PROTECTED 関係者外秘

Disclosing Relationships with Government Officials Form (Job Applicant)

Formulir Pengungkapan Hubungan dengan Pejabat Pemerintah (Pelamar Kerja)

Part I: To Be Completed by Job Applicant

(Bagian I: Diisi oleh Pelamar Kerja)

The information provided on this form is based on the Job Applicant’s knowledge as of the date this form is completed.
(Informasi yang diberikan dalam formulir ini didasarkan pada pengetahuan Pelamar Kerja pada saat formulir ini diisi.)

Completion Date (Tanggal Pengisian): 23 November 2023

Job Applicant Information (Informasi Pelamar Kerja)

Name (Nama): Elan Ayu Norsyarif
Position Applying For (if applicable) (Posisi Yang Diinginkan (jika berlaku)) : Officer Development Program Tam

Do you have a known relationship with a Government Official as defined above?

Apakah, sejauh yang anda ketahui, anda memiliki hubungan dengan Pejabat Pemerintah / Government
Official (“GO”) sesuai dengan definisi di atas? Ya

If yes, please fill out the form below:

Jika ya, mohon isi formulir berikut:

Government Official Information (Informasi Pejabat Pemerintah / GO)

Name (Nama): Thoriq Alfarizi Title (Jabatan): Inspektur Penerbangan
Government Entity (Badan Pemerintah): Kementerian Perhubungan Udara
Location (Lokasi): Jakarta
Government Official’s Role (Peran Pejabat Pemerintah):
Memastikan penerbangan aman nyaman dan selamat

Personal Relationship (Hubungan Pribadi)

Please check all that apply (Silahan centang semua yang berlaku)
 Spouses, ex-spouses, common law spouses, domestic partners, fiancés, and persons living together in
a committed relationship;
Pasangan, mantan pasangan, pasangan sah, pasangan rumah tangga, tunangan, dan orang-orang yang hidup
bersama dalam hubungan berkomitmen;
 Parents (including a person who has acted as a parent or legal guardian, as well as adopted, foster,
step, or in-law relationships);
Orang tua (termasuk orang yang telah bertindak sebagai orang tua atau wali yang sah, serta hubungan angkat,
asuh, tiri, atau mertua);
 Children (including adopted, foster, legal guardian, step, half, or in-law relationships);
Anak-anak (termasuk anak angkat, asuh, wali sah, anak tiri, sebapak/seibu, atau hubungan pernikahan;
 Siblings (including adopted, foster, step, half, or in-law relationships);
✓
Saudara kandung (termasuk adopsi, asuh, tiri, sebapak/seibu, atau hubungan pernikahan);
 Aunts, uncles, nieces, nephews, first cousins (including adopted, foster, step, half, or in-law
relationships)
Bibi, paman, keponakan, sepupu pertama (termasuk anak angkat, asuh, tiri, sebapak/seibu, atau hubungan
pernikahan;
 Individuals related to your spouse, co-habitant, domestic partner, or significant other in any of the
above capacities;
Orang-orang yang terkait dengan pasangan Anda, sesama penghuni rumah, pasangan rumah tangga, atau
orang penting lainnya dalam salah satu kapasitas di atas;

1
PROTECTED 関係者外秘

 Members of your household (including roommate, landlord, or tenant relationships);

Anggota rumah tangga Anda (termasuk hubungan teman sekamar, pemilik, atau penyewa);
 Individuals who share or used to share a physical and/or emotionally intimate relationship; or
Individu yang berbagi atau terbiasa berbagi hubungan intim secara fisik dan/atau emosional; atau
 Any personal relationship that could potentially impact your ability to act objectively or could be
perceived as impacting your ability to act in TAM’s best interests.
Setiap hubungan pribadi apa pun yang berpotensi memengaruhi kemampuan Anda untuk bertindak secara
objektif atau dapat dianggap memengaruhi kemampuan Anda untuk bertindak demi kepentingan terbaik TAM.

Part II: To Be Completed by Human Resources Development

(Bagian II: Untuk Diisi oleh Human Resources Development)

Date Received (Tanggal Diterima): _____________

Approval in Current Role (Persetujuan dalam Peran Saat Ini): Yes □ No □ (if No, complete countermeasures below; jika Tidak,
lengkapi tindakan pencegahan di bawah)

Countermeasures Needed (Tindakan yang Dibutuhkan): ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________
________________________________________ (add additional documents if needed; tambahkan dokumen tambahan jika diperlukan)

Countermeasures Approved by (Tindakan Disetujui oleh): _______________

Date Countermeasures Implemented (Tanggal Tindakan Diimplementasikan): ______________

HRD Individual Completing this Form (Confirming Approval) Contact Information (Kontak
(Karyawan HRD Mengisi Formulir ini (Konfirmasi Persetujuan)) Informasi)
Name (Nama): Signature (Tanda tangan): E-mail Address (Alamat Email):

Title (Jabatan): Date (Tanggal): Phone Number (Nomor

Telepon):