DAFTAR KELUARGA TAHUN 2023 UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN ANAK DAN LAIN SEBAGAINY DARI KABUPATEN BOYOLALI PERHATIAN = ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Harp data in dipahar eth 1. Nama : LISTYA CAHYANI, Amd.Kep laulu bar keratin is 2. NIP 198312272023212001 seberar-benanys 3, TanggalLahir : 27 DESEMBER 1983 4, Pangkat + TERAMPIL ~PERAWAT 5, Tempat Tugas : RSUD WARAS WIRIS 6. Alamat : PAGER RT 11/RW 04,KECAMATAN KALIWUNGU,KABUPATEN SEMARANG Menerangkan dengan sesungguhnya / sebenamya sbb A. ISTRL/SUAMI YANG SAH (Yang sekarang, yang telah cerai / meninggal dunia ) S Kelahiran Perkawinan Cerai/ Meninggal |, =| | Ne aio Tanggal_| Tempat | Tanggal_| Tempat | Tanggol [ Tempat Hebevem ‘Yohana agus budi | 26 Agustus 255UNI | kaliwung [! ssantoso 1976 Boyolali | “2005 u ‘Swnst: B. ANAK KANDUNG ( DI BAWAH 21 TAHUN ) No ‘Hints Kelahiran Lahir dari perkawinan | Sekolah ( Alamat Tanggal_| ‘Tempat dengan Ayah/Tbu Sekolah ) SMP 1 Danish Aditya altaf 4Mei2009 | Semarang | Yohana agus budi santoso | Muhammadiyah Boyolali - ‘ 6 Oktober | 2. | Anindya devina zahra ae Boyolali_ | Yohana agus budi santoso | SD Negri Pager C. ANAK TIRI (DI BAWAH UMUR 21 TAHUN ) / Kelahiran Tahir dari A = N N h jamat ( Ayah / ° oe Tanggal | Tempat | Petkawinan dengan Ibu) Keteran Ayah/Ibu hidup / mati gan Periksa sebaliknya....ANAK ANGKAT f Kelahiran Nama pekerjaan | Diangkat serta alamat orang | mulai tanggal No ‘Nama Tanggal | Te f tuanya sendiri dan tersebut Keterangan ‘geal | Tempat | (masih hidup/ | proses tanggal meninggal dunia) | _No. dari Sclanjutnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak-anak tersebut pada sub B , C dan D di atas tidak / belum kawin dan tidak berpenghasilan sendiri ( belum bekerja dan tidak menerima ikatan Dinas / Bea Siswa ) dan tidak dimintakan tunjangan anak dan sebagainya kepada lain Jawatan / Instansi serta menjadi tanggungan sepenuhnya. Apabila keterangan — keterangan di atas tidak benar, maka yang bertanda tangan di bawah ini dapat dituntut di muka hakim, kecuali itu sanggup pula mengembalikan uang yang tidak semestinya diterima. Boyolali, Tanda tangan pegawai yang bersangkutan LISTYA CAHYANI, Amd.Kep) NIP. 199412162023212001 MENGETAHUI MENGETAHUI Kebenaran keterangan tersebut di atas Fangsal, pre Z ‘ kay Cama Raliwungu Nomor : TELAH DITITISKAN BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA IA KABUPATEN BOYOLALI MENGETAHUL/ SETUJU. Diberikan tunjangan anak dan scbagainya terhitung mulai bulan ada perubahan, untuk anaknya sebanyak : 2 (Dua) Keluarga terdiri dari pegawai sendiri, isteri / suami dan 2 anak atau semua 4 ( Empat ) j Disahkan Tanggal sampai an. BUPATI BOYOLALI Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan ‘Sumber Daya Manusia Kabupaten Boyolali WASKITHO RAHARDIO, S.H., M.M. Pembina Utama Muda NIP. 19690703 199903 | 006LAMPIRAN [I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA, NOMOR - 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983 Boyolali Kepada Yth. Kepala Kanreg | BRN Di YOGYAKARTA LAPORAI NAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini a Nama LISTYA CAHYANI, AMA Kep b. NIPY Nomor Idemtitas 198312272023212001 © Pangkat/ Golongan Rugg: Vid d__Jabatan/ Pekerjaan Terampil - Perawat © Satuan Organisasi RSUD Waras Wiris FInstansi Pemerintah Kabupaten Boyolali a Tempat Tanggal Lahir Semarang, 27 Desember 1983 Agama Keperesyaan Terhadap Islam Tuhan Yang Maha Esa i. Alamat Ds. Pager RT 11/ RW 04, Kee. Kaliwungu, Kab. Semarang Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya: Pada Tanggal 25 Juni 2005 b. Di Kantor Urusan Agama (KUA) Keeamatan Kaliwungs ‘Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut di bawah ini a Nama Yoana Aus Budi Santoso bh. NIP/ Nomor Identitas 33221 72608760001 © Pangkat/ Golongan Ruang —~ 4. Jnbatan/ Pekerjaan Karyawan Swasta © Satuan Onganisasi a £ Tempat Tanggal Lahir Boyolali, 26 Agustus 1976 Agama Kepercayaan Terhadap Isa ‘Tulan Yang Maha Esa bh Alamar Ds, Pager RT 11/ RW 0M, Kee, Kaliwungu, Kab, Semarang 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan: ‘4 Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) b. Pas Foto Hitam PutihIstri/ Svami saya ukuran 243 em sebanyak 4 (empat) lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar: 4 Dicatat perkawinan terscbut dalam data keluorga saya b. Diselesaikan pemberian Karis/ Karsu bagi Istri/ Swami saya. 4. Demikian Iaporan ini saya buat dengan ssesungeuhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Hormat Saya. RSUD Waras Wiris pater Boyolg)? ‘NIP, 1983122720232 | 2001 LAMPIRAN I-B- SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTR ASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 08SE/19% TANGGAL 26 APRIL j 1983REPUBLIKINDONESIA/ REPUBLIC OF INDONESI& KUTIPAN AKTA NIKAH EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE ANTOR URUSAN AGAMA) OFFICE OF RELIBOUS AFFAIRS ‘Seba aaa”) a rae i gana} tang rant dowry nor AQEARNOKAT Acar OAT wna cate tegen un oy wea rpgeret er) Se alas ma ay mene dn ‘meando dhyana be rage) atch ean tency ten oy ecminiomme MUG G CL ony : at 4 fo) | einen” aM en Raciuureg Weed PM, Pim w05 UA Kaeastin a ae Weminans Sen: aw Chipeta KUTIPAN AKTANIKAH 4: macs Raa LST ye Cawyan) [PICERPT OF MARGE CERTIFICATE serene: 1B, a ewingws ODODE Adee 47 Fret ny 2 Wrpating anh) AD SHB 37 va. NO tentten « Sipraparniomy - /0DONE RA tego! _— ¥ fioennages ” ecea na ava aa & Simamtinys) PEAR AIART ' Waaeeic ise oe tetany log paser ‘asm atatened coon men Ia sana iasion nes fl hanittame - YOMBAE ABUT By 20yros2 romn/cnguen = i 2 Bl Sone SUARDS gan ab han At wenger Swit agains) BYE 6881976 tanita iboag Muyo armge | | * pnt etm | 4 Margen tout: 74 CAE Ge 2 Tormtsinggune: RABE, AS -08 99g | Sammipon | HE GAME meee | F Saanscteimina FAS, ‘Warprogea (Natori - MOEA 0d | Mart ta pas marisa Agra Aegon, laa | ManaiAatee JURY EG Besbey 5 ha ds Paseh AEUBAO ima eata odaw Et vow s0eVAN, stp Ms “Sp fa7st105 20080" aoeNama Kepala Keluarga “Alamat RT/RW Desa/Kelurahan Nama Lengkap KARTU KELUARGA : YOHANA AGUS BUDI SANTOSO : DSN. PAGER 2 011/004 1 PAGER NK No. 3322172908085334 Tempat Lahir 33221021135 Kecamatan : KALIWUNGU Kebupaten/Kota ; SEMARANG Kode Pos 50778 Provins! Pendidikan : JAWA TENGAH Jenls Fekerjaan ae ies ee 4 332217 2600760001 [LmKicaKi [B0vOLALL 25-08:1970 [CLAM [SLT AscDERAsT IKARVAWAN SWASTA 2 JLIST YA CAHVAN! 39221767 12830007 [pe REMPUan [As SEMARANG 97-13-1983 [isiam [AKADEMUOIPLOMIA IWS MUGA_|KARYAWAN SWASTA, 3 Joanisit som va atTar 332217040609000% |i mcicani [kar SEMARANG. 04-05-2009 |15LAM __[TDAK SLM SEXOLAH foeL um OAK BEKER IA + [ANNOYA DE oni ZARA 33221748 10180001 [peREMPUAN|BOYOLALL 08-10-2016 ['SLAM | HDAKIBLM SEKOLAH BELUW/T DAK BEKERIA al. ie 3 —— = = - L ale pi - fe 0 5 E c Dokumen Imigrast faspor__|_No. KITASKITAP, Teena KEPALAVELUARGA nat [SUARDL MUGATI liste [ve [w100000 MUL YO ATMO [supmaH fans OHANA AGUS BUDI SANT OSO [UST YA CAHYAML fe : [USTYA GANIYAN Dikeluarkan Tanggal LEMBAR : 1. Kepala Keluarga M. RT UL. Dese/Kelurahon IV. Kecarnatan @ KELUARGA YOuRNE AGUS. YOHANA ‘AGUS BUI SANTOSO Ow Tends Tangan/cap Yempol E oe es T Pit. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Drs. RUDI , NIP.1967071919931Noor nul Kependudukan ‘ nf Personne Registration Number *92#17-040503.0001,_ No. AL 674.0196323 : PENCATATAN SIPiL REGISTRY OFFICE HROBNES IA _ WARGA NEGARA. |NGONESIA KUTIPAN AKTA KELANIZAN ff TTXCERPTOP MIRTH CERT TERT 4 Berdasarkan Akta Kelahican Nomor 1 part of Bik Cocate Nor mi —~~sp VOHAMA AGUS BUDI SANTOSO -— ny dengan.AL 6740318950 PENCATATAN SIPLUL REGISTRY OFTT Verdasarkan Akta Kelahivan Nomor * iy wut of Birth Cerlificate Numer urut stbld si siraccordane wit eae Bee on BOXOLAME lOUSAN” SPTEEN AMINDYS: DEVINE’ ZAHRA” °° UR, PEREI*2N DAR RYAN (OWANA AGUS BDI 24R7O!9 DAN W24 LISA wtGsiees nls ibe SECOND, FEMALE FROM FATHER YOHANA AGL? BLN SP "OSe AWE MOTHER LISTY CAHYAN! anak ke ‘iid ne ENE: Sarat nguawra SRLHATRAM Fake KAD. BOYOLALE AVGATAAN SIPIL iY ONE ofO! 3 TASUN DUA RIB EY, an BERS. * Rapalear ro 1c; 63ND Yo ied of 7" SPER eink EP RBUC AY DAN? AUSATATAN SL TAL SENSING 4PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DAFTAR PEMBAYARAN GAJI INDUK PPPK [ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS ) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS BULAN ; DESEMBER 2023 4105) 0302091105000 KUSMINARTI AMI 2647,200 | a} ° iaria + : 10-04-1989 264,720 | a} 0 5.353 | | sgasoesanz22 2001 105,888 | o | 2eese0 19.030 { : 3,017,808 | 0 o 8 t STATUS PEGAWAI/ GOLONGAN NPwP: ARI ANI AMA Kep 27-1041977 sorriozr2023212001 (PPPK-07 ) MKG:3 ‘9169880 17505000 ‘NUR HIDAYATI AMK 16-03-1089 ‘y98003142022212001 (PPK 07 ) MKG:3 4797017685270 LUSTYA GARYANIAMAKap 27-12-1989 to831z272025212001 (PPPK-07 )MKG:3 ‘TOMMY SUNARYANTO AMK 05-07-1985 193507052023211001 (PPPK 07 )MKG:3 '906616099527000 CHRISTIN MEGAWATIAMK. 07-04-1985 ‘90604072023212001 (PPK. 07) MKG:3 ‘789860016527000 (PPPK- 07 ) MKG:3 1916372501527000 GharPoKOK TUNJ.ISTRISM ‘TUN, ANAK JUMLAH TUN ESELON ‘TUN. FUNG UMUN ‘TUN, FUNGSIONAL TUN. KHUSUS, TUNA TERPENCIL FUN wPLSKES a KD ‘TUNL, BERAS ‘TUNA, PAIAK. TUNJ.JKK TUN, JKM ‘TAPERAPK PEMBULATAN JML_KOTOR POT. BPIS KES POT WP 1: a Por. TAPERUM POT. KK POT. KM ‘TANDA TANGAN NO REKENING sinwesccp iaoria 6.953 stash orb, NIBe19882401 196803 1 008 ) S. S.Kep.MM MMPETIKAN KEPUTUSAN BUPATI BOYOLALI ‘Nomor ; 800.1/0846/5.3/2023 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JABATAN TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI FORMASI TAHUN 2022 BUPATI BOYOLALI Menimbang —: dst; Mengingat —: dst; Mempetatkan : Pertbangan Teknls Kepala Kantor Regional! BKN Yogyakarta Nomor BR-23309000013 Tenggal 17 Maret 2023 MEMUTUSKAN Menerapkan KESATU Mengangkat nome yang tersebut di bawah tnd, nomor urut : 29, Nama LISTYA CAHYANI, A.Mé.Kep Nomor Induk PPPK 198312272025212001 ‘Tempat/Tanggal Lahir KAB, SEMARANG, 27 Desember 1983 Jenis Kelamin Wanita Pendidikan D-Ill KEPERAWATAN Tahun 2004 Jabatan ‘TERAMPIL - PERAWAT Golongan : V0 Gali + Rp2.647.200 Unit Kerja RSUD Waras Wirls - PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI Instansi Pemerinteh Kab, Boyolali ‘Fetune mulal Ot April 2023 sampal dengan 31 Desember 2027 mengangkat menjadi Pegawal Pemerintah dengan Perjanjian Kerja; KEDUA Dalara hal terdapat perpanjangan Perjanjian Kerja, Kepucusan Pengangkatan PPPK ini masth berlaleu sampal dengan berakhimya Jangka walau perpanjangen Perjanjan Kerja. KETIGA —_: Selun gall tersebut, kepada yang bersanghutan dlberikan penghaslan lain yang sah sesual dengan ‘ketentuan peraturan perundang-undangan, Apablla cl kemudlan har temyataterdapat kekeliuan dalam Keputusen inl dadskan perbalkan dan HEEMPAT + arheungan kemball tebagalnice, rmestinya. : eputusen int diberian kepada yang bersangktan untuk dipergunakan sebagalmana mestnya, Ditetapkan di: Boyolali Pastged 31 Mare 7079 Petikan sesuai dengan aslinya, Kepala Badan Kepegawalan, ! Pendidikan dan Pelatihan Daerah BUPATI BOYOLALI, ® a SITLASKARIVAR MOHAMMAD SAID HIDAYAT ‘NIP, 196305301986072001 ‘Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada : 3) Kepala Kantor Regional I BKN Yoryakarta 2) Kepala BKD Kebupaten Boyolali; 3) Kepala BKP2D Kabupaten Boyolali; 4) Kepala Kantor Cabang PT. TASPEN/(Persero) Surakarta; 5) Pertinggal. = UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasa § aya 1 “infra Elon danetae Dtaaea Ella danas letra mera atk ba yang sh” Ble Dormer nt ancsangn tara eletnoni megan seria no ag ae ee