(Pihak I): Nama : Listyana Wulandari Alamat : Jl. Letnan Arsyad Selatan RT.003/025 No. 28 Kp. Kayurungin Jaya. Kec. : Bekasi Selatan No Telp : 0852.8392.5020
Dengan ini memberikan hak kuasa kepada saudara/i :
(Pihak II) : Nama : Trio Pudjono Alamat : Jl. Letnan Arsyad Selatan RT.003/025 No. 28 Kp. Kayurungin Jaya. Kec. : Bekasi Selatan Telp : 0859.3654.2212
Dengan ini saya menyetujui / memberikan kuasa kepada Pihak ke II untuk Pembuatan Surat Kehilangan Motor dengan No Pol : B 4108 KVI a/n Listyana Wulandari
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.