif berupa adanya metastasis jauh dibandingkan KTM wild-type. Namun, guideline ATA menyarankan bahwa analisis RET M918T bukan suatu pemeriksaan standard pada pasien dengan KTM Sporadik. ESMO 2019 merekomendasikan secara opsional bahwa pemeriksaan mutasi somatik RET mungkin dibutuhkan pada individu yang direncanakan terapi target dengan RET inhibitor untuk pasien dengan KTM stadium lanjut.*” Evaluasi preoperatif adanya koinsiden pheochromocytoma sangat penting dilakukan untuk mencegah hipertensi krisis saat operasi. Oleh karena itu, pheochromocytoma dan hiperparatiroid primer harus di eksklusikan pada semua pasien yang tidak diketahui status mutasi RET atau pasien dengan mutasi RET. Evaluasi biokimia, termasuk serum kalsium dan plasma metanephrines harus dilakukan. Jika juga terdapat pheochromocytoma, pasien harus diberikan alpha-blocker dan dilakukan operasi adrenalektomi secara laparoskopi atau retroperitoneal sebelum operasi tiroid untuk mencegah hipertensi krisis.“” Indikasi pembedahan pada KTM:*? 1. Pasien dengan atau dicurigai KTM, tanpa invasi lokal dari tumor primer, tanpa metastasis pada kelenjar getah bening servikal, tanpa ditemukannya metastasis pada organ lain: total tiroidektomi dan diseksi profilaksis KGB sentral kompartemen (KGB level VI). Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 332. Pasien dengan metastasis lokal, yaitu pada KGB regional pada kompartemen sentra (dari hasil pemeriksaan USG pada kompartemen leher sisi lateral) dan tanpa adanya metastasis pada organ jauh (ekstraservikal): total tiroidektomi dan diseksi level VI 3, Pasien yang dicurigai dengan metastasis pada KGB leher kompartemen sentral dan lateral (dari hasil USG pada kompartemen leher sisi lateral) tanpa adanya metastasis organ jauh, dilakukan total tiroidektomi dan diseksi KGB leher sentral (level VI), dan lateral (level Il, III, IV,V). 4. Pada pasien dengan metastasis organ jauh, tindakan pembedahan yang kurang agresif lebih direkomendasikan untuk mencegah komplikasi pembedahan antara lain gangguan suara, gangguan menelan dan gangguan fungsi paratiroid, dengan tetap melakukan kontrol lokoregional sehingga kualitas hidup pasien masih baik. Indikasi Radioterapi pada KTM: 1. Pasien KTM yang berisiko tinggi terjadi rekurensi, yaitu dengan extrathyroidal extension, extensive nodal involvement, atau penanda tumor yang persisten tinggi pasca pembedahan tanpa adanya metastasis pada organ lain. Pemberian radioterapi eksternal dapat diberikan sebagai kontrol lokoregional, tetapi tidak meningkatkan kesintasan. 2. Pada kasus yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan (unresectable gross local disease). 3. Metastasis pada tulang. Radioterapi eksterna tidak memiliki peran bila diberikan pasca pembedahan pada KTM dengan tumor primer intratiroidal berukuran kecil tanpa metastasis pada KGB. Menurut panduan dari American Thyroid Association, radioterapi adjuvan dipertimbangkan pada lesi T4. Risiko rekurensi di area leher ditemukan pada 50% pasien dengan risiko tinggi KTM yang hanya dilakukan pembedahan. Radiasi diberikan dengan dosis 4000 cGy dalam 2 Gy per fraksi pada area servikal dan kelenjar getah bening mediastinal superior, diikuti dengan booster pada thyroid bed, sehingga total dosis sebesar 34 Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 20235000 cGy mampu meningkatkan kontrol lokoregional selama 10 tahun sebesar 86%. Namun, pemberian radioterapi eksterna ini tidak mempengaruhi angka harapan hidup.® Surgical Workup Staging, kafsitonin basal, CEA, kalsium, dan metanephrine. fo de KTM terlokalisir KTM dengan tanpa metastasis KGB metastasle KGB TT dengan diseksi KGB Trdengan O1s: leher profiaksis proflakss bilateral dan bilateral (OLS bilateral) DLL Gambar 6.8. Algoritma tatalaksana kanker tiroid meduler.*”*° Ilinis Karsinomna Tirold Moduler Tumor 30) atau pemberian rekombinasi TSH tanpa puasa. Pemeriksaan TG: tiroglobulin, dilakukan setelah 3 dan 6 bulan pasca total tiroidektomi. Pemeriksaan TG direkomendasikan untuk menilai apakah terdapat pertumbuhan baru pasca operasi. Pada kasus kanker tiroid risiko rendah, jika kadar tiroglobulin tidak terstimulasi kurang dari 0,2 ng/mL dilakukan kontrol TSH dengan menggunakan levotiroksin dengan target 0,5-2 mU/L, sementara jika kadar tiroglobulin 20,2 ng/ mL, targer TSH diturunkan menjadi 0,1-0,5 mU/L. Pada kasus tiroid risiko sedang kadar TSH harus dikontrol dengan target 0,1-0,5 mU/L, sementara pada kasus risiko berat target TSH kurang dari 0,1 mU/L Tabel 7.1. Follow Up Kanker Tiroid Papiler.** Tahun pertama | Tahun ke 2-5 Sesudahnya (dalam bulan) (bulan) {tahunan) __|3fsfe[ufe [2 ‘Anamnesis x] x|x[x Pemeriksaan | x | x | x | x | fisik TsHs x | x x 16 x|x{ [x “I usG x x was x x 7.2. Karsinoma Tiroid Meduler Pasca operasi KTM, pasien diberikan substitusi hormonal dengan pemberian levotiroksin untuk mencapai kadar TSH normal. Dua hingga tiga bulan pasca operasi, dilakukan pemeriksaan TSH untuk menilai kecukupan pemberian hormon levotiroksin, serta pemeriksaan penanda tumor, yaitu kalsitonin basal atau kalsitonin 42 terstimuli pentagastrin.® Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023Pemeriksaan kadar kalsitonin ulang dan USG leher dilakukan pada saat kontrol 6 bulan pasca operasi. Jika didapatkan kadar kalsitonin positif, tetapi kurang dari 150 pg/ml, perlu dilakukan evaluasi lebih cepat dengan pemeriksaan kalsitonin ulang dan USG leher 3 bulan kemudian. Sementara itu, apabila didapatkan kadar kalsitonin 150 pg/ml atau lebih, dilakukan USG leher atau PET Scan jika diperlukan.® Pada pasien yang mengalami residif lokal regional, yang dibuktikan dengan peningkatan kadar kalsitonin dan USG atau PET Scan, dilakukan operasi lagi selama masih resektabel, kemudian dilakukan radioterapi. Pada pasien dengan metastasis jauh dipertimbangkan pemberian kemoterapi paliatif atau terapi target.* Apabila tidak didapatkan residif, evaluasi rutin perlu dilakukan paling tidak 1 tahun sekali dengan pemeriksaan kalsitonin, TSHs, USG leher dan hati serta foto toraks.® “roidektom tote den seks KGB central (evel protiasis ‘kadar eon basal seal Tulan (dankader KT tertilapetagastin ka memunskinkon) ee 2 2 ont nin 0 remeron) Tantonndan Steer ‘hen danUSbTehr sclter tenet “onsbln er senihaaeokn Test pest Ses Levottoan ‘ang stapina stip tahun katona Te 28h emorerap Palit 1 rato toraks Trap Target + USGhepar Caborantin Gambar 7.2. Algoritma follow up kanker tiroid meduler (KTM).** Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI! 2023 ee 43Tabel 7.2. Follow Up Kanker Tiroid Meduler.** Tahun pertama Tahunke 2-5 | Sesudahnya (dalam bulan) {bulan) {tahunan) 3 ié6 9 |2 |s6 | 2 Anamnesis x x x x Pemeriksaan fisik x x x x | Kalsitonin x x TSHs X x USG Ieher x x PET Scan Sesual indikasi use hati | x x Rontgen toraks x x 7.3. Karsinoma Tiroid Anaplastik (KTA) Prognosis KTA adalah buruk, dengan median overall survival adalah 4,9 bulan dan harapan hidup 1 tahun 20%. Faktor prediktor untuk kesintasan KTA antara lain:** * Stadium penyakit ¢ Komplit tidaknya operasi « Metastasis jauh Radioterapi_ meningkatkan kontrol lokoregional dan mengurangi kematian akibat komplikasi jalan napas dan esofagus, tetapi tidak memperbaiki kesintasan. Kombinasi multimodalitas, juga tidak memperbaiki kesintasan. Modalitas tunggal merupakan terapi yang optimal pada KTA.® Pasca tiroidektomi total harus dilakukan follow up secara agresif dengan pemeriksaan fisik dan penunjang setiap 1-3 bulan untuk tahun pertama dan setiap 4-6 bulan setelahnya. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan, antara lain: 1. USG lehet, rutin dilakukan setiap kontrol. 2. CT Scan leher dan toraks CT Scan leher harus dilakukan untuk kasus KTA yang telah dilakukan pembedahan dengan hasil patologi yang menunjukkan KTA risiko tinggi untuk rekurensi di lokasi yang pemeriksaan USG 44 _____Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023punya keterbatasan. Struktur yang diperiksa, meliputi voice box (laring), trakea, esofagus, tulang-tulang leher dan dinding dada. Pada semua KTA, baseline CT Scan toraks harus dilakukan secara rutin.** 3. MRI Pemeriksaan ini sangat baik untuk evaluasi otak dan medula spinalis. Dilakukan jika terdapat kecurigaan metastasis pada lokasi tersebut. 4, PET Scan PET Scan sangat berguna pada follow up KTA. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi lengkap tentang lokasi rekurensi dan metastasis jauh, kecuali pada otak dan sumsum tulang.* Tabel 7.3 Follow Up Kanker Tiroid Anaplastik.** Tahun pertama Tahun ke 2-5 | Sesudahnya (dalam bulan) {bulan) (tahunan) 3 6 [os | 12 | 6 2 Anamnesis x x fx |x |x x | Pemeriksaan fisik | x x |x x [x USH leher x x |x x TScan leher i x | CT Scan toraks [fx | MRI ~ |” sesual indikasi metastasis otak, medula spinalis PET Scan Sesuai indikasi kasus rekuren dan metastasis jauh 8. Kanker Tiroid pada Kondisi Khusus 8,1. Kanker Tiroid pada Anak 8.1.1. Insidensi dan Prevalensi Kanker tiroid jarang ditemukan pada anak-anak. Menurut data Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), insidensi kasus baru keganasan tiroid pada usia <20 tahun di Amerika sebesar 1.8% dan ditemukan semakin meningkat seiring bertambahnya usia" Insidensi karsinoma tiroid anak secara bertahap meningkat uan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABOI 2023 45selama beberapa dekade terakhir. Kanker tiroid pada anak paling sering muncul sebagai nodul tiroid yang tampak atau teraba, disertai maupun tanpa pembesaran KGB leher. Sebanyak 90% atau lebih kasus kanker tiroid pada anak berupa kanker tiroid papiler (KTP), sedangkan tipe kanker tiroid folikuler (KTF) dan kanker tiroid meduler (KTM) ditemukan lebih sedikit." Faktor risiko utama berkembangnya KTP adalah paparan radiasi terhadap tiroid. Anak-anak terutama usia <5 tahun merupakan kelompok yang paling berisiko. Beberapa faktor risiko berhubungan dengan perkembangan nodul tiroid pada anak, meliputi: e Defisiensi iodium. * Riwayat penyakit tiroid sebelumnya. * Beberapa sindrom genetik (APC-assosiated polyposis, Carney complex, DICER1 syndrome, PTEN hamartoma syndrome dan werner syndrome). * Pasien anak dengan riwayat terapi radiasi sebelumnya, seperti limfoma Hodgkin, leukemia, dan tumor saraf pusat. 8.1.2. Perbedaan Klinis, Molekuler, dan Patologis Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Antara Anak dan Dewasa 1) Nodul tiroid jarang terjadi pada anak-anak. Namun, nodul yang didiagnosis pada anak-anak memiliki risiko keganasan yang lebih besar dibandingkan dengan pada orang dewasa (22-26% berbanding 5-10% pada sebagian besar kasus).?9& 2) KTP pada anak usia $15 tahun lebih agresif dibandingkan pada usia dewasa. Hal ini dibuktikan oleh tingginya prevalensi metastasis KGB regional, serta ekstensi ekstratiroidal dan metastasis terutama ke paru (25%).5 Keterlibatan KGB didapatkan pada 2 90% kasus dan risiko rekurensinya lebih tinggi dibandingkan dewasa. Namun, disease specific mortality rendah walaupun pasien dengan metastasis paru.3%* 3) 46 . __Panduan Tatalaksana Kanker Tiroid PERABO! 2023