PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemenntahan Provinsi Banten (KP3B) JI. Syekh Nawawi Al-Batant Tip ( 0254 ) 267111 & Fax (0284 ) 267112 Kota Serang 42171 SURAT KETERANGAN ~ No. : 560/ 524 -DTKT/K3-PA&A/III/2023 e UNTUK PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Je phalt Finisher Perusahaan : PT. CLATEN BERSINAR SEJAHTERA Alamat Jl. Raya Jaha Km. 1 No. 87 Ds. Malangnengah Kecamatan Pagedangan Kabupaten : Tangerang : Provinsi : Banten Peringatan: Surat Keterangan ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan/pabrik atau tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas atau Ahli Keselamatan Kerja yang berkewajiban dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Banten, harus ditunjukan atau diserahkan —_kepadanya untuk diisi pendapat hasil pemeriksaan yang dilakukannyaa PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) JI. Syekh Nawawi Al-Batani Tip. ( 0254 ) 267111 & Fax. ( 0254 ) 267112 Kota Serang 42171 SURAT KETERANGAN No. : 560/ 524 -DTKT/K3-PAGA/I/ 2023 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas Ketenagakerjaan pada tanggal 27 Maret 2023, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut (laporan terlampir) diterangkan bahwa A. DATA UMUM : denis Objek : Pesawat Angkat dan Angkut - Nama Perusahaan : PT. Claten Bersinar Sejahtera - Alamat Jl. Raya Jaha Km, | No. 87 Ds. Malangnengah - Kec. Pagedangan Kab. Tangerang - Prov. Banten urat Keterangan No, : 560/122 -DTKT/K3-PAB&A/III/2022 B. DATA TEKNIS - Jenis Asphalt Finisher - Pabrik Pembuat Sumitomo - Tempat/Tahun Pembuatan : Japan / 2014 - No. Serie/Type : HA4aW-2 - Kapasitas Angkat 14.690 Kg Kecepatan Angkat pe Tinggi Angkat ©. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN : Terlampir D. KESIMPULAN : - Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut Pesawat Angkat dan Angkut jenis Asphalt Finisher MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Serang, 5! Maret 2023 Mengetahui : Kepals BigeerTppaga Kern dan Pengawas Ketenagakerjaan K3 (ge transphigyasi Spesialis PA&A (és Provinyi Banten ya Utama Madya NIP, 19650913 1993081 008 **Pengurusan dokumen Surat Ksterangan Kelay akan K3 tidak dipungut biayaae PEMERINTAH PROVINSI BANTE! DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) JI Syekh Nawawi Al-Bat Tip (0254 ) 267111 & Fax. ( 0254 ) 267112 Kota Serang 42171 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ULANG PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Pemeriksaan berdasarkan Peraturan Menteri Ketenagakerja Nomor 8 Tahun 2020 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut, telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang pada tanggal 27 Maret 2023 terhadap Pesawat Angkat dan Angkut milik PT. Claten Bersinar Sejahtera, alamat : JI. Raya Jaha Km. 1 No. 87, Ds. Malangnengah, Kec. Pagedangan, Kab, Tangerang, Prov. Banten, Pengesahan Pemakaian No 560/122 -DTKT/K3-PA&A/ Ill /2022, dengan ini dibuatkan laporannya sebagai berikut I. DATA TEKNIS : 1. Jenis Pesawat Angkat dan Angkut : Asphalt Finisher 2. Merk Sumitomo 3. Pabrik Pembuat Sumitomo 4. Tempat Pembuat Japan 5, Tahun Pembuatan 2 2014 6. Nomor Serie/Model HA44W- 2 7. Kapasitas 14,690 Kg 8. Kecepatan Angkat PEMERIKSAAN VISUAL : . 1. Kondisi rangka : Baik 2. Kondisi Cap : Baik 3. Kondisi Rear Frame Baik 4. Kondisi Stater/Power : Baik 5. Kondisi Ban/roda : Baik 6. Kondisi Pedal Gas Baik 7. Kondisi Bell : Baik 8. Kondisi Rem Baik (sering diperiksa) 9. Kondisi Lampu : Baik III, PENGUJIAN : 1. Pengujian tanpa beban Baik 2. Pengujian dengan beban 50% Baik Pengujian dengan beban 100% Baik Pengujian dengan beban 125% Baik 3. Pengujian alat-alat pengaman BaikGTAH Pi IV. KESIMPULAN : Atas dasar hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut diatas, Pesawat Angkat dan Angkut jenis Asphalt Finisher, LAIK dan memenuhi syarat Keselamatan Kerja serta dapat dipakai pada beban maksimum yang diijinkan (SWL) 14.690 kg V. SYARAT-SYARAT: 1, Pesawat Angkat dan Angkut harus dioperasikan oleh operator yang telah memiliki Lisensi K3. 2. Sebelum Pesawat Angkat dan Angkut ini dijalankan/dioperasikan semua komponen, pengaman harus diperiksa terlebih dahulu 3. Pesawat Angkat dan Angkut tersebut harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang paling lambat bulan MARET 2024 dan dapat ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyebabkan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut tidak laik dan tidak aman untuk dioperasikan. Serang, 39 Maret 2023 Pemeriksa, Pengawas Spesialis K3 PA&A oa Drs. STANISLAUS RAYA, M.Kes. NIP. 19650913 199303 1 008LEMBARAN PEMERIKSAAN Tanggal Hasil dan Syarat Pemeriksaan