PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG

Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab. Pidie Jaya Cot Trieng Telp / Fax 0653 51119
Kode POS 24186 Meureudu

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: Peg.840/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Mukhlis

NIP : 19641231 199703 1 015
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas PMG Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Eliyana, ST
NIP : 19800505 201103 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata /(III/c)
Jabatan : Kasie. Penguatan Kelembagaan Masyarakat Mukim dan
Gampong
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Meureudu,4 November 2020

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Kabupaten Pidie Jaya

Ir. Mukhlis
Pembina Utama Muda/ Nip. 19641231 199703 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab. Pidie Jaya Cot Trieng Telp / Fax 0653 51119
Kode POS 24186 Meureudu

Nomor : 800/ Meureudu, 7 Februari 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Usulan Kenaikan Gaji Berkala Bupati Pidie Jaya
An. Ir. Cut Rita Marlina c/q. Kepala BKPSDM Kab. Pidie Jaya
di-
Tempat

1. Terlampir kami kirimkan usulan kenaikan gaji berkala sebagai berikut:

Nama : Ir. Cut Rita Marlina

NIP : 19641231 199403 2 031
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/ (IV/b)
Jabatan : Sekretaris

2. Demikian untuk dimaklumi dan terima kasih

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong

Kabupaten Pidie Jaya

HASBI, SE
Pembina Tk. I/ Nip. 19710110 200012 1 004
 Nomor : Ist Meureudu, 7 Februari 2022
Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
n : Permohonan Pensiun BUP KPP Bupati Pidie Jaya
Perihal c/q. Kepala BKPSDM Kab. Pidie Jaya
di-
Tempat

Dengan hormat,

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. Cut Rita Marlina

NIP : 19641231 199403 2 031
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I/ (IV/b)
Jabatan : Sekretaris
Unit Organisasi : DPMG Pidie Jaya
Alamat Sekarang : Dayah Seumideuen Kec. Peukan Baro
Alamat Pensiun : Dayah Seumideuen Kec. Peukan Baro

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
Kenaikan Pangkat Pengabdian dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal 31 Desember 2022
karena memasuki Batas Usia Pensiun.

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya sampaikan :

a. Daftar Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
b. Foto copy sah SK CPNS (80%)
c. Foto copy sah SK PNS (100%)
d. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
e. Foto copy sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
f. Foto copy sah Konversi Nip Baru
g. Foto copy sah Karpeg/Karsu/Karis
h. Foto copy sah Surat Nikah
i. Foto copy sah Susunan Daftar Keluarga (KK)
j. Foto copy sah SKP satu tahun terakhir
k. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat
l. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana
m. Foto copy KTP, NPWP, Kartu Taspen dan Rekening Bank
n. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 sebanyak 5 (lima) lembar

2. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diproses sebagaimana mestinya,
terima kasih.

Pemohon

Ir. CUT RITA MARLINA

Nip. 19641231 199403 2 031
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab. Pidie Jaya Cot Trieng Telp / Fax 0653 51119
Kode POS 24186 Meureudu

Nomor : 800/ Meureudu, 7 Februari 2022

Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
n : Usulan Permohonan Bupati Pidie Jaya
Perihal pensiun an. Ir. Cut Rita Marlina c/q. Kepala BKPSDM Kab. Pidie Jaya
di-
Tempat

1. Terlampir kami kirimkan usulan permohonan pensiun sebagai berikut:

Nama : Ir. Cut Rita Marlina

Nip : 19641231 199403 2 031
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ (IV/b)
Jabatan : Sekretaris

2. Terhitung mulai akhir bulan 31 Desember 2022 , diberhentikan dengan hormat

sebagai PNS dengan hak mendapat pensiun terhitung mulai tanggal 01 Januari
2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan:
1. Daftar Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
2. Foto copy sah SK CPNS (80%)
3. Foto copy sah SK PNS (100%)
4. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy sah Konversi Nip Baru
7. Foto copy sah Karpeg/Karsu/Karis
8. Foto copy sah Surat Nikah
9. Foto copy sah Susunan Daftar Keluarga (KK)
10. Foto copy sah SKP satu tahun terakhir
11. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang/Berat
12. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana
13. Foto copy KTP, NPWP, Kartu Taspen dan Rekening Bank
14. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 sebanyak 5 (lima) lembar

3. Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon Surat Keputusan Pensiun
yang bersangkutan dapat diproses sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong

Kabupaten Pidie Jaya

HASBI, SE
Pembina Tk. I/ Nip. 19710110 200012 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab. Pidie Jaya Cot Trieng Telp / Fax 0653 51119
Kode POS 24186 Meureudu

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: Peg.840/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Mukhlis

NIP : 19641231 199703 1 015

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ (IV/c)

Jabatan : Kepala Dinas PMG Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Razali Sulaiman, SP

NIP : 19661231 198901 1 062

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I /(III/d)

Jabatan : Kasie. Bimbingan dan Penyuluhan SDA

Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Meureudu, 19 November 2020

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Kabupaten Pidie Jaya

Ir. Mukhlis
Pembina Utama Muda/ Nip. 19641231 199703 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab. Pidie Jaya Cot Trieng Telp / Fax 0653 51119
Kode POS 24186 Meureudu

Nomor : 861.1/ Meureudu, 9 Agustus 2022

Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
n : Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Kepala BKPSDM Kab. Pidie Jaya
Perihal Karya Satya c/q. Bidang Kepangkatan, Penggajian
dan Informasi Kepegawaian
di-
Tempat

1. Sehubungan dengan Surat Bupati Pidie Jaya nomor: 861.1/1290/2022 tanggal 1

Agustus 2022. Perihal : Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

2. Bersama ini terlampir kami kirimkan usulan permohonan usulan tanda

kehormatan Satyalana Karya Satya atas nama:

Nama : Hasbi, SE
Nip : 19710110 200012 1 004
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Kabupaten Pidie Jaya.

Adapun susunan persyaratan sebagai berikut:

a. Daftar Riwayat Hidup

b. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisir
c. Foto copy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
d. Foto copy SK Jabatan Terakhir (struktural/fungsional) yang telah dilegalisir;
e. Foto copy SK Konversi NIP baru yang telah dilegalisir
f. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.

3. Demikian kami sampaikan, untuk perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong

Kabupaten Pidie Jaya

HASBI, SE
Pembina Tk. I/ Nip. 19710110 200012 1 004